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TRAINING ENDOSCOPY
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domingo, 14 de noviembre de 2010
colposcopia
| Indicaciones de la colposcopia. Hallazgos normales | |||
| Cristina Vanrell | |||
| Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona | |||
| Resumen: | |||
 | Colposcopia: (griego) visualizar la vagina y por lo tanto, el cervix que se encuentra en ella. | ||
 | En 1925 Hinselmann introdujo la colposcopia, con el fin de explorar el cervix y detectar las lesiones precancerosas. | ||
Definición (SEGO): La colposcopia es una técnica de observación ampliada de la superficie del cuello uterino, vagina y vulva, que permite identificar determinadas alteraciones no visible a la inspección ocular directa y biopsiarlas (biopsia dirigida), evidenciando así el cáncer cervical en sus estadios mas precoces o aquellas lesiones preclinicas no invasoras | |||
 | Objetivos: • Hacer un esquema de las lesiones cervicales • Orientar a zona para realizar una biopsia
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Ventajas: - Diagnostico precoz lesiones precursoras cáncer de cérvix (prevención) • Identificar los lugares de muestreo histológico (Biopsia dirigida)
Inconvenientes: - Coste elevado del aparato
Equipamiento:
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| •Mesa de reconocimiento ginecológico
•Reactivos: | ||
Metódica: • Información y explicación a la paciente del proceso que se va a realizar
Momento del Exámen: Ideal en fase estrogénica
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 | Post_menopausia: con el epitelio cervical atrófico, la exploración puede ser no concluyente, en estos casos este debería realizarse tras la administración (oral o vaginal) de estrógenos.
No después de la citología | ||
Exámen Vulva y Preparación:
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 | Después de la inspección macroscopica de la vulva se introduce un especulo (de tamaño adecuado a la vagina) con cuidado de no lesionar el cervix
Primero debe observarse el cervix con bajo aumento. Se puede limpiar con suero salino el exceso de moco, sangre o flujo vaginal cuando sea necesario A continuación se puede aplicar el filtro verde que facilita la visualización de los capilares subepiteliales. | ||
Exámen colposcópico directo sin preparación:
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 | Zonas rojas: inflamatorias, congestivas Zonas blanca o leucoplasia: son engrosamiento el epitelio escamoso Vasos patológicos: pierden la arborescencia, son rígidos y no ramificados | ||
Hallazgos colposcópicos normales:
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 | Un exámen colposcópico completo requiere la observación del epitelio escamoso original, la unión escamo-columnar y el máximo del epitelio cilíndrico. La localización de la UEC es crucial en el proceso de la colposcopia. Clasificación colposcopica IFCPC Barcelona 2002: | ||
| • Epitelio escamosos • Epitelio cilíndrico • UEC: unión escamo-columnar • ZT: zona de transformación |  | ||
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Localización de la Unión Escamo Columnar:
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 | UEC en el Orificio Cervical Externo (OCE) No siempre hay correspondencia entre la parte anatómica y la estructura histológica | ||
 | Ectropion= eversión de la mucosa endocervical hacia el exocèrvix anatómico Es muy frecuente en la mujer fertil o gestante | ||
 | Cervix bien epitelitzado, la UEC coincide con el ofrificio cervical externo (OCE) | ||
 | Ectropion | ||
Cambios en la localización de la UEC:
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 | En la menopausa, la mucosa endocervical vuelve al canal y la UEC se situa por encima del OCE | ||
 | Metaplasia: el epitellio cilíndrico es substituido por epitelio escamóso | ||
Metaplasia: Proceso de transformación del epitelio cilíndrico, en epitelio escamoso
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Zona de transformació (ZT):
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 | La zona de transformación es la parte del cervix que, en vida fetal, estaba cubierta por epitelio cilíndrico , pero que durante el proceso de metaplasia se convierte en escamoso. Mucosa con arquitectura de endocèrvix però revestida por epitelio en diferentes fases de metaplasia escamosa. El carcinoma escamoso del cérvix aparece en la ZT. | ||
Nueva clasificación de la Zona de Transformación:
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 | Clasificación de la IFCPC (Walker et al.,2003; Prendville et al., 2003) | ||
Zona de transformación congénita: • Es la parte del cervix o de la vagina que inicialmente era epitelio cilíndrico pero que durante la vida fetal y justo después del nacimiento se transforma en escamoso mediante el proceso de metaplasia. • La ZTC a veces es difícil de reconocer; se caracteriza por una ligera acetopalidez test de Schiller positivo.
