viernes, 18 de mayo de 2018

CANCER DE OVARIO

Tratamiento de los tumores limítrofes de ovario (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre los tumores limítrofes de ovario

Incidencia y mortalidad

Los tumores limítrofes de ovario (es decir, los tumores de bajo potencial maligno, escasa malignidad o borderline) representan el 15 % de todos los cánceres epiteliales de ovario. Casi el 75 % de los tumores limítrofes están en estadio I en el momento del diagnóstico.[1] Es importante reconocer estos tumores porque su pronóstico y tratamiento son diferentes a los de los carcinomas invasivos claramente malignos.

En una revisión de 22 series (que incluyeron a 953 pacientes), con una media de seguimiento de 7 años, se observó una tasa de supervivencia del 92 % en las pacientes con tumores limítrofes de ovario en estadio avanzado, cuando se excluyó del análisis a las pacientes con implantes invasivos. Las causas de muerte en estas pacientes fueron: complicaciones benignas de la enfermedad (por ejemplo, obstrucción del intestino delgado), complicaciones del tratamiento y, en escasas ocasiones (0,7 % de las pacientes), transformación maligna.[2] En una serie, las tasas de supervivencia a 5, 10, 15 y 20 años de las pacientes con tumores limítrofes (todos los estadios), como se demostró en el análisis clínico de la tabla de mortalidad, fueron del 97 %, 95 %, 92 % y 89 %, respectivamente.[3] En esta serie, la mortalidad dependió del estadio: el 0,7 % de las pacientes con tumores en estadio I, el 4,2 % de las pacientes con tumores en estadio II y el 26,8 % de las pacientes con tumores en estadio III murieron por la enfermedad.[3] En contraste con las tasas de supervivencia favorables para la enfermedad en estadio temprano notificadas antes, en el Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique Annual Report (volumen 21) se incluyeron 529 pacientes con tumores en estadio I con una tasa de supervivencia actuarial a 5 años del 89,1 %. También se notificó buena supervivencia en un estudio prospectivo grande.[4] Estas tasas de supervivencia contrastan claramente con la tasa de supervivencia del 30 % en las pacientes con tumores invasivos (todos los estadios).

En otro estudio retrospectivo grande, se observó que el estadio temprano, el tipo histológico seroso y la edad más temprana se relacionan con un pronóstico más favorable en las pacientes con tumores limítrofes de ovario.[5]

Tumores endometrioides

Los tumores endometrioides limítrofes son menos comunes y no se deben considerar malignos porque casi nunca metastatizan. Sin embargo, es posible que se produzca una transformación maligna vinculada con un tumor similar fuera del ovario. Dichos tumores son el resultado de un segundo tumor primario o la ruptura del tumor endometrial primario.[6]

Bibliografía
  1. Berek JS, Renz M, Kehoe S, et al.: Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 (Suppl 1): 61-85, 2021. [PUBMED Abstract]
  2. Kurman RJ, Trimble CL: The behavior of serous tumors of low malignant potential: are they ever malignant? Int J Gynecol Pathol 12 (2): 120-7, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. Leake JF, Currie JL, Rosenshein NB, et al.: Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 47 (2): 150-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Zanetta G, Rota S, Chiari S, et al.: Behavior of borderline tumors with particular interest to persistence, recurrence, and progression to invasive carcinoma: a prospective study. J Clin Oncol 19 (10): 2658-64, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Kaern J, Tropé CG, Abeler VM: A retrospective study of 370 borderline tumors of the ovary treated at the Norwegian Radium Hospital from 1970 to 1982. A review of clinicopathologic features and treatment modalities. Cancer 71 (5): 1810-20, 1993. [PUBMED Abstract]
  6. Norris HJ: Proliferative endometrioid tumors and endometrioid tumors of low malignant potential of the ovary. Int J Gynecol Pathol 12 (2): 134-40, 1993. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios de los tumores limítrofes de ovario

Estadificación FIGO

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) han creado estadificaciones para definir los tumores limítrofes de ovario; el sistema FIGO se usa con mayor frecuencia.[1,2]

Cuadro 1. Definiciones FIGO para el estadio I a
Estadio Definición Ilustración
FIGO = Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.
aAdaptación de FIGO Committee for Gynecologic Oncology.[1]
I Tumor confinado en los ovarios o las trompas de Falopio.
Ampliar Dibujo de tres paneles de los estadios IA, IB y IC del cáncer de ovario. En el panel de la izquierda se muestra el estadio IA y se señalan las trompas de Falopio, el útero, el cuello uterino, la vagina, un ovario con cáncer en su interior y el otro ovario sano. En el panel de la mitad se muestra el estadio IB y se señalan las trompas de Falopio y los dos ovarios con cáncer en su interior. En el panel de la derecha se muestra el estadio IC y se señalan las trompas de Falopio, el ovario de la izquierda con rotura tumoral (el tumor se abrió) marcado con la letra a y el ovario de la derecha con cáncer en su superficie marcado con la letra b. En un recuadro pequeño marcado con la letra c, se observan células cancerosas en el líquido del peritoneo pélvico.
IA Tumor limitado a un ovario (cápsula intacta) o una trompa de Falopio; no hay tumor en la superficie del ovario o las trompas de Falopio; no hay células malignas en el líquido de la ascitis o los lavados peritoneales.  
IB Tumor limitado a ambos ovarios (cápsulas intactas) o a las trompas de Falopio; no hay tumor en la superficie del ovario o la trompa de Falopio; no hay células malignas en el líquido de la ascitis o los lavados peritoneales.  
IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios, o a las trompas de Falopio, y se presenta cualquiera de las siguientes situaciones:  
IC1: Derrame quirúrgico.  
IC2: Ruptura de la cápsula antes de la cirugía, o tumor en la superficie del ovario o la trompa de Falopio.  
IC3: Células malignas en el líquido de la ascitis o los lavados peritoneales.  
Cuadro 2. Definiciones FIGO para el estadio II a
Estadio Definición Ilustración
FIGO = Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.
aAdaptación de FIGO Committee for Gynecologic Oncology.[1]
II El tumor compromete uno o ambos ovarios o trompas de Falopio con extensión pélvica (debajo del borde de la pelvis) o cáncer primario de peritoneo.
Ampliar Dibujo de tres paneles del cáncer de ovario en estadios IIA y IIB y del cáncer primario de peritoneo en estadio II. En el panel de la izquierda se muestra el estadio IIA y se señalan las trompas de Falopio, el útero, el cuello uterino, la vagina y ambos ovarios con cáncer en su interior. En uno de ellos se muestra que el cáncer se diseminó hasta las trompas de Falopio y el útero. En el panel de la mitad se muestra el estadio IIB y se señala el colon. También se observan ambos ovarios con cáncer en su interior y diseminación del cáncer al colon cerca del útero. En el panel de la derecha se muestra el cáncer primario de peritoneo en estadio II y se señala el peritoneo y el cáncer en el peritoneo pélvico.
IIA Diseminación o implantes en el útero, las trompas de Falopio o los ovarios.  
IIB Diseminación a otros tejidos pélvicos intraperitoneales.  
Cuadro 3. Definiciones FIGO para el estadio III a
Estadio Definición Ilustración
FIGO = Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.
aAdaptación de FIGO Committee for Gynecologic Oncology.[1]
III El tumor compromete uno o ambos ovarios o trompas de Falopio, o hay un cáncer primario de peritoneo, con diseminación al peritoneo fuera de la pelvis confirmada por pruebas citológicas o histológicas, o metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales.  
IIIA1 Solo hay compromiso tumoral de ganglios linfáticos retroperitoneales (confirmado por pruebas citológicas o histológicas):
Ampliar Dibujo del cáncer de ovario en estadio IIIA. Se observa el abdomen de una persona y en su interior se muestra cáncer en los ganglios linfáticos detrás del peritoneo marcados con la letra a y células cancerosas en el epiplón marcadas con la letra b. También se señalan el epiplón, el intestino delgado, el colon, una trompa de Falopio, el peritoneo, un ovario, el útero y la vejiga.
IIIA1(i): Metástasis ≤10 mm en su mayor dimensión.
IIIA1(ii): Metástasis >10 mm en su mayor dimensión.
IIIA2 Compromiso peritoneal extrapélvico microscópico (encima del borde de la pelvis), con compromiso de los ganglios linfáticos retroperitoneales o sin este.
IIIB Metástasis peritoneales macroscópicas fuera de la pelvis de ≤2 cm en su mayor dimensión, con metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales o sin estas.
Ampliar Dibujo del cáncer de ovario en estadio IIIB. Se observa el abdomen de una persona y en su interior se muestran ambos ovarios con cáncer. El cáncer se diseminó al epiplón donde el tumor mide 2 cm o menos; en un recuadro pequeño se compara el tamaño del tumor con el de un maní (cacahuete). También se señalan el epiplón, el intestino delgado, el colon, una trompa de Falopio, el peritoneo, un ovario, el útero y la vejiga.
IIIC Metástasis peritoneales macroscópicas fuera de la pelvis de >2 cm en su mayor dimensión, con metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales o sin estas (incluye diseminación del tumor a la cápsula del hígado y el bazo, sin compromiso parenquimatoso de ninguno de estos órganos).
Ampliar Dibujo del cáncer de ovario en estadio IIIC. Se observa el abdomen de una persona y en su interior se muestran ambos ovarios con cáncer. El cáncer se diseminó al epiplón donde el tumor mide más de 2 cm; en un recuadro pequeño se compara el tamaño del tumor con el de un maní (cacahuete). También se señalan el epiplón, el intestino delgado, el colon, una trompa de Falopio, el peritoneo, un ovario, el útero y la vejiga.
Cuadro 4. Definiciones FIGO para el estadio IV a
Estadio Definición Ilustración
FIGO = Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.
aAdaptación de FIGO Committee for Gynecologic Oncology.[1]
IV Metástasis a distancia con exclusión de metástasis peritoneales.
Ampliar Dibujo del cáncer de ovario en estadio IV. Se observa a una mujer adulta y en su interior se señalan diferentes partes del cuerpo hacia donde se puede diseminar el cáncer de ovario, como un pulmón, el hígado y los ganglios linfáticos de la ingle. En un recuadro de la parte superior izquierda, se observa líquido en exceso alrededor de un pulmón. En un recuadro de la parte inferior izquierda, se observan células cancerosas que se diseminan desde el cáncer primario, a través de la sangre y el sistema linfático, hacia otras partes del cuerpo donde se formó el cáncer metastásico.
IVA Derrame pleural con prueba citológica positiva para compromiso tumoral.  
IVB Metástasis parenquimatosas y metástasis en órganos extraabdominales (incluso en los ganglios linfáticos inguinales y los ganglios linfáticos fuera de la cavidad abdominal).  
Bibliografía
  1. Berek JS, Renz M, Kehoe S, et al.: Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 (Suppl 1): 61-85, 2021. [PUBMED Abstract]
  2. Ovary, fallopian tube, and primary peritoneal carcinoma. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp 681-90.

