Consideraciones quirúrgicas para oncólogos ginecológicos durante la pandemia de COVID-19

 Consideraciones quirúrgicas para oncólogos ginecológicos durante la pandemia de COVID-19

Sean Dowdy, MD y Amanda Nickles Fader, MD

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La pandemia de COVID-19 ha creado desafíos únicos para brindar atención oportuna a nuestros pacientes. Estos desafíos son particularmente angustiantes para los pacientes con diagnóstico de cáncer y para los proveedores que los atienden. En este momento, las circunstancias varían ampliamente según la región y el hospital, según la prevalencia de COVID-19, la combinación de casos, el tipo de hospital y los recursos disponibles. Por esta razón, las pautas de práctica deben ser individualizadas y variarán según la ubicación. Es necesaria una consideración especial para evaluar la idoneidad de las intervenciones de procedimiento, reconociendo los recursos significativos que requieren (es decir, equipo, espacio y personal). El propósito de este documento es resaltar las consideraciones en la práctica quirúrgica de oncología ginecológica que todos los médicos y hospitales deben planificar.

1. ¿Cómo se determina la urgencia quirúrgica para los casos de cáncer ginecológico?

• La indicación para cirugía se clasifica como electiva / no urgente, semi-urgente y urgente / emergente.
• La Escala de agudeza de cirugía electiva (ESAS), modificada aquí para procedimientos de oncología ginecológica, puede ayudar a los cirujanos con la clasificación y priorización de procedimientos generales (Tabla 1). La mayoría de las indicaciones de procedimientos de oncología ginecológica entrarán en una categoría de Nivel 3a / b (semi-urgente):

• La clasificación precisa es fundamental para preservar los recursos y proteger al personal y a los pacientes. Del mismo modo que consideramos los riesgos y beneficios de cualquier intervención terapéutica, ahora debemos considerar la exposición potencial de los pacientes y el personal al COVID-19 como un riesgo genuino.
• Si bien las definiciones variarán según la institución, un diagnóstico de cáncer en la mayoría de los casos no representa una indicación urgente / emergente. Sin embargo, el Colegio Americano de Cirujanos (ACS) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han categorizado la mayoría de los casos de cáncer ginecológico como cirugías semi-urgentes (es decir, no electivas), solo superadas por casos de trauma y emergencias quirúrgicas en su importancia. La ACS opina además que si los casos de cáncer se retrasan significativamente, esto podría resultar en un daño significativo para el paciente.
• Las decisiones generales con respecto a proceder con cirugías semi-urgentes y no urgentes deben tomarse localmente en los departamentos del estado de salud y en los sistemas del hospital.
• Cuando la cirugía es una opción, los médicos deben comprometerse con el consentimiento informado y la toma de decisiones compartida con sus pacientes, prestando atención a asesorar a los pacientes sobre los riesgos de retraso quirúrgico versus exposición hospitalaria a COVID-19. Se recomienda la documentación de este asesoramiento en el consentimiento quirúrgico o en la nota de consulta. Los médicos deben informar a los pacientes que las decisiones con respecto a la cirugía del cáncer se basan en el consenso y se determinan en base a 1) recursos locales / proyectados, 2) prevalencia de COVID-19, 3) características del paciente y del tumor y 4) resultados esperados de los retrasos.
• Considere las siguientes pautas para la priorización de procedimientos específicos (Tabla 2):

• • Desde la pandemia de COVID-19, la escasez de donación de sangre es evidente en todo el país. Por lo tanto, los cirujanos y los sistemas de atención médica deben considerar la disponibilidad local de productos sanguíneos en sus protocolos de programación de cirugía. Los proveedores de atención médica con buena salud también deberían considerar donar sangre y alentar a otros a que también lo hagan.
  • Si un hospital elige suspender temporalmente las indicaciones quirúrgicas no urgentes y semi-urgentes, los oncólogos ginecológicos deben estar preparados para retrasar a la mayoría de los pacientes con un diagnóstico de cáncer. Esto no implica que nuestros pacientes y nuestro trabajo no sean importantes; simplemente reconoce la realidad de que debemos preservar la capacidad de tratar indicaciones verdaderamente urgentes en regiones con recursos relativamente bajos o altas cargas de COVID-19.
  • El manejo no quirúrgico de cánceres seleccionados de bajo riesgo puede ser apropiado en algunos casos. En el comunicado del 23 de marzo de 2020, SGO COVID-19: Consideraciones sobre oncología ginecológica durante la pandemia de COVID-19 se encuentran sugerencias sobre el tratamiento no quirúrgico de los tumores malignos ginecológicos cuando las opciones quirúrgicas no están disponibles o están contraindicadas.

