Lo que no se debe hacer en cirugía ginecológica y obstétrica

Dr. Alejandro Siu A.

Doctor en Medicina, Ginecólogo Obstetra, Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Profesor Principal del Departamento Académico de Ginecología, Obstetricia y Medicina Reproductiva de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

El Autor, en el devenir de casi treinta años, ha ido recogiendo para su acervo la propia experiencia institucional, de otros centros y principalmente la de los demás colegas para permitirse trasladar a estas líneas los acontecimientos y circunstancias para conocimiento de todos y constituir una fuente de atención y consulta como ayuda en el ejercicio de esta difícil especialidad clínico- quirúrgica.

Estoy seguro que las circunstancias que se mencionan han ocurrido en muchos centros e instituciones, pero debemos recordar que la comunicación de la experiencia vivida por uno y recibida por otros, pueden evitar que ésta se repita, siempre que sea tenida en cuenta en una situación similar.

La publicación del presente artículo no tiene cuantiosas referencias bibliográficas, pues no pretende constituirse en un estudio científico estricto, trabajo riguroso de investigación ni en un icono paradigmático de la Cirugía Ginecológica y Obstétrica; si se decidió la redacción y publicación del mismo, ha sido por la amplia acogida que tuvo durante las presentaciones en diversas reuniones académicas de varias instituciones, Simposios de la Sociedad Peruana de Ginecología y Obstetricia, en el último Congreso Nacional de la especialidad y principalmente a instancias y solicitudes de algunos amigos colegas y muchos Médicos Residentes que quieren tener en cuenta en el quehacer cotidiano de su forja como Ginecólogos-Obstetras, el coloquio amical de la experiencia escrita de sus maestros, profesores y colegas.

Entrando en materia comentaremos directamente lo siguiente.

1. No es recomendable el consumo excesivo de Café, té cargado, energizantes o bebidas que contengan alcaloides, momentos previos a la cirugía, sobretodo si se va hacer cirugía fina como microcirugía, tengan en cuenta que la mayoría de las bebidas gaseosas tienen cafeína. Los alcaloides exacerban la producción de adrenalina y otras endorfinas en el cirujano y disminuye la capacidad de hacer movimientos finos. Es posible ingerir café descafeinado o gaseosas sin cafeína (1),(2).

2. No olvidar de ejecutar los recambios de aire en sala de operaciones para disminuir y evitar las infecciones. El recambio debe ser de 15 veces del volumen ambiental total por cada hora que pasemos en la sala quirúrgica; deben tener buenos extractores y generadores de aire acondicionado. Los cirujanos en una cirugía a cielo abierto o en cualquier tipo de cirugía no deberían de transpirar, existe la posibilidad que las gotas de sudor lleguen al campo operatorio (3),(4).

3. No se debe abusar de la antibiótico-profilaxis, se ha demostrado desde hace mucho incluso por trabajos de investigación en nuestra institución, que en las cirugías electivas, una buena preparación pre-operatoria en las pacientes tiene las mismas posibilidades de infectarse como las que han recibido antibiótico-profilaxis, incluso en las histerectomías vaginales, abdominales y cesáreas (5),(6),(7),(8). El mal uso y abuso de los antibióticos conduce a promover la formación de microorganismos resistentes.

4. No se deben usar analgésicos que producen alteraciones de la coagulación, por lo menos durante las primeras 24 horas posterior a una cirugía pelviana, es mejor utilizar los derivados de los opiáceos. Deben tener en cuenta la rica red venosa y los abundantes plexos vasculares en la pelvis, en los cuales la única acción hemostática que podemos producir en la compresión de los tejidos sin posibilidad de ligaduras o cauterizaciones vasculares.

