Functional Hypothalamic Amenorrhea

Catherine M. Gordon, M.D.

N Engl J Med 2010; 363:365-371July 22, 2010

Un joven de 16 años de edad, presenta para la evaluación de la amenorrea secundaria. Su menarquia fue a la edad de 12 años. Desde que comenzó a correr para hacer ejercicio y el deporte a la edad de 14 años, sus períodos menstruales se han vuelto más ligeros y menos frecuentes. Su último período menstrual fue hace seis meses. Ella ha perdido 2,3 kg (5 libras) durante los últimos 3 meses y los informes de una historia de 2 semanas de dolor en el pie derecho. Ella normalmente se ejecuta 10 km (6 millas) por día, por lo menos cinco veces por semana. En el examen físico, su índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) es de 19. Hay dolor a la palpación a lo largo de los metatarsianos cuarto y quinto, de lo contrario, el examen físico es normal. ¿Cómo debe su caso ser evaluados y gestionados?
El problema clínico

amenorrea hipotalámica funcional es una condición caracterizada por la ausencia de la menstruación debido a la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, en los que se identifica ninguna enfermedad orgánica o anatómica. Adolescentes o mujeres jóvenes con esta enfermedad suelen presentar amenorrea de duración de 6 meses o más tiempo.1 En los adolescentes, esta condición puede ser difícil de diferenciar de la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico durante los años postmenarchal inicial. Sin embargo, varios informes indican que los ciclos menstruales en adolescentes generalmente no más de 45 días, incluso durante los primeros postmenarchal año.2-4

Hay tres tipos principales de la amenorrea hipotalámica funcional han sido reconocidos, relacionados con el estrés, pérdida de peso, o exercise.5 Estas distinciones reconocen que las mujeres que están o con bajo peso o de peso normal pueden ser afectados, pero en muchos casos, los tres factores están presentes. Sin importar el disparador específico, la amenorrea hipotalámica funcional se caracteriza por la supresión de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) pulsatilidad. Muchos otros cambios fisiológicos que ocurren en esta condición se han descrito en detalle anteriormente.1 ,6-10 Estos cambios incluyen la hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (con aumento de la secreción de la hormona liberadora de corticotropina, hormona adrenocorticotropina, el cortisol, y endógenos opioides) 5,11-13 y alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides (incluyendo un nivel de bajo a normal de TSH, un mayor nivel de triyodotironina reversa, y un bajo nivel de triyodotironina), 6 representa un eutiroideo enfermo " "patrón observado en la enfermedad crónica y el hambre (Figura 1Figure 1Hormonal y otras variaciones de los pacientes con amenorrea hipotalámica.). Un déficit de energía (que puede ocurrir independientemente del peso corporal) parece ser el factor crítico, tanto en la pérdida de peso inducida por el ejercicio y las formas de la amenorrea hipotalámica. La leptina parece desempeñar un papel crítico en la regulación de la disfunción hipotalámica, y la administración de leptina se ha demostrado que induce la GnRH pulsatilidad y menstruation.9, 10,14

amenorrea hipotalámica refleja un estado de deficiencia de estrógenos, que pueden comprometer la masa ósea máxima alcanzada en los jóvenes mujeres15-17 inducida por el ejercicio beneficios para el esqueleto puede verse comprometida si la amenorrea es present.18 El término "tríada de la mujer atleta" se refiere a la interacción entre la disponibilidad de energía bajo (con o sin un trastorno de la alimentación), amenorrea y osteoporosis.19
Estrategias y evidencia
Diagnóstico
Historia

La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos han abogado por el estado menstrual para ser considerado como un "signo vital" en la rutina de las visitas clínicas, dada la importancia de los estrógenos para el hueso y otros tissues.15, 16 En los adolescentes cuyo ciclo menstrual supone un patrón regular antes de la aparición de la amenorrea, la evaluación no difiere sustancialmente de la de los adultos.

Aparte de embarazo, la amenorrea hipotalámica y el síndrome de ovario poliquístico son las causas más comunes de la secundaria amenorrhea.20 La historia clínica debe determinar si la pérdida de peso, trastornos alimentarios, ejercicio excesivo y el estrés psicosocial están presentes. Los pacientes deben ser consultados sobre el ejercicio y los hábitos alimentarios, incluidos los antecedentes de los atracones y las purgas, y los factores estresantes recientes. Entre los estudiantes de secundaria, 21 niñas que reportaron vómitos para controlar su peso, incluso una a tres veces por mes fueron 60% más propensos que los que no vomitar tener menstruaciones irregulares (después del ajuste por el IMC, la edad y la raza o grupo étnico ). El 26-pregunta Eating Attitudes Test es una herramienta validada que se puede utilizar para identificar la imagen corporal o el peso concerns.22 Sin embargo, los trastornos alimentarios que se asocian con amenorrea hipotalámica requieren un tratamiento específico que está más allá del alcance de este artículo.