• Considere continuar con la cirugía cuando el tratamiento no quirúrgico haya sido optimizado y haya fallado, o cuando retrasar la cirugía puede resultar en hospitalización prolongada, reingreso o mayor morbilidad.

2. ¿Cuál es un retraso aceptable para pacientes con diagnóstico de cáncer?

• Desde una perspectiva psicológica, no se aceptan retrasos.
• Desde una perspectiva oncológica, los retrasos de hasta 3 a 8 semanas pueden ser razonables para casos seleccionados de cáncer si los riesgos de exposición a COVID-19 se consideran lo suficientemente altos como para limitar la programación de indicaciones urgentes. Considere la derivación a colegas regionales, si es factible y seguro, para continuar el tratamiento quirúrgico de pacientes semi-urgentes.
• Si bien los datos son bastante limitados y están sujetos a confusión considerable, las investigaciones existentes brindan cierta tranquilidad a los pacientes y proveedores.
• Si los casos semi-urgentes ya no están permitidos en la institución de un proveedor, los pacientes que solicitan citas deben evaluarse cuidadosamente para identificar a los pacientes que tienen condiciones inminentes que justifican una intervención expedita.
• En particular, es vital reconocer que los pacientes con afecciones cancerosas avanzadas o de alto grado que se retrasan significativamente pueden desarrollar síntomas empeorados o progresión de la enfermedad y convertirse en casos urgentes. Por lo tanto, cuando sea posible, un proveedor debe reevaluar a los pacientes a intervalos no mayores de 2 a 4 semanas.
• Finalmente, es crítico comenzar a priorizar a los pacientes que ahora tienen más que ganar de una operación una vez que se restablecen los servicios completos. Los proveedores deben considerar priorizar a las mujeres con tumores que probablemente sean altamente curables, incluido el cáncer aparente de etapa temprana, bajo y alto grado.

3. ¿En qué poblaciones de pacientes deben proceder los cirujanos con precaución?

• Siempre que sea posible, evite operar pacientes conocidos con COVID-19 positivos o aquellos con síntomas similares a los de la gripe y estado desconocido de COVID-19, a menos que el caso sea emergente / urgente.
• Los pacientes que tienen más de 65 años o aquellos que están inmunocomprometidos o con comorbilidades como diabetes no controlada, enfermedad cardiovascular o enfermedad pulmonar crónica pueden tener un mayor riesgo de enfermedad grave por COVID-19. La cirugía debe considerarse en estas poblaciones solo cuando un retraso significativo resultaría en un mayor riesgo de daño para el paciente o amenaza para la vida.
• Según un informe reciente de JAMA Oncology, los pacientes con cáncer que se someten a hospitalización o quimioterapia / radioterapia pueden tener un mayor riesgo de infección por COVID-19. En particular, la mayoría de los pacientes infectados en este estudio tenían cáncer de pulmón y no había pacientes con cáncer ginecológico.

4. ¿Qué otras estrategias pueden emplear los cirujanos de oncología ginecológica para protegerse y proteger a sus pacientes?

• No existe una intervención más importante que el distanciamiento social, tanto dentro como fuera del lugar de trabajo, para disminuir el impacto de COVID-19 en la salud de nuestro país. Cuando no esté involucrado en tareas clínicas o institucionales esenciales en el sitio, considere trabajar desde casa.
• Optimice los encuentros virtuales de pacientes a través de telesalud, incluidas las consultas quirúrgicas de pacientes nuevos seleccionados.
• Haga un examen universal de los pacientes antes de las visitas clínicas y la cirugía para detectar síntomas conocidos de COVID-19.
• Cuando haya recursos disponibles, considere la prueba preoperatoria COVID-19 de todos los pacientes sometidos a cirugía. En el futuro, las pruebas serológicas pueden mejorar nuestra capacidad para detectar la exposición reciente o identificar a los que se han recuperado.
• Use equipo de protección personal (PPE) según las recomendaciones de la sociedad institucional / profesional. 
• Para mantener la huella hospitalaria más pequeña posible y reducir la sobreutilización de los riesgos de exposición al PPE y COVID-19, busque el alta el mismo día de las descargas quirúrgicas siempre que sea posible.

