sábado, 11 de diciembre de 2010

COLPOSCOPIA

Una base de tejido de los hallazgos colposcópicos


Dennis M. O'Connor, MDicon_mail

CPALab, 2307 Camino Greene, Louisville, KY 40220, EE.UU.
Dirección de correo electrónico: dmopath@bellsouth.net




PII S0889-8545 (08) 00.077-6



Los cambios
colposcópicos están relacionados con los grados variables de luz blanca que son absorbidos y reflejados en el cuello del útero. La interfaz entre la superficie y el estroma vascular subyacente está formado por células con cantidades variables de los núcleos y el citoplasma. Los cambios en la anatomía microscópica de células, así como el crecimiento microvasos relacionados con diferentes ambientes normales y anormales del cuello uterino dictará el color y el aspecto vascular del cuello uterino colposcopia vistos.


Palabras clave

Cuello uterino
Colposcopia
Displasia
Acetoblancas
Punteado
Mosaicismo
Atípicos buques


La colposcopia fue desarrollado por el Dr. Hans Hinselmann como un medio para examinar oculta lesiones cervicales preinvasoras e invasoras. Trabajando en colaboración con la empresa óptica Leitz, su modelo de trabajo final consistió en un sistema de lentes estereoscópicos montados en un soporte móvil con una fuente de luz blanca. Las lentes había aumentos variables de 10 × 20 ×, × 30 × y 40. Un tornillo puede ser utilizado para el ajuste fino de ampliación. Hinselmann intentado varios agentes líquidos para eliminar el moco y actuar como un contraste de luz. Después de tratar de sustancias tales como solución salina, el aceite de cedro, diluida de nitrato de plata, yodo y ácido acético diluido, decidió que los dos últimos fueron óptimos para la visualización de lesiones pequeñas. En la actualidad, el ácido acético es universalmente utilizado como un complemento de la colposcopia. [1], [2]

Como una herramienta para el examen del cuello uterino y la vagina, la colposcopia se basa en la absorción variable y la reflexión de la luz blanca de interfaces de diferentes tejidos. color de la mucosa del tejido depende de la cantidad de hemoglobina visto en la superficie del tejido, lo que da los grados diferentes tejidos de enrojecimiento. El grado de enrojecimiento depende de la distancia entre el sistema vascular subyacente y la superficie, lo que implica indirectamente la cantidad de material celular (estroma y epitelio) entre los buques y de la superficie [3].

¿Cómo funciona ácido acético como agente de contraste? no está claro. Aunque el ácido acético puede mejorar la superficie de reflexión de la luz por el moco disuelve, sino que también puede modificar las proteínas celulares, incluyendo citoqueratinas y proteínas nucleares. [2] la microscopía confocal, antes y después de la aplicación de ácido acético ha demostrado un aumento de la señal nuclear, que implica un incremento de la luz dispersión por el material nuclear. [4] Por último, se cree (pero aún no demostrado) que el ácido acético deshidrata las células, lo que elimina la mayor parte del citoplasma. Después de la deshidratación, la célula se queda con orgánulos, los filamentos del citoesqueleto, y las proteínas nucleares. Los efectos del ácido acético son transitorios. Rehidratación cuando el citoplasma de la célula se produce, cualquier alteración de proteínas vuelve a su estado normal [3]

Porque el ácido acético específicamente modifique citoplasma de las células y las proteínas nucleares, el contraste creado por su aplicación a la mucosa cervical y vaginal depende del número de células epiteliales de la superficie, la cantidad de citoplasma de estas células, y la cantidad de material nuclear en cada celda. Se seguiría que más luz se absorbe y poca luz se reflejará si hubiera pocas células superficiales con núcleos pequeños y grandes cantidades de citoplasma. Los efectos del ácido acético en estas células se requiere reaplicaciones frecuentes para mantener el estado de deshidratación. Lo contrario (más el reflejo de luz) se produciría si la interfaz de la superficie fueron formados por células con numerosos núcleos grandes y pequeñas cantidades de citoplasma. Los efectos del ácido acético que duran más tiempo debido a que estas células tendrían poco líquido citoplasmático para rehidratar.

El cuello uterino normal

Exocérvix y endocérvix

El cuello uterino normal consiste en el exocérvix (exocérvix) presentes en la portio, que está recubierto por células epiteliales escamosas maduras, y el endocervix, revestidos por células columnares. El epitelio escamoso contiene varias capas de células que pueden variar debido a la edad y la relación de las hormonas estrógeno y progesterona. Una mayor cantidad de estrógenos conduce a cornificación de las células escamosas en pseudolayers (células basales, parabasales, intermedias y superficiales). Cerca de la membrana basal, estas células son inmaduras, con una relación de mayor nucleares-a-citoplasmática. En contraste, las células superficiales tienen pequeños núcleos puntiformes y grandes cantidades de glucógeno en el citoplasma. Aunque varían en función del tipo de célula, el importe global de citoplasma y el material nuclear es moderada en el epitelio escamoso bien estrogenizada. Los vasos sanguíneos que irrigan estas células son pequeñas arcadas capilar profunda en el estroma subyacente, con ramificaciones de buques auxiliares que se extienden en aproximadamente un tercio del espesor del epitelio. En concreto, estos buques de suministro del basales inmaduras y células parabasales.

El endocérvix está cubierto por una capa única de células columnares. Las células tienen núcleos pequeños y una cantidad moderada de citoplasma en la base de la célula. El buque lazos de abastecimiento del endocérvix se encuentra directamente debajo de las células columnares (Fig. 1). [5], [6]



Fig. Una histología del cuello uterino normal. El exocérvix (A) tiene varias capas epitelio escamoso con vasos superficiales que se extienden hacia la porción basal. Aunque algo de luz es absorbida por la superficie de los tejidos subyacentes después de la aplicación de ácido acético, una cantidad considerable se refleja de nuevo por el material nuclear en las células escamosas, que se traduce en una coloración rosa. El endocérvix (B) tiene una sola capa de células columnares. la luz es absorbida considerablemente más de lo que reflejaba después de la aplicación de ácido acético, dando lugar a una coloración más roja (hematoxilina y eosina, aumento intermedio).

La aplicación de ácido acético para el ecto y endocérvix en una mujer en edad reproductiva tiene un efecto contradictorio. La deshidratación y la alteración de las proteínas nucleares de los resultados de células epiteliales escamosas en cantidades equívoco de absorción de la luz y la reflexión de manera que la coloración de la superficie suele ser de color rosa. La mujer posmenopáusica tiene menos células escamosas que son maduros. En este caso, la luz un poco más se puede reflejar que absorbe de tal manera que el color de la superficie puede ser menos de color rosa y gris más. Además, debido a que hay menos células capilares entre las arcadas y la superficie, estos buques son comúnmente visibles. El endocérvix, con su sola capa de células columnares y material nuclear mínima, ha minimiza los reflejos de luz y de absorción de luz máxima. Por lo tanto, el color de la superficie del endocérvix es de color rosa-rojo. Debido a que las células superficiales escamosas y columnares tienen cantidades relativamente grandes de citoplasma, estos cambios de color requieren reaplicaciones frecuente de ácido acético (Fig. 2).


Fig. 2 Colpophotograph de un cuello uterino normal. 5% de ácido acético se ha aplicado. El exocérvix aparece en relación a la rosa más roja endocérvix. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
La zona de transformación

metaplasia escamosa desarrolla a partir de células de reserva subcolumnar que se desarrollan en la región de la unión escamoso original o nativo que, por diversas razones, emigra a la portio. Estas células de reserva posteriormente se dividen para formar células de metaplasia inmadura que reemplazan a las células cilíndricas en la superficie y en las criptas endocervicales (glándulas). Con el tiempo, estas células de metaplasia convertirse en células maduras escamosas que se funden en el epitelio escamoso original. [7] [8], vistos al microscopio, las células individuales de metaplásico muestran núcleos que son mayores que los presentes en el epitelio escamoso maduro y columnas. Además, estos núcleos son de tamaño uniforme en todo el espesor de la zona metaplásico (Fig. 3). Así, el área de metaplasia refleja la luz relativamente más madura epitelio escamoso estrogenizada y aparece floculante o blanco como la nieve. El grado comparativo de cambio de color varía en función de la evolución del desarrollo de la metaplasia en un punto determinado en el tiempo. Las células adyacentes al epitelio escamoso original tiene mínimas diferencias morfológicas con las células, y su cambio de color es similar. Lo menos que las células maduras metaplásico adyacente a la unión escamoso-recién formado, sin embargo, muestran una coloración blanco prominente junto a la endocérvix roja, dando como resultado una clara ventaja lineal en la cara interna de la zona de transformación (Fig. 4). [3], [8]


Fig. 3 Histología de la zona de transformación. Las células metaplásicas son más uniformes en tamaño y tienen núcleos más grandes que los núcleos de las células maduras del epitelio escamoso. Más luz se refleja que absorbe después de la aplicación de ácido acético, que se traduce en una coloración blanco. células inflamatorias crónicas también están presentes, lo que causa la producción de lazos de vasos capilares que se extienden a la superficie de las células de metaplasia (hematoxilina y eosina, aumento intermedio).


Fig. 4 Colpophotograph de metaplasia. El acetowhitening lineal en la unión escamoso-cilíndrica típica de metaplasia escamosa (flecha negro). El más grande, las lesiones acetoblancas bien definidos (flechas blancas) son también manifestaciones, aunque menos común, de la metaplasia escamosa inmadura. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)

Como es típico en las zonas de destrucción de células de alta y renovación, la zona de transformación muestra las áreas de la inflamación, que a veces son graves y erosivo, pero suelen ser crónicas. La inflamación y el crecimiento de células inmaduras metaplásico genera una afluencia de buques auxiliares que crecen desde el estroma a través del epitelio metaplásico hacia la superficie. Estos lazos buque bien aparecen en el extremo como pequeños puntos punteada uniforme al colposcopista.

Aunque las células metaplásicas tienen menos citoplasma y grandes núcleos de la células maduras adyacentes escamosas y columnares, el cambio global es todavía pequeño tal que reaplicaciones múltiples de ácido acético se requieren para ver el cambio de color blanco en la zona metaplásico. [3], [8]
La zona de transformación anormal

Los cambios anormales en la colposcopia que se producen en la zona de transformación se dividen en dos categorías generales: celular y vascular (angiogénesis). cambios celulares incluyen los cambios de color que se producen sin (leucoplasia) y con (acetoblancas) la aplicación del ácido acético agente de contraste. Los cambios vasculares son los observados con la llegada de asas capilares (punteado), arborización más y coalescencia de estas embarcaciones intraepitelial (mosaicismo), y el crecimiento no uniforme (vasos atípicos) (Cuadro 1). Aunque la mayoría de estos cambios se observan en diferentes grados de lesión intraepitelial escamosa y glandular, también puede ocurrir en condiciones benignas (por ejemplo, el punteado bien visto en las zonas de metaplasia con inflamación) [3].

Cuadro 1

Clasificación de la zona de transformación anormal

Cambios celulares
Leucoplasia
Acetoblancas

Vascular (angiogénesis)
Punteado
Bellas
Secundarios

Mosaicismo
Bellas
Secundarios

Atípicos buques

Acetoblancas cambios

Las lesiones intraepiteliales de bajo grado

Infección persistente por virus del papiloma humano (VPH) con el tiempo los resultados en el crecimiento productivo del virus en un inmaduro (basal o parabasal) de las células epiteliales. Como las células epiteliales maduras, cubierto, y lisis, que liberan sus partículas virales intranucleares que tienen el potencial de infectar otros sitios en la superficie de la mucosa cervicovaginal. [6] Así, las lesiones relacionadas con estas infecciones virales pueden variar en tamaño y forma. No son necesariamente limitadas a la zona de transformación y puede afectar a cualquier sitio en la portio o la vagina. Aunque a menudo planas, estas lesiones pueden ser papilar (como verrugas), lo cual es consistente con la naturaleza viral de la infección.

Las lesiones histológicas clasificados como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 1 contienen células indicativos de infección por virus del papiloma humano. En concreto, después de que el ADN del VPH entra en el núcleo de células basales, la estimulación de la replicación del ADN viral hace que estas células proliferan a un punto por el que ocupan aproximadamente un tercio de la superficie del epitelio inferior. Como el VPH intranuclear readquirir sus capas de proteínas, las señales del ADN viral causa de estas células maduras, lo que resulta en las células superficiales e intermedias con núcleos anormales ampliada. [6] Muchas de estas células tienen claro perinuclear, lo que significa la agregación de los orgánulos citoplasmáticos y filamentos hacia la periferia de la célula (coilocitosis) (Fig. 5). Debido a la proliferación de células basales y de sus núcleos, junto con el aumento del tamaño nuclear en las células superficiales e intermedias, hay un aumento general en la cantidad de material nuclear en comparación con epitelio escamoso no afectados y, en menor grado, menos maduros epitelio metaplásico. La interfaz (frontera) entre el epitelio VPH implicados y el epitelio benigno varía en importancia según el tipo de células. En concreto, la metaplasia inmadura y NIC 1 se diferencian sólo en la presencia de coilocitos, mientras que la frontera entre la NIC 1 y endocérvix normales, este último con su sola capa de células columnares, es más prominente. [6], [9]


Fig. 5 Histología de la NIC 1. Las células escamosas mostrar el resultado de la proliferación de las células cerca de la base del epitelio, las células superficiales muestran claramente núcleos grandes y con globos (de compensación) del citoplasma. El aumento de los resultados de los materiales nucleares en más reflejo de la luz y una coloración más brillante blanco después de la aplicación de ácido acético en comparación con el observado en la metaplasia (hematoxilina y eosina, aumento intermedio).