También debe prestarse atención a las características que sugieren diagnósticos alternativos, tales como galactorrea, dolor de cabeza o cambios en la visión (lo que sugiere posibles prolactinoma o tumor hipofisario otros) y síntomas de disfunción de la tiroides u otras condiciones médicas crónicas. trastornos del estado de ánimo y otros trastornos psiquiátricos crónicos también pueden estar asociados con la amenorrea. Las mujeres también deben ser consultados sobre el uso de medicamentos que pueden afectar a la menstruación, en particular, antipsicóticos y anticonceptivos agents.23, 24 Entre los pacientes que reciben medicamentos antipsicóticos, las alteraciones menstruales se desarrollan en aproximadamente el 50%, y la amenorrea se desarrolla en alrededor del 12% .25 Los medicamentos antipsicóticos han efectos antagonistas de los receptores de dopamina pituitaria, que eliminan el efecto inhibidor de la dopamina sobre la secreción de prolactina, la hiperprolactinemia resultante luego suprime la liberación pulsátil de GnRH. La amenorrea es también común en las mujeres que usan píldoras combinadas continua de anticonceptivos orales o inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depósito.

El examen físico y pruebas de laboratorio

amenorrea hipotalámica es en última instancia, un diagnóstico de exclusión. El examen físico debe descartar signos de hiperandrogenismo (por ejemplo, hirsutismo y el acné), que más a menudo sugieren el síndrome de ovario poliquístico, pero alternativamente puede indicar de inicio tardío hiperplasia suprarrenal o tumor secretor de andrógenos, sobre todo si se presentan signos de virilización están presentes (por ejemplo, La calvicie de patrón masculino, clitoromegalia, y el cambio de voz). Los signos de vómito también debe tenerse en cuenta, incluyendo abrasiones gingival, pérdida del esmalte dental y la inflamación parotídea. El examen ginecológico externo puede revelar enrojecimiento, la mucosa vaginal delgada en las mujeres jóvenes deficientes en estrógenos. El examen bimanual debe descartar un cuerpo extraño o masa anexial, es más crítico en los casos de amenorrea primaria en busca de himen imperforado, conductos de Müller anomalía (con una vagina más corta y la ausencia de un útero), o de insensibilidad a los andrógenos (ciegos vaginal bolsa). Las pruebas de laboratorio debe incluir pruebas de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana, tirotropina y tiroxina libre (para descartar tanto el hipotiroidismo primario y central), la prolactina, hormona estimulante del folículo (para descartar insuficiencia ovárica), y sulfato de dehidroepiandrosterona y testosterona libre (para descartar hiperandrogenismo). Hay que reconocer que los resultados de las pruebas de función tiroidea en pacientes con trastornos de la alimentación pueden parecerse a los patrones en los que tienen hipotiroidismo central. Un conteo sanguíneo completo y un panel de química sanguínea se debe considerar para descartar una enfermedad crónica que se manifiesta como amenorrea. Sin embargo, los datos en apoyo de la relación coste-eficacia de las evaluaciones de detección específica faltan.

Los pacientes con amenorrea hipotalámica se caracterizan por un bajo nivel de estradiol sérico y los niveles bajos o bajos a normales de la hormona luteinizante y hormona estimulante del folículo, mientras que la respuesta a la estimulación de la gonadotropina GnRH se conserva. En un paciente con amenorrea hipotalámica presume, la medición de la hormona estimulante del folículo sólo suele proporcionar información suficiente para descartar la insuficiencia ovárica. Aunque los ensayos de estradiol seguir mejorando, estas evaluaciones puede ser limitado por la sensibilidad del ensayo pobres, la variación entre los ensayos, y el hecho de que una medición refleja un solo punto de tiempo. La administración a corto plazo de acetato de medroxiprogesterona (10 mg durante 10 días) puede ser útil en la evaluación, el inicio del sangrado menstrual normal después de la suspensión de este fármaco (normalmente dentro de 1-3 días) sugiere suficiente estrógeno. Sin embargo, en algunos casos, hemorragia por deprivación se produce a pesar de una causa patológica de la amenorrea, como principios de ovario insufficiency.26

La resonancia magnética (IRM) del cerebro no es necesario rutinariamente en pacientes con amenorrea hipotalámica presume. Sin embargo, está indicado en pacientes que tienen un historial de dolores de cabeza severos o persistentes, vómitos persistentes que no es auto-inducido, el hipotiroidismo central, hiperprolactinemia y galactorrea, o un cambio en la sed, orinar, o la visión.

Estrategias de tratamiento

El aumento de peso y la reducción de ejercicio

los patrones de comer menos restrictivas con el aumento de peso o una reducción en la actividad vigorosa típicamente conduce a la restauración de la menstruación. Sin embargo, los desafíos prácticos pueden surgir en pacientes con amenorrea hipotalámica convincentes para cambiar las conductas de larga data. Muchos son los atletas de élite, y algunos participan en deportes que promueven la delgadez para una óptima performance.19 El Colegio Americano de Medicina del Deporte informa que los contratos escritos se desarrollará entre el atleta y el médico que proporcionan criterios para el peso aceptado y los umbrales de hemodinámica (por ejemplo, la frecuencia cardíaca y la presión arterial) para la formación continua y competition.19 La experiencia clínica sugiere que un enfoque multidisciplinario - incluyendo la participación activa de un médico de atención primaria (internista, un pediatra o un especialista en temas de salud de los adolescentes y adultos jóvenes), nutricionista, y psicoterapeuta - puede ser útil, aunque los datos sobre la eficacia a largo plazo de este enfoque se carece.

