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martes, 1 de junio de 2010
EMBARAZO ECTOPICO
Incidencia, factores de riesgo y patología del embarazo ectópico
INTRODUCCIÓN - El embarazo ectópico ocurre cuando el blastocisto se implanta en desarrollo en un sitio que no sea el endometrio de la cavidad uterina. La localización más frecuente extra-uterino es la trompa de Falopio, que representa el 98 por ciento de todas las gestaciones ectópicas (figura 1A-B). La gestión de estos embarazos ha cambiado drásticamente en los años [1]. El principio rector ha convertido en un enfoque conservador que intenta guardar el tubo, en lugar de salpingectomía. Sin embargo, es importante recordar que la hemorragia del embarazo ectópico es todavía la principal causa de muerte relacionada con el embarazo materna en el primer trimestre y representa el 4 al 10 por ciento de todas las muertes relacionadas con el embarazo, a pesar de mejorar los métodos de diagnóstico que lleva a la detección temprana y tratamiento [ 2,3].
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA - La prevalencia del embarazo ectópico en las mujeres que acuden a urgencias con una hemorragia en el primer trimestre, el dolor, o ambos intervalos de seis a 16 por ciento [4]. La incidencia global de embarazo ectópico se incrementó durante mediados del siglo XX, aproximadamente a las estancamiento casi 20 por cada 1000 embarazos en la década de 1990, la última vez que los datos nacionales fueron reportados por los Centros para el Control de Enfermedades [2]. Esta incidencia está aumentando fuertemente asociado a un aumento en la incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica [5].
La incidencia actual de embarazo ectópico es difícil de calcular a partir de datos disponibles (hospitalizaciones, los registros del seguro de facturación), porque el tratamiento de pacientes hospitalizados de un embarazo ectópico se ha reducido y múltiples consultas en los servicios de salud por un embarazo ectópico solo han aumentado [6]. Por otra parte, ya que la incidencia se expresa como el número de embarazos ectópicos pregnancies/1000, el denominador es difícil determinar con precisión ya pérdidas en embarazos tempranos que no resulte en la entrega o la hospitalización a menudo no son contados.
El embarazo ectópico ocurre con algunas variaciones estacionales y es más común en junio y diciembre [7]. La razón es clara; los autores postulan que la reproducción es estacional, depende de fotoperíodo y la temperatura, y varía según las diferentes latitudes. Por lo tanto, dependiendo de la ubicación de la investigación, el embarazo ectópico puede mostrar diferentes rhythmicities temporada. Una maduración alterada del folículo y el ovocito puede influir negativamente en el resultado reproductivo en la transición entre dos estados de reproducción constante de la fecundidad global de alta y baja.
FACTORES DE RIESGO - Los factores de riesgo para el embarazo ectópico se puede dividir en los que confieren alto, moderado o bajo riesgo (tabla 1) [4,8,9]. Sin embargo, las características que lugar de la mujer en riesgo de embarazo ectópico no son completamente independientes el uno del otro.
Factores de riesgo altos
embarazo ectópico anterior - Las mujeres que han tenido un tratamiento conservador de un embarazo ectópico tienen un riesgo alto (15 por ciento en total) para la recurrencia. Este riesgo se relaciona tanto con el trastorno subyacente de trompas que llevó a la inicial de un embarazo ectópico y la elección del procedimiento de tratamiento. A modo de ejemplo, un estudio de la terapia quirúrgica y médica de un embarazo ectópico informaron las tasas de embarazo ectópico recurrente después de metotrexato de dosis única, salpingectomía, y salpingostomía lineal eran de 8, 9,8 y 15,4 por ciento, respectivamente, entre los pacientes que intentaron concebir [1 ].
patología y cirugía de trompas - La principal causa del embarazo ectópico es la interrupción de la anatomía normal de las trompas de factores tales como infecciones, cirugía, anomalías congénitas o tumores. distorsión anatómica puede acompañarse de deterioro funcional debido a la actividad ciliar dañada.
* La cirugía reconstructiva - La asociación entre la cirugía tubárica reconstructiva y embarazos ectópicos posteriores depende de la condición del tubo, el tipo de cirugía, y la experiencia del cirujano. La cirugía de trompas en sí no es la principal causa de un embarazo ectópico, más bien, el daño resultante de trompas subyacentes antes de la enfermedad inflamatoria pélvica o de un embarazo ectópico previo es el principal culpable. Aunque la cirugía de ligadura de trompas es un factor de alto riesgo para el embarazo ectópico, la mayoría de las mujeres con daño tubario es poco probable que cualquiera de concebir con un embarazo intrauterino o ectópico en ausencia de la cirugía reconstructiva de trompas.
* Esterilización - La tasa de fracaso estimados durante el primer año después de la esterilización tubárica rangos 0,1 a 0,8 por ciento, aproximadamente una tercera parte de estos embarazos son ectópicos (tabla 2). El riesgo de fallo de la esterilización fue ilustrado por un largo plazo, multicéntrico, estudio de cohorte prospectivo que siguió a 10.685 mujeres después de la esterilización tubárica [10]. Estas mujeres tenían 47 embarazos ectópicos con una tasa de 10 años acumulada de 7,3 por cada 1000 procedimientos. Los principales hallazgos adicionales de este análisis fueron:
- El riesgo de embarazo ectópico fue mayor en las mujeres esterilizadas antes de la edad de 30 años
- La coagulación bipolar tenía más probabilidades de resultar en un embarazo ectópico que salpingectomía parcial posparto (31,9 frente a 1,2 por cada 1000 embarazos ectópicos procedimientos)
- La tasa de embarazo ectópico para todos los métodos combinados fue similar en los tres primeros años y en el cuarto al décimo después de la esterilización
El alto riesgo de embarazo ectópico después de la coagulación bipolar puede ser debido a la formación de una fístula en la serie de tuboperitoneal coagulada del tubo que permite espermatozoides para escapar y llegar al óvulo.
la exposición al DES en el útero - Las mujeres con una historia de en el útero a dietilestilbestrol (DES) la exposición tienen un riesgo nueve veces mayor-de un embarazo ectópico tubario, debido a la morfología anormal y, posiblemente, la función alterada fimbria [11].
anticonceptivos intrauterinos - dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU), al igual que la mayoría de los métodos anticonceptivos, disminuir el riesgo global de los intrauterino ectópico y el embarazo previniendo la ovulación, la fertilización o la implantación [12]. La tasa de embarazo ectópico en las mujeres que usan un DIU es una décima parte de la tasa en las mujeres que no utilizan ningún tipo de anticonceptivo [13,14]. Sin embargo, si una mujer con un DIU queda embarazada, ella está en un riesgo mayor de embarazo ectópico que otras mujeres embarazadas (tabla 2) [12,15].
factores de riesgo moderado
infección anterior infecciones genitales - pélvica (por ejemplo, salpingitis inespecíficas, la clamidia, la gonorrea), especialmente la infección recurrente, es una causa importante de patología tubárica y, por tanto, la creciente incidencia de embarazo ectópico [8]. A modo de ejemplo, un estudio de cohorte retrospectivo evaluó el riesgo de hospitalización por embarazo ectópico en 11.000 mujeres de Wisconsin que había una o más infecciones por clamidia entre 1985 y 1992 [16]. El odds ratio para el embarazo ectópico después de dos y después de tres o más episodios de infección por clamidia fueron 2,1 y 4,5, respectivamente [16].
Infertilidad - La incidencia del embarazo ectópico es mayor en la población la infertilidad, aunque esto podría reflejar el aumento en la incidencia de anormalidad de trompas en este grupo de mujeres. Varios informes han sugerido una asociación entre drogas para la fertilidad y el embarazo ectópico, que puede estar relacionado con la función tubárica alterada secundaria a la fluctuación hormonal. A modo de ejemplo, un estudio multicéntrico amplio encontró que las mujeres que toman el citrato de clomifeno duplicaron su riesgo de embarazo ectópico 3 a 6 por ciento [17]. La incidencia de embarazo ectópico después del tratamiento con gonadotrofinas parece ser ligeramente superior, así [18,19].
Múltiples parejas sexuales - Un número de parejas sexuales de por vida superior a un se asocia con un riesgo moderado de embarazo ectópico. Esto se relaciona con el aumento del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica en las mujeres con una historia de múltiples parejas sexuales.
Fumar - Fumar cigarrillos aumenta en el período periconcepcional el riesgo de embarazo ectópico en una forma dosis-dependiente, por lo que puede ser un factor de bajo o moderado riesgo en función de los hábitos del paciente [9,20]. Esto puede ser el resultado de alteraciones de la inmunidad en los fumadores, lo que les predisponen a la enfermedad pélvica inflamatoria, o con el deterioro de la motilidad tubárica.
