ECTOPICO

Embarazo cervical
Autor
Togas Tulandi, MD, MHCM
Editores de Sección
Robert Barbieri L, MD
William J. Mann, Jr, MD
Editor Adjunto
Sandy Falk J, MD
Última versión 18.2 revisión de la literatura: mayo de 2010 | En este tema se actualizó por última vez: enero 6, 2010 (Más)

INTRODUCCIÓN - El embarazo cervical es una forma rara de embarazo ectópico en el que los implantes de embarazo en el revestimiento del canal endocervical. Representa menos del 1 por ciento de los embarazos ectópicos [1,2]. La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 9000 partos [3,4]. El embarazo cervical puede ser más común en los embarazos logrados a través de técnicas de reproducción asistida, sino que se produce en un 0,1 por ciento en los embarazos de fertilización in vitro y representa el 3,7 por ciento de gestaciones ectópicas FIV [5].

La causa se desconoce; patología local relacionadas con la cirugía anterior cervical o uterino puede jugar un papel que se concede una aparente asociación con antecedentes de cesárea o legrado [3,4]. Otra teoría es un transporte rápido del óvulo fecundado en el conducto cervical antes de que sea capaz de anidación o debido a un endometrio no receptivo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS - El síntoma más común del embarazo cervical es el sangrado vaginal, que suele ser abundante y [indolora 3,4]. Dolor abdominal bajo o calambres se producen en menos de un tercio de los pacientes, el dolor sin hemorragia es rara. Es importante pensar en la posibilidad de embarazo cervical en pacientes de este tipo desde el diagnóstico precoz es fundamental para evitar las complicaciones y tratamiento exitoso.

EVALUACIÓN - El enfoque general a la evaluación de mujeres embarazadas con sangrado durante el primer trimestre se discute en detalle por separado. (Ver "Descripción de la etiología y la evaluación del sangrado vaginal en las mujeres embarazadas", sección "sangrado del primer trimestre.)

El examen con espéculo, el orificio externo puede ser abierta, mostrando las membranas fetales o tejido del embarazo, que aparecen de color azul o púrpura. Es poco frecuente que una lesión quística en el labio cervical se observa y representa la invasión trofoblástica en el estroma cervical.

Idealmente, si el embarazo se sospecha de cuello uterino, examen bimanual se evita hasta que los estudios de imagen han excluido el diagnóstico (ver "Diagnóstico" más adelante). Si el examen bimanual se lleva a cabo, el conducto cervical no deben ser exploradas ya que esto puede causar una hemorragia. Un hallazgo importante en el examen bimanual del embarazo cervical es un cuello blando que es desproporcionadamente ampliada en comparación con el útero, lo que ha sido llamado "un reloj de arena" en forma de útero [3]. Por comparación, la ampliación del útero sin ampliación significativa del cuello uterino es característico del embarazo intrauterino, si bien el cuello uterino suaviza y se convierte en ligeramente congestionado.

DIAGNÓSTICO - En una mujer con una prueba de embarazo positiva, el diagnóstico clínico del embarazo cervical se basa en los hallazgos en la ecografía transvaginal [3,6-8]. Un diagnóstico correcto es importante para evitar intervenciones que podrían conducir a una hemorragia severa que requieren histerectomía.

criterios ecográficos para el diagnóstico de embarazo cervical compuesto por [8,9]:

* Saco gestacional o la placenta dentro del útero (foto 1)
* Normal del endometrio banda
* Reloj de arena (figura de ocho) en forma de útero con el canal cervical inflado

Los signos adicionales incluyen la visualización de un embrión o feto en el área de intracervical y saco gestacional por debajo del nivel del orificio interno del cuello uterino o de las arterias uterinas. Una impresión ecográfico del embarazo cervical es correcta en el 87,5 por ciento de los casos [3].

La consideración principal diferencial para el embarazo ectópico cervical es un aborto incompleto que es proximal al cuello del útero. Las características típicas que diferencian a un embarazo cervical de un aborto incompleto son:

* La actividad cardíaca se ve a menudo en un embarazo con un embrión cervical visible, pero no en un aborto incompleto [10]
* El saco gestacional de un embarazo cervical tiene contornos regulares, mientras que un aborto incompleto saco a menudo tiene contornos irregulares que pueden cambiar de forma durante la exploración
* El orificio cervical suele ser cerrado en un embarazo cervical, pero está abierto en un aborto incompleto

La resonancia magnética puede ser útil en casos inusuales o complica cuando el diagnóstico es incierto [11].

Rubin se definen criterios histológicos para el embarazo cervical, pero un diagnóstico histológico no es clínicamente práctica ya que requiere una histerectomía. criterios de Rubin consisten en: apego de la placenta en el cuello uterino, las glándulas cervicales presentes frente a la zona de implantación, localización placentaria por debajo de inserción buque uterina o por debajo de las reflexiones anteriores y posteriores del peritoneo visceral del útero, y ningún elemento del feto en el cuerpo uterino [12].

Diagnóstico diferencial - El aborto cervical término se ha utilizado para describir un embarazo intrauterino abortar que queda atrapada en el conducto cervical debido a la resistencia del orificio cervical externo. Un embarazo intrauterino en el proceso de abortar puede simular un embarazo cervical si los productos de la concepción no haber pasado a través del orificio cervical externo. Este diagnóstico es probable si el ultrasonido revela algunos productos de la concepción / coágulo de sangre en la cavidad uterina, la cavidad uterina se amplía en comparación con el cuello del útero, el orificio cervical interno está abierto, o el saco gestacional es aplanada y no tiene o tiene un borde ecogénico mínima y no contiene o [un embrión muerto 6-8]. Por otra parte, un aborto cervical no deben mostrar ningún signo de invasión trofoblástica del estroma cervical o la actividad cardiaca, la presencia de flujo de la sangre intracervical peritrophoblastic por el color / pulsos de ultrasonido Doppler o actividad cardiaca sugiere un embarazo cervical verdad. El embarazo cervical del cuello uterino y no que el aborto también es sugerido por un signo negativo deslizamiento del saco: no hay movimiento de la bolsa intracervical cuando el transductor vaginal se usa para aplicar una suave presión sobre el cuello del útero.

Si el diagnóstico es incierto, repetir la ecografía al día siguiente para ver si la bolsa se ha movido (sugestivas de un aborto cervical) o la realización de la resonancia magnética puede ayudar a clarificar el diagnóstico.

El diagnóstico diferencial también incluye una cesárea o un embarazo cicatriz histerotomía, que debe ser considerada si el saco gestacional está en la parte anterior segmento uterino inferior y la cavidad uterina y del canal endocervical están vacíos [13,14].

TRATAMIENTO - Tratamos a las mujeres hemodinámicamente estables con el embarazo cervical médicamente con metotrexato multidosis (MTX) el tratamiento con intraamniótica y / o inyección de cloruro de potasio intrafetal locales (KCL) (por ejemplo, la inyección intracardíaca de alrededor de 5 mEq de cloruro de potasio) cuando la actividad cardíaca fetal está presente [15]. Este tratamiento resulta en la ablación de la gestación ectópica y permite la preservación del útero en al menos el 80 por ciento de los casos [3]. Diagnóstico y tratamiento temprano en el embarazo son importantes ya que la mayoría de los casos de hemorragia severa y necesidad de la histerectomía se han producido en los embarazos en los trimestres primero y segundo tarde temprano.

El tratamiento médico - se han propuesto criterios para seleccionar los pacientes que tienen más probabilidades de tener un resultado exitoso del tratamiento médico del embarazo ectópico tubario, y los que deben someterse a un enfoque quirúrgico primario. (Ver "El metotrexato tratamiento del embarazo ectópico tubario e intersticiales", sección "Los candidatos para recibir tratamiento médico».)

Por el contrario, no existen criterios de selección de candidatos adecuados para el tratamiento médico del embarazo cervical, otros de garantizar que el paciente está hemodinámicamente estable. Una de las razones de esta diferencia es que la experiencia con el embarazo cervical es demasiado limitada para permitir cualquier conclusión firme acerca de los criterios óptimos para tratamiento médico. A modo de ejemplo, la presencia de la actividad cardíaca fetal (presente en un 60 por ciento de los embarazos cervical en contraste con 10 por ciento de los embarazos ectópicos) es un factor de mal pronóstico para el éxito de la terapia médica del embarazo tubárico, pero si esto también es válido para el embarazo cervical es no se conoce. Otro factor es que al sopesar los riesgos y beneficios de la terapia médica y quirúrgica, existe una mayor tolerancia para las complicaciones de la terapia médica del embarazo cervical en comparación con el embarazo en las trompas ya que la alternativa, la terapia quirúrgica, conlleva un riesgo significativo de hemorragia cuando el embarazo es de cuello uterino .

