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martes, 31 de mayo de 2011
miércoles, 27 de abril de 2011
domingo, 20 de febrero de 2011
martes, 11 de enero de 2011
lunes, 13 de diciembre de 2010
SULFATO DE MAGNESIO
Antenatal magnesium sulphate may prevent cerebral palsy in preterm infants—but are we convinced? Evaluation of an apparently conclusive meta-analysis with trial sequential analysis
BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology
Volume 118, Issue 1, pages 1–5, January 2011
La parálisis cerebral es una condición con discapacidad crónica, no progresiva del sistema nervioso central, que tiene importantes cargas personales y socioeconómicos. Para los recién nacidos prematuros, aumenta el riesgo de parálisis cerebral inversamente con la edad gestacional al nacimiento.1 Varios estudios han indicado que el sulfato de magnesio a las mujeres con riesgo de parto prematuro puede ser neuroprotector para el fetus.2 Meta-análisis de los datos clínicos aleatorios ensayos aleatorios (ECA), que comparan el sulfato de magnesio con placebo en mujeres con riesgo de parto prematuro, han puesto de manifiesto un importante efecto preventivo sobre la parálisis cerebral en el niño, sin observar la droga adversas graves effects.2-4 El meta-análisis no encontró diferencias en la mortalidad general (y muertes fetales después) entre el sulfato de magnesio y placebo grupos.2-4Recientemente, una actualización de revisión de Cochrane concluyó, «El papel neuroprotector de la terapia prenatal de sulfato de magnesio a las mujeres en riesgo de parto prematuro para el feto prematuro se ha establecido" 0.2 La revisión informó un riesgo 32% de reducción de la parálisis cerebral cuando el sulfato de magnesio prenatal tratamiento se le dio [riesgo relativo (RR), 0,68, 95% intervalo de confianza (IC), 0,54-0,87] .2
A nuestro entender, sin embargo, la mayoría de los departamentos de obstetricia no han adoptado el sulfato de magnesio como tratamiento estándar en mujeres con riesgo de parto prematuro birth.5, 6 Esta diferencia con respecto a las pruebas podría haber varias razones: la ignorancia / inconsciencia, tamaño del efecto demasiado pequeño como para ser considerado clínicamente carecen de relevancia, de los recursos, o los médicos no creen que los resultados debido, por ejemplo, el riesgo de sesgo o el riesgo de error aleatorio. El sesgo de las evaluaciones previas de riesgo no han informado de las limitaciones principales sesgos. Por lo tanto, esta discrepancia sorprendente entre la evidencia y la práctica clínica nos ha llevado a preguntarse si los resultados de los meta-análisis son estadísticamente robusto.
Las conclusiones basadas en datos muy poco corren el riesgo de error aleatorio («obra de la casualidad»), que podría haber causado una falsa "positivo" resultado de la meta-analítica. Sorprendentemente, el riesgo de error aleatorio es rara vez son evaluados en el meta-análisis, y no se realizó en el meta-análisis del efecto del sulfato de magnesio en el cerebro palsy.2-4 A continuación, explicamos brevemente las razones para evaluar el riesgo de error al azar en meta-análisis y aplicar un método estadístico que se ajusta a dicho riesgo: análisis de ensayos secuenciales (TSA) 0.7 metodología TSA determina el nivel de las pruebas existentes y las estimaciones de si la evidencia adicional es necesaria antes de la aceptación o el rechazo de sulfato de magnesio como tratamiento estándar para las mujeres en riesgo de parto prematuro para prevenir la parálisis cerebral neonatal. TSA puede servir como una herramienta para la cuantificación de la fiabilidad de los datos acumulados en los meta-análisis, pero no ha sido presentado previamente a los obstetras.
ANEMIA
Documento de Consenso de los AWG de Iberoamérica
sobre
“Manejo de la anemia en el paciente quirúrgico y/o crítico”
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES FORMULADAS
- Detección y Diagnóstico Diferencial
Recomendación 1C: Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía se debería determinar la presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede.
Recomendación 1C: Para el diagnóstico diferencial de la anemia se debería realizar, al menos, un hemograma completo con reticulocitos, el estudio del status férrico (ferritina y saturación de transferrina), la determinación de marcadores de inflamación (e.g., PCR) e insuficiencia renal (creatinina), y los niveles de vitamina B12 y folatos.
Recomendación 1C: En la anemia ferropénica, si no hay una causa nutricional y/o una causa de sangrado evidente, se debería realizar una valoración gastrointestinal y/o ginecológica para descartar causas de malabsorción o lesiones sangrantes.
Recomendación 1C: Se debe tener en cuenta la posible presencia de deficiencias de hematínicos (hierro, vitamina B12, folatos) sin anemia, ya que la corrección de estas deficiencias es de capital importancia para optimizar los niveles preoperatorios de Hb, especialmente en los pacientes en tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis, y para acelerar la recuperación de la anemia postoperatoria.
- Tratamiento Transfusional
Recomendación 1B: La transfusión de sangre alogénica (TSA) estaría indicada en pacientes normovolémicos quirúrgicos y críticos con anemia aguda o anemia subaguda para la que no existe tratamiento específico. Debe prescribirse con criterios restrictivos, en base al nivel de hemoglobina, las características del paciente y su situación clínica. Se administrará la cantidad mínima indispensable para revertir los síntomas o superar la situación de riesgo.
Recomendación 1C: En pacientes quirúrgicos y/o críticos adultos con hipovolemia debida primordialmente a la pérdida de sangre se recomienda realizar el reemplazo del volumen perdido con una solución balanceada de cristaloides o un coloide adecuado, aunque la calidad de la evidencia es baja.
- Tratamiento Farmacológico: Objetivos
Recomendación 1C: El objetivo del tratamiento farmacológico en el preoperatorio debe ser el de corregir los déficits y normalizar los niveles de Hb, de acuerdo con los criterios establecidos. Sin embargo, en los pacientes que va a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos con un sangrado medio-alto, sería deseable un nivel de Hb de al menos13 g/dL para minimizar el riesgo de transfusión*.
*Especial consideración a los pacientes con IRC que van a ser sometidos a transplante renal.
Recomendación 1C: El objetivo del tratamiento farmacológico de la anemia postoperatoria debe ser el de alcanzar o mantener niveles de Hb que eviten o reduzcan la exposición a TSA, seguido de la corrección de la anemia en el período más corto posible, para facilitar la recuperación funcional del paciente y mejorar su calidad de vida.
- Tratamiento Farmacológico: Hierro
Recomendación 2B: En pacientes programados para cirugía electiva potencialmente sangrante sugerimos la administración preoperatoria de hierro oral para mejorar el nivel de Hb y reducir el porcentaje de pacientes que reciben TSA, siempre que se disponga de tiempo suficiente (al menos un mes) y no existan contraindicaciones.
Recomendación 1C: En pacientes anémicos programados para cirugía mayor potencialmente sangrante, recomendamos la administración preoperatoria de hierro intravenoso en casos de intolerancia o contraindicación para hierro oral, poco tiempo antes de la cirugía, anemia preoperatoria moderada-grave, uso de estimuladores de la eritropoyesis, estado inflamatorio del paciente y/o sangrado perioperatorio estimado moderado.
Recomendación 2B: En pacientes de cirugía mayor con alta probabilidad de desarrollar anemia postoperatoria moderada o grave sugerimos la administración de hierro endovenoso durante el período perioperatorio o postoperatorio inmediato para disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la TSA, y conseguir una más rápida corrección de la anemia. Igualmente se deben tratar los déficits de vitamina B12 y folatos, aún sin anemia.
Recomendación 1B: No recomendamos la administración de hierro oral como tratamiento de la anemia postoperatoria en pacientes sin anemia o ferropenia previas a la intervención.
Recomendación 0: La evidencia disponible no permite hacer recomendaciones sobre el uso de hierro en pacientes críticos, siendo urgente la realización de estudios sobre el uso de hierro oral y parenteral en este colectivo de pacientes.
Recomendación 1C: Dado que la administración de hierro intravenoso siempre da lugar a la presencia de hierro libre, no recomendamos su administración en pacientes con infección activa o con afectación hepática grave.
- Tratamiento Farmacológico: Agentes estimuladores de la eritropoyesis
Recomendación 1A: La administración pre- o periperatoria de eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO) se puede utilizar para reducir la exposición a TSA en los pacientes de cirugía ortopédica programada con Hb entre 10 y 13 g/dL y con un riesgo de sangrado moderado-alto, y como coadyuvante de la donación autóloga en pacientes a los que se les solicita el predepósito de ≥3 unidades, aunque las dosis mínimas necesarias no han sido aun definidas.
Recomendación 2B: La rHuEPO podría utilizarse en el tratamiento de la anemia de pacientes quirurgicos no ortopédicos (e.g., cirugía cardíaca, cáncer de colon), aunque la evidencia disponible es escasa. No obstante, hay que recordar que se trataría de un uso "off-label" de la rHuEPO y que algunos autores han cuestionado su seguridad en estos pacientes a pesar de ser una terapia a corto plazo.
Recomendación 1A: No se recomienda el uso de rHuEPO para el tratamiento de la anemia en pacientes críticos que no tengan una indicación previa para éste fármaco (e.g., insuficiencia renal crónica), con la posible excepción de los pacientes con traumatismos graves.
Recomendación 1B: La utilización de rHuEPO en el tratamiento de la anemia de pacientes quirúrgicos y críticos debe acompañarse de terapia coadyuvante con hierro, preferiblemente por vía intravenosa.
miércoles, 8 de diciembre de 2010
PROTEINURIA
Evaluación de la proteinuria en el embarazo
INTRODUCCIÓN - En las personas que no están embarazadas, la excreción anormal de proteína total es generalmente definida como mayor de 150 mg al día. En el embarazo, aumenta la excreción urinaria de proteínas sustancialmente, debido a una combinación de aumento en la tasa de filtración glomerular y aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular [1]. Por lo tanto, la excreción de proteína total se considera anormal en las mujeres embarazadas cuando sea superior a 300 mg / 24 horas [2].
La proteinuria es una de las características esenciales de la preeclampsia que es una complicación común y potencialmente grave del embarazo. Aunque menos frecuente, la enfermedad renal primaria y la enfermedad renal secundaria a enfermedades sistémicas, como la diabetes o la hipertensión esencial, también se caracteriza generalmente por la proteinuria y la primera puede presentarse en el embarazo. Para complicar aún más esta imagen, del 20 al 25 por ciento de las mujeres con hipertensión crónica y diabetes desarrollan preeclampsia superpuesta [3,4].
RENAL CAMBIOS EN EL EMBARAZO NORMAL - tasa de filtración glomerular (TFG) y el aumento del flujo sanguíneo renal marcadamente durante el embarazo, lo que resulta en una caída fisiológica de la concentración de creatinina sérica. Como se mencionó anteriormente, la excreción urinaria de proteínas aumenta sustancialmente debido a una combinación de mayor tasa de filtración glomerular y aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular [1]. I
DETECCIÓN de proteinuria - La atención de rutina antes del parto incluye análisis de tiras reactivas de proteínas de una muestra de orina al azar anulado en cada visita prenatal. El objetivo es la detección de la preeclampsia.
análisis de tiras reactivas de orina estándar se realiza con frecuencia en una fresca y limpia anulado, la muestra de orina a la mitad obtenidos antes del examen pélvico para minimizar la posibilidad de contaminación de las secreciones vaginales. La varilla de medición urinaria es una prueba colorimétrica semicuantitativa que detecta principalmente albúmina. Los resultados van desde negativos a 4 +, que corresponde a las siguientes estimaciones de la excreción de proteínas:
* Negativo
* Pinta - mg entre 15 y 30 / dl
* 1 + - entre 30 y 100 mg / dl
* 2 + - entre 100 y 300 mg / dl
* 3 + - entre 300 y 1000 mg / dl
* 4 + -> 1000 mg / dl
Una reacción positiva (+1) para las proteínas se desarrolla en el umbral de concentración de 30 mg / dl, que corresponde aproximadamente a una excreción de proteínas en orina de 24 horas de 300 mg / día, dependiendo del volumen de orina.
Aunque de bajo costo y de uso común, la varilla de medición urinaria tiene una alta tasa de falsos positivos y falsos negativos cuando se utilizan para detectar proteinuria anormal en el embarazo, especialmente en el nivel 1 + [5]. Esto se debe principalmente a la variabilidad en la concentración de la orina (osmolalidad), que puede afectar sustancialmente la concentración de proteínas en la orina al azar (es decir, el resultado de la varilla de medición), aunque no hay ningún cambio en el total de la excreción urinaria de proteínas diarias.
Los resultados falsos positivos pueden ocurrir en la presencia de graves (macroscópica) de sangre en la orina, orina, semen, muy alcalinos (pH> 7), compuestos cuaternarios de amonio, detergentes y desinfectantes, medicamentos, medios de contraste radio-, y la gravedad específica alta (> 1.030). Pruebas positivas para la proteína debido a la sangre en la orina rara vez superior a 1 + por tira reactiva. Los falsos negativos pueden ocurrir con una gravedad específica baja (<1.010),>A pesar de estas limitaciones, las pruebas de rutina varilla urinaria sigue siendo el pilar de la detección de proteinuria en la práctica obstétrica.
CUANTIFICACIÓN DE PROTEÍNAS EXCRECIÓN - proteína urinaria se puede medir ya sea como la albúmina o proteína total. las mujeres no embarazadas normalmente excretan menos de 30 mg de albúmina [6], y menos de 150 mg de proteína total diario. En el embarazo normal, el total de proteínas aumenta la excreción de 150 a 250 mg al día [2]. Aunque el mecanismo para el aumento de la excreción de proteínas que no está establecida, es probable que la reabsorción de las proteínas filtradas se reduce junto con otros electrolitos, tales como aminoácidos, glucosa y beta-microglobulina.
Hay dos enfoques para la medición cuantitativa definitiva de la excreción de proteínas.
recolección de 24 horas - El método tradicional requiere una recolección de orina de 24 horas para determinar directamente el diario de la proteína total o la excreción de albúmina. Un beneficio adicional de este enfoque, si la creatinina se mide también, es que proporciona la información necesaria para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) de la depuración de creatinina. La colección de 24 horas se inicia a la hora habitual de la paciente despierta. En ese momento, la primera evacuación se descarta y se tomó nota de la hora exacta. Posteriormente, todos los huecos de orina se recogen con el vacío último tiempo para terminar la colección, en exactamente el mismo tiempo a la mañana siguiente. El tiempo de la muestra de orina final debe variar en no más de 5 o 10 minutos desde el momento de iniciar la recolección de la mañana anterior. Un urinario de la cuenca de bajo costo que se ajusta a la taza del inodoro facilita la recogida. La botella (s) pueden mantenerse a temperatura ambiente durante un día o dos, pero se deben mantener frescos o refrigerados por largos periodos de tiempo. No se necesitan conservantes.
Aunque generalmente se considera el "patrón oro" para el diagnóstico de la proteinuria en preeclampsia y enfermedad renal, la excreción de proteínas en orina de 24 horas en las mujeres embarazadas es frecuentemente inexacta debido a undercollection o sobrecobro [7]. Por lo tanto, al interpretar los resultados de una muestra de orina de 24 horas, es fundamental para evaluar la adecuación de la colección mediante la cuantificación de la excreción de la orina de 24 horas de creatinina, que se basa en la masa muscular. La excreción urinaria de creatinina de 24 horas debe estar entre 15 y 20 mg / kg de peso corporal, calculado utilizando el peso previo al embarazo. Los valores muy por encima o por debajo de esta estimación sugiere más y undercollection, respectivamente, y debe poner en duda la exactitud del resultado de proteína en orina de 24 horas.
Además de la elevada tasa de inexacta / colección incompleta, la muestra de orina de 24 horas es incómodo para los pacientes ambulatorios, y el resultado no está disponible por lo menos 24 horas mientras que la colección se completa y analizado [7]. Por lo tanto, ha habido un interés de larga data en métodos alternativos para cuantificar la excreción urinaria de proteínas durante el embarazo.
La proteína urinaria a creatinina relación - La relación de la orina lugar proteína / creatinina (razón de PC) se ha convertido en el método preferido para la cuantificación de la proteinuria en la población no embarazada debido a una alta precisión, reproducibilidad, y la comodidad en comparación con la recolección de orina tiempo [8].
La mayoría de los estudios que evalúan la relación de PC de orina en las mujeres embarazadas se realizaron en mujeres con preeclampsia sospecha. En estos estudios, la relación de PC fue altamente correlacionado con la medición de proteínas en orina de 24 horas [9,10], como lo es en los adultos que no están embarazadas. cateterismo vesical de rutina para la medición de la relación de la orina PC no es necesario; muestras medio de la corriente de toma limpia se precisa en las mujeres embarazadas [11].
Más de una docena de estudios han tratado de validar la relación de PC de orina para la detección de la proteinuria anormal en mujeres con embarazos hipertensos, la mayoría utiliza la recolección de orina de 24 horas como el "patrón oro" [10,12-24]. Dos revisiones sistemáticas han evaluado esta literatura, y llegó a conclusiones similares:
* En un análisis, la relación de la orina lugar tenía una sensibilidad combinada de 83.6 por ciento (IC 95%: 77,5-89,7) y especificidad del 76,3 por ciento (IC 95%: 72,6-80,0) con un corte de la proteína de 30 mg / mmol creatinina ( 0.26 mg de proteína / mg creatinina) para predecir la proteinuria> 300 mg / día por el recolector de orina de 24 horas [25]. Los autores concluyeron que una proteína punto bajo: creatinina es razonable "descartando" la prueba de exclusión de la proteinuria> 300 mg / día durante el embarazo hipertensos.
* El segundo análisis sugiere que una corte inferior de 0,13 a 0,15 mg de proteína / mg creatinina proporciona mayor sensibilidad (90 a 99 por ciento), aunque con más resultados falsos positivos (especificidad de 33 a 65 por ciento) [26]. Puede ser usado con una g de proteínas superior de corte de 0,6 a 0,7 g de creatinina, que tiene una alta especificidad (96 por ciento), las mujeres con resultados de la prueba por encima de este nivel se supone que tienen más de 300 mg de proteína en un 24 - muestra de hora.
En conjunto, estos datos sugieren que una proporción de PC orina por encima de 0,7 g de proteína / g de creatinina predice fuertemente la proteinuria significativa, mientras que una proporción de PC orina menos de 0,15 mg / mg puede ser considerado normal (predictivo de la proteína inferior a 300 mg en 24 horas de recaudación), las pruebas de confirmación para la recogida de orina de 24 horas, probablemente no es necesario en estos individuos. Las mujeres con resultados de orina relación de PC entre 0,15 y 0,7 mg / mg debe tener una colección de orina de 24 horas para cuantificar con precisión la proteinuria. Si la muestra de orina de 24 horas no se obtiene, directrices definen la proteinuria como relación de PC al azar una muestra de orina ≥ 0,26 mg / mg (30 mg / mmol) [27].
albúmina / creatinina en orina relación - La albúmina en orina / creatinina (ACR), al igual que la relación de PC, se mide mediante un sondeo "in situ" muestra de orina. Originalmente desarrollado para la detección de la albuminuria en pacientes con diabetes mellitus, la ACR ahora se recomienda como la mejor prueba de tamizaje inicial de la proteinuria en los adultos que no están embarazadas, debido a su mayor sensibilidad, en comparación con la relación de PC. (
El ACR también tiene la ventaja de que puede ser realizado usando un analizador automático, lo que permite a prueba inmediata en el punto de atención que podrían ser utilizados en una clínica prenatal. Al igual que el ratio de PC, la ACR (con un umbral de ≥ 8,0 mg / mmol) es un fuerte predictor de la proteinuria significativa en un alto riesgo de dispensarios prenatales obstétrica [22] y en mujeres con embarazos hipertensos [28]. Aunque se necesitan más datos, la ACR lugar tiene el potencial de sustituir la varilla urinaria como método de detección rápida y precisa de la proteinuria en la atención obstétrica de rutina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La enfermedad renal en comparación con preeclampsia - En la evaluación de una paciente embarazada con proteinuria, la primera consideración es determinar si la proteinuria es debido a la preeclampsia o una enfermedad renal, ya sea preexistente o de novo (tabla 2). En los pacientes con enfermedad renal antes de la concepción o en quienes la proteinuria se documenta antes de la semana 20 de gestación, el diagnóstico de enfermedad renal preexistente puede hacer fácilmente ya que la preeclampsia ocurre raramente antes de esa hora.
Por el contrario, la documentación clara de la proteinuria de reciente comienzo después de 20 semanas de gestación, sobre todo cuando se acompaña de hipertensión arterial de reciente comienzo, sugiere fuertemente la preeclampsia. Sin embargo, de la enfermedad renal de novo (por ejemplo, nefritis lúpica) a veces puede ocurrir al final del embarazo, también. Cuando la información sobre la presencia de proteinuria (y la hipertensión) en el embarazo temprano se carece de distinguir entre la enfermedad renal subyacente y la preeclampsia puede ser difícil. Por esta razón, es útil para cuantificar la excreción de proteínas en el embarazo temprano en mujeres en riesgo de enfermedad renal subyacente (es decir, las mujeres con hipertensión crónica, diabetes mellitus y lupus eritematoso sistémico).