Bajo los factores de riesgo
La fecundación in vitro - La fertilización in vitro (FIV) se ha asociado con un riesgo más elevado de embarazo ectópico y heterotópico (ver "el embarazo heterotópico" a continuación [21,22]. Sin embargo, los datos del Registro EE.UU. de 2002 mostraban una tasa global de embarazo ectópico del 2,1 por ciento [23]. Esta tasa es comparable a la tasa de embarazos ectópicos, de 19 por cada 1000 embarazos reportados para los Estados Unidos [2].
Cervical y los embarazos intersticiales son otras formas de embarazo ectópico que se encuentran más a menudo después de fertilización in vitro
Dentro de la vagina duchas vaginales - ducha vaginal regular se asocia con un riesgo más elevado de enfermedad pélvica inflamatoria y embarazo ectópico [24].
Edad - La edad de los jóvenes (es decir, menos de la edad de 18) en la primera relación sexual aumenta ligeramente el riesgo de embarazo ectópico [25]. También hay una creciente proporción de embarazos ectópicos entre las mujeres en los grupos de mayor edad [26,27]. Un estudio noruego informó de la tasa global de embarazo ectópico en la población fue de 1,8 por ciento, sin embargo, las mujeres mayores de 35 años presentaron una tasa de 4,1 por ciento, que fue ocho veces mayor que la observada en los grupos de edad más jóvenes [27]. Esta alta incidencia en mujeres de edad avanzada puede ser un reflejo de factores de riesgo acumulado a lo largo del tiempo.
Los factores de protección - Las mujeres que usan anticonceptivos hormonales o el DIU son un riesgo muy bajo de concebir ya sea un embarazo intrauterino o ectópico. Sin embargo, si conciben, la probabilidad de un embarazo ectópico es generalmente más alta que en las mujeres no utilizan métodos anticonceptivos. El número de embarazos ectópicos, como proporción de todos los embarazos que ocurren en las usuarias de anticonceptivos se muestra en la tabla (tabla 2).
PATOLOGÍA - Casi todos los embarazos ectópicos ocurren en la trompa de Falopio (98 por ciento). En una serie de 1800 casos tratados quirúrgicamente, la distribución de los sitios fue ampular (70 por ciento), ístmica (12 por ciento), fimbrias (11,1 por ciento), de ovario (3,2 por ciento), intersticial (2,4 por ciento) y abdominal (1,3 por ciento) [28].
Independientemente de la ubicación, el endometrio responde a menudo a la producción de ovario y la placenta del embarazo las hormonas relacionadas. Los tipos más comunes de endometrio asociado con el embarazo ectópico son la reacción decidual (42 por ciento), endometrio secretor (22 por ciento), y el endometrio proliferativo (12 por ciento) [29]
.
Embarazo ectópico - Como se mencionó anteriormente, el 70 por ciento de los embarazos ectópicos se producen en la porción ampular de la trompa de Falopio, y el resto divididos casi equitativamente entre las fimbrias y el istmo extremos [28,30]. Una proporción muy pequeña ocurrir en la porción intersticial (
Varios factores pueden estar involucrados en la patogénesis de embarazos ectópicos, pero por lo general se cree que es el resultado de (1) las condiciones que retrasan o impiden el paso del óvulo fecundado en la cavidad uterina o (2) los factores inherentes en el embrión de modo que en la implantación prematura.
condiciones de trompas que pueden perjudicar su transporte tubárico incluyen:
* Salpingitis crónica - patología tubárica, salpingitis crónica en particular, se observa hasta en un 90 por ciento de los embarazos ectópicos. Salpingitis crónica es seis veces más común en los tubos que contienen un embarazo ectópico que en los tubos normales [31]. Las características histológicas de salpingitis crónica son la atenuación y el embotamiento de las plicas y la infiltración de la pared tubárica por células plasmáticas y linfocitos.
* Salpingitis isthmica nodosa - salpingitis isthmica nodosa (SIN) se observa en aproximadamente el 10 por ciento de las mujeres con un embarazo tubárico. El aspecto macroscópico del pecado es nodularities bilaterales en la porción ístmica de la trompa. Histológicamente, la mucosa tubárica penetra en el myosalpinx, que provoca la hipertrofia de las capas que rodean muscular. La etiología de la salpingitis nodosa isthmica no se conoce.
Una serie de factores (por ejemplo, la lectina, la integrina, cúmulos que degradan la matriz, las prostaglandinas, factores de crecimiento, citoquinas y proteínas modulares [32]) puede causar la implantación prematura en el tubo. La profundidad de la implantación del saco gestacional varía en función de la ubicación del embarazo ectópico en las trompas de Falopio. Un estudio histopatológico de 84 embarazos ectópicos encontró que el saco gestacional dentro de la luz de trompas en la mitad de los embarazos ampular [30]. La muscular de la trompa se ha conservado en la mayoría de estos casos. En comparación, el saco gestacional se detectó por lo general extraluminalmente o tanto dentro como fuera de la luz en los embarazos ístmica y la interrupción de la pared tubárica fue más extensa. Esto sugiere que el trofoblasto penetra la pared tubárica relativamente temprano en el embarazo ístmico.
Los embriones con actividad cardiaca fueron detectadas por ecografía transvaginal en aproximadamente una cuarta parte de los embarazos ectópicos [33]. anomalías cromosómicas y anatómicas fetales se han encontrado también. Sin embargo, anomalía cromosómica no es probablemente una etiología importante de un embarazo ectópico [34,35]. A modo de ejemplo, en un estudio en el que las vellosidades coriónicas fueron cariotipadas viables a partir del 30 extirparse quirúrgicamente gestaciones ectópicas, la tasa de anormalidad cariotípica no fue diferente de la de los controles con embarazos intrauterinos [35].
El embarazo cervical - El embarazo cervical es una forma rara de embarazo ectópico en el que los implantes trofoblasto en el tejido cervical del canal endocervical.
Ovario embarazo - el embarazo ovárico se produce en 1:7000 embarazos y es cada vez más comunes por ciento aproximadamente de 0,5 a 3 de los embarazos ectópicos [36,37]. En contraste con embarazo ectópico, una historia de enfermedad inflamatoria pélvica o el uso de un dispositivo intrauterino no aumenta el riesgo de embarazo ovárico. embarazo ovárico parece ser un caso fortuito que no se asocia con antecedentes de infertilidad o abortos recurrentes extra-uterina. Estrictos criterios histopatológicos se utilizan para distinguir los embarazos de ovario de las originarias de la trompa de Falopio [38].
Embarazo cornual o cornual - La porción intersticial de la trompa de Falopio es el segmento proximal, que se encarna dentro de la pared muscular del útero. Un embarazo implantado en este sitio se llama un embarazo intersticial (figura 1); el embarazo cornual término también se utiliza ampliamente para describir un embarazo en este lugar. Originalmente, el embarazo cornual se utilizó para describir embarazos sólo sea implantado en el cuerno de un útero bicorne, un cuerno rudimentario de un útero unicorne, o en la mitad lateral de un septadas o parcialmente septadas útero [39,40]. Estos embarazos pueden crecer más grandes que los de la trompa de Falopio debido a que el miometrio circundante es más ampliable que el tubo. Un embarazo implantado en este sitio se llama un embarazo intersticial. embarazos intersticial puede ser mal diagnosticada como intrauterina, ya que son parcialmente implantado en el endometrio y también se puede descubrir a una edad gestacional avanzada. Una pista para el diagnóstico correcto es su ubicación excéntrica y delgado (menos de 5 mm) del manto del miometrio.
Estos embarazos son poco frecuentes, que incluye alrededor de 2 por ciento de todos los embarazos ectópicos. Los factores de riesgo son similares a los de otros embarazos ectópicos, a excepción de salpingectomía ipsilateral que es un factor de riesgo que es específico para el embarazo intersticial.
Angular del embarazo - el embarazo angular es un embarazo intrauterino con un curso clínico distinto de un embarazo intersticial [39,40]. El embarazo se implanta medial a la unión del uterotubarica en el ángulo lateral de la cavidad uterina, cerca del orificio proximal de la trompa de Falopio. En contraste con un embarazo intersticial, un embarazo angular se encuentra medial al ligamento redondo [39,40].