La experiencia con el uso de MTX para el tratamiento del embarazo cervical se limita a los informes de casos y series pequeñas [3,6,16-23]. Varias terapias médicas se han utilizado (simple o sistémica MTX multidosis, inyección local intrasac de MTX o cloruro de potasio, o combinaciones de estas terapias) y fueron eficaces en el 80 al 90 por ciento de los casos. No hubo complicaciones que no sean los esperados efectos secundarios de la terapia con MTX.

Intramuscular multidosis MTX solo suele ser adecuada para el tratamiento de embarazos cervicales muy temprano, sin actividad cardiaca fetal. Damos MTX por vía intramuscular, en lugar de por vía intravenosa, intramuscular como el enfoque es más conveniente y no hay datos que indican que una ruta es superior al otro. El protocolo de MTX multidosis de drogas es la misma que se utiliza en pacientes con embarazo ectópico tubario y se describe por separado. (Ver "El metotrexato tratamiento del embarazo ectópico tubario e intersticiales".)

Por el contrario, las gestaciones más avanzadas, donde la actividad cardíaca fetal es actualmente requieren tratamiento combinado con ambos multidosis intramuscular MTX y intraamniótica y / o la inyección de intrafetal primera ley de Kirchhoff para causar muerte fetal del sistema, facilitando así la reabsorción del embarazo, que puede tomar algunos meses [24-26 ]. Realizamos la inyección intrasac en la sala de operaciones porque hay un riesgo de hemorragia cuando se derrumba el saco. Una aguja de calibre 20-22 transvaginal se avanza en el saco gestacional y el tórax del feto bajo visualización directa del ultrasonido con un accesorio de guía de la aguja. Cuando la punta de la aguja está en el embrión, primera ley de Kirchhoff (1 a 5 mL de 20 por ciento de la solución del KCL) se inyecta hasta que haya una interrupción de la actividad cardíaca.

Sangrado vaginal abundante cuando el embarazo es involución puede requerir embolización intraarterial para controlar la hemorragia. (Embolización Consulte la arteria uterina "a continuación.) Si esto no tiene éxito, la dilatación y evacuación es el siguiente paso, la histerectomía es el último recurso. (Terapia Consulte "quirúrgica" a continuación.)

El tratamiento quirúrgico - El tratamiento tradicional de embarazo cervical ha sido la dilatación y curetaje, con la histerectomía si hay hemorragia incontrolada. Sin embargo, consideramos que para evitar la histerectomía es deseable, ya que se opone más fértil y es una operación importante.

Dilatación y evacuación es una opción quirúrgica conservadora. La complicación principal es una alta incidencia de hemorragia grave, que puede reducirse con medidas como la ligadura de preoperatorio transvaginal de las ramas cervicales de las arterias uterinas, cerclaje Shirodkar, la embolización angiográfica arteria uterina, o la inyección de vasopresina intracervical. Esta última se da mediante la inyección de 20 a 30 mL de la vasopresina (0,5 U / mL) solución con una aguja de 1,5 pulgadas de calibre 21 circunferencialmente profundamente en el estroma cervical denso. transvaginal ligadura de las ramas cervicovaginales de la arteria uterina se puede realizar, también. Esto se hace mediante una desviación del cuello uterino a un lado y colocando una sutura a las 3 y las 9 horas en la cara lateral del cuello uterino. La sutura se coloca justo debajo de la alta bóveda vaginal lateral, similar a las suturas colocado para la hemostasia durante la conización con bisturí frío. Usamos 2-0 poliglactina (Vicryl) [3,9]. Sin embargo, nuestra preferencia es preoperatorio embolización angiográfica arteria uterina (ver "La embolización de las arterias uterinas, más abajo).

Si el sangrado postoperatorio zona de implantación se produce, con frecuencia puede ser controlada mediante la colocación de un tamaño de 26 sonda de Foley con un balón de 30 ml en el cuello uterino dilatado, con la punta se extiende a la cavidad uterina. agua estéril (tanto como 95 ml) se utiliza para inflar el globo y el taponamiento de los vasos sangrantes 24 a 48 horas. Un bolso de cadena de sutura puede colocarse alrededor del orificio cervical externo y empatado después se infla el globo para evitar la expulsión. Después de 24 a 48 horas, el globo se desinfla poco a poco durante un período de horas o días y se retira, pero se puede inflar en cualquier momento si toma sangrado hacia arriba o se repite. El catéter permite el drenaje del útero constante.

Las medidas adicionales que se pueden emplear en las mujeres que continúan sangrando incluyen la colocación de suturas hemostáticas localmente en el cuello uterino, la embolización angiográfica, la ligadura bilateral de la arteria iliaca interna, y la ligadura bilateral de la arteria uterina. Extirpación histeroscópica con un resectoscopio También se ha comunicado para tener éxito en un caso [27]. (Ver "Descripción de la hemorragia posparto".)

La histerectomía es una opción para las mujeres que han completado sus familias o han patología uterina adicionales y no quieren asumir el riesgo de hemorragia, que puede ocurrir en el curso de la cirugía conservadora o tratamiento médico.

embolización de la arteria uterina - La embolización de arterias uterinas antes de la evacuación del embarazo cervical puede ser un método eficaz para la prevención de la hemorragia [3,23,28,29]. En una serie pequeña, este planteamiento ha tenido éxito en evitar la histerectomía o la laparotomía en 16/16 casos. En comparación, una revisión de la literatura del 71 por ciento informó de 41 casos tratados sin preparación preoperatoria como resultado de una hemorragia masiva, siete casos terminaron en histerectomía y cinco casos fueron tratados con ligadura bilateral de la arteria ilíaca interna o uterina [3]. embolización de arterias uterinas también se puede realizar para controlar la hemorragia que ocurre después de la operación o en combinación con la terapia médica. (Ver "La radiología intervencionista en el manejo de los trastornos ginecológicos".)

Gelfoam proporciona obstrucción temporal (de dos a seis semanas) de los vasos sanguíneos que alimentan [6,19] y permite el desarrollo del flujo sanguíneo colateral [30]. Debido a que el flujo colateral comienza a desarrollarse en pocas horas del procedimiento, la evacuación quirúrgica debe realizarse antes después de la embolización de cosechar todas las ventajas del procedimiento. El intervalo óptimo entre la embolización de la arteria uterina y la evacuación quirúrgica no ha sido establecida, los intervalos de varias horas a 24 horas se han descrito.

No ha habido informes de un efecto isquémico relacionada con el procedimiento en el útero, sin embargo, el reflujo de material embólico a la división posterior de la arteria hipogástrica puede causar claudicación de la parte inferior del abdomen y las nalgas, que suele ser transitoria [3,30].

Aunque la embolización de arterias uterinas es una técnica prometedora para reducir la morbilidad en las mujeres con embarazo cervical, se necesita más investigación antes de que este enfoque puede ser recomendado de rutina.

Resultado del embarazo en gestaciones posteriores - Una revisión de 37 gestaciones dos meses hasta varios años después de un embarazo cervical reportó lo siguiente: 21 mujeres dieron a luz a término (incluyendo un par de gemelos a las 38 semanas), cuatro a luz prematuramente (a los 25, 28, 32 , y 36 semanas de gestación), tres abortos espontáneos de 8 a 9 semanas de gestación, dos se sometieron a la interrupción del embarazo electivos, dos tuvieron embarazos ectópicos, una había una repetición del embarazo cervical (el embarazo concebido por fecundación in vitro), y cuatro tenían embarazos en curso en el momento del informe [3]. Tres mujeres tenían un cerclaje de McDonald puesto a causa de sospecha de insuficiencia cervical,

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

* El tratamiento más eficaz del embarazo cervical es aún poco claro. Publicaciones sobre este tema se limitan a los informes de casos con un número pequeño de casos. La gestión se describen a continuación se basa en estas publicaciones y nuestra propia experiencia el tratamiento de embarazos ectópicos ectópicos y cervicales.
* Se sugiere que la terapia médica y no quirúrgica del embarazo cervical (Grado 2C). Nosotros administramos multidosis, metotrexato sistémico por vía intramuscular. Si la actividad cardíaca fetal está presente, que también se inyecta cloruro de potasio en el saco gestacional / embrión.