Existe un debate respecto a si un peso crítico o el porcentaje de grasa corporal es necesario para la reanudación de la ovulación y regular menses.27 El hecho de que los andrógenos suprarrenales y ováricos se convierten en estradiol a través de la actividad de la aromatasa en grasa ha sugerido que hay un límite de alarma del cuerpo la grasa necesaria para la menstruación a resume.28 Sin embargo, los datos de un estudio longitudinal de dos años que incluyó a 100 adolescentes con anorexia nerviosa desafiar esta hypothesis.29 En estas niñas, la menstruación se reanuda a un peso corporal medio estándar que era de 91,6 ± 9,1% del peso corporal ideal , dentro de 6 meses tras la consecución de ese peso, la menstruación se reanudó en el 86% de las chicas. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el peso, el IMC o el porcentaje de grasa corporal entre los que la reanudación de la menstruación por un año y los que no lo hicieron. Cabe destacar que el peso necesario para la restauración de la menstruación fue de 2,0 kg (4,4 libras) más alto que el peso en el que las reglas se han perdido. En un 1 año de estudio de seguimiento de 56 adolescentes con amenorrea, la media del IMC en la reanudación menstrual (que se produjo en el 64% de los sujetos) estaba en el percentil 27, y la mitad de estos sujetos tenían un IMC entre el 14 y 39 percentiles en el momento de la menstruación resumption.30 Sin embargo, los sujetos en los que la menstruación no reanudó las medidas habían de aumento de peso y el IMC, que no difieren significativamente de las de los sujetos en los que se reanuda la menstruación. La mayoría de los pacientes que aumentan de peso tienen una reanudación de la menstruación en el tiempo. Sin embargo, las características clínicas que diferencian a los que tienen y los que no tienen la restauración menstruales no son claras.

Los datos sobre los beneficios relativos de regímenes dietéticos y la modificación de ejercicio en los adolescentes y las mujeres jóvenes con amenorrea hipotalámica faltan. Un estudio no controlado que afecta a cuatro atletas con amenorrea que participaron en una intervención de 20 semanas con entrenamiento de la dieta y el ejercicio sugiere que los ciclos menstruales pueden ser restaurados con un aumento en la disponibilidad de energía a más de 30 kcal por kilo de masa corporal libre de grasa por día. 31 Sin embargo, el diseño del estudio hace imposible determinar si los cambios nutricionales (modificación vs ejercicio u otros factores) fueron los responsables de la reanudación de la menstruación. Las necesidades de proteínas para los atletas que participan en la formación de un ejercicio intenso también pueden ser más altos que los de la misma edad los sujetos de control (de 1,2 a 1,6 g / kg / día frente a 0,8 g / kg / día) 0.19 El consumo adecuado de grasas parece ser esencial . En un estudio comparativo de ocho ciclistas femeninas que habían amenorrea hipotalámica con ocho sujetos de control, quienes fueron agrupados según la edad y el IMC, el porcentaje del total de calorías derivadas de grasa fue de 16,3% para los ciclistas y el 31,6% para el control subjects.32 Sin embargo, los datos sobre los efectos de la ingesta de grasa aumentó en la restauración de la menstruación en las mujeres con amenorrea hipotalámica faltan.
Los enfoques psicosociales

observaciones no controlada de las mujeres jóvenes con amenorrea hipotalámica han identificado las siguientes características comunes: el perfeccionismo, una historia informó de experiencias adversas en la infancia, la exposición a eventos estresantes, la necesidad de aprobación social, y alteró comer attitudes.7 estrategias para aliviar el estrés puede conducir a la reanudación de la menstruación. En un ensayo de 20 semanas aleatorios que comparaban la terapia cognitivo-conductual con la observación entre 16 mujeres de peso normal con amenorrea hipotalámica (que no informaron la psicopatología o el ejercicio excesivo), de 33 años la ovulación devuelto en 6 mujeres asignadas a la terapia cognitiva, en comparación con una mujer en el grupo de observación. En un estudio no controlado, la hipnoterapia fue seguido por la restauración menstrual en 9 de 12 mujeres con hipotálamo amenorrhea.34 Estas observaciones deberán ser confirmadas mediante grandes ensayos aleatorios.
Las intervenciones para mitigar la pérdida de hueso

La mayoría de datos que guían el manejo terapéutico de las mujeres jóvenes deficientes en estrógenos con amenorrea se derivan de estudios realizados en pacientes con anorexia nerviosa. Considerando que las píldoras anticonceptivas orales se prescriben con frecuencia en la práctica con el objetivo de mejorar el estado del esqueleto, en varios estudios (incluidos los tres ensayos aleatorizados, controlados trials35-37), el suministro de estrógeno y progestina no dio lugar a un aumento significativo en la densidad ósea. 35-38 En un ensayo aleatorio, controlado, la terapia de combinación con un anticonceptivo oral y subcutánea factor de crecimiento insulínico tipo 1 en mujeres con anorexia nerviosa llevó a modestas ganancias del esqueleto (un aumento del 1,8% en la densidad mineral ósea vertebral) durante un período de 9 meses.39 datos limitados indican que el tratamiento con bisfosfonatos reduce el recambio óseo y aumenta la densidad ósea en adolescentes y adultos con anorexia nervosa.40, de 41 años, Sin embargo, dados los riesgos potenciales (por ejemplo, la retención esquelética a largo plazo del fármaco y posibles efectos teratogénicos en embarazo), se necesitan más datos antes de que el uso de esas drogas en esta población puede ser aprobada. Para obtener beneficios sostenidos en lo que respecta a la salud ósea, la rehabilitación nutricional y una disminución en la actividad vigorosa se recomiendan estrategias. Una ingesta adecuada de calcio (1.300 mg de calcio elemental por día) y vitamina D (400 a 1000 UI por día) se recomienda, 19, aunque las dosis apropiadas suplementación se debaten.
El tratamiento para la infertilidad