Cuando se ve desde el exterior del útero durante la laparoscopia o laparotomía, la ampliación del útero causado por un embarazo angular desplaza el ligamento redondo superior y lateral, sin dejar de ser medial al ligamento mismo. Por otra parte, un embarazo intersticial, causando un agrandamiento del útero que es lateral al ligamento redondo.
el embarazo angular parece ser raro y hay pocos informes actuales sobre su diagnóstico o de gestión. En una revisión clásica de una serie de 39 embarazos angular, la tasa de aborto espontáneo fue de 39 por ciento [40]. La rotura uterina raramente ha sido reportada con este tipo de embarazo [40,41].
el embarazo rudimentarios cuerno uterino - Un embarazo cuerno rudimentario no es un embarazo ectópico, pero un embarazo intrauterino que se encuentra en el cuerno uterino rudimentario de un útero unicorne. Sin embargo, estos embarazos tienen un alto riesgo de rotura uterina. En este tema se discute en detalle por separado. (Ver "Las manifestaciones clínicas y diagnóstico de anomalías congénitas del" útero, en la sección "Complicaciones obstétricas.)
el embarazo Histerotomía cicatriz - El embarazo ectópico en una histerotomía anterior (cesárea) cicatriz ocurre en aproximadamente 1 de cada 2000 embarazos y 6 por ciento de los embarazos ectópicos entre las mujeres con un parto por cesárea previo [42]. No parece estar relacionado con el número de partos por cesárea. El embarazo se encuentra en la cicatriz fuera de la cavidad uterina y rodeado de miometrio y tejido conectivo. La implantación en este lugar se cree que ocurre porque el embrión migra a través de un defecto en la cicatriz [43].
embarazo heterotópico - el embarazo heterotópico se refiere a la combinación de un embarazo intrauterino y un embarazo concurrente en un lugar ectópico. La incidencia estimada de embarazo heterotópico depende de las tasas de embarazo ectópico y el hermanamiento dicigóticos. La incidencia ha ido en aumento, debido principalmente al aumento del número de embarazos derivados de la tecnología de reproducción asistida (ART). (
El embarazo ectópico se encuentra en la trompa de Falopio en el 90 por ciento de los casos; otros sitios incluyen las astas (4 por ciento), ovario, cuello del útero y el abdomen. Algunos casos han sido diagnosticados tan tarde como 16 semanas de gestación [44].
El embarazo abdominal - Un embarazo abdominal puede ser primaria, desde la implantación directa del blastocisto en la superficie peritoneal o vísceras abdominales, o secundaria, como resultado de la extrusión de un embrión a partir del tubo [45]. En una revisión de las entregas durante un periodo de 20 años en una institución, la incidencia de embarazo abdominal fue de aproximadamente 1:5000 partos con nueve primeros y seis gestaciones abdominales avanzados [46
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
El embarazo ectópico es la causa principal de muerte relacionada con el embarazo en el primer trimestre del embarazo. La localización más frecuente es la trompa de Falopio, embarazos ectópicos, pero también ocurren en cervicales, intersticial, cervical y lugares cicatriz, así como en combinación con el embarazo intrauterino (embarazo heterotópico). El diagnóstico temprano de embarazo ectópico permite detectar antes de la rotura de trompas, lo que disminuye la morbilidad y mortalidad maternas.
Un alto índice de sospecha, la identificación de factores de riesgo, y el uso de la ecografía transvaginal mejorar la probabilidad de un diagnóstico precoz. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de enfermedad tubárica, embarazo ectópico previo, cirugía de trompas, la infección genital anterior, y el embarazo derivado de la fertilización in vitro.
INTRODUCCIÓN - El embarazo ectópico ocurre cuando el blastocisto se implanta en desarrollo en un sitio que no sea el endometrio de la cavidad uterina. La localización más frecuente extra-uterino es la trompa de Falopio, que representa el 98 por ciento de todas las gestaciones ectópicas (figura 1A-B). La gestión de estos embarazos ha cambiado drásticamente en los años [1]. El principio rector ha convertido en un enfoque conservador que intenta guardar el tubo, en lugar de salpingectomía. Sin embargo, es importante recordar que la hemorragia del embarazo ectópico es todavía la principal causa de muerte relacionada con el embarazo materna en el primer trimestre y representa el 4 al 10 por ciento de todas las muertes relacionadas con el embarazo, a pesar de mejorar los métodos de diagnóstico que lleva a la detección temprana y tratamiento [ 2,3].
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA - La prevalencia del embarazo ectópico en las mujeres que acuden a urgencias con una hemorragia en el primer trimestre, el dolor, o ambos intervalos de seis a 16 por ciento [4]. La incidencia global de embarazo ectópico se incrementó durante mediados del siglo XX, aproximadamente a las estancamiento casi 20 por cada 1000 embarazos en la década de 1990, la última vez que los datos nacionales fueron reportados por los Centros para el Control de Enfermedades [2]. Esta incidencia está aumentando fuertemente asociado a un aumento en la incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica [5].
La incidencia actual de embarazo ectópico es difícil de calcular a partir de datos disponibles (hospitalizaciones, los registros del seguro de facturación), porque el tratamiento de pacientes hospitalizados de un embarazo ectópico se ha reducido y múltiples consultas en los servicios de salud por un embarazo ectópico solo han aumentado [6]. Por otra parte, ya que la incidencia se expresa como el número de embarazos ectópicos pregnancies/1000, el denominador es difícil determinar con precisión ya pérdidas en embarazos tempranos que no resulte en la entrega o la hospitalización a menudo no son contados.
El embarazo ectópico ocurre con algunas variaciones estacionales y es más común en junio y diciembre [7]. La razón es clara; los autores postulan que la reproducción es estacional, depende de fotoperíodo y la temperatura, y varía según las diferentes latitudes. Por lo tanto, dependiendo de la ubicación de la investigación, el embarazo ectópico puede mostrar diferentes rhythmicities temporada. Una maduración alterada del folículo y el ovocito puede influir negativamente en el resultado reproductivo en la transición entre dos estados de reproducción constante de la fecundidad global de alta y baja.
FACTORES DE RIESGO - Los factores de riesgo para el embarazo ectópico se puede dividir en los que confieren alto, moderado o bajo riesgo (tabla 1) [4,8,9]. Sin embargo, las características que lugar de la mujer en riesgo de embarazo ectópico no son completamente independientes el uno del otro.
Factores de riesgo altos
embarazo ectópico anterior - Las mujeres que han tenido un tratamiento conservador de un embarazo ectópico tienen un riesgo alto (15 por ciento en total) para la recurrencia. Este riesgo se relaciona tanto con el trastorno subyacente de trompas que llevó a la inicial de un embarazo ectópico y la elección del procedimiento de tratamiento. A modo de ejemplo, un estudio de la terapia quirúrgica y médica de un embarazo ectópico informaron las tasas de embarazo ectópico recurrente después de metotrexato de dosis única, salpingectomía, y salpingostomía lineal eran de 8, 9,8 y 15,4 por ciento, respectivamente, entre los pacientes que intentaron concebir [1 ].
patología y cirugía de trompas - La principal causa del embarazo ectópico es la interrupción de la anatomía normal de las trompas de factores tales como infecciones, cirugía, anomalías congénitas o tumores. distorsión anatómica puede acompañarse de deterioro funcional debido a la actividad ciliar dañada.
* La cirugía reconstructiva - La asociación entre la cirugía tubárica reconstructiva y embarazos ectópicos posteriores depende de la condición del tubo, el tipo de cirugía, y la experiencia del cirujano. La cirugía de trompas en sí no es la principal causa de un embarazo ectópico, más bien, el daño resultante de trompas subyacentes antes de la enfermedad inflamatoria pélvica o de un embarazo ectópico previo es el principal culpable. Aunque la cirugía de ligadura de trompas es un factor de alto riesgo para el embarazo ectópico, la mayoría de las mujeres con daño tubario es poco probable que cualquiera de concebir con un embarazo intrauterino o ectópico en ausencia de la cirugía reconstructiva de trompas.