Después de la aplicación de ácido acético, el material nuclear aumentó a lo largo de la superficie epitelial refleja la luz comparativamente más de epitelio escamoso y glandular normal y metaplásico. Visto colposcopia, NIC 1 es una nieve de color blanco brillante en comparación con el floculante blanco translúcido o de metaplasia. Al igual que con metaplasia, sin embargo, repetir las aplicaciones de ácido acético puede ser necesaria para mantener este cambio acetoblancas, y en algunos casos, la diferencia en el grado de blancura entre una metaplasia inmadura y CIN 1 puede ser difícil de distinguir. Sin embargo, en contraste con metaplasia, NIC 1 lesiones son múltiples y no necesariamente limitarse a la zona de transformación. A menudo son grandes y geográfica, con fronteras que se desvanecen en las zonas de metaplasia (Fig. 6). [3], [10], [11]


Fig. 6 Colpophotograph de una lesión de bajo grado. El labio posterior del cuello uterino esta muestra una lesión acetoblanca pálido, con las fronteras geográficas. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
Las lesiones intraepiteliales de alto grado

Mientras que las lesiones de bajo grado equivale a la infección por el VPH, las lesiones de alto grado representan modificaciones del ADN viral que resulta de la integración en el ADN de la célula huésped inmaduros. El exceso de producción resultante de oncoproteínas diversos conduce a alteraciones estructurales, la replicación celular descontrolado, y la inmortalidad. Histológicamente, estos anormales (displasia) células basaloides reemplazar las células normales del epitelio superficial. El número de células displásicas que están presentes dictar el grado de anormalidad escamosa. Las lesiones con las células displásicas que ocupan entre un tercio y dos tercios de la superficie del epitelio son coherentes con la NIC 2. Las lesiones se caracteriza por células displásicas que implican más de dos tercios de la superficie del epitelio (eventual sustitución de toda la superficie del epitelio) representan NIC 3. Sin embargo, la membrana basal permanece intacta. [6], [9]

Citológicamente, estas células en cuenta el tamaño y la forma de una célula basal o celular metaplásico inmaduro. Ellos tienden a ser pequeños y redondos u ovales. La diferencia principal está relacionado con el tamaño del núcleo, que se agranda con fronteras irregulares nucleares. Además, los núcleos son hipercromáticos, lo que refleja las alteraciones en la cromatina nuclear. A medida que empeora la displasia, el tamaño de la celda disminuye en relación con el núcleo ampliado de tal manera que (en la NIC 3) la célula se compone de un núcleo oscuro con un pequeño borde del citoplasma (Fig. 7) [12].


Fig. 7 Histología de la NIC 3. Hay una gran cantidad de material nuclear en las células con citoplasma muy poco, que existe en toda la superficie del epitelio. En consecuencia, después de la aplicación de ácido acético, esencialmente toda la luz se refleja y se absorbe poco, dando lugar a una coloración gris pálido (hematoxilina y eosina, aumento de altura).

Cuando se expone al ácido acético, áreas de NIC de alto grado muestran un mínimo de efectos citoplasmática en relación con alteraciones de la cromatina nuclear, lo que refleja el elevado grado nuclear-a-citoplasmática visto en estas células. Así, las zonas de alto grado CIN reflejan cantidades considerablemente mayores de la luz blanca que se absorbe. La cantidad de cambio acetoblancas visto en NIC de alto grado se incrementa durante la presente en las lesiones NIC 1 y es mucho más prominente que el cambio se ve en la metaplasia nondysplastic. Las descripciones de estos cambios de color son de color blanco brillante con ostras gris. Además, estos cambios se producen casi inmediatamente después de la aplicación de ácido acético y requieren menos reaplicaciones para su mantenimiento. Aunque existen diferencias citológicas e histológicas entre CIN 2 y 3, con un número relativamente mayor de las pequeñas células anormales para estos últimos, la disparidad no es suficiente para distinguir los grados de blancura entre los dos. Desde el punto de vista colposcópico, es probable que sea mejor limitar las impresiones sobre anomalías intraepitelial de lesiones intraepiteliales de bajo y de alto grado, que combina (al igual que la nomenclatura del Sistema Bethesda para la citología) NIC 2 y NIC 3. [3], [10], [11]

Debido a la diferencia entre las anormalidades normales y de alto grado es más pronunciada que la interfaz entre las lesiones normales y de bajo grado, la frontera entre una lesión acetoblanca de alto grado y en la mucosa normal es marcadamente distinta. Por lo general, es recto y liso, sin los bordes irregulares o geográfica de las lesiones de bajo grado. Esta frontera es más notable en las zonas en las que la displasia de alto grado termina en la unión escamoso nuevo. La celularidad densa en la lesión displásica de espesor, con deshidratación poco después de la aplicación de ácido acético, tiende a rodar sobre la capa de células única de células columnares adyacentes, dando lugar a bordes elevados o laminados (Fig. 8). Cuando las lesiones de alto grado se encuentra adyacente a las lesiones de bajo grado, la diferencia en la celularidad puede aparecer como una frontera interior o el margen [3].


Fig. 8 histológico interfaz entre NIC de alto grado (CIN) y endocérvix normal. El fuerte contraste entre el CIN multicelulares con su material nuclear abundante y la capa nuclear de las células adyacentes columna resulta en un borde elevado y laminados (flecha) después de la deshidratación del citoplasma de la aplicación de ácido acético (hematoxilina y eosina, aumento de altura).

Otras características particulares de las lesiones colposcópicas de alto grado incluyen su ubicación de alta en la zona de transformación en la unión escamoso-cilíndrica nuevo. Estas lesiones tienden a ser plana y suave en comparación con lesiones de bajo grado, que a menudo son planteadas y papilar (Fig. 9). La Tabla 1 resume los cambios acetoblancas en colposcópico lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado. [3], [11]


Fig. 9 Colpophotograph de una lesión de alto grado. Una lesión distinta de alta calidad se ve con bordes rectos y una "adheridas" apariencia. La lesión aparece rápidamente y se desvanece poco a poco después de la aplicación de 3-5% de ácido acético. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)

Tabla 1 - Cambios en las lesiones acetoblancas colposcópico de bajo y alto grado
Característica lesión de bajo grado lesiones de alto grado
Color blanco nieve con un blanco brillante Blanco brillante a opaco (ostras) gris
tamaño de la lesión y la forma relativamente grandes y geográfica; planteadas y papilar relativamente pequeña, lisa y plana
Ubicación A lo largo del exocérvix En la zona de transformación superior en o cerca de la unión escamoso nuevo
Intervalo de tiempo para cambiar el color, número de reaplicaciones lenta a los cambios; requiere reaplicaciones numerosas para mantener diferenciales de color rápido cambio, requiere reaplicaciones pocos para mantener la diferencia de color
Con borde irregular, relativamente recto indistinta, subir o laminados; prominentes

Leucoplasia

La leucoplasia es definida como áreas en las superficies mucosas que aparecen en blanco en el examen inicial con o sin amplificación. Ninguna solicitud de cualquier agente de contraste es necesario para generar este cambio. La leucoplasia se ha descrito en varios lugares, incluyendo la boca y la lengua. Esto implica una interfaz de superficie que refleja la mayor parte de la luz dirigida hacia el área. La condición que se asocia invariablemente con leucoplasia es la producción de cantidades anormales de la queratina, un material de protección suelen estar presentes en la superficie de la piel. Hiperqueratosis se define como la producción excesiva de queratina, lo que lleva a una capa superficial que espese. Paraqueratosis indica retenido núcleos en la queratina, que suele ser acelular. Debido a que el cuello uterino y la vagina son tejidos de las mucosas, la queratina no es común. Por lo tanto, cualquier queratina observó histológicamente en el cuello uterino se considera hiperqueratosis. Razones para la producción de queratina anormal en el cuello uterino incluyen CIN y la irritación y el cambio reactivos como el que se observa con prolapso (Fig. 10). Dependiendo de la cantidad de la actual superficie de la queratina, el cuello del útero pueden tener una superficie brillante o un cambio significativo blanca cuando se expone a la luz (Fig. 11). Debido a que la queratina es una barrera, la aplicación de ácido acético no modifica este aspecto. Es lamentable que el grado de blancura con hiper-paraqueratosis y sólo refleja la cantidad de queratina presente y no la condición de las células por debajo. La única manera de documentar si una anormalidad está presente con la producción de queratina anormal es realizar una biopsia. [6], [13]


Fig. Histología de la NIC 10 con hiperqueratosis y paraqueratosis. Una espesa capa de queratina de color rosa-rojo (entre paréntesis) se superpone a una displasia de alto grado. La presencia de núcleos en esta capa es indicativo de paraqueratosis (hematoxilina y eosina, aumento de altura).


Fig. 11 Colpophotograph de la hiperqueratosis. Este cuello uterino muestra brillante placas elevadas de hiperqueratosis y paraqueratosis, incluso antes de la aplicación de ácido acético. biopsias múltiples no encontró ninguna evidencia de displasia. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
Vascular (angiogénesis) cambios en las lesiones intraepiteliales

Punteado

Por su naturaleza, la NIC en la zona de transformación representa un área de la replicación celular y de alta rotación, que invariablemente conduce a la producción de factores angiogénicos que generan una afluencia de numerosos buques de enlace en la superficie del epitelio. [14], [15] Estas asas capilares se ven en la final por el colposcopista como puntos punteada. En presencia de displasia, la producción continua de estos factores conduce a un mayor crecimiento vascular y la intrusión en la superficie del epitelio. Los lazos se hacen más grandes, lo que conduce a un aumento en el tamaño de los puntos. En algunos casos, los lazos van más allá del epitelio superficial, y los puntos punteada parecen "flotar" sobre la superficie (fig. 12). Continuación resultados de crecimiento vascular en asas capilares de diferentes tamaños, que se representa por puntos superficie irregular de tamaño. [3], [6], [13]


Fig. 12 Histología de punteado. (A) asas capilares prominentes (flechas) se extiende a la superficie de un NIC de alto grado. Estos lazos pueden ser tan visible (B) que en ocasiones puede parecer que flotan sobre la superficie (hematoxilina y eosina, aumento de altura).

La distancia entre las asas capilares (distancia intracapilares) aumenta a medida que aumenta la cantidad de la proliferación celular. Por lo tanto, cuanto mayor sea el grado de CIN, mayor es la distancia entre las asas capilares. Este patrón se produce por dos razones. Aunque las células displásicas se propagan desde la membrana basal a la superficie del epitelio superficial, sino que también se multiplican a lo largo del pseudolayers diferentes (crecimiento lateral). Esta proliferación empuja las asas capilares y además aumenta la distancia intracapilares entre cada ciclo. Además, como el general de la celda número aumenta alrededor de cada bucle, que tienden a comprimir los bucles más pequeños. Al final, el colposcopista sólo reconoce los más grandes, que se convierten en espaciados irregularmente. [13], [16]

El patrón vascular de punteado es subcategorías como fino u ordinario, dependiendo del tamaño de los puntos punteada y el espaciamiento entre los puntos. punteado fino, presente en metaplasias reactiva y NIC de bajo grado, se caracteriza por pequeños puntos de tamaño uniforme con una disminución, la distancia siempre espaciados intracapilares. punteado grueso, que aparece en NIC de alto grado, se caracteriza por los grandes puntos de tamaño irregular que puede aparecer por encima de la superficie epitelial. La distancia intracapilares se incrementa y el espacio no es uniforme (Fig. 13) [3].


Fig. 13 Colpophotograph de punteado. punteado del curso que se ve en este cuello uterino con NIC de alto grado. Los reflejos de luz sugieren que los vasos se levantan sobre la superficie del epitelio acetoblancas. cambios del mosaico se puede ver en la periferia de esta lesión. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
Mosaicismo

Continúa la producción de factores angiogénicos en la presencia de la persistencia de los resultados de producción de células en crecimiento vascular mayor. En concreto, las asas capilares comienzan a ramifican y se unen, lo que produce un crecimiento de los vasos laterales que rodea y aísla las células superficiales en nidos individuales. Histológicamente, el patrón general se asemeja a un mosaico, con el material celular que representan los cuadros de individuales y de los vasos que simboliza el mortero circundante (Fig. 14). Mosaicismo es una progresión natural de punteado, y es común ver a las pruebas de puntos punteada adyacentes o dentro de un área de mosaicismo. [6], [13]


Fig. 14 Histología de mosaicismo. Islas de la NIC de alto grado (estrella) están separados por vasos laterales que se unen (flechas) (hematoxilina y eosina, aumento intermedio).

El continuo crecimiento vascular en los resultados de mosaicismo en cambios similares a los punteado grueso visto en NIC de alto grado. Mostrar los cuadros de formas irregulares y de diferentes tamaños. El calibre del vaso también fluctúa. Al igual que con punteado, estos cambios se clasifican como fino u ordinario. mosaicismo Bellas, que suele presentarse en metaplasias reactiva y NIC de bajo grado, se caracteriza por pequeños azulejos, de forma regular con los vasos circundantes de tamaño uniforme. mosaicismo grueso, que suele presentarse en NIC de alto grado, se caracteriza por las grandes baldosas que varían en tamaño y forma;. los vasos que rodean también son uniformes en tamaño (Fig. 15) [3]


Fig. 15 Colpophotograph de mosaicismo. vasos de gran calibre, algunos con amplia intercapilar y central punteado "umbilicadas" son características de NIC de alto grado. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)

Los cambios vasculares visto en el punteado y el mosaico son también modulados por la aplicación de ácido acético. Después de las células se deshidratan, residuo de material nuclear alterado provoca la compresión de asas capilares más pequeños, y es posible perder el menor grado de punteado o mosaico en el NIC de alto grado. Debido a esta compresión transitoria, colposcopistas muchos examinar el cuello uterino después de una aplicación inicial de solución salina en busca de sutiles cambios angiogénicos, a continuación, examinar de nuevo después de la aplicación de ácido acético para ver si estos cambios se pierden en la presencia de una transformación acetoblancas. En algunos sistemas tradicionales de puntuación, esta pérdida transitoria de la multa de los patrones de crecimiento vascular se considera más importante que la persistencia de estos cambios después del ácido acético se aplica [17]. Tabla 2 se resumen los cambios vasculares visto en las lesiones colposcópicas de bajo y de alto grado.

