Evaluación de la proteinuria en el embarazo
INTRODUCCIÓN - En las personas que no están embarazadas, la excreción anormal de proteína total es generalmente definida como mayor de 150 mg al día. En el embarazo, aumenta la excreción urinaria de proteínas sustancialmente, debido a una combinación de aumento en la tasa de filtración glomerular y aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular [1]. Por lo tanto, la excreción de proteína total se considera anormal en las mujeres embarazadas cuando sea superior a 300 mg / 24 horas [2].
La proteinuria es una de las características esenciales de la preeclampsia que es una complicación común y potencialmente grave del embarazo. Aunque menos frecuente, la enfermedad renal primaria y la enfermedad renal secundaria a enfermedades sistémicas, como la diabetes o la hipertensión esencial, también se caracteriza generalmente por la proteinuria y la primera puede presentarse en el embarazo. Para complicar aún más esta imagen, del 20 al 25 por ciento de las mujeres con hipertensión crónica y diabetes desarrollan preeclampsia superpuesta [3,4].
RENAL CAMBIOS EN EL EMBARAZO NORMAL - tasa de filtración glomerular (TFG) y el aumento del flujo sanguíneo renal marcadamente durante el embarazo, lo que resulta en una caída fisiológica de la concentración de creatinina sérica. Como se mencionó anteriormente, la excreción urinaria de proteínas aumenta sustancialmente debido a una combinación de mayor tasa de filtración glomerular y aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular [1]. I
DETECCIÓN de proteinuria - La atención de rutina antes del parto incluye análisis de tiras reactivas de proteínas de una muestra de orina al azar anulado en cada visita prenatal. El objetivo es la detección de la preeclampsia.
análisis de tiras reactivas de orina estándar se realiza con frecuencia en una fresca y limpia anulado, la muestra de orina a la mitad obtenidos antes del examen pélvico para minimizar la posibilidad de contaminación de las secreciones vaginales. La varilla de medición urinaria es una prueba colorimétrica semicuantitativa que detecta principalmente albúmina. Los resultados van desde negativos a 4 +, que corresponde a las siguientes estimaciones de la excreción de proteínas:
* Negativo
* Pinta - mg entre 15 y 30 / dl
* 1 + - entre 30 y 100 mg / dl
* 2 + - entre 100 y 300 mg / dl
* 3 + - entre 300 y 1000 mg / dl
* 4 + -> 1000 mg / dl
Una reacción positiva (+1) para las proteínas se desarrolla en el umbral de concentración de 30 mg / dl, que corresponde aproximadamente a una excreción de proteínas en orina de 24 horas de 300 mg / día, dependiendo del volumen de orina.
Aunque de bajo costo y de uso común, la varilla de medición urinaria tiene una alta tasa de falsos positivos y falsos negativos cuando se utilizan para detectar proteinuria anormal en el embarazo, especialmente en el nivel 1 + [5]. Esto se debe principalmente a la variabilidad en la concentración de la orina (osmolalidad), que puede afectar sustancialmente la concentración de proteínas en la orina al azar (es decir, el resultado de la varilla de medición), aunque no hay ningún cambio en el total de la excreción urinaria de proteínas diarias.
Los resultados falsos positivos pueden ocurrir en la presencia de graves (macroscópica) de sangre en la orina, orina, semen, muy alcalinos (pH> 7), compuestos cuaternarios de amonio, detergentes y desinfectantes, medicamentos, medios de contraste radio-, y la gravedad específica alta (> 1.030). Pruebas positivas para la proteína debido a la sangre en la orina rara vez superior a 1 + por tira reactiva. Los falsos negativos pueden ocurrir con una gravedad específica baja (<1.010),>A pesar de estas limitaciones, las pruebas de rutina varilla urinaria sigue siendo el pilar de la detección de proteinuria en la práctica obstétrica.
CUANTIFICACIÓN DE PROTEÍNAS EXCRECIÓN - proteína urinaria se puede medir ya sea como la albúmina o proteína total. las mujeres no embarazadas normalmente excretan menos de 30 mg de albúmina [6], y menos de 150 mg de proteína total diario. En el embarazo normal, el total de proteínas aumenta la excreción de 150 a 250 mg al día [2]. Aunque el mecanismo para el aumento de la excreción de proteínas que no está establecida, es probable que la reabsorción de las proteínas filtradas se reduce junto con otros electrolitos, tales como aminoácidos, glucosa y beta-microglobulina.