La distinción entre la enfermedad renal y la preeclampsia es importante porque afecta a la gestión clínica. En los pacientes con enfermedad renal, el objetivo habitual es parto a término, mientras que los pacientes con preeclampsia a menudo desarrollan enfermedad progresiva que culmina en la necesidad de parto prematuro iatrogénico. Una visión general de los efectos del embarazo sobre enfermedad renal subyacente se pueden encontrar por separado.
En los casos en que la distinción entre la enfermedad renal y la preeclampsia no se puede resolver, es prudente asumir la preeclampsia como el diagnóstico de trabajo, ya que tiene el potencial para el rápido desarrollo de graves complicaciones maternas y fetales.
En algunos casos, la distinción entre la enfermedad renal y preeclampsia sólo se puede realizar en retrospectiva, los signos clínicos de la preeclampsia generalmente se resuelven dentro de las 12 semanas después del parto [29], mientras que la proteinuria debido a enfermedad renal subyacente no. Sin embargo, la resolución de la proteinuria después de la preeclampsia, especialmente cuando es grave, a veces puede tomar mucho más tiempo. En un estudio de cohorte de 205 mujeres con preeclampsia, el 14 por ciento había proteinuria persistente a las 12 semanas después del parto, que se resolvió por dos años después del parto, salvo en un 2 por ciento de los sujetos [30]. Sin embargo, la proteinuria (o hipertensión) que persiste más de tres meses después del parto debe llevar un seguimiento cercano y el examen de evaluación y derivación adecuada, por lo que subyace a la enfermedad renal o hipertensión crónica se detecta y trata con prontitud.
Preeclampsia superpuesta - Cuando la preeclampsia se desarrolla en mujeres con enfermedad renal preexistente y / o hipertensión, que a menudo se produce antes de la gestación y puede ser especialmente grave. En tales casos, pistas importantes para el diagnóstico de preeclampsia superpuesta puede ser proporcionado por las manifestaciones sistémicas de la enfermedad, si está presente, como trombocitopenia, un aumento en los niveles de enzimas hepáticas, hemólisis, y / o evidencia de compromiso fetal (incluyendo intrauterina restricción del crecimiento) (tabla 3) [31].
Por otra parte, el empeoramiento de la hipertensión y proteinuria en una mujer con enfermedad renal puede representar una exacerbación de la enfermedad subyacente. Los estudios realizados en mujeres con enfermedad renal primaria documentados anteriores el embarazo han demostrado que la mayoría de las mujeres con la enfermedad presentan aumento de la proteinuria glomerular durante el transcurso de su gestación y el síndrome nefrótico en el tercer trimestre [32,33].
El diagnóstico diferencial de la hipertensión y proteinuria en el embarazo se discute en detalle por separado.
Síndrome nefrótico - proteinuria en rango nefrótico (> 3,0 g/24 horas) es un signo de lesión glomerular. Patología limita a los túbulos renales y el intersticio típicamente resulta en tasas de excreción de proteína inferior a 2,0 g/24 horas a menos que la enfermedad glomerular también está presente. Los pacientes con excreción de proteínas inferior a 3,0 g/24 horas suelen ser asintomáticas. En cambio, las tasas superiores a 3,0 g/24 horas puede causar el síndrome nefrótico, que consiste en la proteinuria en rango nefrótico, junto con el edema, la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia.
preeclampsia severa es la causa más común de síndrome de novo nefrótico en el embarazo [34]. Sin embargo, el síndrome nefrótico en el embarazo también puede ser causada por una enfermedad renal preexistente (que suele ir acompañada de un gran aumento de la proteinuria en el embarazo), y la enfermedad renal de novo que se desarrolla durante el embarazo. Una vez que se ha determinado que el paciente tiene proteinuria intensa, la etiología puede ser sugerido por la historia y examen físico. Esto es particularmente cierto para los pacientes que tienen una enfermedad sistémica como la diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, la infección por el VIH, y la ingesta de una droga de ofender, aunque esto es mucho menos común en las mujeres embarazadas (los AINE, oro, penicilamina). En la mayoría de los casos, sin embargo, la biopsia renal es necesaria para establecer el diagnóstico.
Si de la enfermedad renal de novo se sospecha que la causa del síndrome nefrótico, una biopsia renal durante el embarazo es una opción para el diagnóstico definitivo, cuando la gestión del paciente se verían afectados, pero esto es raro. Varios análisis han concluido que la presencia del síndrome nefrótico debido a la enfermedad renal, en ausencia de insuficiencia renal significativa y / o hipertensión significativa, no parece afectar el curso natural de la enfermedad renal o la supervivencia del feto [35].
Aunque los datos sobre la seguridad de la biopsia renal durante el embarazo son limitados, la experiencia clínica sugiere que es segura si se realiza antes de 30 semanas de gestación. Más adelante en la gestación, la biopsia renal es técnicamente difícil, ya que el útero grávido hace que la posición prona estándar difícil. En tales casos, la biopsia renal es frecuente diferidos hasta que el paciente se ha estabilizado después del parto.
El tratamiento del síndrome nefrótico en el embarazo se basa en opiniones de expertos, como muy pocos datos están disponibles para apoyar la práctica basada en la evidencia. Gestión general tiene como objetivo reducir el edema a un nivel que permite la comodidad durante la deambulación. La ingesta dietética de sodio debe limitarse a 1,5 g de sodio por día (aproximadamente 60 mEq) para reducir la formación de edema nuevo. El reposo en cama es un método seguro y eficaz a menudo para facilitar la resolución del edema.
En general, el uso de diuréticos no se recomienda debido al riesgo teórico de que van a poner en peligro la expansión normal asociada con el embarazo de volumen plasmático, posiblemente disminuyendo la perfusión placentaria. Sin embargo, no hay evidencia clara de efectos adversos fetales, ya sea con tiazida o diuréticos de asa y su uso está indicado en ocasiones graves, edema intratable [36]. En tales casos, la terapia debe tender a reducir el edema excesivo a un ritmo lento de aproximadamente 1 a 2 libras por día con un diurético de asa, mientras que una dieta baja en sodio se mantiene. Si el tratamiento de manera crónica es necesario, tratamiento con diuréticos debe administrarse en un horario en días alternos para evitar una reducción del volumen plasmático y alteraciones electrolíticas. Un registro por escrito de pesos al día, tomadas por el paciente, es muy recomendable. Los diuréticos no deben ser utilizados en la preeclampsia, porque esta condición se caracteriza por una reducción en el volumen plasmático circulante.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
* La evaluación de una muestra de orina fresca medio de la corriente obtenida como una muestra limpia anulado antes del examen pélvico reduce al mínimo la posibilidad de contaminación de las secreciones vaginales.
* Tira reactiva de orina para la detección de proteinuria se asocia con frecuencia resultados falsos positivos y falsos negativos, especialmente cuando la orina es muy concentrada o diluida, respectivamente. Es más predictivo de la proteinuria anormal de las 24 horas, si dos o más. tiras reactivas de orina positivos se deben seguir en marcha con una prueba cuantitativa.
* La proteína urinaria de creatinina (PC) relación (mg de proteína / creatinina en mg) es un método preciso, cómodo y relativamente rápido para cuantificar la proteinuria en el embarazo. Una relación de PC orina menos de 0,15 mg / mg puede ser considerado normal (predictivo de menos de 300 mg de proteína en una colección de 24 horas) y los valores superiores a 0,7 mg / mg es muy probable que indican proteinuria significativa (más de 300 mg de proteína en una colección de 24 horas). Relaciones entre 0,15 y 0,7 mg / mg debe ser evaluada en la recolección de orina de 24 horas. Si la muestra de orina de 24 horas no se obtiene una proteína: creatinina de 0,26 mg / mg (30 mg / mmol) en una muestra de orina al azar se sugiere que el umbral de la proteinuria significativa.
* La edad gestacional en la que la proteinuria es documentado por primera vez es importante para establecer el riesgo de preeclampsia en comparación con otras enfermedades renales. La proteinuria documentado antes del embarazo o durante el embarazo temprano (antes de las 20 semanas de gestación) sugiere enfermedad renal preexistente. A finales del embarazo, la presencia de hipertensión arterial u otros signos y síntomas de la preeclampsia grave (por ejemplo, trombocitopenia, elevación de las transaminasas hepáticas), si está presente, también ayuda a distinguir la preeclampsia de la enfermedad renal subyacente.
* La preeclampsia es la causa más común de la proteinuria en el embarazo y deben ser excluidos de todas las mujeres con proteinuria identificó por primera vez después de 20 semanas de gestación. Si la preeclampsia se excluye, pues la presencia de la enfermedad renal primaria o secundaria deben ser considerados. Si la biopsia renal está indicada para el diagnóstico, por lo general es mejor esperar hasta que el paciente después del parto a menos que la pérdida inexplicable rápidamente progresiva de la función renal está ocurriendo.
INTRODUCCIÓN - En las personas que no están embarazadas, la excreción anormal de proteína total es generalmente definida como mayor de 150 mg al día. En el embarazo, aumenta la excreción urinaria de proteínas sustancialmente, debido a una combinación de aumento en la tasa de filtración glomerular y aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular [1]. Por lo tanto, la excreción de proteína total se considera anormal en las mujeres embarazadas cuando sea superior a 300 mg / 24 horas [2].
La proteinuria es una de las características esenciales de la preeclampsia que es una complicación común y potencialmente grave del embarazo. Aunque menos frecuente, la enfermedad renal primaria y la enfermedad renal secundaria a enfermedades sistémicas, como la diabetes o la hipertensión esencial, también se caracteriza generalmente por la proteinuria y la primera puede presentarse en el embarazo. Para complicar aún más esta imagen, del 20 al 25 por ciento de las mujeres con hipertensión crónica y diabetes desarrollan preeclampsia superpuesta [3,4].
RENAL CAMBIOS EN EL EMBARAZO NORMAL - tasa de filtración glomerular (TFG) y el aumento del flujo sanguíneo renal marcadamente durante el embarazo, lo que resulta en una caída fisiológica de la concentración de creatinina sérica. Como se mencionó anteriormente, la excreción urinaria de proteínas aumenta sustancialmente debido a una combinación de mayor tasa de filtración glomerular y aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular [1]. I
DETECCIÓN de proteinuria - La atención de rutina antes del parto incluye análisis de tiras reactivas de proteínas de una muestra de orina al azar anulado en cada visita prenatal. El objetivo es la detección de la preeclampsia.
análisis de tiras reactivas de orina estándar se realiza con frecuencia en una fresca y limpia anulado, la muestra de orina a la mitad obtenidos antes del examen pélvico para minimizar la posibilidad de contaminación de las secreciones vaginales. La varilla de medición urinaria es una prueba colorimétrica semicuantitativa que detecta principalmente albúmina. Los resultados van desde negativos a 4 +, que corresponde a las siguientes estimaciones de la excreción de proteínas:
* Negativo
* Pinta - mg entre 15 y 30 / dl
* 1 + - entre 30 y 100 mg / dl
* 2 + - entre 100 y 300 mg / dl
* 3 + - entre 300 y 1000 mg / dl
* 4 + -> 1000 mg / dl
Una reacción positiva (+1) para las proteínas se desarrolla en el umbral de concentración de 30 mg / dl, que corresponde aproximadamente a una excreción de proteínas en orina de 24 horas de 300 mg / día, dependiendo del volumen de orina.
Aunque de bajo costo y de uso común, la varilla de medición urinaria tiene una alta tasa de falsos positivos y falsos negativos cuando se utilizan para detectar proteinuria anormal en el embarazo, especialmente en el nivel 1 + [5]. Esto se debe principalmente a la variabilidad en la concentración de la orina (osmolalidad), que puede afectar sustancialmente la concentración de proteínas en la orina al azar (es decir, el resultado de la varilla de medición), aunque no hay ningún cambio en el total de la excreción urinaria de proteínas diarias.
Los resultados falsos positivos pueden ocurrir en la presencia de graves (macroscópica) de sangre en la orina, orina, semen, muy alcalinos (pH> 7), compuestos cuaternarios de amonio, detergentes y desinfectantes, medicamentos, medios de contraste radio-, y la gravedad específica alta (> 1.030). Pruebas positivas para la proteína debido a la sangre en la orina rara vez superior a 1 + por tira reactiva. Los falsos negativos pueden ocurrir con una gravedad específica baja (<1.010),>A pesar de estas limitaciones, las pruebas de rutina varilla urinaria sigue siendo el pilar de la detección de proteinuria en la práctica obstétrica.
CUANTIFICACIÓN DE PROTEÍNAS EXCRECIÓN - proteína urinaria se puede medir ya sea como la albúmina o proteína total. las mujeres no embarazadas normalmente excretan menos de 30 mg de albúmina [6], y menos de 150 mg de proteína total diario. En el embarazo normal, el total de proteínas aumenta la excreción de 150 a 250 mg al día [2]. Aunque el mecanismo para el aumento de la excreción de proteínas que no está establecida, es probable que la reabsorción de las proteínas filtradas se reduce junto con otros electrolitos, tales como aminoácidos, glucosa y beta-microglobulina.
Hay dos enfoques para la medición cuantitativa definitiva de la excreción de proteínas.
recolección de 24 horas - El método tradicional requiere una recolección de orina de 24 horas para determinar directamente el diario de la proteína total o la excreción de albúmina. Un beneficio adicional de este enfoque, si la creatinina se mide también, es que proporciona la información necesaria para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) de la depuración de creatinina. La colección de 24 horas se inicia a la hora habitual de la paciente despierta. En ese momento, la primera evacuación se descarta y se tomó nota de la hora exacta. Posteriormente, todos los huecos de orina se recogen con el vacío último tiempo para terminar la colección, en exactamente el mismo tiempo a la mañana siguiente. El tiempo de la muestra de orina final debe variar en no más de 5 o 10 minutos desde el momento de iniciar la recolección de la mañana anterior. Un urinario de la cuenca de bajo costo que se ajusta a la taza del inodoro facilita la recogida. La botella (s) pueden mantenerse a temperatura ambiente durante un día o dos, pero se deben mantener frescos o refrigerados por largos periodos de tiempo. No se necesitan conservantes.
Aunque generalmente se considera el "patrón oro" para el diagnóstico de la proteinuria en preeclampsia y enfermedad renal, la excreción de proteínas en orina de 24 horas en las mujeres embarazadas es frecuentemente inexacta debido a undercollection o sobrecobro [7]. Por lo tanto, al interpretar los resultados de una muestra de orina de 24 horas, es fundamental para evaluar la adecuación de la colección mediante la cuantificación de la excreción de la orina de 24 horas de creatinina, que se basa en la masa muscular. La excreción urinaria de creatinina de 24 horas debe estar entre 15 y 20 mg / kg de peso corporal, calculado utilizando el peso previo al embarazo. Los valores muy por encima o por debajo de esta estimación sugiere más y undercollection, respectivamente, y debe poner en duda la exactitud del resultado de proteína en orina de 24 horas.
Además de la elevada tasa de inexacta / colección incompleta, la muestra de orina de 24 horas es incómodo para los pacientes ambulatorios, y el resultado no está disponible por lo menos 24 horas mientras que la colección se completa y analizado [7]. Por lo tanto, ha habido un interés de larga data en métodos alternativos para cuantificar la excreción urinaria de proteínas durante el embarazo.
La proteína urinaria a creatinina relación - La relación de la orina lugar proteína / creatinina (razón de PC) se ha convertido en el método preferido para la cuantificación de la proteinuria en la población no embarazada debido a una alta precisión, reproducibilidad, y la comodidad en comparación con la recolección de orina tiempo [8].
La mayoría de los estudios que evalúan la relación de PC de orina en las mujeres embarazadas se realizaron en mujeres con preeclampsia sospecha. En estos estudios, la relación de PC fue altamente correlacionado con la medición de proteínas en orina de 24 horas [9,10], como lo es en los adultos que no están embarazadas. cateterismo vesical de rutina para la medición de la relación de la orina PC no es necesario; muestras medio de la corriente de toma limpia se precisa en las mujeres embarazadas [11].
Más de una docena de estudios han tratado de validar la relación de PC de orina para la detección de la proteinuria anormal en mujeres con embarazos hipertensos, la mayoría utiliza la recolección de orina de 24 horas como el "patrón oro" [10,12-24]. Dos revisiones sistemáticas han evaluado esta literatura, y llegó a conclusiones similares:
* En un análisis, la relación de la orina lugar tenía una sensibilidad combinada de 83.6 por ciento (IC 95%: 77,5-89,7) y especificidad del 76,3 por ciento (IC 95%: 72,6-80,0) con un corte de la proteína de 30 mg / mmol creatinina ( 0.26 mg de proteína / mg creatinina) para predecir la proteinuria> 300 mg / día por el recolector de orina de 24 horas [25]. Los autores concluyeron que una proteína punto bajo: creatinina es razonable "descartando" la prueba de exclusión de la proteinuria> 300 mg / día durante el embarazo hipertensos.
* El segundo análisis sugiere que una corte inferior de 0,13 a 0,15 mg de proteína / mg creatinina proporciona mayor sensibilidad (90 a 99 por ciento), aunque con más resultados falsos positivos (especificidad de 33 a 65 por ciento) [26]. Puede ser usado con una g de proteínas superior de corte de 0,6 a 0,7 g de creatinina, que tiene una alta especificidad (96 por ciento), las mujeres con resultados de la prueba por encima de este nivel se supone que tienen más de 300 mg de proteína en un 24 - muestra de hora.
En conjunto, estos datos sugieren que una proporción de PC orina por encima de 0,7 g de proteína / g de creatinina predice fuertemente la proteinuria significativa, mientras que una proporción de PC orina menos de 0,15 mg / mg puede ser considerado normal (predictivo de la proteína inferior a 300 mg en 24 horas de recaudación), las pruebas de confirmación para la recogida de orina de 24 horas, probablemente no es necesario en estos individuos. Las mujeres con resultados de orina relación de PC entre 0,15 y 0,7 mg / mg debe tener una colección de orina de 24 horas para cuantificar con precisión la proteinuria. Si la muestra de orina de 24 horas no se obtiene, directrices definen la proteinuria como relación de PC al azar una muestra de orina ≥ 0,26 mg / mg (30 mg / mmol) [27].
albúmina / creatinina en orina relación - La albúmina en orina / creatinina (ACR), al igual que la relación de PC, se mide mediante un sondeo "in situ" muestra de orina. Originalmente desarrollado para la detección de la albuminuria en pacientes con diabetes mellitus, la ACR ahora se recomienda como la mejor prueba de tamizaje inicial de la proteinuria en los adultos que no están embarazadas, debido a su mayor sensibilidad, en comparación con la relación de PC. (
El ACR también tiene la ventaja de que puede ser realizado usando un analizador automático, lo que permite a prueba inmediata en el punto de atención que podrían ser utilizados en una clínica prenatal. Al igual que el ratio de PC, la ACR (con un umbral de ≥ 8,0 mg / mmol) es un fuerte predictor de la proteinuria significativa en un alto riesgo de dispensarios prenatales obstétrica [22] y en mujeres con embarazos hipertensos [28]. Aunque se necesitan más datos, la ACR lugar tiene el potencial de sustituir la varilla urinaria como método de detección rápida y precisa de la proteinuria en la atención obstétrica de rutina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La enfermedad renal en comparación con preeclampsia - En la evaluación de una paciente embarazada con proteinuria, la primera consideración es determinar si la proteinuria es debido a la preeclampsia o una enfermedad renal, ya sea preexistente o de novo (tabla 2). En los pacientes con enfermedad renal antes de la concepción o en quienes la proteinuria se documenta antes de la semana 20 de gestación, el diagnóstico de enfermedad renal preexistente puede hacer fácilmente ya que la preeclampsia ocurre raramente antes de esa hora.
Por el contrario, la documentación clara de la proteinuria de reciente comienzo después de 20 semanas de gestación, sobre todo cuando se acompaña de hipertensión arterial de reciente comienzo, sugiere fuertemente la preeclampsia. Sin embargo, de la enfermedad renal de novo (por ejemplo, nefritis lúpica) a veces puede ocurrir al final del embarazo, también. Cuando la información sobre la presencia de proteinuria (y la hipertensión) en el embarazo temprano se carece de distinguir entre la enfermedad renal subyacente y la preeclampsia puede ser difícil. Por esta razón, es útil para cuantificar la excreción de proteínas en el embarazo temprano en mujeres en riesgo de enfermedad renal subyacente (es decir, las mujeres con hipertensión crónica, diabetes mellitus y lupus eritematoso sistémico).
La distinción entre la enfermedad renal y la preeclampsia es importante porque afecta a la gestión clínica. En los pacientes con enfermedad renal, el objetivo habitual es parto a término, mientras que los pacientes con preeclampsia a menudo desarrollan enfermedad progresiva que culmina en la necesidad de parto prematuro iatrogénico. Una visión general de los efectos del embarazo sobre enfermedad renal subyacente se pueden encontrar por separado.
En los casos en que la distinción entre la enfermedad renal y la preeclampsia no se puede resolver, es prudente asumir la preeclampsia como el diagnóstico de trabajo, ya que tiene el potencial para el rápido desarrollo de graves complicaciones maternas y fetales.