Tratamiento de los tumores limítrofes de ovario en estadio temprano

Opciones de tratamiento de los tumores limítrofes de ovario en estadio temprano

Las opciones de tratamiento de los tumores limítrofes de ovario en estadio temprano son las siguientes:

Cirugía

En la enfermedad en estadio temprano (estadio I o II), no se indica tratamiento adicional para las pacientes con un tumor limítrofe completamente resecado.[1]

Importancia de la estadificación para el tratamiento

No se ha demostrado el valor de la estadificación completa en las pacientes con enfermedad en estadio temprano, pero se debe evaluar cuidadosamente el ovario contralateral para detectar indicios de enfermedad bilateral. Aunque no se ha definido el efecto de la estadificación quirúrgica en el abordaje terapéutico, en un estudio de 29 pacientes con presunta enfermedad localizada, en 7 pacientes se reclasificó el estadio a uno más alto después de la estadificación quirúrgica completa.[2]

En otros 2 estudios, en el 16 % y el 18 % de las pacientes con presuntos tumores limítrofes localizados se hizo la reclasificación del estadio a uno más alto después de una laparotomía de estadificación.[3,4] En uno de estos estudios, el rendimiento para los tumores serosos fue del 30,8 %, en comparación con el 0 % para los tumores mucinosos.[3]

En otro estudio, las pacientes con enfermedad intraperitoneal localizada sin compromiso ganglionar tuvieron una incidencia baja de recidiva (5 %), mientras que las pacientes con enfermedad intraperitoneal localizada y compromiso ganglionar tuvieron una incidencia estadísticamente significativa más alta de recidiva (50 %).[5]

Conservación de la fertilidad

Cuando una paciente desea conservar la capacidad reproductiva, el tratamiento apropiado es una salpingooforectomía unilateral.[6,7] En presencia de neoplasias quísticas ováricas bilaterales, o en pacientes con un solo ovario, se puede usar una ooforectomía parcial para conservar la capacidad reproductiva.[8] Algunos médicos destacan la importancia de limitar la cistectomía ovárica para pacientes con enfermedad en estadio IA con márgenes sin compromiso tumoral en la muestra de la cistectomía.[9]

En una serie grande, la tasa de recaída fue más alta en las pacientes sometidas a una cirugía más conservadora (cistectomía > ooforectomía unilateral > histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral). Sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas y la supervivencia fue de casi el 100 % en todos los grupos.[5,10] Cuando la posibilidad de quedar embarazada no es una consideración, el tratamiento apropiado es histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral. Una vez que la familia de la paciente está completa, la mayoría, pero no todos,[9] los médicos prefiere la extirpación del tejido ovárico restante, ya que hay riesgo de recidiva de un tumor limítrofe o, en escasas ocasiones, aparece un carcinoma.[3,6]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Tropé C, Kaern J, Vergote IB, et al.: Are borderline tumors of the ovary overtreated both surgically and systemically? A review of four prospective randomized trials including 253 patients with borderline tumors. Gynecol Oncol 51 (2): 236-43, 1993. [PUBMED Abstract]
  2. Yazigi R, Sandstad J, Munoz AK: Primary staging in ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 31 (3): 402-8, 1988. [PUBMED Abstract]
  3. Snider DD, Stuart GC, Nation JG, et al.: Evaluation of surgical staging in stage I low malignant potential ovarian tumors. Gynecol Oncol 40 (2): 129-32, 1991. [PUBMED Abstract]
  4. Leake JF, Rader JS, Woodruff JD, et al.: Retroperitoneal lymphatic involvement with epithelial ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 42 (2): 124-30, 1991. [PUBMED Abstract]
  5. Leake JF, Currie JL, Rosenshein NB, et al.: Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 47 (2): 150-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  6. Kaern J, Tropé CG, Abeler VM: A retrospective study of 370 borderline tumors of the ovary treated at the Norwegian Radium Hospital from 1970 to 1982. A review of clinicopathologic features and treatment modalities. Cancer 71 (5): 1810-20, 1993. [PUBMED Abstract]
  7. Lim-Tan SK, Cajigas HE, Scully RE: Ovarian cystectomy for serous borderline tumors: a follow-up study of 35 cases. Obstet Gynecol 72 (5): 775-81, 1988. [PUBMED Abstract]
  8. Rice LW, Berkowitz RS, Mark SD, et al.: Epithelial ovarian tumors of borderline malignancy. Gynecol Oncol 39 (2): 195-8, 1990. [PUBMED Abstract]
  9. Piura B, Dgani R, Blickstein I, et al.: Epithelial ovarian tumors of borderline malignancy: a study of 50 cases. Int J Gynecol Cancer 2 (4): 189-197, 1992. [PUBMED Abstract]
  10. Casey AC, Bell DA, Lage JM, et al.: Epithelial ovarian tumors of borderline malignancy: long-term follow-up. Gynecol Oncol 50 (3): 316-22, 1993. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los tumores limítrofes de ovario en estadio avanzado

Opciones de tratamiento para los tumores limítrofes de ovario en estadio avanzado

Las opciones de tratamiento de los tumores limítrofes de ovario en estadio avanzado son las siguientes:

Cirugía

Las pacientes con enfermedad avanzada deben someterse a una histerectomía total, salpingooforectomía bilateral, omentectomía, muestreo ganglionar y cirugía citorreductora radical. Las pacientes con enfermedad en estadio III o IV sin tumor residual macroscópico tuvieron una tasa de supervivencia del 100 % en algunas series, independientemente de la duración del seguimiento.[1,2] La tasa de supervivencia a 7 años de las pacientes con enfermedad residual macroscópica fue de solo el 69 % en una serie grande [3] y fue inversamente proporcional a la duración del seguimiento.[3]

Ni la quimioterapia ni la radioterapia están indicadas para las pacientes con enfermedad en estadio más avanzado o enfermedad residual microscópica o macroscópica. Hay poca evidencia de que la quimioterapia o la radioterapia posoperatorias alteren la evolución de esta enfermedad de alguna manera beneficiosa.[1,3-6] En un estudio retrospectivo de 364 pacientes sin tumor residual, la terapia adyuvante no tuvo efecto en la supervivencia sin enfermedad o la supervivencia corregida cuando se estratificó por estadio de la enfermedad.[7] Las pacientes sin tumor residual que no recibieron tratamiento adyuvante tuvieron una tasa de supervivencia igual o superior a la de los grupos tratados. No hay estudios controlados de comparación del tratamiento posoperatorio con la ausencia de tratamiento posoperatorio.

En una revisión de 150 pacientes con tumores de ovario limítrofes, la supervivencia de las pacientes con un tumor residual de menos de 2 cm fue significativamente mejor que la supervivencia de aquellas con un tumor residual de 2 cm a 5 cm o de más de 5 cm (P < 0,05).[8] No está claro si los implantes invasivos acarrean un pronóstico más precario. Algunos investigadores han correlacionado la presencia de implantes invasivos con un pronóstico precario [9] mientras que otros no lo han hecho.[2,10] En algunos estudios se ha indicado que la presencia de ploidía del DNA en los tumores puede identificar a las pacientes que presentarán una enfermedad de gran malignidad.[11,12] En un estudio no se pudo correlacionar la presencia de ploidía del DNA en un tumor seroso primario con la supervivencia de las pacientes, pero se encontró que los implantes invasivos aneuploides se relacionaron con un pronóstico precario.[13] No hay evidencia que indique que el tratamiento de pacientes con tumores aneuploides tenga ningún efecto en la supervivencia. No se encontró una asociación significativa entre la sobreexpresión de TP53 y HER2/neu y la recidiva tumoral o la supervivencia de la paciente.[14]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Barnhill D, Heller P, Brzozowski P, et al.: Epithelial ovarian carcinoma of low malignant potential. Obstet Gynecol 65 (1): 53-9, 1985. [PUBMED Abstract]
  2. Bostwick DG, Tazelaar HD, Ballon SC, et al.: Ovarian epithelial tumors of borderline malignancy. A clinical and pathologic study of 109 cases. Cancer 58 (9): 2052-65, 1986. [PUBMED Abstract]
  3. Leake JF, Currie JL, Rosenshein NB, et al.: Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 47 (2): 150-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Casey AC, Bell DA, Lage JM, et al.: Epithelial ovarian tumors of borderline malignancy: long-term follow-up. Gynecol Oncol 50 (3): 316-22, 1993. [PUBMED Abstract]
  5. Tumors of the ovary: neoplasms derived from coelomic epithelium. In: Morrow CP, Curtin JP: Synopsis of Gynecologic Oncology. 5th ed. Churchill Livingstone, 1998, pp 233-281.
  6. Sutton GP, Bundy BN, Omura GA, et al.: Stage III ovarian tumors of low malignant potential treated with cisplatin combination therapy (a Gynecologic Oncology Group study). Gynecol Oncol 41 (3): 230-3, 1991. [PUBMED Abstract]
  7. Kaern J, Tropé CG, Abeler VM: A retrospective study of 370 borderline tumors of the ovary treated at the Norwegian Radium Hospital from 1970 to 1982. A review of clinicopathologic features and treatment modalities. Cancer 71 (5): 1810-20, 1993. [PUBMED Abstract]
  8. Tamakoshi K, Kikkawa F, Nakashima N, et al.: Clinical behavior of borderline ovarian tumors: a study of 150 cases. J Surg Oncol 64 (2): 147-52, 1997. [PUBMED Abstract]
  9. Bell DA, Scully RE: Serous borderline tumors of the peritoneum. Am J Surg Pathol 14 (3): 230-9, 1990. [PUBMED Abstract]
  10. Michael H, Roth LM: Invasive and noninvasive implants in ovarian serous tumors of low malignant potential. Cancer 57 (6): 1240-7, 1986. [PUBMED Abstract]
  11. Friedlander ML, Hedley DW, Swanson C, et al.: Prediction of long-term survival by flow cytometric analysis of cellular DNA content in patients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 6 (2): 282-90, 1988. [PUBMED Abstract]
  12. Kaern J, Trope C, Kjorstad KE, et al.: Cellular DNA content as a new prognostic tool in patients with borderline tumors of the ovary. Gynecol Oncol 38 (3): 452-7, 1990. [PUBMED Abstract]
  13. de Nictolis M, Montironi R, Tommasoni S, et al.: Serous borderline tumors of the ovary. A clinicopathologic, immunohistochemical, and quantitative study of 44 cases. Cancer 70 (1): 152-60, 1992. [PUBMED Abstract]
  14. Eltabbakh GH, Belinson JL, Kennedy AW, et al.: p53 and HER-2/neu overexpression in ovarian borderline tumors. Gynecol Oncol 65 (2): 218-24, 1997. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del carcinoma seroso de grado bajo

Opciones de tratamiento del carcinoma seroso de grado bajo

El carcinoma seroso de grado bajo, también conocido como carcinoma seroso micropapilar invasivo, surge de tumores limítrofes o como un tumor de novo. Estos tumores son infrecuentes, representan el 5 % de los carcinomas de ovario y se presentan en mujeres más jóvenes. Esta neoplasia tiene mejor pronóstico clínico que los carcinomas serosos de grado alto. La caracterización molecular del carcinoma seroso de grado bajo muestra una frecuencia más baja de mutaciones en el gen TP53, mayor expresión de receptores de estrógeno y progesterona, y una prevalencia alta de mutaciones en los genes BRAF y NRAS.[1] A diferencia de las pacientes con un tipo histológico de grado alto, las pacientes con carcinoma seroso de grado bajo a menudo no tienen concentraciones de CA-125 muy elevadas en el momento del diagnóstico.[2] El carcinoma seroso de grado bajo se presenta en pacientes con mutaciones en genes asociados con la deficiencia de recombinación homóloga; la tasa de mutaciones es mucho más baja en las pacientes con carcinoma seroso de grado bajo (alrededor del 11 %) que en las pacientes con un tipo histológico de grado alto (27 %).[3]

Los abordajes de tratamiento para las pacientes con enfermedad recidivante incluyen cirugía citorreductora, quimioterapia citotóxica, terapia hormonal o fármacos dirigidos.

