jueves, 30 de diciembre de 2010

Convulsiones en el embarazo / eclampsia

Convulsiones en el embarazo / eclampsia

Clínicas de Medicina de Emergencia de América del Norte - Volumen 29, Número 1 (febrero 2011)

PII S0733-8627 (10) 00089-1

El estrés físico y emocional del embarazo puede desencadenar convulsiones de nueva aparición en una mujer. En estos casos, las evaluaciones de urgencias debe descartar patología subyacente. La consideración cuidadosa del uso de drogas antiepilépticas deben ser considerados en el primer trimestre como todos los medicamentos antiepilépticos se han relacionado con algunos efectos teratogénicos. La eclampsia debe considerarse siempre en la mujer embarazada que tiene más de 20 semanas de gestación, el 25% de las convulsiones eclámpticas ocurre en el período posparto. El magnesio es el tratamiento recomendado para las convulsiones eclámpticas cuando la entrega no es posible.


Palabras clave

Incautación
Embarazo
La preeclampsia
Eclampsia


Convulsiones en el embarazo se pueden clasificar en tres categorías:
(1) las que pueden ocurrir independientemente del estado de embarazo,
(2) los que se ven exacerbados por el estado de embarazo, y
(3) los que son únicas en el estado de embarazo.
Las incautaciones en la primera categoría, es decir, aquellos que no están específicamente relacionados con el estado embarazadas son incluidos en otra parte de este número de Emergencias Clínicas de Medicina de América del Norte y por lo tanto no serán discutidos en este artículo. Los objetivos de este artículo debe contestar las siguientes preguntas:

¿Cuál es la fisiopatología de la preeclampsia?
¿Cómo son las convulsiones eclámpticas maneja mejor?
¿Cuáles son las consecuencias de las crisis para la madre y el niño?

Las convulsiones y el embarazo

La mayoría de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias que tienen una crisis en el embarazo tienen un trastorno de ataques conocidos y se encuentran en un fármaco antiepiléptico (FAE). La elección y la dosis de la DEA por lo general son manejados por el médico de atención primaria. Todos los fármacos antiepilépticos han sido vinculados a algún efecto teratogénico, por lo que los riesgos y beneficios deben ser sopesados. [1] La fenitoína y la carbamazepina son los fármacos más comúnmente utilizados, y de los dos, la carbamazepina se prefiere. El ácido valproico es reportado por reducir el resultado cognitivo a los 3 años, independiente de la madre de CI. Este efecto también se ha informado de la fenitoína y la carbamazepina. [2] El fenobarbital se usa también, aunque con menos frecuencia.

Los niveles totales de sangre de un DEA tenderá a bajar durante el embarazo debido a un aumento de la depuración hepática y renal de la droga, y un aumento relacionado con el embarazo en el volumen de distribución de la droga. [3], [4], [5] Esta disminución de la concentración sérica de la droga es equilibrada por el hecho de que el libre (sin consolidar) los niveles del fármaco en realidad puede ser mayor debido a la disminución de la concentración de proteínas de suero que se produce normalmente durante el embarazo. Debido a que los niveles séricos de la droga depende de varios factores, y la fisiología del embarazo cambia de mes a mes, los pacientes epilépticos suelen tener sus niveles de AED monitoreado de manera mensual y tienen su dosis de AED (s) ajustado en consecuencia.

La causa más común de convulsiones en mujeres embarazadas con un trastorno convulsivo conocido es el incumplimiento con la medicación. A menudo, esto tiene que ver con conceptos erróneos que el paciente pueda tener acerca de la teratogenicidad potencial de la AED (s), los pacientes deben ser educados sobre el riesgo de ataque epiléptico y el estado en el feto, y la importancia del cumplimiento deben ser resaltados.

Otros factores que pueden disminuir el umbral convulsivo en el embarazo incluyen la privación del sueño, náuseas y vómitos, y deshidratación posterior. Lo ideal sería que los pacientes con trastornos convulsivos planificar sus embarazos, y han tomado el tiempo para elaborar un buen régimen de AED con su médico de atención primaria, así como acceder a otras cosas en la vida organizada de tal manera que causen el menor estrés. El australiano Registro de embarazo [6] informa que las mujeres epilépticas que han estado libres de crisis en el año antes de quedar embarazadas tenían un riesgo 50% a 70% más pequeño de tomar durante el embarazo.