En algunos casos, la distinción entre la enfermedad renal y preeclampsia sólo se puede realizar en retrospectiva, los signos clínicos de la preeclampsia generalmente se resuelven dentro de las 12 semanas después del parto [29], mientras que la proteinuria debido a enfermedad renal subyacente no. Sin embargo, la resolución de la proteinuria después de la preeclampsia, especialmente cuando es grave, a veces puede tomar mucho más tiempo. En un estudio de cohorte de 205 mujeres con preeclampsia, el 14 por ciento había proteinuria persistente a las 12 semanas después del parto, que se resolvió por dos años después del parto, salvo en un 2 por ciento de los sujetos [30]. Sin embargo, la proteinuria (o hipertensión) que persiste más de tres meses después del parto debe llevar un seguimiento cercano y el examen de evaluación y derivación adecuada, por lo que subyace a la enfermedad renal o hipertensión crónica se detecta y trata con prontitud.
Preeclampsia superpuesta - Cuando la preeclampsia se desarrolla en mujeres con enfermedad renal preexistente y / o hipertensión, que a menudo se produce antes de la gestación y puede ser especialmente grave. En tales casos, pistas importantes para el diagnóstico de preeclampsia superpuesta puede ser proporcionado por las manifestaciones sistémicas de la enfermedad, si está presente, como trombocitopenia, un aumento en los niveles de enzimas hepáticas, hemólisis, y / o evidencia de compromiso fetal (incluyendo intrauterina restricción del crecimiento) (tabla 3) [31].
Por otra parte, el empeoramiento de la hipertensión y proteinuria en una mujer con enfermedad renal puede representar una exacerbación de la enfermedad subyacente. Los estudios realizados en mujeres con enfermedad renal primaria documentados anteriores el embarazo han demostrado que la mayoría de las mujeres con la enfermedad presentan aumento de la proteinuria glomerular durante el transcurso de su gestación y el síndrome nefrótico en el tercer trimestre [32,33].
El diagnóstico diferencial de la hipertensión y proteinuria en el embarazo se discute en detalle por separado.
Síndrome nefrótico - proteinuria en rango nefrótico (> 3,0 g/24 horas) es un signo de lesión glomerular. Patología limita a los túbulos renales y el intersticio típicamente resulta en tasas de excreción de proteína inferior a 2,0 g/24 horas a menos que la enfermedad glomerular también está presente. Los pacientes con excreción de proteínas inferior a 3,0 g/24 horas suelen ser asintomáticas. En cambio, las tasas superiores a 3,0 g/24 horas puede causar el síndrome nefrótico, que consiste en la proteinuria en rango nefrótico, junto con el edema, la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia.
preeclampsia severa es la causa más común de síndrome de novo nefrótico en el embarazo [34]. Sin embargo, el síndrome nefrótico en el embarazo también puede ser causada por una enfermedad renal preexistente (que suele ir acompañada de un gran aumento de la proteinuria en el embarazo), y la enfermedad renal de novo que se desarrolla durante el embarazo. Una vez que se ha determinado que el paciente tiene proteinuria intensa, la etiología puede ser sugerido por la historia y examen físico. Esto es particularmente cierto para los pacientes que tienen una enfermedad sistémica como la diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, la infección por el VIH, y la ingesta de una droga de ofender, aunque esto es mucho menos común en las mujeres embarazadas (los AINE, oro, penicilamina). En la mayoría de los casos, sin embargo, la biopsia renal es necesaria para establecer el diagnóstico.
Si de la enfermedad renal de novo se sospecha que la causa del síndrome nefrótico, una biopsia renal durante el embarazo es una opción para el diagnóstico definitivo, cuando la gestión del paciente se verían afectados, pero esto es raro. Varios análisis han concluido que la presencia del síndrome nefrótico debido a la enfermedad renal, en ausencia de insuficiencia renal significativa y / o hipertensión significativa, no parece afectar el curso natural de la enfermedad renal o la supervivencia del feto [35].
Aunque los datos sobre la seguridad de la biopsia renal durante el embarazo son limitados, la experiencia clínica sugiere que es segura si se realiza antes de 30 semanas de gestación. Más adelante en la gestación, la biopsia renal es técnicamente difícil, ya que el útero grávido hace que la posición prona estándar difícil. En tales casos, la biopsia renal es frecuente diferidos hasta que el paciente se ha estabilizado después del parto.
El tratamiento del síndrome nefrótico en el embarazo se basa en opiniones de expertos, como muy pocos datos están disponibles para apoyar la práctica basada en la evidencia. Gestión general tiene como objetivo reducir el edema a un nivel que permite la comodidad durante la deambulación. La ingesta dietética de sodio debe limitarse a 1,5 g de sodio por día (aproximadamente 60 mEq) para reducir la formación de edema nuevo. El reposo en cama es un método seguro y eficaz a menudo para facilitar la resolución del edema.
En general, el uso de diuréticos no se recomienda debido al riesgo teórico de que van a poner en peligro la expansión normal asociada con el embarazo de volumen plasmático, posiblemente disminuyendo la perfusión placentaria. Sin embargo, no hay evidencia clara de efectos adversos fetales, ya sea con tiazida o diuréticos de asa y su uso está indicado en ocasiones graves, edema intratable [36]. En tales casos, la terapia debe tender a reducir el edema excesivo a un ritmo lento de aproximadamente 1 a 2 libras por día con un diurético de asa, mientras que una dieta baja en sodio se mantiene. Si el tratamiento de manera crónica es necesario, tratamiento con diuréticos debe administrarse en un horario en días alternos para evitar una reducción del volumen plasmático y alteraciones electrolíticas. Un registro por escrito de pesos al día, tomadas por el paciente, es muy recomendable. Los diuréticos no deben ser utilizados en la preeclampsia, porque esta condición se caracteriza por una reducción en el volumen plasmático circulante.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
* La evaluación de una muestra de orina fresca medio de la corriente obtenida como una muestra limpia anulado antes del examen pélvico reduce al mínimo la posibilidad de contaminación de las secreciones vaginales.
* Tira reactiva de orina para la detección de proteinuria se asocia con frecuencia resultados falsos positivos y falsos negativos, especialmente cuando la orina es muy concentrada o diluida, respectivamente. Es más predictivo de la proteinuria anormal de las 24 horas, si dos o más. tiras reactivas de orina positivos se deben seguir en marcha con una prueba cuantitativa.
* La proteína urinaria de creatinina (PC) relación (mg de proteína / creatinina en mg) es un método preciso, cómodo y relativamente rápido para cuantificar la proteinuria en el embarazo. Una relación de PC orina menos de 0,15 mg / mg puede ser considerado normal (predictivo de menos de 300 mg de proteína en una colección de 24 horas) y los valores superiores a 0,7 mg / mg es muy probable que indican proteinuria significativa (más de 300 mg de proteína en una colección de 24 horas). Relaciones entre 0,15 y 0,7 mg / mg debe ser evaluada en la recolección de orina de 24 horas. Si la muestra de orina de 24 horas no se obtiene una proteína: creatinina de 0,26 mg / mg (30 mg / mmol) en una muestra de orina al azar se sugiere que el umbral de la proteinuria significativa.
* La edad gestacional en la que la proteinuria es documentado por primera vez es importante para establecer el riesgo de preeclampsia en comparación con otras enfermedades renales. La proteinuria documentado antes del embarazo o durante el embarazo temprano (antes de las 20 semanas de gestación) sugiere enfermedad renal preexistente. A finales del embarazo, la presencia de hipertensión arterial u otros signos y síntomas de la preeclampsia grave (por ejemplo, trombocitopenia, elevación de las transaminasas hepáticas), si está presente, también ayuda a distinguir la preeclampsia de la enfermedad renal subyacente.
* La preeclampsia es la causa más común de la proteinuria en el embarazo y deben ser excluidos de todas las mujeres con proteinuria identificó por primera vez después de 20 semanas de gestación. Si la preeclampsia se excluye, pues la presencia de la enfermedad renal primaria o secundaria deben ser considerados. Si la biopsia renal está indicada para el diagnóstico, por lo general es mejor esperar hasta que el paciente después del parto a menos que la pérdida inexplicable rápidamente progresiva de la función renal está ocurriendo.
TIROIDES EN EL EMBARAZO
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la tiroides en el embarazo
Obstetricia y Ginecología Clínicas - Volumen 37, Número 2 (junio 2010) -
Diana L. Fitzpatrick, MDA, icon_mail *
Michelle A. Russell, MD, MPHb
La enfermedad de tiroides es frecuente, que afecta a 1% al 2% de las mujeres embarazadas. El embarazo puede modificar el curso de la enfermedad de la tiroides, y los resultados del embarazo puede depender de una gestión óptima de los trastornos de la tiroides. En consecuencia, los proveedores de obstétricas debe estar familiarizado con la fisiología tiroidea y la gestión de enfermedades de la tiroides durante el embarazo. Después de una breve descripción de la fisiología, este artículo ofrece una revisión a fondo del diagnóstico y la gestión del espectro de la enfermedad de la tiroides que ocurre en el embarazo. Recomendaciones para la detección y el tratamiento de hipo e hipertiroidismo se resumen. Se presta especial atención a las limitaciones de la investigación actual y el estado de los trabajos en curso.
Palabras clave
La tiroides
Embarazo
Gestión
La enfermedad de tiroides es frecuente, que afecta a 1% al 2% de las mujeres embarazadas. El embarazo puede modificar el curso de la enfermedad de la tiroides, y los resultados del embarazo puede depender de una gestión óptima de los trastornos de la tiroides. En consecuencia, los proveedores de obstétricas debe estar familiarizado con la fisiología tiroidea y la gestión de enfermedades de la tiroides durante el embarazo. Después de una breve descripción de la fisiología, este artículo ofrece una revisión a fondo del diagnóstico y la gestión del espectro de la enfermedad de la tiroides que ocurre en el embarazo. Recomendaciones para la detección y el tratamiento de hipo e hipertiroidismo se resumen. Se presta especial atención a las limitaciones de la investigación actual y el estado de los trabajos en curso.
Fisiología tiroidea en el embarazo
Fisiología de la tiroides se rige por el eje hipotálamo-hipofisario. El hipotálamo estimula la glándula pituitaria continuamente a través de la liberación de la hormona tiroidea (TRH), los niveles de los cuales están inversamente relacionadas con las de la hormona tiroidea. TRH modula la producción hipofisaria de hormona estimulante del tiroides (TSH), y la TSH a su vez estimula la tiroides liberación de hormonas tiroideas, la tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). los niveles de TSH son controlados por la TRH y el voto negativo de T3 y T4 en el eje hipotálamo-hipofisario.
Fisiología de la tiroides se caracteriza por tres eventos durante el embarazo [1]:
• Aumento de los resultados de los estrógenos en un aumento de dos a tres veces en la globulina fijadora de tiroxina (TBG), lo que disminuye la hormona tiroidea libre y estimula el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.
• La gonadotropina coriónica humana (hCG) y TSH subunidades idénticas ɑ. Debido a su similitud con la TSH, la hCG estimula la liberación de T3 y T4, que a su vez actúan como retroalimentación negativa pituitaria y causar una disminución transitoria de TSH en las semanas 8 a 14.
• Aumento del metabolismo periférico de la hormona de la tiroides produce principalmente en el segundo y tercer trimestre, como resultado de la elevación en el tipo II la placenta y el tipo deiodinasas III. Tipo II deiodinase convierte T4 a T3, y tipo III deiodinase convierte T4 para revertir triyodotironina (rT3), así como la conversión de rT3 a la 3,3 '-diyodotironina (T2). El feto depende de la conversión de tipo II de T4 a T3. [2]
La placenta transfiere una pequeña cantidad de T3 y T4 materna. Esta hormona tiroidea maternales apoya el desarrollo del feto durante la organogénesis crítica. La producción de T4 por el feto es detectable a la edad de 14 semanas de gestación (WGA). Completa actividad de la tiroides fetal está por mitad de la gestación y el aumento de las concentraciones de hormona tiroidea hasta el término.
Pruebas de función tiroidea en el embarazo
Los cambios fisiológicos durante el embarazo hacen que la interpretación de las pruebas de laboratorio difícil. El aumento de la TBG conduce a un aumento de los niveles medidos de T4 total (T4T) y T3 (TT3), que limita su utilidad diagnóstica. T4 libre (T4L) y los niveles de T3 libre (FT3) son por lo general se cree que reflejan la función tiroidea durante el embarazo mejor que T4T o T3T pero también puede ser alterado por la TBG. [3] Medición T3L rara vez es necesario. la captación de resina T3 (RT3U) disminuye durante el embarazo pero puede ser utilizado para calcular el índice de T4 libre (FT4I). Las cuentas FT4I de TBG aumentado y es una medida indirecta de T4L (FT4I = T4T × RT3U). Los valores de referencia reportados para FT4I son 4,5 a 12,5 mg / dl [3]. TSH y T4 libre o FT4I se utilizan para evaluar y seguir las enfermedades de la tiroides en el embarazo [4].
Aunque inducida por el embarazo los cambios en la fisiología tiroidea y sus efectos sobre la interpretación de laboratorio han sido durante mucho tiempo conocida, persiste la incertidumbre respecto a los rangos de referencia para las pruebas de la tiroides. Hasta la fecha no existen los rangos de aceptación universal. Considerando que el rango de referencia para TSH en la población general es de 0,45 a 4,5 mU / L, diversos estudios han descrito rangos para la prueba de la tiroides en el embarazo, pero han mostrado variaciones según la edad gestacional, el número de fetos, la población estudiada, de laboratorio y método de prueba (Tabla 1). [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11] Añadir a la dificultad de establecer rangos de referencia, la mediana de TSH es el más bajo en el primer trimestre, con una mayor variación que en los trimestres posteriores. [12], [13] Algunos han propuesto el uso gestacional nomogramas según la edad de TSH informó en múltiplos de la mediana, similar a la presentación de informes de los analitos empleados en los programas de detección de aneuploidía, sin embargo, esto todavía no es clínicamente disponible. Un estudio a gran escala basado en la población de mujeres embarazadas se define el rango de referencia (percentil 2,5 97,5) para TSH en la primera mitad del embarazo, 0,08 a 2,99 mU / L. [7], [14] Proveedores de realizar pruebas de función tiroidea y la gestión de enfermedades de la tiroides durante el embarazo deben ser conscientes de las áreas de incertidumbre.
Investigación de tiroides y embarazo
Hay controversia en torno a la investigación rutinaria de la tiroides en el embarazo. Cuadro 2 contrasta las opiniones de las organizaciones profesionales creados sobre la detección. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) no recomienda la revisión de rutina en pacientes sin historia o síntomas compatibles con la enfermedad de la tiroides. [4] De acuerdo con estas recomendaciones, una encuesta de 2004 de 441 obstetras indica que el 80% no realizan exámenes de rutina en el embarazo. La Sociedad de Endocrinología también recomienda la detección de casos sobre la base de factores de riesgo (Cuadro 1) [15].
Cuadro 1
Aumento del riesgo de enfermedad de la tiroides, con mayor o igual a 1 bis
Los signos o síntomas de insuficiencia tiroidea o diagnosticó hiperfunción
Bocio
Historia de la enfermedad de hipertiroidismo, la enfermedad de hipotiroidismo, tiroiditis posparto o la cirugía de tiroides
cabeza Anterior terapéuticos o irradiación en el cuello
Diabetes mellitus tipo 1 o trastorno autoinmune
Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
Infertilidad
Historia de la prestación de aborto involuntario o parto prematuro
Tiroides anticuerpos (si se conoce)
anemia inexplicable o hiponatremia
Mayor nivel de colesterol
un paciente necesita una evaluación embarazadas con valores de TSH sérica.
No está claro si la detección de rutina puede mejorar los resultados del embarazo en comparación con la detección de casos. Para comenzar a responder a esta pregunta, un estudio observacional prospectivo en curso para evaluar los efectos de instituir la detección de la disfunción tiroidea en el embarazo. Planificación de la recopilación de datos incluye la prevalencia de la deficiencia de la tiroides no diagnosticada, el cumplimiento del tratamiento, los resultados del embarazo, posparto y el curso de la enfermedad de la tiroides (NCT00818896).
Hipotiroidismo y embarazo
El hipotiroidismo es una producción insuficiente de hormonas tiroideas. Afecta a un 1% a 2% de las mujeres en los Estados Unidos y complica el 0,3% de los embarazos. [16] Los síntomas son vagos y son similares a las preocupaciones de embarazo, incluyendo la fatiga, estreñimiento, intolerancia al frío, calambres musculares, insomnio, aumento de peso, carpiano el síndrome del túnel, la pérdida del cabello, cambios en la voz y pensamiento lento. Otros hallazgos pueden incluir sequedad de la piel, edema periorbitario, y la relajación prolongada de los reflejos tendinosos profundos. La presencia de agrandamiento de la tiroides es variable. Dado que los síntomas del hipotiroidismo pueden confundirse con los de embarazo, debe haber un umbral bajo para la prueba de tiroides. TSH en suero en un ensayo de tercera generación es la prueba inicial para el hipotiroidismo. Laboratorio de valores asociados con el hipotiroidismo incluyen el aumento de TSH, T4 libre baja o FT4I, y la presencia variable de anticuerpos tiroperoxidasa (TPO). Fig. 1 Comentarios el diagnóstico y tratamiento de una paciente embarazada con hipotiroidismo e insiste en la confirmación del diagnóstico con un segundo conjunto de valores de laboratorio.
Fig. Un algoritmo de diagnóstico y gestión para la mujer embarazada con mayor o igual a un factor de riesgo (véase el recuadro 1) para la enfermedad de la tiroides sin diagnóstico previo de hipotiroidismo. (Ver fig. 2 para el algoritmo de hipertiroidismo).
El hipotiroidismo está asociado con el parto prematuro, preeclampsia, desprendimiento prematuro, bajo peso al nacer (BPN), la hemorragia posparto, y alteraciones del desarrollo neuropsicológico en la infancia. [17], [18] Sobre la base de datos limitados, el tratamiento puede mejorar los resultados del embarazo. Hallengren y sus colegas [19] encontraron que la pérdida del feto en las mujeres con hipotiroidismo se produjo en el 29% de los no tratados, en comparación con el 6% de los tratados con levotiroxina, los pacientes. En otro estudio de mujeres embarazadas con hipotiroidismo, Haddad y colaboradores [14] encontraron que los niños nacidos de madres no tratadas había coeficiente intelectual (CI) que fueron de 7 puntos menos que sus pares tratados, y 19% tenían puntuaciones de CI inferior a 85 frente al 5% de los tratados.
El tratamiento del hipotiroidismo en el embarazo
Las mujeres con hipotiroidismo preexistente deben tener la evaluación temprana de TSH para ajustar los medicamentos. Durante el primer trimestre hay un aumento estimado de 30% a 50% en el requerimiento de levotiroxina. Algunos sugieren que las mujeres con hipotiroidismo aumentar su dosis en un 30% tan pronto como están embarazadas [20]. Asesoría preconcepción es una oportunidad para educar, optimizar el tratamiento, y proporcionar una prescripción adicional de 25 microgramos de levotiroxina para comenzar con una prueba de embarazo positiva. Mujeres con diagnóstico de hipotiroidismo durante el embarazo debe comenzar con 1 a 2 mg / kg / día de levotiroxina. Una dosis inicial oscila entre 100 y 150 mg / día con ajustes en el 25 -. A incrementos de 50 mg [16] TSH se debe volver a 4 a 6 semanas después de un cambio de dosis, con un objetivo del tratamiento en el embarazo entre 0,5 y 2,5 mU / L. [21] Una vez estable, TSH se puede comprobar cada 8 semanas.
La biodisponibilidad de levotiroxina puede verse afectada por medicamentos o alimentos. Carafate, colestiramina, sulfato ferroso y el carbonato de calcio reducen su absorción. La fenitoína y la carbamazepina aumentar su despacho. Además, los pacientes embarazadas deben su espacio levotiroxina y vitamina prenatal por 2 a 3 horas.
Después del parto, la mayoría de las mujeres con hipotiroidismo puede tener la disminución de la dosis de levotiroxina. Los que entraron en el embarazo en una dosis adecuada puede reanudar su dosis antes del embarazo. Para aquellos con un nuevo diagnóstico de hipotiroidismo durante el embarazo, la reducción puede lograrse disminuyendo la dosis en un 30% (a menudo una disminución de 25 mg). TSH se debe volver a las 6 semanas después del parto.
Causas de hipotiroidismo en el embarazo
El hipotiroidismo primario
En las mujeres adultas, el 95% de los resultados de hipotiroidismo primario de la enfermedad de la glándula tiroides, por lo general la condición autoinmune tiroiditis de Hashimoto. [22] La enfermedad tiroidea autoinmune es común entre las mujeres con diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Sjögren, enfermedad de Addison, anemia perniciosa o . Hasta el 25% de los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan la enfermedad de la tiroides después del parto. [23] Otras causas de hipotiroidismo primario incluyen la tiroiditis subaguda, la deficiencia endémica de yodo, la tiroiditis supurativa, la historia de la tiroidectomía o ablación con yodo radiactivo, y la exposición a medicamentos.
Tiroiditis
La tiroiditis de Hashimoto
La tiroiditis de Hashimoto, también conocida como tiroiditis lymphadenoid y tiroiditis linfocítica crónica, es la causa más común de hipotiroidismo en las poblaciones de yodo suficiente. La incidencia aumenta con la edad y es común en las mujeres, con una tasa de 4 por 1000. [24] En Hashimoto, daños anticuerpos antitiroideos específicos de la glándula tiroides. [25] anticuerpos TPO están presentes en casi todos los pacientes. La lesión mediada por anticuerpos de la glándula tiroides puede presentar inicialmente como un hipertiroidismo transitorio que generalmente evoluciona insidiosamente en el hipotiroidismo. Junto con thyromegaly, mixedema es uno de los pocos signos clínicos que lleva a un proveedor para sospechar Hashimoto en particular.