* En pacientes que están hemodinámicamente inestables o elegir la terapia quirúrgica, embolización preoperatoria sugerimos uterino arterial seguida de dilatación y evacuación (Grado 2C). Si la embolización arterial uterina preoperatoria no está disponible, le sugerimos que la ligadura de la rama descendente de la arteria uterina antes de la dilatación y evacuación y la colocación de un catéter con balón de taponamiento del lugar del implante después de la evacuación (Grado 2C). (Por encima de la terapia Consulte "quirúrgica".)

VAGINOSIS

La vaginosis bacteriana
Autor
Jack Sobel D, MD


INTRODUCCIÓN - La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más común de flujo vaginal en mujeres en edad fértil, suponiendo del 40 al 50 por ciento de los casos [1-3]. En los Estados Unidos, la Nacional de Salud y Nutrición encuesta, que incluyó los resultados de auto-tomadas muestras vaginales de más de 3700 mujeres, que se estima la prevalencia de VB fue de 29 por ciento en la población general de mujeres de entre 14 y 49 años y 50 por ciento en Las mujeres afroamericanas [4]. BV es también común a nivel mundial entre las mujeres en edad reproductiva, con variaciones según la población estudiada.

La ausencia de inflamación es la base del término "vaginosis" y no "vaginitis."

PATOGENIA Y MICROBIOLOGÍA - BV no se debe a un solo organismo. En su lugar, representa un cambio complejo en la flora vaginal se caracteriza por una reducción en la concentración del hidrógeno normalmente dominante-la producción de peróxido de lactobacilos y un aumento en la concentración de otros organismos, especialmente anaerobios. Entre ellos Gardnerella vaginalis, que Mycoplasma hominis, especies de Prevotella, Porphyromonas especies, especies de Bacteroides, especies de Peptostreptococcus anaeróbica, especies Fusobacterium y vagina Atopobium [5,6]. El mecanismo por el cual se produce el desequilibrio florales y el papel de la actividad sexual en la patogénesis de la vaginosis bacteriana no están claras.

lactobacilos producen peróxido de hidrógeno parecen ser importantes en la prevención del crecimiento excesivo de los anaerobios que normalmente está presente en la flora vaginal. Con la pérdida de lactobacilos, se eleva el pH y la proliferación masiva de anaerobios vaginal se produce. Estas bacterias anaerobias producen grandes cantidades de enzimas proteolíticas carboxilasa, que degradan péptidos vaginal en una variedad de aminas que son volátiles, con mal olor, y se asocia con mayor trasudación vaginal y exfoliación de células escamosas epiteliales, lo que resulta en las características clínicas típicas observadas en los pacientes con VB.

El aumento en el pH también facilita la adhesión de G. vaginalis a las células epiteliales exfoliante, creando así la "células clave" que son diagnósticas del trastorno.

La diferencia en la flora vaginal entre las mujeres con y sin BV se puso de manifiesto en un estudio que utilizó una amplia gama de sondas de ADN para determinar la flora vaginal de 27 mujeres con VB y 46 controles [7]. En total, 35 fueron identificados filotipos bacteriana en las mujeres con VB, incluyendo 16 que fueron reconocidos recientemente. Las mujeres con VB tienen una media de 12,6 filotipos (de 9 a 17) por muestra en comparación con 3,3 filotipos (rango de 1 a 6) por ejemplo en las mujeres sin BV. Los organismos de nueva PCR-identificados incluyen bacterias exigentes denominado BV asociados bacteria (BVAB) 1, 2 y 3 en el orden Clostridiales, que parecen ser los indicadores específicos de BV [8].

FACTORES DE RIESGO - Los factores de riesgo para la adquisición de la VB incluyen las parejas sexuales múltiples o nuevas, las duchas vaginales y el tabaquismo [1,2,9-13]. Las duchas vaginales, pero no otras conductas de higiene personal, parece ser casual asociada con la vaginosis [14]. La actividad sexual es un factor de riesgo para la enfermedad; si BV puede ocurrir en mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales vaginales es controvertido [15,16]. Hay una alta incidencia de VB y la concordancia de la flora en las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres, indica que la transmisión sexual es importante en este contexto [17-19]. No está claro, sin embargo, si un tipo de actividad sexual puede ser más importante en la patogénesis de la infección que otras. A modo de ejemplo, el sexo oral-genital puede ser un factor de riesgo más importante que la intromisión del pene en la vagina. (Ver "y la atención obstétrica ginecológica para lesbianas".)

Aunque un cierto grado de susceptibilidad genética a la BV es probable, no hay asociación entre el polimorfismo de genes y BV se ha establecido [20].

CLÍNICA - Aproximadamente 50 a 75 por ciento de las mujeres con VB son [15,21,22 asintomáticos]. Las personas con síntomas se presentan con un desagradable, "pescado con olor" de descarga que es más notable después del coito. La descarga es de color blanquecino, delgada y homogénea.

Disuria y dispareunia son raros, mientras que el prurito, eritema e inflamación suelen estar ausentes. VB puede estar asociada con cervicitis (secreción mucopurulenta endocervical o sangrado fácilmente inducidos), con o sin infección por clamidia o gonococo concomitante [23].

DIAGNÓSTICO - El enfoque general de diagnóstico para las mujeres con flujo vaginal se revisa por separado.

El diagnóstico de VB se basa en los hallazgos clínicos y pruebas de laboratorio; se han establecido criterios que son simples y útiles de oficina, en la práctica [21]. Tres de los cuatro criterios (es decir, los criterios de Amsel) que figuran a continuación son necesarios para el diagnóstico, aunque los tres primeros resultados a veces están presentes en pacientes con esta enfermedad (tabla 1).

* Homogéneo, delgado, secreción de color blanco grisáceo que suavemente capas de las paredes vaginales
* PH vaginal mayor de 4,5
* Prueba positiva olor-amina, definida como la presencia de un olor a pescado cuando el 10 por ciento de hidróxido de potasio (KOH) se agrega a una muestra de secreción vaginal
* Pista células en una solución salina en fresco

La presencia de células clave diagnosticado por microscopistas experimentados es el predictor más fiable de la BV [24]. células clave son las células epiteliales vaginales tachonado de cocobacilos adherente que se aprecian mejor en el borde de la celda (foto 1A-B). En las mujeres con VB, por lo menos 20 por ciento de las células epiteliales sobre mojado montaje debe ser células de la pista. Con la tinción de Gram como el patrón oro, la sensibilidad de los criterios de Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana es superior al 90 por ciento [25]. La especificidad es del 77 por ciento.

Tinción de Gram de las secreciones vaginales [26] es un método fiable para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (foto 2A-B y la tabla 2), pero se realiza la mayor parte en estudios de investigación porque es más incómodo de utilizar en la práctica clínica de los criterios de Amsel [27 - 29]. Si los criterios clínicos se utilizan para definir la infección, la sensibilidad comunicada para las gamas de la tinción de Gram 62 a 100 por ciento [30].

la cultura dentro de la vagina no tiene ningún papel en el diagnóstico porque no hay bacterias que son específicos para la vaginosis bacteriana. Aunque las culturas de G. vaginalis son positivos en casi todas las mujeres con infección sintomática, el organismo se detecta en un máximo de 50 a 60 por ciento de las mujeres sanas asintomáticas, por lo que su sola presencia no es diagnóstica de VB.

sondas de ADN para G. vaginalis son caros y sufren la misma limitación que la cultura, sino proporcionar resultados bastante rápido y puede ser útil para los profesionales de la imposibilidad de cumplir la microscopia. En un estudio, como ejemplo, la combinación de una sonda de ADN positivos (concentración de G. vaginalis ≥ 10 (7) UFC / mL) y el pH vaginal mayor de 4,5 tiene una sensibilidad y especificidad de 95 y 99 por ciento, respectivamente, para diagnóstico de VB, cuando los criterios clínicos se utilizaron como [diagnóstico estándar 31].

tarjetas de diagnóstico (por ejemplo, Femcard, QuickVue, Pip Actividad Testcard) son pruebas de diagnóstico rápido para confirmar la sospecha clínica de VB. Estas tarjetas son particularmente útiles para los profesionales no pueden cumplir de microscopía. Un grupo informó de estas pruebas detectan la presencia de elevados pH vaginal y el aumento de aminas con una sensibilidad y especificidad de 87 y 92 por ciento, respectivamente [32], aunque otros han informado de los valores más bajos [33].

