miércoles, 1 de junio de 2011
martes, 24 de mayo de 2011
domingo, 27 de marzo de 2011
MIOMAS SUBMUCOSOS
MIOMAS UTERINOS
Los miomas son tumores benignos que derivan de las células musculares lisas del propio utero y son los tumores más frecuentes del aparato genital femenino, estimandose que a los 30 años lo padecen un 30% de las mujeres y que llegando a los 50 años, lo tienen aproximadamente la mitad
Los miomas submucosos, que son los que deforman la cavidad uterina, suponen el 10% del total y son los que nos ocupan en este capitulo.
SINTOMAS
Generalmente son asintomáticos, pero cuando dan síntomas esos suelen ser alteraciones del ciclo menstrual, dolor abdominal, sintomas de compresión y esterilidad. Los miomas que pueden ser abordados por via histeroscópica son los submucosos que como ya hemos dicho anteriormente son los que afectan a la cavidad uterina en algun grado, estos suelen causar menorragias, es decir, aumento considerable en la cantidad de menstruación.
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DIAGNÓSTICO
El diagnóstico suele basarse en la clínica y en el uso de pruebas complementarias de estudio, entre las que tenemos:
1-Ecografía: es la herramienta diagnóstica principal en el diagnóstico de los miomas permitiendo conocer su tamaño y el componente intracavitario que presentan
2-Sonohisterografía: la instilación de líquido en el interior del utero permite definir mejor la porción intracavitaria de los miomas
3-Resonancia magnetica nuclear: método excelente para valorar la relación entre el mioma y el miometrio.
4-Histeroscopia: es la prueba de oro para la valoración del mioma, valorando tanto su tamaño como su localización y grado, permitiendo asi una valoración de la posibilidad de resección por via histeroscópica. El grado que forma el borde del mioma con la pared uterina es un dato importante a la hora de evaluar el componente intracavitario del mioma, cuanto más agudo sea el angulo, mayor componente intracavitario presenta.
CLASIFICACION
Existen dos clasificaciones ampliamente utilizadas, la de Wamsteker y la de Labastida, la de Labastida nos parece más completa y divide a los miomas submucosos en 5 tipos:
1-Tipo I: pediculados
2-Tipo II: miomas sesiles
3-Tipo III: miomas con 1/3 de volumen intramural
4-Tipo IV: miomas con 50% de volumen intramural
5-Tipo V: miomas con almenos 2/3 de volumen intramural
La de Wamsteker divide a los miomas en 3 tipos:
1-Tipo 0: el tumor está situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina, bien sea sesil o pediculado
2-Tipo I: el mioma tienen una extensión intramural menor del 50%
3-Tipo II:la extensión intramural esmayor del 50%
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
La indicación del tratamiento de los miomas está en relación con la sintomatología, con episodios de sangrado abundante o cuando se desean evitar problemas ante un embarazo en casos de aborto de repetición o previo al inicio de técnicas de reproducción asistida. La indicación más frecuente para la cirugía de los miomas es el sangrado uterino abundante.
Existen diversos estudios que demuestran aumento en las tasas de embarazo en mujeres sometidas a miomectomía histeroscópica. Las pacientes con menorragias sometidas a miomectomía histeroscópica experimentan curación prolongada en más del 75% de los casos.
En cuanto al tamaño, se ha establecido que en miomas de más de 5 cm de diametro aumenta la tasa de complicaciones. El limite reconocido como quirurgico segun la clasificación de Labastida es el tipo IV. Igualmente en los uteros con histerometria mayor de 12, quizas fuera recomendable buscar otra via de abordaje.
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MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA
La tecnica de la miomectomia histeroscopica comienza con una correcta seleccion de las pacientes atendiendo a criterios como tamaño del mioma, numero y localización, asi como a una preparación prequirurgica adecuada. Existen distintos factores que dificultan la miomectomia como son:
1-Estrechez del canal cervical: suele realizarse preparación previa con prostaglandinas
2-Engrosamiento endometrial: para lo que se suele recurrir a tratamientos a base de analogos o anticonceptivos orales para disminuir el grosor endometrial. Algunas veces es suficiente con realizar la intervencion justo al terminar con la menstruación.