Cuadro 2 - Cambios angiogénicos asociados con lesiones colposcópicas de bajo y de alto grado
Característica lesión de bajo grado de lesión de alto grado
El ácido acético cambio persistencia de punteado fino / Pérdida mosaicismo de punteado fino / mosaicismPersistence de punteado grueso / mosaicismo
Predominantemente punteado fino (de tamaño uniforme, puntos relativamente pequeño limita a la superficie del epitelio, de manera uniforme estrecha distancia intracapilares) predominantemente gruesos (puntos de tamaño variable puede flotar sobre la superficie del epitelio, la distancia intracapilares variable es mayor en general)
Mosaicismo predominantemente finas (pequeñas baldosas de tamaño uniforme acotados por pequeñas embarcaciones de tamaño uniforme) punteado fino es a menudo presentan predominantemente gruesos (variable baldosas de gran tamaño acotado por los buques ampliada que son de calibre no uniforme) punteado grueso está a menudo presente

Carcinoma

La presencia de carcinoma escamoso o glandular se caracteriza histológicamente por la ruptura de la barrera de la membrana basal y la infiltración de los tejidos subyacentes del estroma de las células epiteliales malignos. Dependiendo del grado de diferenciación, la proliferación de estas células puede ser pronunciada y extensa. El crecimiento es desigual y puede dar lugar a contornos de la superficie irregular. la producción continua de los resultados de los factores angiogénicos en una afluencia de más barcos para sostener el crecimiento y la expansión del cáncer. Sin embargo, otras áreas, dependiendo de su localización, pueden superar y perder su suministro de sangre. Cuando esto sucede, se produce la necrosis. necrosis generalizada, sobre todo cerca de la superficie, puede dar lugar a la erosión y la alteración vascular, este último lleva a una hemorragia (fig. 16). [6], [18]


Fig. 16 Histología del carcinoma invasor. La superficie es una mezcla de células escamosas malignas, necrosis de la superficie, y la hemorragia. Debido a esto, cualquier luz reflejada tiene una coloración amarillo-rojo (hematoxilina y eosina, ampliación baja).

Extensión de la malignidad más allá de la membrana basal crea una reacción en el estroma circundante conocida como desmoplasia. Además de la afluencia de células inflamatorias, las células del estroma fibromuscular se sustituyen por los fibroblastos y el colágeno, resultando en un efecto general fibroso denso. [6] Paradójicamente, esta fibrosis puede dar lugar a una disminución de coordinación adyacentes en la vascularización, y puede ser mínimo sangrado en un sitio de la biopsia.

Cuando un cáncer oculto pequeños se examina colposcopia después de la aplicación de ácido acético, el aspecto varía dependiendo del tamaño del tumor. Las lesiones suelen ser grandes y, a menudo cubren múltiples cuadrantes. El color varía de color gris ostra, lo que podría indicar una lesión microinvasor en un NIC de alto grado, a (hemorragia indica) de color amarillo (que indica la presencia de necrosis), y al rojo. La topografía de la superficie se levanta a menudo e irregular (simulando una vista aérea de una cadena de montañas), cerebroid (brainlike) o deprimido (lo que indica la presencia de erosión o ulceración) (Fig. 17) [6].


Fig. 17 Colpophotograph de cáncer oculto. Esta lesión se caracteriza por un epitelio acetoblancas se extiende hasta el conducto cervical. Hay una leve coloración naranja de la necrosis (flecha). La ulceración se ve en la cara inferior izquierda del orificio cervical. La línea acetoblancas que caracteriza a la unión escamoso-cilíndrica está ausente ayudando a identificar esto como una úlcera. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)

Debido a que el carcinoma se muestra un acelerado crecimiento celular sobre la que se observa en la neoplasia intraepitelial, la producción de factores angiogénicos tumor es mayor para permitir el crecimiento y el desarrollo continuo neovascular. Para continuar con la expansión del tumor continuó, los buques de nueva creación perder sus patrones consistentes de ramificación y ahora están dispuestos al azar (Fig. 18). El término utilizado para describir este aspecto no uniforme es vasos atípicos. vasos atípicos son subcategorías en función de su aspecto general y se agrupan con otros elementos que tienen características similares, por ejemplo, "glifos" (pictogramas) y "noodlelike", "similares a raíces," y "pelo-pin" los buques. Otra característica común es la capacidad de poder anormal. Dado que los buques normales se dividen, su calibre disminuye progresivamente de tamaño. vasos atípicos, paradójicamente, puede aumentar de tamaño a medida que se separan (Fig. 19). [6], [13]


Fig. 18 Histología de los vasos atípicos. Las células malignas escamosas (A) están rodeados de vasos dispuestos al azar, sin dirección uniforme o de sucursales (flechas). (B) los espacios vasculares dilatados (estrellas) se separan las islas pequeñas de cáncer escamoso invasor (hematoxilina y eosina, aumento intermedio).


Fig. 19 Colpophotograph de vasos atípicos. Una escalera "de fideos-como el" buque se ve en esta área de cáncer cervical invasivo. El buque no es grande, pero se inicia y se detiene abruptamente sin ramas. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)

Aunque la palabra "atipia" o "atípica" tiene connotaciones diferentes en función de su uso, el término, cuando se aplica colposcopia, es muy específico. Hay que tener cuidado al comentar sobre los cambios vasculares, si inusuales patrones angiogénicos se ve que no implican necesariamente tumor maligno, y luego otros descriptores deben ser utilizados. El término atípico se debe evitar a menos que haya una impresión colposcópica de carcinoma.
Resumen

Este debate representa una explicación un tanto simplista de cómo los cambios topográficos visto colposcopia se puede explicar por los cambios a nivel celular. A pesar de estas explicaciones pueden tener cierta credibilidad, hay mucho que no entendemos sobre las interacciones entre el VPH y células escamosas inmaduras en el tracto genital inferior. Un análisis reciente de las imágenes cervigrama que han documentado resultados de la biopsia y los datos de VPH parece sugerir que las lesiones con el VPH tipo 16 ADN son más fácilmente identificados. [19]

También está claro que, si bien acetoblancas y cambios angiogénicos pueden variar entre las lesiones intraepiteliales de bajo grado, lesiones intraepiteliales de alto grado y carcinoma, hay una considerable superposición. Análisis de las lesiones con un crecimiento neovascular que muestra aumento de la distancia intracapilares y vasos atípicos demuestra que, aunque estas características son más frecuentes en las lesiones intraepiteliales de alto grado y carcinoma, pueden estar presentes en las lesiones de bajo grado y benignos. [16] Además, muchos de estas características, como diferentes grados de blancura y los cambios en el calibre del vaso, representan observaciones subjetivas. Debido a esto, la reproducibilidad de las impresiones colposcópico no es lo ideal, tal como se documenta mediante la revisión de imágenes e impresiones cervigrama colposcópico por expertos colposcópico. [20], [21] Con la esperanza de mejorar la especificidad del total de impresiones de colposcopia, diversos sistemas de clasificación han sido desarrollados con diferentes características colposcópicas. Es lamentable que estos también son decepcionantes. [22], [23] Sin embargo, todavía parece que hay un mayor grado de acuerdo en la presencia de las anormalidades de alto grado. [24] Al final, los mejores resultados parecen ocurrir cuando hay más muestras de la biopsia se toman [25].

Así pues, parece que los cambios en las células superficiales del cuello del útero, sobre todo en la zona de transformación, ya sea fisiológica o patológica, puede dar lugar a alteraciones en la absorción de la luz y la reflexión. La capacidad de ver diferentes intensidades en la pigmentación de la hemoglobina y el crecimiento de nuevos vasos sugiere la presencia de alteraciones de la superficie. Estas características, sin embargo, no son tan exigentes como uno quisiera. Documentación de la enfermedad sólo se puede lograr mediante una biopsia del tejido y el examen histológico. El viejo adagio "si es blanco, tomar un bocado" puede ser más razonable que se pensaba originalmente. Si alguna anormalidad está presente, la biopsia es el curso de acción más prudente. Por otra parte, como corolario, cuando se le presenta un paciente con carcinoma de cuello uterino abierto, se recomienda que la masa tumoral se evaluó colposcopia. Aunque el examen no será contribuir a la biopsia finalmente, la oportunidad de evaluar las características colposcópicas no se ve comúnmente se considera demasiado bueno para ignorarlo.

TRATAMIENTO DEL NIC I

Management of Atypical Squamous Cells, Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions, and Cervical Intraepithelial Neoplasia 1

Obstetrics and Gynecology Clinics - Volume 35, Issue 4 (December 2008) - Copyright © 2008 W. B. Saunders Company - About This Clinic

Los autores revisaron las Directrices de 2006 Consenso sobre el manejo de ASC-US, LSIL, y NIC

Varios cambios en el manejo de la citología cervical ligeramente anormales y la histología fueron hechas. Como resumen a continuación (puntos clave), los cambios más notables implican la gestión de los adolescentes (definido como 20 años de edad y más jóvenes), las mujeres embarazadas y las mujeres posmenopáusicas. Anteriormente, el tratamiento de la NIC 1 se ofrecen para interrumpir la progresión potencial de la neoplasia de alto grado y cáncer. La evidencia reciente ha identificado la mayoría de la NIC 1 como una infección transitoria con una alta probabilidad de regresión. De este modo, las directrices para la NIC 1 se centran ahora en el tratamiento conservador con observación y ya no se sugieren procedimientos ablativos o de escisión para las mujeres que han NIC 1 en el marco de la colposcopia insatisfactoria.

puntos para llevar a casa son las siguientes:

0.Para los adolescentes, la gestión de ASC-US y LSIL es conservador, eliminando la necesidad de colposcopia inmediata y confiando en cambio en la citología de seguimiento. VPH de alto riesgo de ADN es probable que sea positivo y no tiene ninguna utilidad clínica en el manejo de los adolescentes.

1. Para las mujeres embarazadas, las opciones se han hecho para permitir el aplazamiento de la colposcopia hasta la terminación del embarazo por el riesgo de cáncer invasor después de ASC, LSIL, y CIN1 es poco probable.

2. Para las mujeres posmenopáusicas, las nuevas directrices para la gestión de llamadas con las pruebas de ADN del VPH y citología repita en el entorno de las anomalías citológicas leves. Un ensayo de terapia con estrógenos locales ya no es sugerido.

3. Debido a que el riesgo de neoplasia de alto grado o cáncer se ha encontrado para ser similar a la de las mujeres en la población general, inmunodeprimidos las mujeres deben ser manejados de la misma manera.

4 .Las directrices para la NIC 1 se centran ahora en el tratamiento conservador con observación y ya no se sugieren procedimientos de escisión para las mujeres que han NIC 1 en el marco de la colposcopia insatisfactoria.

5. El papel de las pruebas de VPH de alto riesgo se ha aclarado en la detección, selección y seguimiento de ASC, LSIL, y NIC 1.

miércoles, 8 de diciembre de 2010

PROTEINURIA

Evaluación de la proteinuria en el embarazo


INTRODUCCIÓN - En las personas que no están embarazadas, la excreción anormal de proteína total es generalmente definida como mayor de 150 mg al día. En el embarazo, aumenta la excreción urinaria de proteínas sustancialmente, debido a una combinación de aumento en la tasa de filtración glomerular y aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular [1]. Por lo tanto, la excreción de proteína total se considera anormal en las mujeres embarazadas cuando sea superior a 300 mg / 24 horas [2].

La proteinuria es una de las características esenciales de la preeclampsia que es una complicación común y potencialmente grave del embarazo. Aunque menos frecuente, la enfermedad renal primaria y la enfermedad renal secundaria a enfermedades sistémicas, como la diabetes o la hipertensión esencial, también se caracteriza generalmente por la proteinuria y la primera puede presentarse en el embarazo. Para complicar aún más esta imagen, del 20 al 25 por ciento de las mujeres con hipertensión crónica y diabetes desarrollan preeclampsia superpuesta [3,4].



RENAL CAMBIOS EN EL EMBARAZO NORMAL - tasa de filtración glomerular (TFG) y el aumento del flujo sanguíneo renal marcadamente durante el embarazo, lo que resulta en una caída fisiológica de la concentración de creatinina sérica. Como se mencionó anteriormente, la excreción urinaria de proteínas aumenta sustancialmente debido a una combinación de mayor tasa de filtración glomerular y aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular [1]. I

DETECCIÓN de proteinuria - La atención de rutina antes del parto incluye análisis de tiras reactivas de proteínas de una muestra de orina al azar anulado en cada visita prenatal. El objetivo es la detección de la preeclampsia.

análisis de tiras reactivas de orina estándar se realiza con frecuencia en una fresca y limpia anulado, la muestra de orina a la mitad obtenidos antes del examen pélvico para minimizar la posibilidad de contaminación de las secreciones vaginales. La varilla de medición urinaria es una prueba colorimétrica semicuantitativa que detecta principalmente albúmina. Los resultados van desde negativos a 4 +, que corresponde a las siguientes estimaciones de la excreción de proteínas:

* Negativo
* Pinta - mg entre 15 y 30 / dl
* 1 + - entre 30 y 100 mg / dl
* 2 + - entre 100 y 300 mg / dl
* 3 + - entre 300 y 1000 mg / dl
* 4 + -> 1000 mg / dl

Una reacción positiva (+1) para las proteínas se desarrolla en el umbral de concentración de 30 mg / dl, que corresponde aproximadamente a una excreción de proteínas en orina de 24 horas de 300 mg / día, dependiendo del volumen de orina.