5. No dejar de cubrirse con la gorra, máscara y mandilón los cabellos, nariz y vellos, éstos, si están expuestos contaminan el área quirúrgica y el ambiente inmediato que los rodea. Algunas “doctoras” y “doctores” también, se ponen las gorras exponiendo un mechón de su cabello como si fueran a un concurso de belleza demostrando inseguridad en su capacidad física (¿intelectual tambien?) para atraer al sexo opuesto, tampoco se cubren completamente la nariz, quizá ignoren la cantidad de microorganismos que existen en sus fosas nasales, mientras mas grande la nariz, hay mas microorganismos potencialmente patógenos. La sala de operaciones y el centro quirúrgico, no es para tener un “affaire” ni coquetear, es para salvar vidas, aliviar y curar a los pacientes. Lo mas grave, constituye un paradigma negativo en el personal de enfermería y paramédico a imitar. El Doctor independiente del sexo. es el Doctor, no interesa si esta despeinada, es fea, feo, corpulento, enano, contrahecho o no.

6. Jamás deben ingresar al centro quirúrgico enfermos, así sea un leve resfrío, febrícula o una lesión dérmica sospechosa de una infección. Tampoco deben hacer curaciones a pacientes infectadas antes de ingresar al centro quirúrgico, éstas se deben realizar al finalizar el día quirúrgico o en su defecto que las curen el personal que no va a operar. Todos son potencialmente focos sépticos.

7. Los guantes generalmente vienen con talco, para evitar las adherencias o dejar residuos en la cavidad quirúrgica los cuales pueden ser pirógenos y fomentadores de adherencias, no deben de olvidar lavarse los guantes con solución salina, hasta que se eliminen los residuos, no hacerlo con dextrosa, puesto que se pegarían los dedos y las manos enguantadas (9).

8. No deben establecerse límites de tiempo para realizar una cirugía, crea aprehensiones, ofusca al cirujano, crea tensión en los asistentes y en el resto del personal. El anestesiólogo debe ser cauto para pedir acortar o apurar el ritmo quirúrgico. La rapidez para la ejecución del procedimiento viene con la práctica. El que opera mas rápido, no siempre es el mejor. Aunque hay excepciones.

9. No dejar de revisar el lugar donde están colocadas las placas del electrocauterio, éstas pueden producir graves quemaduras en la paciente si es que se mojan accidentalmente o establecen un contacto inadecuado.

10. En cirugía laparoscópica, no dejar de usar heparina en el líquido de irrigación, esto evita la formación de coágulos que oscurecen el campo quirúrgico y permiten fácilmente la aspiración de los fluídos y sangre para la adecuada identificación de las estructuras. No deben temer que la heparina anticoagule a la paciente, la dosis que se usa es mínima y no produce ningún efecto sistémico.

11. Jamás se debe hacer cirugía ginecológica sin una buena pinza bipolar de repuesto. Es útil para la hemostasia, sin ellas, la tasa de conversión a laparotomía serían mayores, con el consiguiente riesgo para las pacientes.

12. No se debe hacer cirugía ginecológica ya sea a cielo abierto o laparoscópica si la paciente esta menstruando (no considerar las hemorragias uterinas anormales), porque los problemas de sangrado y hemostasia serán mayores, por la alteración fisiológica que se produce en la cascada de la coagulación en ese período de la mujer en edad reproductiva (10).

13. No dejar de utilizar una sonda Foley permeable en la vejiga durante toda la cirugía, la vejiga vacía se previene de ser lesionada y amplían el campo pélvico operatorio disminuyendo la posibilidad de lesionar órganos nobles como el uréter y el intestino además de la vejiga.

14. No iniciar la cirugía sin conocer a la paciente, ni haberla evaluada físicamente, con frecuencia el examen físico define el tipo de incisión, el tipo de procedimiento o en su defecto desistir del acto quirúrgico por indicación inapropiada. Muchas veces algunos cirujanos ha ingresado a operar pacientes de otros colegas por indicación de quistes o fibromas, y, al explorar cavidad no encuentran tales “tumoraciones”.