3-Presencia de anemia: aunque no suele ser una intervención especialmente sangrante, es interesante reponer los valores previo a la intervención.
Podemos utilizar resector (tanto con energia monopolar como con bipolar), sistema versapoint y tijeras. Para nosotros lo más comodo resulta ser el resector, y utilizamos la técnica denominada "resectoscopy slicing", es decir, la miomectomía con resector extrayendo pequeños fragmentos del mioma, desde el fondo uterino en direccion al cervix. Otra de las tecnicas que puede realizarse es la vaporización o destruccion del mioma mediante electrocirugía. Normalmente tratamos de transformar el mioma intramural en uno totalmente intracavitario (mediante técnicas de hidromasage o de masage manual) , evitando dejar una gran lesion en el miometrio.
lunes, 21 de marzo de 2011
jueves, 10 de febrero de 2011
MIOMECTOMIA
| LAPAROTOMÍA
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 | Aún con fibromas grandes y numerosos, se puede hacer una cirugía conservadora y mantener el útero intacto para un futuro embarazo. Si la paciente no desea hijos en el futuro no se justifica la miomectomía, en estos casos es preferible la histerectomía con conservación de ovarios. De esta manera no tendrá los problemas relacionados con una menopausia quirúrgica. La miomectomía se puede hacer mediante las siguientes técnicas.
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La miomectomía por laparotomía se realiza de la siguiente manera: Toma del fibroma con pinza de Pozzi Corte de la serosa con electrobisturí Extracción del primer fibroma en cara anterior Extracción de un segundo fibroma por la misma incisión Cierre del la herida uterina de cara anterior Incisión para extraer un tercer fibroma en cara posterior Extracción del tercer fibroma Omentoplastia Colocación de Interceed® Se cubren todas las heridas uterinas con Interceed® | |||||
EMBOLIZACION DE MIOMAS
| EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA UTERINA
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| A pesar que los fibromas son tumores, no tienen necesariamente que ser extirpados quirúrgicamente, por los siguientes motivos.
| | Las siguientes son las indicaciones que se toman en cuenta en FERTILAB para practicar una miomectomía.
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Existe un tratamiento médico para reducir los fibromas, que se llama embolización del fibroma o de la arteria uterina, de allí el nombre de UFE por sus siglas en inglés (Uterine Fibroid Embolization). Se hace con anestesia local en la región inguinal y sedación. La técnica es llevada a cabo por radiólogos intervencionistas y requiere de un equipo de fluoroscopia. Se practica una incisión pequeña en la región inguinal y se inserta un catéter angiográfico en la arteria femoral. Con la fluoroscopia, se guía el progreso del catéter hasta llegar a las arterias uterinas o cerca de los fibromas. Entonces se inyectan unas diminutas esferas plásticas de alcohol polivinílico, de unos 500 micrones, similares a granos de arena. Las partículas se depositan en las pequeñas ramificaciones de la arteria uterina, que provee sangre a los fibromas, y las partículas bloquean las pequeñas arteriolas uterinas, causando una necrosis isquémica.
