jueves, 21 de octubre de 2010

HISTEROSCOPIA

"Resectoscopio Bipolar: El futuro en cirugía Histeroscópica."

Autores: Luca Mencaglia *, Emmanuel Lugo, Cristiana Barbosa
* Florence Center of Ambulatory Surgery, Florence, Italy.

Introducción

El resectoscopio ginecológico, nació semejando los equipos urológicos, es comúnmente usado en la práctica ginecológica para resecar o remover patología dentro de la cavidad uterina y también para realizar ablación endometrial.

El resectoscopio consta de un telescopio (2,9 y 4 mm, preferiblemente con un ángulo de visión de 12° que permite el uso de asas sin entorpecer la visión), un asa eléctrica para realizar corte y 2 equipos para succión irrigación continúa del medio de distensión. En forma similar al asa de corte, se pueden conectar al resectoscopio otros instrumentos como micro tijeras o varias formas de electrodos de coagulación y vaporización de diferentes formas.

Hay esencialmente dos tipos de resectoscopios cuya diferencia es el diámetro: 7,5 mm y 9,2 mm El resectoscopio de 7.5 mm se usa en casos de canal cervical estrecho o cuando hay dificultad en su dilatación, el resectoscopio de 9,2 mm es el recomendado para cirugía mayor.1

Electro cirugía en Histeroscopía

El tejido biológico contiene mas o menos una alta concentración de electrolitos, haciéndolo un medio suficientemente conductivo para ser tratado con electro cirugía. El efecto de la corriente de alta frecuencia es usada para separar (corte) o coagulación del tejido (desecación del tejido). La corriente de alta frecuencia debe ser usada en humanos puesto que la corriente de baja frecuencia puede estimular nervios y células musculares durante el flujo de la corriente debido a procesos electroquímicos (electrolisis). Estos efectos son pequeños con frecuencias por encima de 100 Khz.2

Pueden ser utilizados sistemas de corriente Monopolar o Bipolar:

Resectoscopio Monopolar:
La cirugía convencional Histeroscópica usa un sistema de electro cauterio monopolar en el cual la corriente debe pasar por el cuerpo de la paciente y retornar al electrodo. El medio de distensión usado es Glicina al 1.5% o manitol (liquido de irrigación libre de electrolitos). El resectoscopio monopolar es conectado al generador electro quirúrgico de alta frecuencia, controlado con un sistema acústico de alarma automático. En un sistema monopolar, el generador de electro cirugía hace fluir los electrones desde el electrodo activo (electrodo del asa). Desde éste electrodo la corriente que fluye es transmitida al tejido hasta una placa (electrodo neutral) y retorna al generador. Este sistema es potencialmente peligroso debido a que los electrones fluyen a través del cuerpo, lejos del control visual del cirujano, antes de retornar al generador. Las nuevas generaciones, han disminuido la incidencia de daño eléctrico. En estas generaciones el flujo de la corriente es regulado automáticamente basado en la resistencia del tejido. El asa unipolar puede ser usada con corriente para coagulación, corte y combinación (corte-coagulación). El flujo de corriente para coagulación es caracterizado por un flujo de corriente intermitente en cortos periodos la cual produce deshidratación celular resultando en hemostasia del tejido. La corriente no modulada para corte es un flujo continuo, con alta temperatura intracelular que causa explosión. El flujo no modulado puede también ser usado para coagulación, puede preferirse porque el voltaje es bajo y continuo. 1

Resectoscopio Bipolar:
En la electro cirugía bipolar la corriente que fluye a través de los tejidos es restringida al área entre los dos extremos del asa-electrodo que esta bajo control visual del cirujano. En este caso puede usarse solución salina como medio de distensión porque no hay riesgo de dispersión de la corriente. El generador produce un pico inicial de alto voltaje que establece un gradiente de voltaje situado en un punto medio entre los extremos del electrodo bipolar. Cuando el electrodo del bipolar activado no esta en contacto con el tejido, los electrolitos de la solución en el útero dispersa la corriente. Cuando el asa esta suficientemente cerca del tejido, el arco del pico alto del voltaje entre los electrodos del bipolar convierte la solución salina conductiva en un rayo de vapor no equilibrado o “efecto plasmático” conteniendo energía cargada por partículas de sodio. Una vez generado el “efecto plasmático” puede ser mantenido con bajos voltajes (100-350 RMSV).3 Cuando el asa esta en contacto con el tejido se produce una desintegración del tejido por disociación molecular. Los cambios eléctricos de los iones cargados por el “efecto plasmático” resultan en ruptura de los enlaces carbón - carbón y carbón - nitrógeno. Este impacto de electrones también produce disociación de las moléculas de agua liberando fragmentos de iones de H+ y OH–. Ambos cambios bioquímicos producen ruptura de las membranas celulares lo que se traduce en un visible efecto de corte. Clínicamente esto representa un efecto celular preciso con mínimo daño colateral, pues los iones cargados tienen un efecto de penetración en el tejido de solamente 50 a 100 m - micrón (0.5 - 1 mm) 4,5. El efecto de coagulación es determinado principalmente por la configuración del electrodo y por el sistema usado, como también por la técnica del operador que la usa (tiempo y presión del contacto). 6