Hay dos enfoques para la medición cuantitativa definitiva de la excreción de proteínas.
recolección de 24 horas - El método tradicional requiere una recolección de orina de 24 horas para determinar directamente el diario de la proteína total o la excreción de albúmina. Un beneficio adicional de este enfoque, si la creatinina se mide también, es que proporciona la información necesaria para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) de la depuración de creatinina. La colección de 24 horas se inicia a la hora habitual de la paciente despierta. En ese momento, la primera evacuación se descarta y se tomó nota de la hora exacta. Posteriormente, todos los huecos de orina se recogen con el vacío último tiempo para terminar la colección, en exactamente el mismo tiempo a la mañana siguiente. El tiempo de la muestra de orina final debe variar en no más de 5 o 10 minutos desde el momento de iniciar la recolección de la mañana anterior. Un urinario de la cuenca de bajo costo que se ajusta a la taza del inodoro facilita la recogida. La botella (s) pueden mantenerse a temperatura ambiente durante un día o dos, pero se deben mantener frescos o refrigerados por largos periodos de tiempo. No se necesitan conservantes.
Aunque generalmente se considera el "patrón oro" para el diagnóstico de la proteinuria en preeclampsia y enfermedad renal, la excreción de proteínas en orina de 24 horas en las mujeres embarazadas es frecuentemente inexacta debido a undercollection o sobrecobro [7]. Por lo tanto, al interpretar los resultados de una muestra de orina de 24 horas, es fundamental para evaluar la adecuación de la colección mediante la cuantificación de la excreción de la orina de 24 horas de creatinina, que se basa en la masa muscular. La excreción urinaria de creatinina de 24 horas debe estar entre 15 y 20 mg / kg de peso corporal, calculado utilizando el peso previo al embarazo. Los valores muy por encima o por debajo de esta estimación sugiere más y undercollection, respectivamente, y debe poner en duda la exactitud del resultado de proteína en orina de 24 horas.
Además de la elevada tasa de inexacta / colección incompleta, la muestra de orina de 24 horas es incómodo para los pacientes ambulatorios, y el resultado no está disponible por lo menos 24 horas mientras que la colección se completa y analizado [7]. Por lo tanto, ha habido un interés de larga data en métodos alternativos para cuantificar la excreción urinaria de proteínas durante el embarazo.
La proteína urinaria a creatinina relación - La relación de la orina lugar proteína / creatinina (razón de PC) se ha convertido en el método preferido para la cuantificación de la proteinuria en la población no embarazada debido a una alta precisión, reproducibilidad, y la comodidad en comparación con la recolección de orina tiempo [8].
La mayoría de los estudios que evalúan la relación de PC de orina en las mujeres embarazadas se realizaron en mujeres con preeclampsia sospecha. En estos estudios, la relación de PC fue altamente correlacionado con la medición de proteínas en orina de 24 horas [9,10], como lo es en los adultos que no están embarazadas. cateterismo vesical de rutina para la medición de la relación de la orina PC no es necesario; muestras medio de la corriente de toma limpia se precisa en las mujeres embarazadas [11].
Más de una docena de estudios han tratado de validar la relación de PC de orina para la detección de la proteinuria anormal en mujeres con embarazos hipertensos, la mayoría utiliza la recolección de orina de 24 horas como el "patrón oro" [10,12-24]. Dos revisiones sistemáticas han evaluado esta literatura, y llegó a conclusiones similares:
* En un análisis, la relación de la orina lugar tenía una sensibilidad combinada de 83.6 por ciento (IC 95%: 77,5-89,7) y especificidad del 76,3 por ciento (IC 95%: 72,6-80,0) con un corte de la proteína de 30 mg / mmol creatinina ( 0.26 mg de proteína / mg creatinina) para predecir la proteinuria> 300 mg / día por el recolector de orina de 24 horas [25]. Los autores concluyeron que una proteína punto bajo: creatinina es razonable "descartando" la prueba de exclusión de la proteinuria> 300 mg / día durante el embarazo hipertensos.