* Esterilización - La tasa de fracaso estimados durante el primer año después de la esterilización tubárica rangos 0,1 a 0,8 por ciento, aproximadamente una tercera parte de estos embarazos son ectópicos (tabla 2). El riesgo de fallo de la esterilización fue ilustrado por un largo plazo, multicéntrico, estudio de cohorte prospectivo que siguió a 10.685 mujeres después de la esterilización tubárica [10]. Estas mujeres tenían 47 embarazos ectópicos con una tasa de 10 años acumulada de 7,3 por cada 1000 procedimientos. Los principales hallazgos adicionales de este análisis fueron:
- El riesgo de embarazo ectópico fue mayor en las mujeres esterilizadas antes de la edad de 30 años
- La coagulación bipolar tenía más probabilidades de resultar en un embarazo ectópico que salpingectomía parcial posparto (31,9 frente a 1,2 por cada 1000 embarazos ectópicos procedimientos)
- La tasa de embarazo ectópico para todos los métodos combinados fue similar en los tres primeros años y en el cuarto al décimo después de la esterilización
El alto riesgo de embarazo ectópico después de la coagulación bipolar puede ser debido a la formación de una fístula en la serie de tuboperitoneal coagulada del tubo que permite espermatozoides para escapar y llegar al óvulo.
la exposición al DES en el útero - Las mujeres con una historia de en el útero a dietilestilbestrol (DES) la exposición tienen un riesgo nueve veces mayor-de un embarazo ectópico tubario, debido a la morfología anormal y, posiblemente, la función alterada fimbria [11].
anticonceptivos intrauterinos - dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU), al igual que la mayoría de los métodos anticonceptivos, disminuir el riesgo global de los intrauterino ectópico y el embarazo previniendo la ovulación, la fertilización o la implantación [12]. La tasa de embarazo ectópico en las mujeres que usan un DIU es una décima parte de la tasa en las mujeres que no utilizan ningún tipo de anticonceptivo [13,14]. Sin embargo, si una mujer con un DIU queda embarazada, ella está en un riesgo mayor de embarazo ectópico que otras mujeres embarazadas (tabla 2) [12,15].
factores de riesgo moderado
infección anterior infecciones genitales - pélvica (por ejemplo, salpingitis inespecíficas, la clamidia, la gonorrea), especialmente la infección recurrente, es una causa importante de patología tubárica y, por tanto, la creciente incidencia de embarazo ectópico [8]. A modo de ejemplo, un estudio de cohorte retrospectivo evaluó el riesgo de hospitalización por embarazo ectópico en 11.000 mujeres de Wisconsin que había una o más infecciones por clamidia entre 1985 y 1992 [16]. El odds ratio para el embarazo ectópico después de dos y después de tres o más episodios de infección por clamidia fueron 2,1 y 4,5, respectivamente [16].
Infertilidad - La incidencia del embarazo ectópico es mayor en la población la infertilidad, aunque esto podría reflejar el aumento en la incidencia de anormalidad de trompas en este grupo de mujeres. Varios informes han sugerido una asociación entre drogas para la fertilidad y el embarazo ectópico, que puede estar relacionado con la función tubárica alterada secundaria a la fluctuación hormonal. A modo de ejemplo, un estudio multicéntrico amplio encontró que las mujeres que toman el citrato de clomifeno duplicaron su riesgo de embarazo ectópico 3 a 6 por ciento [17]. La incidencia de embarazo ectópico después del tratamiento con gonadotrofinas parece ser ligeramente superior, así [18,19].
Múltiples parejas sexuales - Un número de parejas sexuales de por vida superior a un se asocia con un riesgo moderado de embarazo ectópico. Esto se relaciona con el aumento del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica en las mujeres con una historia de múltiples parejas sexuales.
Fumar - Fumar cigarrillos aumenta en el período periconcepcional el riesgo de embarazo ectópico en una forma dosis-dependiente, por lo que puede ser un factor de bajo o moderado riesgo en función de los hábitos del paciente [9,20]. Esto puede ser el resultado de alteraciones de la inmunidad en los fumadores, lo que les predisponen a la enfermedad pélvica inflamatoria, o con el deterioro de la motilidad tubárica.
Bajo los factores de riesgo
La fecundación in vitro - La fertilización in vitro (FIV) se ha asociado con un riesgo más elevado de embarazo ectópico y heterotópico (ver "el embarazo heterotópico" a continuación [21,22]. Sin embargo, los datos del Registro EE.UU. de 2002 mostraban una tasa global de embarazo ectópico del 2,1 por ciento [23]. Esta tasa es comparable a la tasa de embarazos ectópicos, de 19 por cada 1000 embarazos reportados para los Estados Unidos [2].
Cervical y los embarazos intersticiales son otras formas de embarazo ectópico que se encuentran más a menudo después de fertilización in vitro
Dentro de la vagina duchas vaginales - ducha vaginal regular se asocia con un riesgo más elevado de enfermedad pélvica inflamatoria y embarazo ectópico [24].
Edad - La edad de los jóvenes (es decir, menos de la edad de 18) en la primera relación sexual aumenta ligeramente el riesgo de embarazo ectópico [25]. También hay una creciente proporción de embarazos ectópicos entre las mujeres en los grupos de mayor edad [26,27]. Un estudio noruego informó de la tasa global de embarazo ectópico en la población fue de 1,8 por ciento, sin embargo, las mujeres mayores de 35 años presentaron una tasa de 4,1 por ciento, que fue ocho veces mayor que la observada en los grupos de edad más jóvenes [27]. Esta alta incidencia en mujeres de edad avanzada puede ser un reflejo de factores de riesgo acumulado a lo largo del tiempo.
Los factores de protección - Las mujeres que usan anticonceptivos hormonales o el DIU son un riesgo muy bajo de concebir ya sea un embarazo intrauterino o ectópico. Sin embargo, si conciben, la probabilidad de un embarazo ectópico es generalmente más alta que en las mujeres no utilizan métodos anticonceptivos. El número de embarazos ectópicos, como proporción de todos los embarazos que ocurren en las usuarias de anticonceptivos se muestra en la tabla (tabla 2).
PATOLOGÍA - Casi todos los embarazos ectópicos ocurren en la trompa de Falopio (98 por ciento). En una serie de 1800 casos tratados quirúrgicamente, la distribución de los sitios fue ampular (70 por ciento), ístmica (12 por ciento), fimbrias (11,1 por ciento), de ovario (3,2 por ciento), intersticial (2,4 por ciento) y abdominal (1,3 por ciento) [28].
Independientemente de la ubicación, el endometrio responde a menudo a la producción de ovario y la placenta del embarazo las hormonas relacionadas. Los tipos más comunes de endometrio asociado con el embarazo ectópico son la reacción decidual (42 por ciento), endometrio secretor (22 por ciento), y el endometrio proliferativo (12 por ciento) [29]
.
Embarazo ectópico - Como se mencionó anteriormente, el 70 por ciento de los embarazos ectópicos se producen en la porción ampular de la trompa de Falopio, y el resto divididos casi equitativamente entre las fimbrias y el istmo extremos [28,30]. Una proporción muy pequeña ocurrir en la porción intersticial (
Varios factores pueden estar involucrados en la patogénesis de embarazos ectópicos, pero por lo general se cree que es el resultado de (1) las condiciones que retrasan o impiden el paso del óvulo fecundado en la cavidad uterina o (2) los factores inherentes en el embrión de modo que en la implantación prematura.
condiciones de trompas que pueden perjudicar su transporte tubárico incluyen:
* Salpingitis crónica - patología tubárica, salpingitis crónica en particular, se observa hasta en un 90 por ciento de los embarazos ectópicos. Salpingitis crónica es seis veces más común en los tubos que contienen un embarazo ectópico que en los tubos normales [31]. Las características histológicas de salpingitis crónica son la atenuación y el embotamiento de las plicas y la infiltración de la pared tubárica por células plasmáticas y linfocitos.
* Salpingitis isthmica nodosa - salpingitis isthmica nodosa (SIN) se observa en aproximadamente el 10 por ciento de las mujeres con un embarazo tubárico. El aspecto macroscópico del pecado es nodularities bilaterales en la porción ístmica de la trompa. Histológicamente, la mucosa tubárica penetra en el myosalpinx, que provoca la hipertrofia de las capas que rodean muscular. La etiología de la salpingitis nodosa isthmica no se conoce.
Una serie de factores (por ejemplo, la lectina, la integrina, cúmulos que degradan la matriz, las prostaglandinas, factores de crecimiento, citoquinas y proteínas modulares [32]) puede causar la implantación prematura en el tubo. La profundidad de la implantación del saco gestacional varía en función de la ubicación del embarazo ectópico en las trompas de Falopio. Un estudio histopatológico de 84 embarazos ectópicos encontró que el saco gestacional dentro de la luz de trompas en la mitad de los embarazos ampular [30]. La muscular de la trompa se ha conservado en la mayoría de estos casos. En comparación, el saco gestacional se detectó por lo general extraluminalmente o tanto dentro como fuera de la luz en los embarazos ístmica y la interrupción de la pared tubárica fue más extensa. Esto sugiere que el trofoblasto penetra la pared tubárica relativamente temprano en el embarazo ístmico.
Los embriones con actividad cardiaca fueron detectadas por ecografía transvaginal en aproximadamente una cuarta parte de los embarazos ectópicos [33]. anomalías cromosómicas y anatómicas fetales se han encontrado también. Sin embargo, anomalía cromosómica no es probablemente una etiología importante de un embarazo ectópico [34,35]. A modo de ejemplo, en un estudio en el que las vellosidades coriónicas fueron cariotipadas viables a partir del 30 extirparse quirúrgicamente gestaciones ectópicas, la tasa de anormalidad cariotípica no fue diferente de la de los controles con embarazos intrauterinos [35].
El embarazo cervical - El embarazo cervical es una forma rara de embarazo ectópico en el que los implantes trofoblasto en el tejido cervical del canal endocervical.