La tiroiditis subaguda
Hay dos formas de tiroiditis subaguda: tiroiditis subaguda granulomatosa y la tiroiditis subaguda linfocitaria. Aunque las causas son diferentes, estas enfermedades tienen un curso subagudo similares, a partir de tirotoxicosis seguidos de hipotiroidismo transitorio. [26] El curso de la enfermedad puede durar tan sólo 4 a 6 semanas o hasta 9 meses. La tasa de recuperación es superior al 90%, y sólo el 10% de los pacientes tienen bocio e hipotiroidismo leve persistente [26].
La tiroiditis subaguda granulomatosa, también conocida como tiroiditis subaguda dolorosa, se cree que es causada por una infección viral. El inicio es repentino, con fiebre, mialgia y dolor de cuello. En el examen físico, una tiroides dolorosamente ampliada es el sello distintivo.
tiroiditis linfocítica subaguda, también conocida como tiroiditis subaguda indolora, incluye la tiroiditis posparto. La tiroiditis subaguda linfocitaria se distingue de la tiroiditis subaguda granulomatosa por la presencia de una glándula tiroides agrandada sin dolor. La sospecha de tiroiditis se debe aumentar durante el puerperio, ya que afecta aproximadamente al 5% de las mujeres después del parto. La recurrencia es tan alta como 80% de gestaciones posteriores. [27] La recurrencia puede ser aún más común en mujeres con anticuerpos TPO positivos.
La fase de hipertiroidismo de la tiroiditis puede ser diferenciada de la enfermedad de Graves por la falta de absorción de yodo radioactivo durante una gammagrafía tiroidea. [28] La dirección del hipertiroidismo es la tiroiditis de apoyo, con los bloqueadores β-adrenérgicos de palpitaciones y temblores y antiinflamatorios no esteroideos o corticoides en graves los casos. medicamentos antitiroideos son por lo general no es necesario debido a que el hipertiroidismo es transitorio. Las mujeres con antecedentes de tiroiditis posparto deben ser controlados anualmente para el hipotiroidismo y tratados en consecuencia. [15], [27]
Por carencia de yodo
La carencia de yodo afecta a más del 38% de la población mundial. [29] A pesar de suficiencia de yodo está mejorando, sigue siendo un problema de salud pública en 47 de los 130 países encuestados. [30] [31], el sudeste de Asia y Europa son las poblaciones más afectadas en la Organización Mundial de la Salud (OMS). [30] La carencia de yodo se evalúa a nivel de población, ya que en los individuos existe una gran variación día a día en yodo urinaria (IU) la excreción, y esta variación es silenciado con un tamaño de muestra grande. [32] suficiencia de yodo en una población se determina mediante la medición mediana de la excreción de IU. En Estados Unidos hubo una disminución en la mediana de la excreción de la interfaz de usuario de 320 mg / L en la década de 1970 a un nuevo estado constante de 140s-160, la más reciente 168 mg / L en 2002. [33], [34] Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) III, los datos muestran que la mediana de la excreción de IU en las mujeres embarazadas es de 141 mg / L. [33] Esto plantea la preocupación de que, aunque la población general de los Estados Unidos suficiente de yodo, hay subpoblaciones en riesgo de deficiencia de yodo, como los inmigrantes procedentes de regiones endémicas, los grupos con restricciones en la dieta, y las mujeres embarazadas [35].
Por carencia de yodo durante el embarazo
Los resultados más devastadores de la carencia de yodo durante el embarazo incluyen la mortalidad perinatal y el cretinismo congénito (retraso del crecimiento, retraso mental y otros déficits neuropsicológicos). [4] La deficiencia de yodo sigue siendo la principal causa de retraso mental prevenible en todo el mundo. [36], [37] Un metanálisis de 19 estudios realizados en áreas con deficiencia de yodo encontrado que la deficiencia es responsable de una pérdida media de coeficiente intelectual de los 13,5 puntos. [38] La disminución de T4L materna debido a la deficiencia leve puede tener efectos adversos en la cognitiva función de la descendencia. [15] La mediana de la concentración de la interfaz de usuario para una población de mujeres embarazadas se considera insuficiente si es inferior a 150 mg / L y para las mujeres lactantes si es inferior a 100 mg / L. El yodo durante el embarazo aumentan las necesidades, como resultado de la depuración renal, así como la captación del feto y la placenta. La ingesta recomendada de nutrientes para el yodo durante el embarazo y la lactancia promedio de 250 mg / d. [39]
En la mayoría de las poblaciones, la sal yodada y los mariscos son las principales fuentes de yodo. En los Estados Unidos, la sal de mesa es yodada con yoduro de potasio a 100 partes por millón [40] sal de mesa yodada es elegido por un 50% a 60% de los Estados población de los Estados de los Estados Unidos;. Sin embargo, aproximadamente el 70% de la sal ingerida proviene de la transformación alimentos que no están preparados con sal yodada. [41], [42] Las mujeres embarazadas se les debe aconsejar que, si bien puede limitar su consumo de pescado para las preocupaciones de los niveles de mercurio, que debe incluir otras fuentes de yodo en su dieta y asegurarse de que sus vitaminas prenatales son enriquecidos con yodo. alimentos ricos en yodo son las algas, mariscos, patatas (cocidas con cáscara), la leche de vaca, pechuga de pavo (al horno), frijoles blancos, y los huevos [43].
hipotiroidismo secundario
hipotiroidismo secundario es poco frecuente. Se ha descrito como el resultado de un daño al hipotálamo o de la hipófisis por el tumor, la cirugía, la radiación, síndrome de Sheehan, y hipofisitis linfocítica.
El síndrome de Sheehan y hipofisitis linfocítica son raras condiciones únicas para el embarazo. El síndrome de Sheehan es la necrosis hipofisaria de hipoperfusión vascular. Se ha informado de que se produzca después de hemorragia grave relacionada con el embarazo o hipotensión. La presentación puede variar de un insidioso, con la falta de lactato o reanudar la menstruación, a panhipopituitarismo aguda con alta morbilidad. Cuando se sospecha el diagnóstico, la evaluación requiere pruebas de estimulación intracraneal y de imagen, que a menudo muestra un turcia silla turca vacía. Hasta el 90% desarrolla hipotiroidismo secundario. [44] El tratamiento consiste principalmente de reemplazo hormonal [45].
Hipofisitis linfocítica se produce en el período periparto. Se cree que es un trastorno autoinmune que conduce a la destrucción de la pituitaria anterior. La presentación más común consiste en un efecto de masa con dolor de cabeza y los cambios del campo visual y disfunción endocrina que puede variar de un panhipopituitarismo a la deficiencia de una sola hormona. [46] imágenes intracraneal suele mostrar una masa en la mejora de silla silla turca que es indistinguible de un macroadenoma pituitario. Los corticosteroides han sido eficaces, pero la cirugía reductora se indica en la presencia de efecto de masa. El manejo de esta rara enfermedad puede ser difícil cuando los síntomas no son graves, en cuyo caso los pros y los contras de la conducta expectante en comparación con el diagnóstico del tejido debe ser pesado. [47] El manejo multidisciplinario debe incluir neurocirugía y endocrinología.
Subclínica desórdenes de la tiroides
El diagnóstico y tratamiento de trastornos de la tiroides subclínica es controversial, y la importancia clínica en el embarazo es discutido.
Hipotiroidismo subclínico en el embarazo
El hipotiroidismo subclínico se define como el aumento de TSH con concentraciones normales de T4 libre y FT3. La prevalencia de hipotiroidismo subclínico durante el embarazo se estima en 2% al 5%. [48], [49], [50] Las mujeres con hipotiroidismo subclínico es más probable que las mujeres eutiroideo tener anticuerpos para OPC; 31% en comparación con el 5% [6] La mitad de estos progresos de la mujer al hipotiroidismo plazo de 8 años [51.. ] El hipotiroidismo subclínico, como el hipotiroidismo, se ve con más frecuencia en mujeres con enfermedades autoinmunes. La asociación de anticuerpos TPO con hipotiroidismo subclínico, y la tendencia de este grupo para pasar a hipotiroidismo, el apoyo a la creencia de que es parte de un espectro de la enfermedad de hipotiroidismo autoinmune. En contraste, los anticuerpos TPO no son más comunes en mujeres con hipotiroxinemia aislados que en las mujeres con función tiroidea normal. Este hallazgo hace que a algunos a cuestionar la importancia de la hipotiroxinemia aislada como una entidad biológica pertinentes [6].
Por definición, el hipotiroidismo subclínico durante el embarazo es una condición asintomática. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de laboratorio con una TSH mayor de 3.0 mU / L y T4 libre normal. Se han expresado inquietudes sobre el efecto de leve deficiencia de la hormona tiroidea materna en el desarrollo neurológico del feto. Haddad y colaboradores [14] llegó a la conclusión de su estudio de casos y controles que la disminución en el rendimiento intelectual de la niñez puede ocurrir aun cuando el hipotiroidismo de una mujer embarazada es leve y asintomática probablemente. Allan y colaboradores [52] demostró que las mujeres embarazadas con TSH superior a 10 mU / L experiencia mortinatos mucho más, aunque esta población de estudio puede no reflejar el hipotiroidismo subclínico, ya que no se diferencian de hipotiroidismo hipotiroidismo subclínico. Un estudio de Casey y colegas [13] encontraron un mayor riesgo de parto prematuro desde el 2,5% en las mujeres eutiroideo en comparación con el 4% en las mujeres con hipotiroidismo subclínico, así como un riesgo tres veces mayor de desprendimiento. La incidencia de la hipertensión gestacional, preeclampsia y muerte fetal no fue significativamente diferente. Refutando estas conclusiones, un análisis secundario de primero y segundo trimestre de Evaluación de Riesgos (más rápido) datos de los ensayos no mostraron una asociación entre el hipotiroidismo subclínico y el trabajo de parto prematuro, desprendimiento de placenta, o cualquier resultado adverso del embarazo. [9] Aún no ha sido demostrado que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico con levotiroxina puede prevenir o modificar cualquiera de los resultados asociados. En dicho examen, la rutina y el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en el embarazo no es universalmente recomendada o una práctica aceptada.
hipotiroxinemia aislada y el embarazo
hipotiroxinemia aislada se define como una T4L baja y TSH normal. hipotiroxinemia aislada se encuentra en aproximadamente 1% al 2% de los embarazos y se define como FT4 baja con TSH normal. [6] Pop y colegas [53], [54] encontraron que, durante el embarazo, T4L materna inferior a percentil 10 en 12 Ventajas de Windows Original se asoció con un mayor riesgo de trastornos de desarrollo psicomotor en los niños evaluados a los 10 meses y 2 años de edad. Casey y colaboradores [6] evaluaron los resultados de 17.298 embarazos y encontró que la hipotiroxinemia materna aislada en la primera mitad del embarazo no tiene efectos adversos sobre el resultado del embarazo. En apoyo de esta, los resultados adversos del embarazo no se asociaron consistentemente con primer o segundo trimestre aislado hipotiroxinemia materna en una gran cohorte incluidos en el ensayo MÁS RÁPIDO. [9] Hasta la fecha, no hay estudios que muestran beneficios del tratamiento con levotiroxina de hipotiroxinemia aislada durante el embarazo en el embarazo resultado o el desarrollo infantil siguientes.
Los médicos de atención proporcionar a las mujeres embarazadas se quedan con la incertidumbre sobre las cuestiones de la detección de, y la gestión de los trastornos subclínicos hipotiroideos, aunque los estudios están en marcha. Un estudio observacional prospectivo está reclutando sujetos para examinar el resultado del desarrollo neurológico de los niños nacidos de mujeres con hipotiroxinemia aislada (NCT00147433). Además, un estudio multicéntrico aleatorio grande con placebo doble ciego controlado está en marcha para examinar el efecto del tratamiento con levotiroxina en mujeres con hipotiroidismo subclínico o hipotiroxinemia en el resultado del desarrollo neurológico de sus hijos (NCT00388297).
Hipertiroidismo en el embarazo
El hipertiroidismo es el resultado de un exceso de hormonas tiroideas que complica menos del 1% de los embarazos. [4] El reconocimiento de hipertiroidismo durante el embarazo puede ser difícil porque los signos se superponen con los síntomas del embarazo como las náuseas y vómitos, aumento del apetito, intolerancia al calor, insomnio, cambios en los hábitos intestinales, fatiga y estado de ánimo irritable o ansiosa. Los síntomas comunes en el embarazo normal, pero que se encuentran en el hipertiroidismo, son la pérdida de peso o no subir de peso a pesar de aumento de la ingesta alimentaria, apoyando la taquicardia, hipertensión, temblor, mirando los ojos, la retracción palpebral, exoftalmos, y la ampliación o nódulo tiroideo.
Hay pocos estudios de alta calidad para guiar el manejo del hipertiroidismo en el embarazo. Como tal la gestión de hipertiroidismo en el embarazo refleja el nivel de atención a la población general, con algunas excepciones. Las opciones de tratamiento en el embarazo incluyen medicamentos antitiroideos y la tiroidectomía. En todos menos en los casos más leves de hipertiroidismo, el tratamiento se recomienda porque puede haber una asociación entre hipertiroidismo no controlado y las complicaciones del embarazo. Estas complicaciones incluyen el aborto espontáneo, malformaciones congénitas menores, preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer, desprendimiento, disfunción tiroidea neonatal y la mortalidad perinatal. [55], [56], [57] Las complicaciones maternas del hipertiroidismo no controlado se relacionan principalmente con tormenta tiroidea, incluyendo arritmias e insuficiencia cardíaca congestiva. [58] hipertiroidismo subclínico, en los que la TSH es baja, pero FT4 es normal, no afecta el embarazo resultados y el tratamiento es innecesario. [59] Para evitar la exposición fetal a las complicaciones del hipertiroidismo y sus opciones de tratamiento, se prefiere el tratamiento antes de la concepción, aunque no siempre es posible.
El diagnóstico de sospecha de hipertiroidismo se puede confirmar mediante pruebas de laboratorio que demuestre la TSH baja en un ensayo de tercera generación y T4L alta o FT4I. T3L sólo se utiliza para excluir los casos raros de tirotoxicosis T3 cuando la TSH sérica es baja y T4 libre o FT4I es normal.
El tratamiento de hipertiroidismo en el embarazo
Medicamentos antitiroideos
Como se describe en la figura. 2, la primera línea de tratamiento del hipertiroidismo es antitiroideos medicamentos, de los cuales hay una clase, el tionamidas. Esta categoría comprende los tres medicamentos: propiltiouracilo (PTU), metimazol y carbimazol, que actúan inhibiendo la producción de T4. PTU también bloquea la conversión de T4 a T3. En la actualidad, la PTU se utiliza con más frecuencia que metimazol, porque metimazol puede ser teratogénicos. Ha habido numerosos informes de casos que describen la aplasia cutis y las anomalías congénitas (atresia de coanas, gastrointestinales y facial) en los embarazos tratados con metimazol. [60] A pesar de una relación causal entre el metimazol y aplasia cutis o el espectro de defectos de nacimiento no es seguro, el informes han dado lugar a la evitación de metimazol en el embarazo temprano. [61] Carbimazole no está disponible en los Estados Unidos.
Fig. 2 algoritmo de diagnóstico y gestión para la mujer embarazada con mayor o igual a un factor de riesgo (véase el recuadro 1) para la enfermedad de la tiroides sin diagnóstico previo de hipertiroidismo. (Véase la figura 1. Para el algoritmo de hipotiroidismo.)
Además de los problemas teratogénicos, todos los medicamentos antitiroideos atraviesan la placenta y puede causar hipotiroidismo fetal iatrogénica. Para reducir este riesgo, la menor dosis de fármacos antitiroideos para lograr una T4L materna o FT4I en el tercio superior del rango normal o ligeramente más de lo normal debe ser utilizado. [62] Una posibilidad sería utilizar el Casey y colaboradores [6 rango] de referencia específicos para el embarazo T4L (0,85 hasta 1,9 ng / dl) o FT4I (4.5-12.5 mg / dl) como objetivos. [3] Una dosis típica PTU para lograr esto es de 300 a 450 mg / día administrados en 3 orales dosis de 100 a 150 mg cada uno. De vez en cuando las dosis de 600 mg al día son necesarios. bloqueadores β-adrenérgicos inhiben la conversión de T4 a T3 y puede ser utilizado como un tratamiento adyuvante a la antitiroideos medicamentos para reducir la taquicardia, palpitaciones y temblores. El propranolol 20 a 40 mg por vía oral cada 8 a 12 horas puede ser utilizado a la espera de respuesta a los medicamentos antitiroideos. PTU ajustes de dosis se basan en T4L o pruebas FT4I realiza cada 3 a 4 semanas. TSH no es útil en el seguimiento del tratamiento, ya que sigue siendo baja. Mejoría de los síntomas se produce después de 3-4 semanas de tratamiento, pero una respuesta completa puede tardar 8 semanas. Los medicamentos antitiroideos pueden y deben ser afilados como avanza el embarazo, pero existe controversia en cuanto a si debe suspenderse o mantenerse a través de la entrega. Bloqueo y sustitución de la terapia, la combinación de altas dosis de medicamentos antitiroideos con levotiroxina, no se recomienda durante el embarazo debido a los medicamentos antitiroideos atraviesan fácilmente la placenta, pero no levotiroxina, lo que aumenta el riesgo de hipotiroidismo fetal. [62] El feto deben ser monitorizados para detectar signos de hipotiroidismo, mediante un examen clínico para el crecimiento y los tonos cardíacos fetales para la bradicardia basal. Aproximadamente el 10% de los expuestos al PTU desarrollará hipotiroidismo fetal o neonatal. [63] La ecografía no se recomienda de manera rutinaria, pero ha sido defendida por algunos para valorar la biometría fetal y la evidencia de bocio fetal. [4] La tiroides fetal normal puede ser difícil para ver en la ecografía de rutina, pero un bocio se sospecha si hay una masa paratraqueal simétrica, la hiperextensión del cuello, y polihidramnios. Los informes de casos describen la confirmación de la sospecha de hipotiroidismo fetal en mujeres con medicamentos antitiroideos por muestreo percutáneo de sangre umbilical. El tratamiento ha consistido en la disminución de la medicación materna antitiroideos o la instilación intraamniótica semanales de la hormona tiroidea. [64] Debido a las complicaciones potenciales de la amniocentesis umbilical percutánea muestras de sangre y repito, este enfoque de gestión no debe ser una rutina.
Un efecto secundario raro pero grave de la tionamidas es agranulocitosis, que ocurre en el 0,1% de los pacientes. Antes de iniciar el tratamiento, una evaluación inicial del recuento de glóbulos blancos se debe realizar. Las mujeres deben ser instruidos para llamar para la evaluación de si experimentan dolor de garganta o una enfermedad febril. En tal caso, un conteo sanguíneo completo se lleva a cabo inmediatamente y, si se diagnostica agranulocitosis, todos los medicamentos antitiroideos se suspenden de forma permanente. Además, PTU y el metimazol se han visto implicados en casos raros de insuficiencia hepática mortal. [65], [66] Los medicamentos antitiroideos pueden continuar después del parto, ya que es mínima la excreción en la leche materna. La Academia Americana de Pediatría y la OMS apoyan la compatibilidad de la lactancia materna y todos los medicamentos antitiroideos. [67], [68]
Cirugía
Subtotal o tiroidectomía casi total es el tratamiento quirúrgico para las mujeres con complicaciones del hipertiroidismo refractario severo, la intolerancia de los medicamentos, agranulocitosis, el incumplimiento, o cáncer de tiroides malignos. Idealmente, la cirugía se demora hasta después del parto, pero puede llevarse a cabo en el embarazo cuando sea necesario. Si se requiere cirugía durante el embarazo que se logra mejor en el segundo trimestre para evitar posibles complicaciones de anestesia como la teratogenicidad potencial y parto prematuro. Otros motivos de preocupación con respecto a la cirugía de tiroides en el embarazo son la gestión de las vías respiratorias y las lesiones del nervio laríngeo recurrente. riesgos quirúrgicos de la tiroidectomía total se incluyen 2% a 4% de riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente y el 1% de riesgo de hipoparatiroidismo después de la resección accidental de las glándulas paratiroides. Complicaciones, costos y duración de la estancia asociados con la cirugía de tiroides puede aumentar durante el embarazo [69]. Tiroidectomía para la enfermedad de Graves con la suspensión posterior de los medicamentos antitiroideos pueden dar lugar a hipertiroidismo fetal si la tiroides anticuerpos estimulantes están presentes [70].