Las opciones de tratamiento para el carcinoma seroso de grado bajo son las siguientes:

  1. Cirugía con quimioterapia o sin esta.
  2. Cirugía citorreductora secundaria.
  3. Terapias dirigidas.
  4. Terapia hormonal sola o combinada con quimioterapia (en evaluación clínica [NCT04095364]).

Cirugía con quimioterapia o sin esta

Si bien la cirugía citorreductora completa es un componente importante del abordaje de tratamiento del carcinoma seroso de grado bajo, estos tumores tienden a ser quimiorresistentes.[4] A pesar de esto, dada la falta de evidencia que respalde el uso de otros tratamientos, muchas pacientes reciben quimioterapia doble con derivados del platino y taxanos, similar a la quimioterapia que se usa para pacientes con cáncer de ovario más invasivo. Las pacientes que requieren quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía citorreductora tienen un desenlace más precario que aquellas que se someten a cirugía citorreductora primaria.[5]

Cirugía citorreductora secundaria

Evidencia (cirugía citorreductora secundaria):

  1. En una revisión retrospectiva de una sola institución se evaluó la cirugía citorreductora secundaria realizada entre 1995 y 2002 en 41 pacientes con carcinoma seroso de grado bajo recidivante. En el estudio se concluyó que la citorreducción secundaria es beneficiosa.[6][Nivel de evidencia C3] La mediana de tiempo desde la citorreducción del tumor primario hasta la citorreducción secundaria fue de 33,2 meses.
    • En este estudio, 32 pacientes (78 %) presentaron enfermedad residual macroscópica al completar la citorreducción secundaria.
    • Las pacientes sin enfermedad residual macroscópica después de la citorreducción secundaria tuvieron una mediana de supervivencia sin progresión (SSP) de 60,3 meses, en comparación con 10,7 meses en aquellas con enfermedad residual macroscópica (P = 0,008).
    • La supervivencia general (SG) a partir de la cirugía de citorreducción secundaria fue de 93,6 meses para aquellas pacientes sin enfermedad residual macroscópica después de la cirugía, en comparación con 45,8 meses para aquellas con enfermedad macroscópica (P = 0,04).

Terapias dirigidas

Dado que el carcinoma seroso de grado bajo es relativamente resistente a la quimioterapia, la atención se ha centrado en las terapias dirigidas.

  1. Anastrozol: la expresión del receptor de estrógeno (ER) se observa en la mayoría de los carcinomas serosos de grado bajo y es una posible diana terapéutica. En el ensayo en cesta de fase II PARAGON se evaluó la actividad del anastrozol en pacientes con tumores positivos para ER, incluso en 36 pacientes con carcinoma seroso de grado bajo recidivante.[7][Nivel de evidencia C3]
    • En el ensayo se demostró un beneficio clínico en el 61 % de las pacientes a los 6 meses y en el 34 % de las pacientes a los 12 meses. En el estudio no solo se examinaron pacientes con carcinoma seroso de grado bajo.
    • La mediana de duración del beneficio clínico fue de 9,5 meses.
  2. Trametinib: el trametinib es un inhibidor alostérico selectivo y reversible y de MEK1/MEK2. En un reciente ensayo internacional aleatorizado multicéntrico de fase II/III, se evaluó el trametinib en pacientes con carcinoma seroso de grado bajo. Se permitió un número ilimitado de terapias previas, incluso quimioterapia o terapia hormonal. Las pacientes tenían que haber recibido por lo menos un régimen previo a base de derivados del platino, pero no todos los 5 medicamentos del tratamiento estándar. Las pacientes recibieron trametinib oral (2 mg una vez al día) o el tratamiento estándar con la quimioterapia elegida por el médico (paclitaxel, doxorrubicina liposomal pegilada, topotecán, letrozol oral o tamoxifeno oral).[8][Nivel de evidencia B1]
    • La mediana de SSP fue de 13,0 meses (intervalo de confianza [IC] 95 %, 9,9–15,0) en el grupo de trametinib y de 7,5 meses (IC 95 %, 5,6–9,9) en el grupo de atención estándar (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,48; IC 95 %, 0,36–0,64; P unilateral < 0,0001).
    • Se llevó a cabo un análisis posterior en un subgrupo de 87 pacientes para quienes se había planificado desde antes que recibieran letrozol si se asignaban al azar al grupo de atención estándar. La mediana de SSP fue de 15,0 meses (IC 95 %, 7,7–23,1) en el grupo de trametinib y de 10,6 meses (IC 95 %, 6,5–12,8) en el grupo de letrozol (CRI, 0,58; IC 95 %, 0,36–0,95; P unilateral = 0,085).
    • La tasa de respuesta general fue del 26 % (34 de 130 pacientes) en el grupo de trametinib. Otro 59 % de las pacientes (77 de 130) presentaron enfermedad estable durante al menos 8 semanas.
    • La mediana de SG fue de 37,6 meses (IC 95 %, 32,0–no evaluable) en el grupo de trametinib y de 29,2 meses (23,5–51,6) en el grupo de tratamiento estándar (CRImuerte, 0,76; IC 95 %, 0,51–1,12; P unilateral = 0,056).
    • No hay evidencia de que el estado de las mutaciones en BRAF, KRAS o NRAS sea predictor de la SSP.
  3. Binimetinib: el ensayo MILO/ENGOT-ov11 (NCT01849874) fue un ensayo fase III de binimetinib, un inhibidor de molécula pequeña de MEK1/MEK2. En el ensayo participaron 303 pacientes con carcinoma seroso de grado bajo recidivante que habían recibido de 1 a 3 líneas previas de quimioterapia. Las pacientes se asignaron al azar en una proporción de 2:1 para recibir binimetinib (45 mg por vía oral 2 veces al día) o la quimioterapia elegida por el médico (doxorrubicina liposomal pegilada, paclitaxel o topotecán).[9]
    • La mediana de SSP fue de 9,1 meses (IC 95 %, 7,3–11,3) para las pacientes que recibieron binimetinib y de 10,6 meses (IC 95 %, 9,2–14,5) para las pacientes que recibieron quimioterapia. El estudio se cerró de manera anticipada por el límite de futilidad preespecificado.
    • La tasa de respuesta general fue del 16 % en las pacientes que recibieron binimetinib (incluso 32 pacientes con respuesta completa o parcial) y del 13 % en las pacientes que recibieron quimioterapia (incluso 13 pacientes con respuesta completa o parcial).
    • La mediana de duración de la respuesta fue de 8,1 meses (intervalo, 0,03 a ≥ 12,0) para las pacientes que recibieron binimetinib y de 6,7 meses (intervalo, 0,03 a ≥ 9,7) para las pacientes que recibieron quimioterapia.
    • La SG fue de 25,3 meses para las pacientes que recibieron binimetinib y de 20,8 meses para las pacientes que recibieron quimioterapia.
    • La SG fue similar y no se consideró mejor ni peor que la quimioterapia.
    • Se llevó a cabo un análisis posterior con las muestras de las pruebas moleculares tumorales de 215 pacientes. Se observó una mutación en KRAS en el 32 % al 34 % de las pacientes. En el análisis se observó que la mutación en KRAS se relacionó con la respuesta al tratamiento con binimetinib (oportunidad relativa, 3,4; IC 95 %, 1,53–7,66; P no ajustada = 0,003) y con una SSP prolongada en las pacientes tratadas con binimetinib (mediana de SSP: mutación en KRAS, 17,7 meses [IC 95 %, 12–no alcanzada]; KRAS natural, 10,8 meses [IC 95 %, 5,5–16,7]; P = 0,006).
  4. Bevacizumab: el bevacizumab es un anticuerpo monoclonal anti-VEGFA. En una sola institución se inscribieron 13 pacientes con carcinoma seroso de grado bajo y 4 pacientes con tumores limítrofes. En este estudio, 2 pacientes recibieron bevacizumab en monoterapia, mientras que las otras pacientes lo recibieron en combinación con quimioterapia (es decir, paclitaxel, topotecán, ciclofosfamida oral y gemcitabina, o gemcitabina y carboplatino).[10][Nivel de evidencia C3]
    • Después de una mediana de duración de 23 semanas (intervalo, 6–79,4), no se presentaron respuestas completas, y 6 pacientes presentaron una respuesta parcial (5 de las cuales había recibido paclitaxel simultánea y 1 que había recibido gemcitabina simultánea). La tasa de respuesta general fue del 40 % en todas las pacientes evaluables y del 55 % en el subgrupo de pacientes con carcinoma seroso de grado bajo.
  5. Ribociclib y letrozol: el GOG-3026 (NCT03673124) fue un ensayo de fase II en el que se evaluó la combinación de ribociclib y letrozol en pacientes con carcinoma seroso de grado bajo recidivante. Las pacientes recibieron 600 mg diarios de ribociclib, un inhibidor de CDK4/6, como parte de un programa de 3 semanas de tratamiento y 1 semana de descanso, además de 2,5 mg de letrozol oral una vez al día durante un ciclo de 28 días.[11]
    • La tasa de respuesta general fue del 23 % (IC 90 %, 13,4–35 %) y la tasa de beneficio clínico fue del 97 % (IC 90 %, 67,2–88,2 %).
    • La mediana de duración de la respuesta fue de 19,1 meses. La mediana de SSP fue de 19,1 meses y la mediana de SG no se alcanzó.
  6. Selumetinib: el selumetinib es un inhibidor de molécula pequeña selectivo para MEK1 y MEK2. En un estudio de fase II se incluyeron 52 pacientes con carcinoma seroso de grado bajo recidivante que recibieron 50 mg de selumetinib 2 veces al día hasta la progresión.[12][Nivel de evidencia C3]
    • Se presentaron respuestas completas en 8 pacientes (15 %), respuestas parciales en 7 pacientes (13 %) y 34 pacientes (65 %) tenían una enfermedad estable.
    • La mediana de tiempo hasta la respuesta fue de 4,8 meses y la mediana de duración de la respuesta fue de 10,5 meses.
    • La mediana de SSP fue de 11 meses y el 63 % de las pacientes presentó una SSP de más de 6 meses.
    • Las respuestas fueron independientes de la presencia de mutaciones en BRAF o KRAS.
  7. Imatinib: el carcinoma seroso de grado bajo tiene una expresión alta de PDGFR-β y BCR::ABL. En un estudio de fase II, se evaluó el mesilato de imatinib en pacientes con carcinoma seroso de grado bajo recidivante resistente a los derivados del platino. En el ensayo participaron 13 pacientes que habían recibido al menos 4 líneas previas de quimioterapia con derivados del platino o taxanos y en quienes se había detectado un biomarcador dirigido (es decir, c-KIT, PDGFR-β o BCR::ABL). Las pacientes recibieron 600 mg de mesilato de imatinib al día durante 6 semanas.[13]
    • No hubo evidencia de eficacia en las pacientes que recibieron mesilato de imatinib a pesar de la expresión alta de PDGFR-β.
Bibliografía
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  2. Fader AN, Java J, Krivak TC, et al.: The prognostic significance of pre- and post-treatment CA-125 in grade 1 serous ovarian carcinoma: a gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 132 (3): 560-5, 2014. [PUBMED Abstract]
  3. Norquist BM, Brady MF, Harrell MI, et al.: Mutations in Homologous Recombination Genes and Outcomes in Ovarian Carcinoma Patients in GOG 218: An NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group Study. Clin Cancer Res 24 (4): 777-783, 2018. [PUBMED Abstract]
  4. Gershenson DM, Sun CC, Lu KH, et al.: Clinical behavior of stage II-IV low-grade serous carcinoma of the ovary. Obstet Gynecol 108 (2): 361-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  5. Scott SA, Llaurado Fernandez M, Kim H, et al.: Low-grade serous carcinoma (LGSC): A Canadian multicenter review of practice patterns and patient outcomes. Gynecol Oncol 157 (1): 36-45, 2020. [PUBMED Abstract]
  6. Crane EK, Sun CC, Ramirez PT, et al.: The role of secondary cytoreduction in low-grade serous ovarian cancer or peritoneal cancer. Gynecol Oncol 136 (1): 25-9, 2015. [PUBMED Abstract]
  7. Tang M, O'Connell RL, Amant F, et al.: PARAGON: A Phase II study of anastrozole in patients with estrogen receptor-positive recurrent/metastatic low-grade ovarian cancers and serous borderline ovarian tumors. Gynecol Oncol 154 (3): 531-538, 2019. [PUBMED Abstract]
  8. Gershenson DM, Miller A, Brady WE, et al.: Trametinib versus standard of care in patients with recurrent low-grade serous ovarian cancer (GOG 281/LOGS): an international, randomised, open-label, multicentre, phase 2/3 trial. Lancet 399 (10324): 541-553, 2022. [PUBMED Abstract]
  9. Monk BJ, Grisham RN, Banerjee S, et al.: MILO/ENGOT-ov11: Binimetinib Versus Physician's Choice Chemotherapy in Recurrent or Persistent Low-Grade Serous Carcinomas of the Ovary, Fallopian Tube, or Primary Peritoneum. J Clin Oncol 38 (32): 3753-3762, 2020. [PUBMED Abstract]
  10. Grisham RN, Iyer G, Sala E, et al.: Bevacizumab shows activity in patients with low-grade serous ovarian and primary peritoneal cancer. Int J Gynecol Cancer 24 (6): 1010-4, 2014. [PUBMED Abstract]
  11. Slomovitz B, Deng W, Killion J, et al.: GOG 3026 A phase II trial of letrozole + ribociclib in women with recurrent low-grade serous carcinoma of the ovary, fallopian tube or peritoneum: A GOG foundation study. [Abstract] Gynecol Oncol 176 (Suppl 1): A-001, S2, 2023.
  12. Farley J, Brady WE, Vathipadiekal V, et al.: Selumetinib in women with recurrent low-grade serous carcinoma of the ovary or peritoneum: an open-label, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol 14 (2): 134-40, 2013. [PUBMED Abstract]
  13. Noguera IR, Sun CC, Broaddus RR, et al.: Phase II trial of imatinib mesylate in patients with recurrent platinum- and taxane-resistant low-grade serous carcinoma of the ovary, peritoneum, or fallopian tube. Gynecol Oncol 125 (3): 640-5, 2012. [PUBMED Abstract]