Aplicación de acido acético:
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 | • Se aplica una solución de acido acético al 3 o 5%.
• El epitelio displásico con una densidad celular mas elevada y una fuerte carga proteica, reacciona al acido acético y se vuelve mas blanco: es ACIDOFILO. El grado de acetopalidez debe valorarse después de un mínimo de 20 segundos | ||
Aplicación de lugol: Test de Schiller:
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 | • Lugol: preparación yodada de 125 mL, 0,5 g de yoduro potasio, 2,5g de yodo y el resto de agua destilada. La aplicación del yodo lugol seconoce como test de Schiller, y provoca una tinción homogénea de color marrón oscuro del epitelio escamoso normal. • El yodo tiñe el glicógeno intracelular , muy abundante en el epitelio escamoso normal. En cambio las células displásicas son deficitarias en glicógenos y por lo tanto no se tiñen. | ||
Se va incrementando el aumento de las zonas seleccionadas, para visualizar mejor los signos que nos permitirán orientar el tipo de lesión que se observa
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 | •Representación topográfica de la imagen colposcopica •Biopsias bajo dirección colposcopica • Legrado endocervical si precisa • Plan provisional de tratamiento a la vista de les lesiones. • A medida que se retira el especulo debe observarse la vagina | ||
Indicaciones de colposcopia: SEGO (2005) • Valoración pacientes con citología anormal (segundo nivel de screening)
Indicaciones Colposcopia: AEPCC (06) • Indicaciones citológicas:
• Indicaciones clínicas:
Protocolo de Cribado del Cáncer de Cervix en la atención primaria en Cataluña: Indicaciones colposcopia: • Citología anormal
• Citología anormal:
NHS: Guías Británicas Derivación a colposcopia: • Cervix anormal
American Socitey for colposcopy and cervical pathology (ASCCP): Indicaciones colposcopia • SIL-AG, ASC-H
Derivaciones a colposcopia: •ASCUS-HPV positivos (ASCCP: solo si>20 años) *mal cribada: mas de 5 años desde la ultima citología
Conclusiones: Guía Europea COLPOSCOPIA • Permite la identificación localización y demarcación de la lesiones premalignas de cervix, vagina y vulva, y dirige la zona a biopsiar.
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CASO CLINICO INTERESANTE
Steven L. Bloom, Uppot MD, Raúl, MD, y Roberts Drucilla J., MD
N Engl J Med 2010; 363:1657-1665October 21, 2010
Artículo
Referencias
Presentación del caso
El Dr. Kevin M. Elias (Obstetricia y Ginecología): Una primigesta de 28 años de edad, fue admitido en la sala de parto y el parto de este hospital a las 34 semanas de 4 días de gestación por presentar dolor abdominal y el líquido en la cavidad peritoneal.
En la mañana del ingreso, dolor abdominal desarrollado repente, era fuerte, constante, y se asocia con náuseas, pero no vómitos. El personal de emergencia los servicios médicos fueron llamados, y el paciente fue trasladado en ambulancia al servicio de urgencias de otro hospital. Valoró el dolor a las 10 en una escala de 1 a 10, con 10 que indica el dolor más severo, sino que aumentó con el movimiento y cuando estaba en la posición en decúbito supino, y se irradia a la banda derecha. Informó observando durante los movimientos normales del feto antes de ese día, y ella no tenía sangrado vaginal o contracciones. Un movimiento intestinal el día anterior había sido normal. En la exploración, la temperatura fue de 36,6 ° C, la presión arterial 119/71 mm Hg, el pulso de 119 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto. El abdomen era blando y tierno difusa, sobre todo en el lado derecho, sin organomegalia, no había edema periférico mínimo. Un examen pélvico limitada no reveló las contracciones del útero, el cuello uterino se dilata de 2 cm y fue borrado del 60%, con un reactivo de tasa cardiaca fetal de búsqueda. Los niveles séricos de bilirrubina total, proteínas totales, albúmina, amilasa, y la alanina aminotransferasa y aspartato fueron normales, los resultados de otras pruebas se muestran en la Tabla 1table 1Laboratory de datos .. El tipo de sangre era O Rh negativo, y la detección de anticuerpos fue notable por pasiva inmunización Rh. La ecografía del abdomen y el útero reveló una moderada cantidad de líquido peritoneal materna y un pequeño derrame pleural en el lado izquierdo, la vesícula biliar parecía normal, sin dilatación ductal. El feto estaba en presentación cefálica, con una puntuación de perfil biofísico de 8 / 8 (que indica el bienestar fetal), un índice de líquido amniótico de 20 (una evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico que se encuentra en la cúspide de polihidramnios; rango normal , 8 a 18), normal-Doppler de la arteria umbilical velocimetría de flujo, y una frecuencia cardíaca de 138 latidos por minuto. El paciente fue trasladado a este hospital, llegando aproximadamente 8 horas después de la aparición de los síntomas.