La ablación con yodo radiactivo
La ablación con yodo radiactivo con yodo 131 (131I) está contraindicado durante el embarazo y la lactancia. Todas las sexualmente activas, en edad fértil, las mujeres con un útero debe tener una prueba de embarazo antes del tratamiento para evitar la administración inadvertida durante la gestación. [71] El 131I atraviesa la placenta y, aunque la exposición temprana puede tener poco efecto sobre el feto, después del 12 de Ventajas de Windows Original del feto tiroidea es capaz de concentrar el 131 I y es susceptible a los efectos de ablación. Series de casos de la exposición fetal a 131I después de mostrar el resultado de Ventajas de Windows Original 10 a 12 por lo menos a una tasa del 3% del hipotiroidismo congénito y anormalidades neurológicas. [72], [73], [74] En un intento de prevenir la ablación de tiroides fetal mediante el bloqueo de la absorción 131I, algunos han prescrito PTU y yoduro de potasio 5-10 GTTs por vía oral dos veces al día dentro de los 7 a 10 días después de la administración 131I inadvertida. [75 ] Debido al posible aumento del riesgo de resultados adversos del embarazo después de la terapia ablativa con I131, un método anticonceptivo eficaz, se recomienda por lo menos 3 meses, y algunos recomiendan posponer la concepción de un año después de la terapia. [76] Más recientemente, Garsi y sus colegas [77] recomienda posponer la concepción hasta que se estabilice los niveles séricos de TSH se logran con la levotiroxina. También ha habido preocupación de que antes de la exposición materna a gonadal 131I puede estar asociado con resultados reproductivos adversos más adelante, pero no parece haber ningún aumento de malformaciones en el feto, aborto espontáneo, muerte fetal o parto prematuro en mujeres que han sufrido la ablación con yodo radiactivo antes. [ 77]
Las causas de hipertiroidismo en el embarazo
La causa más común de hipertiroidismo clínicamente significativo en el embarazo es la enfermedad de Graves, pero el diferencial incluye la hiperemesis gravídica / tirotoxicosis gestacional transitoria, nódulo hiperfuncionante solitario y tiroiditis. Además, hay algunas otras causas a considerar, incluyendo el bocio tóxico multinodular, la hormona tiroidea exógena (iatrogénica o artificial), enfermedad trofoblástica gestacional, cáncer de tiroides metastásico, estruma ovárico, tumor pituitario, inducida por el yodo, y los medicamentos asociados.
Hiperemesis gravídica / tirotoxicosis transitoria gestacional
características bioquímicas transitoria de hipertiroidismo se pueden observar en el 2% y el 15% de las mujeres en el embarazo temprano. [78], [79] En estos casos, a diferencia de la enfermedad de Graves, no hay antecedentes antecedentes o síntomas de hipertiroidismo. Las mujeres con hiperemesis gravídica tienen náuseas y vómitos intratables que conduce a la deshidratación, trastornos electrolíticos y pérdida de peso. La evaluación rutinaria de la función tiroidea no se recomienda en la evaluación de la hiperemesis gravídica a menos que exista una sospecha clínica de hipertiroidismo. [4], [80] Si evaluado, suero TSH es con frecuencia baja y T4 libre o FT4I es alta. La causa de la tirotoxicosis y se cree que es consecuencia de la reactividad cruzada entre la hCG y TSH en el receptor de la tiroides. La terapia de apoyo con antieméticos, hidratación, reposición de electrolitos, y la nutrición se recomienda. En casi todos los casos, la resolución espontánea se produce en un 18 Ventajas de Windows Original sin tratamiento [[81]. Medicamentos antitiroideos deben evitarse a menos que haya persistencia de los síntomas de hipertiroidismo y alteraciones de la función tiroidea más allá de 18 a 20 Ventajas de Windows Original, porque esto puede indicar la enfermedad de Graves y deben ser tratados. 27]
Enfermedad de Graves
La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune que ocurre en el 0,5% de la población. Es responsable de más del 90% al 95% de hipertiroidismo asociado con el embarazo. A diferencia de tirotoxicosis gestacional transitoria, los síntomas de la enfermedad de Graves son anteriores a menudo el embarazo. La enfermedad de Graves se debe a los anticuerpos que estimulan los receptores de la tiroides, que produce hipertrofia de la tiroides y la hiperfunción. En consecuencia, la glándula tiroidea se agranda en el examen. Además, los resultados anormales de los ojos de la proptosis y parálisis de los músculos extraoculares son comunes. Varios anticuerpos puede estar asociada con la enfermedad de Graves, incluyendo TPO, thryoglobulin, microsomales, anticuerpos y receptores de la tiroides (TRAbs). La actividad de la TRAbs se puede medir a través de pruebas de detección de estimulante de la tiroides inmunoglobulinas (ETI) o inmunoglobulinas inhibidoras vinculante de tirotropina (TBII). TRAbs son específicos de la enfermedad de Graves, pero la medición no es necesario hacer el diagnóstico. [4] El diagnóstico se realiza mediante el examen clínico y TSH séricas bajas, altas o T4L FT4I, y, si se mide, más alta en comparación con T3L FT4. Gestión con medicamentos antitiroideos durante el embarazo es normal, reservando la cirugía para los casos complicados. Cirugía en última instancia, proporciona la opción de tratamiento más duradero. Las tasas de recaída después de la cirugía son del 5% frente al 40% después de tomar medicamentos antitiroideos, y TRAbs son más propensos a disminuir después de la cirugía. [70], [82] La enfermedad de Graves se sabe que se exacerba en el primer trimestre y para mejorar en el segundo y tercer trimestres del embarazo, lo que permite disminuir gradualmente los medicamentos. una vigilancia estrecha en el período post-parto es importante, como brotes de la enfermedad han sido reportados. Las mujeres que están desconectados de los medicamentos antitiroideos deben tener pruebas de función tiroidea en la visita posparto de 6 semanas. Cuidado de las mujeres con enfermedad de Graves durante el embarazo debe ser multidisciplinario e involucrar a un obstetra familiarizado con el manejo de condiciones médicas maternas, un endocrinólogo, ya menudo un oftalmólogo. Las mujeres con proptosis del ojo o los hallazgos de otros debe ser referido a un oftalmólogo para la evaluación y gestión de la oftalmopatía, que pueden estar presentes hasta en la mitad de los casos de la enfermedad de Graves.
La enfermedad de Graves neonatal se presenta en aproximadamente 1% al 5% de los bebés nacidos de mujeres con la enfermedad. [83] Independientemente de la situación de la tiroides materna, TRAbs puede permanecer después del tratamiento mediante ablación con yodo radioactivo o cirugía, y el feto puede ser afectado por su transplacentaria pasaje. los fetos afectados pueden presentar en el hipotiroidismo neonatal y el útero o el hipertiroidismo. Algunos han recomendado la medición de TRAbs materna en 28 a 32 Ventajas de Windows Original en todas las mujeres con enfermedad de Graves activa o tratada para determinar el riesgo de disfunción tiroidea fetal y neonatal. [15] ACOG no recomiendan los exámenes rutinarios TRAb, porque la administración no suele cambiar por el resultados. [4] hipotiroidismo fetal de TBII puede manifestarse como la frecuencia cardíaca basal bradicardia fetal (FCF), el bocio, y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Los hallazgos asociados a hipertiroidismo fetal de ETI incluyen la FCF basal taquicardia, bocio, RCIU, craneosinostosis, maduración esquelética prematura, insuficiencia cardíaca, y hidropesía. [83], [84] Hay informes de casos que describen la sangre umbilical percutánea toma de muestras para confirmar el diagnóstico de sospecha de hipotiroidismo o hipertiroidismo fetal. El tratamiento del hipertiroidismo feto se ha informado por medio de la administración de PTU materna al mismo tiempo con levotiroxina. El tratamiento del hipotiroidismo fetal por medio de la instilación intraamniótica serie de levotiroxina también se ha reportado [85] Estos enfoques se limitan a los informes de casos, y series y no se debe utilizar en la práctica habitual;. Derivación a un especialista en medicina materno fetal es aconseja. donantes pediátricos de atención deben ser informados de todos los casos de la enfermedad materna pasado y el presente de Graves, así como los medicamentos antitiroideos y la presencia de TRAbs materna.
Los nódulos de tiroides en el embarazo
Los nódulos tiroideos se presentan en 1% al 2% de las mujeres jóvenes. La probabilidad de tener un nódulo tiroideo palpable aumenta con la edad. Entre las mujeres en edad reproductiva, la mayoría de palpar nódulos de la tiroides son benignos. La evaluación de un nódulo tiroideo incluye una TSH sérica y una evaluación de ultrasonido del cuello y la glándula tiroides. bocio multinodular se define como la presencia de 2 o más nódulos. Los nódulos tiroideos son descritos como funcional o no funcional según se trate de producir la hormona tiroidea. nódulos funcionales son menos propensos a ser malignos, pero esto no es absoluto. Tiroidea autoinmune enfermedades pueden aumentar el riesgo de cáncer de tiroides, y la coexistencia de la enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto, deben tenerse en cuenta si la TSH es baja o alta, respectivamente. aspiración con aguja fina de nódulos de la tiroides durante el embarazo se recomienda para excluir el cáncer si están creciendo, sospechosas (microcalcificaciones, hipoecoica, aumento de la vascularización, márgenes infiltrantes), o mayor de 1 cm. [15], [65] Gestión de hipertiroidismo en el embarazo como resultado de un nódulo hiperfuncionante solitario o bocio multinodular consiste en medicamentos antitiroideos, bloqueadores β-adrenérgicos, y la cirugía de la tiroides [15].
Cáncer de tiroides en el embarazo
El cáncer de tiroides es el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado endocrino. La incidencia de este cáncer está aumentando, probablemente como resultado de una mayor detección de casos en fase inicial en un reservorio de la enfermedad subclínica. [86] Entre los Estados Unidos las mujeres en edad reproductiva en 2002 y 2006, las tasas anuales de incidencia específica por edad de cáncer de tiroides invasivo entre 7 y 23 casos por cada 100.000 personas (http://SEER.cancer.gov). En consecuencia, afecta a aproximadamente 14 de cada 100.000 mujeres embarazadas. [87] El cáncer de tiroides es probable que sea asintomática y se diagnostica por un nódulo palpable que se encuentran en control prenatal. [88] Los tipos histológicos de cáncer de tiroides incluyen diferenciados (papilar y folicular), de células medulares, Hurthle, y anaplásico. El cáncer papilar de tiroides es el tipo histológico más común diagnosticado durante el embarazo y tiene un excelente pronóstico a largo plazo. El enfoque del diagnóstico en una mujer embarazada con un nódulo tiroideo palpable es similar a la de la mujer no embarazada. TSH en suero y la evaluación ecográfica del cuello y la glándula tiroides con la aspiración con aguja fina de nódulos sospechosos se recomiendan. Con la preocupación de que las hormonas del embarazo puede influir en el comportamiento del tumor, existe incertidumbre sobre el momento óptimo del tratamiento quirúrgico en los pacientes con sospecha resultados de la biopsia. El tiempo de tratamiento debe basarse en la histología del tumor y la presentación clínica. Si el cáncer localizado, diferenciado de tiroides se diagnostica en el segundo o tercer trimestre, puede ser aceptable para retrasar la cirugía hasta después del parto. [89] No hay un aumento evidente en los resultados adversos del embarazo en mujeres diagnosticadas con cáncer diferenciado de tiroides que reciben tiroidectomía subtotal o total durante el embarazo o después del parto en comparación con la población obstétrica de línea de base. La tasa de supervivencia a los 10 años para el cáncer diferenciado de tiroides diagnosticados durante el embarazo es del 99% y no es diferente de la que se diagnostica en la misma edad las mujeres no embarazadas. [89] Las mujeres que se someten a tratamiento quirúrgico durante el embarazo requiere monitorización de la función tiroidea y la necesidad de reemplazo de levotiroxina. Muchos requieren un manejo postquirúrgico médico de cáncer de tiroides con dosis de levotiroxina para lograr la supresión de los niveles de TSH. [90] una monitorización cuidadosa de los síntomas clínicos de hipertiroidismo por sobretratamiento es importante durante el embarazo. La tasa de recurrencia de 10 años de cáncer de tiroides es de ~ 15% a 20%, y la vigilancia de la ecografía del cuello para la recidiva local o ganglionar puede estar indicada en función de la histología y el estadio de la enfermedad. [91] Los niveles de tiroglobulina se miden tras finalizar la tratamiento quirúrgico y son predictivos de enfermedad persistente o recurrente. [92] posquirúrgico 131I gammagrafía de todo el cuerpo y la ablación con yodo radiactivo remanente están contraindicados durante el embarazo y la lactancia. Debido a la creciente incidencia de cáncer de tiroides en los adultos jóvenes, la excelente supervivencia a largo plazo en esta población, y la elección cada vez más común a aplazar la procreación, muchos obstetras brindará atención obstétrica para las mujeres con el cáncer previamente tratado y diagnosticado recientemente la tiroides. Atención multidisciplinaria participación de la obstetra, endocrinólogo, y el oncólogo médico o quirúrgico es esencial en la gestión de las mujeres con antecedentes de cáncer de tiroides o aquellos con cáncer de tiroides diagnosticados durante el embarazo.
La crisis tiroidea
La tormenta tiroidea, una exacerbación aguda de hipertiroidismo, es una complicación rara pero crítica médica. Puede presentarse como fiebre de origen desconocido, taquicardia, alteraciones neurológicas, arritmias e insuficiencia cardíaca en el contexto de hipertiroidismo mal controlada o no diagnosticada. Valores característicos de laboratorio son compatibles con hipertiroidismo, y puede también incluir leucocitosis, transaminitis, y la hipercalcemia. Incitar a factores incluyen la infección, cirugía, complicaciones médicas, la preeclampsia y el parto. Un alto índice de sospecha, bajo umbral para la evaluación y el tratamiento oportuno son esenciales para evitar resultados adversos. seguimiento intensivo pueden requerir ingreso unidad de cuidados intensivos, especialmente si hay evidencia de descompensación cardiaca. estabilización inicial requiere líquidos intravenosos y electrolitos. Una vez establecido el diagnóstico o muy probable, un medicamento antitiroideo debe comenzar a bloquear la producción de más de T4. La frecuencia cardíaca materna debe ser controlado. β-adrenérgico agentes bloqueadores también impiden la conversión de T4 a T3. El yodo bloquea la liberación de T4 y puede ser tomada después de una inicial de 1 a 2 horas de estabilización con el medicamento antitiroideo. Los corticosteroides se dan a menudo para reducir aún más la conversión periférica de T4 a T3. Las recomendaciones específicas para los medicamentos y las dosis varían ligeramente en la literatura, pero la mayoría tienen bloqueadores tionamida, β-adrenérgicos, corticoides y yoduro en común (Fig. 3). La terapia de apoyo puede ser necesaria para tratar la fiebre y la hipoxia. telemetría de la Madre, central de monitoreo, y control arterial puede estar indicado, en función de las circunstancias clínicas. El factor de incitación debe buscar y tratar si es posible. Consulta con un endocrinólogo y un obstetra familiarizado con el tratamiento de mujeres embarazadas en estado crítico es el adecuado. Si el feto es de una edad gestacional viable, monitoreo fetal debe ser considerado. Intervención en nombre del feto no debe llevarse a cabo hasta que la condición materna se ha estabilizado, ya que el parto vaginal o por cesárea puede exacerbar la tormenta tiroidea. [1], [4], [93], [94], [95]
Fig. 3 gradual aproximación a la administración de medicamentos de la tormenta tiroidea en el embarazo.
Resumen de los puntos
• La enfermedad de tiroides es común en el embarazo.
• El hipotiroidismo y el hipertiroidismo se asocian con resultados adversos del embarazo, y el tratamiento puede mejorar estos resultados.
• Si no se trata el hipotiroidismo durante el embarazo puede estar asociado con retraso del desarrollo intelectual en la infancia.
• No está claro si subclínica trastornos de la tiroides están asociados con resultados adversos del embarazo o la infancia, o si el tratamiento es beneficioso.
• El examen de rutina para la enfermedad de la tiroides en mujeres sin factores de riesgo no se recomienda ni una práctica aceptada.
• rangos normales de referencia para las pruebas de función tiroidea en el embarazo no se han establecido.
Obstetricia y Ginecología Clínicas - Volumen 37, Número 2 (junio 2010) -
Diana L. Fitzpatrick, MDA, icon_mail *
Michelle A. Russell, MD, MPHb
La enfermedad de tiroides es frecuente, que afecta a 1% al 2% de las mujeres embarazadas. El embarazo puede modificar el curso de la enfermedad de la tiroides, y los resultados del embarazo puede depender de una gestión óptima de los trastornos de la tiroides. En consecuencia, los proveedores de obstétricas debe estar familiarizado con la fisiología tiroidea y la gestión de enfermedades de la tiroides durante el embarazo. Después de una breve descripción de la fisiología, este artículo ofrece una revisión a fondo del diagnóstico y la gestión del espectro de la enfermedad de la tiroides que ocurre en el embarazo. Recomendaciones para la detección y el tratamiento de hipo e hipertiroidismo se resumen. Se presta especial atención a las limitaciones de la investigación actual y el estado de los trabajos en curso.
Palabras clave
La tiroides
Embarazo
Gestión
La enfermedad de tiroides es frecuente, que afecta a 1% al 2% de las mujeres embarazadas. El embarazo puede modificar el curso de la enfermedad de la tiroides, y los resultados del embarazo puede depender de una gestión óptima de los trastornos de la tiroides. En consecuencia, los proveedores de obstétricas debe estar familiarizado con la fisiología tiroidea y la gestión de enfermedades de la tiroides durante el embarazo. Después de una breve descripción de la fisiología, este artículo ofrece una revisión a fondo del diagnóstico y la gestión del espectro de la enfermedad de la tiroides que ocurre en el embarazo. Recomendaciones para la detección y el tratamiento de hipo e hipertiroidismo se resumen. Se presta especial atención a las limitaciones de la investigación actual y el estado de los trabajos en curso.
Fisiología tiroidea en el embarazo
Fisiología de la tiroides se rige por el eje hipotálamo-hipofisario. El hipotálamo estimula la glándula pituitaria continuamente a través de la liberación de la hormona tiroidea (TRH), los niveles de los cuales están inversamente relacionadas con las de la hormona tiroidea. TRH modula la producción hipofisaria de hormona estimulante del tiroides (TSH), y la TSH a su vez estimula la tiroides liberación de hormonas tiroideas, la tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). los niveles de TSH son controlados por la TRH y el voto negativo de T3 y T4 en el eje hipotálamo-hipofisario.
Fisiología de la tiroides se caracteriza por tres eventos durante el embarazo [1]:
• Aumento de los resultados de los estrógenos en un aumento de dos a tres veces en la globulina fijadora de tiroxina (TBG), lo que disminuye la hormona tiroidea libre y estimula el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.
• La gonadotropina coriónica humana (hCG) y TSH subunidades idénticas ɑ. Debido a su similitud con la TSH, la hCG estimula la liberación de T3 y T4, que a su vez actúan como retroalimentación negativa pituitaria y causar una disminución transitoria de TSH en las semanas 8 a 14.
• Aumento del metabolismo periférico de la hormona de la tiroides produce principalmente en el segundo y tercer trimestre, como resultado de la elevación en el tipo II la placenta y el tipo deiodinasas III. Tipo II deiodinase convierte T4 a T3, y tipo III deiodinase convierte T4 para revertir triyodotironina (rT3), así como la conversión de rT3 a la 3,3 '-diyodotironina (T2). El feto depende de la conversión de tipo II de T4 a T3. [2]
La placenta transfiere una pequeña cantidad de T3 y T4 materna. Esta hormona tiroidea maternales apoya el desarrollo del feto durante la organogénesis crítica. La producción de T4 por el feto es detectable a la edad de 14 semanas de gestación (WGA). Completa actividad de la tiroides fetal está por mitad de la gestación y el aumento de las concentraciones de hormona tiroidea hasta el término.
Pruebas de función tiroidea en el embarazo
Los cambios fisiológicos durante el embarazo hacen que la interpretación de las pruebas de laboratorio difícil. El aumento de la TBG conduce a un aumento de los niveles medidos de T4 total (T4T) y T3 (TT3), que limita su utilidad diagnóstica. T4 libre (T4L) y los niveles de T3 libre (FT3) son por lo general se cree que reflejan la función tiroidea durante el embarazo mejor que T4T o T3T pero también puede ser alterado por la TBG. [3] Medición T3L rara vez es necesario. la captación de resina T3 (RT3U) disminuye durante el embarazo pero puede ser utilizado para calcular el índice de T4 libre (FT4I). Las cuentas FT4I de TBG aumentado y es una medida indirecta de T4L (FT4I = T4T × RT3U). Los valores de referencia reportados para FT4I son 4,5 a 12,5 mg / dl [3]. TSH y T4 libre o FT4I se utilizan para evaluar y seguir las enfermedades de la tiroides en el embarazo [4].
Aunque inducida por el embarazo los cambios en la fisiología tiroidea y sus efectos sobre la interpretación de laboratorio han sido durante mucho tiempo conocida, persiste la incertidumbre respecto a los rangos de referencia para las pruebas de la tiroides. Hasta la fecha no existen los rangos de aceptación universal. Considerando que el rango de referencia para TSH en la población general es de 0,45 a 4,5 mU / L, diversos estudios han descrito rangos para la prueba de la tiroides en el embarazo, pero han mostrado variaciones según la edad gestacional, el número de fetos, la población estudiada, de laboratorio y método de prueba (Tabla 1). [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11] Añadir a la dificultad de establecer rangos de referencia, la mediana de TSH es el más bajo en el primer trimestre, con una mayor variación que en los trimestres posteriores. [12], [13] Algunos han propuesto el uso gestacional nomogramas según la edad de TSH informó en múltiplos de la mediana, similar a la presentación de informes de los analitos empleados en los programas de detección de aneuploidía, sin embargo, esto todavía no es clínicamente disponible. Un estudio a gran escala basado en la población de mujeres embarazadas se define el rango de referencia (percentil 2,5 97,5) para TSH en la primera mitad del embarazo, 0,08 a 2,99 mU / L. [7], [14] Proveedores de realizar pruebas de función tiroidea y la gestión de enfermedades de la tiroides durante el embarazo deben ser conscientes de las áreas de incertidumbre.