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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de los tumores limítrofes de ovario. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/ovario/pro/tratamiento-tumores-limitrofes-ovario-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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cancer de vulva


Tratamiento del cáncer de vulva (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el cáncer de vulva

Este resumen trata sobre el cáncer de células escamosas de vulva y las neoplasias intraepiteliales de vulva (VIN), algunas de las cuales se piensa que son precursoras de los cánceres de células escamosas invasivos.

Los labios mayores son el sitio más común del carcinoma de vulva y allí se presentan cerca del 50 % de los casos. Los casos de carcinoma de vulva en los labios menores representan entre el 15 % y el 20 %. El clítoris y las glándulas de Bartholino son los sitios que se afectan con menor frecuencia.[1] Las lesiones son multifocales en alrededor del 5 % de los casos. Más del 90 % de los casos de cáncer de vulva invasivos son carcinomas de células escamosas.[2]

Incidencia y mortalidad

El cáncer de vulva representa cerca del 6 % de todos los cánceres del aparato genital femenino en los Estados Unidos.[3]

Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de vulva en los Estados Unidos para 2024:[3]

  • Casos nuevos: 6900.
  • Defunciones: 1630.

Características anatómicas

La vulva es el área directamente externa a la vagina, que incluye el monte del pubis o monte de Venus, los labios mayores y menores, el clítoris y las glándulas de Bartholino.

Ampliar Anatomía de la vulva. En la imagen se observan el monte del pubis, el clítoris, la abertura de la uretra, los labios internos y externos de la vagina y la abertura de la vagina. También se muestran el perineo y el ano.
Anatomía de la vulva. Las partes de la vulva son el monte del pubis (monte de Venus), el clítoris, la abertura de la uretra, los labios internos y externos de la vagina, la abertura de la vagina y el perineo.

Factores de riesgo

La edad avanzada es el principal factor de riesgo para la mayoría de los cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer de vulva son los siguientes:

  • Infección por el virus del papiloma humano (VPH). En muchos casos, un condiloma o una displasia escamosa anteceden la formación del cáncer de vulva. La evidencia vigente apoya la idea de que la infección por el VPH es un factor causal de muchos carcinomas en el aparato genital.[4]

    La VIN asociada con el VPH, denominada VIN de tipo común cuando es de grado 2 y 3, es más frecuente en mujeres menores de 50 años. Por el contrario, la VIN no asociada con el VPH, denominada VIN de tipo diferenciada cuando es de grado 3, es más frecuente en mujeres de más edad.[5,6]

    El antiguo tipo de lesión VIN de grado 1 ya no se clasifica como VIN verdadera.[5,6] Las lesiones relacionadas con el VPH de tipo basaloide y de tipo condilomatoso se vinculan con la VIN. De 75 a 100 % de los carcinomas de tipo basaloide y de tipo condilomatoso albergan una infección por el VPH. Los subtipos basaloides y condilomatosos no solo tienen una prevalencia mucho más alta de infección por el VPH en comparación con los subtipos queratinizantes, además comparten muchos factores de riesgo con el cáncer de cuello uterino, entre ellos, los siguientes:

    • Número elevado de parejas sexuales.[7]
    • Inicio de coito a edad temprana.[7]
    • Antecedentes de pruebas de Papanicoláu (Pap) anormales.[7]

Para obtener más información, consultar Tratamiento del cáncer de cuello uterino.

Características clínicas

Es posible que las mujeres con VIN sean asintomáticas en el momento del diagnóstico.

Los signos y síntomas del cáncer de células escamosas de vulva son los siguientes:

  • Lesión vulvar.
  • Prurito vulvar.
  • Hemorragia.
  • Dolor.

Evaluación para el diagnóstico y la estadificación

Los siguientes procedimientos se utilizan para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de vulva:

  • Examen físico y antecedentes.
  • Examen pélvico.
  • Prueba de Papanicoláu.
  • Prueba del virus del papiloma humano.
  • Biopsia. En ocasiones, exploración física con anestesia.
  • Colposcopia.
  • Estudios por imágenes (imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada [TC], y tomografía por emisión de positrones con TC).

Pronóstico

El pronóstico depende del estado patológico de los ganglios linfáticos inguinales y de la diseminación a las estructuras adyacentes.[8] En las pacientes con una enfermedad operable sin compromiso ganglionar, la tasa de supervivencia general (SG) es del 90 %. Sin embargo, cuando hay compromiso ganglionar, la tasa de SG a 5 años oscila entre el 50 % y el 60 %.[9]

El tamaño del tumor primario es menos importante para determinar el pronóstico.[8]

Seguimiento después del tratamiento

Es posible que las neoplasias de vulva invasivas y preinvasivas se deban a una infección por el VPH, de manera que el efecto carcinógeno quizás abarque todo el epitelio vulvar. Por esto, las pacientes se vigilan de cerca para identificar signos o síntomas de recidiva.

Bibliografía
  1. Macnab JC, Walkinshaw SA, Cordiner JW, et al.: Human papillomavirus in clinically and histologically normal tissue of patients with genital cancer. N Engl J Med 315 (17): 1052-8, 1986. [PUBMED Abstract]
  2. Eifel PJ, Klopp AH, Berek JS, et al.: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1171-1210.
  3. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2024. American Cancer Society, 2024. Available online. Last accessed December 30, 2024.
  4. Hampl M, Sarajuuri H, Wentzensen N, et al.: Effect of human papillomavirus vaccines on vulvar, vaginal, and anal intraepithelial lesions and vulvar cancer. Obstet Gynecol 108 (6): 1361-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  5. Pepas L, Kaushik S, Bryant A, et al.: Medical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev (4): CD007924, 2011. [PUBMED Abstract]
  6. Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al.: Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med 50 (11): 807-10, 2005. [PUBMED Abstract]
  7. Schiffman M, Kjaer SK: Chapter 2: Natural history of anogenital human papillomavirus infection and neoplasia. J Natl Cancer Inst Monogr (31): 14-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  8. Olawaiye AB, Hagemann I, Bhoshale P, et al.: Vulva. In: Goodman KA, Gollub M, Eng C, et al.: AJCC Cancer Staging System. Version 9. American Joint Committee on Cancer; American College of Surgeons, 2023.
  9. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al.: Assessment of current International Federation of Gynecology and Obstetrics staging of vulvar carcinoma relative to prognostic factors for survival (a Gynecologic Oncology Group study). Am J Obstet Gynecol 164 (4): 997-1003; discussion 1003-4, 1991. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de vulva

La International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) formuló la clasificación histológica de la enfermedad vulvar y de las lesiones precursoras del cáncer de vulva.[1]

Trastornos epiteliales no neoplásicos de la piel y la mucosa vulvar

  • Liquen escleroso (liquen escleroatrófico).
  • Hiperplasia de células escamosas (antes, distrofia hiperplásica).
  • Otras dermatosis.

Neoplasia intraepitelial de vulva (VIN)

  • La lesión escamosa intraepitelial (SIL) de grado bajo de la vulva (LSIL vulvar) abarca el condiloma plano o el efecto del virus del papiloma humano.
  • La SIL de grado alto (HSIL vulvar) se llamaba VIN de tipo común en la terminología del 2004 de la ISSVD.
  • VIN de tipo diferenciada.

Enfermedad de Paget de la vulva

  • Caracterizada por células grandes claras en el epitelio y los anejos cutáneos.

Otros tipos histológicos

  • Carcinoma de células basales.
  • Histiocitosis de células de Langerhans.
  • Melanoma maligno.
  • Sarcoma.
  • Carcinoma verrugoso.
Bibliografía
  1. Bornstein J, Bogliatto F, Haefner HK, et al.: The 2015 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) Terminology of Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions. J Low Genit Tract Dis 20 (1): 11-4, 2016. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de vulva

La evaluación para la estadificación del cáncer de vulva quizás incluya las siguientes pruebas y procedimientos:

  • Cistoscopia.
  • Proctoscopia.
  • Radiografías pulmonares.
  • Urografía o pielografía intravenosa (IV).

La sospecha de compromiso vesical o rectal se debe confirmar mediante biopsia.[1]

Estadificación de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique

La Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) formularon la estadificación del cáncer de vulva; el sistema FIGO es el que más se usa.[1,2] El estadio se basa en la estadificación patológica en el momento de la cirugía, o antes de iniciar la radioterapia o la quimioterapia cuando éstas son las modalidades de tratamiento inicial.[3]

Este sistema de estadificación no se usa para el melanoma maligno de vulva, que se estadifica igual que el melanoma cutáneo.[1] Para obtener más información, consultar la sección Información sobre los estadios del melanoma en Tratamiento del melanoma.