La prueba de Papanicolaou no es fiable para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (49 por ciento de sensibilidad, especificidad 93 por ciento) [34]. No hay información sobre la sensibilidad y la especificidad de los métodos basados en líquidos. Si la citología sugiere BV (es decir, cambio en la flora en su mayoría de lactobacilos predominantemente cocobacilos con o sin células de la pista), las mujeres deben someterse a las pruebas estándar de diagnóstico (examen vaginal, el pH vaginal, prueba del olorcillo-amina, en fresco) y el tratamiento, si apropiado.

pruebas basadas en la PCR se están investigando para el diagnóstico molecular de la VB, basada principalmente en la cuantificación molecular de Gardnerella vaginalis y vagina Atopobium [35]. Estas pruebas son costosas y de dudosa ventaja [36].

Diagnóstico diferencial - BV generalmente se sospecha debido a los elevados pH vaginal (> 4,5). Otras causas de aumento de pH son la tricomoniasis, vaginitis atrófica y descamativa vaginitis inflamatoria. Estas cuatro entidades se distinguen fácilmente por las características clínicas y la microscopía. Las mujeres con VB no tienen dispareunia o signos de inflamación vaginal, en cambio, las mujeres con vaginitis atrófica, vaginitis inflamatoria descamativa, y la tricomoniasis suelen tener estos signos y síntomas. Tanto la vaginitis atrófica y descamativa vaginitis inflamatoria se asocian con un aumento del número de células parabasales en la microscopía, que no se observa en las mujeres con VB. Un gran número de leucocitos polimorfonucleares en el microscopio son característicos de vaginitis inflamatoria descamativa, la tricomoniasis, vaginitis atrófica y con la infección, pero no BV. La visualización de tricomonas fácilmente hace el diagnóstico de la tricomoniasis en el marco de un pH elevado.

COMPLICACIONES

* Las mujeres embarazadas con VB tienen un mayor riesgo de parto prematuro
* Existe una relación causal entre la BV y la colonización bacteriana del endometrio, endometritis de plasma de las células, la fiebre puerperal, después de la histerectomía vaginal manguito celulitis, y la infección después del aborto [41-43].
* BV es un factor de riesgo para adquirir el VIH y la transmisión [44,45]. (Ver "El VIH y las mujeres".)
* BV es un factor de riesgo para la adquisición del VHS-2, la gonorrea y la infección por clamidia [46,47].
* BV es más común entre las mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), pero no está claro si se trata de un factor de riesgo independiente para esta enfermedad [48-50]. En la serie más grande, el diagnóstico de vaginosis bacteriana basado en la tinción de Gram no mostraron una correlación fuerte e independiente con el desarrollo de la EIP [49], pero la microbiología en los mismos pacientes que señalan un crecimiento fuerte de los microorganismos BV-asociada aumentó el riesgo de EPI (OR 2.03, IC 95 IC 1.16 a 3.53%) [50].

Se ha hipotetizado que el aumento del riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sexual puede deberse a la falta de producción de peróxido de hidrógeno lactobacilos en la flora vaginal de las mujeres con VB; otros factores asociados con la infección BV, como la producción de citocinas locales, también puede jugar un papel.

* Algunos estudios han encontrado que la presencia de G.vaginalis en el cuello uterino, según lo detectado en el frotis de Papanicolaou, se asocia con neoplasia de alto grado escamosas intraepiteliales (HSIL), sin embargo, una relación causal no ha sido probado y otros no han reportado sindical [ 51-53].

TRATAMIENTO DE LAS MUJERES embarazadas - BV se resuelve espontáneamente en hasta un tercio de las embarazadas y la mitad de las mujeres embarazadas [54-57]. El tratamiento está indicado para el alivio de los síntomas en mujeres con infección sintomática y para prevenir la infección postoperatoria en pacientes con infección asintomática antes del aborto o la histerectomía

El tratamiento de la vaginosis bacteriana también puede reducir el riesgo de contraer otras ETS, incluido el VIH [45,58,59]. Por esta razón, ahora algunos expertos apoyan el concepto de tratar a todas las mujeres con VB, independientemente de la presencia, o ausencia de síntomas.

las mujeres embarazadas asintomáticas con partos prematuros anteriores también pueden beneficiarse, pero la detección y tratamiento de estas mujeres es objeto de controversia

Opciones - El metronidazol o clindamicina administrada por vía oral o por vía vaginal se traducirá en una alta tasa de curación clínica (70 a 80 por ciento en cuatro semanas de seguimiento) (tabla 3) [60-63]. Medicación oral es más conveniente, pero están asociadas con una mayor tasa de efectos secundarios sistémicos, que la administración vaginal. El seguimiento es necesario si los síntomas se resuelven [58].

Metronidazol - El metronidazol es el tratamiento más exitoso. La mayoría de los estudios comparativos con múltiples dosis divididas regímenes orales durante una semana lograron tasas de curación clínica temprana a más de 90 por ciento, y las tasas de curación (según los criterios de Amsel) de aproximadamente el 80 por ciento en cuatro semanas [58,61,64-68]. Un ensayo aleatorio mostró que las tasas de curación a corto plazo fueron significativamente más altos en el curso inicial de tratamiento con metronidazol fue de 14 días en vez de 7 días [12]. Sin embargo, las tasas de curación a largo plazo (21 días después de finalizado el tratamiento) fueron similares en ambos regímenes de tratamiento.

El régimen oral recomendada es 500 mg dos veces al día durante siete días [58]. Hay poca evidencia del beneficio resultante de la prolongación de la terapia mayor de siete días [63]. La terapia tópica vaginal con un 0,75 por ciento gel de metronidazol (5 g una vez al día durante cinco días) es tan eficaz como [metronidazol por vía oral 58,65,66,69]. La elección del tratamiento oral versus tópico depende de la preferencia del paciente. La terapia de 2 g dosis única tiene un menor 70] [la eficacia y ya no se recomienda para el tratamiento de la vaginosis bacteriana [58].

Los efectos secundarios del metronidazol incluyen gusto metálico, náusea (en un 10 por ciento de los pacientes), neutropenia transitoria (7,5 por ciento), el efecto de tipo disulfiram con alcohol, la interacción con la warfarina, y neuropatía periférica. La alergia a metronidazol es raro, sino que se manifiesta como erupción cutánea, urticaria, prurito, y raramente, anafilaxia, que puede tratarse con éxito mediante la desensibilización oral [71].

Clindamicina - La eficacia de la clindamicina se ha demostrado en múltiples ensayos clínicos aleatorios, tanto comparativas y controlados con placebo [61,72-75]. El tratamiento tópico vaginal con 2 crema de clindamicina por ciento (5 g de crema contiene 100 mg de clindamicina fosfato) se recomienda como un régimen de siete días, pero puede ser menos eficaz que los regímenes de metronidazol [58], sin embargo, la crema de clindamicina tópica es razonable opción terapéutica.

crema de clindamicina no debe utilizarse junto con los condones de látex, que puede ser debilitado.

regímenes alternativos incluyen clindamicina oral (300 mg dos veces al día durante siete días) u óvulos de clindamicina (100 mg por vía vaginal una vez al día durante tres días) [58,76]. A un día o de solicitud única de clindamicina como bioadhesivo es otra opción (Clindesse). Estos regímenes no se han estudiado ampliamente y pueden tener menor eficacia para erradicar la BV.

clindamicina intravaginal la terapia se ha asociado con una mayor prevalencia de las bacterias anaerobias resistentes a clindamicina en la vagina después del tratamiento (17 por ciento de las bacterias aisladas en comparación con el 53 por ciento antes de los aislados después de la terapia) [77]. Este efecto persistió en la mayoría de las mujeres por lo menos 90 días después del tratamiento clindamicina. Por el contrario, una mayor resistencia a metronidazol no fue observado en mujeres tratadas con esa droga. La investigación adicional es necesaria para determinar las implicaciones clínicas de estos resultados.

La colitis seudomembranosa se ha informado con tanto oral como tópica clindamicina.

Tinidazol - tinidazol es un nitroimidazol de segunda generación. Tiene una vida media más larga que el metronidazol (12 a 14 horas en vez de 6 a 7 horas) y menos efectos secundarios [78]. ensayos clínicos aleatorizados en los Estados Unidos y otros países han demostrado que es al menos tan eficaz como el metronidazol [79-81]. Sugerimos 1 g por vía oral una vez al día durante cinco días, como la eficacia es ligeramente superior y los efectos secundarios son un poco menos frecuente que con el tratamiento durante más corto (tinidazol 2 g por vía oral al día durante dos días) [79].