Investigación de tiroides y embarazo
Hay controversia en torno a la investigación rutinaria de la tiroides en el embarazo. Cuadro 2 contrasta las opiniones de las organizaciones profesionales creados sobre la detección. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) no recomienda la revisión de rutina en pacientes sin historia o síntomas compatibles con la enfermedad de la tiroides. [4] De acuerdo con estas recomendaciones, una encuesta de 2004 de 441 obstetras indica que el 80% no realizan exámenes de rutina en el embarazo. La Sociedad de Endocrinología también recomienda la detección de casos sobre la base de factores de riesgo (Cuadro 1) [15].
Cuadro 1
Aumento del riesgo de enfermedad de la tiroides, con mayor o igual a 1 bis
Los signos o síntomas de insuficiencia tiroidea o diagnosticó hiperfunción
Bocio
Historia de la enfermedad de hipertiroidismo, la enfermedad de hipotiroidismo, tiroiditis posparto o la cirugía de tiroides
cabeza Anterior terapéuticos o irradiación en el cuello
Diabetes mellitus tipo 1 o trastorno autoinmune
Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
Infertilidad
Historia de la prestación de aborto involuntario o parto prematuro
Tiroides anticuerpos (si se conoce)
anemia inexplicable o hiponatremia
Mayor nivel de colesterol
un paciente necesita una evaluación embarazadas con valores de TSH sérica.
No está claro si la detección de rutina puede mejorar los resultados del embarazo en comparación con la detección de casos. Para comenzar a responder a esta pregunta, un estudio observacional prospectivo en curso para evaluar los efectos de instituir la detección de la disfunción tiroidea en el embarazo. Planificación de la recopilación de datos incluye la prevalencia de la deficiencia de la tiroides no diagnosticada, el cumplimiento del tratamiento, los resultados del embarazo, posparto y el curso de la enfermedad de la tiroides (NCT00818896).
Hipotiroidismo y embarazo
El hipotiroidismo es una producción insuficiente de hormonas tiroideas. Afecta a un 1% a 2% de las mujeres en los Estados Unidos y complica el 0,3% de los embarazos. [16] Los síntomas son vagos y son similares a las preocupaciones de embarazo, incluyendo la fatiga, estreñimiento, intolerancia al frío, calambres musculares, insomnio, aumento de peso, carpiano el síndrome del túnel, la pérdida del cabello, cambios en la voz y pensamiento lento. Otros hallazgos pueden incluir sequedad de la piel, edema periorbitario, y la relajación prolongada de los reflejos tendinosos profundos. La presencia de agrandamiento de la tiroides es variable. Dado que los síntomas del hipotiroidismo pueden confundirse con los de embarazo, debe haber un umbral bajo para la prueba de tiroides. TSH en suero en un ensayo de tercera generación es la prueba inicial para el hipotiroidismo. Laboratorio de valores asociados con el hipotiroidismo incluyen el aumento de TSH, T4 libre baja o FT4I, y la presencia variable de anticuerpos tiroperoxidasa (TPO). Fig. 1 Comentarios el diagnóstico y tratamiento de una paciente embarazada con hipotiroidismo e insiste en la confirmación del diagnóstico con un segundo conjunto de valores de laboratorio.
Fig. Un algoritmo de diagnóstico y gestión para la mujer embarazada con mayor o igual a un factor de riesgo (véase el recuadro 1) para la enfermedad de la tiroides sin diagnóstico previo de hipotiroidismo. (Ver fig. 2 para el algoritmo de hipertiroidismo).
El hipotiroidismo está asociado con el parto prematuro, preeclampsia, desprendimiento prematuro, bajo peso al nacer (BPN), la hemorragia posparto, y alteraciones del desarrollo neuropsicológico en la infancia. [17], [18] Sobre la base de datos limitados, el tratamiento puede mejorar los resultados del embarazo. Hallengren y sus colegas [19] encontraron que la pérdida del feto en las mujeres con hipotiroidismo se produjo en el 29% de los no tratados, en comparación con el 6% de los tratados con levotiroxina, los pacientes. En otro estudio de mujeres embarazadas con hipotiroidismo, Haddad y colaboradores [14] encontraron que los niños nacidos de madres no tratadas había coeficiente intelectual (CI) que fueron de 7 puntos menos que sus pares tratados, y 19% tenían puntuaciones de CI inferior a 85 frente al 5% de los tratados.
El tratamiento del hipotiroidismo en el embarazo
Las mujeres con hipotiroidismo preexistente deben tener la evaluación temprana de TSH para ajustar los medicamentos. Durante el primer trimestre hay un aumento estimado de 30% a 50% en el requerimiento de levotiroxina. Algunos sugieren que las mujeres con hipotiroidismo aumentar su dosis en un 30% tan pronto como están embarazadas [20]. Asesoría preconcepción es una oportunidad para educar, optimizar el tratamiento, y proporcionar una prescripción adicional de 25 microgramos de levotiroxina para comenzar con una prueba de embarazo positiva. Mujeres con diagnóstico de hipotiroidismo durante el embarazo debe comenzar con 1 a 2 mg / kg / día de levotiroxina. Una dosis inicial oscila entre 100 y 150 mg / día con ajustes en el 25 -. A incrementos de 50 mg [16] TSH se debe volver a 4 a 6 semanas después de un cambio de dosis, con un objetivo del tratamiento en el embarazo entre 0,5 y 2,5 mU / L. [21] Una vez estable, TSH se puede comprobar cada 8 semanas.
La biodisponibilidad de levotiroxina puede verse afectada por medicamentos o alimentos. Carafate, colestiramina, sulfato ferroso y el carbonato de calcio reducen su absorción. La fenitoína y la carbamazepina aumentar su despacho. Además, los pacientes embarazadas deben su espacio levotiroxina y vitamina prenatal por 2 a 3 horas.
Después del parto, la mayoría de las mujeres con hipotiroidismo puede tener la disminución de la dosis de levotiroxina. Los que entraron en el embarazo en una dosis adecuada puede reanudar su dosis antes del embarazo. Para aquellos con un nuevo diagnóstico de hipotiroidismo durante el embarazo, la reducción puede lograrse disminuyendo la dosis en un 30% (a menudo una disminución de 25 mg). TSH se debe volver a las 6 semanas después del parto.
Causas de hipotiroidismo en el embarazo
El hipotiroidismo primario
En las mujeres adultas, el 95% de los resultados de hipotiroidismo primario de la enfermedad de la glándula tiroides, por lo general la condición autoinmune tiroiditis de Hashimoto. [22] La enfermedad tiroidea autoinmune es común entre las mujeres con diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Sjögren, enfermedad de Addison, anemia perniciosa o . Hasta el 25% de los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan la enfermedad de la tiroides después del parto. [23] Otras causas de hipotiroidismo primario incluyen la tiroiditis subaguda, la deficiencia endémica de yodo, la tiroiditis supurativa, la historia de la tiroidectomía o ablación con yodo radiactivo, y la exposición a medicamentos.
Tiroiditis
La tiroiditis de Hashimoto
La tiroiditis de Hashimoto, también conocida como tiroiditis lymphadenoid y tiroiditis linfocítica crónica, es la causa más común de hipotiroidismo en las poblaciones de yodo suficiente. La incidencia aumenta con la edad y es común en las mujeres, con una tasa de 4 por 1000. [24] En Hashimoto, daños anticuerpos antitiroideos específicos de la glándula tiroides. [25] anticuerpos TPO están presentes en casi todos los pacientes. La lesión mediada por anticuerpos de la glándula tiroides puede presentar inicialmente como un hipertiroidismo transitorio que generalmente evoluciona insidiosamente en el hipotiroidismo. Junto con thyromegaly, mixedema es uno de los pocos signos clínicos que lleva a un proveedor para sospechar Hashimoto en particular.
La tiroiditis subaguda
Hay dos formas de tiroiditis subaguda: tiroiditis subaguda granulomatosa y la tiroiditis subaguda linfocitaria. Aunque las causas son diferentes, estas enfermedades tienen un curso subagudo similares, a partir de tirotoxicosis seguidos de hipotiroidismo transitorio. [26] El curso de la enfermedad puede durar tan sólo 4 a 6 semanas o hasta 9 meses. La tasa de recuperación es superior al 90%, y sólo el 10% de los pacientes tienen bocio e hipotiroidismo leve persistente [26].
La tiroiditis subaguda granulomatosa, también conocida como tiroiditis subaguda dolorosa, se cree que es causada por una infección viral. El inicio es repentino, con fiebre, mialgia y dolor de cuello. En el examen físico, una tiroides dolorosamente ampliada es el sello distintivo.
tiroiditis linfocítica subaguda, también conocida como tiroiditis subaguda indolora, incluye la tiroiditis posparto. La tiroiditis subaguda linfocitaria se distingue de la tiroiditis subaguda granulomatosa por la presencia de una glándula tiroides agrandada sin dolor. La sospecha de tiroiditis se debe aumentar durante el puerperio, ya que afecta aproximadamente al 5% de las mujeres después del parto. La recurrencia es tan alta como 80% de gestaciones posteriores. [27] La recurrencia puede ser aún más común en mujeres con anticuerpos TPO positivos.
La fase de hipertiroidismo de la tiroiditis puede ser diferenciada de la enfermedad de Graves por la falta de absorción de yodo radioactivo durante una gammagrafía tiroidea. [28] La dirección del hipertiroidismo es la tiroiditis de apoyo, con los bloqueadores β-adrenérgicos de palpitaciones y temblores y antiinflamatorios no esteroideos o corticoides en graves los casos. medicamentos antitiroideos son por lo general no es necesario debido a que el hipertiroidismo es transitorio. Las mujeres con antecedentes de tiroiditis posparto deben ser controlados anualmente para el hipotiroidismo y tratados en consecuencia. [15], [27]
Por carencia de yodo
La carencia de yodo afecta a más del 38% de la población mundial. [29] A pesar de suficiencia de yodo está mejorando, sigue siendo un problema de salud pública en 47 de los 130 países encuestados. [30] [31], el sudeste de Asia y Europa son las poblaciones más afectadas en la Organización Mundial de la Salud (OMS). [30] La carencia de yodo se evalúa a nivel de población, ya que en los individuos existe una gran variación día a día en yodo urinaria (IU) la excreción, y esta variación es silenciado con un tamaño de muestra grande. [32] suficiencia de yodo en una población se determina mediante la medición mediana de la excreción de IU. En Estados Unidos hubo una disminución en la mediana de la excreción de la interfaz de usuario de 320 mg / L en la década de 1970 a un nuevo estado constante de 140s-160, la más reciente 168 mg / L en 2002. [33], [34] Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) III, los datos muestran que la mediana de la excreción de IU en las mujeres embarazadas es de 141 mg / L. [33] Esto plantea la preocupación de que, aunque la población general de los Estados Unidos suficiente de yodo, hay subpoblaciones en riesgo de deficiencia de yodo, como los inmigrantes procedentes de regiones endémicas, los grupos con restricciones en la dieta, y las mujeres embarazadas [35].
Por carencia de yodo durante el embarazo
Los resultados más devastadores de la carencia de yodo durante el embarazo incluyen la mortalidad perinatal y el cretinismo congénito (retraso del crecimiento, retraso mental y otros déficits neuropsicológicos). [4] La deficiencia de yodo sigue siendo la principal causa de retraso mental prevenible en todo el mundo. [36], [37] Un metanálisis de 19 estudios realizados en áreas con deficiencia de yodo encontrado que la deficiencia es responsable de una pérdida media de coeficiente intelectual de los 13,5 puntos. [38] La disminución de T4L materna debido a la deficiencia leve puede tener efectos adversos en la cognitiva función de la descendencia. [15] La mediana de la concentración de la interfaz de usuario para una población de mujeres embarazadas se considera insuficiente si es inferior a 150 mg / L y para las mujeres lactantes si es inferior a 100 mg / L. El yodo durante el embarazo aumentan las necesidades, como resultado de la depuración renal, así como la captación del feto y la placenta. La ingesta recomendada de nutrientes para el yodo durante el embarazo y la lactancia promedio de 250 mg / d. [39]
En la mayoría de las poblaciones, la sal yodada y los mariscos son las principales fuentes de yodo. En los Estados Unidos, la sal de mesa es yodada con yoduro de potasio a 100 partes por millón [40] sal de mesa yodada es elegido por un 50% a 60% de los Estados población de los Estados de los Estados Unidos;. Sin embargo, aproximadamente el 70% de la sal ingerida proviene de la transformación alimentos que no están preparados con sal yodada. [41], [42] Las mujeres embarazadas se les debe aconsejar que, si bien puede limitar su consumo de pescado para las preocupaciones de los niveles de mercurio, que debe incluir otras fuentes de yodo en su dieta y asegurarse de que sus vitaminas prenatales son enriquecidos con yodo. alimentos ricos en yodo son las algas, mariscos, patatas (cocidas con cáscara), la leche de vaca, pechuga de pavo (al horno), frijoles blancos, y los huevos [43].
hipotiroidismo secundario
hipotiroidismo secundario es poco frecuente. Se ha descrito como el resultado de un daño al hipotálamo o de la hipófisis por el tumor, la cirugía, la radiación, síndrome de Sheehan, y hipofisitis linfocítica.
El síndrome de Sheehan y hipofisitis linfocítica son raras condiciones únicas para el embarazo. El síndrome de Sheehan es la necrosis hipofisaria de hipoperfusión vascular. Se ha informado de que se produzca después de hemorragia grave relacionada con el embarazo o hipotensión. La presentación puede variar de un insidioso, con la falta de lactato o reanudar la menstruación, a panhipopituitarismo aguda con alta morbilidad. Cuando se sospecha el diagnóstico, la evaluación requiere pruebas de estimulación intracraneal y de imagen, que a menudo muestra un turcia silla turca vacía. Hasta el 90% desarrolla hipotiroidismo secundario. [44] El tratamiento consiste principalmente de reemplazo hormonal [45].
Hipofisitis linfocítica se produce en el período periparto. Se cree que es un trastorno autoinmune que conduce a la destrucción de la pituitaria anterior. La presentación más común consiste en un efecto de masa con dolor de cabeza y los cambios del campo visual y disfunción endocrina que puede variar de un panhipopituitarismo a la deficiencia de una sola hormona. [46] imágenes intracraneal suele mostrar una masa en la mejora de silla silla turca que es indistinguible de un macroadenoma pituitario. Los corticosteroides han sido eficaces, pero la cirugía reductora se indica en la presencia de efecto de masa. El manejo de esta rara enfermedad puede ser difícil cuando los síntomas no son graves, en cuyo caso los pros y los contras de la conducta expectante en comparación con el diagnóstico del tejido debe ser pesado. [47] El manejo multidisciplinario debe incluir neurocirugía y endocrinología.
Subclínica desórdenes de la tiroides
El diagnóstico y tratamiento de trastornos de la tiroides subclínica es controversial, y la importancia clínica en el embarazo es discutido.
Hipotiroidismo subclínico en el embarazo
El hipotiroidismo subclínico se define como el aumento de TSH con concentraciones normales de T4 libre y FT3. La prevalencia de hipotiroidismo subclínico durante el embarazo se estima en 2% al 5%. [48], [49], [50] Las mujeres con hipotiroidismo subclínico es más probable que las mujeres eutiroideo tener anticuerpos para OPC; 31% en comparación con el 5% [6] La mitad de estos progresos de la mujer al hipotiroidismo plazo de 8 años [51.. ] El hipotiroidismo subclínico, como el hipotiroidismo, se ve con más frecuencia en mujeres con enfermedades autoinmunes. La asociación de anticuerpos TPO con hipotiroidismo subclínico, y la tendencia de este grupo para pasar a hipotiroidismo, el apoyo a la creencia de que es parte de un espectro de la enfermedad de hipotiroidismo autoinmune. En contraste, los anticuerpos TPO no son más comunes en mujeres con hipotiroxinemia aislados que en las mujeres con función tiroidea normal. Este hallazgo hace que a algunos a cuestionar la importancia de la hipotiroxinemia aislada como una entidad biológica pertinentes [6].
Por definición, el hipotiroidismo subclínico durante el embarazo es una condición asintomática. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de laboratorio con una TSH mayor de 3.0 mU / L y T4 libre normal. Se han expresado inquietudes sobre el efecto de leve deficiencia de la hormona tiroidea materna en el desarrollo neurológico del feto. Haddad y colaboradores [14] llegó a la conclusión de su estudio de casos y controles que la disminución en el rendimiento intelectual de la niñez puede ocurrir aun cuando el hipotiroidismo de una mujer embarazada es leve y asintomática probablemente. Allan y colaboradores [52] demostró que las mujeres embarazadas con TSH superior a 10 mU / L experiencia mortinatos mucho más, aunque esta población de estudio puede no reflejar el hipotiroidismo subclínico, ya que no se diferencian de hipotiroidismo hipotiroidismo subclínico. Un estudio de Casey y colegas [13] encontraron un mayor riesgo de parto prematuro desde el 2,5% en las mujeres eutiroideo en comparación con el 4% en las mujeres con hipotiroidismo subclínico, así como un riesgo tres veces mayor de desprendimiento. La incidencia de la hipertensión gestacional, preeclampsia y muerte fetal no fue significativamente diferente. Refutando estas conclusiones, un análisis secundario de primero y segundo trimestre de Evaluación de Riesgos (más rápido) datos de los ensayos no mostraron una asociación entre el hipotiroidismo subclínico y el trabajo de parto prematuro, desprendimiento de placenta, o cualquier resultado adverso del embarazo. [9] Aún no ha sido demostrado que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico con levotiroxina puede prevenir o modificar cualquiera de los resultados asociados. En dicho examen, la rutina y el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en el embarazo no es universalmente recomendada o una práctica aceptada.
hipotiroxinemia aislada y el embarazo
hipotiroxinemia aislada se define como una T4L baja y TSH normal. hipotiroxinemia aislada se encuentra en aproximadamente 1% al 2% de los embarazos y se define como FT4 baja con TSH normal. [6] Pop y colegas [53], [54] encontraron que, durante el embarazo, T4L materna inferior a percentil 10 en 12 Ventajas de Windows Original se asoció con un mayor riesgo de trastornos de desarrollo psicomotor en los niños evaluados a los 10 meses y 2 años de edad. Casey y colaboradores [6] evaluaron los resultados de 17.298 embarazos y encontró que la hipotiroxinemia materna aislada en la primera mitad del embarazo no tiene efectos adversos sobre el resultado del embarazo. En apoyo de esta, los resultados adversos del embarazo no se asociaron consistentemente con primer o segundo trimestre aislado hipotiroxinemia materna en una gran cohorte incluidos en el ensayo MÁS RÁPIDO. [9] Hasta la fecha, no hay estudios que muestran beneficios del tratamiento con levotiroxina de hipotiroxinemia aislada durante el embarazo en el embarazo resultado o el desarrollo infantil siguientes.
Los médicos de atención proporcionar a las mujeres embarazadas se quedan con la incertidumbre sobre las cuestiones de la detección de, y la gestión de los trastornos subclínicos hipotiroideos, aunque los estudios están en marcha. Un estudio observacional prospectivo está reclutando sujetos para examinar el resultado del desarrollo neurológico de los niños nacidos de mujeres con hipotiroxinemia aislada (NCT00147433). Además, un estudio multicéntrico aleatorio grande con placebo doble ciego controlado está en marcha para examinar el efecto del tratamiento con levotiroxina en mujeres con hipotiroidismo subclínico o hipotiroxinemia en el resultado del desarrollo neurológico de sus hijos (NCT00388297).
Hipertiroidismo en el embarazo
El hipertiroidismo es el resultado de un exceso de hormonas tiroideas que complica menos del 1% de los embarazos. [4] El reconocimiento de hipertiroidismo durante el embarazo puede ser difícil porque los signos se superponen con los síntomas del embarazo como las náuseas y vómitos, aumento del apetito, intolerancia al calor, insomnio, cambios en los hábitos intestinales, fatiga y estado de ánimo irritable o ansiosa. Los síntomas comunes en el embarazo normal, pero que se encuentran en el hipertiroidismo, son la pérdida de peso o no subir de peso a pesar de aumento de la ingesta alimentaria, apoyando la taquicardia, hipertensión, temblor, mirando los ojos, la retracción palpebral, exoftalmos, y la ampliación o nódulo tiroideo.
Hay pocos estudios de alta calidad para guiar el manejo del hipertiroidismo en el embarazo. Como tal la gestión de hipertiroidismo en el embarazo refleja el nivel de atención a la población general, con algunas excepciones. Las opciones de tratamiento en el embarazo incluyen medicamentos antitiroideos y la tiroidectomía. En todos menos en los casos más leves de hipertiroidismo, el tratamiento se recomienda porque puede haber una asociación entre hipertiroidismo no controlado y las complicaciones del embarazo. Estas complicaciones incluyen el aborto espontáneo, malformaciones congénitas menores, preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer, desprendimiento, disfunción tiroidea neonatal y la mortalidad perinatal. [55], [56], [57] Las complicaciones maternas del hipertiroidismo no controlado se relacionan principalmente con tormenta tiroidea, incluyendo arritmias e insuficiencia cardíaca congestiva. [58] hipertiroidismo subclínico, en los que la TSH es baja, pero FT4 es normal, no afecta el embarazo resultados y el tratamiento es innecesario. [59] Para evitar la exposición fetal a las complicaciones del hipertiroidismo y sus opciones de tratamiento, se prefiere el tratamiento antes de la concepción, aunque no siempre es posible.