Siete semanas antes de la admisión, un episodio de dolor torácico pleurítico había ocurrido, que dura aproximadamente 10 horas. El paciente acudió a otro hospital, según los informes de evaluación reveló una insuficiencia aórtica y la posible embolia pulmonar. La heparina de bajo peso molecular se administró durante 10 días. Cinco semanas antes de su ingreso, dolor de pecho pleurítico recurrido, y el paciente acudió al servicio de urgencias en este hospital. Un ecocardiograma mostró trazas insuficiencia aórtica y la tomografía por lo demás normales, computada (TC) de tórax no mostraron evidencia de una embolia pulmonar, y un estudio de ultrasonido fue negativo para la trombosis venosa profunda. El tratamiento con heparina se suspendió, y el paciente fue dado de alta. La atención prenatal se inició en este hospital un mes antes de su ingreso.
El paciente tenía asma, para lo cual utiliza inhaladores. Ella también tomó vitaminas prenatales; Rho (D) globulina inmune se había administrado cuatro semanas antes. Ella había tenido una apendicectomía cuando era niño. Ella era inmune a la varicela y la rubéola, las pruebas para la sífilis, la hepatitis B antígeno de superficie, y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa, y la electroforesis de hemoglobina fue normal. Ella no había conocido las alergias a los medicamentos. Ella había nacido en un país del Caribe y había vivido con una tía en el área de Boston durante varios años y estaba desempleado, el padre de la bebé estaba trabajando en su país natal. Ella no beber alcohol, fumar o usar drogas ilícitas. Su madre había muerto de cáncer de cuello uterino, y su padre y hermanos eran sanos, no había antecedentes familiares de coágulos de sangre.
En el examen, ella apareció incómodo y con dolor severo. La temperatura era de 37.8 ° C, el pulso de 120 latidos por minuto, la presión arterial 112/70 mm Hg, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. El abdomen estaba grávida y suave, con sonidos intestinales hiperactivos. No había defensa voluntaria, con ternura difusa a la palpación y percusión. El dolor fue más severo en el cuadrante inferior derecho, donde se asoció de forma intermitente con dolor de rebote. No se observaron contracciones uterinas. El peso fetal estimado fue de 2,400 g. El resto del examen fue normal.
No había sangre en las heces. Los resultados de las pruebas de la coagulación y la función renal eran normales, al igual que los niveles de glucosa, proteínas totales, albúmina, globulina, alanina y aspartato aminotransferasas, bilirrubina total y directa, calcio, magnesio, fósforo, lactato deshidrogenasa, amilasa y lipasa, otra prueba resultados se muestran en la Tabla 1. Un análisis de orina reveló la proteína (1 +) y cetonas (3 +) y fue por lo demás normal. Una radiografía de tórax que fue limitado debido a los volúmenes pulmonares y la lordosis baja mostró atelectasia subsegmentarios en las bases pulmonares y no hay pruebas de aire libre en la parte superior del abdomen. La ecografía del abdomen y la pelvis reveló ovarios normales y una cantidad moderada de líquido peritoneal, algunas de las cuales fue en la bolsa de Morison. La morfina fue administrada para el dolor. El paciente fue admitido en el trabajo y la sala de partos.