El tratamiento de las convulsiones durante el embarazo es el mismo que para cualquier paciente no embarazada. La principal diferencia es la importancia de oxígeno suplementario. La hipoxia no es motivo de gran preocupación para la mayoría de los pacientes incautación, sin embargo, es un grave riesgo para el feto.

La preeclampsia

La eclampsia es una condición que se manifiesta con convulsiones que es único en el estado de embarazo. Los pacientes tienen una condición subyacente conocida como preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia). La preeclampsia complica 2% al 8% de todos los embarazos, [7] y se caracteriza por la tríada clásica de la hipertensión, la proteinuria, y edema. Más recientemente, el edema ha sido eliminada como criterio diagnóstico, ya que muchas mujeres embarazadas tienen edema como parte de su embarazo sin el desarrollo de preeclampsia. La proteinuria se define como superior a 0,3 g en un período de 24 horas de recogida. Esto corresponde aproximadamente a 1 + en la orina tiras reactivas comerciales. elevación de la presión arterial gestacional se define como una presión arterial superior a 140 mm Hg sistólica o 90 mmHg diastólica en una mujer que fue normotensos antes de 20 semanas de gestación. Es importante tener en cuenta que la hipertensión en este caso es relativo, como una presión arterial de 140/90 puede ser hipertensos de una mujer embarazada en el primer trimestre, cuando la presión arterial es fisiológicamente más bajos. Las mujeres son rutinariamente para detectar la proteinuria y la presión arterial alta, en un esfuerzo para detectar la preeclampsia. Incluso en ausencia de proteinuria, (que aún no se manifiesta), la preeclampsia es altamente sospechoso si además de la hipertensión, hay síntomas de dolor de cabeza, visión borrosa o dolor abdominal. parámetros de laboratorio que apoyan el diagnóstico o el desarrollo de la preeclampsia incluyen trombocitopenia, elevación de las pruebas de función hepática, y la evidencia de anemia hemolítica microangiopática (deshidrogenasa elevados de lactato sérico, disminución de la haptoglobina sérica, la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica). Hemoconcentración también se observa con frecuencia. La preeclampsia puede progresar a la fulminante síndrome de HELLP, caracterizado por (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas), lo que aumenta el riesgo de resultados adversos maternos y fetales. Los niveles elevados de ácido úrico mayor que 6 también puede ser un marcador de la enfermedad, con un valor predictivo positivo del 33%.

Los factores de riesgo para la preeclampsia son los extremos de la edad materna, nuliparidad, antecedentes familiares de preeclampsia o eclampsia, embarazos múltiples, diabetes pregestacional, la enfermedad renal y las enfermedades trofoblásticas como hidropesía fetal y mola hidatiforme. Las mujeres que desarrollan signos de preeclampsia antes de las 20 semanas debe ser evaluada para detectar la presencia de una mola hidatiforme, un estado pseudopreñadas que conlleva un riesgo de coriocarcinoma.
Eclampsia

La eclampsia se define como convulsiones en una paciente con preeclampsia que no puede atribuirse a cualquier otra causa. Los pacientes a menudo muestran signos de preeclampsia a partir de cerca de 20 a 24 semanas. Alrededor de un cuarto de las convulsiones relacionadas-eclampsia ocurren antes del parto. Alrededor de la mitad se producen durante el parto, y otra cuarta parte se producen después del parto, hasta 10 días fuera. Las convulsiones en la eclampsia se cree que son secundarias a la encefalopatía hipertensiva. [8]
Fisiopatología de la eclampsia