Cuadro 1. Definiciones FIGO para los estadios I, IA y IB a
Estadio Definición
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.
aAdaptación de FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[2]
bLa profundidad de la invasión se mide desde la membrana basal de la cresta interpapilar adyacente más profunda displásica sin tumor (o la cresta interpapilar displásica más cercana) hasta el punto más profundo de invasión.
I Tumor confinado en la vulva.
IA Tumor ≤2 cm con invasión estromal ≤1 mmb.
IB Tumor >2 cm o invasión estromal >1 mmb.
Cuadro 2. Definición FIGO para el estadio II a
Estadio Definición
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.
aAdaptación de FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[2]
II Tumor de cualquier tamaño con extensión al tercio inferior de la uretra, el tercio inferior de la vagina o el tercio inferior del ano, sin compromiso ganglionar.
Cuadro 3. Definiciones FIGO para los estadios III, IIIA, IIIB y IIIC a
Estadio Definición
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.
aAdaptación de FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[2]
bRegional indica los ganglios linfáticos inguinales o femorales.
III Tumor de cualquier tamaño con extensión a la porción superior de las estructuras perineales adyacentes, o compromiso de ganglios linfáticos móviles sin ulceración.
IIIA Tumor de cualquier tamaño con extensión a los dos tercios superiores de la uretra, los dos tercios superiores de la vagina, la mucosa vesical, la mucosa rectal o metástasis ganglionares regionales ≤5 mm.
IIIB Metástasis ganglionares regionalesb >5 mm.
IIIC Metástasis ganglionares regionalesb con diseminación extracapsular.
Cuadro 4. Definiciones FIGO para los estadios IV, IVA y IVB a
Estadio Definición
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.
aAdaptación de FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[2]
bRegional indica los ganglios linfáticos inguinales o femorales.
IV Tumor de cualquier tamaño con fijación al hueso, metástasis ganglionares fijas o ulceradas, o metástasis a distancia.
IVA Enfermedad con fijación al ilíaco o metástasis ganglionares regionales fijas o ulceradasb.
IVB Metástasis a distancia.

El grado se notifica a los sistemas de registro y a veces difiere entre sistemas porque se usan clasificaciones de 2, 3 y 4 grados. Si no se aclara, el sistema que más se usa es el siguiente:[1]

  • GX: Grado no evaluable.
  • G1: Bien diferenciado.
  • G2: Moderadamente diferenciado
  • G3: Pobremente diferenciado.

En general, alrededor del 30 % de las pacientes con enfermedad operable exhiben diseminación ganglionar. El tipo histológico afecta la distribución de la diseminación. Los factores de riesgo de metástasis ganglionares son los siguientes:[4-8]

  • Estado ganglionar clínico.
  • Edad.
  • Grado de diferenciación tumoral.
  • Estadio tumoral.
  • Grosor tumoral.
  • Profundidad de la invasión estromal.
  • Invasión del espacio linfático capilar.

Las lesiones bien diferenciadas por lo general se diseminan por la superficie y producen poca invasión, mientras que las lesiones anaplásicas acarrean una mayor probabilidad de invasión profunda. La diseminación fuera de la vulva se produce a órganos adyacentes como la vagina, la uretra y el ano, o por medio del sistema linfático a los ganglios linfáticos inguinales o femorales, y luego a los ganglios pélvicos profundos. La diseminación hematógena es infrecuente.

Bibliografía
  1. Olawaiye AB, Hagemann I, Bhoshale P, et al.: Vulva. In: Goodman KA, Gollub M, Eng C, et al.: AJCC Cancer Staging System. Version 9. American Joint Committee on Cancer; American College of Surgeons, 2023.
  2. Olawaiye AB, Cuello MA, Rogers LJ: Cancer of the vulva: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 (Suppl 1): 7-18, 2021. [PUBMED Abstract]
  3. Hopkins MP, Reid GC, Johnston CM, et al.: A comparison of staging systems for squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 47 (1): 34-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al.: Assessment of current International Federation of Gynecology and Obstetrics staging of vulvar carcinoma relative to prognostic factors for survival (a Gynecologic Oncology Group study). Am J Obstet Gynecol 164 (4): 997-1003; discussion 1003-4, 1991. [PUBMED Abstract]
  5. Boyce J, Fruchter RG, Kasambilides E, et al.: Prognostic factors in carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 20 (3): 364-77, 1985. [PUBMED Abstract]
  6. Sedlis A, Homesley H, Bundy BN, et al.: Positive groin lymph nodes in superficial squamous cell vulvar cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Am J Obstet Gynecol 156 (5): 1159-64, 1987. [PUBMED Abstract]
  7. Binder SW, Huang I, Fu YS, et al.: Risk factors for the development of lymph node metastasis in vulvar squamous cell carcinoma. Gynecol Oncol 37 (1): 9-16, 1990. [PUBMED Abstract]
  8. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al.: Prognostic factors for groin node metastasis in squamous cell carcinoma of the vulva (a Gynecologic Oncology Group study) Gynecol Oncol 49 (3): 279-83, 1993. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de vulva

El tratamiento primario del cáncer de vulva es quirúrgico. Además, las pacientes con enfermedad en estadio III o IV reciben radioterapia.[1-3] Las estrategias más nuevas integran la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, y permiten adaptar el tratamiento según el compromiso clínico y patológico de la enfermedad. Las pautas para la combinación de estas estrategias terapéuticas varían.[4]

Hay poca información sobre la eficacia del tratamiento para las pacientes con enfermedad avanzada (estadios III y IV) porque estos casos son infrecuentes y no se ha definido un régimen de quimioterapia estándar para estas pacientes. En ocasiones, los médicos ofrecen la participación en ensayos clínicos a las pacientes con enfermedad en estadio III o IV.

Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Cuadro 5. Opciones de tratamiento del cáncer de vulva
Estadio (criterios de estadificación de FIGO) Opciones de tratamiento
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique; VIN = neoplasia intraepitelial de la vulva.
VIN (no se incluye en la estadificación de FIGO) Cirugía
Imiquimod tópico
Cáncer de vulva en estadios I y II Cirugía
Cirugía y radioterapia
Radioterapia sola
Cáncer de vulva en estadio III Cirugía con radioterapia o sin esta
Radioterapia o quimiorradioterapia seguida de cirugía
Radioterapia con quimioterapia o sin esta
Cáncer de vulva en estadio IVA Cirugía
Cirugía y radioterapia
Radioterapia o quimiorradioterapia seguida de cirugía
Radioterapia con quimioterapia o sin esta
Cáncer de vulva en estadio IVB Quimioterapia
Cáncer de vulva recidivante Extirpación local amplia con radioterapia o sin esta
Vulvectomía radical y exenteración pélvica
Radioterapia y quimioterapia citotóxica sincrónicas, con cirugía o sin esta

Cirugía

Resección quirúrgica

Desde la década de 1980, la tendencia para la resección quirúrgica en las pacientes con cáncer de vulva es hacer una operación más limitada, que a menudo se combina con radioterapia a fin de reducir al mínimo la morbilidad.[5] Si durante el examen clínico se observa que los tumores están confinados en la vulva o el perineo, entonces se usa una extirpación local radical con un margen de por lo menos 1 cm en lugar de una vulvectomía radical, y se realiza una incisión separada en lugar de la disección ganglionar inguinal en bloque. En los tumores unilaterales, la disección ganglionar inguinal ipsilateral reemplazó la disección bilateral, y en muchos casos se omite la disección ganglionar femoral.[2,5-7] Sin embargo, las distintas técnicas quirúrgicas no se han sometido a una comparación directa en ensayos controlados aleatorizados. Además, en los estudios no aleatorizados no se usan definiciones uniformes para la estadificación ni descripciones exactas de la disección ganglionar o la radiación complementaria.[8][Niveles de evidencia C2 y C3] Por lo tanto el fundamento científico es escaso.

Disección de ganglio linfático centinela

Otra estrategia para reducir al mínimo la morbilidad de la disección ganglionar inguinal en las pacientes con enfermedad en estadio clínico temprano es la disección de ganglio linfático centinela (DGLC), de manera que solo se usa la disección inguinal cuando hay metástasis en uno o más ganglios linfáticos centinela.

Evidencia (disección de ganglio linfático centinela):

  1. En una serie de casos multicéntricos, 403 pacientes con cáncer de células escamosas primario de vulva de tamaño inferior a 4 cm y sin compromiso ganglionar inguinal se sometieron a 623 DGLC (con radiomarcador y tinción azul para la identificación del ganglio centinela).[9] Todas las pacientes se sometieron a resección radical del tumor primario. En el 26 % de los procedimientos de DGLC se identificaron metástasis ganglionares, posteriormente, estas pacientes se sometieron a una linfadenectomía inguinofemoral completa. Las pacientes sin compromiso de ganglios linfáticos centinela no recibieron otros tratamientos. El protocolo se modificó después de 2 casos de recidiva local entre 17 pacientes con tumores primarios multifocales, de manera que solo se permitió la participación de pacientes con tumores unifocales.[9][Nivel de evidencia C3]
    • La morbilidad local fue mucho más baja en las pacientes que se sometieron a DGLC en comparación con las pacientes que tenían compromiso de ganglio centinela y que se sometieron a una linfadenectomía inguinofemoral (consultar el Cuadro 6).
      Cuadro 6. Comparación a de la morbilidad local en pacientes sometidas a disección de ganglio linfático centinela versus esta disección acompañada de linfadenectomía inguinofemoral
      Complicaciones Morbilidad local de la DGLC (%) Morbilidad local de la DGLC y la linfadenectomía inguinofemoral (%)
      DGLC = disección de ganglio linfático centinela.
      aP < 0,0001 para todas las comparaciones.
      Dehiscencia de la herida 11,7 34
      Celulitis 4,5 21,3
      Linfedema crónico 1,9 25,2
    • La media de estadía hospitalaria fue de 8,4 días en las pacientes sometidas a DGLC y de 13,7 días en las pacientes sometidas a DGLC y linfadenectomía inguinofemoral (P < 0,0001).
    • La tasa de recidiva inguinal actuarial a los 2 años en todas las pacientes sin compromiso de ganglio centinela fue del 3 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 1–6 %), y en las pacientes con tumores primarios unifocales fue de 2 % (IC 95 %, 1–5 %).

Por lo tanto, la DGLC quizás sea útil cuando la hace un cirujano experto en el procedimiento, de manera que a veces elimina la necesidad de una disección ganglionar inguinal completa o de radioterapia en pacientes con ganglios linfáticos clínicamente sanos.

Radioterapia

Es posible usar la radioterapia en las pacientes que no tolerarían la cirugía o cuando la cirugía se contraindica por el sitio o el grado de la enfermedad.[10-13]

Se encuentran metástasis ganglionares inguinales en el 20 % al 35 % de las pacientes con tumores confinados en la vulva sin compromiso ganglionar.[9,14] La disección ganglionar es un aspecto tradicional del tratamiento quirúrgico primario para la mayoría de los tumores excepto para los tumores más pequeños. Algunos investigadores recomiendan el uso de la radioterapia para evitar la morbilidad de la disección ganglionar, pero no queda claro si la radioterapia produce las mismas tasas de control local y supervivencia que se obtienen con la disección ganglionar en las pacientes con enfermedad en estadio temprano.