Ovario embarazo - el embarazo ovárico se produce en 1:7000 embarazos y es cada vez más comunes por ciento aproximadamente de 0,5 a 3 de los embarazos ectópicos [36,37]. En contraste con embarazo ectópico, una historia de enfermedad inflamatoria pélvica o el uso de un dispositivo intrauterino no aumenta el riesgo de embarazo ovárico. embarazo ovárico parece ser un caso fortuito que no se asocia con antecedentes de infertilidad o abortos recurrentes extra-uterina. Estrictos criterios histopatológicos se utilizan para distinguir los embarazos de ovario de las originarias de la trompa de Falopio [38].
Embarazo cornual o cornual - La porción intersticial de la trompa de Falopio es el segmento proximal, que se encarna dentro de la pared muscular del útero. Un embarazo implantado en este sitio se llama un embarazo intersticial (figura 1); el embarazo cornual término también se utiliza ampliamente para describir un embarazo en este lugar. Originalmente, el embarazo cornual se utilizó para describir embarazos sólo sea implantado en el cuerno de un útero bicorne, un cuerno rudimentario de un útero unicorne, o en la mitad lateral de un septadas o parcialmente septadas útero [39,40]. Estos embarazos pueden crecer más grandes que los de la trompa de Falopio debido a que el miometrio circundante es más ampliable que el tubo. Un embarazo implantado en este sitio se llama un embarazo intersticial. embarazos intersticial puede ser mal diagnosticada como intrauterina, ya que son parcialmente implantado en el endometrio y también se puede descubrir a una edad gestacional avanzada. Una pista para el diagnóstico correcto es su ubicación excéntrica y delgado (menos de 5 mm) del manto del miometrio.
Estos embarazos son poco frecuentes, que incluye alrededor de 2 por ciento de todos los embarazos ectópicos. Los factores de riesgo son similares a los de otros embarazos ectópicos, a excepción de salpingectomía ipsilateral que es un factor de riesgo que es específico para el embarazo intersticial.
Angular del embarazo - el embarazo angular es un embarazo intrauterino con un curso clínico distinto de un embarazo intersticial [39,40]. El embarazo se implanta medial a la unión del uterotubarica en el ángulo lateral de la cavidad uterina, cerca del orificio proximal de la trompa de Falopio. En contraste con un embarazo intersticial, un embarazo angular se encuentra medial al ligamento redondo [39,40].
Cuando se ve desde el exterior del útero durante la laparoscopia o laparotomía, la ampliación del útero causado por un embarazo angular desplaza el ligamento redondo superior y lateral, sin dejar de ser medial al ligamento mismo. Por otra parte, un embarazo intersticial, causando un agrandamiento del útero que es lateral al ligamento redondo.
el embarazo angular parece ser raro y hay pocos informes actuales sobre su diagnóstico o de gestión. En una revisión clásica de una serie de 39 embarazos angular, la tasa de aborto espontáneo fue de 39 por ciento [40]. La rotura uterina raramente ha sido reportada con este tipo de embarazo [40,41].
el embarazo rudimentarios cuerno uterino - Un embarazo cuerno rudimentario no es un embarazo ectópico, pero un embarazo intrauterino que se encuentra en el cuerno uterino rudimentario de un útero unicorne. Sin embargo, estos embarazos tienen un alto riesgo de rotura uterina. En este tema se discute en detalle por separado. (Ver "Las manifestaciones clínicas y diagnóstico de anomalías congénitas del" útero, en la sección "Complicaciones obstétricas.)
el embarazo Histerotomía cicatriz - El embarazo ectópico en una histerotomía anterior (cesárea) cicatriz ocurre en aproximadamente 1 de cada 2000 embarazos y 6 por ciento de los embarazos ectópicos entre las mujeres con un parto por cesárea previo [42]. No parece estar relacionado con el número de partos por cesárea. El embarazo se encuentra en la cicatriz fuera de la cavidad uterina y rodeado de miometrio y tejido conectivo. La implantación en este lugar se cree que ocurre porque el embrión migra a través de un defecto en la cicatriz [43].
embarazo heterotópico - el embarazo heterotópico se refiere a la combinación de un embarazo intrauterino y un embarazo concurrente en un lugar ectópico. La incidencia estimada de embarazo heterotópico depende de las tasas de embarazo ectópico y el hermanamiento dicigóticos. La incidencia ha ido en aumento, debido principalmente al aumento del número de embarazos derivados de la tecnología de reproducción asistida (ART). (
El embarazo ectópico se encuentra en la trompa de Falopio en el 90 por ciento de los casos; otros sitios incluyen las astas (4 por ciento), ovario, cuello del útero y el abdomen. Algunos casos han sido diagnosticados tan tarde como 16 semanas de gestación [44].
El embarazo abdominal - Un embarazo abdominal puede ser primaria, desde la implantación directa del blastocisto en la superficie peritoneal o vísceras abdominales, o secundaria, como resultado de la extrusión de un embrión a partir del tubo [45]. En una revisión de las entregas durante un periodo de 20 años en una institución, la incidencia de embarazo abdominal fue de aproximadamente 1:5000 partos con nueve primeros y seis gestaciones abdominales avanzados [46
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
El embarazo ectópico es la causa principal de muerte relacionada con el embarazo en el primer trimestre del embarazo. La localización más frecuente es la trompa de Falopio, embarazos ectópicos, pero también ocurren en cervicales, intersticial, cervical y lugares cicatriz, así como en combinación con el embarazo intrauterino (embarazo heterotópico). El diagnóstico temprano de embarazo ectópico permite detectar antes de la rotura de trompas, lo que disminuye la morbilidad y mortalidad maternas.
Un alto índice de sospecha, la identificación de factores de riesgo, y el uso de la ecografía transvaginal mejorar la probabilidad de un diagnóstico precoz. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de enfermedad tubárica, embarazo ectópico previo, cirugía de trompas, la infección genital anterior, y el embarazo derivado de la fertilización in vitro.
El metotrexato tratamiento del embarazo ectópico tubario e intersticial
INTRODUCCIÓN - El embarazo ectópico es una condición potencialmente peligrosa para la vida. Si bien los métodos quirúrgicos son la base del tratamiento, los avances en el diagnóstico precoz facilitado la introducción de la terapia médica con metotrexato (MTX) en el [1980 1]. En un informe, aproximadamente el 35 por ciento de las mujeres con embarazo ectópico son elegibles para recibir tratamiento médico [2]. Debido al uso rutinario de la ecografía temprana entre los pacientes infértiles que conciben, el diagnóstico de embarazo ectópico se puede establecer un tratamiento precoz y médicos pueden administrar en la mayoría de los casos. La tasa de éxito global del tratamiento médico en mujeres seleccionadas adecuadamente es casi el 90 por ciento [3-5].
FARMACOLOGÍA - MTX es un antagonista del ácido fólico ampliamente utilizado para el tratamiento de la neoplasia, la psoriasis severa y la artritis reumatoide. Inhibe la síntesis del ADN y la reproducción celular, principalmente en forma activa las células proliferantes, como las células malignas, trofoblastos, y las células fetales.
MTX se elimina rápidamente del cuerpo por los riñones, con 90 por ciento de una vía intravenosa (IV), la dosis se excreta sin cambios dentro de las 24 horas de la administración [6].
La dosis de MTX se usa para tratar el embarazo ectópico (50 mg / m 2 o 1 mg / kg) es relativamente bajo. Alta dosis de MTX (≥ 500 mg / m 2) se utiliza para tratar algunos tumores malignos.
En algunos protocolos, folatos reducidos (leucovorina, también llamado ácido folínico, N5-formil-tetrahidrofolato, el factor de citrovorum) se dan para evitar el bloqueo metabólico inducido por MTX, y así rescatar a las células normales de la toxicidad.
CANDIDATOS PARA TRATAMIENTO MÉDICO
candidatos óptimos - Los candidatos óptimos para el tratamiento de MTX de un embarazo ectópico son hemodinámicamente estable, dispuesto y capaz de cumplir con seguimiento postratamiento, tienen un gonadotropina coriónica humana subunidad (hCG) concentración ≤ 5000 mUI / ml, y ninguna actividad cardíaca fetal . tamaño ectópico masa inferior a
Contraindicaciones - Algunas mujeres no son candidatos apropiados para la terapia médica y debe ser de forma quirúrgica, incluidas las mujeres con las siguientes características [7,8]:
*Hemodinámicamente inestable
* Los signos de rotura inminente o en curso de masa ectópicos (es decir, grave o dolor abdominal persistente o> 300 ml de líquido peritoneal libre fuera de la cavidad pélvica)
* Clínicamente anomalías importantes en hematológicos de referencia, renal o hepática valores de laboratorio
* Inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa, úlcera péptica
* Hipersensibilidad a MTX
* La coexistencia de embarazo viable intrauterina
* La lactancia materna
* Quieren o no pueden cumplir con seguimiento posterior a la terapéutica
* No tienen acceso oportuno a una institución médica
MTX es por vía renal despejado, y en mujeres con insuficiencia renal, una sola dosis de MTX puede causar la muerte o complicaciones graves, incluida la supresión de la médula ósea, síndrome de dificultad respiratoria aguda y la isquemia intestinal. La diálisis no proporciona el aclaramiento renal normal [9,10].