Aunque de bajo costo y de uso común, la varilla de medición urinaria tiene una alta tasa de falsos positivos y falsos negativos cuando se utilizan para detectar proteinuria anormal en el embarazo, especialmente en el nivel 1 + [5]. Esto se debe principalmente a la variabilidad en la concentración de la orina (osmolalidad), que puede afectar sustancialmente la concentración de proteínas en la orina al azar (es decir, el resultado de la varilla de medición), aunque no hay ningún cambio en el total de la excreción urinaria de proteínas diarias.

Los resultados falsos positivos pueden ocurrir en la presencia de graves (macroscópica) de sangre en la orina, orina, semen, muy alcalinos (pH> 7), compuestos cuaternarios de amonio, detergentes y desinfectantes, medicamentos, medios de contraste radio-, y la gravedad específica alta (> 1.030). Pruebas positivas para la proteína debido a la sangre en la orina rara vez superior a 1 + por tira reactiva. Los falsos negativos pueden ocurrir con una gravedad específica baja (<1.010),>A pesar de estas limitaciones, las pruebas de rutina varilla urinaria sigue siendo el pilar de la detección de proteinuria en la práctica obstétrica.

CUANTIFICACIÓN DE PROTEÍNAS EXCRECIÓN - proteína urinaria se puede medir ya sea como la albúmina o proteína total. las mujeres no embarazadas normalmente excretan menos de 30 mg de albúmina [6], y menos de 150 mg de proteína total diario. En el embarazo normal, el total de proteínas aumenta la excreción de 150 a 250 mg al día [2]. Aunque el mecanismo para el aumento de la excreción de proteínas que no está establecida, es probable que la reabsorción de las proteínas filtradas se reduce junto con otros electrolitos, tales como aminoácidos, glucosa y beta-microglobulina.

Hay dos enfoques para la medición cuantitativa definitiva de la excreción de proteínas.

recolección de 24 horas - El método tradicional requiere una recolección de orina de 24 horas para determinar directamente el diario de la proteína total o la excreción de albúmina. Un beneficio adicional de este enfoque, si la creatinina se mide también, es que proporciona la información necesaria para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) de la depuración de creatinina. La colección de 24 horas se inicia a la hora habitual de la paciente despierta. En ese momento, la primera evacuación se descarta y se tomó nota de la hora exacta. Posteriormente, todos los huecos de orina se recogen con el vacío último tiempo para terminar la colección, en exactamente el mismo tiempo a la mañana siguiente. El tiempo de la muestra de orina final debe variar en no más de 5 o 10 minutos desde el momento de iniciar la recolección de la mañana anterior. Un urinario de la cuenca de bajo costo que se ajusta a la taza del inodoro facilita la recogida. La botella (s) pueden mantenerse a temperatura ambiente durante un día o dos, pero se deben mantener frescos o refrigerados por largos periodos de tiempo. No se necesitan conservantes.

Aunque generalmente se considera el "patrón oro" para el diagnóstico de la proteinuria en preeclampsia y enfermedad renal, la excreción de proteínas en orina de 24 horas en las mujeres embarazadas es frecuentemente inexacta debido a undercollection o sobrecobro [7]. Por lo tanto, al interpretar los resultados de una muestra de orina de 24 horas, es fundamental para evaluar la adecuación de la colección mediante la cuantificación de la excreción de la orina de 24 horas de creatinina, que se basa en la masa muscular. La excreción urinaria de creatinina de 24 horas debe estar entre 15 y 20 mg / kg de peso corporal, calculado utilizando el peso previo al embarazo. Los valores muy por encima o por debajo de esta estimación sugiere más y undercollection, respectivamente, y debe poner en duda la exactitud del resultado de proteína en orina de 24 horas.

Además de la elevada tasa de inexacta / colección incompleta, la muestra de orina de 24 horas es incómodo para los pacientes ambulatorios, y el resultado no está disponible por lo menos 24 horas mientras que la colección se completa y analizado [7]. Por lo tanto, ha habido un interés de larga data en métodos alternativos para cuantificar la excreción urinaria de proteínas durante el embarazo.

La proteína urinaria a creatinina relación - La relación de la orina lugar proteína / creatinina (razón de PC) se ha convertido en el método preferido para la cuantificación de la proteinuria en la población no embarazada debido a una alta precisión, reproducibilidad, y la comodidad en comparación con la recolección de orina tiempo [8].

La mayoría de los estudios que evalúan la relación de PC de orina en las mujeres embarazadas se realizaron en mujeres con preeclampsia sospecha. En estos estudios, la relación de PC fue altamente correlacionado con la medición de proteínas en orina de 24 horas [9,10], como lo es en los adultos que no están embarazadas. cateterismo vesical de rutina para la medición de la relación de la orina PC no es necesario; muestras medio de la corriente de toma limpia se precisa en las mujeres embarazadas [11].

Más de una docena de estudios han tratado de validar la relación de PC de orina para la detección de la proteinuria anormal en mujeres con embarazos hipertensos, la mayoría utiliza la recolección de orina de 24 horas como el "patrón oro" [10,12-24]. Dos revisiones sistemáticas han evaluado esta literatura, y llegó a conclusiones similares:

* En un análisis, la relación de la orina lugar tenía una sensibilidad combinada de 83.6 por ciento (IC 95%: 77,5-89,7) y especificidad del 76,3 por ciento (IC 95%: 72,6-80,0) con un corte de la proteína de 30 mg / mmol creatinina ( 0.26 mg de proteína / mg creatinina) para predecir la proteinuria> 300 mg / día por el recolector de orina de 24 horas [25]. Los autores concluyeron que una proteína punto bajo: creatinina es razonable "descartando" la prueba de exclusión de la proteinuria> 300 mg / día durante el embarazo hipertensos.
* El segundo análisis sugiere que una corte inferior de 0,13 a 0,15 mg de proteína / mg creatinina proporciona mayor sensibilidad (90 a 99 por ciento), aunque con más resultados falsos positivos (especificidad de 33 a 65 por ciento) [26]. Puede ser usado con una g de proteínas superior de corte de 0,6 a 0,7 g de creatinina, que tiene una alta especificidad (96 por ciento), las mujeres con resultados de la prueba por encima de este nivel se supone que tienen más de 300 mg de proteína en un 24 - muestra de hora.

En conjunto, estos datos sugieren que una proporción de PC orina por encima de 0,7 g de proteína / g de creatinina predice fuertemente la proteinuria significativa, mientras que una proporción de PC orina menos de 0,15 mg / mg puede ser considerado normal (predictivo de la proteína inferior a 300 mg en 24 horas de recaudación), las pruebas de confirmación para la recogida de orina de 24 horas, probablemente no es necesario en estos individuos. Las mujeres con resultados de orina relación de PC entre 0,15 y 0,7 mg / mg debe tener una colección de orina de 24 horas para cuantificar con precisión la proteinuria. Si la muestra de orina de 24 horas no se obtiene, directrices definen la proteinuria como relación de PC al azar una muestra de orina ≥ 0,26 mg / mg (30 mg / mmol) [27].

albúmina / creatinina en orina relación - La albúmina en orina / creatinina (ACR), al igual que la relación de PC, se mide mediante un sondeo "in situ" muestra de orina. Originalmente desarrollado para la detección de la albuminuria en pacientes con diabetes mellitus, la ACR ahora se recomienda como la mejor prueba de tamizaje inicial de la proteinuria en los adultos que no están embarazadas, debido a su mayor sensibilidad, en comparación con la relación de PC. (

El ACR también tiene la ventaja de que puede ser realizado usando un analizador automático, lo que permite a prueba inmediata en el punto de atención que podrían ser utilizados en una clínica prenatal. Al igual que el ratio de PC, la ACR (con un umbral de ≥ 8,0 mg / mmol) es un fuerte predictor de la proteinuria significativa en un alto riesgo de dispensarios prenatales obstétrica [22] y en mujeres con embarazos hipertensos [28]. Aunque se necesitan más datos, la ACR lugar tiene el potencial de sustituir la varilla urinaria como método de detección rápida y precisa de la proteinuria en la atención obstétrica de rutina.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La enfermedad renal en comparación con preeclampsia - En la evaluación de una paciente embarazada con proteinuria, la primera consideración es determinar si la proteinuria es debido a la preeclampsia o una enfermedad renal, ya sea preexistente o de novo (tabla 2). En los pacientes con enfermedad renal antes de la concepción o en quienes la proteinuria se documenta antes de la semana 20 de gestación, el diagnóstico de enfermedad renal preexistente puede hacer fácilmente ya que la preeclampsia ocurre raramente antes de esa hora.

Por el contrario, la documentación clara de la proteinuria de reciente comienzo después de 20 semanas de gestación, sobre todo cuando se acompaña de hipertensión arterial de reciente comienzo, sugiere fuertemente la preeclampsia. Sin embargo, de la enfermedad renal de novo (por ejemplo, nefritis lúpica) a veces puede ocurrir al final del embarazo, también. Cuando la información sobre la presencia de proteinuria (y la hipertensión) en el embarazo temprano se carece de distinguir entre la enfermedad renal subyacente y la preeclampsia puede ser difícil. Por esta razón, es útil para cuantificar la excreción de proteínas en el embarazo temprano en mujeres en riesgo de enfermedad renal subyacente (es decir, las mujeres con hipertensión crónica, diabetes mellitus y lupus eritematoso sistémico).

La distinción entre la enfermedad renal y la preeclampsia es importante porque afecta a la gestión clínica. En los pacientes con enfermedad renal, el objetivo habitual es parto a término, mientras que los pacientes con preeclampsia a menudo desarrollan enfermedad progresiva que culmina en la necesidad de parto prematuro iatrogénico. Una visión general de los efectos del embarazo sobre enfermedad renal subyacente se pueden encontrar por separado.

En los casos en que la distinción entre la enfermedad renal y la preeclampsia no se puede resolver, es prudente asumir la preeclampsia como el diagnóstico de trabajo, ya que tiene el potencial para el rápido desarrollo de graves complicaciones maternas y fetales.

En algunos casos, la distinción entre la enfermedad renal y preeclampsia sólo se puede realizar en retrospectiva, los signos clínicos de la preeclampsia generalmente se resuelven dentro de las 12 semanas después del parto [29], mientras que la proteinuria debido a enfermedad renal subyacente no. Sin embargo, la resolución de la proteinuria después de la preeclampsia, especialmente cuando es grave, a veces puede tomar mucho más tiempo. En un estudio de cohorte de 205 mujeres con preeclampsia, el 14 por ciento había proteinuria persistente a las 12 semanas después del parto, que se resolvió por dos años después del parto, salvo en un 2 por ciento de los sujetos [30]. Sin embargo, la proteinuria (o hipertensión) que persiste más de tres meses después del parto debe llevar un seguimiento cercano y el examen de evaluación y derivación adecuada, por lo que subyace a la enfermedad renal o hipertensión crónica se detecta y trata con prontitud.

Preeclampsia superpuesta - Cuando la preeclampsia se desarrolla en mujeres con enfermedad renal preexistente y / o hipertensión, que a menudo se produce antes de la gestación y puede ser especialmente grave. En tales casos, pistas importantes para el diagnóstico de preeclampsia superpuesta puede ser proporcionado por las manifestaciones sistémicas de la enfermedad, si está presente, como trombocitopenia, un aumento en los niveles de enzimas hepáticas, hemólisis, y / o evidencia de compromiso fetal (incluyendo intrauterina restricción del crecimiento) (tabla 3) [31].

Por otra parte, el empeoramiento de la hipertensión y proteinuria en una mujer con enfermedad renal puede representar una exacerbación de la enfermedad subyacente. Los estudios realizados en mujeres con enfermedad renal primaria documentados anteriores el embarazo han demostrado que la mayoría de las mujeres con la enfermedad presentan aumento de la proteinuria glomerular durante el transcurso de su gestación y el síndrome nefrótico en el tercer trimestre [32,33].

El diagnóstico diferencial de la hipertensión y proteinuria en el embarazo se discute en detalle por separado.
Síndrome nefrótico - proteinuria en rango nefrótico (> 3,0 g/24 horas) es un signo de lesión glomerular.
Patología limita a los túbulos renales y el intersticio típicamente resulta en tasas de excreción de proteína inferior a 2,0 g/24 horas a menos que la enfermedad glomerular también está presente. Los pacientes con excreción de proteínas inferior a 3,0 g/24 horas suelen ser asintomáticas. En cambio, las tasas superiores a 3,0 g/24 horas puede causar el síndrome nefrótico, que consiste en la proteinuria en rango nefrótico, junto con el edema, la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia.

preeclampsia severa es la causa más común de síndrome de novo nefrótico en el embarazo [34]. Sin embargo, el síndrome nefrótico en el embarazo también puede ser causada por una enfermedad renal preexistente (que suele ir acompañada de un gran aumento de la proteinuria en el embarazo), y la enfermedad renal de novo que se desarrolla durante el embarazo. Una vez que se ha determinado que el paciente tiene proteinuria intensa, la etiología puede ser sugerido por la historia y examen físico. Esto es particularmente cierto para los pacientes que tienen una enfermedad sistémica como la diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, la infección por el VIH, y la ingesta de una droga de ofender, aunque esto es mucho menos común en las mujeres embarazadas (los AINE, oro, penicilamina). En la mayoría de los casos, sin embargo, la biopsia renal es necesaria para establecer el diagnóstico.

Si de la enfermedad renal de novo se sospecha que la causa del síndrome nefrótico, una biopsia renal durante el embarazo es una opción para el diagnóstico definitivo, cuando la gestión del paciente se verían afectados, pero esto es raro. Varios análisis han concluido que la presencia del síndrome nefrótico debido a la enfermedad renal, en ausencia de insuficiencia renal significativa y / o hipertensión significativa, no parece afectar el curso natural de la enfermedad renal o la supervivencia del feto [35].