* El segundo análisis sugiere que una corte inferior de 0,13 a 0,15 mg de proteína / mg creatinina proporciona mayor sensibilidad (90 a 99 por ciento), aunque con más resultados falsos positivos (especificidad de 33 a 65 por ciento) [26]. Puede ser usado con una g de proteínas superior de corte de 0,6 a 0,7 g de creatinina, que tiene una alta especificidad (96 por ciento), las mujeres con resultados de la prueba por encima de este nivel se supone que tienen más de 300 mg de proteína en un 24 - muestra de hora.
En conjunto, estos datos sugieren que una proporción de PC orina por encima de 0,7 g de proteína / g de creatinina predice fuertemente la proteinuria significativa, mientras que una proporción de PC orina menos de 0,15 mg / mg puede ser considerado normal (predictivo de la proteína inferior a 300 mg en 24 horas de recaudación), las pruebas de confirmación para la recogida de orina de 24 horas, probablemente no es necesario en estos individuos. Las mujeres con resultados de orina relación de PC entre 0,15 y 0,7 mg / mg debe tener una colección de orina de 24 horas para cuantificar con precisión la proteinuria. Si la muestra de orina de 24 horas no se obtiene, directrices definen la proteinuria como relación de PC al azar una muestra de orina ≥ 0,26 mg / mg (30 mg / mmol) [27].
albúmina / creatinina en orina relación - La albúmina en orina / creatinina (ACR), al igual que la relación de PC, se mide mediante un sondeo "in situ" muestra de orina. Originalmente desarrollado para la detección de la albuminuria en pacientes con diabetes mellitus, la ACR ahora se recomienda como la mejor prueba de tamizaje inicial de la proteinuria en los adultos que no están embarazadas, debido a su mayor sensibilidad, en comparación con la relación de PC. (
El ACR también tiene la ventaja de que puede ser realizado usando un analizador automático, lo que permite a prueba inmediata en el punto de atención que podrían ser utilizados en una clínica prenatal. Al igual que el ratio de PC, la ACR (con un umbral de ≥ 8,0 mg / mmol) es un fuerte predictor de la proteinuria significativa en un alto riesgo de dispensarios prenatales obstétrica [22] y en mujeres con embarazos hipertensos [28]. Aunque se necesitan más datos, la ACR lugar tiene el potencial de sustituir la varilla urinaria como método de detección rápida y precisa de la proteinuria en la atención obstétrica de rutina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La enfermedad renal en comparación con preeclampsia - En la evaluación de una paciente embarazada con proteinuria, la primera consideración es determinar si la proteinuria es debido a la preeclampsia o una enfermedad renal, ya sea preexistente o de novo (tabla 2). En los pacientes con enfermedad renal antes de la concepción o en quienes la proteinuria se documenta antes de la semana 20 de gestación, el diagnóstico de enfermedad renal preexistente puede hacer fácilmente ya que la preeclampsia ocurre raramente antes de esa hora.
Por el contrario, la documentación clara de la proteinuria de reciente comienzo después de 20 semanas de gestación, sobre todo cuando se acompaña de hipertensión arterial de reciente comienzo, sugiere fuertemente la preeclampsia. Sin embargo, de la enfermedad renal de novo (por ejemplo, nefritis lúpica) a veces puede ocurrir al final del embarazo, también. Cuando la información sobre la presencia de proteinuria (y la hipertensión) en el embarazo temprano se carece de distinguir entre la enfermedad renal subyacente y la preeclampsia puede ser difícil. Por esta razón, es útil para cuantificar la excreción de proteínas en el embarazo temprano en mujeres en riesgo de enfermedad renal subyacente (es decir, las mujeres con hipertensión crónica, diabetes mellitus y lupus eritematoso sistémico).
La distinción entre la enfermedad renal y la preeclampsia es importante porque afecta a la gestión clínica. En los pacientes con enfermedad renal, el objetivo habitual es parto a término, mientras que los pacientes con preeclampsia a menudo desarrollan enfermedad progresiva que culmina en la necesidad de parto prematuro iatrogénico. Una visión general de los efectos del embarazo sobre enfermedad renal subyacente se pueden encontrar por separado.