Menos terapias efectivas - cremas Triple-sulfa, eritromicina, tetraciclina, ampicilina, amoxicilina, gel de ácido acético, azitromicina y duchas vaginales de povidona yodada son significativamente menos eficaz que el metronidazol y clindamicina y no deben utilizarse [12,82-86]. Las tasas de curación con ampicilina y amoxicilina son mediocres.

La eficacia de la recolonización exógena de lactobacilos con lactobacilos probióticos cápsulas de gelatina vaginal se informó en un [único ensayo pequeño 87]; estos resultados deben ser reproducidos en otros ensayos antes de su uso de esta terapia se considera.

Las parejas sexuales - No es necesario tratar a sus parejas sexuales masculinas de las mujeres afectadas, ya que no hay evidencia de que la respuesta de la mujer a la terapia y el riesgo de recaída son influenciados por el tratamiento de su pareja sexual masculina (s) [58,88]. Sin embargo, estos datos son limitados y grandes ensayos que deben realizarse. Algunos estudios han reportado tasas de reducción de recurrencia cuando sus parejas sexuales masculinas utilizan preservativos de forma rutinaria con el coito o la paciente se mantuvo la abstinencia [12,89-92].

Las mujeres con VB que tienen sexo con mujeres deberían ser alentados a informar a su pareja (s) sobre la necesidad de detección, diagnóstico y tratamiento.
La recaída y la infección recurrente - Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes con respuesta inicial al tratamiento experimentar una recurrencia de los síntomas dentro de los tres meses [64] y más del 50 por ciento sufren una recidiva dentro de los 12 meses [89]. La explicación para este alto índice de recurrencia es poco clara. La reinfección es posible, pero la recurrencia es más probable refleja un fracaso en la erradicación de los organismos ofender o para restablecer la flora normal vaginal protección dominada por lactobacilos.

Le proponemos una recaída sintomática se trata primero con la terapia de inducción prolongado con metronidazol oral o vaginal o clindamicina durante siete días, el CDC sugiere un régimen de tratamiento diferente de la pauta de tratamiento inicial o anterior [58].

La mayoría de las mujeres con un historial de infección recurrente de beneficios de la terapia de supresión para mantener un estado asintomático. Sentimos cualquier paciente con más de tres episodios documentados de BV en los últimos 12 meses se les debe ofrecer un régimen de mantenimiento a largo plazo que consiste en el mantenimiento de gel de metronidazol. regímenes de clindamicina a largo plazo, oral o tópica, no son aconsejables debido a la toxicidad y la falta de eficacia documentada. Por consiguiente, si alguno de los antimicrobianos antes mencionados no, se recetan gel de metronidazol 0,75 por ciento o un agente oral nitroimidazol de 7 a 10 días, seguido de las aplicaciones dos veces por semana durante tres a seis meses. En un ensayo prospectivo multicéntrico de este régimen, VB recurrente se produjo en el 25,5 por ciento de los pacientes en terapia represiva frente a 59,1 por ciento de los que recibieron placebo [93]. Sin embargo, la candidiasis vaginal secundaria era común. Los resultados en las mujeres con VB recurrente puede ser mejorada mediante la adición de ácido bórico vaginal (600 mg al día) a metronidazol o tinidazol prescrito la terapia de inducción para un curso de 21 días, que es seguido por la terapia de supresión metronidazol en gel [94].

Como se mencionó anteriormente, no hay estudio ha demostrado que los tipos reducidos de la recurrencia en las mujeres cuyas parejas fueron tratadas con metronidazol. Sin embargo, algunos estudios han reportado tasas de reducción de recurrencia cuando las parejas sexuales utilizan preservativos de forma rutinaria con el coito o la paciente se mantuvo abstinente [12,89-92]. Por esta razón, algunos expertos sugieren que estas intervenciones de comportamiento para las mujeres con infecciones recurrentes.

recolonización exógena lactobacillus, que tiene 30 días de probiótico Lactobacillus rhamnosus oral GR-1 y Lactobacillus reuteri RC-14, además de siete días de la terapia con metronidazol ha sugerido, aunque hay pocos datos demostrativos de la eficacia de este enfoque [63,95]. Estos resultados deben ser reproducidos en otros ensayos antes del uso de esta terapia se considera.

Sólo un ensayo informó de que el uso de preservativos y combinaciones de metronidazol / nistatina terapia puede reducir la frecuencia de infección recurrente [90].

Dentro de la vagina agentes acidificantes, aunque populares y ampliamente utilizado, no tienen ningún papel en el tratamiento de agudos o crónicos BV, ya que nunca se han demostrado mejorar las tasas de curación. Las duchas vaginales deben ser evitados.

infecciones asintomáticas - Tratamiento de la BV es típicamente asintomática evitarse, ya que los pacientes suelen mejorar de forma espontánea en un período de varios meses y todas las terapias anti-bacteriano es a menudo seguida de la infección sintomática vaginal por hongos. Esta práctica se apoya en un ensayo doble ciego con placebo controlado de 54 mujeres con VB asintomática que fueron asignados aleatoriamente para recibir placebo o intravaginal de metronidazol en gel [56]. No hubo diferencia en la proporción de mujeres en cada grupo que notaron una mejora en el olor o flujo vaginal. Además, 6 de 28 mujeres que recibieron metronidazol desarrolló candidiasis vaginal sintomática en comparación con ningún mujeres que tomaron placebo.

Sin embargo, algunos expertos ahora recomiendan el tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomática porque las mujeres afectadas son más susceptibles a la adquisición de otras ETS (incluyendo el VIH y el aumento de la expresión del virus del herpes simplex).

El tratamiento está indicado en mujeres asintomáticas que están programados para procedimientos ginecológicos determinados (véase más adelante). Tratamiento de la infección asintomática en las mujeres embarazadas es más complejo y se analiza en detalle más adelante (ver "El tratamiento en el embarazo, más abajo).

procedimientos ginecológicos - evidencia que vincula la BV asintomáticos con complicaciones ginecológicas este problema ha causado que revisarse, especialmente con la disponibilidad de la terapia tópica. Es razonable tratar asintomáticos BV antes de la histerectomía y antes de la interrupción del embarazo para prevenir la infección después del procedimiento (manguito de la infección después de la histerectomía, endometritis después de un aborto). reducción reportada en la tasa de complicaciones infecciosas de 10 a 75 por ciento [58,96-102].

Tratamiento en el embarazo

La infección sintomática BV - Todas las mujeres con síntomas de VB deben ser tratados para aliviar los síntomas molestos. El tratamiento oral es eficaz y no se ha asociado con efectos adversos fetales u obstétricas [103-108]. Las opciones terapéuticas incluyen [58]:

* Metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante siete días
* Metronidazol 250 mg por vía oral tres veces al día durante siete días
* Clindamicina 300 mg por vía oral dos veces al día durante siete días

Algunos médicos evitar el uso de metronidazol en el primer trimestre, ya que atraviesa la placenta, y por lo tanto tiene un potencial de teratogenicidad. Sin embargo, el meta-análisis no se ha encontrado ninguna relación entre la exposición metronidazol durante el primer trimestre del embarazo y defectos de nacimiento [109] y los Centros para el Control y la Prevención de no desalentar el uso de metronidazol en el primer trimestre [110]. Una preocupación adicional es que la droga es mutagénico en bacterias y carcinogénico en ratones, pero no hay evidencia de daño en los seres humanos.

Como se mencionó anteriormente, la terapia tópica es tan efectiva como la terapia oral en el tratamiento de mujeres embarazadas con VB. Por el contrario, algunos expertos evitar terapia tópica en mujeres embarazadas, ya que creen que el tratamiento oral es más eficaz contra la infección subclínica por el potencial del tracto genital superior [111-113].

Infección asintomática por BV - Tanto como un tercio de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos han BV [37]. De interés, un meta-análisis ha notificado un aumento del riesgo estadísticamente significativo de parto prematuro en estas mujeres, el odds-ratio agrupado para la prematuridad fue 2,19 (IC del 95%, 1,54-3,12) [114]. El mayor riesgo de parto prematuro atribuible a BV parece estar vinculada a corioamnionitis [38.115]. Otras complicaciones de la vaginosis bacteriana son endometritis después del parto por cesárea (55 frente a 17 por ciento en los controles no infectados) [116] y después del parto vaginal (8 por ciento frente a 1,5 en los controles no infectados), y posiblemente un mayor riesgo de aborto involuntario [114.117].