Aunque los datos sobre la seguridad de la biopsia renal durante el embarazo son limitados, la experiencia clínica sugiere que es segura si se realiza antes de 30 semanas de gestación. Más adelante en la gestación, la biopsia renal es técnicamente difícil, ya que el útero grávido hace que la posición prona estándar difícil. En tales casos, la biopsia renal es frecuente diferidos hasta que el paciente se ha estabilizado después del parto.

El tratamiento del síndrome nefrótico en el embarazo se basa en opiniones de expertos, como muy pocos datos están disponibles para apoyar la práctica basada en la evidencia. Gestión general tiene como objetivo reducir el edema a un nivel que permite la comodidad durante la deambulación. La ingesta dietética de sodio debe limitarse a 1,5 g de sodio por día (aproximadamente 60 mEq) para reducir la formación de edema nuevo. El reposo en cama es un método seguro y eficaz a menudo para facilitar la resolución del edema.

En general, el uso de diuréticos no se recomienda debido al riesgo teórico de que van a poner en peligro la expansión normal asociada con el embarazo de volumen plasmático, posiblemente disminuyendo la perfusión placentaria. Sin embargo, no hay evidencia clara de efectos adversos fetales, ya sea con tiazida o diuréticos de asa y su uso está indicado en ocasiones graves, edema intratable [36]. En tales casos, la terapia debe tender a reducir el edema excesivo a un ritmo lento de aproximadamente 1 a 2 libras por día con un diurético de asa, mientras que una dieta baja en sodio se mantiene. Si el tratamiento de manera crónica es necesario, tratamiento con diuréticos debe administrarse en un horario en días alternos para evitar una reducción del volumen plasmático y alteraciones electrolíticas. Un registro por escrito de pesos al día, tomadas por el paciente, es muy recomendable. Los diuréticos no deben ser utilizados en la preeclampsia, porque esta condición se caracteriza por una reducción en el volumen plasmático circulante.



RESUMEN Y RECOMENDACIONES

* La evaluación de una muestra de orina fresca medio de la corriente obtenida como una muestra limpia anulado antes del examen pélvico reduce al mínimo la posibilidad de contaminación de las secreciones vaginales.
* Tira reactiva de orina para la detección de proteinuria se asocia con frecuencia resultados falsos positivos y falsos negativos, especialmente cuando la orina es muy concentrada o diluida, respectivamente. Es más predictivo de la proteinuria anormal de las 24 horas, si dos o más. tiras reactivas de orina positivos se deben seguir en marcha con una prueba cuantitativa.
* La proteína urinaria de creatinina (PC) relación (mg de proteína / creatinina en mg) es un método preciso, cómodo y relativamente rápido para cuantificar la proteinuria en el embarazo. Una relación de PC orina menos de 0,15 mg / mg puede ser considerado normal (predictivo de menos de 300 mg de proteína en una colección de 24 horas) y los valores superiores a 0,7 mg / mg es muy probable que indican proteinuria significativa (más de 300 mg de proteína en una colección de 24 horas). Relaciones entre 0,15 y 0,7 mg / mg debe ser evaluada en la recolección de orina de 24 horas. Si la muestra de orina de 24 horas no se obtiene una proteína: creatinina de 0,26 mg / mg (30 mg / mmol) en una muestra de orina al azar se sugiere que el umbral de la proteinuria significativa.
* La edad gestacional en la que la proteinuria es documentado por primera vez es importante para establecer el riesgo de preeclampsia en comparación con otras enfermedades renales. La proteinuria documentado antes del embarazo o durante el embarazo temprano (antes de las 20 semanas de gestación) sugiere enfermedad renal preexistente. A finales del embarazo, la presencia de hipertensión arterial u otros signos y síntomas de la preeclampsia grave (por ejemplo, trombocitopenia, elevación de las transaminasas hepáticas), si está presente, también ayuda a distinguir la preeclampsia de la enfermedad renal subyacente.
* La preeclampsia es la causa más común de la proteinuria en el embarazo y deben ser excluidos de todas las mujeres con proteinuria identificó por primera vez después de 20 semanas de gestación. Si la preeclampsia se excluye, pues la presencia de la enfermedad renal primaria o secundaria deben ser considerados. Si la biopsia renal está indicada para el diagnóstico, por lo general es mejor esperar hasta que el paciente después del parto a menos que la pérdida inexplicable rápidamente progresiva de la función renal está ocurriendo.

TIROIDES EN EL EMBARAZO

Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la tiroides en el embarazo

Obstetricia y Ginecología Clínicas - Volumen 37, Número 2 (junio 2010) -

Diana L. Fitzpatrick, MDA, icon_mail *
Michelle A. Russell, MD, MPHb


La enfermedad de tiroides es frecuente, que afecta a 1% al 2% de las mujeres embarazadas. El embarazo puede modificar el curso de la enfermedad de la tiroides, y los resultados del embarazo puede depender de una gestión óptima de los trastornos de la tiroides. En consecuencia, los proveedores de obstétricas debe estar familiarizado con la fisiología tiroidea y la gestión de enfermedades de la tiroides durante el embarazo. Después de una breve descripción de la fisiología, este artículo ofrece una revisión a fondo del diagnóstico y la gestión del espectro de la enfermedad de la tiroides que ocurre en el embarazo. Recomendaciones para la detección y el tratamiento de hipo e hipertiroidismo se resumen. Se presta especial atención a las limitaciones de la investigación actual y el estado de los trabajos en curso.


Palabras clave

La tiroides
Embarazo
Gestión


La enfermedad de tiroides es frecuente, que afecta a 1% al 2% de las mujeres embarazadas. El embarazo puede modificar el curso de la enfermedad de la tiroides, y los resultados del embarazo puede depender de una gestión óptima de los trastornos de la tiroides. En consecuencia, los proveedores de obstétricas debe estar familiarizado con la fisiología tiroidea y la gestión de enfermedades de la tiroides durante el embarazo. Después de una breve descripción de la fisiología, este artículo ofrece una revisión a fondo del diagnóstico y la gestión del espectro de la enfermedad de la tiroides que ocurre en el embarazo. Recomendaciones para la detección y el tratamiento de hipo e hipertiroidismo se resumen. Se presta especial atención a las limitaciones de la investigación actual y el estado de los trabajos en curso.
Fisiología tiroidea en el embarazo

Fisiología de la tiroides se rige por el eje hipotálamo-hipofisario. El hipotálamo estimula la glándula pituitaria continuamente a través de la liberación de la hormona tiroidea (TRH), los niveles de los cuales están inversamente relacionadas con las de la hormona tiroidea. TRH modula la producción hipofisaria de hormona estimulante del tiroides (TSH), y la TSH a su vez estimula la tiroides liberación de hormonas tiroideas, la tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). los niveles de TSH son controlados por la TRH y el voto negativo de T3 y T4 en el eje hipotálamo-hipofisario.

Fisiología de la tiroides se caracteriza por tres eventos durante el embarazo [1]:

• Aumento de los resultados de los estrógenos en un aumento de dos a tres veces en la globulina fijadora de tiroxina (TBG), lo que disminuye la hormona tiroidea libre y estimula el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.
• La gonadotropina coriónica humana (hCG) y TSH subunidades idénticas ɑ. Debido a su similitud con la TSH, la hCG estimula la liberación de T3 y T4, que a su vez actúan como retroalimentación negativa pituitaria y causar una disminución transitoria de TSH en las semanas 8 a 14.
• Aumento del metabolismo periférico de la hormona de la tiroides produce principalmente en el segundo y tercer trimestre, como resultado de la elevación en el tipo II la placenta y el tipo deiodinasas III. Tipo II deiodinase convierte T4 a T3, y tipo III deiodinase convierte T4 para revertir triyodotironina (rT3), así como la conversión de rT3 a la 3,3 '-diyodotironina (T2). El feto depende de la conversión de tipo II de T4 a T3. [2]

La placenta transfiere una pequeña cantidad de T3 y T4 materna. Esta hormona tiroidea maternales apoya el desarrollo del feto durante la organogénesis crítica. La producción de T4 por el feto es detectable a la edad de 14 semanas de gestación (WGA). Completa actividad de la tiroides fetal está por mitad de la gestación y el aumento de las concentraciones de hormona tiroidea hasta el término.
Pruebas de función tiroidea en el embarazo

Los cambios fisiológicos durante el embarazo hacen que la interpretación de las pruebas de laboratorio difícil. El aumento de la TBG conduce a un aumento de los niveles medidos de T4 total (T4T) y T3 (TT3), que limita su utilidad diagnóstica. T4 libre (T4L) y los niveles de T3 libre (FT3) son por lo general se cree que reflejan la función tiroidea durante el embarazo mejor que T4T o T3T pero también puede ser alterado por la TBG. [3] Medición T3L rara vez es necesario. la captación de resina T3 (RT3U) disminuye durante el embarazo pero puede ser utilizado para calcular el índice de T4 libre (FT4I). Las cuentas FT4I de TBG aumentado y es una medida indirecta de T4L (FT4I = T4T × RT3U). Los valores de referencia reportados para FT4I son 4,5 a 12,5 mg / dl [3]. TSH y T4 libre o FT4I se utilizan para evaluar y seguir las enfermedades de la tiroides en el embarazo [4].

Aunque inducida por el embarazo los cambios en la fisiología tiroidea y sus efectos sobre la interpretación de laboratorio han sido durante mucho tiempo conocida, persiste la incertidumbre respecto a los rangos de referencia para las pruebas de la tiroides. Hasta la fecha no existen los rangos de aceptación universal. Considerando que el rango de referencia para TSH en la población general es de 0,45 a 4,5 mU / L, diversos estudios han descrito rangos para la prueba de la tiroides en el embarazo, pero han mostrado variaciones según la edad gestacional, el número de fetos, la población estudiada, de laboratorio y método de prueba (Tabla 1). [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11] Añadir a la dificultad de establecer rangos de referencia, la mediana de TSH es el más bajo en el primer trimestre, con una mayor variación que en los trimestres posteriores. [12], [13] Algunos han propuesto el uso gestacional nomogramas según la edad de TSH informó en múltiplos de la mediana, similar a la presentación de informes de los analitos empleados en los programas de detección de aneuploidía, sin embargo, esto todavía no es clínicamente disponible. Un estudio a gran escala basado en la población de mujeres embarazadas se define el rango de referencia (percentil 2,5 97,5) para TSH en la primera mitad del embarazo, 0,08 a 2,99 mU / L. [7], [14] Proveedores de realizar pruebas de función tiroidea y la gestión de enfermedades de la tiroides durante el embarazo deben ser conscientes de las áreas de incertidumbre.


Investigación de tiroides y embarazo

Hay controversia en torno a la investigación rutinaria de la tiroides en el embarazo. Cuadro 2 contrasta las opiniones de las organizaciones profesionales creados sobre la detección. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) no recomienda la revisión de rutina en pacientes sin historia o síntomas compatibles con la enfermedad de la tiroides. [4] De acuerdo con estas recomendaciones, una encuesta de 2004 de 441 obstetras indica que el 80% no realizan exámenes de rutina en el embarazo. La Sociedad de Endocrinología también recomienda la detección de casos sobre la base de factores de riesgo (Cuadro 1) [15].





Cuadro 1

Aumento del riesgo de enfermedad de la tiroides, con mayor o igual a 1 bis

Los signos o síntomas de insuficiencia tiroidea o diagnosticó hiperfunción
Bocio
Historia de la enfermedad de hipertiroidismo, la enfermedad de hipotiroidismo, tiroiditis posparto o la cirugía de tiroides
cabeza Anterior terapéuticos o irradiación en el cuello
Diabetes mellitus tipo 1 o trastorno autoinmune
Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
Infertilidad
Historia de la prestación de aborto involuntario o parto prematuro
Tiroides anticuerpos (si se conoce)
anemia inexplicable o hiponatremia
Mayor nivel de colesterol

un paciente necesita una evaluación embarazadas con valores de TSH sérica.

No está claro si la detección de rutina puede mejorar los resultados del embarazo en comparación con la detección de casos. Para comenzar a responder a esta pregunta, un estudio observacional prospectivo en curso para evaluar los efectos de instituir la detección de la disfunción tiroidea en el embarazo. Planificación de la recopilación de datos incluye la prevalencia de la deficiencia de la tiroides no diagnosticada, el cumplimiento del tratamiento, los resultados del embarazo, posparto y el curso de la enfermedad de la tiroides (NCT00818896).

Hipotiroidismo y embarazo

El hipotiroidismo es una producción insuficiente de hormonas tiroideas. Afecta a un 1% a 2% de las mujeres en los Estados Unidos y complica el 0,3% de los embarazos. [16] Los síntomas son vagos y son similares a las preocupaciones de embarazo, incluyendo la fatiga, estreñimiento, intolerancia al frío, calambres musculares, insomnio, aumento de peso, carpiano el síndrome del túnel, la pérdida del cabello, cambios en la voz y pensamiento lento. Otros hallazgos pueden incluir sequedad de la piel, edema periorbitario, y la relajación prolongada de los reflejos tendinosos profundos. La presencia de agrandamiento de la tiroides es variable. Dado que los síntomas del hipotiroidismo pueden confundirse con los de embarazo, debe haber un umbral bajo para la prueba de tiroides. TSH en suero en un ensayo de tercera generación es la prueba inicial para el hipotiroidismo. Laboratorio de valores asociados con el hipotiroidismo incluyen el aumento de TSH, T4 libre baja o FT4I, y la presencia variable de anticuerpos tiroperoxidasa (TPO). Fig. 1 Comentarios el diagnóstico y tratamiento de una paciente embarazada con hipotiroidismo e insiste en la confirmación del diagnóstico con un segundo conjunto de valores de laboratorio.