El miometrio sano no es afectado por el procedimiento, gracias a la circulación colateral que se desarrolla. La inyección se debe hacer en forma cuidadosa, para evitar que las partículas sean llevadas a otras partes del cuerpo. El procedimiento se repite en la arteria que provee sangre al otro lado del útero. Se retira el catéter, se sutura la pequeña incisión y la paciente es llevada a recuperación. Las pacientes se quedan en el hospital una noche y retoman sus actividades normales en una semana. Al principio toman medicamentos para el dolor y la inflamación relacionados al procedimiento, y que usualmente desaparecen en una semana. Para confirmar los resultados, se realiza un ultrasonido a los seis meses de la embolización, para verificar que los fibromas se han reducido. La complicación más importante del postoperatorio es el síndrome post-embolización, que ocurre entre del 15 al 30% de los casos, caracterizado por fiebre, dolor hipogástrico y malestar general que obliga a la histerectomía en cerca del 1% de los casos. Estudios clínicos han mostrado que a los seis meses de la embolización, los fibromas se reducen entre un 45 y un 75% del volumen inicial. Cerca del 90% de las pacientes señalan mejoría de los síntomas. Un 30% de las pacientes tienen recurrencia del tumor y alrededor del 1% desarrollan una menopausia precoz. Aunque se han señalado embarazos, no se han completado aún los estudios sobre la fertilidad después del procedimiento de embolización, por eso no se debe hacer en pacientes que desean conservar la fertilidad. | |||||
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MIOMAS TTO MEDICO
| TRATAMIENTO MÉDICO
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| A pesar que el tratamiento más usado es la miomectomía, también existe el tratamiento médico; por lo que cada paciente debe ser individualizada con el fin de lograr la mejor opción terapéutica. Los progestágenos se han propuesto para el tratamiento de los miomas sintomáticos, presumiblemente para reducir el tamaño, inducir atrofia endometrial y disminuir el sangrado. Sin embargo, algunos autores sugieren que la respuesta de los progestágenos es más bien de crecimiento. Los progestágenos de depósito se pueden usar en mujeres cercanas a la menopausia con miomas sintomáticos que no deseen o tengan contraindicación de una histerectomía, sin embargo esta terapia tiene los inconvenientes del uso prolongado de estos compuestos en mujeres premenopáusicas como son disminución de la libido, osteoporosis, depresión, etc. El uso de anticonceptivos orales por largo tiempo también se ha señalado en el tratamiento médico de los miomas. En un estudio se encontró que aquellas mujeres que usaron anticonceptivos orales por 10 años el riesgo de miomas disminuyó en más del 30%. El medicamento más usado con el fin de reducir el tamaño de los miomas han sido los análogos de la GnRH, con los que se han presentado respuestas extremadamente variables que van de 0 a 100% después de tres a seis meses de tratamiento, producto de la heterogeneidad de la composición de los tumores. El tejido calcificado o fibroso en los miomas pudiese no responder a este tratamiento. Sin embargo, muchos estudios han señalado disminución de 35 a 61% (promedio de 50%) del volumen de los tumores y el útero después de un período de 3 a 6 meses de tratamiento. La reducción del tamaño uterino es el resultado de la disminución del flujo sanguíneo y del tamaño de la célula, tanto del tumor como del miometrio normal. Se ha señalado que 66% de las mujeres que usan estos medicamentos presentan amenorrea, debido a la deprivación de estrógenos y que, en casos de anemia causada por los trastornos menstruales asociados a la miomatosis, se restablece las concentraciones de hierro y hemoglobina séricas a valores normales en el 77% de las pacientes. El problema con este tratamiento es que una vez que se termina el tratamiento con agonistas de GnRH, el útero retorna rápidamente al volumen previo, con un rápido retorno de la esteroidogénesis ovárica. Se ha señalado que el riesgo de recurrencia después de la miomectomía es más alto si la paciente recibe un tratamiento previo con los agonistas de GnRh, debido a que el medicamento hace que el tumor resulte indetectable en el momento de la cirugía, lo que impide su resección y permite el crecimiento posterior. Por esta razón el uso de los agonistas en infertilidad se ha recomendado para tratamientos de miomas submucosos grandes, con el fin de facilitar la resección histeroscópica. | | Relación anatómica del útero con la vagina y las trompas Otros posibles efectos beneficiosos relacionados con el tratamiento médico preoperatorio son mayor facilidad de