Referencias

1. org / covid-19 / clínica-orientación / triaje
2. gov / files / document / 31820-cms-adult-elective-surgery-and-procedure-examples.pdf
3. org / covid-19 / orientación-clínica / caso electivo / ginecología
4. Shalowitz DI y col. Implicaciones de supervivencia del tiempo hasta el tratamiento quirúrgico de los cánceres de endometrio. Am J Obstet Gynecol 2017; 216 (3): 268 e1-68 e18.
5. Pergialiotis V y col. El impacto de los intervalos de espera en los resultados de supervivencia de los pacientes con cáncer de endometrio: una revisión sistemática de la literatura. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 246: 1-6.
6. Vergote y col. Quimioterapia neoadyuvante o cirugía primaria en cáncer de ovario en estadio IIIC o IV. N Engl J Med 2010; 363 (10): 943-53.
7. Yu J, y col. Transmisión del SARS-CoV-2 en pacientes con cáncer en un hospital de atención terciaria en Wuhan, China. JAMA Oncol.2020; doi: 10.1001 / jamaoncol.2020.0980.

Pandemia global de COVID-19: opciones para el manejo de cánceres ginecológicos

Pandemia global de COVID-19: opciones para el manejo de cánceres ginecológicos 

Estas son algunas de las consideraciones basadas en el punto de atención para el paciente.

Visitas a clínicas ambulatorias

1. Restricción de visitas solo a pacientes nuevos o consultas que son absolutamente necesarias para abordar problemas oncológicos agudos y para aquellos pacientes en tratamiento activo para su enfermedad.
2. Limitación del número de médicos y proveedores de atención médica (enfermeras profesionales o enfermeras avanzadas) que participan en la atención ambulatoria para minimizar la exposición a todos los involucrados.
3. Consideración de restringir al personal a aquellos que son absolutamente esenciales para el cuidado del paciente. Por lo tanto, la consideración de despedir a los residentes y estudiantes de medicina de sus responsabilidades en el entorno de atención ambulatoria.
4. Limitar a los familiares acompañantes a una sola persona, cuando dicha persona se considere absolutamente necesaria, como en situaciones en las que el paciente tiene limitaciones físicas o psicológicas. Además, también se confirma que dicha persona no tiene sospechas de infección por coronavirus o ha estado en contacto con alguien sospechoso de dicha exposición.
5. Posponer todas las visitas de seguimiento / vigilancia de rutina o la transición a telemedicina / consulta basada en la web, si los recursos lo permiten, hasta que la crisis se haya estabilizado y se considere seguro regresar a los procedimientos operativos normales. Pacientes para notificar al equipo de atención médica sobre cualquier problema nuevo o preocupante por teléfono o correspondencia electrónica.
6. Consideración de consultas basadas en la web para asuntos de interés para permitir un triaging adecuado, más seguro y más rápido.
7. Consideración de posponer cualquier tipo de intervención que no sea absolutamente necesaria, como estudios de imágenes de rutina o marcadores séricos, en pacientes asintomáticos y que no tienen evidencia de enfermedad según la evaluación más reciente.

Manejo de la enfermedad

Cáncer de cuello uterino

1. Enfermedad preinvasiva: según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP), las personas con pruebas de detección de cáncer cervical de bajo grado pueden posponer las evaluaciones de diagnóstico durante 6 a 12 meses. Las personas con pruebas de detección cervical de alto grado deben tener una evaluación de diagnóstico programada dentro de los 3 meses.
2. Cáncer de cuello uterino en etapa temprana: en un entorno donde la cirugía oncológica aún está permitida, se recomienda proceder con la atención estándar. Sin embargo, cuando el acceso a la cirugía es limitado, se pueden considerar estos pasos. Asegurar que la enfermedad se localice mediante estudios de imágenes, como tomografías computarizadas o imágenes PET / CT (si están disponibles), y si es así, considerar los procedimientos de posposición que pueden considerarse de alto riesgo de tiempo operatorio prolongado o potencial intraoperatorio y / o postoperatorio complicaciones, como la traquelectomía radical o la histerectomía radical, durante un período de 6 a 8 semanas o hasta que se resuelva la crisis. En caso de enfermedad microscópica o enfermedad de bajo riesgo (<2 cm, histología de bajo riesgo), se debe considerar la conización o traquelectomía simple ± ganglios linfáticos centinela, si está disponible y es factible. En el contexto de un tumor visible macroscópico,
3. Enfermedad localmente avanzada: considere la hipofraccionamiento (aumente la dosis por día y reduzca la cantidad de fracciones) para reducir la cantidad de veces que el paciente tiene que acudir a visitas y tratamientos en el hospital. Según la American Brachytherapy Society, los procedimientos de braquiterapia para pacientes con cáncer de cuello uterino no deben retrasarse en pacientes sin síntomas de COVID-19. Para los pacientes con radioterapia que visitan diariamente, considere cambiar las visitas semanales cara a cara a la telemedicina, a menos que se requiera un examen.