Las contraindicaciones relativas
* La alta concentración de hCG - Una alta concentración sérica de hCG es el factor más importante asociado con el fracaso del tratamiento (tabla 1). Las mujeres con una línea de base de alta concentración de hCG (superiores a 5000 mUI / ml) son más propensos a requerir ciclos múltiples de tratamiento médico o el fracaso del tratamiento experiencia [11,12]
.
Una revisión sistemática de estudios observacionales que participan 503 mujeres en la que los resultados de la terapia de dosis única de MTX fue estratificado de acuerdo a la concentración de hCG inicial [11]. Hubo un aumento estadísticamente significativo en las tasas de fracaso en pacientes con niveles iniciales de hCG de mayor de 5000 mUI / ml en comparación con aquellos que tenían niveles iniciales de menos de 5000 mUI / ml (OR 5,5, IC 95%:
Los autores calcularon que por cada 10 tratamientos, no habría un fracaso más si el nivel de hCG es
.
* La actividad cardíaca fetal - La presencia de actividad cardíaca fetal es otra contraindicación relativa al tratamiento médico [3,12]. En un meta-análisis, las pruebas ecográficas de la actividad cardíaca se asoció significativamente con el fracaso del tratamiento (OR 9,1,] 95% IC 3,8-22,0) [3.
* El tamaño grande ectópico - A pesar de gran tamaño del embarazo ectópico (≥
Además, existen variaciones dentro y entre los estudios respecto a si el tamaño utilizado es la masa real de gestación o de masas y hematoma circundante [12-14]. Además, tamaño de la masa ectópico no parece estar relacionado con el nivel de hCG [17].
* El líquido peritoneal - El hallazgo ecográfico de líquido peritoneal libre es otro criterio de exclusión de uso común para el tratamiento de MTX de embarazo ectópico. El líquido peritoneal puede ser sangre, sin embargo, esto no es diagnóstico de rotura tubárica; sangre peritoneal también puede ser el resultado de un aborto tubárico. Históricamente, culdocenteses detecta sangre en la cavidad peritoneal de
En una serie de casos grandes, líquido libre limitada a la cavidad pélvica no se asoció con fracaso del tratamiento médico [12]. Mientras que el tratamiento quirúrgico de pacientes con líquido libre en las cunetas parietocólica o del abdomen superior puede ser prudente, la cantidad de líquido libre permitida limita a la cultura posterior-de-sac (fondo de saco de Douglas) es controvertido [7,21].
* Los demás - Los informes preliminares han citado una variedad de otros factores que pueden estar asociados con el fracaso del tratamiento. Estas incluyen: pruebas ecográficas de un saco vitelino [12,22,23], ubicación ístmica de la masa ectópico (en lugar de ampular) [12,24], el alto nivel de ácido fólico antes del tratamiento [25], y la tasa de aumento o una caída antes de hCG hacia y dentro de varios días después del tratamiento [24,26]. Se necesitan más estudios para validar estos hallazgos.
Además, las mujeres que están planeando la esterilización puede concomitante deseo tratamiento quirúrgico para el embarazo ectópico y la ligadura de trompas.
Drug Administration - MTX puede administrar de manera sistémica (por vía intravenosa, intramuscular o por vía oral) o por inyección directa y localmente en el saco embarazo ectópico transvaginal o por laparoscopia. Intramuscular (IM) la administración es más común.
tratamiento intramuscular - administración intramuscular MTX es la vía predominante para el tratamiento del embarazo ectópico [1].
* Inyección local - Inyección local de MTX para el embarazo ectópico raramente se utiliza. El tratamiento local es altamente dependiente del operador y práctico, no cuando se realiza por laparoscopia. Las mujeres asumir los costes y riesgos de la cirugía laparoscópica debe tener un tratamiento definitivo (es decir, la supresión de la gestación ectópica) en el momento del procedimiento.
Una revisión sistemática encontró que el éxito del tratamiento con inyección local de MTX puede ser mayor que con el tratamiento sistémico, sin embargo, la diferencia no alcanzó significación estadística [27]. Además, la administración local y sistémica MTX tuvieron tasas similares de posteriores embarazos intrauterinos o repetir los embarazos ectópicos.
La eficacia de la terapia única o multidosis - Los dos protocolos más comúnmente utilizados para la administración de MTX son dosis única y dosis múltiple (cuatro dosis de MTX que se alternan con leucovorina oral). El catorce por ciento de los pacientes en regímenes de dosis única en última instancia, reciben dos o más dosis y 10 por ciento de los pacientes en regímenes con múltiples dosis de recibir una [sola dosis 3]
Preferimos un primer acercamiento con la terapia de dosis única para el embarazo ectópico tubárico por las siguientes razones. La tasa general de la resolución de un embarazo ectópico en la literatura es de aproximadamente 90 por ciento para ambos protocolos de dosis únicas y múltiples [3,27,28]. protocolos de dosis múltiple parece causar más efectos adversos [3]. El método de dosis única es menos costoso, requiere un control menos intensivo, y no requiere rescate con ácido folínico. Las siguientes son las revisiones sistemáticas de los dos regímenes:
* Una revisión sistemática de dos ensayos aleatorios de dosis única en comparación con regímenes de dosis fijas múltiples [27]. No hubo diferencias significativas entre las tasas de éxito del tratamiento, que oscilaron desde 89 hasta 91 por ciento para dosis única y
.
* Otra revisión sistemática incluyó 26 estudios observacionales de 1300 mujeres con embarazo ectópico [3]. Las tasas globales de éxito de los tratamientos de dosis única o múltiple fueron 88 y 93 por ciento, una diferencia significativa. Esta diferencia fue aún mayor después del ajuste por factores como la concentración de hCG y la presencia de actividad cardíaca embrionaria (OR 4,74, IC 95 por ciento 1.77-12.62). Sin embargo, significativamente menos efectos secundarios se observaron después de dosis única versus tratamiento multidosis (31 versus 41 por ciento).
Un híbrido de los dos protocolos, un régimen de dos dosis de MTX (50 mg / m 2 IM en los días 0 y 4) se ha propuesto. Un único informe sobre este régimen encontró un 87 por ciento de tasa de éxito del tratamiento [31], las complicaciones y efectos adversos poco frecuentes, y la satisfacción de pacientes de alto. Estudios adicionales para evaluar este protocolo es necesario antes de que pueda ser recomendado.
Por otra parte, se utiliza la terapia de MTX multidosis para los embarazos intersticiales
La terapia de combinación con mifepristona - Tratamiento del embarazo ectópico mediante una combinación de mifepristona y metotrexato también ha sido investigado [27]. Una revisión sistemática de ensayos aleatorios de dosis única intramuscular de MTX (50 mg/m2) en combinación con mifepristona por vía oral (600 mg) en comparación con MTX solo encontró que la terapia de combinación puede aumentar la eficacia del tratamiento. Las tasas de éxito de MTX o MTX / terapia mifepristona fueron 81 y 74 por ciento, la diferencia se acercó a la significación estadística. No se encontraron diferencias en la preservación de trompas o la permeabilidad tubárica. No hay datos disponibles sobre la fertilidad futura. Se necesitan más estudios para evaluar cabalmente si la adición de mifepristona a los regímenes de MTX es beneficioso.
No se recomienda el uso de este régimen. Además, la mifepristona no está aprobado para el tratamiento del embarazo ectópico en los Estados Unidos.
pruebas de pre-tratamiento - HCG, tipo de sangre, hemograma completo, renal y pruebas de función hepática se extraen antes de iniciar el tratamiento. El examen se realiza.
Rh (D) inmunoglobulina se debe administrar si la mujer es Rh (D)-negativas.
Nosotros no prestamos muestras endometriales en el manejo del embarazo ectópico. El tratamiento con metotrexato es una opción menos invasiva.