la intervención quirúrgica, menor formación de adherencias, disminución de la pérdida sanguínea perioperatoria, modificación del tiempo quirúrgico de la miomectomía, menor riesgo de la intervención y la capacidad de hacer una incisión de Pfannenstiel en contraposición con una incisión vertical en casos de miomatosis gigante. También permite recuperar los valores de hemoglobina que suelen ser bajos en estas pacientes. La principal limitación para el tratamiento médico son los efectos secundarios relacionados al hipoestrogenismo que son similares a los de la menopausia y que incluyen: calorones, cambios de humor, resequedad vaginal, disminución de la libido y osteoporosis cuando se usa por más de 6 meses. Estos síntomas mejoran con los mismo medicamentos que se usan en la terapia de reemplazo hormonal convencional como los estrógenos conjugados equinos y la tibolona que no son capaces de inducir crecimiento del tumor pero si alivian los síntomas. Los medicamentos más usados son los siguientes: 1. Acetato de leuprolide (Lupron®) a la dosis de 3,75 mg por vía intramuscular, cada 28 días o en la presentación de 11,25 mg que dura tres meses (Lupron-Depot®). | ||
MIOMAATOSIS
| ASPECTOS GENERALES
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| Los fibromas son tumores benignos del útero muy frecuentes en la mujer, sobre todo en aquella que difiere su maternidad hasta edades avanzadas de su vida reproductiva y en la que tiene antecedentes familiares. El útero es un órgano hueco rodeado por músculo. Su función principal es la de contraerse durante la regla para expulsar la sangre menstrual, cerrar los vasos sanguíneos abiertos para disminuir el sangrado excesivo, permitir la expulsión del feto y de la placenta durante el parto normal y, en el puerperio, disminuir el sangrado posparto. Los fibromas están formados por un tejido fibroso y duro, con escasas fibras musculares, por tanto, es incapaz de contraerse; de allí que las mujeres con esta patología suelen tener sangrado menstrual abundante y durante el postparto pueden presentar hemorragias. El problema de sangrado se hace más o menos severo dependiendo del tamaño y número de fibromas pero, sobre todo, de su localización. Es más frecuente en mujeres mayores de 35 años, sin embarazos previos, con historia familiar de la enfermedad y la relación de raza negra a raza blanca es de 3% a 1%. Un estudio reciente usando ecosonografía transvaginal en 1.364 mujeres estimó que la incidencia de miomas entre 35 y 49 años es superior al 50%. Este estudio estimó que la incidencia cumulativa de miomas a la edad de 50 años fue de 80% en mujeres de raza negra y de 70% en las de raza blanca. El embarazo tiene un efecto protector sobre los fibromas y se estima que una mujer que no tiene hijos tiene un 75% más riesgo de tener fibromas que el de una mujer que tiene cinco embarazos. La miomatosis uterina se ha clasificado según su localización y relación con la cavidad endometrial en de la siguiente manera: Submucoso. Es cuando el tumor distorsiona la cavidad uterina. La Sociedad Europea de Histeroscopia clasifica los miomas submucosos en tres subtipos que se deben evaluar mediante ultrasonografía transvaginal con histeroscopia, aunque el mejor método es la sonohisterografía. 1. Tipo 0, cuando es pediculado y no tiene extensión intramural. | | Fibroma submucoso Intramural. Cuando el tumor no distorsiona la cavidad uterina y menos del 50% protruye hacia la superficie serosa del útero. Subseroso. Es cuando más del 50% del tumor protruye hacia la superficie serosa del útero y estos pueden ser sésiles o pediculados. Cuando un mioma subseroso esta localizado entre las dos hojas del ligamento ancho se dice que es intraligamentario Los fibromas submucosos suelen producir sangrado abundante, aún siendo de tamaño pequeño. Los fibromas intramurales, si están cerca y se proyectan hacia la cavidad, pueden producir hipermenorrea. Mientras más lejos se encuentren de la cavidad uterina, menor será la posibilidad de sangrado abundante. Si los fibromas intramurales son numerosos el útero pierde su capacidad de contraerse, aumentando la posibilidad de reglas abundantes. Los fibromas subserosos y los intraligamentarios pueden ser numerosos y alcanzar gran tamaño sin producir sangrado abundante. Los síntomas suelen ser debidos a la compresión de estructuras vecinas, cuando alcanza grandes dimensiones. Es común la disminución de la capacidad de la vejiga, salida de orina al esfuerzo, etc. Los fibromas rara vez se presentan el forma aislada, lo usual es que sean varios y de diversos tipos. | ||
jueves, 21 de octubre de 2010
MIOMECTOMIA
Myomas and assisted reproductive technologies: when and how to act?