Aproximadamente 5 horas después de su llegada, las contracciones uterinas comenzó a ocurrir cada 2 o 3 minutos. El dolor abdominal y dolor en el lado derecho persistió. El paciente de forma intermitente vomitaba un líquido claro. La penicilina G se administró por vía intravenosa debido a la situación de estreptococos del grupo B era desconocido. La oxitocina y la anestesia epidural se iniciaron temprano en la mañana del segundo día de hospitalización (9 horas después de la llegada), el dolor abdominal disminuido, pero persisten. Más tarde ese día, un episodio de hemoptisis (aproximadamente 20 ml) se produjo. El nivel de TSH fue normal, los resultados de otras pruebas se muestran en la Tabla 1. Aproximadamente 23 horas después del inicio del trabajo, una niña nació por parto vaginal espontáneo, con un peso 2.570 g, con puntuaciones de 1 minuto y 5 minutos de Apgar de 5 y 8, respectivamente. La placenta se expresó intacta, y la laceración de primer grado perineal fue reparado, la pérdida estimada de sangre fue de 300 ml. Después de la anestesia epidural se suspendió, el dolor abdominal aumentó transitoriamente en la severidad y la mejora de entonces.
En el tercer día de hospitalización (días después del parto 1), el dolor se ha mejorado, aunque el paciente continuó informando malestar abdominal difuso leve, sin náuseas o vómitos. La temperatura era normal, la presión arterial 139/81 mm Hg, y el pulso de 117 latidos por minuto. Los ruidos intestinales eran normales y el abdomen era blando, con sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y guardar o no rebote. Tras la administración oral e intravenosa de material de contraste, tomografía computarizada de abdomen y pelvis mostró un mínimo de atelectasia bibasales lineal; líquido mínimo en torno a una vesícula biliar no distendido (sin cálculos); el útero después del parto ampliada y heterogénea, y hipervascular, y una cantidad moderada de libre líquido intraperitoneal, con una densidad de 60 unidades Hounsfield en la bolsa de Morison, que interdigitated entre los lazos múltiples del intestino y en la pelvis, sin evidencia de aire libre. Una radiografía de tórax mostró atelectasia subsegmentarios repita en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Los resultados de laboratorio de la prueba se muestran en la Tabla 1.
En la mañana del día 2 después del parto, la paciente se sentía bien y fue sin dolor. Los signos vitales eran normales, y el abdomen era blando y no doloroso, con un fondo firme uterina palpar en el ombligo. Una prueba de la proteína purificada derivada de piel para la tuberculosis, aplicada 48 horas antes, fue negativa. A las 1:25, el dolor abdominal severo (clasificado en 10 de 10) desarrolló repentinamente. La presión arterial fue inicialmente 120/70 mm Hg, con un pulso de 120 latidos por minuto; el abdomen era difusamente subasta, y la recuperación y protección. Los resultados de laboratorio de la prueba se muestran en la Tabla 1. Durante los siguientes 90 minutos, la presión arterial entre 105 y 119 mm Hg sistólica y de 60 a 70 mm Hg en la diastólica, y entonces la presión sistólica se redujo de 70 a 80. Un procedimiento de diagnóstico se realizó.
Los estudios de imagen
El Dr. Steven L. Bloom: ¿Podemos revisar los estudios de imagen y la patología de la placenta?
Dr. Raúl Uppot: Un parto TC abdominal y pélvica, realizada con el uso de material de contraste por vía intravenosa se obtuvo. La tomografía computarizada muestra una normal, útero aumentado de tamaño, después del parto hipervascular. Hay líquido hiperdensa, de aproximadamente 64 unidades Hounsfield, junto con el útero y la interdigitación entre las asas del intestino (Figura 1Figure 1Axial TAC con contraste, en el ámbito de la parte inferior del abdomen.). El diagnóstico diferencial de este hallazgo proyección de imagen incluye una hemorragia intraperitoneal o líquido proteínico. No hay señales de un coágulo centinela o extravasación activa del material de contraste se identificó.