A pesar de la prevalencia del problema y los ensayos clínicos numerosos, la etiología exacta subyacente de la enfermedad aún no se ha dilucidado. El resultado final en la preeclampsia es la disfunción endotelial generalizada en la madre, una presunción de secundaria a la susceptibilidad genética o una mala adaptación del sistema inmunológico, que es en última instancia responsable de la hipertensión, anemia hemolítica microangiopática, edema y otras manifestaciones clínicas visto. La fisiopatología también incluye la migración anormal de las células trofoblásticas temprano en el embarazo (antes de los signos clínicos son evidentes), lo que resulta en la perfusión placentaria deficiente. Esta mala perfusión se agrava en situaciones en que hay un aumento de la demanda de la unidad placentofetal, como en las gestaciones múltiples, y la macrosomía fetal. Además, la función plaquetaria se altera en la preeclampsia. Cuantitativamente, hay menos de ellos (trombocitopenia), como cualitativamente, que tienen una vida útil más corta (aumento de la hemólisis).
Gestión de eclampsia

Control de las crisis

Los objetivos inmediatos en el manejo de la eclampsia son para detener la crisis actual y prevenir la recurrencia de las convulsiones. Los dos fármacos más utilizados son el sulfato de magnesio y fenitoína. Una revisión sistemática de los cuatro ensayos de buena calidad que abarquen 823 mujeres que se encuentran el sulfato de magnesio para ser mucho más eficaz que la fenitoína, en lo que respecta a la recurrencia de convulsiones (riesgo relativo [RR] 0,32, 95% intervalo de confianza [IC] 0.21-0.50) y materna la muerte (RR 0,5, IC 95% 0,24-1,05]). [8] Las complicaciones tales como la depresión respiratoria (RR 0.71, IC 95% 0,46-1,09]) y neumonía (RR 0.44,95% IC 0.24 a .79) fueron también menos para el magnesio de la fenitoína. El magnesio mostró una tendencia hacia una mayor incidencia de insuficiencia renal en comparación con la fenitoína (RR 1.42, IC 95% 0.90 a 2,26), pero esto no fue estadísticamente significativa. El sulfato de magnesio también se asoció con beneficios para el bebé, incluyendo número de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (RR 0.73, IC 95% 0,58-0,91) y menor número de bebés que murieron o fueron en la UCIN durante más de 7 días ( RR 0.77, IC 95% 0,63-0,95). Una revisión sistemática separada miró el tratamiento de la preeclampsia con sulfato de magnesio versus placebo o ningún anticonvulsivo, y encontró que el sulfato de magnesio reduce a la mitad el riesgo de eclampsia (RR 0.41, IC 95% 0.29 a 0.58), con un número necesario a tratar (NNT) de 100 (95% IC 50-100). [9] También se redujo el riesgo de desprendimiento de la placenta (RR 0.64, IC 95% 0.50-0.83), con un NNT de 100 (IC 95%: 50 a 1000). El riesgo de muerte materna también se redujo en magnesio, aunque esto no fue estadísticamente significativa. En el lado negativo, el tratamiento con sulfato de magnesio también dio lugar a un pequeño aumento (aproximadamente un 5%) en la frecuencia de parto por cesárea. Aproximadamente el 25% de las mujeres experimentó rubor como un efecto secundario de magnesio.

El mecanismo de acción de magnesio implica generalizada del sistema nervioso central (SNC), que sirve para atenuar las convulsiones. La dilatación de las arterias cerebrales sirve para rescatar a la isquemia cerebral. El magnesio también tiene actividad tocolítico y un efecto antihipertensivo leve. La dosis habitual es de un bolo de 4 g que se repite hasta detener las convulsiones. A continuación, se puede administrar como una infusión a un ritmo de 1.3 g / h durante al menos 24 horas. rango terapéutico es entre 4.5 mEq / L. Los efectos adversos incluyen sofocos (benignos) y depresión respiratoria, que generalmente se observan en los niveles séricos de> 10 mEq / L. El primer signo clínico de toxicidad del magnesio es la pérdida de los reflejos tendinosos profundos. Por lo tanto, los exámenes neurológicos de serie son imprescindibles en pacientes que reciben tratamiento con magnesio. Sobredosis de magnesio se trata con gluconato de calcio al 10% o solución de cloruro y el apoyo cardiorrespiratorio.
Control de presión arterial

Después de control de las crisis, el criterio fundamental que junto al control en la eclampsia es la hipertensión. Agentes de la elección por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y el Nacional de Alta Presión Arterial del Programa de Educación: Informe del Grupo de Trabajo sobre la presión arterial alta durante el embarazo incluyen hidralazina (primera línea) y labetalol [10] En los casos resistentes, nitroprusiato. También se puede utilizar, aunque la toxicidad del cianuro fetal puede ocurrir después de un par de horas de terapia. nifedipino oral ha sido defendida por algunos, pero no es aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para esta indicación. Generalmente, el tratamiento de la presión arterial se ha instituido para la presión arterial sistólica mayor de 160 mmHg mm o presión arterial diastólica superior a 105 mm Hg. La Tabla 1 resume los regímenes antihipertensivos.