Precauciones durante el tratamiento - Pacientes y médicos deben respetar las siguientes precauciones durante el tratamiento con MTX [7]:
* Evite el coito vaginal y nueva concepción hasta hCG es indetectable
* Evite exámenes pélvicos durante la vigilancia de la terapia de MTX, debido al riesgo teórico de rotura tubárica
* Evite la exposición al sol para limitar el riesgo de dermatitis MTX
* Evite los alimentos y las vitaminas que contienen ácido fólico
* Evitar los antiinflamatorios no esteroideos, como la interacción con MTX puede causar supresión de médula ósea, anemia aplásica, o la toxicidad gastrointestinal
protocolo de dosis única - El método más eficaz para el tratamiento es la administración de una dosis única intramuscular de MTX (50 mg por metro cuadrado de superficie corporal) [32]. superficie corporal (BSA) puede ser calculada acuerdo con la altura y el peso en el día del tratamiento con la fórmula BSA = raíz cuadrada ((kg cm X) / 3600) o una calculadora de BSA (calculadora 1).
Aproximadamente de
Nuestro protocolo de dosis única de MTX y otro protocolo frecuentes se describen a continuación y en la tabla (tabla 2). Protocolos variar ligeramente; elección del protocolo depende de las preferencias del proveedor.
Methotrexate treatment protocol for tubal or interstitial ectopic pregnancy
| Pretreatment testing and instructions | ||
| hCG concentration | ||
| Transvaginal ultrasound | ||
| Blood group and Rh(D) typing; give anti Rh(D) immune globulin 300 mcg IM, if indicated | ||
| Complete blood count | ||
| Liver and renal function tests | ||
| Discontinue folic acid supplements | ||
| Counsel patient to avoid nonsteroidal antiinflammatory medications, recommend acetaminophen if an analgesic is needed | ||
| Advise patient to refrain from sexual intercourse and strenuous exercise | ||
| Treatment day | Single dose protocol | Multiple dose protocol |
| 1 | hCG concentration | hCG concentration |
| MTX 50 mg/m2 body surface area IM | MTX 1mg/kg bodyweight IM | |
| 2 | | LEU 0.1 mg/kg PO |
| 3 | | hCG |
| If <15> | ||
| If ≥15 percent decline from day 1 to 3, begin weekly hCG | ||
| 4 | hCG (protocols vary, see day 7) | LEU 0.1 mg/kg PO* |
| 5 | | hCG |
| If <15> | ||
| If ≥15 percent decline from day 3 to 5, begin weekly hCG | ||
| 6 | | LEU 0.1 mg/kg PO* |
| 7 | hCG | hCG |
| If <15> | If <15> | |
| If ≥15 percent hCG decline from day 4 to 7 (OR ≥25 percent decline from day 1 to 7), draw hCG concentration weekly until hCG is undetectable | If ≥15 percent decline from day 5 to 7, begin weekly hCG | |
| 8 | | LEU 0.1 mg/kg PO* |
| 14 | hCG | hCG |
| If <15> | If <15> | |
| If ≥15 percent hCG decline from day 7 to 14, check hCG weekly until undetectable | If ≥15 percent hCG decline from day 7 to 14, check hCG weekly until undetectable | |
| 21 and 28 | If 3 doses have been given and there is a <15> | If 5 doses have been given and there is a <15> |
| Laparoscopy | ||
| If severe abdominal pain or an acute abdomen suggestive of tubal rupture occurs | ||
| If ultrasonography reveals greater than 300 mL pelvic or other intraperitoneal fluid | ||
hCG: human chorionic gonadotropin beta-subunit; MTX: methotrexate; IM: intramuscular; LEU: leucovorin;
* Leucovorin is given only if methotrexate was given on the previous day.
* En nuestro protocolo de dosis única, el día 1 es el día del tratamiento con MTX [33]. Preferimos llamar la segunda nivel de hCG en el día 7, con el consiguiente ahorro al paciente una visita el día 4. Los datos de un estudio de los valores de hCG en los días 1, 4, 7 y sugieren que el Día 4 niveles de hCG en suero no es una prueba exacta para predecir el éxito del tratamiento [34].
Contamos con una segunda dosis de MTX si la concentración de hCG en suero en el día 7 no ha disminuido al menos un 25 por ciento desde el Día 1 nivel, y el protocolo se repite
.
* En otro protocolo de uso común, el día 1 es el día del tratamiento con MTX [1,35]. En los días 4 y 7, una concentración de hCG en suero se extrae [7,8,36]. Si la disminución de la hCG entre los días 4 y 7 es inferior al 15 por ciento, una segunda dosis de MTX 50 mg/m2 IM se administra.
* El seguimiento postratamiento de laboratorio - Es común observar un aumento de los niveles de hCG en los primeros días después del tratamiento (es decir, hasta el día 4) [37]. Esto es debido al mantenimiento de la producción de hCG por sincitiotrofoblasto a pesar de cese de la producción por citotrofoblasto.
Después del Día 7 en ambos protocolos de dosis única, las pruebas de hCG se repite semanalmente. Si cualquier medición muestra un descenso <25 style="">no repetir las pruebas de laboratorio antes del tratamiento (hemograma completo, renal y pruebas de función hepática), no hay datos que sugieren que una dosis de MTX cambios los resultados de estas pruebas.
mediciones semanales se mantuvo hasta el hCG es indetectable (este nivel varía según el laboratorio). La concentración de hCG por lo general disminuye a menos de 15 mUI / ml por 35 días post-inyección, pero puede llegar a tardar hasta 109 días [13,38].
Damos un máximo de tres dosis de MTX. Si la hCG caídas de menos de 15 por ciento entre las mediciones de la semana después de una tercera dosis, realizamos una salpingostomía laparoscópica o salpingectomía.
protocolo de dosis múltiple - La mayoría de régimen común de varias dosis administra MTX (1 mg / kg / día IM o IV) en los días 1, 3, 5 y 7, y leucovorina oral (0,1 mg / kg) los días 2, 4, 6 , y 8 [39]. Los niveles de GCH se dibujan en los días 1, 3, 5, y 7. Si
La fase de vigilancia se compone de mediciones semanales de hCG. Si la hCG disminuye a menos de 15 por ciento respecto al nivel anterior, el paciente recibe una dosis adicional de MTX 1 mg / kg IM seguida al día siguiente con una buena dosis de leucovorina oral 0,1 mg / kg. La hCG es seguido hasta que el nivel es indetectable.
Una revisión sistemática de los pacientes tratados con regímenes de dosis múltiples detectó una tasa de 93 por ciento de éxito [3]. Cuarenta por ciento de las mujeres reportaron efectos secundarios, pero estos efectos fueron relativamente menores y [transitoria 3].
Postratamiento
El ultrasonido de seguimiento - No parece haber ningún beneficio clínico de la rutina exámenes de ultrasonido de serie [17]. Después del tratamiento, el embarazo ectópico se observa a menudo a aumentar de tamaño y puede persistir por semanas en ecografías de serie. Esto probablemente representa hematoma, en lugar de tejido trofoblástico persistente, y no es predictiva de fracaso del tratamiento. Sin embargo, la evaluación de ultrasonido para el líquido peritoneal está indicada para mujeres con dolor abdominal severo.
Efectos secundarios y complicaciones - Las reacciones adversas a MTX suelen ser leves y autolimitados. Los más comunes son la estomatitis y conjuntivitis. Los efectos adversos raros incluyen gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, aumento de las enzimas del hígado, y supresión de la médula ósea. Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes en el protocolo de dosis única tendrá efectos secundarios, esta tasa es menor que en los regímenes multidosis (40 por ciento) [3].
El dolor después del tratamiento - dolor abdominal leve, de corta duración (de uno a dos días) seis a siete días después de recibir la medicación es también común. El dolor puede ser debido a un aborto tubárico o distensión de trompas de formación de hematomas y generalmente se puede controlar con acetaminofén. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben evitarse por una interacción clínicamente significativa con otro medicamento con MTX se produce en algunos pacientes que toman ambos fármacos.
En ocasiones el dolor puede ser intenso, pero las mujeres con dolor severo que se hemodinámicamente estable con frecuencia no requieren de intervención quirúrgica. A modo de ejemplo, una revisión de 56 mujeres con dolor abdominal lo suficientemente graves como para ser evaluados en la clínica o al departamento de emergencia, o que requieran hospitalización, encontró que sólo ocho pacientes requirió cirugía posteriormente [21].
Un paciente con dolor severo puede ser evaluada con ecografía transvaginal. Los hallazgos sugestivos de hemoperitoneo aumentar la sospecha clínica de rotura tubárica. En un estudio, tres parámetros predijo hemoperitoneo ≥ 300 ml en las mujeres con embarazo ectópico: el líquido de moderado a severo dolor en la pelvis, por encima del fondo del útero o alrededor del ovario, y la concentración de hemoglobina sérica <
Las mujeres con dolor agudo debe ser observado de cerca los cambios hemodinámicos que pueden acompañar a una rotura de trompas. La caída de los niveles de hCG no se oponen a la posibilidad de rotura de trompas. Si se sospecha una rotura de trompas, una intervención quirúrgica inmediata es necesaria.