Miomas y tecnicas de reproduccion asistida, cuando y como actuar
Obstetrics and Gynecology 33 (2006) 145-152
Los miomas uterinos estan presentes en aproximadamente un tercio de las mujeres en edad reproductiva, aunque solo un 5 a 10% de los casos de infertilidad estan asociados a miomas y se estima que aparecen como factor único en un 1-3% de los casos.
Los mecanismos por los que los miomas afectan a los resultados reproductivos son:
-Interferencia con el transporte del esperma por: 1-distorsion anatomica cervical, 2-Aumentando o deformando la cavidad endometrial, 3-Alterando la contractilidad uterina y 4-obstruyendo los ostium tubáricos
-Alterando o impidiendo la implantación: 1-Cambio de la forma de la cavidad, 2-Evitando la salida de sangre o material sanguineo y3-Alterando el desarrollo endometrial
El propósito de esta revisión es responder a dos preguntas: ¿reduce el exito de las técnicas de reproducción asistida el tamaño y la localización de los miomas? y si la respuesta es afirmativa ¿Mejoran los resultados las distintas técnicas quirúrgicas?
MIOMAS Y REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Check investigo el efecto de los miomas intramurales (menores o iguales a 5 cm y que no comprimian la cavidad) en los resultados de ciclos de FIV. Los requisitos eran que los miomas no tuvieran componente submucoso, que la paciente no hubiese sido sometida a cirugia previa por mioma y que no existieran otras anormalidades en la cavidad (por elemplo polipos o septo). 61 mujeres en su primer ciclo de FIV se emparejaron por edad con otras 61 sin miomas. Los datos que se barajaron fueron test de gestacion positivo, , embarazo clinico, aborto espontaneo y tasa de RN vivo. Aunque los resultados no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos, los investigadores apuntaron que es necesario un estudio multicentrico porque la tendencia a aumento de aborto y disminución de tasas de embarazo a término pueden hacerse significativas.
Una carta al directo del Nawroth en respuesta al estudio de Check trajo discusión en cuanto a la nomenclatura de los miomas. Establecia que los miomas que comprimian la cavidad uterina con porción intramural mayor del 50% debian ser clasificados como submucosos tipo 2 ya que los miomas intramurales "per se" no comprimen la cavidad
Hart investigó el resultado de reproducción asistida en mujeres con mioma intramural mayor de 5 cm de diametro y obtuvieron resultados totalmente diferentes a los de Check. En este estudio 112 mujeres con miomas se compararon con 322 sin patología uterina. Las tasas de embarazo, implantación y gestacion en curso se reducen significativamente en el grupo de mujeres con miomas. Cuando los resultados se ajustan segun la edad y embriones transferidos, la odds ratio (OR) para embarazo en curso con mioma mayor de 5 cm era la mitad OR 0.46
Ramzy estudio resultados de la ICSI en pacientes que tenian miomas subserosos o intramurales que no distorsionan la cavidad endometrial. De un total de 406 pacientes, 51 tenian miomas, 12 fueron excluidas por tener miomectomia previa que deformaba la cavidad endometrial. Como es un grupo heterogeneo y la mayoria con miomas submucosos en vez de intramurales (32 contra 12) los resultados no son definitivos para el grupo intramural. La media de diametro para ambos grupos fue de 3 y 4 cm repectivamente. No se hallaron diferencias significativas para ambos grupos para tasa de embarazo, embarazo clinico, tasa de implantacion, aborto, parto prematuro y parto. El unico hallazgo significativo fue una incidencia aumentada de mioma en relacion con la edad, especialmente por encima de los 35 años. El estudio concluye que los miomas subserosos o intramurales que no distrionan cavidad y menores de 7 cm no afectan a los resultados de FIV/ICSI
Un analisis retrospectivo de Surrey investigo el impacto de los miomas intramurales en reproduccion asistida. 399 ciclos de FIV se agruparon en 4 grupos. Mujeres con o sin miomas y divididas en menores y mayores de 40 años. Todas las pacientes se sometieron a una histeroscopia a mitad de fase folicular y todas tenian cavidades endometriales normales. Para las menores de 40 años la tasa de implantacion fue significativamente menor en el grupo que tenia miomas. Para las pacientes mayores de 40 años no habia diferencias significativas.