Fig. Un algoritmo de diagnóstico y gestión para la mujer embarazada con mayor o igual a un factor de riesgo (véase el recuadro 1) para la enfermedad de la tiroides sin diagnóstico previo de hipotiroidismo. (Ver fig. 2 para el algoritmo de hipertiroidismo).

El hipotiroidismo está asociado con el parto prematuro, preeclampsia, desprendimiento prematuro, bajo peso al nacer (BPN), la hemorragia posparto, y alteraciones del desarrollo neuropsicológico en la infancia. [17], [18] Sobre la base de datos limitados, el tratamiento puede mejorar los resultados del embarazo. Hallengren y sus colegas [19] encontraron que la pérdida del feto en las mujeres con hipotiroidismo se produjo en el 29% de los no tratados, en comparación con el 6% de los tratados con levotiroxina, los pacientes. En otro estudio de mujeres embarazadas con hipotiroidismo, Haddad y colaboradores [14] encontraron que los niños nacidos de madres no tratadas había coeficiente intelectual (CI) que fueron de 7 puntos menos que sus pares tratados, y 19% tenían puntuaciones de CI inferior a 85 frente al 5% de los tratados.
El tratamiento del hipotiroidismo en el embarazo

Las mujeres con hipotiroidismo preexistente deben tener la evaluación temprana de TSH para ajustar los medicamentos. Durante el primer trimestre hay un aumento estimado de 30% a 50% en el requerimiento de levotiroxina. Algunos sugieren que las mujeres con hipotiroidismo aumentar su dosis en un 30% tan pronto como están embarazadas [20]. Asesoría preconcepción es una oportunidad para educar, optimizar el tratamiento, y proporcionar una prescripción adicional de 25 microgramos de levotiroxina para comenzar con una prueba de embarazo positiva. Mujeres con diagnóstico de hipotiroidismo durante el embarazo debe comenzar con 1 a 2 mg / kg / día de levotiroxina. Una dosis inicial oscila entre 100 y 150 mg / día con ajustes en el 25 -. A incrementos de 50 mg [16] TSH se debe volver a 4 a 6 semanas después de un cambio de dosis, con un objetivo del tratamiento en el embarazo entre 0,5 y 2,5 mU / L. [21] Una vez estable, TSH se puede comprobar cada 8 semanas.

La biodisponibilidad de levotiroxina puede verse afectada por medicamentos o alimentos. Carafate, colestiramina, sulfato ferroso y el carbonato de calcio reducen su absorción. La fenitoína y la carbamazepina aumentar su despacho. Además, los pacientes embarazadas deben su espacio levotiroxina y vitamina prenatal por 2 a 3 horas.

Después del parto, la mayoría de las mujeres con hipotiroidismo puede tener la disminución de la dosis de levotiroxina. Los que entraron en el embarazo en una dosis adecuada puede reanudar su dosis antes del embarazo. Para aquellos con un nuevo diagnóstico de hipotiroidismo durante el embarazo, la reducción puede lograrse disminuyendo la dosis en un 30% (a menudo una disminución de 25 mg). TSH se debe volver a las 6 semanas después del parto.
Causas de hipotiroidismo en el embarazo

El hipotiroidismo primario

En las mujeres adultas, el 95% de los resultados de hipotiroidismo primario de la enfermedad de la glándula tiroides, por lo general la condición autoinmune tiroiditis de Hashimoto. [22] La enfermedad tiroidea autoinmune es común entre las mujeres con diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Sjögren, enfermedad de Addison, anemia perniciosa o . Hasta el 25% de los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan la enfermedad de la tiroides después del parto. [23] Otras causas de hipotiroidismo primario incluyen la tiroiditis subaguda, la deficiencia endémica de yodo, la tiroiditis supurativa, la historia de la tiroidectomía o ablación con yodo radiactivo, y la exposición a medicamentos.
Tiroiditis

La tiroiditis de Hashimoto

La tiroiditis de Hashimoto, también conocida como tiroiditis lymphadenoid y tiroiditis linfocítica crónica, es la causa más común de hipotiroidismo en las poblaciones de yodo suficiente. La incidencia aumenta con la edad y es común en las mujeres, con una tasa de 4 por 1000. [24] En Hashimoto, daños anticuerpos antitiroideos específicos de la glándula tiroides. [25] anticuerpos TPO están presentes en casi todos los pacientes. La lesión mediada por anticuerpos de la glándula tiroides puede presentar inicialmente como un hipertiroidismo transitorio que generalmente evoluciona insidiosamente en el hipotiroidismo. Junto con thyromegaly, mixedema es uno de los pocos signos clínicos que lleva a un proveedor para sospechar Hashimoto en particular.
La tiroiditis subaguda

Hay dos formas de tiroiditis subaguda: tiroiditis subaguda granulomatosa y la tiroiditis subaguda linfocitaria. Aunque las causas son diferentes, estas enfermedades tienen un curso subagudo similares, a partir de tirotoxicosis seguidos de hipotiroidismo transitorio. [26] El curso de la enfermedad puede durar tan sólo 4 a 6 semanas o hasta 9 meses. La tasa de recuperación es superior al 90%, y sólo el 10% de los pacientes tienen bocio e hipotiroidismo leve persistente [26].

La tiroiditis subaguda granulomatosa, también conocida como tiroiditis subaguda dolorosa, se cree que es causada por una infección viral. El inicio es repentino, con fiebre, mialgia y dolor de cuello. En el examen físico, una tiroides dolorosamente ampliada es el sello distintivo.

tiroiditis linfocítica subaguda, también conocida como tiroiditis subaguda indolora, incluye la tiroiditis posparto. La tiroiditis subaguda linfocitaria se distingue de la tiroiditis subaguda granulomatosa por la presencia de una glándula tiroides agrandada sin dolor. La sospecha de tiroiditis se debe aumentar durante el puerperio, ya que afecta aproximadamente al 5% de las mujeres después del parto. La recurrencia es tan alta como 80% de gestaciones posteriores. [27] La recurrencia puede ser aún más común en mujeres con anticuerpos TPO positivos.

La fase de hipertiroidismo de la tiroiditis puede ser diferenciada de la enfermedad de Graves por la falta de absorción de yodo radioactivo durante una gammagrafía tiroidea. [28] La dirección del hipertiroidismo es la tiroiditis de apoyo, con los bloqueadores β-adrenérgicos de palpitaciones y temblores y antiinflamatorios no esteroideos o corticoides en graves los casos. medicamentos antitiroideos son por lo general no es necesario debido a que el hipertiroidismo es transitorio. Las mujeres con antecedentes de tiroiditis posparto deben ser controlados anualmente para el hipotiroidismo y tratados en consecuencia. [15], [27]
Por carencia de yodo

La carencia de yodo afecta a más del 38% de la población mundial. [29] A pesar de suficiencia de yodo está mejorando, sigue siendo un problema de salud pública en 47 de los 130 países encuestados. [30] [31], el sudeste de Asia y Europa son las poblaciones más afectadas en la Organización Mundial de la Salud (OMS). [30] La carencia de yodo se evalúa a nivel de población, ya que en los individuos existe una gran variación día a día en yodo urinaria (IU) la excreción, y esta variación es silenciado con un tamaño de muestra grande. [32] suficiencia de yodo en una población se determina mediante la medición mediana de la excreción de IU. En Estados Unidos hubo una disminución en la mediana de la excreción de la interfaz de usuario de 320 mg / L en la década de 1970 a un nuevo estado constante de 140s-160, la más reciente 168 mg / L en 2002. [33], [34] Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) III, los datos muestran que la mediana de la excreción de IU en las mujeres embarazadas es de 141 mg / L. [33] Esto plantea la preocupación de que, aunque la población general de los Estados Unidos suficiente de yodo, hay subpoblaciones en riesgo de deficiencia de yodo, como los inmigrantes procedentes de regiones endémicas, los grupos con restricciones en la dieta, y las mujeres embarazadas [35].
Por carencia de yodo durante el embarazo

Los resultados más devastadores de la carencia de yodo durante el embarazo incluyen la mortalidad perinatal y el cretinismo congénito (retraso del crecimiento, retraso mental y otros déficits neuropsicológicos). [4] La deficiencia de yodo sigue siendo la principal causa de retraso mental prevenible en todo el mundo. [36], [37] Un metanálisis de 19 estudios realizados en áreas con deficiencia de yodo encontrado que la deficiencia es responsable de una pérdida media de coeficiente intelectual de los 13,5 puntos. [38] La disminución de T4L materna debido a la deficiencia leve puede tener efectos adversos en la cognitiva función de la descendencia. [15] La mediana de la concentración de la interfaz de usuario para una población de mujeres embarazadas se considera insuficiente si es inferior a 150 mg / L y para las mujeres lactantes si es inferior a 100 mg / L. El yodo durante el embarazo aumentan las necesidades, como resultado de la depuración renal, así como la captación del feto y la placenta. La ingesta recomendada de nutrientes para el yodo durante el embarazo y la lactancia promedio de 250 mg / d. [39]

En la mayoría de las poblaciones, la sal yodada y los mariscos son las principales fuentes de yodo. En los Estados Unidos, la sal de mesa es yodada con yoduro de potasio a 100 partes por millón [40] sal de mesa yodada es elegido por un 50% a 60% de los Estados población de los Estados de los Estados Unidos;. Sin embargo, aproximadamente el 70% de la sal ingerida proviene de la transformación alimentos que no están preparados con sal yodada. [41], [42] Las mujeres embarazadas se les debe aconsejar que, si bien puede limitar su consumo de pescado para las preocupaciones de los niveles de mercurio, que debe incluir otras fuentes de yodo en su dieta y asegurarse de que sus vitaminas prenatales son enriquecidos con yodo. alimentos ricos en yodo son las algas, mariscos, patatas (cocidas con cáscara), la leche de vaca, pechuga de pavo (al horno), frijoles blancos, y los huevos [43].
hipotiroidismo secundario

hipotiroidismo secundario es poco frecuente. Se ha descrito como el resultado de un daño al hipotálamo o de la hipófisis por el tumor, la cirugía, la radiación, síndrome de Sheehan, y hipofisitis linfocítica.

El síndrome de Sheehan y hipofisitis linfocítica son raras condiciones únicas para el embarazo. El síndrome de Sheehan es la necrosis hipofisaria de hipoperfusión vascular. Se ha informado de que se produzca después de hemorragia grave relacionada con el embarazo o hipotensión. La presentación puede variar de un insidioso, con la falta de lactato o reanudar la menstruación, a panhipopituitarismo aguda con alta morbilidad. Cuando se sospecha el diagnóstico, la evaluación requiere pruebas de estimulación intracraneal y de imagen, que a menudo muestra un turcia silla turca vacía. Hasta el 90% desarrolla hipotiroidismo secundario. [44] El tratamiento consiste principalmente de reemplazo hormonal [45].

Hipofisitis linfocítica se produce en el período periparto. Se cree que es un trastorno autoinmune que conduce a la destrucción de la pituitaria anterior. La presentación más común consiste en un efecto de masa con dolor de cabeza y los cambios del campo visual y disfunción endocrina que puede variar de un panhipopituitarismo a la deficiencia de una sola hormona. [46] imágenes intracraneal suele mostrar una masa en la mejora de silla silla turca que es indistinguible de un macroadenoma pituitario. Los corticosteroides han sido eficaces, pero la cirugía reductora se indica en la presencia de efecto de masa. El manejo de esta rara enfermedad puede ser difícil cuando los síntomas no son graves, en cuyo caso los pros y los contras de la conducta expectante en comparación con el diagnóstico del tejido debe ser pesado. [47] El manejo multidisciplinario debe incluir neurocirugía y endocrinología.
Subclínica desórdenes de la tiroides

El diagnóstico y tratamiento de trastornos de la tiroides subclínica es controversial, y la importancia clínica en el embarazo es discutido.
Hipotiroidismo subclínico en el embarazo

El hipotiroidismo subclínico se define como el aumento de TSH con concentraciones normales de T4 libre y FT3. La prevalencia de hipotiroidismo subclínico durante el embarazo se estima en 2% al 5%. [48], [49], [50] Las mujeres con hipotiroidismo subclínico es más probable que las mujeres eutiroideo tener anticuerpos para OPC; 31% en comparación con el 5% [6] La mitad de estos progresos de la mujer al hipotiroidismo plazo de 8 años [51.. ] El hipotiroidismo subclínico, como el hipotiroidismo, se ve con más frecuencia en mujeres con enfermedades autoinmunes. La asociación de anticuerpos TPO con hipotiroidismo subclínico, y la tendencia de este grupo para pasar a hipotiroidismo, el apoyo a la creencia de que es parte de un espectro de la enfermedad de hipotiroidismo autoinmune. En contraste, los anticuerpos TPO no son más comunes en mujeres con hipotiroxinemia aislados que en las mujeres con función tiroidea normal. Este hallazgo hace que a algunos a cuestionar la importancia de la hipotiroxinemia aislada como una entidad biológica pertinentes [6].