Para las mujeres con amenorrea hipotalámica que desean el embarazo, inducción de la ovulación con GnRH pulsátil o gonadotropinas inyectables es el tratamiento de elección. Un análisis retrospectivo de 30 mujeres que recibieron terapia de gonadotropina y 41 que reciben terapia pulsátil de GnRH mostró tasas de ovulación de 93 a 97%; tratamiento de GnRH se asoció con una menor tasa de embarazo múltiple de gonadotropina therapy.42 las mujeres con deficiencia de estrógeno con amenorrea hipotalámica a menudo tienen una mala respuesta a la inducción de la ovulación con citrato de clomifeno. En un estudio con ocho mujeres, cebado con estrógeno más progestina parece mejorar la tasa de ovulación después de la administración de clomifeno, de 43 años, aunque este enfoque requiere más estudio. El patrón de hipogonadismo hipogonadotrópico no se fija en estos pacientes, y las respuestas pueden variar, dependiendo del peso y el estado de estrógeno. Se necesitan datos sobre la asociación entre el aumento de peso o el ejercicio reduce y el restablecimiento de la ovulación y la fertilidad.
Las áreas de incertidumbre

La fisiopatología subyacente amenorrea hipotalámica no se entiende completamente. El ejercicio y la reducción de la rehabilitación nutricional se recomiendan para restaurar la menstruación y mejorar la salud del esqueleto, pero es necesario investigar sobre las estrategias para facilitar los cambios de estilo de vida en pacientes con amenorrea hipotalámica y en los resultados a largo plazo de estos enfoques.

Los escasos datos indican que los antagonistas de la leptina y opioides puede restaurar la ovulación en mujeres con amenorrea hipotalámica, 14,44,45, aunque los efectos de esas drogas en los adolescentes aún no han sido estudiados. En un estudio piloto de tratamiento con leptina en las mujeres con amenorrea hipotalámica, 14 de tres de ocho mujeres ovularon después del tratamiento. En dos ensayos de la naltrexona en mujeres con amenorrea hipotalámica, la ovulación ocurrió en 3 de cada 3 mujeres en una trial44 y en 12 de 24 mujeres en los datos other.45 correlacionar las mediciones de densidad ósea por absorciometría dual de rayos X (DXA) con el riesgo de fractura en los adolescentes y las jóvenes son escasas. Se necesita más investigación para entender los beneficios y riesgos del tratamiento hormonal y otros tratamientos (por ejemplo, el factor de dehidroepiandrosterona, el crecimiento insulínico tipo 1, y bifosfonatos) en la densidad mineral ósea, especialmente en los adolescentes que se están incrementando a su masa ósea máxima.
Directrices

Los grupos de trabajo que se han organizado a través de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica ha publicado directrices para el cribado de DXA en adolescentes y mujeres jóvenes, 46,47 incluida la recomendación de que los médicos consideran la obtención de línea de base exploraciones DXA en adolescentes con anorexia nerviosa que tiene amenorrea. El Colegio Americano de Medicina Deportiva ha recomendado a la consideración de la detección de la densidad ósea, el apoyo nutricional y las estrategias para la reducción del estrés en las mujeres atletas con hipotálamo amenorrhea.19
Conclusiones y Recomendaciones

El paciente en la viñeta tiene amenorrea secundaria que se asocia con un mayor nivel de ejercicio y pérdida de peso. dietética detallada y las historias de ejercicio debe ser obtenido, con especial atención a las actitudes hacia la imagen de comer y el cuerpo, y el paciente debe ser preguntado por los factores de estrés psicosocial. prueba básica debería incluir una evaluación de la función tiroidea, prolactina y hormona estimulante del folículo. Un examen físico minucioso es necesario para asegurar que no hay estigmas físicos de una enfermedad crónica o vómitos autoinducidos, y el examen pélvico debe evaluar el estado de estrógeno y descartar anomalías. Las radiografías simples sería apropiado, dado el dolor en el pie de nuevo inicio, en busca de posible fractura de estrés, y las pruebas de densidad ósea se justifica, dada la duración de la amenorrea. Un desafío progestina podría ser considerado para evaluar el estado de estrógeno. RM cerebral no se indica en la ausencia de síntomas neurológicos u otras pruebas que sugieren que la disfunción hipotalámica o pituitaria.

Si no hay otra causa de la amenorrea es identificado, el paciente debe ser educados sobre el efecto del exceso de ejercicio y pérdida de peso en los ciclos menstruales y los riesgos de pérdida ósea asociada. Documentación de una fractura por estrés que garantiza el cese temporal o de una marcada reducción en el ejercicio, pero algunos de reducción se recomienda en cualquier caso, ya que tal reducción en el ejercicio y la ingesta calórica adecuada pueden dar lugar a una reanudación de la menstruación. Consulta con un profesional de la salud en nutrición y mental debe ser alentada, y la ingesta nutricional, los niveles de ejercicio, y la presencia o ausencia de períodos menstruales debe ser seguido de cerca en el tiempo. Una píldora anticonceptiva oral no debe ser suministrado con el fin de mejorar la densidad ósea, ya que varios estudios han indicado que esta terapia no atenúa la pérdida ósea en estos pacientes.