A pesar de la asociación entre la VB y el parto prematuro, detección y tratamiento de la VB durante el embarazo asintomática es controvertida. La mayoría de los estudios en poblaciones generales obstétrica no han encontrado que el tratamiento de la infección asintomática reduce la incidencia de parto prematuro o la entrega, pero esto no puede aplicarse a las mujeres en alto riesgo de parto prematuro.

población obstétrica general - Dos meta-análisis han evaluado la eficacia de la terapia con antibióticos para la infección asintomática por el BV en la población obstétrica general.

* Un metaanálisis de Cochrane que incluyó 15 ensayos que incluían a 5888 mujeres embarazadas asintomáticas para la vaginosis bacteriana y en el riesgo medio de parto prematuro (una población mixta de las mujeres en bajo y alto riesgo de parto prematuro) [103]. La terapia con antibióticos fue muy eficaz en la erradicación de la infección, pero no reducen significativamente las probabilidades de parto prematuro a menos de 37 semanas (OR 0,91, IC 95%: .78 a 1.06) o el riesgo de ruptura prematura de membranas (OR 0,88, IC del 95% IC 0.61 a 1,28). Sin embargo, el tratamiento iniciado antes de 20 semanas de gestación parece reducir el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas (OR 0.63, IC 95%: 0,48 a 0,84; cinco ensayos, 2387 mujeres).
* A Estados Unidos Servicios Preventivos Task Force (USPSTF) meta-análisis incluyó tres ensayos que incluían a 526 mujeres embarazadas asintomáticas por BV y bajo nivel de riesgo de parto prematuro [118]. El tratamiento antibiótico no tiene efecto significativo en la ejecución antes de las 37 semanas.

Cuando el meta-análisis USPSTF se realizó en ocho ensayos de las mujeres de riesgo medio-4972 con la BV asintomáticos, el tratamiento todavía no se ha traducido en una reducción significativa en el parto prematuro o la ruptura prematura de membranas.

Con base en estos datos, la detección y el tratamiento de todas las mujeres embarazadas con BV asintomáticos para prevenir el parto prematuro y sus consecuencias no se recomienda.

Las mujeres en alto riesgo de parto prematuro - Cuando la revisión se analizaron por separado el subgrupo de mujeres con antecedentes de uno o más partos prematuros antes (es decir, las mujeres con alto riesgo de parto prematuro), la detección y tratamiento de la VB asintomática parecía notablemente reducir la tasa de ruptura prematura de membranas preparto (OR 0,14, IC 95% 0.05-0.38) y bajo peso al nacer (OR 0.31, IC 95% 0.13-0.75; dos ensayos, 114 mujeres), pero la reducción en el riesgo de parto prematuro posteriores no fue estadísticamente significativa (OR 0,83, IC 95% 0.59-1.17; cinco ensayos, 622 mujeres) [103]. La falta de una reducción significativa en el parto prematuro se debe en gran parte a los datos del mayor (n = 1.953) de prueba de detección y tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas, que informó de una ausencia de beneficio en mujeres de riesgo medio y en el subgrupo las mujeres en alto riesgo de parto pretérmino (n = 210) [119].

La USPSTF evaluó también el efecto del tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomática en las mujeres con alto riesgo de parto prematuro [118]. Debido a la heterogeneidad, los resultados no pudieron ser combinados. Tres ensayos presentaron menor cantidad de partos antes de las 37 semanas de gestación con el tratamiento, uno no mostró ningún beneficio, y un ensayo [120] reportaron un aumento en los partos prematuros después del tratamiento con metronidazol. Para la entrega antes de las 34 semanas de gestación, los meta-análisis fue posible y no mostró ningún beneficio significativo del tratamiento.

No es posible definir las características específicas que caracterizan un subgrupo de mujeres con alto riesgo que podrían responder favorablemente a una proyección y protocolo de tratamiento. La definición de estas características es un área activa de investigación. A modo de ejemplo, las mujeres con los polimorfismos de los genes que regulan la producción de citocinas (por ejemplo, tumor de las variantes del factor de necrosis) tienen una mayor respuesta inmune a los estímulos proinflamatorios infecciosas, como la BV [121]. Mejora de la inducción de citoquinas en estas mujeres podría conducir a un parto prematuro o de rotura de membranas. Otros aspectos de la respuesta del huésped (por ejemplo, los bajos niveles de IgA a Gardnerella vaginalis) o los tipos específicos de bacterias asociadas BV que se trate (por ejemplo, las bacterias que producen altos niveles de sialidasa o de la proteasa) también pueden desempeñar un papel en la colocación de algunas mujeres con BV alto riesgo de parto prematuro. (Consulte la sección "Factores de riesgo de parto prematuro y de entrega", sección "infección" y "Factores de riesgo de parto prematuro y de entrega", sección sobre "Los factores genéticos.)

En resumen, puede haber beneficios para la detección y el tratamiento de mujeres embarazadas asintomáticas que tienen antecedentes de un parto prematuro previo, pero no hay datos suficientes para recomendar esto como una práctica de rutina [105,122]. En particular, el equilibrio entre los riesgos y beneficios de este enfoque es claro, dado que en algunos lugares [120.123], tratamiento con metronidazol parece incrementar el riesgo de parto prematuro.

La elección óptima del tiempo de antibióticos, para la iniciación de la terapia, o la duración de uso no están claros. La diagnosis temprana y el tratamiento parecen ser más eficaces en la prevención de nacimientos prematuros de un tratamiento tardío en el segundo trimestre [105114124125]. Por esta razón, los Centros para el Control de Enfermedades indican que si el examen de las mujeres con un parto prematuro previo se lleva a cabo, debe hacerse en la primera visita prenatal y el tratamiento iniciado en ese momento, con la evaluación de seguimiento un mes después de la finalización de la terapia [58].

Las primeras pruebas que demostraron una reducción en el parto prematuro en pacientes de alto riesgo tratado a las mujeres con resultados positivos con metronidazol oral o metronidazol por vía oral y eritromicina (cuadro 4) [111-113]. Estudios posteriores sugirieron que siete días de tratamiento fue más eficaz que los tratamientos de dos días [104] y que la clindamicina oral o crema de clindamicina tópica (por vía vaginal cada día durante tres a siete días) dado al principio del embarazo fueron alternativas eficaces [124-127].

LACTANCIA MATERNA MUJERES - La Academia Americana de Pediatría (AAP) considera que el uso de clindamicina compatibles con la lactancia materna [128]. Sin embargo, la clindamicina tiene el potencial de causar efectos adversos en la flora gastrointestinal en el lactante de manera que el infante debe controlar la diarrea, candidiasis (algodoncillo, dermatitis del pañal) o, en raras ocasiones, sangre en las heces que indica posible colitis asociada a antibióticos [129]. efectos secundarios son menos infantil probable con el uso vaginal de lo oral, ya que sólo un 30 por ciento de una dosis vaginal es absorbida.

La AAP considera el uso de metronidazol por vía oral y tinidazol de preocupación en mujeres en lactancia [128]. No hay datos humanos que apoyan una asociación entre el metronidazol y el cáncer, sin embargo, una asociación con carcinogénesis en roedores se ha demostrado [130]. Los datos de resultados del uso de metronidazol materna no mostró un aumento significativo de eventos adversos en comparación con el uso de otros antimicrobianos, aunque un estudio de cohorte encontró una tendencia no significativa a las heces más sueltas y la colonización por Candida en niños más expuestos al metronidazol. Dado que la dosis infantil relativa de metronidazol es alta (29 por ciento) con la administración materna de la de 2 g de una sola vez la dosis, la AAP recomienda que las madres que reciben esta dosis expresa y desechar la leche durante 24 horas. (Véase "Principios de uso de medicamentos durante la lactancia".)

El uso de metronidazol vaginal no se ha estudiado durante la lactancia. Después de la administración vaginal, los niveles plasmáticos son menos del 2 por ciento de los después de una dosis de 500 mg por vía oral, vaginal para el uso de metronidazol durante la lactancia es poco probable que sea de interés [130].

INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES - Los materiales educativos sobre este tema están disponibles para los pacientes. pacientes (ver "Información al paciente: la vaginosis bacterial".) Le animamos a imprimir o enviar por correo este tema, o se refieren a nuestro público www.uptodate.com sitio / pacientes, lo que incluye este y otros temas.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

* La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más frecuente de vaginitis en las mujeres en edad fértil. (Ver Introducción "arriba.)
* BV representa un cambio complejo en la flora vaginal se caracteriza por una reducción en la concentración del hidrógeno normalmente dominante-la producción de peróxido de lactobacilos y un aumento en la concentración de otros organismos, especialmente anaerobios. (Ver Patogénesis y microbiología "arriba.)
* Aproximadamente el 50 al 75 por ciento de las mujeres con VB son asintomáticas.