Equipo

El nuevo elemento de trabajo desarrollado por Karl Storz System, el Autocon II 400 (Figura 1), es para uso en laparoscopia, resectoscopía y cirugía abierta. Esta equipado con cuatro diferentes conectores HF o puntos de salida: monopolar, bipolar, multifunción y neutro. El operador puede asignar un conectores con los siguientes parámetros: modo corte, modo coagulación, o tipo de activación corte y coagulación. Cada modo es caracterizado por un tipo diferente de generación de energía como, frecuencia, pico de voltaje, modulación, etc. Están disponibles un total de 9 modos monopolar y 8 modos bipolares. Cada conector específico es solamente disponible para una parte de esos modos. El operador puede también asignar los siguientes parámetros a un modo: poder limitado de corte, efecto de corte, poder limitado de coagulación o efecto de coagulación.

Usando el sistema bipolar, en modo Time-C-Cut para Salina o en modo Coagulación para Salina, la forma del voltaje HF es sinusoidal no modulado, con una frecuencia de 350 kHz (at RL=500ohms) +/- 10%, el “crest factor” es 1.4, la resistencia es de 50 ohms, el pico de voltaje HF máximo es 190 Vp, el numero de poder/efecto es 8, el máximo poder de salida es 370 W+/- 20% y el parámetro promedio para uso es en el punto de efecto 4 para corte y punto de efecto 4 para coagulación. El promedio de aplicación de poder - HF es aproximadamente 130 Watts por resección. Este es un punto importante pues los picos de voltaje con mucho mas bajos comparados con el sistema monopolar.


Figura 1 . Autocom II 400

Los componentes del bipolar (Figuras 2,3) son compatibles con los resectoscopios (ópticas y equipos) ya existentes. El equipo diseñado por Karl Storz es totalmente aislado, la corriente fluye directamente en el extremo distal del electrodo, previniendo que el flujo de corriente se trasmita al equipo y garantizando así un alto nivel de seguridad.

Karl Storz tiene disponibles una variedad de asas de corte (GP, GPV, GD, GDV) in 24 Fr., pero se han desarrollado otras asas bipolares para resección en ginecología y urología.

Figura 2 (izquierda). Elementos del resectoscopio bipolar.

Figure 3 (derecha). La vía directa de retorno de la corriente dentro del electrodo previene el flujo de la corriente al equipo.

Reportes Clínicos

En 2000, Loffer FD 7 , reportó una experiencia preliminar en ginecología mostrando la efectividad en resección de miomas submucosos, usando en 15 pacientes un resectoscopio bipolar Versa Point, con electrodo para vaporizar y utilizando solución salina como medio de distensión. Golan et al 8 en 2001 revoluciono los principios de la Histeroscopía operatoria, usando energía eléctrica bipolar (Versa Point) en solución salina, en 116 mujeres con patología uterina, llegando a proponer que esta nueva técnica potencialmente remplazaría la resección monopolar. Posteriormente muchos estudios han demostrado beneficios en urología. Recientemente Singh H et al 9 reporto la utilidad del sistema bipolar en la resección transuretral de próstata (TURP) con menos disuria postoperatoria. Wendt-Nordahl 10 et delinearon en 2004 las ventajas del sistema bipolar (Vista System) en TURP con el teórico beneficio de poder suprimir el riesgo del Síndrome TUR.

Nuestra preliminar experiencia en ginecología consiste en 57 pacientes (Tabla 1) tratadas con el resectoscopio bipolar de Karl Storz 26 Fr y la unidad de alta frecuencia Autocon II 400 utilizado con parámetros seleccionados uniformes de 180 (en efecto 4) para corte y 120 (en efecto 4) para coagulación. Las asas de resección son completamente asiladas y acopladas para el equipo de resectoscopio y son reutilizables. Se utilizó solución salina (NaCl 0,9%) como medio de distensión sin complicaciones.