Eldar-Geva comparo las tasas de implantacion y embarazo en mujeres que tenian miomas en diferentes localizaciones con mujeres sin miomas. Las mujeres con miomas submcosos tienen las tasas de implantacion y embarazo más bajas. El grupo con miomas intramurales tambien tenian tasas de implantacion y embarazo reducidas cuando se comparaban con aquellas con mioma subseroso o sin mioma. Este es uno de los pocos estudios que incluyen miomas subserosos.
A menos que un mioma sea completamente subseroso, la cirugia previa a reproduccion asistida debe ser considerada como una opcion. La mayoria de los investigadores sugieren cirugia para los miomas submucosos y los intramurales que distorsionan la cavidad endometrial. No hay consenso para los intramurales que no protuyen en cavidad, de cualquier manera, la mayoria de cirujanos si estan de acuerdo en su exeresis si son mayores de 7 cm o se asocian a varios ciclos de FIV fallidos.
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS REPRODUCTIVOS
MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA
Aunque la visualizacion de la cavidad endometrial se realiza dede hace muchos años, la primera miomectomia histeroscopica se realizo en 1957 por NORMENT. Necesidad de varias intervenciones para completar cirugia, perforacion uterina durante la intervencion y posibilidad de ruptura uterina eventual en un proximo embarazo son riesgos de los que la paciente debe estar informada.
Emmanuelle mostro una tasa de concepcion del 46% tras miomectomía histeroscópica. Vercellini clasifico los miomas submucosos y encontro tasas de embarazo tras la cirugia en un periodo de 3 años de 49% en miomas pediculados y 33% para miomas con componente intramural. El beneficio y eficacia de la miomectomia histeroscopica en casos de miomas pediculados y en miomas con mas del 50% intracavitario es generalmente aceptado.
MIOMECTOMIA ABDOMINAL
Una revision de Vercellini en 1998 confirmo un aumento de fertilidad tras miomectomia abdominal. Los 23 estudios incluidos en la revision eran muy heterogeneos en todos los aspectos. Entre los estudios incluidos habia 564 mujeres infertiles que se sometieron a miomectomia y hubo 269 embarazos (47,7%) durante el primer año de seguimiento. La tasa de embarazo para los 9 estudios prospectivos fue de 57%. La tasa de concepcion en los 7 estudios prospectivos con solo casos de infertilidad de origen desconocido fue de 61%
Li realizo miomectomia utilizando tecnica de microcirugia en 51 mujeres que tenian miomas subserosos o intramurales como factor unico. Los miomas no causaban deformidad en la cavidad endometrial. Antes de la cirugia hubo 40 embarazos entre esas 51 mujeres y 24 de ellos se perdieron. Tras la miomectomia hubo 33 embarazos espontaneos entre 29 mujeres. La tasa de perdida de embarazo tras la miomectomia fue significativamente menor.
En un analisis retrospectivo de Marchionni se evaluan los resultados de la miomectomia abdominal para miomas subserosos e intramurales que podrian influir en los resultados reproductivos. La tasa de perdida de embarazo fue significativamente menor tras la miomectomia
Frederick en su estudio prospectivo de resultados en reproduccion tras segunda miomectomia por recurrencia, 9 de 58 mujeres se quedaron embarazadas tras segunda cirugia.
MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA
La miomectomia laparoscopica ha sido objeto de multiples estudios desde 1980 aunque los datos en cuanto a resultados reproductivos tras este procedimiento aparecen en la última decada. Dado que es un procedimiento dificil que requiere un nivel quirurgico elevado especialmente en sutura laparoscopica, el uso de esta tecnica es limitado.