Cáncer endometrial

1. Pacientes de bajo riesgo: los pacientes con enfermedad de grado 1 pueden considerarse para un tratamiento conservador con opciones no quirúrgicas, incluida la terapia hormonal sistémica o dispositivos intrauterinos.
2. Pacientes de alto riesgo: los pacientes con enfermedad de mayor riesgo (grado 2 o 3 o histología de alto riesgo) deben considerarse para histerectomía simple y salpingooforectomía bilateral sola ± ganglios linfáticos centinela, si están disponibles y factibles, y / o manejo postoperatorio basado en factores de riesgo uterino. El riesgo de cirugía laparoscópica con respecto al neumoperitoneo en el contexto de COVID-19 debe sopesarse frente al riesgo de laparotomía.
3. Enfermedad avanzada: los pacientes con enfermedad avanzada deben considerarse para una biopsia de tejido para confirmar el diagnóstico y continuar con la terapia sistémica.

Cáncer de ovarios

1. En la sospecha de enfermedad temprana, la consideración de múltiples factores, como la edad y los antecedentes familiares de cáncer de mama / ovario, examen físico y evaluación radiológica exhaustiva con ultrasonido pélvico con Doppler color, resonancia magnética y / o marcadores séricos, como CA125 y HE4, evaluar el riesgo de malignidad en la masa anexial.
2. En pacientes con enfermedad en estadio avanzado, se debe considerar una biopsia de tejido para confirmar el diagnóstico de la enfermedad y continuar con la quimioterapia neoadyuvante hasta que se resuelva la crisis y considerar la cirugía en un momento posterior.
3. En pacientes que ya comenzaron la quimioterapia neoadyuvante, se debe considerar extender el plan de tratamiento a seis ciclos, en lugar de tres, antes de considerar la cirugía citorreductora de intervalo. Sin embargo, la decisión en este contexto depende en gran medida de la disponibilidad de recursos y el acceso a la sala de operaciones para la institución respectiva, reconociendo que los ciclos adicionales de quimioterapia pueden agotar la reserva de médula ósea y conducir a una mayor susceptibilidad a la infección.
4. En pacientes que hayan completado quimioterapia adyuvante basada en platino por adelantado, no se considerará ningún tratamiento adicional. La terapia de mantenimiento puede requerir visitas repetidas para la evaluación de toxicidad, lo que puede suponer una carga adicional para los pacientes, las familias y los equipos de atención médica con el riesgo de exposición adicional a la infección.
5. Para los pacientes que viajan largas distancias para recibir tratamiento, considere la posibilidad de coordinar con los oncólogos locales para administrar la terapia, a fin de evitar viajar, particularmente por vía aérea, y aumentar aún más el riesgo de exposición e infección. Ofrecer una evaluación distante de toxicidad a través de las telecomunicaciones.
6. Para los pacientes que han progresado en el tratamiento actual para la enfermedad recurrente, las decisiones sobre el inicio de quimioterapia adicional deben basarse en el juicio clínico y el potencial de beneficio en función de la respuesta esperada de los agentes disponibles posteriores.

Planificación de tratamiento

1. Pacientes locales: consideración de someterse a estudios de imágenes y pruebas de laboratorio indicadas y aceptar que el médico se comunique con ellos por teléfono para analizar el manejo más allá del punto de evaluación.
2. Pacientes distantes: consideración de someterse a estudios de imágenes y pruebas de laboratorio indicadas localmente en sus ciudades de origen y enviar discos con imágenes electrónicamente o por correo para que el médico discuta el plan de manejo.
3. Pacientes internacionales: consideración para posponer visitas de pacientes internacionales hasta nueva notificación de las autoridades sanitarias mundiales.