Por definición, el hipotiroidismo subclínico durante el embarazo es una condición asintomática. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de laboratorio con una TSH mayor de 3.0 mU / L y T4 libre normal. Se han expresado inquietudes sobre el efecto de leve deficiencia de la hormona tiroidea materna en el desarrollo neurológico del feto. Haddad y colaboradores [14] llegó a la conclusión de su estudio de casos y controles que la disminución en el rendimiento intelectual de la niñez puede ocurrir aun cuando el hipotiroidismo de una mujer embarazada es leve y asintomática probablemente. Allan y colaboradores [52] demostró que las mujeres embarazadas con TSH superior a 10 mU / L experiencia mortinatos mucho más, aunque esta población de estudio puede no reflejar el hipotiroidismo subclínico, ya que no se diferencian de hipotiroidismo hipotiroidismo subclínico. Un estudio de Casey y colegas [13] encontraron un mayor riesgo de parto prematuro desde el 2,5% en las mujeres eutiroideo en comparación con el 4% en las mujeres con hipotiroidismo subclínico, así como un riesgo tres veces mayor de desprendimiento. La incidencia de la hipertensión gestacional, preeclampsia y muerte fetal no fue significativamente diferente. Refutando estas conclusiones, un análisis secundario de primero y segundo trimestre de Evaluación de Riesgos (más rápido) datos de los ensayos no mostraron una asociación entre el hipotiroidismo subclínico y el trabajo de parto prematuro, desprendimiento de placenta, o cualquier resultado adverso del embarazo. [9] Aún no ha sido demostrado que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico con levotiroxina puede prevenir o modificar cualquiera de los resultados asociados. En dicho examen, la rutina y el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en el embarazo no es universalmente recomendada o una práctica aceptada.
hipotiroxinemia aislada y el embarazo

hipotiroxinemia aislada se define como una T4L baja y TSH normal. hipotiroxinemia aislada se encuentra en aproximadamente 1% al 2% de los embarazos y se define como FT4 baja con TSH normal. [6] Pop y colegas [53], [54] encontraron que, durante el embarazo, T4L materna inferior a percentil 10 en 12 Ventajas de Windows Original se asoció con un mayor riesgo de trastornos de desarrollo psicomotor en los niños evaluados a los 10 meses y 2 años de edad. Casey y colaboradores [6] evaluaron los resultados de 17.298 embarazos y encontró que la hipotiroxinemia materna aislada en la primera mitad del embarazo no tiene efectos adversos sobre el resultado del embarazo. En apoyo de esta, los resultados adversos del embarazo no se asociaron consistentemente con primer o segundo trimestre aislado hipotiroxinemia materna en una gran cohorte incluidos en el ensayo MÁS RÁPIDO. [9] Hasta la fecha, no hay estudios que muestran beneficios del tratamiento con levotiroxina de hipotiroxinemia aislada durante el embarazo en el embarazo resultado o el desarrollo infantil siguientes.

Los médicos de atención proporcionar a las mujeres embarazadas se quedan con la incertidumbre sobre las cuestiones de la detección de, y la gestión de los trastornos subclínicos hipotiroideos, aunque los estudios están en marcha. Un estudio observacional prospectivo está reclutando sujetos para examinar el resultado del desarrollo neurológico de los niños nacidos de mujeres con hipotiroxinemia aislada (NCT00147433). Además, un estudio multicéntrico aleatorio grande con placebo doble ciego controlado está en marcha para examinar el efecto del tratamiento con levotiroxina en mujeres con hipotiroidismo subclínico o hipotiroxinemia en el resultado del desarrollo neurológico de sus hijos (NCT00388297).
Hipertiroidismo en el embarazo

El hipertiroidismo es el resultado de un exceso de hormonas tiroideas que complica menos del 1% de los embarazos. [4] El reconocimiento de hipertiroidismo durante el embarazo puede ser difícil porque los signos se superponen con los síntomas del embarazo como las náuseas y vómitos, aumento del apetito, intolerancia al calor, insomnio, cambios en los hábitos intestinales, fatiga y estado de ánimo irritable o ansiosa. Los síntomas comunes en el embarazo normal, pero que se encuentran en el hipertiroidismo, son la pérdida de peso o no subir de peso a pesar de aumento de la ingesta alimentaria, apoyando la taquicardia, hipertensión, temblor, mirando los ojos, la retracción palpebral, exoftalmos, y la ampliación o nódulo tiroideo.

Hay pocos estudios de alta calidad para guiar el manejo del hipertiroidismo en el embarazo. Como tal la gestión de hipertiroidismo en el embarazo refleja el nivel de atención a la población general, con algunas excepciones. Las opciones de tratamiento en el embarazo incluyen medicamentos antitiroideos y la tiroidectomía. En todos menos en los casos más leves de hipertiroidismo, el tratamiento se recomienda porque puede haber una asociación entre hipertiroidismo no controlado y las complicaciones del embarazo. Estas complicaciones incluyen el aborto espontáneo, malformaciones congénitas menores, preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer, desprendimiento, disfunción tiroidea neonatal y la mortalidad perinatal. [55], [56], [57] Las complicaciones maternas del hipertiroidismo no controlado se relacionan principalmente con tormenta tiroidea, incluyendo arritmias e insuficiencia cardíaca congestiva. [58] hipertiroidismo subclínico, en los que la TSH es baja, pero FT4 es normal, no afecta el embarazo resultados y el tratamiento es innecesario. [59] Para evitar la exposición fetal a las complicaciones del hipertiroidismo y sus opciones de tratamiento, se prefiere el tratamiento antes de la concepción, aunque no siempre es posible.

El diagnóstico de sospecha de hipertiroidismo se puede confirmar mediante pruebas de laboratorio que demuestre la TSH baja en un ensayo de tercera generación y T4L alta o FT4I. T3L sólo se utiliza para excluir los casos raros de tirotoxicosis T3 cuando la TSH sérica es baja y T4 libre o FT4I es normal.
El tratamiento de hipertiroidismo en el embarazo

Medicamentos antitiroideos

Como se describe en la figura. 2, la primera línea de tratamiento del hipertiroidismo es antitiroideos medicamentos, de los cuales hay una clase, el tionamidas. Esta categoría comprende los tres medicamentos: propiltiouracilo (PTU), metimazol y carbimazol, que actúan inhibiendo la producción de T4. PTU también bloquea la conversión de T4 a T3. En la actualidad, la PTU se utiliza con más frecuencia que metimazol, porque metimazol puede ser teratogénicos. Ha habido numerosos informes de casos que describen la aplasia cutis y las anomalías congénitas (atresia de coanas, gastrointestinales y facial) en los embarazos tratados con metimazol. [60] A pesar de una relación causal entre el metimazol y aplasia cutis o el espectro de defectos de nacimiento no es seguro, el informes han dado lugar a la evitación de metimazol en el embarazo temprano. [61] Carbimazole no está disponible en los Estados Unidos.


Fig. 2 algoritmo de diagnóstico y gestión para la mujer embarazada con mayor o igual a un factor de riesgo (véase el recuadro 1) para la enfermedad de la tiroides sin diagnóstico previo de hipertiroidismo. (Véase la figura 1. Para el algoritmo de hipotiroidismo.)

Además de los problemas teratogénicos, todos los medicamentos antitiroideos atraviesan la placenta y puede causar hipotiroidismo fetal iatrogénica. Para reducir este riesgo, la menor dosis de fármacos antitiroideos para lograr una T4L materna o FT4I en el tercio superior del rango normal o ligeramente más de lo normal debe ser utilizado. [62] Una posibilidad sería utilizar el Casey y colaboradores [6 rango] de referencia específicos para el embarazo T4L (0,85 hasta 1,9 ng / dl) o FT4I (4.5-12.5 mg / dl) como objetivos. [3] Una dosis típica PTU para lograr esto es de 300 a 450 mg / día administrados en 3 orales dosis de 100 a 150 mg cada uno. De vez en cuando las dosis de 600 mg al día son necesarios. bloqueadores β-adrenérgicos inhiben la conversión de T4 a T3 y puede ser utilizado como un tratamiento adyuvante a la antitiroideos medicamentos para reducir la taquicardia, palpitaciones y temblores. El propranolol 20 a 40 mg por vía oral cada 8 a 12 horas puede ser utilizado a la espera de respuesta a los medicamentos antitiroideos. PTU ajustes de dosis se basan en T4L o pruebas FT4I realiza cada 3 a 4 semanas. TSH no es útil en el seguimiento del tratamiento, ya que sigue siendo baja. Mejoría de los síntomas se produce después de 3-4 semanas de tratamiento, pero una respuesta completa puede tardar 8 semanas. Los medicamentos antitiroideos pueden y deben ser afilados como avanza el embarazo, pero existe controversia en cuanto a si debe suspenderse o mantenerse a través de la entrega. Bloqueo y sustitución de la terapia, la combinación de altas dosis de medicamentos antitiroideos con levotiroxina, no se recomienda durante el embarazo debido a los medicamentos antitiroideos atraviesan fácilmente la placenta, pero no levotiroxina, lo que aumenta el riesgo de hipotiroidismo fetal. [62] El feto deben ser monitorizados para detectar signos de hipotiroidismo, mediante un examen clínico para el crecimiento y los tonos cardíacos fetales para la bradicardia basal. Aproximadamente el 10% de los expuestos al PTU desarrollará hipotiroidismo fetal o neonatal. [63] La ecografía no se recomienda de manera rutinaria, pero ha sido defendida por algunos para valorar la biometría fetal y la evidencia de bocio fetal. [4] La tiroides fetal normal puede ser difícil para ver en la ecografía de rutina, pero un bocio se sospecha si hay una masa paratraqueal simétrica, la hiperextensión del cuello, y polihidramnios. Los informes de casos describen la confirmación de la sospecha de hipotiroidismo fetal en mujeres con medicamentos antitiroideos por muestreo percutáneo de sangre umbilical. El tratamiento ha consistido en la disminución de la medicación materna antitiroideos o la instilación intraamniótica semanales de la hormona tiroidea. [64] Debido a las complicaciones potenciales de la amniocentesis umbilical percutánea muestras de sangre y repito, este enfoque de gestión no debe ser una rutina.

Un efecto secundario raro pero grave de la tionamidas es agranulocitosis, que ocurre en el 0,1% de los pacientes. Antes de iniciar el tratamiento, una evaluación inicial del recuento de glóbulos blancos se debe realizar. Las mujeres deben ser instruidos para llamar para la evaluación de si experimentan dolor de garganta o una enfermedad febril. En tal caso, un conteo sanguíneo completo se lleva a cabo inmediatamente y, si se diagnostica agranulocitosis, todos los medicamentos antitiroideos se suspenden de forma permanente. Además, PTU y el metimazol se han visto implicados en casos raros de insuficiencia hepática mortal. [65], [66] Los medicamentos antitiroideos pueden continuar después del parto, ya que es mínima la excreción en la leche materna. La Academia Americana de Pediatría y la OMS apoyan la compatibilidad de la lactancia materna y todos los medicamentos antitiroideos. [67], [68]
Cirugía

Subtotal o tiroidectomía casi total es el tratamiento quirúrgico para las mujeres con complicaciones del hipertiroidismo refractario severo, la intolerancia de los medicamentos, agranulocitosis, el incumplimiento, o cáncer de tiroides malignos. Idealmente, la cirugía se demora hasta después del parto, pero puede llevarse a cabo en el embarazo cuando sea necesario. Si se requiere cirugía durante el embarazo que se logra mejor en el segundo trimestre para evitar posibles complicaciones de anestesia como la teratogenicidad potencial y parto prematuro. Otros motivos de preocupación con respecto a la cirugía de tiroides en el embarazo son la gestión de las vías respiratorias y las lesiones del nervio laríngeo recurrente. riesgos quirúrgicos de la tiroidectomía total se incluyen 2% a 4% de riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente y el 1% de riesgo de hipoparatiroidismo después de la resección accidental de las glándulas paratiroides. Complicaciones, costos y duración de la estancia asociados con la cirugía de tiroides puede aumentar durante el embarazo [69]. Tiroidectomía para la enfermedad de Graves con la suspensión posterior de los medicamentos antitiroideos pueden dar lugar a hipertiroidismo fetal si la tiroides anticuerpos estimulantes están presentes [70].
La ablación con yodo radiactivo

La ablación con yodo radiactivo con yodo 131 (131I) está contraindicado durante el embarazo y la lactancia. Todas las sexualmente activas, en edad fértil, las mujeres con un útero debe tener una prueba de embarazo antes del tratamiento para evitar la administración inadvertida durante la gestación. [71] El 131I atraviesa la placenta y, aunque la exposición temprana puede tener poco efecto sobre el feto, después del 12 de Ventajas de Windows Original del feto tiroidea es capaz de concentrar el 131 I y es susceptible a los efectos de ablación. Series de casos de la exposición fetal a 131I después de mostrar el resultado de Ventajas de Windows Original 10 a 12 por lo menos a una tasa del 3% del hipotiroidismo congénito y anormalidades neurológicas. [72], [73], [74] En un intento de prevenir la ablación de tiroides fetal mediante el bloqueo de la absorción 131I, algunos han prescrito PTU y yoduro de potasio 5-10 GTTs por vía oral dos veces al día dentro de los 7 a 10 días después de la administración 131I inadvertida. [75 ] Debido al posible aumento del riesgo de resultados adversos del embarazo después de la terapia ablativa con I131, un método anticonceptivo eficaz, se recomienda por lo menos 3 meses, y algunos recomiendan posponer la concepción de un año después de la terapia. [76] Más recientemente, Garsi y sus colegas [77] recomienda posponer la concepción hasta que se estabilice los niveles séricos de TSH se logran con la levotiroxina. También ha habido preocupación de que antes de la exposición materna a gonadal 131I puede estar asociado con resultados reproductivos adversos más adelante, pero no parece haber ningún aumento de malformaciones en el feto, aborto espontáneo, muerte fetal o parto prematuro en mujeres que han sufrido la ablación con yodo radiactivo antes. [ 77]
Las causas de hipertiroidismo en el embarazo