En un estudio que compara los resultados reproductivos tras miomectomia laparoscopica y laparotomica, Serachiolli trato 65 via abdominal y 66 laparoscopica, las tasas de embarazo fueron similares y las de aborto 12,1% y 20% respectivamente, pero esta diferencia no fue significativa.
Fauconnier realizo miomectomia laparoscopica a 91 pacientes infertiles que tenian al menos 1 mioma subseroso o intramural mayor de 2 cm. 81 de esas pacientes se siguieron por 2 años y 43 se quedaron embarazadas, siendo la tasa de embarazo espontaneo del 44%.
Ribeiro realizo miomectomia laparoscopica a 28 pacinetes infertiles que al menos tenian un mioma mayor de 5 cm de diametro, 2 de ellas tambien se sometieron a miomectomia histeroscopica simultanea. 18 de esas pacientes incluida una de las sometidas a histeroscopia se embarazaron y 14 llegaron a termino.
Hutchins dercribió la embolización de la arteria uterina para miomas sintomaticos con alto efecto trapeutico. Goldberg investigo los resultados reproductivos tras coagulacion de vasos uterinos y miomectomia laparoscopica, encontrando riesgo aumentado de parto pretermino y malpresentacion asi como para aborto espontaneo en el grupo de coagulacion de vasos uterinos. En otro estudio 36 mujeres sexualmente activas que no usaban contraceptivos se siguieron tras la coagulacion de vasos uterinos, 15 se quedaron embarazadas, aunque se encontro una alta tasa de aborto (41,2%), por lo que los investigadores avisaron de que el procedimiento se reserva para mujeres sin deseo gestacional.
La coagulacion laparoscopica de los miomas o miolisis y la MRI focalizacion de ultrasonido son alternativas recientes al tratamiento de miomas. Los datos acerca de estos procedimientos son escasos y la seguridad de los mismos debe ser evaluada antes de discutir sobre los resultados reproductivos.
RESUMEN
El efecto de los miomas en los resultados reproductivos ha sido objeto de multiples estudios, pero la respuesta definitiva esta aun pendiente. Est estudio pretende dictar una especie de guia de actuación en pacientes con mioma y que deseen quedar embarazadas.
La localizacion y el tamaño de los miomas son los dos parametros que influyen en el exito de un futuro embarazo. Los miomas subserosos tienen escaso efecto sobre los resultados reproductivos, solo, quizas, los mayores de 5-7 cm.
Los intramurales que no distorsionan la cavidad tambien pueden ser considerados inocuos para la reproduccion si son menores de 4 o 5 cm de diametro
Los que comprimen la cavidad con porcion intramural ( submucoso tipo 2) y los submucosos claramente reducen las tasas de embarazo y deberian ser extirpados antes de usar técnicas de reproduccion asistida.
La miomectomia histeroscopica es el Gold Standart para el tatamiento de los iomas submucosos, la miomectomia abdominal laparotomica o laparoscopica son la mejor alternativa para el resto. En la literatura actual las tasas de embarazo aumentan y las de aborto disminuyen con las dos tecnicas. Otras alternativas como coagulacion de vasos uterinos, miolisis laparoscopica y MRI condensacion de untrasonido deben aun ser evaluadas en un futuro
MIOMA SUBMUCOSO
MIOMAS UTERINOS
Los miomas son tumores benignos que derivan de las células musculares lisas del propio utero y son los tumores más frecuentes del aparato genital femenino, estimandose que a los 30 años lo padecen un 30% de las mujeres y que llegando a los 50 años, lo tienen aproximadamente la mitad
Los miomas submucosos, que son los que deforman la cavidad uterina, suponen el 10% del total y son los que nos ocupan en este capitulo.
SINTOMAS
Generalmente son asintomáticos, pero cuando dan síntomas esos suelen ser alteraciones del ciclo menstrual, dolor abdominal, sintomas de compresión y esterilidad. Los miomas que pueden ser abordados por via histeroscópica son los submucosos que como ya hemos dicho anteriormente son los que afectan a la cavidad uterina en algun grado, estos suelen causar menorragias, es decir, aumento considerable en la cantidad de menstruación.