Discusión patológica
Dr. Drucilla J. Roberts: La placenta se le dio un examen histopatológico completo a causa de la prematuridad, inexplicable dolor abdominal materna y neonatal, puntaje de Apgar inferior a 7. La placenta estaba intacta (completa y no interrumpida) y normal en tamaño, color y peso (500 g recortadas). El examen macroscópico era completamente normal. Los hallazgos en el examen histológico incluyó un nivel de madurez adecuado de las vellosidades, sin infartos, trombosis (en los lados materno o fetal), o inflamación. pigmento de hemosiderina estuvo presente en la decidua capsular y la decidua parietal (Figura 2AFigure 2Placenta.), que fue confirmado por la tinción de hierro (Figura 2B). Este es un hallazgo inusual y puede ser visto cuando se ha producido hemorragia prenatal. Algunas de las fuentes habituales se puede descartar tras el examen de la placenta (desprendimiento por ejemplo, crónica o hematoma subcorial) o sobre la base de los hallazgos clínicos (por ejemplo, desprendimiento agudo o ruptura uterina). dehiscencia uterina, con la implantación de la placenta fuera de la región dehiscentes, podría causar una hemorragia en la decidua capsular y la decidua parietal, sin otros hallazgos macroscópicos o histopatológicas. En este placenta, el único hallazgo histopatológico otro leve, hipertrofia de los vasos uterinos en la decidua capsular y la decidua parietal (Figura 2C). Estas embarcaciones suelen ser muy pequeñas, que contienen sólo endotelio, y tienen paredes que no son musculares. En este caso, estos buques engrosamiento de las paredes con grandes lúmenes (ectasia) y un leve infiltrado inflamatorio mixto perivascular. Este hallazgo generalmente se limita a las placentas de embarazos complicados con la grave y prolongada enfermedad vascular materna, hipertensión por lo general, y se cree que son evidencia de daño vascular o compromiso.
Diagnóstico Diferencial
El doctor Bloom: Es útil para empezar a formular el diagnóstico diferencial teniendo en cuenta tres grandes grupos de trastornos: catástrofes obstétricas, condiciones agravadas por el embarazo, y las condiciones relacionadas con el embarazo. Como mínimo, el diagnóstico correcto tendrá que explicar las dos características más destacadas y prominentes en el momento que el paciente presenta: el inicio agudo de dolor abdominal y la presencia de líquido en la cavidad peritoneal. El diagnóstico correcto probablemente también tiene que explicar muchas de las características más curiosas de este caso (tabla 2Table 2Clinical Plausiblemente resultados asociados con el diagnóstico.).
Obstétrica catástrofes
La rotura uterina
El dolor abdominal agudo acompañado de hemorragia intraabdominal - como sugiere la aguda caída de hematocrito, sin evidencia de hemólisis - en una mujer embarazada, especialmente durante el tercer trimestre, sugiere ruptura uterina hasta que se pruebe lo contrario. líquido intraperitoneal, además de ascitis y la sangre, también podría representar el líquido amniótico que podría haberse filtrado a través de un alquiler en el útero. La ruptura espontánea sin trabajo es poco frecuente, y rara vez se presenta en mujeres nulíparas, tales como el paciente bajo discussion.1 ruptura sería más probable en una mujer que había tenido un parto por cesárea anterior o traumatismo abdominal (por ejemplo, de un accidente de vehículo de motor) . Por otra parte, el volumen de líquido amniótico se describió como normal en este paciente, y el signo más común de ruptura uterina - una frecuencia cardíaca fetal anormal - está ausente. Por último, un importante desgarro habría sido poco probable en una mujer que se le practicó con éxito el trabajo y el parto vaginal.
Desprendimiento de Placenta
Separación prematura de la placenta normalmente implantada complica aproximadamente 1 de cada 200 embarazos. rasgos característicos incluyen la aparición aguda de dolor abdominal acompañado de sangrado vaginal. En algunos casos, la separación de la placenta también puede conducir a un parto pretérmino espontáneo. Hay muchas variaciones, y en algunos casos, la hemorragia es oculta retroplacentario. Aunque el desprendimiento podría explicar la disminución de hematocrito, a tal grado de separación de la placenta y sangrado que por lo menos dar lugar a alteraciones en el monitoreo fetal y lo más probable es ser fatal para el feto. La placenta se describió como normal en el parto, sin coágulos adheridos, por lo tanto, desprendimiento de la placenta clínicamente significativa se puede descartar.