HIPEREMESIS GRAVIDICA

Las náuseas y los vómitos en el embarazo

Jennifer R. Niebyl, M.D.

N Engl J Med 2010; 363:1544-1550October 14, 2010


Una mujer de 25 años de edad se presenta con náuseas y vómitos 8 semanas después de su último período menstrual en su primer embarazo. Su proveedor de atención primaria es renuente a dar sus medicamentos. Ha perdido 5 libras (2,3 kg) en 6 semanas. ¿Cómo debería ser tratado?
El problema clínico

Alrededor del 50% de las mujeres tienen náuseas y vómitos en el embarazo temprano, y un 25% adicional tiene náuseas solamente1, 2 El popular término "náuseas matutinas" es un término equivocado, ya que esta condición a menudo persiste en todo el día.2 En alrededor del 35% de las mujeres que tienen esta condición, las náuseas y los vómitos son clínicamente significativos, lo que resulta en el tiempo de trabajo perdido y afectando negativamente a la familia relationships.3, 4 En una pequeña minoría de pacientes, los síntomas de conducir a deshidratación y pérdida de peso que requieren hospitalization.5 La incidencia reportada de la hiperemesis gravídica es de 0,3 a 1,0%; esta condición se caracteriza por vómitos persistentes, pérdida de peso de más de 5%, cetonuria, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia), y la deshidratación (gravedad específica de la orina alta) .5,6

Aunque la causa de las náuseas y los vómitos en el embarazo no es clara, la observación de que los embarazos con una mola hidatiforme completa (no feto) se asocian con náuseas y vómitos clínicamente significativo indica que el estímulo se produce por la placenta, no el feto. La aparición de la náusea es el plazo de 4 semanas después de la última menstruación en la mayoría de los pacientes. El problema normalmente picos en aproximadamente 9 semanas de gestación. Sesenta por ciento de los casos se resuelven al final del primer trimestre, y el 91% resuelve en 20 semanas de gestation.1 náuseas y los vómitos son menos comunes en las mujeres mayores, las mujeres multíparas, y los fumadores, esta observación se ha atribuido a los volúmenes más pequeños la placenta en estas mujeres. En un estudio, el 63% de las mujeres multíparas que habían náuseas y los vómitos también tenía síntomas de una anterior pregnancy.1 Las náuseas y los vómitos se asocian con un menor riesgo de miscarriage.7

El curso clínico de las náuseas y vómitos durante el embarazo se correlaciona estrechamente con el nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG)
Se teoriza que la hCG puede estimular la producción de estrógenos por el ovario, los estrógenos se sabe que aumenta las náuseas y los vómitos. Las mujeres con mellizos o lunares hidatiforme, que tienen niveles más altos de hCG que hacen otras mujeres embarazadas, están en mayor riesgo de sufrir estos síntomas. Otra teoría es que la deficiencia de vitamina B puede contribuir, ya que el uso de multivitaminas que contengan vitamina B reduce la incidencia de náuseas y vómitos. Aunque se ha sugerido que las náuseas y los vómitos pueden ser causados por factores psicológicos, no hay datos convincentes para apoyar esto.

Prevenibles por complicaciones raras materna de la hiperemesis gravídica incluyen neuropatías periféricas, debido a la vitamina B6 y B12 y, más grave, encefalopatía de Wernicke, debido a la tiamina (vitamina B1) deficiency.9 Se caracteriza por la tríada de oftalmoplejía, ataxia de la marcha, y la confusión, esta condición puede ocurren después de al menos 3 semanas de vómitos persistentes. Si los pacientes se tratan con glucosa por vía intravenosa sin tiamina, el metabolismo de la glucosa rápidamente consume la disposición B1, lo que provocó la encefalopatía aguda. En una serie de casos con 19 pacientes en los que desarrollaron esta complicación, el 74% tenía alteraciones neurológicas en el seguimiento de up.9 En algunos casos, el diagnóstico se hace solamente en la autopsia.

Los bebés de madres que han perdido peso en el embarazo temprano, en comparación con los bebés de las mujeres cuyo peso aumentó o se mantuvo igual, tienen bajo peso al nacer promedio y menor peso del percentil para la edad gestacional, y son más propensos a ser en menos de la décima percentil de peso al nacer en delivery.10
Estrategias y evidencia
Evaluación

La hiperemesis gravídica deben distinguirse de las otras condiciones que pueden causar vómitos persistentes en el embarazo, incluyendo enfermedades gastrointestinales (por ejemplo, apendicitis, hepatitis, pancreatitis, o enfermedad del tracto biliar) pielonefritis, y trastornos metabólicos como la cetoacidosis diabética, porfiria, enfermedad de Addison. Una aparición de náuseas y vómitos más de 8 semanas después de la última menstruación es rara en pregnancy.1 La presencia de fiebre, dolor abdominal o dolor de cabeza es atípica en las mujeres con hiperemesis y sugiere otra causa. Las pruebas de laboratorio en general, debe incluir la medición de los niveles de cetonas en la orina, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, electrolitos, la amilasa y la tirotropina (así como tiroxina libre [T4] si se suprime la tirotropina).