En los casos en que la distinción entre la enfermedad renal y la preeclampsia no se puede resolver, es prudente asumir la preeclampsia como el diagnóstico de trabajo, ya que tiene el potencial para el rápido desarrollo de graves complicaciones maternas y fetales.
En algunos casos, la distinción entre la enfermedad renal y preeclampsia sólo se puede realizar en retrospectiva, los signos clínicos de la preeclampsia generalmente se resuelven dentro de las 12 semanas después del parto [29], mientras que la proteinuria debido a enfermedad renal subyacente no. Sin embargo, la resolución de la proteinuria después de la preeclampsia, especialmente cuando es grave, a veces puede tomar mucho más tiempo. En un estudio de cohorte de 205 mujeres con preeclampsia, el 14 por ciento había proteinuria persistente a las 12 semanas después del parto, que se resolvió por dos años después del parto, salvo en un 2 por ciento de los sujetos [30]. Sin embargo, la proteinuria (o hipertensión) que persiste más de tres meses después del parto debe llevar un seguimiento cercano y el examen de evaluación y derivación adecuada, por lo que subyace a la enfermedad renal o hipertensión crónica se detecta y trata con prontitud.
Preeclampsia superpuesta - Cuando la preeclampsia se desarrolla en mujeres con enfermedad renal preexistente y / o hipertensión, que a menudo se produce antes de la gestación y puede ser especialmente grave. En tales casos, pistas importantes para el diagnóstico de preeclampsia superpuesta puede ser proporcionado por las manifestaciones sistémicas de la enfermedad, si está presente, como trombocitopenia, un aumento en los niveles de enzimas hepáticas, hemólisis, y / o evidencia de compromiso fetal (incluyendo intrauterina restricción del crecimiento) (tabla 3) [31].
Por otra parte, el empeoramiento de la hipertensión y proteinuria en una mujer con enfermedad renal puede representar una exacerbación de la enfermedad subyacente. Los estudios realizados en mujeres con enfermedad renal primaria documentados anteriores el embarazo han demostrado que la mayoría de las mujeres con la enfermedad presentan aumento de la proteinuria glomerular durante el transcurso de su gestación y el síndrome nefrótico en el tercer trimestre [32,33].
El diagnóstico diferencial de la hipertensión y proteinuria en el embarazo se discute en detalle por separado.
Síndrome nefrótico - proteinuria en rango nefrótico (> 3,0 g/24 horas) es un signo de lesión glomerular. Patología limita a los túbulos renales y el intersticio típicamente resulta en tasas de excreción de proteína inferior a 2,0 g/24 horas a menos que la enfermedad glomerular también está presente. Los pacientes con excreción de proteínas inferior a 3,0 g/24 horas suelen ser asintomáticas. En cambio, las tasas superiores a 3,0 g/24 horas puede causar el síndrome nefrótico, que consiste en la proteinuria en rango nefrótico, junto con el edema, la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia.
preeclampsia severa es la causa más común de síndrome de novo nefrótico en el embarazo [34]. Sin embargo, el síndrome nefrótico en el embarazo también puede ser causada por una enfermedad renal preexistente (que suele ir acompañada de un gran aumento de la proteinuria en el embarazo), y la enfermedad renal de novo que se desarrolla durante el embarazo. Una vez que se ha determinado que el paciente tiene proteinuria intensa, la etiología puede ser sugerido por la historia y examen físico. Esto es particularmente cierto para los pacientes que tienen una enfermedad sistémica como la diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, la infección por el VIH, y la ingesta de una droga de ofender, aunque esto es mucho menos común en las mujeres embarazadas (los AINE, oro, penicilamina). En la mayoría de los casos, sin embargo, la biopsia renal es necesaria para establecer el diagnóstico.
Si de la enfermedad renal de novo se sospecha que la causa del síndrome nefrótico, una biopsia renal durante el embarazo es una opción para el diagnóstico definitivo, cuando la gestión del paciente se verían afectados, pero esto es raro. Varios análisis han concluido que la presencia del síndrome nefrótico debido a la enfermedad renal, en ausencia de insuficiencia renal significativa y / o hipertensión significativa, no parece afectar el curso natural de la enfermedad renal o la supervivencia del feto [35].