El diagnóstico de sospecha de hipertiroidismo se puede confirmar mediante pruebas de laboratorio que demuestre la TSH baja en un ensayo de tercera generación y T4L alta o FT4I. T3L sólo se utiliza para excluir los casos raros de tirotoxicosis T3 cuando la TSH sérica es baja y T4 libre o FT4I es normal.
El tratamiento de hipertiroidismo en el embarazo
Medicamentos antitiroideos
Como se describe en la figura. 2, la primera línea de tratamiento del hipertiroidismo es antitiroideos medicamentos, de los cuales hay una clase, el tionamidas. Esta categoría comprende los tres medicamentos: propiltiouracilo (PTU), metimazol y carbimazol, que actúan inhibiendo la producción de T4. PTU también bloquea la conversión de T4 a T3. En la actualidad, la PTU se utiliza con más frecuencia que metimazol, porque metimazol puede ser teratogénicos. Ha habido numerosos informes de casos que describen la aplasia cutis y las anomalías congénitas (atresia de coanas, gastrointestinales y facial) en los embarazos tratados con metimazol. [60] A pesar de una relación causal entre el metimazol y aplasia cutis o el espectro de defectos de nacimiento no es seguro, el informes han dado lugar a la evitación de metimazol en el embarazo temprano. [61] Carbimazole no está disponible en los Estados Unidos.
Fig. 2 algoritmo de diagnóstico y gestión para la mujer embarazada con mayor o igual a un factor de riesgo (véase el recuadro 1) para la enfermedad de la tiroides sin diagnóstico previo de hipertiroidismo. (Véase la figura 1. Para el algoritmo de hipotiroidismo.)
Además de los problemas teratogénicos, todos los medicamentos antitiroideos atraviesan la placenta y puede causar hipotiroidismo fetal iatrogénica. Para reducir este riesgo, la menor dosis de fármacos antitiroideos para lograr una T4L materna o FT4I en el tercio superior del rango normal o ligeramente más de lo normal debe ser utilizado. [62] Una posibilidad sería utilizar el Casey y colaboradores [6 rango] de referencia específicos para el embarazo T4L (0,85 hasta 1,9 ng / dl) o FT4I (4.5-12.5 mg / dl) como objetivos. [3] Una dosis típica PTU para lograr esto es de 300 a 450 mg / día administrados en 3 orales dosis de 100 a 150 mg cada uno. De vez en cuando las dosis de 600 mg al día son necesarios. bloqueadores β-adrenérgicos inhiben la conversión de T4 a T3 y puede ser utilizado como un tratamiento adyuvante a la antitiroideos medicamentos para reducir la taquicardia, palpitaciones y temblores. El propranolol 20 a 40 mg por vía oral cada 8 a 12 horas puede ser utilizado a la espera de respuesta a los medicamentos antitiroideos. PTU ajustes de dosis se basan en T4L o pruebas FT4I realiza cada 3 a 4 semanas. TSH no es útil en el seguimiento del tratamiento, ya que sigue siendo baja. Mejoría de los síntomas se produce después de 3-4 semanas de tratamiento, pero una respuesta completa puede tardar 8 semanas. Los medicamentos antitiroideos pueden y deben ser afilados como avanza el embarazo, pero existe controversia en cuanto a si debe suspenderse o mantenerse a través de la entrega. Bloqueo y sustitución de la terapia, la combinación de altas dosis de medicamentos antitiroideos con levotiroxina, no se recomienda durante el embarazo debido a los medicamentos antitiroideos atraviesan fácilmente la placenta, pero no levotiroxina, lo que aumenta el riesgo de hipotiroidismo fetal. [62] El feto deben ser monitorizados para detectar signos de hipotiroidismo, mediante un examen clínico para el crecimiento y los tonos cardíacos fetales para la bradicardia basal. Aproximadamente el 10% de los expuestos al PTU desarrollará hipotiroidismo fetal o neonatal. [63] La ecografía no se recomienda de manera rutinaria, pero ha sido defendida por algunos para valorar la biometría fetal y la evidencia de bocio fetal. [4] La tiroides fetal normal puede ser difícil para ver en la ecografía de rutina, pero un bocio se sospecha si hay una masa paratraqueal simétrica, la hiperextensión del cuello, y polihidramnios. Los informes de casos describen la confirmación de la sospecha de hipotiroidismo fetal en mujeres con medicamentos antitiroideos por muestreo percutáneo de sangre umbilical. El tratamiento ha consistido en la disminución de la medicación materna antitiroideos o la instilación intraamniótica semanales de la hormona tiroidea. [64] Debido a las complicaciones potenciales de la amniocentesis umbilical percutánea muestras de sangre y repito, este enfoque de gestión no debe ser una rutina.
Un efecto secundario raro pero grave de la tionamidas es agranulocitosis, que ocurre en el 0,1% de los pacientes. Antes de iniciar el tratamiento, una evaluación inicial del recuento de glóbulos blancos se debe realizar. Las mujeres deben ser instruidos para llamar para la evaluación de si experimentan dolor de garganta o una enfermedad febril. En tal caso, un conteo sanguíneo completo se lleva a cabo inmediatamente y, si se diagnostica agranulocitosis, todos los medicamentos antitiroideos se suspenden de forma permanente. Además, PTU y el metimazol se han visto implicados en casos raros de insuficiencia hepática mortal. [65], [66] Los medicamentos antitiroideos pueden continuar después del parto, ya que es mínima la excreción en la leche materna. La Academia Americana de Pediatría y la OMS apoyan la compatibilidad de la lactancia materna y todos los medicamentos antitiroideos. [67], [68]
Cirugía
Subtotal o tiroidectomía casi total es el tratamiento quirúrgico para las mujeres con complicaciones del hipertiroidismo refractario severo, la intolerancia de los medicamentos, agranulocitosis, el incumplimiento, o cáncer de tiroides malignos. Idealmente, la cirugía se demora hasta después del parto, pero puede llevarse a cabo en el embarazo cuando sea necesario. Si se requiere cirugía durante el embarazo que se logra mejor en el segundo trimestre para evitar posibles complicaciones de anestesia como la teratogenicidad potencial y parto prematuro. Otros motivos de preocupación con respecto a la cirugía de tiroides en el embarazo son la gestión de las vías respiratorias y las lesiones del nervio laríngeo recurrente. riesgos quirúrgicos de la tiroidectomía total se incluyen 2% a 4% de riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente y el 1% de riesgo de hipoparatiroidismo después de la resección accidental de las glándulas paratiroides. Complicaciones, costos y duración de la estancia asociados con la cirugía de tiroides puede aumentar durante el embarazo [69]. Tiroidectomía para la enfermedad de Graves con la suspensión posterior de los medicamentos antitiroideos pueden dar lugar a hipertiroidismo fetal si la tiroides anticuerpos estimulantes están presentes [70].
La ablación con yodo radiactivo
La ablación con yodo radiactivo con yodo 131 (131I) está contraindicado durante el embarazo y la lactancia. Todas las sexualmente activas, en edad fértil, las mujeres con un útero debe tener una prueba de embarazo antes del tratamiento para evitar la administración inadvertida durante la gestación. [71] El 131I atraviesa la placenta y, aunque la exposición temprana puede tener poco efecto sobre el feto, después del 12 de Ventajas de Windows Original del feto tiroidea es capaz de concentrar el 131 I y es susceptible a los efectos de ablación. Series de casos de la exposición fetal a 131I después de mostrar el resultado de Ventajas de Windows Original 10 a 12 por lo menos a una tasa del 3% del hipotiroidismo congénito y anormalidades neurológicas. [72], [73], [74] En un intento de prevenir la ablación de tiroides fetal mediante el bloqueo de la absorción 131I, algunos han prescrito PTU y yoduro de potasio 5-10 GTTs por vía oral dos veces al día dentro de los 7 a 10 días después de la administración 131I inadvertida. [75 ] Debido al posible aumento del riesgo de resultados adversos del embarazo después de la terapia ablativa con I131, un método anticonceptivo eficaz, se recomienda por lo menos 3 meses, y algunos recomiendan posponer la concepción de un año después de la terapia. [76] Más recientemente, Garsi y sus colegas [77] recomienda posponer la concepción hasta que se estabilice los niveles séricos de TSH se logran con la levotiroxina. También ha habido preocupación de que antes de la exposición materna a gonadal 131I puede estar asociado con resultados reproductivos adversos más adelante, pero no parece haber ningún aumento de malformaciones en el feto, aborto espontáneo, muerte fetal o parto prematuro en mujeres que han sufrido la ablación con yodo radiactivo antes. [ 77]
Las causas de hipertiroidismo en el embarazo
La causa más común de hipertiroidismo clínicamente significativo en el embarazo es la enfermedad de Graves, pero el diferencial incluye la hiperemesis gravídica / tirotoxicosis gestacional transitoria, nódulo hiperfuncionante solitario y tiroiditis. Además, hay algunas otras causas a considerar, incluyendo el bocio tóxico multinodular, la hormona tiroidea exógena (iatrogénica o artificial), enfermedad trofoblástica gestacional, cáncer de tiroides metastásico, estruma ovárico, tumor pituitario, inducida por el yodo, y los medicamentos asociados.
Hiperemesis gravídica / tirotoxicosis transitoria gestacional
características bioquímicas transitoria de hipertiroidismo se pueden observar en el 2% y el 15% de las mujeres en el embarazo temprano. [78], [79] En estos casos, a diferencia de la enfermedad de Graves, no hay antecedentes antecedentes o síntomas de hipertiroidismo. Las mujeres con hiperemesis gravídica tienen náuseas y vómitos intratables que conduce a la deshidratación, trastornos electrolíticos y pérdida de peso. La evaluación rutinaria de la función tiroidea no se recomienda en la evaluación de la hiperemesis gravídica a menos que exista una sospecha clínica de hipertiroidismo. [4], [80] Si evaluado, suero TSH es con frecuencia baja y T4 libre o FT4I es alta. La causa de la tirotoxicosis y se cree que es consecuencia de la reactividad cruzada entre la hCG y TSH en el receptor de la tiroides. La terapia de apoyo con antieméticos, hidratación, reposición de electrolitos, y la nutrición se recomienda. En casi todos los casos, la resolución espontánea se produce en un 18 Ventajas de Windows Original sin tratamiento [[81]. Medicamentos antitiroideos deben evitarse a menos que haya persistencia de los síntomas de hipertiroidismo y alteraciones de la función tiroidea más allá de 18 a 20 Ventajas de Windows Original, porque esto puede indicar la enfermedad de Graves y deben ser tratados. 27]
Enfermedad de Graves
La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune que ocurre en el 0,5% de la población. Es responsable de más del 90% al 95% de hipertiroidismo asociado con el embarazo. A diferencia de tirotoxicosis gestacional transitoria, los síntomas de la enfermedad de Graves son anteriores a menudo el embarazo. La enfermedad de Graves se debe a los anticuerpos que estimulan los receptores de la tiroides, que produce hipertrofia de la tiroides y la hiperfunción. En consecuencia, la glándula tiroidea se agranda en el examen. Además, los resultados anormales de los ojos de la proptosis y parálisis de los músculos extraoculares son comunes. Varios anticuerpos puede estar asociada con la enfermedad de Graves, incluyendo TPO, thryoglobulin, microsomales, anticuerpos y receptores de la tiroides (TRAbs). La actividad de la TRAbs se puede medir a través de pruebas de detección de estimulante de la tiroides inmunoglobulinas (ETI) o inmunoglobulinas inhibidoras vinculante de tirotropina (TBII). TRAbs son específicos de la enfermedad de Graves, pero la medición no es necesario hacer el diagnóstico. [4] El diagnóstico se realiza mediante el examen clínico y TSH séricas bajas, altas o T4L FT4I, y, si se mide, más alta en comparación con T3L FT4. Gestión con medicamentos antitiroideos durante el embarazo es normal, reservando la cirugía para los casos complicados. Cirugía en última instancia, proporciona la opción de tratamiento más duradero. Las tasas de recaída después de la cirugía son del 5% frente al 40% después de tomar medicamentos antitiroideos, y TRAbs son más propensos a disminuir después de la cirugía. [70], [82] La enfermedad de Graves se sabe que se exacerba en el primer trimestre y para mejorar en el segundo y tercer trimestres del embarazo, lo que permite disminuir gradualmente los medicamentos. una vigilancia estrecha en el período post-parto es importante, como brotes de la enfermedad han sido reportados. Las mujeres que están desconectados de los medicamentos antitiroideos deben tener pruebas de función tiroidea en la visita posparto de 6 semanas. Cuidado de las mujeres con enfermedad de Graves durante el embarazo debe ser multidisciplinario e involucrar a un obstetra familiarizado con el manejo de condiciones médicas maternas, un endocrinólogo, ya menudo un oftalmólogo. Las mujeres con proptosis del ojo o los hallazgos de otros debe ser referido a un oftalmólogo para la evaluación y gestión de la oftalmopatía, que pueden estar presentes hasta en la mitad de los casos de la enfermedad de Graves.
La enfermedad de Graves neonatal se presenta en aproximadamente 1% al 5% de los bebés nacidos de mujeres con la enfermedad. [83] Independientemente de la situación de la tiroides materna, TRAbs puede permanecer después del tratamiento mediante ablación con yodo radioactivo o cirugía, y el feto puede ser afectado por su transplacentaria pasaje. los fetos afectados pueden presentar en el hipotiroidismo neonatal y el útero o el hipertiroidismo. Algunos han recomendado la medición de TRAbs materna en 28 a 32 Ventajas de Windows Original en todas las mujeres con enfermedad de Graves activa o tratada para determinar el riesgo de disfunción tiroidea fetal y neonatal. [15] ACOG no recomiendan los exámenes rutinarios TRAb, porque la administración no suele cambiar por el resultados. [4] hipotiroidismo fetal de TBII puede manifestarse como la frecuencia cardíaca basal bradicardia fetal (FCF), el bocio, y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Los hallazgos asociados a hipertiroidismo fetal de ETI incluyen la FCF basal taquicardia, bocio, RCIU, craneosinostosis, maduración esquelética prematura, insuficiencia cardíaca, y hidropesía. [83], [84] Hay informes de casos que describen la sangre umbilical percutánea toma de muestras para confirmar el diagnóstico de sospecha de hipotiroidismo o hipertiroidismo fetal. El tratamiento del hipertiroidismo feto se ha informado por medio de la administración de PTU materna al mismo tiempo con levotiroxina. El tratamiento del hipotiroidismo fetal por medio de la instilación intraamniótica serie de levotiroxina también se ha reportado [85] Estos enfoques se limitan a los informes de casos, y series y no se debe utilizar en la práctica habitual;. Derivación a un especialista en medicina materno fetal es aconseja. donantes pediátricos de atención deben ser informados de todos los casos de la enfermedad materna pasado y el presente de Graves, así como los medicamentos antitiroideos y la presencia de TRAbs materna.
Los nódulos de tiroides en el embarazo
Los nódulos tiroideos se presentan en 1% al 2% de las mujeres jóvenes. La probabilidad de tener un nódulo tiroideo palpable aumenta con la edad. Entre las mujeres en edad reproductiva, la mayoría de palpar nódulos de la tiroides son benignos. La evaluación de un nódulo tiroideo incluye una TSH sérica y una evaluación de ultrasonido del cuello y la glándula tiroides. bocio multinodular se define como la presencia de 2 o más nódulos. Los nódulos tiroideos son descritos como funcional o no funcional según se trate de producir la hormona tiroidea. nódulos funcionales son menos propensos a ser malignos, pero esto no es absoluto. Tiroidea autoinmune enfermedades pueden aumentar el riesgo de cáncer de tiroides, y la coexistencia de la enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto, deben tenerse en cuenta si la TSH es baja o alta, respectivamente. aspiración con aguja fina de nódulos de la tiroides durante el embarazo se recomienda para excluir el cáncer si están creciendo, sospechosas (microcalcificaciones, hipoecoica, aumento de la vascularización, márgenes infiltrantes), o mayor de 1 cm. [15], [65] Gestión de hipertiroidismo en el embarazo como resultado de un nódulo hiperfuncionante solitario o bocio multinodular consiste en medicamentos antitiroideos, bloqueadores β-adrenérgicos, y la cirugía de la tiroides [15].
Cáncer de tiroides en el embarazo
El cáncer de tiroides es el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado endocrino. La incidencia de este cáncer está aumentando, probablemente como resultado de una mayor detección de casos en fase inicial en un reservorio de la enfermedad subclínica. [86] Entre los Estados Unidos las mujeres en edad reproductiva en 2002 y 2006, las tasas anuales de incidencia específica por edad de cáncer de tiroides invasivo entre 7 y 23 casos por cada 100.000 personas (http://SEER.cancer.gov). En consecuencia, afecta a aproximadamente 14 de cada 100.000 mujeres embarazadas. [87] El cáncer de tiroides es probable que sea asintomática y se diagnostica por un nódulo palpable que se encuentran en control prenatal. [88] Los tipos histológicos de cáncer de tiroides incluyen diferenciados (papilar y folicular), de células medulares, Hurthle, y anaplásico. El cáncer papilar de tiroides es el tipo histológico más común diagnosticado durante el embarazo y tiene un excelente pronóstico a largo plazo. El enfoque del diagnóstico en una mujer embarazada con un nódulo tiroideo palpable es similar a la de la mujer no embarazada. TSH en suero y la evaluación ecográfica del cuello y la glándula tiroides con la aspiración con aguja fina de nódulos sospechosos se recomiendan. Con la preocupación de que las hormonas del embarazo puede influir en el comportamiento del tumor, existe incertidumbre sobre el momento óptimo del tratamiento quirúrgico en los pacientes con sospecha resultados de la biopsia. El tiempo de tratamiento debe basarse en la histología del tumor y la presentación clínica. Si el cáncer localizado, diferenciado de tiroides se diagnostica en el segundo o tercer trimestre, puede ser aceptable para retrasar la cirugía hasta después del parto. [89] No hay un aumento evidente en los resultados adversos del embarazo en mujeres diagnosticadas con cáncer diferenciado de tiroides que reciben tiroidectomía subtotal o total durante el embarazo o después del parto en comparación con la población obstétrica de línea de base. La tasa de supervivencia a los 10 años para el cáncer diferenciado de tiroides diagnosticados durante el embarazo es del 99% y no es diferente de la que se diagnostica en la misma edad las mujeres no embarazadas. [89] Las mujeres que se someten a tratamiento quirúrgico durante el embarazo requiere monitorización de la función tiroidea y la necesidad de reemplazo de levotiroxina. Muchos requieren un manejo postquirúrgico médico de cáncer de tiroides con dosis de levotiroxina para lograr la supresión de los niveles de TSH. [90] una monitorización cuidadosa de los síntomas clínicos de hipertiroidismo por sobretratamiento es importante durante el embarazo. La tasa de recurrencia de 10 años de cáncer de tiroides es de ~ 15% a 20%, y la vigilancia de la ecografía del cuello para la recidiva local o ganglionar puede estar indicada en función de la histología y el estadio de la enfermedad. [91] Los niveles de tiroglobulina se miden tras finalizar la tratamiento quirúrgico y son predictivos de enfermedad persistente o recurrente. [92] posquirúrgico 131I gammagrafía de todo el cuerpo y la ablación con yodo radiactivo remanente están contraindicados durante el embarazo y la lactancia. Debido a la creciente incidencia de cáncer de tiroides en los adultos jóvenes, la excelente supervivencia a largo plazo en esta población, y la elección cada vez más común a aplazar la procreación, muchos obstetras brindará atención obstétrica para las mujeres con el cáncer previamente tratado y diagnosticado recientemente la tiroides. Atención multidisciplinaria participación de la obstetra, endocrinólogo, y el oncólogo médico o quirúrgico es esencial en la gestión de las mujeres con antecedentes de cáncer de tiroides o aquellos con cáncer de tiroides diagnosticados durante el embarazo.
La crisis tiroidea
La tormenta tiroidea, una exacerbación aguda de hipertiroidismo, es una complicación rara pero crítica médica. Puede presentarse como fiebre de origen desconocido, taquicardia, alteraciones neurológicas, arritmias e insuficiencia cardíaca en el contexto de hipertiroidismo mal controlada o no diagnosticada. Valores característicos de laboratorio son compatibles con hipertiroidismo, y puede también incluir leucocitosis, transaminitis, y la hipercalcemia. Incitar a factores incluyen la infección, cirugía, complicaciones médicas, la preeclampsia y el parto. Un alto índice de sospecha, bajo umbral para la evaluación y el tratamiento oportuno son esenciales para evitar resultados adversos. seguimiento intensivo pueden requerir ingreso unidad de cuidados intensivos, especialmente si hay evidencia de descompensación cardiaca. estabilización inicial requiere líquidos intravenosos y electrolitos. Una vez establecido el diagnóstico o muy probable, un medicamento antitiroideo debe comenzar a bloquear la producción de más de T4. La frecuencia cardíaca materna debe ser controlado. β-adrenérgico agentes bloqueadores también impiden la conversión de T4 a T3. El yodo bloquea la liberación de T4 y puede ser tomada después de una inicial de 1 a 2 horas de estabilización con el medicamento antitiroideo. Los corticosteroides se dan a menudo para reducir aún más la conversión periférica de T4 a T3. Las recomendaciones específicas para los medicamentos y las dosis varían ligeramente en la literatura, pero la mayoría tienen bloqueadores tionamida, β-adrenérgicos, corticoides y yoduro en común (Fig. 3). La terapia de apoyo puede ser necesaria para tratar la fiebre y la hipoxia. telemetría de la Madre, central de monitoreo, y control arterial puede estar indicado, en función de las circunstancias clínicas. El factor de incitación debe buscar y tratar si es posible. Consulta con un endocrinólogo y un obstetra familiarizado con el tratamiento de mujeres embarazadas en estado crítico es el adecuado. Si el feto es de una edad gestacional viable, monitoreo fetal debe ser considerado. Intervención en nombre del feto no debe llevarse a cabo hasta que la condición materna se ha estabilizado, ya que el parto vaginal o por cesárea puede exacerbar la tormenta tiroidea. [1], [4], [93], [94], [95]
Fig. 3 gradual aproximación a la administración de medicamentos de la tormenta tiroidea en el embarazo.