Debido a que la hCG presenta reacción cruzada con tirotropina y estimula la glándula tiroides, tirotropina es normalmente reprimida en estos pacientes. Esta aparente hipertiroidismo generalmente se resuelve espontáneamente, y el tratamiento con propiltiouracilo no alivia las náuseas y los vómitos. 11 pacientes con hiperparatiroidismo primario rara vez tienen vomiting.12 Los niveles de T4 y TSH en pacientes con hiperémesis pueden ser similares a los de los pacientes con enfermedad de Graves, pero los pacientes con hiperemesis no tienen signos clínicos de enfermedad de Graves o tiroides antibodies.13 Si el nivel de T4 libre es elevada en ausencia de otra evidencia de enfermedad de Graves, esta prueba debe repetirse después, durante la gestación, en torno a las 20 semanas de gestación, ya que el nivel general, se normaliza por entonces en la ausencia de hyperthyroidism.13 ultrasonográfica las pruebas serán realizadas para detectar el embarazo múltiple o un lunar hidatidiforme.
MANEJO

Las mujeres deben ser aconsejadas para evitar la exposición a los olores, los alimentos o suplementos que parecen desencadenar nausea14; desencadenantes comunes incluyen alimentos grasos o picantes y las tabletas de hierro. La experiencia clínica sugiere que el consumo de pequeñas cantidades de alimento varias veces al día y beber líquidos entre las comidas puede ser útil, como puede suave, seco, alto en proteínas foods.15 Tradicionalmente, los pacientes han sido advertidos para controlar las náuseas, manteniendo galletas junto a la cama por la mañana y evitar el estómago vacío. Los datos de ensayos aleatorizados carecen de comparar los diferentes tipos de dietas para el tratamiento de las náuseas y los vómitos en el embarazo. En un estudio cruzado que incluye a 14 mujeres embarazadas con náuseas, comidas predominante en proteínas reduce las náuseas comidas que contienen más de la misma cantidad de calorías de los carbohidratos y la grasa o sin calorías meals.16

Las mujeres que tienen náuseas y vómitos y altas concentraciones de cetonas requieren hidratación intravenosa con multivitaminas, incluyendo tiamina, con el seguimiento de la medición de los niveles de cetonas en la orina y electrolitos. Los antieméticos se deben prescribir en estos pacientes
Terapias Farmacológicas

Aproximadamente el 10% de las mujeres con náuseas y vómitos en el embarazo requieren medicamentos. terapias farmacológicas incluyen la vitamina B6, antihistamínicos, agentes procinéticos, y otros medicamentos.

Los ensayos aleatorios, controlados con placebo han demostrado la eficacia de la vitamina B6 (10 a 25 mg cada 8 horas) en el tratamiento de las náuseas y los vómitos en pregnancy.18, 19 En un ensayo, la "diferencia de las náuseas" puntuación después del tratamiento, como mide en una escala visual analógica de 1 a 10 (con puntuaciones más altas indican síntomas más severos) fue de 4,3 en las mujeres que recibieron tratamiento activo frente a 1,8 para los controles. Además, en el húngaro Programa de Planificación Familiar, un ensayo multivitamínico periconcepcional, 20 mujeres asignadas al azar antes de la concepción de un multivitamínico diario (que contiene vitamina B6, 2.6 mg) fueron significativamente menos propensos que los asignados al azar a placebo para informar náuseas, vómitos y vértigo (3,4% vs 7,4%) o para requerir una visita al médico para las náuseas y vómitos (3,0% vs 6,6%) .20 Sin embargo, en otro estudio prospectivo, no hubo correlación entre los niveles de suero de vitamina B6 y la aparición de la enfermedad de la mañana .21

Una combinación de vitamina B6 y la doxilamina antihistamínico (Bendectin) fue retirado del mercado de los EE.UU. por el fabricante en 1983, debido a las denuncias de teratogenicidad; estas acusaciones fueron mostradas posteriormente se unjustified.22 Esta combinación de drogas sigue siendo disponible en Canadá de manera sostenida formulación de liberación (Diclectin), y su uso se ha asociado con una menor incidencia de hospitalización para las náuseas y los vómitos en el embarazo en observación estudios23, 24 orales de vitamina B6 y doxilamina (SleepTabs Unisom) están disponibles sin receta médica en los Estados Unidos . Esta combinación ha sido estudiado en más de 6000 pacientes y controles, sin evidencia de teratogenicidad, 25 y, en los ensayos aleatorizados, se ha asociado con una reducción del 70% de las náuseas y vomiting.26 Se recomienda por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) como terapia de primera línea para las náuseas y los vómitos en el embarazo. 26

Otros antihistamínicos utilizados para las náuseas y los vómitos en el embarazo se enumeran en la tabla 1table 1Pharmacologic tratamiento de las náuseas y los vómitos en el embarazo .. Ninguno de estos agentes han demostrado ser teratogenic.23, de 27 años

Una fenotiazina o metoclopramida se prescribe generalmente si los antihistamínicos no. Proclorperazina (Compazine) también está disponible en forma de tabletas bucales (Bukatel), que se asocia generalmente con menos somnolencia y sedación que la oral tablets.28