Aunque los datos sobre la seguridad de la biopsia renal durante el embarazo son limitados, la experiencia clínica sugiere que es segura si se realiza antes de 30 semanas de gestación. Más adelante en la gestación, la biopsia renal es técnicamente difícil, ya que el útero grávido hace que la posición prona estándar difícil. En tales casos, la biopsia renal es frecuente diferidos hasta que el paciente se ha estabilizado después del parto.
El tratamiento del síndrome nefrótico en el embarazo se basa en opiniones de expertos, como muy pocos datos están disponibles para apoyar la práctica basada en la evidencia. Gestión general tiene como objetivo reducir el edema a un nivel que permite la comodidad durante la deambulación. La ingesta dietética de sodio debe limitarse a 1,5 g de sodio por día (aproximadamente 60 mEq) para reducir la formación de edema nuevo. El reposo en cama es un método seguro y eficaz a menudo para facilitar la resolución del edema.
En general, el uso de diuréticos no se recomienda debido al riesgo teórico de que van a poner en peligro la expansión normal asociada con el embarazo de volumen plasmático, posiblemente disminuyendo la perfusión placentaria. Sin embargo, no hay evidencia clara de efectos adversos fetales, ya sea con tiazida o diuréticos de asa y su uso está indicado en ocasiones graves, edema intratable [36]. En tales casos, la terapia debe tender a reducir el edema excesivo a un ritmo lento de aproximadamente 1 a 2 libras por día con un diurético de asa, mientras que una dieta baja en sodio se mantiene. Si el tratamiento de manera crónica es necesario, tratamiento con diuréticos debe administrarse en un horario en días alternos para evitar una reducción del volumen plasmático y alteraciones electrolíticas. Un registro por escrito de pesos al día, tomadas por el paciente, es muy recomendable. Los diuréticos no deben ser utilizados en la preeclampsia, porque esta condición se caracteriza por una reducción en el volumen plasmático circulante.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
* La evaluación de una muestra de orina fresca medio de la corriente obtenida como una muestra limpia anulado antes del examen pélvico reduce al mínimo la posibilidad de contaminación de las secreciones vaginales.
* Tira reactiva de orina para la detección de proteinuria se asocia con frecuencia resultados falsos positivos y falsos negativos, especialmente cuando la orina es muy concentrada o diluida, respectivamente. Es más predictivo de la proteinuria anormal de las 24 horas, si dos o más. tiras reactivas de orina positivos se deben seguir en marcha con una prueba cuantitativa.
* La proteína urinaria de creatinina (PC) relación (mg de proteína / creatinina en mg) es un método preciso, cómodo y relativamente rápido para cuantificar la proteinuria en el embarazo. Una relación de PC orina menos de 0,15 mg / mg puede ser considerado normal (predictivo de menos de 300 mg de proteína en una colección de 24 horas) y los valores superiores a 0,7 mg / mg es muy probable que indican proteinuria significativa (más de 300 mg de proteína en una colección de 24 horas). Relaciones entre 0,15 y 0,7 mg / mg debe ser evaluada en la recolección de orina de 24 horas. Si la muestra de orina de 24 horas no se obtiene una proteína: creatinina de 0,26 mg / mg (30 mg / mmol) en una muestra de orina al azar se sugiere que el umbral de la proteinuria significativa.
* La edad gestacional en la que la proteinuria es documentado por primera vez es importante para establecer el riesgo de preeclampsia en comparación con otras enfermedades renales. La proteinuria documentado antes del embarazo o durante el embarazo temprano (antes de las 20 semanas de gestación) sugiere enfermedad renal preexistente. A finales del embarazo, la presencia de hipertensión arterial u otros signos y síntomas de la preeclampsia grave (por ejemplo, trombocitopenia, elevación de las transaminasas hepáticas), si está presente, también ayuda a distinguir la preeclampsia de la enfermedad renal subyacente.
* La preeclampsia es la causa más común de la proteinuria en el embarazo y deben ser excluidos de todas las mujeres con proteinuria identificó por primera vez después de 20 semanas de gestación. Si la preeclampsia se excluye, pues la presencia de la enfermedad renal primaria o secundaria deben ser considerados. Si la biopsia renal está indicada para el diagnóstico, por lo general es mejor esperar hasta que el paciente después del parto a menos que la pérdida inexplicable rápidamente progresiva de la función renal está ocurriendo.