Tabla 1 - regímenes de antihipertensivos para la preeclampsia y la eclampsia
Bolo inicial de la droga dosis posteriores Advertencias / Notas
Hidralacina 10-20 mg por vía intravenosa o intramuscular de 20 mg en bolo Repita si no hay respuesta en 20 minutos
Considere la posibilidad de otro fármaco si no hay respuesta después de 3 bolos
Si la respuesta logrado, repita bolo cada 3 horas La acción se inicia 20 minutos
Los efectos adversos incluyen dolor de cabeza, sofocos, sensación de mareo, náuseas, palpitaciones
Labetalol 20 mg en bolo intravenoso Si no hay respuesta o respuesta subóptima, dar segundo bolo de 40 mg 10 minutos más tarde
Si la respuesta sigue siendo subóptima puede aumentar la dosis a 80 mg en bolo de 10 minutos de distancia, para una dosis máxima de 220 mg totales
Una vez que la respuesta se logra, se puede mantener en infusión de 1 mg / kg bloque Contraindicado en 2 º y 3 º grado del corazón y asma grave
Los efectos adversos incluyen enrojecimiento, sensación de mareo, hormigueo en el cuero cabelludo
Nitroprusiato inicio a una tasa de 0,3 mg / kg / min
Valorar a efecto
La dosis máxima es de 5 mg / kg / min Cuidado de la toxicidad del cianuro del feto

Una revisión sistemática de 1637 las mujeres llegó a la conclusión de que no hay buena evidencia de que cualquier antihipertensivo es mejor que el otro con respecto a los resultados de la eclampsia, cesárea, los efectos secundarios maternos, la hipertensión materna persistente, o fetal, muerte neonatal. [11] La antihipertensivos incluidos en esta revisión fueron la hidralazina, bloqueantes de los canales de calcio (nifedipina, nimodipina, nicardipina, y isradipina), labetalol, metildopa, diazóxido, la prostaciclina, ketanserina, urapidil, prazosina sulfato de magnesio, y de isosorbida. Curiosamente, el diazóxido se asoció significativamente con hipotensión, mientras que la ketanserina no bajar la presión arterial de manera eficaz. Por esta razón, ninguno de estos fármacos se recomienda el uso en la preeclampsia o eclampsia. Curiosamente, no hay ensayos controlados aleatorios estudiar nitroprusiato para la preeclampsia se han publicado, a pesar de ser uno de los recomienda (aunque no de primera línea) regímenes.
Expansión del volumen plasmático

La justificación para la expansión del volumen plasmático en el tratamiento de la preeclampsia es que el volumen de sangre no se expanden con el embarazo como debe ser. Una revisión sistemática de tres ensayos que incluían a 61 mujeres comparó la administración de la solución coloidal frente a la no expansión del volumen plasmático, y encontró pruebas suficientes para apoyar su uso. [12] No se encontraron ensayos clínicos aleatorios con cristaloides para la expansión del plasma se publicaron en el momento de la revisión.
Los diuréticos

Los diuréticos se han utilizado en la preeclampsia bajo el criterio que reducen la presión arterial y edema, dos de las características de la enfermedad. Sin embargo, surgió la preocupación por la reducción del volumen plasmático que los diuréticos también pueden causar. Una revisión Cochrane de cinco estudios que incluyeron 1.836 mujeres se ponen el debate para descansar. [13] Si bien no hay daño evidente se demostró con el uso de diuréticos en lo que respecta a los resultados de la preeclampsia, parto prematuro o muerte perinatal, sin beneficios claros fueron encontrados con el uso de diuréticos tampoco. Este hallazgo, junto con los conocidos efectos adversos de la náusea y el vómito, dar lugar a la recomendación de que no se utiliza para la prevención de la preeclampsia.
El cuidado de última