Metoclopramida (Reglan) es un agente procinético, un antagonista de la dopamina. Se ha asociado en casos poco frecuentes de discinesia tardía, y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha emitido una advertencia de recuadro negro sobre el uso de esta droga en general. El riesgo del desarrollo de esta complicación aumenta con la duración del tratamiento y la dosis acumulativa total, el tratamiento de más de 12 semanas debe ser evitado. No ha habido otros problemas de seguridad específicos para el embarazo. En un estudio aleatorizado reciente, metoclopramida por vía intravenosa y por vía intravenosa prometazina (Phenergan) tuvo una eficacia similar en el tratamiento de la hiperemesis, pero metoclopramida causa menos somnolencia y dizziness.29 Un estudio de cohorte israelíes participación de 3.458 mujeres que estuvieron expuestas a la metoclopramida en el primer trimestre (en mayoría de los casos de 1 a 2 semanas) no mostraron asociación significativa entre la exposición y el riesgo de malformaciones congénitas, bajo peso al nacer, parto prematuro, o perinatal death.30

Los antagonistas 5-hydroxytryptamine3 de los receptores, tales como el ondansetrón (Zofran), son cada vez más utilizado para la hiperemesis del embarazo, pero la información se limita a informar a su uso en embarazadas mujeres31 un ensayo randomizado comparando el ondansetrón y la prometazina en el embarazo mostró una eficacia similar, pero ondansetrón fue menos sedating.32 En una serie de casos con 169 recién nacidos expuestos al ondansetrón en el primer trimestre, un 3,6% tenían malformaciones mayores, esta tasa no fue significativamente diferente de los tipos de control en dos groups.31

Droperidol (Inapsine) se ha utilizado con eficacia para las náuseas y los vómitos en el embarazo, pero ahora se utilizan con poca frecuencia debido a sus riesgos. Droperidol puede causar una prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG), pruebas e incluso torsades de pointes, una arritmia potencialmente mortal, se han reportado muertes en pacientes que recibieron dosis que fueron inferiores a la dosis estándar de este agente. Como resultado, hay una advertencia de recuadro negro asociadas a su uso en todos los pacientes, y se recomienda que todos los pacientes se someten a pruebas de ECG de 12 derivaciones antes, durante, y 3 horas después de administration.33

La metilprednisolona es una opción en casos refractarios. En un ensayo aleatorio con 40 mujeres, 34 metilprednisolona fue superior a la prometazina para tratar las náuseas y los vómitos en el embarazo. Sin embargo, un ensayo más grande, que participaron 110 mujeres, no mostraron diferencias en la tasa de rehospitalización por las mujeres que recibieron metilprednisolona en comparación con aquellos que recibieron placebo.35 En el ensayo de este último, todos los pacientes recibieron prometazina a una dosis de 25 mg y metoclopramida ( Reglan) a una dosis de 10 mg por vía intravenosa, así como el régimen de los glucocorticoides.

En un meta-análisis de cuatro estudios, el uso de glucocorticoides antes de las 10 semanas de gestación se asoció con un riesgo de labio leporino con o sin paladar hendido que se incrementó en un factor de 3 a 4; dosis más altas se asociaron con mayor riesgo. Por lo tanto, se recomienda que los glucocorticoides se usa sólo después de 10 semanas de gestation.36
Terapias Alternativas y Complementarias

Las terapias alternativas como la acupuntura y el jengibre también se han estudiado para las náuseas y los vómitos en el embarazo, con resultados inconsistentes. En un ensayo aleatorizado que involucró a 33 pacientes con hiperemesis gravídica, la acupuntura reduce los síntomas, en comparación con la acupuntura simulada, de 37 años mientras que un ensayo que comparó la acupuntura tradicional farsa contra en 55 pacientes con hiperemesis gravídica no mostró diferencias en los resultados entre el estudio de dos groups.38

Estudios clínicos aleatorizados de acupresión en la Neiguan punto P6 en la muñeca con el uso de la Mar de Banda o BioBand39, de 40 años han arrojado resultados inconsistentes y se han visto limitados por la falta de pruebas de ciego. En el estudio más grande, de 39 años ningún efecto beneficioso de la acupresión se señaló. En un ensayo aleatorio de la ReliefBand, que emite una corriente eléctrica para estimular el punto de acupuntura P6, 41 pacientes que fueron asignados al azar para el dispositivo activo, en comparación con los asignados a un dispositivo falso, se informó que significativamente menos náuseas y vómitos y fueron más propensos a aumentar de peso (77% vs 54%, con un aumento de peso promedio de 5.5 libras vs 2,9 libras [2,5 kg vs 1,3 kg]), sin embargo, este estudio también se vio limitada por la falta de evaluación a ciegas de los resultados.