15. Jamás se debe iniciar una cirugía sin tener una buena vía cateterizada en un buen vaso sanguíneo. Esta medida es crucial para la administración rápida de fluidos o sangre, en caso de requerirlos; salva vidas.

16. No se debe operar con una paciente pobremente relajada, hay que exigir al anestesiólogo que ella, esté completamente relajada, mas aún en casos de cirugía laparoscópica, salvo en casos de vida o muerte. El que una paciente puje en plena cirugía donde estamos realizando un acto crucial, sería muy contraproducente y riesgoso para todos.

17. No debemos tomar a la ligera la introducción de la aguja de Verrès para la insuflación del neumoperitoneo para una cirugía laparoscópica, podemos desde fabricar un enfisema subcutáneo hasta perforar un vaso sanguíneo pasando por una víscera.

18. Nunca debemos insuflar inadecuadamente el abdomen para realizar la primera entrada a ciegas de la videocirugía. O se insufla adecuadamente o no se insufla para entrar a cielo abierto. Se han perforado aortas abdominales en estas circunstancias (11).

19. No usar oxígeno o gases que pueden ser contraproducentes para la paciente en la cirugía laparoscópica, aunque sean mas baratos, el oxígeno es buen transmisor de la electricidad y puede distribuir inadecuadamente la chispa eléctrica, los otros gases pueden competir con la oxigenación de la paciente y producir efectos deletéreos. Lo adecuado es utilizar el dióxido de carbono (12).

20. No dejar de lado el instrumental auxiliar como los manipuladores uterinos, las diversas pinzas de agarre, separadores o dupla de irrigación, algunos creen que mientras menos instrumental usen, son mejores cirujanos, podrán ser hábiles pero operarán con incomodidad y al hacerlo arriesgan a la paciente y ese acto de soberbia atenta contra uno de los principios de la ética, poniendo a la paciente en una situación de riesgo que se puede evitar. Hay que operar con instrumental adecuado a cada ocasión.

21. En la cirugía laparoscópica e histeroscópica, jamás se debe perder el horizonte ni el espacio tridimensional, hay que exigir que el camarógrafo siga la acción manteniendo ese vital punto reparo. Con ello no perderemos la perspectiva anatómica y evitaremos lesiones de órganos y sistemas. Por perder la perspectiva y horizonte se han lesionado uréteres, vejiga e intestino. En la histeroscopía se han perforado vejiga e invadido el ligamento ancho atravesando la pared uterina.

22. En la cirugía tubaria laparoscópica no olvidar que el dorso de las trompas son las menos vascularizadas y es allí donde se trabaja con mayor seguridad.

23. No olvidar que el irrigador no sólo sirve para irrigar y aspirar, también sirve para realizar disecciones, la técnica es la Hidrodisección y todo laparoscopista debería conocerlo (13).

24. No se debe hacer incisiones transversales en la apertura de la pared abdominal en caso de fuerte sospecha de procesos neoplásicos malignos, dificultarían la realización de un estadiaje o la citoreducción del cáncer.

25. No se deben abrir las gasas dobladas, puesto que las hilachas quedan en cavidad constituyendo elementos pirógenos, al secar jamás deben arrastrarse, lesionan las estructuras tisulares y fomentan adherencias.

26. No utilizar gasas secas en la microcirugía, se deben humedecer siempre, aunque sean para hemostasia.

27. En la cirugía laparoscópica y la microcirugía jamás deben operar con un ayudante que no tenga nociones de la anatomía a trabajar y que sea pobremente entrenado, tampoco deben hacerlo con el instrumental inadecuado. Mas aún si están iniciando la curva de aprendizaje.

28. En la cirugía endoscópica no se deben cortar los vasos y tejidos sin antes haberlos cauterizado, si no se hace así, éstos sangrarán y a veces es muy laborioso detenerlo.