La causa más común de hipertiroidismo clínicamente significativo en el embarazo es la enfermedad de Graves, pero el diferencial incluye la hiperemesis gravídica / tirotoxicosis gestacional transitoria, nódulo hiperfuncionante solitario y tiroiditis. Además, hay algunas otras causas a considerar, incluyendo el bocio tóxico multinodular, la hormona tiroidea exógena (iatrogénica o artificial), enfermedad trofoblástica gestacional, cáncer de tiroides metastásico, estruma ovárico, tumor pituitario, inducida por el yodo, y los medicamentos asociados.
Hiperemesis gravídica / tirotoxicosis transitoria gestacional

características bioquímicas transitoria de hipertiroidismo se pueden observar en el 2% y el 15% de las mujeres en el embarazo temprano. [78], [79] En estos casos, a diferencia de la enfermedad de Graves, no hay antecedentes antecedentes o síntomas de hipertiroidismo. Las mujeres con hiperemesis gravídica tienen náuseas y vómitos intratables que conduce a la deshidratación, trastornos electrolíticos y pérdida de peso. La evaluación rutinaria de la función tiroidea no se recomienda en la evaluación de la hiperemesis gravídica a menos que exista una sospecha clínica de hipertiroidismo. [4], [80] Si evaluado, suero TSH es con frecuencia baja y T4 libre o FT4I es alta. La causa de la tirotoxicosis y se cree que es consecuencia de la reactividad cruzada entre la hCG y TSH en el receptor de la tiroides. La terapia de apoyo con antieméticos, hidratación, reposición de electrolitos, y la nutrición se recomienda. En casi todos los casos, la resolución espontánea se produce en un 18 Ventajas de Windows Original sin tratamiento [[81]. Medicamentos antitiroideos deben evitarse a menos que haya persistencia de los síntomas de hipertiroidismo y alteraciones de la función tiroidea más allá de 18 a 20 Ventajas de Windows Original, porque esto puede indicar la enfermedad de Graves y deben ser tratados. 27]
Enfermedad de Graves

La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune que ocurre en el 0,5% de la población. Es responsable de más del 90% al 95% de hipertiroidismo asociado con el embarazo. A diferencia de tirotoxicosis gestacional transitoria, los síntomas de la enfermedad de Graves son anteriores a menudo el embarazo. La enfermedad de Graves se debe a los anticuerpos que estimulan los receptores de la tiroides, que produce hipertrofia de la tiroides y la hiperfunción. En consecuencia, la glándula tiroidea se agranda en el examen. Además, los resultados anormales de los ojos de la proptosis y parálisis de los músculos extraoculares son comunes. Varios anticuerpos puede estar asociada con la enfermedad de Graves, incluyendo TPO, thryoglobulin, microsomales, anticuerpos y receptores de la tiroides (TRAbs). La actividad de la TRAbs se puede medir a través de pruebas de detección de estimulante de la tiroides inmunoglobulinas (ETI) o inmunoglobulinas inhibidoras vinculante de tirotropina (TBII). TRAbs son específicos de la enfermedad de Graves, pero la medición no es necesario hacer el diagnóstico. [4] El diagnóstico se realiza mediante el examen clínico y TSH séricas bajas, altas o T4L FT4I, y, si se mide, más alta en comparación con T3L FT4. Gestión con medicamentos antitiroideos durante el embarazo es normal, reservando la cirugía para los casos complicados. Cirugía en última instancia, proporciona la opción de tratamiento más duradero. Las tasas de recaída después de la cirugía son del 5% frente al 40% después de tomar medicamentos antitiroideos, y TRAbs son más propensos a disminuir después de la cirugía. [70], [82] La enfermedad de Graves se sabe que se exacerba en el primer trimestre y para mejorar en el segundo y tercer trimestres del embarazo, lo que permite disminuir gradualmente los medicamentos. una vigilancia estrecha en el período post-parto es importante, como brotes de la enfermedad han sido reportados. Las mujeres que están desconectados de los medicamentos antitiroideos deben tener pruebas de función tiroidea en la visita posparto de 6 semanas. Cuidado de las mujeres con enfermedad de Graves durante el embarazo debe ser multidisciplinario e involucrar a un obstetra familiarizado con el manejo de condiciones médicas maternas, un endocrinólogo, ya menudo un oftalmólogo. Las mujeres con proptosis del ojo o los hallazgos de otros debe ser referido a un oftalmólogo para la evaluación y gestión de la oftalmopatía, que pueden estar presentes hasta en la mitad de los casos de la enfermedad de Graves.

La enfermedad de Graves neonatal se presenta en aproximadamente 1% al 5% de los bebés nacidos de mujeres con la enfermedad. [83] Independientemente de la situación de la tiroides materna, TRAbs puede permanecer después del tratamiento mediante ablación con yodo radioactivo o cirugía, y el feto puede ser afectado por su transplacentaria pasaje. los fetos afectados pueden presentar en el hipotiroidismo neonatal y el útero o el hipertiroidismo. Algunos han recomendado la medición de TRAbs materna en 28 a 32 Ventajas de Windows Original en todas las mujeres con enfermedad de Graves activa o tratada para determinar el riesgo de disfunción tiroidea fetal y neonatal. [15] ACOG no recomiendan los exámenes rutinarios TRAb, porque la administración no suele cambiar por el resultados. [4] hipotiroidismo fetal de TBII puede manifestarse como la frecuencia cardíaca basal bradicardia fetal (FCF), el bocio, y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Los hallazgos asociados a hipertiroidismo fetal de ETI incluyen la FCF basal taquicardia, bocio, RCIU, craneosinostosis, maduración esquelética prematura, insuficiencia cardíaca, y hidropesía. [83], [84] Hay informes de casos que describen la sangre umbilical percutánea toma de muestras para confirmar el diagnóstico de sospecha de hipotiroidismo o hipertiroidismo fetal. El tratamiento del hipertiroidismo feto se ha informado por medio de la administración de PTU materna al mismo tiempo con levotiroxina. El tratamiento del hipotiroidismo fetal por medio de la instilación intraamniótica serie de levotiroxina también se ha reportado [85] Estos enfoques se limitan a los informes de casos, y series y no se debe utilizar en la práctica habitual;. Derivación a un especialista en medicina materno fetal es aconseja. donantes pediátricos de atención deben ser informados de todos los casos de la enfermedad materna pasado y el presente de Graves, así como los medicamentos antitiroideos y la presencia de TRAbs materna.
Los nódulos de tiroides en el embarazo

Los nódulos tiroideos se presentan en 1% al 2% de las mujeres jóvenes. La probabilidad de tener un nódulo tiroideo palpable aumenta con la edad. Entre las mujeres en edad reproductiva, la mayoría de palpar nódulos de la tiroides son benignos. La evaluación de un nódulo tiroideo incluye una TSH sérica y una evaluación de ultrasonido del cuello y la glándula tiroides. bocio multinodular se define como la presencia de 2 o más nódulos. Los nódulos tiroideos son descritos como funcional o no funcional según se trate de producir la hormona tiroidea. nódulos funcionales son menos propensos a ser malignos, pero esto no es absoluto. Tiroidea autoinmune enfermedades pueden aumentar el riesgo de cáncer de tiroides, y la coexistencia de la enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto, deben tenerse en cuenta si la TSH es baja o alta, respectivamente. aspiración con aguja fina de nódulos de la tiroides durante el embarazo se recomienda para excluir el cáncer si están creciendo, sospechosas (microcalcificaciones, hipoecoica, aumento de la vascularización, márgenes infiltrantes), o mayor de 1 cm. [15], [65] Gestión de hipertiroidismo en el embarazo como resultado de un nódulo hiperfuncionante solitario o bocio multinodular consiste en medicamentos antitiroideos, bloqueadores β-adrenérgicos, y la cirugía de la tiroides [15].
Cáncer de tiroides en el embarazo

El cáncer de tiroides es el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado endocrino. La incidencia de este cáncer está aumentando, probablemente como resultado de una mayor detección de casos en fase inicial en un reservorio de la enfermedad subclínica. [86] Entre los Estados Unidos las mujeres en edad reproductiva en 2002 y 2006, las tasas anuales de incidencia específica por edad de cáncer de tiroides invasivo entre 7 y 23 casos por cada 100.000 personas (http://SEER.cancer.gov). En consecuencia, afecta a aproximadamente 14 de cada 100.000 mujeres embarazadas. [87] El cáncer de tiroides es probable que sea asintomática y se diagnostica por un nódulo palpable que se encuentran en control prenatal. [88] Los tipos histológicos de cáncer de tiroides incluyen diferenciados (papilar y folicular), de células medulares, Hurthle, y anaplásico. El cáncer papilar de tiroides es el tipo histológico más común diagnosticado durante el embarazo y tiene un excelente pronóstico a largo plazo. El enfoque del diagnóstico en una mujer embarazada con un nódulo tiroideo palpable es similar a la de la mujer no embarazada. TSH en suero y la evaluación ecográfica del cuello y la glándula tiroides con la aspiración con aguja fina de nódulos sospechosos se recomiendan. Con la preocupación de que las hormonas del embarazo puede influir en el comportamiento del tumor, existe incertidumbre sobre el momento óptimo del tratamiento quirúrgico en los pacientes con sospecha resultados de la biopsia. El tiempo de tratamiento debe basarse en la histología del tumor y la presentación clínica. Si el cáncer localizado, diferenciado de tiroides se diagnostica en el segundo o tercer trimestre, puede ser aceptable para retrasar la cirugía hasta después del parto. [89] No hay un aumento evidente en los resultados adversos del embarazo en mujeres diagnosticadas con cáncer diferenciado de tiroides que reciben tiroidectomía subtotal o total durante el embarazo o después del parto en comparación con la población obstétrica de línea de base. La tasa de supervivencia a los 10 años para el cáncer diferenciado de tiroides diagnosticados durante el embarazo es del 99% y no es diferente de la que se diagnostica en la misma edad las mujeres no embarazadas. [89] Las mujeres que se someten a tratamiento quirúrgico durante el embarazo requiere monitorización de la función tiroidea y la necesidad de reemplazo de levotiroxina. Muchos requieren un manejo postquirúrgico médico de cáncer de tiroides con dosis de levotiroxina para lograr la supresión de los niveles de TSH. [90] una monitorización cuidadosa de los síntomas clínicos de hipertiroidismo por sobretratamiento es importante durante el embarazo. La tasa de recurrencia de 10 años de cáncer de tiroides es de ~ 15% a 20%, y la vigilancia de la ecografía del cuello para la recidiva local o ganglionar puede estar indicada en función de la histología y el estadio de la enfermedad. [91] Los niveles de tiroglobulina se miden tras finalizar la tratamiento quirúrgico y son predictivos de enfermedad persistente o recurrente. [92] posquirúrgico 131I gammagrafía de todo el cuerpo y la ablación con yodo radiactivo remanente están contraindicados durante el embarazo y la lactancia. Debido a la creciente incidencia de cáncer de tiroides en los adultos jóvenes, la excelente supervivencia a largo plazo en esta población, y la elección cada vez más común a aplazar la procreación, muchos obstetras brindará atención obstétrica para las mujeres con el cáncer previamente tratado y diagnosticado recientemente la tiroides. Atención multidisciplinaria participación de la obstetra, endocrinólogo, y el oncólogo médico o quirúrgico es esencial en la gestión de las mujeres con antecedentes de cáncer de tiroides o aquellos con cáncer de tiroides diagnosticados durante el embarazo.
La crisis tiroidea

La tormenta tiroidea, una exacerbación aguda de hipertiroidismo, es una complicación rara pero crítica médica. Puede presentarse como fiebre de origen desconocido, taquicardia, alteraciones neurológicas, arritmias e insuficiencia cardíaca en el contexto de hipertiroidismo mal controlada o no diagnosticada. Valores característicos de laboratorio son compatibles con hipertiroidismo, y puede también incluir leucocitosis, transaminitis, y la hipercalcemia. Incitar a factores incluyen la infección, cirugía, complicaciones médicas, la preeclampsia y el parto. Un alto índice de sospecha, bajo umbral para la evaluación y el tratamiento oportuno son esenciales para evitar resultados adversos. seguimiento intensivo pueden requerir ingreso unidad de cuidados intensivos, especialmente si hay evidencia de descompensación cardiaca. estabilización inicial requiere líquidos intravenosos y electrolitos. Una vez establecido el diagnóstico o muy probable, un medicamento antitiroideo debe comenzar a bloquear la producción de más de T4. La frecuencia cardíaca materna debe ser controlado. β-adrenérgico agentes bloqueadores también impiden la conversión de T4 a T3. El yodo bloquea la liberación de T4 y puede ser tomada después de una inicial de 1 a 2 horas de estabilización con el medicamento antitiroideo. Los corticosteroides se dan a menudo para reducir aún más la conversión periférica de T4 a T3. Las recomendaciones específicas para los medicamentos y las dosis varían ligeramente en la literatura, pero la mayoría tienen bloqueadores tionamida, β-adrenérgicos, corticoides y yoduro en común (Fig. 3). La terapia de apoyo puede ser necesaria para tratar la fiebre y la hipoxia. telemetría de la Madre, central de monitoreo, y control arterial puede estar indicado, en función de las circunstancias clínicas. El factor de incitación debe buscar y tratar si es posible. Consulta con un endocrinólogo y un obstetra familiarizado con el tratamiento de mujeres embarazadas en estado crítico es el adecuado. Si el feto es de una edad gestacional viable, monitoreo fetal debe ser considerado. Intervención en nombre del feto no debe llevarse a cabo hasta que la condición materna se ha estabilizado, ya que el parto vaginal o por cesárea puede exacerbar la tormenta tiroidea. [1], [4], [93], [94], [95]


Fig. 3 gradual aproximación a la administración de medicamentos de la tormenta tiroidea en el embarazo.
Resumen de los puntos

• La enfermedad de tiroides es común en el embarazo.
• El hipotiroidismo y el hipertiroidismo se asocian con resultados adversos del embarazo, y el tratamiento puede mejorar estos resultados.
• Si no se trata el hipotiroidismo durante el embarazo puede estar asociado con retraso del desarrollo intelectual en la infancia.
• No está claro si subclínica trastornos de la tiroides están asociados con resultados adversos del embarazo o la infancia, o si el tratamiento es beneficioso.
• El examen de rutina para la enfermedad de la tiroides en mujeres sin factores de riesgo no se recomienda ni una práctica aceptada.
• rangos normales de referencia para las pruebas de función tiroidea en el embarazo no se han establecido.