Enfermedad localizada sin compromiso ganglionar

Se notificó un ensayo aleatorizado en el que se estudió la eficacia de la radioterapia en pacientes con cáncer de vulva clínicamente localizado.[14,15] En ese estudio, las mujeres con enfermedad clínicamente confinada en la vulva, sin sospecha clínica de metástasis ganglionar inguinal, se sometieron a vulvectomía radical seguida de radiación inguinal (50 Gy en fracciones de 2 Gy) o disección inguinal (con radiación inguinal si había compromiso ganglionar patológico). Aunque se proyectó la inclusión de 300 pacientes, el estudio se interrumpió después de la asignación al azar de 58 mujeres porque se identificaron desenlaces más precarios en las mujeres del grupo de radioterapia.

  • Se presentó recidiva inguinal en 5 de 27 (18,5 %) mujeres del grupo de radioterapia y en 0 de 25 mujeres del grupo de disección inguinal, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (riesgo relativo [RR], 10,21; IC 95 %, 0,59–175,78).
  • En el grupo de radioterapia murieron 10 mujeres y en el grupo de disección inguinal murieron 3 mujeres (RR, 4,31; IC 95 %, 1,03–18,15).
  • La mortalidad específica de la enfermedad no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos. Sin embargo, 8 mujeres murieron por complicaciones relacionadas con el cáncer de vulva en el grupo de radioterapia versus 2 mujeres en el grupo de disección inguinal (incluso una muerte relacionada con el procedimiento de disección inguinal) (RR, 3,70; IC 95 %, 0,87–15,80).[14,15][Nivel de evidencia A1]
  • Se presentaron menos casos de linfedema (ningún caso en el grupo de radioterapia vs. 7 casos en el grupo de disección inguinal), y una estadía hospitalaria más corta en las pacientes del grupo de radioterapia. La penetración de la dosis de radiación (3 cm para la dosis completa) se consideró inadecuada.[14]

En resumen, el ensayo se interrumpió de manera prematura, y es poco lo que se puede concluir sobre la eficacia relativa de los dos abordajes de tratamiento.[14]

Enfermedad con compromiso ganglionar pélvico

El uso de radioterapia pélvica se comparó con la disección ganglionar pélvica en pacientes con compromiso ganglionar pélvico documentado.

Evidencia (resección ganglionar pélvica vs. radioterapia pélvica):

  1. Las pacientes con carcinoma de células escamosas primario de vulva en estadios clínicos I a IV, en quienes se encontraron metástasis ganglionares inguinales durante la vulvectomía radical con disección ganglionar bilateral, se asignaron al azar (durante el procedimiento quirúrgico) a un grupo de resección ganglionar ipsilateral y un grupo de radioterapia pélvica (45–50 Gy a 1,8–2,0 Gy por fracción).[16] La inscripción proyectada de 152 pacientes se interrumpió después de la aleatorización de 114 pacientes debido a que se percibió un beneficio emergente de la radioterapia. Sin embargo, el aparente beneficio de la radiación se atenuó después durante el seguimiento.[16][Nivel de evidencia A1]
    • Tras una mediana de seguimiento de 74 meses, la tasa de supervivencia general (SG) a 6 años fue del 51 % en el grupo de radioterapia pélvica versus 41 % en el grupo de disección ganglionar pélvica (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,61; IC 95 %, 0,3–1,3; P = 0,18).
    • La mortalidad específica del cáncer de vulva fue inferior en el grupo de radioterapia pélvica, y la diferencia fue estadísticamente significativa (29 % en el grupo de radioterapia pélvica vs. el 51 % en el grupo de resección ganglionar pélvica) (CRI, 0,49; IC 95 %, 0,28–0,87; P = 0,015). No obstante, se presentaron 14 muertes intercurrentes en el grupo de radioterapia pélvica versus 2 muertes en el grupo de resección ganglionar pélvica.
    • El linfedema crónico tardío fue similar en ambos grupos del ensayo, el 16 % en el grupo de radioterapia pélvica y el 22 % en el grupo de resección ganglionar pélvica.

Quimioterapia

No hay una quimioterapia estándar para el cáncer de vulva, y los informes que describen el uso de esta modalidad de tratamiento en el entorno de la enfermedad metastásica o recidivante son esporádicos.[5]

La quimioterapia se ha estudiado para usarla en combinación con la radioterapia en el entorno neoadyuvante o como tratamiento primario en la enfermedad avanzada a partir de la extrapolación de los regímenes que se usan para los cánceres de células escamosas de ano y cuello uterino. Los regímenes de quimioterapia incluyen varias combinaciones de fluorouracilo (5-FU), cisplatino, mitomicina o bleomicina.[5]

No hay evidencia clara de mejoría de la supervivencia o efectos paliativos. Debido a que muchas pacientes con cáncer de vulva avanzado o recidivante son de edad avanzada o tienen comorbilidades, la tolerabilidad farmacológica es un aspecto importante durante la administración de estos fármacos.

Tratamiento sistémico para las pacientes inoperables

No se encontraron ensayos aleatorizados en una revisión sistemática sobre el uso de quimiorradioterapia neoadyuvante en pacientes inoperables o que necesitaban una cirugía extensa, como exenteración pélvica, colostomía o derivación urinaria.[17] Se revisaron 5 estudios no aleatorizados que cumplieron con los criterios de inclusión sobre la administración de quimiorradioterapia neoadyuvante en esta población con el fin de intentar una cirugía curativa.[18-22] En los 5 estudios se usaron 4 programas diferentes de quimiorradioterapia y técnicas de fraccionamiento de las dosis de radioterapia. En los 4 estudios en los que se usó 5-FU con cisplatino o mitomicina, la tasa de operabilidad después de la quimiorradioterapia osciló entre el 63 % y el 92 %.[18-21] En un estudio que usó bleomicina, la tasa de operabilidad solo fue de 20 %.[22]

En resumen, la evidencia indica que la quimiorradioterapia prequirúrgica con 5-FU y cisplatino o mitomicina quizás aumente la operabilidad de las pacientes, pero el fundamento científico está limitado por el diseño del estudio. Además de la escasez de ensayos aleatorizados, la interpretación de estos estudios es complicada por la falta de una definición estándar de operabilidad.[4][Nivel de evidencia C3] La toxicidad del tratamiento es considerable.

Tratamiento sistémico para las pacientes operables

Hay poca evidencia sobre el uso de quimiorradioterapia neoadyuvante para el cáncer de vulva operable en estadio avanzado, y los datos disponibles no indican una ventaja de este abordaje. En una revisión sistemática solo se encontró un ensayo aleatorizado sobre este tema que se publicó como resumen.[4,23] En ese ensayo, se asignó al azar a 68 pacientes con cáncer de vulva avanzado (T2* >4 cm, T3*, cualquier caso con compromiso ganglionar) para recibir radioterapia neoadyuvante prequirúrgica (50 Gy) con 5-FU y mitomicina simultáneas, o someterse a cirugía primaria. La toxicidad grave relacionada con el tratamiento neoadyuvante fue alta (13 de 24 pacientes; 10 pacientes presentaron dehiscencia de la herida). Después de una media de seguimiento de 42 meses, la tasa de SG a 5 años fue del 30 % en el grupo de quimiorradioterapia neoadyuvante y del 49 % en el grupo de cirugía primaria (RRde muerte, 1,39; IC de 95 %, 0,94–2,06; P = 0,19).[4,23][Nivel de evidencia A1] [Nota: *T2 se define como un tumor confinado en la vulva o el perineo, que mide más de 2 cm en su mayor dimensión, y T3 se define como un tumor con invasión de cualquiera de las siguientes partes: porción inferior de la uretra, vagina o ano.]

Administración de fluorouracilo

El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[24,25] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[24-26] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[27-29] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[30] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[31]

Bibliografía
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Tratamiento de la neoplasia intraepitelial de vulva

Opciones de tratamiento de la neoplasia intraepitelial de vulva

Las opciones de tratamiento de la neoplasia intraepitelial de vulva son las siguientes:

  1. Cirugía.
    • Extirpación independiente de las lesiones focales.[1]
    • Extirpación local amplia.[1]
    • Cirugía con láser de dióxido de carbono (CO2) y vaporización.[2,3] Una desventaja de la vaporización es que no se obtiene tejido para el examen histológico a fin de confirmar la extirpación completa de la lesión y la ausencia de enfermedad invasiva.
    • Aspiración quirúrgica ultrasónica.[2,3]
    • Vulvectomía cutánea superficial (tegumentaria) con injerto o sin este.[1]
  2. Imiquimod tópico para las pacientes que quieren evitar la cirugía.[4-8]

Tradicionalmente se han usado tres grados de VIN; sin embargo, no se ha comprobado que los tres grados correspondan al mismo proceso biológico continuo o de que el grado 1 sea una lesión precancerosa. En 2004, la International Society for the Study of Vulvar Disease (ISSVD) modificó la terminología, y reservó la designación de VIN para dos categorías de lesiones a partir del aspecto morfológico.[9] En 2015, la ISSVD formuló nueva terminología para las lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) de la vulva, de la siguiente manera:[10]

  • La SIL de grado bajo de la vulva (LSIL vulvar) abarca el condiloma plano o el efecto del virus del papiloma humano.
  • La SIL de grado alto (HSIL vulvar) se llamaba VIN de tipo común en la terminología del 2004 de la ISSVD.
  • VIN de tipo diferenciada.

El tratamiento de la VIN de grado alto a menudo es una terapia activa debido a un riesgo más alto de progresión a enfermedad invasiva.[2] Las tasas de progresión estimadas son imprecisas. En una revisión sistemática de la bibliografía médica que incluyó a 88 pacientes con VIN 3 no tratadas, se notificó una tasa de progresión de 9 % (8 de 88 pacientes) a cáncer de vulva invasivo durante 12 a 96 meses de observación. En la misma revisión, la tasa de regresión espontánea fue del 1,2 %, y todos los casos se presentaron en mujeres menores de 35 años.[1] Sin embargo, en un estudio de un solo centro, 10 de 63 (16 %) mujeres con VIN 2 o VIN 3 no tratadas exhibieron progresión a cáncer invasivo después de una media de 3,9 años.[11]

Las lesiones de las VIN son multifocales o confluentes y extensas. Es importante obtener múltiples biopsias para planificar el tratamiento y excluir una enfermedad invasiva oculta. La VIN en áreas no pilosas se considera una enfermedad epitelial; sin embargo, la VIN en sitios pilosos afecta al aparato pilosebáceo y requiere una extirpación más profunda porque se puede diseminar por las raíces del pelo.

Cirugía

El abordaje terapéutico principal es quirúrgico, pero no hay acuerdo sobre el procedimiento quirúrgico ideal. El objetivo de la cirugía es extirpar o destruir la lesión VIN completa y preservar las características anatómicas y funcionales de la vulva. Una vulvectomía simple produce una tasa de supervivencia a 5 años de casi el 100 %; sin embargo, pocas veces está indicada. Otros procedimientos quirúrgicos más limitados, como la extirpación independiente de múltiples lesiones causan menos deformidad.[12] La elección del tratamiento depende de la extensión de la enfermedad y la experiencia del médico. No hay datos de comparación confiables sobre la eficacia y la inocuidad de los diferentes abordajes quirúrgicos.