El tratamiento definitivo para la preeclampsia es el parto del feto. Si el paciente está en plazo, o el feto es de una época en que la viabilidad no es una preocupación, la decisión no es difícil. En situaciones en las que el feto es menor que en salud a largo plazo, derivada de la maternidad y la viabilidad del feto en el útero (con sus riesgos inherentes) frente a la guardería debe ser ponderada. Cuadro 1 resume las indicaciones que deben ser considerados emergentes de entrega. Una revisión sistemática [8], que involucraban a 133 mujeres en dos ensayos separados analizó si la entrega agresivo precoz a través de la sección de inducción o cesárea (manejo intervencionista) era beneficiosa en comparación con la conducta expectante. Un estudio se llevó a cabo en Sudáfrica, [14] y uno se llevó a cabo en los Estados Unidos [15] Ambos tenían el 100% de seguimiento;. La hipertensión tratada, y ambos dieron betametasona al bebé antes del parto. Los resultados examinados fueron la tasa de insuficiencia renal, la aparición del síndrome de HELLP, la incidencia de desprendimiento de la placenta, y la muerte del bebé. Para ninguna de estas medidas de resultado se manejo intervencionista o que esperan hacer la diferencia, a pesar del hecho de que la entrega es la cura definitiva para la enfermedad.

Cuadro 1

indicaciones sugeridas para la entrega en la preeclampsia y la eclampsia

Fetal
Edad> 38 semanas (feto a término)
Severa restricción del crecimiento fetal
Sospecha de desprendimiento del feto
Oligohidramnios
Sufrimiento fetal

Materna
Trombocitopenia con recuento de plaquetas <100.000 células / mm 3
Empeoramiento de la función hepática
Empeoramiento de la insuficiencia renal
Severo dolor de cabeza persistente, cambios en la visión
Severa persistente dolor epigástrico y náuseas, vómitos

Los datos de Schmidt, D, G-Beck Mannagetta, Janz D, et al. El efecto del embarazo en el curso de la epilepsia: un estudio prospectivo. En: Janz D, M Dam, un Richens, et al, editores. La epilepsia, embarazo, y el niño. Nueva York: Raven Press, 1982. p. 39-49.
Orientaciones futuras

El tratamiento antiplaquetario para las mujeres en riesgo de desarrollar preeclampsia es una intervención que demuestra promesa. Una revisión Cochrane [16] que comprende 59 ensayos y las mujeres 37.650 llegó a la conclusión de que la aspirina de baja dosis moderadas tiene beneficios incluyendo una reducción del riesgo del 17% en el desarrollo de la preeclampsia. Los agentes antiplaquetarios también se asociaron con una reducción del 8% en el riesgo relativo de los nacimientos prematuros, y una reducción del riesgo del 14% en muerte fetal / neonatal. Orientación futura debería centrarse en descifrar lo que las mujeres tienen más probabilidades de beneficiarse, cuál es la dosis se debe utilizar, y cuando la terapia debe comenzar.

Otras intervenciones estudiadas para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones incluyen antioxidantes [17], las hierbas medicinales chinas, [18] Los donantes de óxido nítrico, [19] progestágenos [20], el reposo en cama, [21] ejercicio [22], el ajo, el [23 ] y el consumo reducido de sal. [24] Las revisiones sistemáticas de estos estudios muestran pruebas suficientes para hacer recomendaciones en este momento.
Resumen

La eclampsia es una emergencia que amenaza la vida de la cual cada médico de urgencias debe tener en cuenta. El tratamiento inmediato es con sulfato de magnesio 4 g bolo intravenoso. Esta etiología de la crisis se debe sospechar en todas las mujeres en edad fértil.

Los conceptos clave

• Administrar oxígeno a alto flujo a todos los pacientes incautación embarazadas para prevenir la hipoxia fetal. Veinte y cinco por ciento de las crisis eclámpticas se producen en el posparto. El magnesio es el tratamiento de elección para las convulsiones eclámpticas.
• labetalol e hidralazina son los antihipertensivos de elección en la eclampsia.
• El tratamiento definitivo de la eclampsia es el parto del feto.


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