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DIAGNÓSTICO
El diagnóstico suele basarse en la clínica y en el uso de pruebas complementarias de estudio, entre las que tenemos:
1-Ecografía: es la herramienta diagnóstica principal en el diagnóstico de los miomas permitiendo conocer su tamaño y el componente intracavitario que presentan
2-Sonohisterografía: la instilación de líquido en el interior del utero permite definir mejor la porción intracavitaria de los miomas
3-Resonancia magnetica nuclear: método excelente para valorar la relación entre el mioma y el miometrio.
4-Histeroscopia: es la prueba de oro para la valoración del mioma, valorando tanto su tamaño como su localización y grado, permitiendo asi una valoración de la posibilidad de resección por via histeroscópica. El grado que forma el borde del mioma con la pared uterina es un dato importante a la hora de evaluar el componente intracavitario del mioma, cuanto más agudo sea el angulo, mayor componente intracavitario presenta.
CLASIFICACION
Existen dos clasificaciones ampliamente utilizadas, la de Wamsteker y la de Labastida, la de Labastida nos parece más completa y divide a los miomas submucosos en 5 tipos:
1-Tipo I: pediculados
2-Tipo II: miomas sesiles
3-Tipo III: miomas con 1/3 de volumen intramural
4-Tipo IV: miomas con 50% de volumen intramural
5-Tipo V: miomas con almenos 2/3 de volumen intramural
La de Wamsteker divide a los miomas en 3 tipos:
1-Tipo 0: el tumor está situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina, bien sea sesil o pediculado
2-Tipo I: el mioma tienen una extensión intramural menor del 50%
3-Tipo II:la extensión intramural esmayor del 50%
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
La indicación del tratamiento de los miomas está en relación con la sintomatología, con episodios de sangrado abundante o cuando se desean evitar problemas ante un embarazo en casos de aborto de repetición o previo al inicio de técnicas de reproducción asistida. La indicación más frecuente para la cirugía de los miomas es el sangrado uterino abundante.
Existen diversos estudios que demuestran aumento en las tasas de embarazo en mujeres sometidas a miomectomía histeroscópica. Las pacientes con menorragias sometidas a miomectomía histeroscópica experimentan curación prolongada en más del 75% de los casos.
En cuanto al tamaño, se ha establecido que en miomas de más de 5 cm de diametro aumenta la tasa de complicaciones. El limite reconocido como quirurgico segun la clasificación de Labastida es el tipo IV. Igualmente en los uteros con histerometria mayor de 12, quizas fuera recomendable buscar otra via de abordaje.
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MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA
La tecnica de la miomectomia histeroscopica comienza con una correcta seleccion de las pacientes atendiendo a criterios como tamaño del mioma, numero y localización, asi como a una preparación prequirurgica adecuada. Existen distintos factores que dificultan la miomectomia como son:
1-Estrechez del canal cervical: suele realizarse preparación previa con prostaglandinas
2-Engrosamiento endometrial: para lo que se suele recurrir a tratamientos a base de analogos o anticonceptivos orales para disminuir el grosor endometrial. Algunas veces es suficiente con realizar la intervencion justo al terminar con la menstruación.
3-Presencia de anemia: aunque no suele ser una intervención especialmente sangrante, es interesante reponer los valores previo a la intervención.
Podemos utilizar resector (tanto con energia monopolar como con bipolar), sistema versapoint y tijeras. Para nosotros lo más comodo resulta ser el resector, y utilizamos la técnica denominada "resectoscopy slicing", es decir, la miomectomía con resector extrayendo pequeños fragmentos del mioma, desde el fondo uterino en direccion al cervix. Otra de las tecnicas que puede realizarse es la vaporización o destruccion del mioma mediante electrocirugía. Normalmente tratamos de transformar el mioma intramural en uno totalmente intracavitario (mediante técnicas de hidromasage o de masage manual) , evitando dejar una gran lesion en el miometrio.
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