Indicación

> 4cm

Miomas G0

9

1

Miomas G1

15

7

Miomas G2

10

2

Ablación Endometrial

12


Pólipos

8

2

Septo Uterino

3

2

Total

57


cm = centímetros

Tabla 1. Resección Bipolar en 57 pacientes

El poder de corte y coagulación aparece sensiblemente mejor en comparación con la resección con monopolar. Especialmente el primer corte en caso de tejido fibromatoso no representó ningún problema gracias al “efecto plasmático”. Además la visión durante la resección no fue obstaculizada por la presencia de burbujas de aire. Nosotros incluimos en nuestra serie casos complejos para evaluar las características técnicas de los instrumentos, incluyendo un importante número de úteros miomatosis, que en algunos casos fueron mayores a 4 cm. de tamaño y clase G1 y G2 (localización parcial o totalmente intramural). Los resultados en términos de tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, remoción completa de la patología, fueron mejores en comparación con la resección monopolar tradicional. (Fig. 4,5,6,7).920-420


Figura 4. Resección de un pólipo con un resectoscopio bipolar.


Figura 5. Metro plastia de un útero septado con resectoscopio bipolar.


Figura 6. Ablación endometrial con un resectoscopio bipolar.


Figura 7. “Roller ball” Bipolar

Conclusión

En nuestra experiencia y también en el análisis de los estudios publicados, aparece muy claro que el resectoscopio bipolar presenta muchas ventajas en comparación con la monopolar.

El flujo de corriente a través del tejido es restringido al área entre los dos electrodos del asa que esta bajo visión directa del cirujano. La corriente puede ser regulada en todos los tiempos y ser lo mas baja posible: optimizar el flujo de corriente para tratamiento mínimamente invasivo. El “efecto plasmático” de la corriente bipolar proporciona mejor corte y coagulación. En la técnica monopolar la corriente pasa a través de muchos tejidos por fuera del control visual del cirujano antes de retornar al generador. 5,11 El riesgo de injurias térmicas a órganos o tejidos distantes, por contacto directo de los instrumentos, imperfección de aislamiento o difusión de la corriente eléctrica, es reducida en la técnica bipolar. 12,13 Tiene menor riesgo de interferencia con otros equipos electrónicos (ECG, pace makers y otros) conectados simultáneamente al paciente. 5,14 Además se reduce la estimulación de nervios periféricos incluyendo el nervio obturado, porque no fluye la corriente a través del cuerpo de la paciente.

Medio de distensión:
De acuerdo a . Kolmer et al 15 y Koshiba et al 16 la incidencia de síndrome de sobre hidratación en ginecología y síndrome TUR en urología varia considerablemente en la literatura desde rangos de 0.18% a 10.9%. Mebust et al 17 reporto en 3885 paciente una incidencia de 2% de síndrome TUR. Kudela et al 18 en 1996, reportó el riesgo de intoxicación hídrica durante el procedimiento de Histeroscopía monopolar y delineo la necesidad de medidas de seguridad que incluyen: selección de un medio adecuado (hipotónico, soluciones libres de electrolitos como: Glicina o manitol), control del tiempo quirúrgico, respeto por correctas indicaciones y procedimientos y especialmente continuo control del balance del medio de distensión. Estes et al 19 in 2003 mostraron el daño de los medios de distensión libres de electrolitos, hipotónicos y su potencialidad de ser absorbidos en grandes volúmenes causando hiponatremia e hipervolemia.

Algo serio para pensar en la resección monopolar tradicional en urología y ginecología es la absorción de líquidos con hiponatremia, hipervolemia y toxicidad por glicina. Este síndrome es muy peligroso porque el paciente puede conseguir neurotoxicidad, coma y muerte en algunos casos. Muchas de las morbilidades del síndrome de súper hidratación son relacionados con el uso de líquidos de irrigación hipotónicos sin electrolitos. Por esta razón se requiere una estrecha y continuar monitorización peri operatoria del balance del medio de distensión por una enfermera y un frecuente chequeo de laboratorio.