Ensayos clínicos

1. La detección, la evaluación, el consentimiento y la acumulación de un ensayo clínico generalmente se asocian con múltiples visitas a proveedores de atención médica y numerosas interacciones entre pacientes, médicos y coordinadores de investigación.
2. Debería haber una limitación en el número de ensayos que permanecen abiertos a la acumulación de nuevos pacientes. Los ensayos que permanecen abiertos a la acumulación de nuevos pacientes deben ser aquellos con intención curativa o aquellos en los que existe una oportunidad para prolongar o salvar la vida sobre las opciones de atención estándar actuales o cuando no hay una opción de atención estándar.
3. Para los pacientes que ya están en un ensayo en investigación, debe continuarse el tratamiento del ensayo. Sin embargo, se debe considerar la implementación de una evaluación de toxicidad por video. Además, si es posible, suministro de medicamentos del estudio por correo.
4. En el caso de que un paciente de prueba resulte positivo para COVID-19, es imperativo que dicho paciente sea retirado del estudio y el manejo de dicho paciente siga las recomendaciones de manejo según la institución involucrada.
5. Se debe alentar a todo el personal de investigación a quedarse en casa y considerar reducir el número de coordinadores de investigación físicamente presentes en el hospital para abordar el seguimiento de los pacientes que se encuentran actualmente en ensayos clínicos.

Actividades académicas

1. En un esfuerzo por continuar con el mejor estándar de atención para nuestros pacientes, debemos esforzarnos por mantener una comunicación activa y transparente en lo que respecta al manejo y los resultados del paciente. Deberíamos considerar la implementación de actividades académicas, como una junta tumoral o una conferencia multidisciplinaria, a través de sistemas basados en la web.
2. Se debe buscar teleconferencias para aprender y explorar opciones para mejorar el enfoque de la atención y se debe alentar el flujo de comunicación con otras instituciones.

Manejo de cuidados paliativos y de apoyo

1. Es imperativo que durante este tiempo de crisis, las mujeres diagnosticadas con cánceres ginecológicos comprendan que las necesidades relacionadas con la calidad de vida, los objetivos de finalización de la vida del paciente, la planificación anticipada de la atención, el manejo del dolor y los síntomas y el apoyo de los cuidadores siguen siendo una prioridad de equipo de salud
2. La colaboración multidisciplinaria debe implementarse para proporcionar una 'respuesta rápida' para asegurar que la atención de apoyo y la atención de hospicio se establezcan lo más rápido posible, ya sea en una instalación o en el hogar, para proporcionar al paciente la atención más integral y al mismo tiempo aliviar volumen hospitalario para que las camas puedan asignarse a pacientes que necesitan atención médica aguda, ya sea relacionada o no con la enfermedad por coronavirus.
3. Consideración de consultas por video para todas las visitas ambulatorias y la mayoría de las visitas hospitalarias para minimizar la exposición bidireccional a la infección por coronavirus tanto del paciente como del equipo de atención médica.
4. La participación familiar es de suma importancia para los pacientes que requieren atención de apoyo y cuidados paliativos. Con este fin, se alienta a los centros a implementar estrategias para educar a los miembros de la familia sobre cómo proporcionar la mayoría o todos los servicios relacionados con el control de los síntomas y el manejo de las necesidades físicas del paciente mientras está en casa.

Equipo de apoyo y aliento

A medida que la noticia del coronavirus (COVID-19) se extiende por todo el mundo, existe un temor creciente entre nuestra población; Esto también está afectando a los proveedores de atención médica que no solo están preocupados por su propio bienestar y seguridad, sino también por el de sus familias. En tiempos de dificultad, debemos asegurarnos de que quienes estén en contacto directo con los pacientes reciban los recursos para expresar sus inquietudes y abordar los problemas que pueden estar limitando su capacidad de brindar la mejor atención a sus pacientes. Debemos apoyarnos y alentarnos mutuamente mientras luchamos contra esta grave pandemia.

En conclusión, debemos resaltar que las opiniones y sugerencias que se brindan aquí son las del Equipo Editorial colectivo del International Journal of Gynecological Cancer y no tienen la intención de ser autorizadas o como un nuevo estándar de atención. Deben tenerse en cuenta al enfrentar esta crisis de salud masiva y ciertamente no deben reemplazar las estrategias establecidas por las autoridades locales o regionales que mejor se adapten a la crisis específica de cualquier hospital o centro de salud. Alentamos los esfuerzos continuos para promover el distanciamiento social, la higiene adecuada y el cumplimiento absoluto de las recomendaciones de agencias como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( www.cdc.gov ) y la Organización Mundial de la Salud