Resumen de los puntos
• La enfermedad de tiroides es común en el embarazo.
• El hipotiroidismo y el hipertiroidismo se asocian con resultados adversos del embarazo, y el tratamiento puede mejorar estos resultados.
• Si no se trata el hipotiroidismo durante el embarazo puede estar asociado con retraso del desarrollo intelectual en la infancia.
• No está claro si subclínica trastornos de la tiroides están asociados con resultados adversos del embarazo o la infancia, o si el tratamiento es beneficioso.
• El examen de rutina para la enfermedad de la tiroides en mujeres sin factores de riesgo no se recomienda ni una práctica aceptada.
• rangos normales de referencia para las pruebas de función tiroidea en el embarazo no se han establecido.
martes, 30 de noviembre de 2010
TROMBOSIS VENOSA Y EMBARAZO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO DURANTE EL EMBARAZO
INTRODUCCIÓN:
Durante la consulta con frecuencia se manejan pacientes con Tromboembolismo Venoso. La evidencia científica que soporta la toma de decisiones en este grupo de pacientes, con frecuencia proviene de recomendaciones de expertos.
El propósito de esta actualización es revisar los conceptos básicos relacionados con el diagnóstico, tratamiento y prevención del Tromboembolismo Venoso en mujeres embarazadas para ofrecer un marco conceptual que favorezca la toma de decisiones racionales a los médicos de cuidado primario.
DESARROLLO DEL TEMA
GENERALIDADES DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSOSO DURANTE EL EMBARAZO:
El Tromboembolismo Venoso durante el embarazo puede constituirse en una causa de muerte materna debido a la dificultad que existe para realizar un diagnóstico temprano. Las entidades más frecuentemente reportadas son la Trombosis Venosa Profunda y el Tromboembolismo Pulmonar, afecciones que por su curso silente, pueden ser confundidas con cambios fisiológicos del embarazo[1].
La Enfermedad Tromboembólica durante el Embarazo tiene una incidencia en los Estados Unidos 0,76 a 1,72 por cada 1000 embarazos, lo cual implica un riesgo 4 veces mayor frente al riesgo de las mujeres no embarazadas[2]. No existen datos actualizados de prevalencia o incidencia en Colombia para este trastorno.
Cerca del 30% de los episodios aislados de Embolismo Pulmonar son asociados con Trombosis Venosa Profunda silenciosa, y a su vez el 40-50% de los embolismos pulmonares también son silenciosos 2.
Un meta-análisis muestra que las dos terceras partes de los casos de Trombosis Venosa Profunda ocurren en el período prenatal, distribuyéndose igualmente en los tres trimestres; en contraposición a lo que ocurre con el Embolismo Pulmonar durante el embarazo pues entre el 43-60% de los episodios se presentan durante el puerperio.
El Embolismo Pulmonar es una causa líder de muerte materna en el mundo; se estima que su prevalencia puede llegar a ser 1,1- 1,5% por cada 100 000 partos en USA y Europa, debido al retraso en el diagnóstico, el tratamiento y la tromboprofilaxis 2.
Aproximadamente el 50% de las mujeres embarazadas con Tromboembolismo tienen una trombofilia, en contraste con lo que sucede en la población general en donde este trastorno sólo se encuentra en el 10% de las personas 1 [3]; la trombofilia es definida como un desorden de la hemostasia que predispone a eventos trombóticos 1.
Las Trombofilias heredadas más comunes son la mutación del Factor V de Leiden que puede ser Heterocigota con una prevalencia de 2-7% u Homocigota con una prevalencia de 0,2-0,5 %, y la mutación de la protrombina G20210A Heterocigota con una prevalencia de 2 % u Homocigota con una prevalencia rara (Estudio de Población Europea donde miden la prevalencia en mujeres embarazadas con trombofilias congénitas y la asociación de Tromboembolismo Venoso en el embarazo). Otras Trombofilias incluyen la Deficiencia de Antitrombina con una prevalencia de 0,1-0,6%, Deficiencia de la proteína C con una prevalencia de 0,2- 0,3 % y Deficiencia de la proteína S con una prevalencia de 0,1% 1 2.
Dentro de las Trombofilias adquiridas durante el embarazo la más importante es el Síndrome Anticuerpos Antifosfolípidos. Las Trombofilias cambian el curso del embarazo debido a que causan abortos tempranos y tardíos, retardo en el crecimiento intrauterino y abruptio de placenta 1 2 [4].
Durante el embarazo normalmente se presentan los componentes de la Tríada de Virchow, la hipercoagulación, el daño endotelial y el estasis venoso lo cual incrementa el riesgo de eventos trombóticos (RR 4,3 IC 3,4 a 5,2) 1 [5].
El embarazo en sí mismo constituye un factor de riesgo para Trombosis Venosa Profunda por su estado de hipercoagulabilidad. Esto explica el hecho de que se presentan cambios en los estudios y pruebas de laboratorio con respecto a una paciente no embarazada: por ejemplo la disminución de los Niveles de Proteína S libre durante el segundo trimestre, el incremento en la generación de Fibrina, la disminución de la actividad Fibrinolítica, el aumento en los factores de coagulación II, VII, VIII, X, resistencia a la activación de la proteína C, la actividad hemostática aumenta los Marcadores de la Coagulación como Dímero D y los fragmentos de la Protrombina 1 2.
La Tamización para Trombofilia durante el embarazo no está recomendada para la población en general pero sí es recomendada en pacientes con antecedentes de trombofilias heredadas o adquiridas que sugieran incremento del riesgo por historia personal o familiar 1 [6].
Factores de riesgo a identificar en la consulta prenatal :
Historia familiar o personal de trombosis o trombofilia, edad mayor de 35 años, raza negra, obesidad con IMC mayor de (30 Kg/m2), multiparidad, reposo en cama con inmovilidad por más de 4 horas, hiperemesis, deshidratación, enfermedad cardíaca, infecciones severas, falla cardíaca congestiva, Enfermedad de Células Falciformes, Síndrome Nefrótico, Preeclampsia, Diabetes, Lupus Eritematoso Sistémico, Insuficiencia Venosa con enfermedad varicosa severa, Tabaquismo, antecedente de cirugía o trauma 1 2 y en el Parto por césarea sobre todo cuando esta se realiza de manera no programada se ha visto un aumento del Tromboembolismo Venoso comparado con el Parto Vaginal con un Odds Ratio 13.3 con IC de 95% ( 3.4 – 51.4%) [7].
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN EL EMBARAZO (TVP)
La TVP puede ocurrir con la misma frecuencia en cualquiera de los trimestre de la gestación y en el postparto [8]; un metanálisis muestra que las 2/3 partes de los casos ocurren durante la gestación; 78 a 90 % de las TVP ocurren en la pierna izquierda y que el 72% ocurren en la vena iliofemoral de donde es más probable que embolice, por el efecto compresivo de la Vena Ilíaca Izquierda en su cruce con la Arteria Ilíaca Derecha.
Se ha observado una reducción de la velocidad del flujo venoso en miembros inferiores hasta en un 50% entre la semana 25-29 de gestación, lo que se prolonga hasta 6 semanas después del parto momento en el cual el flujo se normaliza.
Los síntomas clínicos típicos son dolor unilateral en la pierna, asociado a edema, dolor con la dorsiflexión del pie, lo que se denomina SIGNO de HOMANS positivo, desafortunadamente la sensibilidad y especificidad de estos hallazgos no es elevada [9].
El diagnóstico de TVP viene de estudios en mujeres no embarazadas, donde el Dímero D negativo o bajo combinado con una clínica de baja probabilidad tiene una Valor Predictivo Negativo alto [10].
El dímero D siempre exige pruebas de confirmación, pues sus valores se incrementan con la progresión del embarazo y los rangos para cada una de las semanas gestacionales no están establecidos universalmente 1.
La Ecografía Doppler venoso es el Test diagnóstico de elección debido a su carácter no invasivo, su seguridad, su bajo costo (Sensibilidad del 89 a 97 % y Especificidad 94 % en miembros inferiores región proximal en mujeres son embarazadas sintomáticas).La sensibilidad es baja en pacientes asintomáticas 10.
La Tomografía Computarizada y la Resonancia magnética tienen una sensibilidad y especificidad equivalente o mejor que la Doppler venoso en la detección de TVP en mujeres no embarazadas, sin embargo su costo es mucho mayor.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) EN EL EMBARAZO
Se presenta generalmente en el postparto RR de 15; IC 95% (5.1 – 43.9): 64% ocurren después de un parto por cesárea.
La clínica es inespecífica pero puede incluir dolor de espalda, disnea, taquicardia y taquipnea.
El Dímero D tiene una sensibilidad alta si su resultado negativo en una moderada o baja sospecha clínica pero si el resultado del DD es positivo o la sospecha es alta se debe confirmar nuevamente 1 2. Resulta racional iniciar anticoagulación mientras se corrobora el diagnóstico.
No se recomienda cesárea porque puede aumentar el sangrado y la muerte materna. La terapia trombolítica se puede realizar 24 horas después de parto vaginal o 12 horas después de parto por cesárea.
El diagnóstico se hace a través de la sospecha clínica; la Tomografía Computarizada espiral multidetector es el test de elección pues tiene unos valores predictivos positivos y negativos altos si el Dímero D y el Doppler Venoso son inconclusos comparada con la angiografía pulmonar produce una exposición fetal a radiación baja. Con frecuencia resulta útil descartar la existencia de trombosis venosa profunda con el Doppler Venoso de miembros inferiores. Pueden ayudar: gases arteriales, radiografía de tórax, EKG 1.
TROMBOSIS DE VENAS ILIACAS EN EL EMBARAZO
Suele tener una presentación inespecífica debido a que la clínica puede cursar con síntomas como dolor abdominal, dolor de espalda, dolor en la cadera, dolor de toda la pierna o puede ser asintomática sin alteraciones al examen físico.
La ecografía doppler puede sugerir una trombosis a través de la ausencia de flujo.
La resonancia magnética tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico con la ventaja de una escasa exposición a la radiación para el feto.
La Tomografia Computarizada también podría ayudar pero es asociada con más radiación para el feto.
PRUEBAS DE LABORATORIO
– DIMERO D
El Dímero D (DD) es un producto de la degradación de la fibrina; su presencia indica un proceso de fibrinolisis posterior a una trombosis.
Sus niveles plasmáticos se encuentran elevados en la Trombosis Venosa Profunda, Tromboembolismo Pulmonar, neoplasias, infarto, trombosis arterial, coagulación intravascular diseminada, neumonía, embarazo, traumatismo reciente o hepatopatía.
Investigadores le confieren al Dímero D una alta especificidad en el primer y segundo trimestre del embarazo momento en el que un resultado negativo tiene un valor predictivo negativo del 100%, si el resultado es positivo su sensibilidad es del 100% y la especificidad del 60%.
TRATAMIENTO:
PREVENCIÓN PRIMARIA
Como parte de las recomendaciones durante la consulta prenatal y postparto se deben incluir, el mantener una buena hidratación, usar medias antivárices, realizar ejercicios que aumenten el drenaje venoso durante el día, realizar cambios de posición frecuente, evitar viajes por períodos largos.
Se deben explicar lossignos de alarma para consultar, por ejemplo la aparición de de dolor unilateral o edema que no mejore con el reposo.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Las recomendaciones están basadas en consenso de expertos debido a que no se han realizado estudios controlados aleatorizados experimentales en embarazadas.
Se recomienda la terapia de anticoagulación cuando la Trombosis Venosa Profunda o el Tromboembolismo Pulmonar es diagnosticado. Las opciones de Anticoagulación son: Heparinas de Bajo peso molecular, Heparina no fraccionada o Warfarina en el postparto únicamente.
TRATAMIENTO CON HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) Y HEPARINAS FRACCIONADAS
Las heparinas de bajo peso molecular tienen una mejor efectividad que la heparina no fraccionada en estudios de mujeres no embarazadas; en estudios de mujeres embarazadas las heparinas de bajo peso molecular han mostrado más seguridad pero no hay evidencia a favor de estas últimas en comparación con Heparinas Fraccionadas 1 2 11.
La excreción es las heparinas de bajo peso molecular es mínima por la leche materna y tiene menos efectos secundarios como: sangrados, reacciones alérgicas, osteoporosis sintomática o trombocitopenia. Además son raras las reacciones alérgicas como prurito, urticaria, placas eritematosas y necrosis de la piel.
Se recomienda una dosis 2 veces al día, por la disminución de su vida media durante el embarazo y el aumento de la excreción renal por 3-6 meses incluyendo 6 semanas postparto.
Se recomienda para el tratamiento [11]:
- Una dosis de HBPM tipo enoxaparina de 1 mg/kg subcutaneo cada 12 horas.
- Heparina no fraccionada: bolo de 5000 unidades Intravenosas y continuar una infusión intravenosa hasta completar 30 000 unidades en 24 horas o puede aplicarse 10 000 unidades subcutáneas cada 8 horas o 20 000 unidades subcutáneas cada 12 horas monitorizando el PTT (Tiempo de tromboplastina parcial) para mantenerlo 1,5 a 2 veces por encima de los valores normales.
En pacientes que reciben profilaxis de HBPM o Heparinas no fraccionadas se recomienda:
- Enoxaparina subcutánea de 40 mg día en paciente con peso entre 50-90 kg, 20 mg día si el peso es menor de 50 kg, 40 mg cada 12horas si el peso es mayor de 90 kg.
- Heparina no fraccionada durante el primer trimestre 5000 unidades subcutáneas 2 veces al día, en el segundo trimestre 7500 unidades subcutáneas 2 veces al día y en el tercer trimestre 10 000 unidades subcutáneas 2 veces al día.
Se sugiere descontinuar las heparinas 24 horas antes del parto si éste es inducido o si se programa cesárea.
La vida media de la heparina no fraccionada permite retirarla 6 a 4 horas antes del tiempo del parto para minimizar hematomas espinal o epidurales confirmando con PTT.
ACOG (American College of Obstetericians and Gynecologists) and the American Society of Regional Anesthesia recomienda anestesia regional hasta después de 24 horas de la última dosis de heparinas de bajo peso molecular si es 2 veces al día como tratamiento, y 12 horas antes si es una sola dosis al día como profilaxis.
Para pacientes mujeres con alto riesgo por válvulas cardíacas mecánicas o reciente Tromboembolismo venoso la ACOG recomienda cambiar a heparina intravenosa en el momento del parto.
La FDA food and drug administration designó a la Heparina, al Fondaparinux y Enoxaparina como Categoría B en el Embarazo. Nombres Comerciales: Enoxaparina (Clexane, Clenox, Enoxpar),
Nadroparina (fraxiparine,) Dalteparina (Fragmin), Fondaparinux Sódico (Arixtra).
Es controversial la monitoria con heparinas de bajo peso molecular por lo que no es necesario PTT, tampoco recomiendan control de plaquetas o Anti Xa que solo se hace en caso de pacientes con pesos extremos, embarazadas con pesos menores de 55 kg o mayores de 90 kg.
Durante el postparto se inician las HBPM al tiempo con la Warfarina hasta alcanzar rangos INR de 2 a 3.
Se recomiendan medias de compresión por al menos 1 año comenzando 1 mes posterior a la TVP.
TRATAMIENTO-WARFARINA
La Warfarina está contraindicada durante el embarazo, cruza la placenta causando efectos secundarios en el feto como aumento del riesgo de abortos y mortinatos, hipoplasia nasal anormalidades en el SNC, miembros superiores cortos, falanges cortas, calcificación condral, hemorragia maternal y fetal.
Es más segura en el postparto y es compatible con la lactancia.
El uso de warfarina en el 2 trimestre o al iniciar el 3 trimestre se asocia a hemorragia intracraneal fetal y esquicencefalia.
Se recomienda su tratamiento de 3 a 6 meses posterior al evento tromboembólico incluyendo 6 semanas postparto.
TRATAMIENTO CON FILTROS
El uso de filtros de vena cava se debe considerar sólo para pacientes en los que la anticoagulación está contraindicado o en caso de embolismo pulmonar que se presenta 2 semanas antes del parto.
TERAPIA PROFILACTIVA CON ANTICOAGULACIÓN (INDICACIONES)
1. Historia personal de Trombosis Venosa Profunda o Tromboembolismo pulmonar en los que se desconoce la existencia de Trombofilia
- Con antecedente de evento trombogénico por ejemplo en pacientes con fractura de cadera, cirugía prolongada, reposo prolongado.
Inicio del embarazo: Esta indicación es controvertida, la paciente y los cuidadores podrán decidir si el uso prenatal de la profilaxis con heparina.
Postparto: profilaxis es recomendada por 6 semanas.
- Sin antecedente de evento trombogénico:
Inicio tan pronto como sea posible hasta 6 semanas postparto
2. Historia personal de Trombosis venosa profunda o Tromboembolismo pulmonar con trombofilia conocida:
Iniciar tan temprano como sea posible hasta 6 semanas postparto, se recomienda prolongar la anticoagulación de 6 a 12 meses inicialmente o por largos períodos en paciente con primer episodio de Tromboembolismo Venoso más Síndrome Antifosfolípidos o Mutaciones del Factor V de Leiden o mutaciones de la protrombina G20210A, deficiencia de Proteína C o S, homocistinemia, niveles de factor VIII mayor del 90 % de lo normal.
3. Antecedente de Trombofilia sin historia de Trombosis venosa crónica o Tromboembolismo pulmonar en Deficiencia de Antitrombina, Mutación del Factor V de Leiden o de la protrombina G20210A se recomienda iniciar anticoagulación tan pronto como sea posible hasta 6 semanas postparto
4. Antecedente de Trombofilia tipo Síndrome Antifosfolípidos sin historia de TVP o TEP se recomiendan iniciar dosis bajas de aspirina con o sin heparina tan pronto como sea posible hasta 6 a 8 semanas postparto.
5. Antecedente de Trombofilia tipo Deficiencia de Proteína C o S se recomienda iniciar anticoagulación tan pronto sea posible hasta 6 semanas postparto
- Considerada en pacientes con factores de riesgo como reposo prolongados, obesidad mayor de 40 IMC.
- No hay estudio experimentales aleatorizados controlados que lo confirmen.
MEDIAS DE COMPRESIÓN – TERAPIA TROMBOLÍTICA
Reducen el riesgo de Síndrome Postrombótico en 50% ; este ocurre en el 60% de las Pacientes con TVP y debería usarse al menos por 2 años después del evento agudo.
Respecto a la terapia trombolítica la evidencia es es limitada; puede ser segura en TEP masivo con compromiso hemodinámico.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En el 2007 entidades como American College of Physicians and American Academy of Family Physicians practice guideline basados en una revision sistemática encontraron solo 11 estudios de alta calidad relacionados con el manejo de la Trombosis Venosa durante el Embarazo por lo que concluye que hay evidencia inadecuada aún para dar unas recomendaciones definitivas [12].
Uso del Dímero D junto con otros test.
El test de Ventilación – Perfusión por Angiografía Pulmonar no es recomendado por alta radiación con una mayor probabilidad de cáncer en la infancia
El reposo en cama no está recomendado para pacientes con TVP.
BIBLIOGRAFIA
[1] Venous Thromboembolism During Pregnancy, June 15, 2008 Volumen 77, Number 12 American Family Physician
[2] Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy, Review Article, Paul E. Marik, MD; Lauren A Plante, MD, N Engl J Med 2008; 359: 2025-33.
[3] Zotz RB, Gerhardt A, Scharf RE. Prediction, prevention and treatment of venous thromboembolic disease in pregnancy. Semin Thromb Hemost. 2003;29(2):143-154.
[4] Robertson L, Wu O, Langhorne P, et al., for the Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol. 2006;132(2):171-196
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[10] Qaseem A, Snow V, Barry P, et al., for the Joint American Academy of Family Physicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146(6):454-458
[11] Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th ed: accp guidelines, Executive SummaryAmerican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Jack Hirsh, MD, FCCP, Chair; Gordon Guyatt, MD, FCCP; Gregory W. Albers, MD; Robert Harrington, MD, FCCP;and Holger J. Schu¨ nemann, MD, PhD, FCCP, CHEST 2008; 133:71S–105S.
[12] Snow V, Qaseem A, Barry P, et al., for the American College of Physicians, American Academy of Family Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2007;146(3):204-210.
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