En una revisión sistemática de la bibliografía se identificó solo un ensayo aleatorizado de comparación de abordajes quirúrgicos.[2] En ese ensayo, 30 mujeres con VIN de grado alto fueron asignadas al azar a recibir ablación con láser de CO2 o aspiración quirúrgica ultrasónica.[3] No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la recidiva de la enfermedad, disuria o micción urente, adherencias o cicatrización en el periodo entre 2 tratamientos, después de 1 año de seguimiento. Se observó cicatrización en 5 de 16 mujeres tratadas con ablación por láser, y 0 de 14 mujeres tratadas con aspiración quirúrgica ultrasónica (P < 0,01), pero no se notificaron las consecuencias de la cicatrización en el funcionamiento sexual o la calidad de vida.[3][Nivel de evidencia B1] El ensayo clínico fue muy pequeño como para permitir conclusiones confiables sobre la eficacia relativa de estas técnicas quirúrgicas. El resto de la bibliografía sobre la cirugía se deriva de series de casos y es proclive a sesgos importantes.[Nivel de evidencia C2]

Sin importar el procedimiento que se use, todas las pacientes exhiben un riesgo alto de recidiva, en especial, cuando las lesiones son de grado alto o multifocales.[13] Los sitios de recidiva más frecuentes son la piel perianal, el área presacra y el prepucio del clítoris. Cerca del 4 % de las pacientes tratadas por una VIN luego presentan un cáncer invasivo.[14,15]

Intervenciones no quirúrgicas

Imiquimod tópico

En las mujeres con VIN de grado alto, se notificaron tasas de respuesta importantes y tolerabilidad aceptable con el uso tópico de imiquimod al 5 %, un modificador de la respuesta inmunitaria con actividad contra los condilomas de vulva relacionados con el VPH 6 y el VPH 11.

Evidencia (imiquimod):

  1. En revistas con revisión externa o en formato de resumen se notificaron 3 ensayos aleatorizados controlados con placebo (104 pacientes en total) en los que se evaluó la respuesta clínica como criterio principal de valoración.[7];[4-6][Nivel de evidencia B3] Los resultados de estos ensayos se resumen en una revisión sistemática.[8]
    • Entre los 5 y 6 meses, las tasas de respuesta completa fueron de 36 entre 62 pacientes en el grupo de imiquimod combinado versus 0 entre 42 pacientes en el grupo de placebo combinado, y las tasas de respuesta parcial fueron de 18 entre 62 pacientes en el grupo de imiquimod combinado versus 1 entre 42 en el grupo de placebo combinado (riesgo relativo, 11,95; intervalo de confianza 95 %, 3,21–44,51).
    • No hubo diferencia en la tasa de progresión en el único ensayo en el que se notificó progresión al cáncer a los 12 meses, pero la potencia del ensayo fue demasiado baja porque sólo 3 de las 52 participantes presentaron enfermedad invasiva a los 12 meses.[6]
    • En el único ensayo en el que se notificaron resultados de calidad de vida,[6] no se observaron diferencias entre el imiquimod y el placebo.
    • Los efectos secundarios locales del imiquimod fueron dolor, edema, eritema y un caso único de excoriación. Sin embargo, ningún paciente tuvo que interrumpir el tratamiento debido a toxicidad.
Otras intervenciones no quirúrgicas

Los abordajes no quirúrgicos se han estudiado porque los procedimientos quirúrgicos en la vulva producen morbilidad física y psicosexual. Algunos de estos abordajes, como el fluorouracilo tópico, el interferón gamma recombinante, la bleomicina y el trinitroclorobenceno, ya no se usan por las tasa altas de recidiva o por los efectos secundarios locales intolerables, como dolor, irritación y ulceración.[8,16]

También se ha empleado la terapia fotodinámica con aplicación tópica de ácido 5-aminolevulínico como sensibilizador para una luz láser de 635 nm. Sin embargo, los datos se limitan a series de casos pequeñas con tasas de respuesta variables.[17,18][Nivel de evidencia C3]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
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  2. Kaushik S, Pepas L, Nordin A, et al.: Surgical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev (1): CD007928, 2011. [PUBMED Abstract]
  3. von Gruenigen VE, Gibbons HE, Gibbins K, et al.: Surgical treatments for vulvar and vaginal dysplasia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 109 (4): 942-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  4. Sterling JC, Smith NA, Loo WJ, et al.: Randomized, doubleblind, placebo-controlled trial for treatment of high grade vulval intraepithelial neoplasia with imiquimod. [Abstract] J Eur Acad Derm Venereol 19 (Suppl 2): A-FC06.1, 22, 2005.
  5. Mathiesen O, Buus SK, Cramers M: Topical imiquimod can reverse vulvar intraepithelial neoplasia: a randomised, double-blinded study. Gynecol Oncol 107 (2): 219-22, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. van Seters M, van Beurden M, ten Kate FJ, et al.: Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod. N Engl J Med 358 (14): 1465-73, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Terlou A, van Seters M, Ewing PC, et al.: Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod: seven years median follow-up of a randomized clinical trial. Gynecol Oncol 121 (1): 157-62, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Pepas L, Kaushik S, Bryant A, et al.: Medical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev (4): CD007924, 2011. [PUBMED Abstract]
  9. Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al.: Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med 50 (11): 807-10, 2005. [PUBMED Abstract]
  10. Bornstein J, Bogliatto F, Haefner HK, et al.: The 2015 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) Terminology of Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions. J Low Genit Tract Dis 20 (1): 11-4, 2016. [PUBMED Abstract]
  11. Jones RW, Rowan DM, Stewart AW: Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 106 (6): 1319-26, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Eifel PJ, Klopp AH, Berek JS, et al.: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1171-1210.
  13. Küppers V, Stiller M, Somville T, et al.: Risk factors for recurrent VIN. Role of multifocality and grade of disease. J Reprod Med 42 (3): 140-4, 1997. [PUBMED Abstract]
  14. Buscema J, Woodruff JD, Parmley TH, et al.: Carcinoma in situ of the vulva. Obstet Gynecol 55 (2): 225-30, 1980. [PUBMED Abstract]
  15. Jones RW, Rowan DM: Vulvar intraepithelial neoplasia III: a clinical study of the outcome in 113 cases with relation to the later development of invasive vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 84 (5): 741-5, 1994. [PUBMED Abstract]
  16. Sillman FH, Sedlis A, Boyce JG: A review of lower genital intraepithelial neoplasia and the use of topical 5-fluorouracil. Obstet Gynecol Surv 40 (4): 190-220, 1985. [PUBMED Abstract]
  17. Hillemanns P, Untch M, Dannecker C, et al.: Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia using 5-aminolevulinic acid. Int J Cancer 85 (5): 649-53, 2000. [PUBMED Abstract]
  18. Fehr MK, Hornung R, Schwarz VA, et al.: Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia III using topically applied 5-aminolevulinic acid. Gynecol Oncol 80 (1): 62-6, 2001. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vulva en estadios I y II

Opciones de tratamiento del cáncer de vulva en estadios I y II

Las opciones de tratamiento del cáncer de vulva en estadio I y estadio II son las siguientes:

Cirugía

Extirpación local radical con disección ganglionar inguinal y femoral ipsilateral o bilateral. Para las lesiones en estadio I con microinvasión (<1 mm de invasión) sin distrofia vulvar grave asociada, es posible hacer una extirpación amplia (margen de 1 cm, sin disección de ganglios linfáticos). Es posible hacer una extirpación radical local con linfadenectomía unilateral completa para el resto de las lesiones en estadio I, siempre y cuando sean laterales, sin distrofia difusa grave ni compromiso ganglionar.[1] Las pacientes aptas para este procedimiento deben tener lesiones que midan 2 cm o menos de diámetro y 5 mm o menos de invasión, sin invasión del espacio linfático capilar ni compromiso clínico ganglionar.[2,3]

En las pacientes con enfermedad en estadio II, es posible que los tumores grandes T2* exijan una vulvectomía radical modificada o una vulvectomía radical.[4] [Nota: *T2 se define como un tumor confinado en la vulva o el perineo, que mide más de 2 cm en su mayor dimensión.]

Para la enfermedad en estadio I y estadio II, se indica la extirpación local radical y la disección de ganglio centinela, mientras que la disección inguinal se reserva para las pacientes con metástasis en uno o más ganglios centinelas.[5]

Cirugía y radioterapia

Algunos investigadores recomiendan la extirpación radical y la radioterapia ganglionar inguinal como una manera de evitar la morbilidad de la disección ganglionar. No queda claro si la radioterapia produce las mismas tasas de control local y supervivencia que se obtienen con la disección ganglionar en las pacientes con enfermedad en estadio temprano. Un ensayo aleatorizado que abordó este problema en pacientes con enfermedad vulvar clínicamente localizada se interrumpió de manera prematura porque se identificaron desenlaces más precarios en las mujeres del grupo de radioterapia.[6,7] Para la enfermedad en estadio II, la radioterapia adyuvante local quizás esté indicada cuando se obtienen márgenes quirúrgicos de menos de 8 mm, hay invasión del espacio linfático capilar y el grosor es superior a 5 mm.[8,9]

Radioterapia sola

Es posible que la radioterapia radical produzca una supervivencia favorable en las pacientes incapaces de tolerar una cirugía radical o que no reúnen los requisitos para someterse a cirugía debido al sitio o la extensión de la enfermedad.[10-13]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
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  2. Stehman FB, Bundy BN, Dvoretsky PM, et al.: Early stage I carcinoma of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 79 (4): 490-7, 1992. [PUBMED Abstract]
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  4. Eifel PJ, Klopp AH, Berek JS, et al.: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1171-1210.
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  6. Stehman FB, Bundy BN, Thomas G, et al.: Groin dissection versus groin radiation in carcinoma of the vulva: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 (2): 389-96, 1992. [PUBMED Abstract]
  7. van der Velden J, Fons G, Lawrie TA: Primary groin irradiation versus primary groin surgery for early vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev (5): CD002224, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Thomas GM, Dembo AJ, Bryson SC, et al.: Changing concepts in the management of vulvar cancer. Gynecol Oncol 42 (1): 9-21, 1991. [PUBMED Abstract]
  9. Faul CM, Mirmow D, Huang Q, et al.: Adjuvant radiation for vulvar carcinoma: improved local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (2): 381-9, 1997. [PUBMED Abstract]
  10. Petereit DG, Mehta MP, Buchler DA, et al.: Inguinofemoral radiation of N0,N1 vulvar cancer may be equivalent to lymphadenectomy if proper radiation technique is used. Int J Radiat Oncol Biol Phys 27 (4): 963-7, 1993. [PUBMED Abstract]
  11. Slevin NJ, Pointon RC: Radical radiotherapy for carcinoma of the vulva. Br J Radiol 62 (734): 145-7, 1989. [PUBMED Abstract]
  12. Perez CA, Grigsby PW, Galakatos A, et al.: Radiation therapy in management of carcinoma of the vulva with emphasis on conservation therapy. Cancer 71 (11): 3707-16, 1993. [PUBMED Abstract]
  13. Kumar PP, Good RR, Scott JC: Techniques for management of vulvar cancer by irradiation alone. Radiat Med 6 (4): 185-91, 1988 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vulva en estadio III

Opciones de tratamiento del cáncer de vulva en estadio III

Las opciones de tratamiento del cáncer de vulva en estadio III son las siguientes:

Cirugía con radioterapia o sin esta

El tratamiento estándar es vulvectomía radical modificada o vulvectomía radical con linfadenectomía inguinal y femoral.[1] El compromiso ganglionar es un determinante central para la supervivencia. La radioterapia se administra a las pacientes con lesiones primarias grandes y márgenes estrechos. La radioterapia se dirige a la pelvis y la ingle si hay compromiso ganglionar.[2] Por lo general, se administra radioterapia dirigida a la pelvis y la ingle si hay compromiso de dos o más ganglios linfáticos inguinales.[2,3]

A veces también se indica el uso de radioterapia adyuvante localizada en dosis de 45 a 50 Gy cuando hay invasión del espacio linfático capilar y un grosor superior a 5 mm, en especial, si hay compromiso ganglionar.[1]

Radioterapia o quimiorradioterapia seguida de cirugía

Es posible usar radioterapia neoadyuvante preoperatoria o quimiorradioterapia para mejorar la operabilidad e incluso disminuir la extensión de la cirugía.[4-10]

Radioterapia con quimioterapia o sin esta

Es posible que la radioterapia radical produzca una supervivencia prolongada en las pacientes que no pueden tolerar una cirugía radical o que no reúnen los requisitos para someterse a cirugía debido al sitio o la extensión de la enfermedad.[11,12] Algunos médicos prefieren añadir de manera simultánea fluorouracilo (5-FU), o 5-FU y cisplatino.[1,13]

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía
  1. Thomas GM, Dembo AJ, Bryson SC, et al.: Changing concepts in the management of vulvar cancer. Gynecol Oncol 42 (1): 9-21, 1991. [PUBMED Abstract]
  2. Kunos C, Simpkins F, Gibbons H, et al.: Radiation therapy compared with pelvic node resection for node-positive vulvar cancer: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 114 (3): 537-46, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al.: Prognostic factors for groin node metastasis in squamous cell carcinoma of the vulva (a Gynecologic Oncology Group study) Gynecol Oncol 49 (3): 279-83, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Boronow RC, Hickman BT, Reagan MT, et al.: Combined therapy as an alternative to exenteration for locally advanced vulvovaginal cancer. II. Results, complications, and dosimetric and surgical considerations. Am J Clin Oncol 10 (2): 171-81, 1987. [PUBMED Abstract]
  5. Anderson JM, Cassady JR, Shimm DS, et al.: Vulvar carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (5): 1351-7, 1995. [PUBMED Abstract]
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  8. Landoni F, Maneo A, Zanetta G, et al.: Concurrent preoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and mitomycin C and radiotherapy (FUMIR) followed by limited surgery in locally advanced and recurrent vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 61 (3): 321-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  9. Montana GS, Thomas GM, Moore DH, et al.: Preoperative chemo-radiation for carcinoma of the vulva with N2/N3 nodes: a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (4): 1007-13, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, et al.: Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 79-85, 1998. [PUBMED Abstract]
  11. Perez CA, Grigsby PW, Galakatos A, et al.: Radiation therapy in management of carcinoma of the vulva with emphasis on conservation therapy. Cancer 71 (11): 3707-16, 1993. [PUBMED Abstract]
  12. Slevin NJ, Pointon RC: Radical radiotherapy for carcinoma of the vulva. Br J Radiol 62 (734): 145-7, 1989. [PUBMED Abstract]
  13. Eifel PJ, Klopp AH, Berek JS, et al.: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1171-1210.

Tratamiento del cáncer de vulva en estadio IVA

Opciones de tratamiento del cáncer de vulva en estadio IVA

Las opciones de tratamiento del cáncer de vulva en estadio IVA son las siguientes:

Cirugía

Es posible que el tratamiento indicado para las pacientes con cáncer de vulva en estadio IVA sea vulvectomía radical y exenteración pélvica.

Cirugía y radioterapia

A veces se usa cirugía seguida de radioterapia después de la resección de lesiones grandes con márgenes estrechos. También se indica el uso de radioterapia adyuvante localizada en dosis de 45 a 50 Gy cuando hay invasión del espacio linfático capilar y un grosor superior a 5 mm.[1] Se administra radioterapia dirigida a la pelvis y la ingle si hay compromiso de uno o más ganglios linfáticos inguinales.[2,3]

Radioterapia o quimiorradioterapia seguida de cirugía

A veces se administra radioterapia neoadyuvante o quimiorradioterapia para lesiones primarias grandes (a fin de mejorar la operabilidad) seguida de cirugía radical.[4-10]

Radioterapia con quimioterapia o sin esta

Es posible que la radioterapia radical produzca una supervivencia prolongada en las pacientes que no pueden tolerar una vulvectomía radical o que no se consideran aptas para someterse a cirugía debido al sitio o la extensión de la enfermedad.[11,12] Cuando se usa radioterapia como tratamiento primario definitivo del cáncer de vulva, algunos médicos prefieren añadir de manera simultánea fluorouracilo (5-FU), o 5-FU y cisplatino.[1,13-17]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Thomas GM, Dembo AJ, Bryson SC, et al.: Changing concepts in the management of vulvar cancer. Gynecol Oncol 42 (1): 9-21, 1991. [PUBMED Abstract]
  2. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al.: Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 68 (6): 733-40, 1986. [PUBMED Abstract]
  3. Kunos C, Simpkins F, Gibbons H, et al.: Radiation therapy compared with pelvic node resection for node-positive vulvar cancer: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 114 (3): 537-46, 2009. [PUBMED Abstract]
  4. Boronow RC, Hickman BT, Reagan MT, et al.: Combined therapy as an alternative to exenteration for locally advanced vulvovaginal cancer. II. Results, complications, and dosimetric and surgical considerations. Am J Clin Oncol 10 (2): 171-81, 1987. [PUBMED Abstract]
  5. Anderson JM, Cassady JR, Shimm DS, et al.: Vulvar carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (5): 1351-7, 1995. [PUBMED Abstract]
  6. van Doorn HC, Ansink A, Verhaar-Langereis M, et al.: Neoadjuvant chemoradiation for advanced primary vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev 3: CD003752, 2006. [PUBMED Abstract]
  7. Eifel PJ, Morris M, Burke TW, et al.: Prolonged continuous infusion cisplatin and 5-fluorouracil with radiation for locally advanced carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 59 (1): 51-6, 1995. [PUBMED Abstract]
  8. Landoni F, Maneo A, Zanetta G, et al.: Concurrent preoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and mitomycin C and radiotherapy (FUMIR) followed by limited surgery in locally advanced and recurrent vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 61 (3): 321-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  9. Montana GS, Thomas GM, Moore DH, et al.: Preoperative chemo-radiation for carcinoma of the vulva with N2/N3 nodes: a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (4): 1007-13, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, et al.: Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 79-85, 1998. [PUBMED Abstract]
  11. Slevin NJ, Pointon RC: Radical radiotherapy for carcinoma of the vulva. Br J Radiol 62 (734): 145-7, 1989. [PUBMED Abstract]
  12. Perez CA, Grigsby PW, Galakatos A, et al.: Radiation therapy in management of carcinoma of the vulva with emphasis on conservation therapy. Cancer 71 (11): 3707-16, 1993. [PUBMED Abstract]
  13. Russell AH, Mesic JB, Scudder SA, et al.: Synchronous radiation and cytotoxic chemotherapy for locally advanced or recurrent squamous cancer of the vulva. Gynecol Oncol 47 (1): 14-20, 1992. [PUBMED Abstract]
  14. Berek JS, Heaps JM, Fu YS, et al.: Concurrent cisplatin and 5-fluorouracil chemotherapy and radiation therapy for advanced-stage squamous carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 42 (3): 197-201, 1991. [PUBMED Abstract]
  15. Koh WJ, Wallace HJ, Greer BE, et al.: Combined radiotherapy and chemotherapy in the management of local-regionally advanced vulvar cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26 (5): 809-16, 1993. [PUBMED Abstract]
  16. Thomas G, Dembo A, DePetrillo A, et al.: Concurrent radiation and chemotherapy in vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 34 (3): 263-7, 1989. [PUBMED Abstract]
  17. Eifel PJ, Klopp AH, Berek JS, et al.: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1171-1210.

Tratamiento del cáncer de vulva en estadio IVB

Opciones de tratamiento del cáncer de vulva en estadio IVB

No hay un abordaje de tratamiento estándar del cáncer de vulva en estadio IVB.

El tratamiento local se debe personalizar según la extensión de la enfermedad local y metastásica.

No hay una quimioterapia estándar para la enfermedad metastásica, y los informes sobre el uso de esta modalidad son esporádicos.[1] Sin embargo, se ha estudiado el uso de la quimioterapia a partir de la extrapolación de los regímenes que se usan para los cánceres de ano y cuello uterino. Estos regímenes incluyen diferentes combinaciones de fluorouracilo, cisplatino, mitomicina o bleomicina.[1-3] Debido que muchas pacientes con cáncer de vulva avanzado o recidivante son de edad avanzada o tienen comorbilidades, la tolerabilidad farmacológica es un aspecto importante durante la administración de estos fármacos.

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía
  1. Eifel PJ, Klopp AH, Berek JS, et al.: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1171-1210.
  2. van Doorn HC, Ansink A, Verhaar-Langereis M, et al.: Neoadjuvant chemoradiation for advanced primary vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev 3: CD003752, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Cormio G, Loizzi V, Gissi F, et al.: Cisplatin and vinorelbine chemotherapy in recurrent vulvar carcinoma. Oncology 77 (5): 281-4, 2009. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vulva recidivante

Opciones de tratamiento del cáncer de vulva recidivante

Las opciones de tratamiento del cáncer de vulva recidivante son las siguientes:

  1. Extirpación local amplia con radioterapia o sin esta, en pacientes con recidiva local.
  2. Vulvectomía radical y exenteración pélvica en pacientes con recidiva local.
  3. Radioterapia y quimioterapia citotóxica sincrónicas con cirugía o sin esta.[1]

El tratamiento y el desenlace dependen del sitio y la extensión de la recidiva.[2] A veces se considera la extirpación radical de la recidiva localizada cuando es técnicamente posible.[3] En algunas pacientes se usa la radioterapia paliativa. El uso de radioterapia, con o sin quimioterapia, produce periodos sin enfermedad prolongado en determinadas pacientes con una recidiva local pequeña.[1,4,5] Cuando la recidiva local se produce después de 2 años del tratamiento primario, el uso de radioterapia y cirugía a veces produce una tasa de supervivencia a 5 años superior al 50 %[6,7]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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  5. Thomas G, Dembo A, DePetrillo A, et al.: Concurrent radiation and chemotherapy in vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 34 (3): 263-7, 1989. [PUBMED Abstract]
  6. Podratz KC, Symmonds RE, Taylor WF, et al.: Carcinoma of the vulva: analysis of treatment and survival. Obstet Gynecol 61 (1): 63-74, 1983. [PUBMED Abstract]
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Actualizaciones más recientes a este resumen (02/29/2024)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes incorporados en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de vulva

Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2024 (se citó a la American Cancer Society como referencia 3).

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del cáncer de vulva. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

  • Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
  • Si conviene añadir texto acerca del artículo.
  • Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de vulva son:

  • Fumiko Chino, MD (MD Anderson Cancer Center)
  • Olga T. Filippova, MD (Lenox Hill Hospital)
  • Marina Stasenko, MD (New York University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de vulva. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/vulva/pro/tratamiento-vulva-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.

Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.

Actualización:

This content is provided by the National Cancer Institute (www.cancer.gov)
Syndicated Content Details:
Source URL: https://www.cancer.gov/espanol/node/2997/syndication
Source Agency: National Cancer Institute (NCI)
Captured Date: 2013-09-14 09:04:22.0
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