29. No dejar de identificar los planos de clivaje, si no se hace, la disección va a ser difícil y sangrante.
30. Jamás se deben dejar focos sépticos en una laparotomía (hidrosálpinx, microabscesos de ovario) preparatoria a una fertilización de alta complejidad. Estos órganos o tejidos son embriotóxicos, mantienen la persistencia de la presencia de endorfinas que disminuyen la viabilidad de la gestación (14).
31. No se deberían hacer incisiones corporales en el útero en caso de hacer miomectomías, son preferibles las transversas, porque son menos sangrantes y producen menos adherencias. Aunque existen algunos casos donde no es posible hacer la insición transversa, por temor a comprometer los ostium de las trompas o por la localización del tumor.
32. En la cirugía de los endometriomas, tanto en la convencional o laparoscópica, jamas se debe dejar la pseudocápsula o parte de ella, la recurrencia de la enfermedad será mayor. Hay que extirparla toda, si no es posible, se deberá destruir con ablación eléctrica (15).

33. Si se trabajan los focos de endometriosis, la destrucción de ellos no debe ser superficial debe alcanzar la profundidad de la implantación, salvo que los implantes estén sobre una víscera hueca y exista el riesgo de perforación, en esos casos debe complementarse con el tratamiento médico (16),(17).

34. No intervenir las tumoraciones uterinas que sean extrapélvicas por videocirugía, si no se cuenta con un morcelador eléctrico. Hacer una morcelación por vía vaginal con una tumoración como la descrita, es poner en riesgo a la paciente, y, aún así, si se decide hacerlo por vía vaginal hay que contar con el instrumental ad hoc para ello, una bayoneta especial.

35. Nunca debe primar la terquedad ni la necedad para tomar la decisión de convertir una cirugía laparoscópica en abierta. Siempre debemos pensar en la paciente.

36. No dejar menos de 4 centímetros de trompa en caso de una microcirugía reconstructiva. Si en la proyección la trompa quedará con menos de 4 cm, no debe programarse ni intentarse la cirugía. Esas trompas no funcionaran o serán asiento de una futura gestación ectópica (18).

37. No dejar de combinar la resección histeroscópica de miomas profundos con el control simultáneo por videolaparoscopía, con el fin de monitorizar el procedimiento histeroscópico para evitar la perforación uterina.

38. No debemos operar sin conocer los reparos anatómicos de los cruces vasculares, ureterales, vesicales y plexos en general.

39. No se debe desconocer la técnica de la ligadura de las hipogástricas. Todo cirujano pélvico que se precie, debe dominar la técnica de ubicar y ligar las arterias hipogastricas. Acordarse de que ésta se convierte en la arteria uterina, su otro nombre es la arteria iliaca interna y como reparo anatómico, está en la fosa o agujero obturatriz, en vecindad con el uréter.

40. No lavar en forma suficiente la cavidad pélvico-abdominal. Se deben utilizar no menos de 8 litros de líquidos, suero o solución salina en el lavado de una cavidad, sobre todo si ha ocurrido la perforación de un teratoma quístico, por el peligro de la producción de una peritonitis química. Este lavado debe ser tanto en las cirugías abiertas como las laparoscópicas.

41. Nunca se debe hacer una videocirugía cuando existe la sospecha fuerte que la tumoración de ovario sea una neoplasia maligna. En estos casos son mejores una cirugía abierta con incisión mediana.

42. No dejar suficiente líquidos o dejar residuos de coágulos. Cuando se dejan escasa cantidad de líquidos en una superficie despulida o coágulos, se favorece la generación de adherencias.

43. No revisar la hemostasia bajando la presión intraabdominal al culminar una cirugía laparoscópica. Se debe disminuir la presión intraabdominal a 7mm Hg, con eso se puede evitar el colapso de las vénulas o arteriolas que podrían sangrar al retirar las cánulas y el telescopio del laparoscopio.