SOB PROFILACTICA

Las mujeres que no tienen una mutación de línea germinal documentados o que no tienen un fuerte historial familiar sospechoso de una mutación de línea germinal se consideran en riesgo promedio de cáncer de ovario. Las mujeres que han confirmado deletéreos mutaciones de línea germinal BRCA1 y BRCA2 son de alto riesgo de cáncer de ovario. Además, las mujeres que tienen un fuerte historial familiar de cualquiera de los ovarios o cáncer de mama puede llevar a una mutación deletérea y debe presumir de estar en riesgo más alto que el promedio, aunque no se han probado, porque podría haber otras mutaciones que son o no probados aún sin descubrir que confirman riesgo más alto que el promedio de estas enfermedades. Se revisan los estudios relacionados con profilácticos salpingo-ooforectomía bilateral en mujeres con riesgo promedio de cáncer de ovario que se someten a la histerectomía para enfermedad benigna. También analizó el papel de profilácticos salpingo-ooforectomía bilateral en la prevención de cáncer de ovario en función del nivel de riesgo del paciente. Para las mujeres con un riesgo promedio de cáncer de ovario que se someten a una histerectomía para condiciones benignas, la decisión de realizar profilaxis salpingo-ooforectomía bilateral debe ser individualizada después del consentimiento informado adecuado, incluyendo un cuidadoso análisis de factores de riesgo personales. Varios estudios sugieren un efecto global negativo en la salud cuando profiláctica salpingo-ooforectomía bilateral se lleva a cabo antes de la edad de la menopausia. la conservación del ovario antes de la menopausia puede ser especialmente importante en pacientes con antecedentes personales o familiares fuertes de la enfermedad cardiovascular o neurológica. Por el contrario, las mujeres con alto riesgo de cáncer de ovario deben ser sometidos a la reducción de riesgos salpingo-ooforectomía bilateral. (C) 2010 El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos

LEVONORGESTREL

Levonorgestrel sistema intrauterino liberador de medroxiprogesterona o de sangrado menstrual abundante: un ensayo controlado y aleatorizado.
OBJETIVO: Comparar la eficacia y seguridad del levonorgestrel sistema intrauterino liberador y acetato de medroxiprogesterona oral en el tratamiento de idiopática sangrado menstrual abundante. MÉTODOS: En este estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, las mujeres mayores de 18 años o mayores con sangrado menstrual abundante (pérdida de sangre menstrual 80 ml o más por ciclo) fueron asignados al azar a seis ciclos de tratamiento con levonorgestrel sistema intrauterino liberador u oral de medroxiprogesterona acetato (10 mg al día durante 10 días a partir del día 16 de cada ciclo). Las variables primarias de eficacia fueron el cambio absoluto en la pérdida de sangre menstrual desde el inicio hasta el final del estudio y la proporción de mujeres con el éxito del tratamiento (definida como la pérdida de sangre menstrual inferior a 80 ml y un 50%, o una mayor reducción de las pérdidas sanguíneas menstruales desde la línea base) . RESULTADOS: De 807 mujeres estudiadas, 165 fueron asignados al azar al tratamiento (n liberador de levonorgestrel sistema intrauterino = 82, n acetato de medroxiprogesterona oral = 83). Al final del estudio, la reducción absoluta en la pérdida de sangre menstrual promedio fue significativamente mayor en el grupo liberador de levonorgestrel sistema intrauterino (-128,8 mL, rango de -393,6 a 1242,2 mL) que en el brazo acetato de medroxiprogesterona (-17,8 ml, gama de -271,5 a 78,6 mL, P <.001), y la proporción de mujeres con el éxito del tratamiento fue significativamente mayor para el liberador de levonorgestrel sistema intrauterino (84,8%) que para el acetato de medroxiprogesterona (22,2%, P <.001). CONCLUSIÓN: En las mujeres con sangrado menstrual abundante idiopática, el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel reduce la pérdida de sangre menstrual más eficaz y tiene una mayor probabilidad de éxito del tratamiento que el acetato de medroxiprogesterona oral. Registro de ensayos clínicos: ClinicalTrials.gov, www.clinicaltrials.gov, NCT00360490. Nivel de evidencia: I (C) 2010 El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos

ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO

Inyección DE oxitocina EN LA Vena umbilical
NUEVA YORK (Reuters Health) 27o de agosto - intraumbilical inyecciones de oxitocina vena puede reducir la pérdida de sangre durante la fase expulsiva del parto, un nuevo estudio en la línea de septiembre Obstetrics & Gynecology muestra.

inyecciones de oxitocina también reducirá notablemente la tercera fase del trabajo, y redujo la probabilidad de que una placenta no sería entregado a los 15 minutos.

La hemorragia posparto es mucho más común en el mundo en desarrollo, mientras que otra complicación de la tercera etapa del parto, retención de placenta, tiene una tasa de letalidad alta en las comunidades rurales, el Dr. Kemal Gungorduk de Mardin la Mujer y el Hospital de Niños en Mardin, Turquía y escribió el equipo. La Organización Mundial de la Salud recomienda el manejo activo de la tercera fase del trabajo, incluyendo la inyección de oxitocina a 2 minutos de la entrega, temprano del cordón umbilical y la tracción del cordón, para prevenir la hemorragia postparto.

La inyección de oxitocina en la vena umbilical daría como resultado la hormona directamente a la placenta y la pared uterina, el Dr. Gungorduk y su equipo de añadir, pero la investigación se ha hecho poco en cuanto a si este enfoque sería útil para reducir la pérdida de sangre.

Para investigarlo, los investigadores asignaron aleatoriamente a 412 mujeres que fueron a luz un bebé por vía vaginal, todos los cuales fueron sometidos a tratamiento activo de la tercera etapa del parto, pero no tiene factores de riesgo para la hemorragia postparto, para recibir 20 unidades internacionales de ocitocina en 26 mililitros de solución salina solución o 30 ml de solución salina solamente.

El sangramiento estimado promedio en el grupo de oxitocina fue 195,3 ml, en comparación con 288,3 ml en el grupo placebo. Ocho mujeres, o un 3,9 por ciento, en el grupo placebo experimentaron una mayor pérdida de sangre de 500 mililitros, frente a una mujer (0,5 por ciento) en el grupo oxitocina.

El tiempo medio en la tercera fase del trabajo fue de 4,5 minutos en el grupo de oxitocina y 7,9 minutos en el grupo placebo. Quince minutos después del parto, un 4,4 por ciento de las mujeres en el grupo placebo aún no había entregado la placenta, en comparación con ninguna de las mujeres en el grupo de oxitocina. No hay resultados adversos de las inyecciones se observó durante el estudio.

La reducción de la pérdida de sangre son "particularmente importantes para los países en los que la anemia, causada por factores nutricionales o ambientales, es frecuente entre las mujeres embarazadas," el Dr. Gungorduk escribió el equipo. "En estos casos, incluso una reducción relativamente pequeña de la pérdida de sangre después del parto es clínicamente relevante."

Llegan a la conclusión: "estudios más grandes con poblaciones de alto riesgo y en poblaciones de bajo riesgo en otras instituciones con diferentes tasas de cesárea y la anestesia epidural son necesarias para confirmar este hallazgo."

Obstet Gynecol. Publicado en línea 09 2010

MISOPROSTOL

Oral eficaz para el aumento del Trabajo Misoprostol
NUEVA YORK (Reuters Health) 26 de agosto - misoprostol valorada verbal para el aumento del trabajo produce las tasas de parto vaginal similar a la oxitocina intravenosa, un nuevo ensayo clínico aleatorizado demuestra.

Pero los ensayos clínicos más se debe hacer con el fin de determinar la dosis óptima inicial en la población occidental, el Dr. Cheng Shi-Yann Universidad Médica de China Beigang Hospital Beigang, Taiwán, dijo a Reuters Health por e-mail.

Misoprostol oral es más fácil de administrar que la oxitocina IV, y también tiene una vida útil más larga y es estable a temperatura ambiente, el Dr. Cheng y sus colegas en la edición de septiembre de Obstetrics & Gynecology. Si bien se han planteado preocupaciones que el misoprostol podría dar lugar a sufrimiento fetal debido a la contractilidad uterina excesiva, agregan, la droga es menos probable que produzca una hiperestimulación del útero.