El síndrome de HELLP y ruptura hepática
El inicio repentino de dolor abdominal, particularmente en el lado derecho, en asociación con el líquido intraperitoneal y una caída de hematocrito durante el tercer trimestre, puede ser el resultado de la ruptura hepática aguda con hemorragia intraabdominal o la formación de un hematoma hepático subcapsular. Esta complicación que amenaza la vida con mayor frecuencia en mujeres con preeclampsia grave, especialmente los que tienen HELLP (hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y un recuento bajo de plaquetas), síndrome de Down. En este paciente, no parecía ser la hipertensión persistente, aminotransferasa hepática y los niveles de plaquetas fue normal, y un hematoma hepático se han visualizado en la TC.
Placentacion anormal o invasión placentaria
crecimiento de la placenta en ya través del miometrio puede causar hemorragia intraperitoneal. El crecimiento en el miometrio de la placenta por lo demás normal es más común entre los pacientes que han sufrido un parto por cesárea u otra cirugía uterina que entre los pacientes que no han sido sometidos a cirugías. Este crecimiento se denomina placenta acreta, increta placenta o placenta percreta, de acuerdo a la profundidad de la invasión progresiva de la placenta. invasión de la placenta a través de la serosa uterina y en la cavidad peritoneal puede ocurrir como resultado de la extensión directa, como en la placenta percreta, o de metástasis, como en la enfermedad trofoblástica gestacional (coriocarcinoma). invasión de la placenta podrían llevar a un sangrado intraperitoneal y metástasis a distancia podría explicar el episodio de hemoptisis. Sin embargo, el examen normal de la placenta y los estudios de imagen negativa en este paciente no son compatibles con cualquiera de estos diagnósticos.
Embarazo heterotópico
En raras ocasiones, un embarazo intrauterino puede ir acompañada de un embarazo ectópico o coexistentes abdominal. Aunque este tipo de embarazo heterotópico podría explicar muchas de las características clínicas de este caso, habría sido visto en los estudios de imagen.
Sangrado Decidua ectópico
La decidua consiste normalmente en las células del estroma endometrial que se transforman durante el embarazo como resultado de la influencia de las hormonas del ovario y la placenta, en particular progesterone.2 células deciduales encuentra fuera del endometrio - decidua ectópico o extrauterino llamados - son comúnmente vistos en el momento de partos por cesárea en y debajo de la superficie de los ovarios y en la serosa uterina y las superficies adyacentes peritoneal. Estos parches a menudo elevados de tejido y puede sangrar fácilmente, a primera vista, parecen recién arrancado adherencias. En contraste con la endometriosis, no hay elementos glandulares. La ontogenia de decidua ectópica no está claro. Algunos han sugerido que podría formar como resultado de detritus celulares del endometrio que ha pasado a través de la trompa de Falopio tubes3, mientras que otros han sugerido que es una respuesta fisiológica del estroma celómico superficial progesterone.4
Aunque rara vez se deciduosis vinculados a los resultados adversos del embarazo, hay reportes de casos que describen el dolor abdominal intenso similar al dolor de la apendicitis o íleo mecánico, así como graves e inesperadas intraperitoneal hemorrhages.2-5 reacciones decidua ectópica también han sido reportados en el pulmón y puede estar asociada con dolor torácico pleurítico y hemoptysis.6, 7 Dado que muchas de las características del caso que nos ocupa se podría explicar por sangrado decidua ectópica, este diagnóstico debe permanecer en nuestra lista de diagnósticos diferenciales. Sin embargo, uno podría pensar que las manifestaciones pulmonares se han puesto de manifiesto en uno de los muchos estudios de imagen.
Condiciones agravadas por el embarazo
Las enfermedades que aumentan en frecuencia o gravedad durante el embarazo y que puede estar asociada con dolor severo, dolor abdominal intermitente incluyen pielonefritis aguda, vólvulo intestinal, torsión anexial, y leiomyomata degenerando. leiomyomata degeneración también pueden estar asociados con el síndrome de Meigs (ascitis y derrames pleurales que acompañan a los fibromas benignos de ovario). Sin embargo, cualquier tumor pélvico - incluyendo leiomyomata - pueden causar este síndrome. Ninguno de estos diagnósticos explica satisfactoriamente todas las otras características de este caso (Tabla 2).