44. Jamás se deben dejar de revisar los lugares intraabdominales donde han penetrado los trócares y cánulas en la videolaparoscopía al finalizar el procedimiento para ver si se ha hecho un hematoma o existe algún tipo de sangrado.

45. En la histeroscopía nunca se debe explorar introduciendo la óptica o durante la introducción. La exploración siempre se debe hacer retirando la óptica, luego de llegar al final del cuello se introduce nuevamente hasta sentir tocar el fondo del útero y se reinicia la exploración y así se hace las veces que sea necesaria. Respetando esta técnica, evitaremos los accidentes por perforación. Los cirujanos que se sobreestiman son los que producen accidentes, no los que reconocen sus limitaciones.

46. No deben liberarse las sinequias uterinas con las curetas de legrado. Las sinequias uterinas deber ser liberadas con el resectoscopio adecuado a las circunstancias en una histeroscopia con visión directa.

47. Hacer la suspensión del TOT (Trans Obturatiz Tape) sin haber corregido el cistocele (19). Jamás deben de pasar las agujas de Emmett a través de la fosa obturatriz para la colocación del sling, sin antes haber corregido el prolapso de vejiga, las posibilidades de perforación de la misma es mayor, además será mas dificultuoso graduar la tensión idónea para suspender el uretrocele con el sling o malla para evitar la incontinencia urinaria al esfuerzo.

48. No se debe hacer la histerotomía transversa en caso de feto transverso con dorso anterior y ruptura de membranas. Las posibilidades del fracaso para la extracción del feto son muy altas y se tendrá que extender o realizar otra incisión. Las posibilidades de desgarro del segmento uterino y complicaciones hemorrágias son mayores. Existen casos donde han terminado en histerectomía. Lo adecuado es la histerotomía corporal.

49. No se debe hacer amniocentesis suprapúbica en gestantes pre-término, ésta debe ser hecha en cualquier otro sitio y siempre con asistencia ecográfica. Si la punción es suprapúbica las posibilidades de ruptura prematura de membranas son muy elevadas.

50. Jamás se debe aplicar fórceps o vaccum, si no se tiene el cuello dilatado completamente. Las posibilidades de desgarro cervical y del segmento se acentúan y se puede lastimar al producto (20).

51. Nunca se debe instrumentar si no se está seguro que la pelvis sea ginecoide y no exista una desproporción feto-pélvica (20).

52. No se debe atender un parto podálico en primerizas sin una asistencia adecuada, para poder realizar las maniobras correspondientes es necesario contar con un ayudante adecuado. Con ello obtendremos un producto menos deprimido.

46. Jamás se debe aplicar cualquier tipo de fórceps en cualquier circunstancia. Cada tipo de fórceps tiene sus indicaciones. El Simpson es para feto con cabeza moldeada que se presenta en primerizas, el Elliot es para cabeza no moldeada que se da en multíparas, el Mc Lean es un fórceps no fenestrado sirve para prematuros puesto que protege la cabeza de las paredes vaginales, el Piper que es para podálicos en caso de cabeza última, y, el Kielland que es un fórceps rotador.

47. Nunca se debe aplicar un fórceps de Piper sólo, siempre se debe contar con asistencia, la técnica así lo requiere (20).

48. Hemos llegado al final del artículo, felizmente que ya no encontré mas datos en nuestro acervo al respecto, espero que estas páginas los ayuden a ustedes y sobre todo a las pacientes, las cuales siguen siendo nuestro Leit Motiv.

BIBLIOGRAFIA:

1. Louis ED, Ford B, Frucht S, Rabinowitz D, Ottman R. Evidence for familial aggregation of tremor in normal individuals. Neurology . 2001; 57(1): 110-114.

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7. Siu Alejandro, E Rengifo E. y Díaz V. “Antibióticoprofilaxis en la histerectomía abdominal total”. “Diagnóstico”. 1988. Vol 21, N°4.

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