Los investigadores asignaron aleatoriamente a 231 mujeres que entraron en trabajo de parto espontáneo a las 36 a 42 semanas de gestación y están teniendo "las contracciones uterinas inadecuadas" durante la primera etapa del trabajo (definido como dos o menos contracciones cada 10 minutos) para recibir valorada de misoprostol por vía oral o IV la oxitocina. Todos los participantes del estudio eran tener contracciones regulares y tuvieron la dilatación cervical de 3 a 9 centímetros.

Entre las 118 mujeres que recibieron misoprostol, mediana del tiempo hasta el parto vaginal después del inicio de reemplazo fue de 5,22 horas, frente a 5,20 horas para el 113 mujeres en los grupos de la oxitocina. cesáreas que se realizaron en un 10,2 por ciento de las mujeres que recibieron misoprostol y 11,5 por ciento de las mujeres que recibieron oxitocina (P =. 744).

Setenta y ocho por ciento de las mujeres en el grupo de misoprostol vaginal se entrega completa en las 12 horas, en comparación con 85,8 por ciento de las mujeres en el grupo de oxitocina (P =. 121). El porcentaje de mujeres que habían entregado dentro de 24 horas fue similar, al igual que las tasas de efectos secundarios y los resultados neonatales.

Los investigadores utilizaron una dosis de misoprostol inicial de 20 microgramos, con una dosis acumulativa máxima de 320,0 microgramos, mientras que la máxima dosis de oxitocina tasa fue de 10 mU por minuto, indicaron los autores. la dosis media total fue de 60,0 microgramos de misoprostol y 1,225.0 miliunidades de oxitocina.

Una desventaja de la oxitocina, el Dr. Cheng señaló, es que no sirve para la maduración cervical. "Cuando el puntaje de Bishop es menor que 7, el método de misoprostol por vía oral es valorada mejor que el de la oxitocina intravenosa valorada", dijo el investigador. "Sin embargo, cuando el índice de Bishop es igual o superior a 7, el método de la oxitocina intravenosa valorada es mejor que la de misoprostol por vía oral valorada".

El misoprostol también comúnmente se producen efectos secundarios en esta población de estudio, tales como náuseas, vómitos, escalofríos y fiebre, mientras que la oxitocina no lo hicieron.

El Dr. Cheng también destacó que la dosis, el momento y la elección de agente para la inducción del parto o el aumento debe ser individualizada según la respuesta del paciente y la farmacocinética de la droga.

Obstet Gynecol. Publicado 09 2010

EXAMEN GINECOLOGICO

31 de agosto 2010 - Un informe clínico de la Academia Americana de Pediatría (AAP) ofrece recomendaciones para un examen ginecológico para los adolescentes en la consulta pediátrica. El informe, publicado en la edición de septiembre de Pediatrics, comentarios indicaciones para el examen pélvico y la remisión de ginecología y concluye que la mayoría de los adolescentes no necesitan un examen interno, pero cuando lo hacen, el mejor escenario es a menudo en la oficina de atención primaria con un pediatra que ha establecido la confianza y la relación con el paciente.

"La AAP ... promueve la inclusión de la exploración ginecológica en la atención primaria dentro del hogar médico", escribe Paula K. Braverman, MD, Lesley nalgas, MD, y la Comisión de la Adolescencia. "Problemas ginecológicos son frecuentemente consultados por los médicos que proporcionan atención primaria a los adolescentes. Algunas de las preocupaciones más comunes incluyen preguntas relacionadas con el desarrollo puberal, trastornos menstruales como dismenorrea, amenorrea, oligomenorrea y sangrado uterino anormal, la anticoncepción, y de transmisión sexual y no -infecciones de transmisión sexual. "

Debido a que aproximadamente la mitad de los estudiantes de secundaria han sido sexualmente activas, corren el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS) y el embarazo. Para los adolescentes más jóvenes, que a menudo tienen preguntas sobre el desarrollo puberal, la determinación de estado puberal y la documentación de los hallazgos físicos son objetivos importantes de la exploración ginecológica.

Para los niños, niñas y adolescentes de todas las edades, el examen físico anual global debe incluir, como mínimo, el examen de los genitales externos. Rutinariamente explicar y llevar a cabo este examen se normaliza la experiencia.

Indicaciones para un examen pélvico son los siguientes:

* Secreción vaginal persistente;
* Disuria u otros síntomas urinarios en una niña de adolescentes sexualmente activas;
* La dismenorrea no se alivia con el tratamiento con fármacos antiinflamatorios no-inflamatoria;
* La amenorrea;
* Sangrado vaginal anormal;
* Dolor abdominal bajo;
* Asesoramiento sobre el uso de anticonceptivos de un dispositivo intrauterino y el diafragma;
* Realización de una prueba de Papanicolaou;
* Evaluación de presuntos o declarados a la violación o abuso sexual, o
* Embarazo.

Un espéculo o el examen bimanual ya no se requiere antes de prescribir la mayoría de las formas de anticoncepción. Un examen con espéculo no es necesaria para diagnosticar las ITS asintomáticas, ya que los métodos de las ITS de origen urinario y vaginal hisopo de pruebas están disponibles. Un frotis vaginal obtenido ya sea por el proveedor o el paciente también puede ser utilizado para diagnosticar las infecciones de transmisión nonsexually vaginal, como la vaginosis bacteriana y levaduras.

Las guías actuales indican que la primera prueba de Papanicolaou debe hacerse a la edad de 21 años, a menos que un paciente tiene la inmunosupresión o infección por VIH, en el que las pruebas de Papanicolaou anual de casos debería comenzar con el inicio de la actividad sexual.

"La mayoría de los adolescentes no necesitan un examen interno relacionado con un espéculo o el examen bimanual," los autores del informe clínico escribir. "Sin embargo, para los casos en que se requiere un examen más amplio, la oficina de atención primaria con el médico de atención primaria que se ha establecido una buena relación y confianza con el paciente a menudo es el mejor escenario para el examen pélvico .... El examen pélvico puede ser completado con éxito cuando se realicen sin la presión y se acercó como una parte normal de la atención rutinaria de la salud de las mujeres jóvenes. "

El informe examina los procedimientos y técnicas para realizar el examen ginecológico. El paciente debe ser tranquilizado y el examen realizado en presencia de un acompañante o un pariente.

Apreciación encuentran a menudo en la exploración ginecológica de los genitales externos adolescentes pueden incluir abscesos de las glándulas de Bartholin, la infección en las glándulas de Skene, úlceras genitales o fisuras, las verrugas genitales (condiloma acuminata), lesiones papulares (condilomas planos de la sífilis), molusco contagioso, la uretra prolapso, foliculitis, hidradenitis supurativa, vulvitis, cambios en la pigmentación, o papilomatosis.

conclusiones del cuello uterino podría incluir ectropión, el cuello uterino fresa, virus del papiloma humano / condilomas, pólipos cervicales, o las úlceras del cuello uterino. El examen de la vagina puede revelar úlceras, placas blancas adherentes causada por especies de Candida, o condiloma acuminado.

Indicaciones para la remisión de ginecología son las siguientes:

* Masa anexial;
* Vulva o lesión cervical con causa desconocida;
* Posible anomalía del tracto genital, como el himen imperforado, duplicar vías urinarias superiores, ausentes o de la vagina o el útero;
* Resultado de la prueba de Papanicolaou anormales requieren colposcopía;
* Dolor pélvico agudo, posiblemente como resultado de torsión ovárica, embarazo ectópico, absceso tubo-ovárico o masa anexial;
* Enfermedad inflamatoria pélvica cuando el proveedor de atención primaria no se siente cómodo con la gestión;
* Dolor pélvico crónico;
* La dismenorrea no se alivia con tratamiento farmacológico;
* Sangrado vaginal anormal que no se alivia con la farmacoterapia o causar anemia grave;
* Inserción del dispositivo intrauterino, o
* Embarazo.

"Para las condiciones que requieren un examen pélvico completo, el paciente puede preferir que se realiza en un entorno familiar en lugar de ser referido a otro proveedor," los autores del informe concluyen. "Hay casos en los que debe realizarse el examen pélvico, durante una visita problema y no se pueden aplazar hasta una ranura separada, dedicada hora de la cita. ... Con las copias de seguridad de un ginecólogo, los problemas ginecológicos más médicos pueden ser administrados por el clínico en el establecimiento de oficinas de atención primaria. "

Pediatrics. 2010; 126:583-590.
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