La rotura de una arteria visceral - ya sea la ruptura espontánea o ruptura relacionados con la formación de un aneurisma - se ha descrito durante el embarazo. El ejemplo más común es la ruptura de un aneurisma de la arteria esplénica. A diferencia de los aneurismas de los grandes vasos, que son más frecuentes en los hombres, los aneurismas de la arteria esplénica son más comunes en las mujeres por un factor de 2 a 5 y tienden a ocurrir a un joven edad.8 Aproximadamente una cuarta parte de los aneurismas de la arteria esplénica ocurren en mujeres embarazadas, por lo general durante el tercer trimester.9 multiparidad es un factor de riesgo importante, pero estos aneurismas también se han descrito en el primer pregnancies.10 Aunque su causa es desconocida, la hormona relaxina, secretada por la placenta en el progresivo aumento de las cantidades durante todo el embarazo, puede afectar a la elasticidad de la arteria, por mucho que afecta a la relaxina púbico symphysis.11 Por otra parte, el aumento de la derivación arteriovenosa de los vasos esplénicos durante el embarazo podría explicar la mayor predisposición de los vasos esplénicos, en comparación con otros buques esplácnicos, a Una forma aneurysms.12 de la arteria esplénica ruptura del aneurisma puede libremente en el peritoneo. Por otra parte, como un aneurisma pueden presentar sangrado limitado a los epiplones, el taponamiento se puede aplicar, y luego una "segunda ruptura" en la cavidad peritoneal puede ocurrir después de varios minutos para weeks.12 Los signos típicos de la presentación de un aneurisma de la arteria esplénica - dolor epigástrico intermitente o dolor en el cuadrante superior izquierdo se irradia al hombro izquierdo o en la espalda, días o semanas antes de la ruptura - podría, en teoría, explicar este paciente dolor recurrente en el pecho pleurítico pero menos que la ubicación de sus hallazgos abdominales.
La ruptura espontánea de otros vasos viscerales (por ejemplo, la arteria uterina o el útero vein13) es extremadamente rara durante el embarazo. Las características comunes de los pocos informes publicados de tales rupturas incluyen la aparición repentina de dolor abdominal, líquido libre en el abdomen, el colapso hemodinámico eventual, y el fracaso para hacer el diagnóstico correcto antes de cirugía.14-17 A la vista de las similitudes entre los signos de este paciente y los síntomas y las de los casos publicados de rotura espontánea de la arteria uterina, este diagnóstico también debe permanecer en nuestra lista final de los diagnósticos diferenciales.
La causa de la ruptura de la arteria uterina durante el embarazo no se conoce. Sin embargo, Davidsen y colleagues18 han descrito el desarrollo de un verdadero aneurisma de la arteria uterina, que puede ser un factor predisponente. Es evidente que las exigencias impuestas por el embarazo hemodinámica normal podría exacerbar una predisposición hacia la ruptura de un aneurisma. causas hereditarias de la síntesis de colágeno desordenado, como los síndromes de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos, también pueden causar rupturas por aneurisma durante la gestación. arteriopatía mediolytic segmentaria se asocia con aneurismas de la arteria celíaca y mesentérica branches.19, 20 Es posible que uno de estos trastornos podrían explicar la válvula aórtica regurgitation21 (dilatación de la aorta de la raíz). Si los barcos de otros (por ejemplo, las arterias, bronquiolos o en espiral) se vieron afectados, es posible que este paciente hemoptisis y decidua hemosiderina deposition22 también podría ser explicado.
En resumen, estoy a favor del diagnóstico de una rotura de la arteria uterina (Tabla 2). Una condición asociada subyacente, como un trastorno del tejido conectivo o arteriopatía mediolytic segmentaria, podría predisponer a la ruptura de la arteria uterina y muchos de los hallazgos sistémicos otros.
Dra. Nancy Lee Harris (Patología): el Dr. Mackay, que nos puede decir sobre su forma de pensar en el momento y lo que ya estaba hecho?