El sistema de resección bipolar, permite hacer la resección usando solución salina. El uso de solución salina como medio de distensión de la cavidad uterina, es la principal ventaja de esta técnica pues evita el uso de soluciones hipotónicas sin electrolitos que pueden causar sobre hidratación durante el procedimiento quirúrgico. La solución salina es fácilmente metabolizada, no es toxica y puede ser usada en grandes cantidades, además de ser menos costosa que las soluciones hipotónicas libre de electrolitos. Singh et al 9 en un estudio controlado randomizado comparando TURP bipolar con monopolar reportó diferencias significantes en las concentraciones séricas de sodio postoperatorio. En la TURP bipolar el cambio en sodio sérico fue -1.2 mEq/L (una concentración no diferente a la prequirúrgica), sin embargo en el grupo monopolar el promedio disminuyó hasta 4.6 mEq/L. En tres pacientes la concentración de Na fue >125 mEq/L a riesgo de síndrome TUR. Sin embargo el balance del medio de distensión usando solución salina debe hacerse bajo control. Starkman and Santucci 20 revisaron retrospectivamente 43 casos de TURP, 18 pacientes consecutivas tratadas con monopolar y 25 con bipolar. Estos investigadores encontraron un inesperado caso de hiponatremia y edema pulmonar en una TURP con bipolar. Patel et al. también expresan problemas potenciales con hipervolemia e hiponatremia. Ellos sugieren que esto puede ser producido porque la solución salina difunde a la vejiga durante el tiempo de la cirugía. En nuestra experiencia no encontramos casos de síndrome de intoxicación hídrica.

Alteraciones en los tejidos:
En la resección tradicional monopolar la resistencia eléctrica del tejido aumenta su temperatura tan alto como 400°C consiguiendo la desecación con daño tisular penetrativo colateral significativo. 6 La corriente de alta frecuencia generada por el instrumento bipolar tiende a mantenerse superficial; Luciano et al 4,5 reportó un 0.5 - 1 mm grado de penetración comparado con el 3- 5 mm visto en el sistema monopolar, además un mejor control del corte y menores posibilidades de lesiones accidentales. Esta técnica mantiene la corriente entre el electrodo activo y el adyacente electrodo de retorno. El “efecto plasmático” del asa previene el efecto pegajoso en él. En estos casos el daño del tejido es minimizado y el rango de temperatura del tejido va desde 40°C a 70°C . Análisis de tejido involuntariamente carbonizado han sido reportados con mejor interpretación histológica. Mejoras en la visibilidad e identificación de topografía quirúrgica durante este procedimiento fue reportado varias veces.

Menos sangrado durante la resección:
La corriente generada por el Karl Storz Autocon II 40 para la resección produce mejor coagulación durante el procedimiento reduciendo el sangrado. Además la capacidad de coagulación por si misma es extremadamente mas potente en el sistema bipolar en comparación con el monopolar. Esto disminuye el tiempo quirúrgico consumido en re-coagular y contribuye a cerrar la vascularización capilar superficial reduciendo la intravasación.

Mejor visibilidad:
Menos burbujas y menos sangrado durante la resección producen una mejor visión durante la cirugía reduciendo duración y mejorando resultados.

Costos reducidos:.
Es compatible con los resectoscopios (ópticas y equipos) monopolar Karl Storz ya existentes. Las asas son reutilizables y tienen una duración y costos comparables con los tradicionales monopolares.

Los actuales estudios realizados en ginecología y urología con el sistema bipolar demuestran su versatilidad y la posibilidad de reemplazar rápidamente al ahora “Viejo” sistema monopolar. El sistema bipolar es técnicamente superior, costo efectivo y seguro en comparación con el sistema monopolar. Si nosotros tenemos también en cuenta los aspectos medico-legales este será menos peligroso que mantener el “Viejo” sistema, especialmente en caso de complicaciones. En los hallazgos preliminares la morbilidad disminuye usando el sistema bipolar con solución salina eso sin considerar otros factores que envuelven posibles complicaciones como duración de la cirugía y destreza del cirujano. Esas variables pueden ser incluidas en nuestras futuras investigaciones. Hay que tener en cuenta que la disminución teórica del riesgo de sobre hidratación dado por el sistema bipolar no hace que se suspenda la estrecha vigilancia peri operatoria monitorizando el balance del medio de distensión y los análisis de laboratorio.

Surge la necesidad de un gran estudio clínico randomizado examinando costos-beneficios y seguimiento a largo plazo, sin embargo se visualiza claramente que esta tecnología reemplazará en un futuro cercano la convencional cirugía Histeroscópica con electro cirugía monopolar.