Cumplimiento posterior REPRODUCTIVA - No hay evidencia de efectos adversos del tratamiento con MTX de un embarazo ectópico en los embarazos futuros [41-44]. Además, el tratamiento con MTX no parece poner en peligro la reserva ovárica [45]. Los intentos de concebir se puede reanudar después de que el nivel de hCG es indetectable.
embarazo extrauterino por lo general debido a la función tubárica salpingitis secundaria a la alteración clínica o subclínica, el trastorno funcional es bilateral e irreversible. Por lo tanto, no es de extrañar que el embarazo ectópico puede ser seguido por la infertilidad y embarazo ectópico recurrente.
La incidencia de embarazo ectópico recurrente es de aproximadamente 15 por ciento y se eleva al 30 por ciento después de dos embarazos ectópicos [46]. El riesgo de recurrencia parece ser el mismo para ambos tratamientos médicos y quirúrgicos [47
El nivel inicial de hCG> 5000 mUI / ml pueden estar asociados con un mayor riesgo de obstrucción de trompas posteriores, independientemente de su enfoque de tratamiento [48].
Médicos versus TRATAMIENTO QUIRÚRGICO - Aproximadamente el 35 por ciento de las mujeres con embarazo ectópico son elegibles para recibir tratamiento médico [2]. En estas mujeres, el tratamiento sistémico con metotrexato no es tan eficaz como la salpingostomía laparoscópica, y los resultados de las tasas de éxito similares para la permeabilidad tubárica y el embarazo intrauterino futuro [49]. Aunque los efectos adversos se incrementan con MTX frente a la cirugía, dependiendo del régimen de MTX (dosis fija múltiple versus simple / variable de la dosis), la recuperación del paciente puede mejorar con tratamiento médico. El tratamiento médico cuesta aproximadamente $ 3000 menos que la cirugía por embarazo ectópico resuelto [5].
En los pacientes que son elegibles para recibir tratamiento médico o quirúrgico, la elección del tratamiento debe ser guiado por la preferencia del paciente después de una discusión detallada de los riesgos, beneficios, resultados y requisitos de control, tanto sobre médicos y quirúrgicos. El consentimiento informado se obtiene antes de la administración de MTX, así como antes de la cirugía.
Una revisión sistemática de ensayos aleatorios compararon la terapia de metotrexato con salpingostomía laparoscópica; principales conclusiones son las siguientes [49]
:
* Intramuscular MTX terapia (de una o varias dosis) y dio salpingostomía tasas similares de éxito del tratamiento, que van desde 82 hasta 95 por ciento para la terapia de MTX frente a un
* Los efectos adversos y las complicaciones son más frecuentes en las mujeres tratadas con MTX sistémico que con la cirugía (60 versus 12 por ciento en un estudio). Sin embargo, los estudios fueron probablemente suficiente para detectar una diferencia en raras las complicaciones perioperatorias.
* Después de un tratamiento físico y el funcionamiento psicológico se ha mejorado en los pacientes tratados con MTX dosis única en comparación con la salpingostomía laparoscópica, sin embargo, las mujeres tratadas con regímenes multidosis mostró mayor deterioro funcional que sus contrapartes quirúrgica.
* El tiempo requerido para las concentraciones de hCG para llegar a niveles no detectables es más rápido después de la cirugía laparoscópica, reduciendo así el tiempo de seguimiento después del tratamiento, basado en el único ensayo aleatorizado para informar de este resultado.
* Permeabilidad tubárica después del tratamiento y las tasas de embarazo intrauterino fueron similares.
* El riesgo de embarazo ectópico recurrente no difieren en enfoque de tratamiento.
TRATAMIENTO MÉDICO versus la expectante GESTIÓN - La conducta expectante sólo debe ser considerado por las mujeres con lugar desconocido de su embarazo o sospecha de embarazo ectópico, y baja en declive y el suero niveles de hCG.
".)
EMBARAZO INTERSTICIAL - Inicialmente, el tratamiento de embarazo intersticial (situado en el cruce de las trompas de Falopio y la cavidad uterina) con la terapia médica multidosis (figura 1) [39,50-53], recurrir al tratamiento quirúrgico si hay un deterioro en el estado clínico. No hay comparación de datos de alta calidad única o multidosis tratamiento de MTX para el embarazo intersticial.
La mayoría de régimen común de varias dosis administra MTX (1 mg / kg / día IM o IV) en los días 1, 3, 5 y 7 con leucovorina (0,1 mg / kg por vía oral) los días 2, 4, 6 y 8; un segundo curso de MTX / leucovorina puede ser administrada siete días después de la última dosis [39]. Las tasas de éxito del 66 al 100 por ciento se han reportado [52]. En un estudio, la duración media para lograr una concentración sérica de hCG no detectable fue de 43 ± 64 días [51].
Una masa residual intersticial o área heterogénea, con vascularización persistentes en la ecografía se ha informado a pesar de la resolución hCG completa [54,55]. Cerca de seguimiento en pacientes con tratamiento médico se aconseja. En las personas con dolor en aumento abdominal, a principios de la intervención quirúrgica debe ser considerada. Tras el tratamiento médico de un embarazo intersticial, hay un riesgo desconocido de rotura uterina en un embarazo futuro [56].
También hay informes de casos de la gestión de embarazo intersticial mediante embolización arterial selectiva con MTX solo o [57,58]
.
El tratamiento quirúrgico del embarazo intersticial se trata por separado.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Resumen
* Los candidatos ideales para el tratamiento de MTX son mujeres con embarazo ectópico que cumplan con los siguientes criterios
* - Hemodinámicamente estable
* - Capaz y dispuesto a cumplir con el seguimiento después del tratamiento
* - Pretratamiento suero hCG concentración inferior a 5000 mUI / ml
* - El tamaño de las trompas de menos de
* Trastornos renales, hepáticos, hematológicos, o contraindicaciones al tratamiento con MTX.
* Las pruebas de pre-tratamiento incluye: hCG, tipo de sangre, hemograma completo, renal y pruebas de función hepática y la ecografía transvaginal.
* En los protocolos de dosis única, intramuscular MTX se da seguido de un nivel de hCG en el tratamiento Día 7 (o Día 4 y 7) y luego semanalmente. Las dosis adicionales de MTX se dan si la hCG no disminuye lo suficiente. La hCG es seguido hasta que el nivel es indetectable.
* En los protocolos de dosis múltiples, MTX se da en los días 1, 3, 5, y 7 y leucovorin los días 2, 4, 6 y 8. Si la concentración sérica de hCG mesetas o aumenta en dos mediciones consecutivas, un segundo plato puede ser administrada siete días después de la dosis previa. HCG es seguida semanalmente hasta indetectable.
* Ecografía de seguimiento de rutina no es necesario durante el tratamiento. Después del tratamiento, el embarazo ectópico suele aumentar de tamaño y puede persistir durante semanas. Sin embargo, la evaluación de ultrasonido para el líquido peritoneal está indicada para mujeres que desarrollan dolor abdominal severo.
* Dolor abdominal leve, de corta duración (de uno a dos días) que ocurre de seis a siete días después de recibir la medicación es frecuente. Las mujeres con dolor severo deben ser observados de cerca los cambios hemodinámicos que pueden acompañar a una rotura de trompas. La sospecha clínica de una rotura de trompas es una indicación de cirugía inmediata.
* El tratamiento con MTX no parece comprometer la fertilidad futura o el resultado del embarazo, o aumentar el riesgo de embarazo ectópico recurrente.).
* Las mujeres con un embarazo de ubicación desconocida o sospecha de embarazo ectópico, y baja y la disminución de los niveles de hCG en suero pueden ser candidatos para el manejo expectante. No existen estudios de alta calidad que comparen el tratamiento expectante y médicos. (
.)
Recomendaciones
* Las mujeres con embarazo ectópico que están hemodinámicamente inestables requieren cirugía.
* En las mujeres con embarazo tubárico, que son buenos candidatos para la terapia de MTX (hemodinámicamente estable, en condiciones de cumplir con el seguimiento, la hCG <5000 productid="2C" st="on">2C).
* Recomendamos el uso de sistémica sobre la inyección local de MTX (Grado 1B).
* Se sugiere una sola dosis en régimen de dosis múltiples (Grado 2B). Sin embargo, se utiliza un régimen de multidosis de embarazo intersticial.
* Se recomienda no usar mifepristona con MTX en lugar de MTX solo (Grado 2B).
* En las mujeres que han sido tratados con metotrexato para el embarazo tubárico o intersticial, se sugiere que los intentos de concebir se puede reanudar después de que el nivel de hCG es indetectable en lugar de esperar a que uno o más ciclos ovulatorios (Grado
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