El Dr. Gillian Mackay (Obstetricia y Ginecología): En el momento de la presentación inicial del paciente con dolor abdominal severo, consideramos oculta desprendimiento de placenta, ruptura uterina, peritonitis y ruptura de un quiste de ovario como posibles diagnósticos. En vista de su estabilidad hemodinámica y el tranquilizador cardíaca fetal de tasa de seguimiento, que se observó y se permite que el trabajo de parto espontáneo. Después de un parto sin complicaciones y el parto, el dolor disminuyó, pero la TC reveló hemoperitoneo. Llegamos a la conclusión de que había sido sangrado intraabdominal de una fuente incierta, tal vez una malformación arteriovenosa mesentérica, sin embargo, ya que su hematocrito y la condición clínica se mantuvieron estables, el equipo optó por la gestión con la observación estrecha. El equipo de cirugía general fue consultado y estuvo de acuerdo con este plan. El día 2 después del parto, cuando el paciente tenía un inicio repentino de dolor abdominal severo asociado con taquicardia, cambios en el estado mental e hipotensión progresiva, pensamos que había sangrado intraabdominal aguda de un sitio seguro y necesitaba la exploración quirúrgica urgente. Los líquidos se administran, y fue llevada a la sala de operaciones por el general, ginecología y equipos quirúrgicos para laparotomía exploradora.
Diagnóstico clínico:
Hemorragia intraabdominal en un sitio seguro.
El Dr. Steven L. Bloom Diagnóstico s
Visceral rotura de la arteria (la arteria uterina), tal vez con un trastorno subyacente del tejido conectivo.
Discusión de la Gestión
Albert C. Yeh (Estudiante de Medicina de Harvard): El paciente fue llevado al quirófano por un equipo dirigido por el Dr. Jeffrey Ustin (Cirugía). Una laparotomía media se llevó a cabo, y la sangre (aproximadamente 1,5 litros) fue evacuado con el uso del sistema de ahorro de la célula de sangre de recuperación (Haemonetics). La hemorragia parecía emanar de la pelvis, por lo tanto, la parte baja del abdomen estaba lleno. El retiro de los paquetes, la arteria de un derecho de sangrado uterino se identificó y se ligó. El resto del útero y ligamento ancho fue inspeccionado. El ligamento ancho se rasgó bilateral, con el lado derecho casi seccionado. No hubo otros hallazgos anormales en la exploración del abdomen, y la hemostasia se logró. El abdomen estaba cerrado, y el paciente fue trasladado a la unidad de recuperación postanestésica en condición estable.
Durante la operación, la pérdida de sangre estimada fue de 1,450 ml. Dos unidades de concentrado de glóbulos rojos, 600 ml de glóbulos rojos recuperados con el uso del sistema de ahorro de la célula, 2 unidades de plasma fresco congelado, y 1750 ml de solución de cristaloides fueron transfundidos. El paciente fue dado dos unidades adicionales de concentrado de glóbulos rojos y una unidad de plasma fresco congelado en la unidad de recuperación postanestésica, y ella se trasladó más tarde a la sala de parto y el parto en condición estable. El paciente se recuperó bien durante los próximos días, sin complicaciones, y logró su dolor con analgesia. Ella fue dada de alta el día de postoperatorio 4 y fue seguido en la clínica de cirugía 19 días después de la operación. En ese momento, se informó que no hubo dolor intraabdominal y no hay problemas con los movimientos de comer o el intestino.
El Dr. Harris: Dr. Elias, ¿cómo está el paciente?
El Dr. Elias: El paciente tenía una recuperación sin complicaciones. No hemos llevado a cabo un estudio diagnóstico de un trastorno subyacente del tejido conectivo o vasculopatía. Pensamos que podría tener otro parto vaginal, ya que no ha tenido una cirugía en el propio útero. Sin embargo, se recomienda que espere al menos 2 años antes de quedar embarazada de nuevo, porque el parto prematuro la ha puesto en riesgo de partos prematuros posteriores, y la ligadura unilateral de la arteria uterina podría interrumpir el flujo vascular normal durante el embarazo, que posteriormente podría mejorar el tiempo dado lo suficiente para las nuevas anastomosis vasculares a la forma.
El Dr. Harris: Dr. Uppot, en retrospectiva, se puede ver cualquier anomalía en la arteria uterina en el TC?
Dr. Uppot: Incluso después de saber el diagnóstico y después de una cuidadosa revisión de todos los vasos pélvicos mejorar, la ruptura de la arteria uterina derecha no fue identificado en una revisión retrospectiva de los abdominales y pélvicos TC, no puede haber sido sangrado activo, cuando el análisis se obtuvo. No hubo extravasación del medio de contraste o signo de un coágulo de centinela en la TC. Sólo vascularidad prominente normal se ve que rodean el útero después del parto ampliada.
El diagnóstico anatómico
La ruptura espontánea de la arteria uterina.