Los ensayos aleatorios, doble ciego han prestado apoyo a un beneficio de jengibre en el tratamiento de las náuseas y los vómitos en pregnancy.42 En cuatro ensayos aleatorios con un total de 675 participantes, el jengibre en cápsulas (sin sabor) fue superior al placebo ,43-45 y en dos estudios clínicos, la eficacia de jengibre fue similar a la de la vitamina efectos adversos B6.42 de jengibre (reflujo y acidez) no fueron graves. En un estudio de cohorte observacional de 187 pacientes, el jengibre, en comparación con otros agentes teratogénicos, no se asoció con efectos secundarios clínicamente significativo o un mayor riesgo de un embarazo adversos outcome.45 jengibre se considera que no es un medicamento sino un suplemento alimenticio , y por lo tanto, no está regulado por la FDA. Se puede no estar disponible en farmacias de los hospitales.
Gestión de los casos refractarios

Los pacientes con náuseas y vómitos que no se controlan con tratamientos ambulatorios requieren hidratación intravenosa y suplementos nutricionales. tubo de alimentación enteral puede ser eficaz, aunque algunos pacientes siguen teniendo persistentes emesis.46 la nutrición parenteral total se asocia con un riesgo sustancial de la línea arterial (25%) 47; esteatohepatitis también puede ocurrir con el uso de la emulsión de lípidos durante el embarazo. 5% of body weight) who have had no response to antiemetic regimens and whose condition cannot be managed with enteral feedings.12,26">Dados estos riesgos, la nutrición parenteral total debe reservarse para los pacientes con pérdida de peso clínicamente significativa (> 5% del peso corporal) que no han tenido respuesta a los regímenes antieméticos y cuya condición no se puede manejar con enteral feedings.12, 26
Las áreas de incertidumbre

La causa o causas de las náuseas y los vómitos en el embarazo siguen siendo poco claras. El mecanismo de acción de la vitamina B6 es desconocido. Pocos grandes ensayos han identificado la terapia óptima para las náuseas y los vómitos en el embarazo, y se carece de datos para identificar los factores predictivos de respuesta a las terapias. Los niveles de vitamina B6 no predicen la respuesta al tratamiento con vitamina B6.21
Directrices de las Sociedades Profesionales

El ACOG ha publicado un algoritmo para el tratamiento de las náuseas y los vómitos en el embarazo (Figura 2), 26 y las recomendaciones contenidas en este artículo son concordantes con estas directrices. La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá ha publicado similares guidelines.48, de 49 años
Conclusiones y Recomendaciones

La mujer descrita en la viñeta tiene náuseas y vómitos en el primer trimestre del embarazo, y ella está perdiendo peso, lo que la terapia farmacológica está garantizado. También es importante tener en cuenta otras causas de las náuseas y los vómitos en el embarazo temprano, tales como dolores de cabeza o trastornos gastrointestinales. Los niveles de nitrógeno ureico en sangre, creatinina aminotransferasa, alanina, aspartato aminotransferasa, electrolitos, y amilasa deben ser evaluados. El asesoramiento dietético (tales como comidas pequeñas frecuentes) pueden ser útiles. Teniendo en cuenta los datos de los ensayos aleatorios sugieren que la vitamina B6 y doxilamina son beneficiosos, yo recomendaría esta combinación (vitamina B6 [piridoxina], 10 a 25 mg cada 8 horas, y doxilamina, 25 mg al acostarse y 12,5 mg cada una por la mañana y por la tarde ). Si este tratamiento no es efectivo, una fenotiacina, metoclopramida, ondansetrón o puede ser juzgado en la sucesión. La metilprednisolona se debe reservar para casos refractarios después de 10 semanas de gestación. soluciones alternativas, como el jengibre y la acupuntura pueden ser juzgados en cualquier momento.

Las mujeres embarazadas con deshidratación debe recibir reemplazo de líquidos por vía intravenosa con multivitaminas, especialmente tiamina. Si, después de 12 horas de terapia intravenosa, el vómito continúa, la hospitalización puede ser requerida. Enteral48 o nutrición parenteral debe reservarse para pacientes en los que la pérdida de peso continúa a pesar farmacológico therapies.26

PARTO

Obstetrics & Gynecology:

November 2010 - Volume 116 - Issue 5 - pp 1127-1135

doi: 10.1097/AOG.0b013e3181f5eaf0

Original Research

Length of the First Stage of Labor and Associated Perinatal Outcomes in Nulliparous Women

Cheng, Yvonne W. MD, MPH; Shaffer, Brian L. MD; Bryant, Allison S. MD, MPH; Caughey, Aaron B. MD, PhD

Abstract

OBJECTIVE: To estimate whether length of the first stage of labor is associated with adverse maternal and neonatal outcomes.

METHODS: This is a retrospective cohort study of nulliparous women with term, singleton gestations delivered in one academic center between 1990 and 2008. The length of the first stage was stratified into three subgroups: less than the 5th percentile, 5th to 95th percentile, and greater than the 95th percentile. Maternal and neonatal outcomes were compared using the χ² test. Multivariable logistic regression models were used to control for confounders.

RESULTS: Of the 10,661 nulliparous women meeting study criteria, the median (50th percentile) length of the first stage was 10.5 hours. Compared with women with a first stage between 2.8 and 30 hours (5th to 95th percentile thresholds), the risk of cesarean delivery was higher (6.1% compared with 13.5%; adjusted odds ratio [OR], 2.28, 95% confidence interval [CI], 1.92–2.72) in women with a first stage longer than 30 hours (greater than the 95th percentile). These women also had higher odds of chorioamnionitis (12.5% compared with 23.5%; adjusted OR, 1.58; 95% CI, 1.25–1.98) and neonatal admission to the neonatal intensive care unit (4.7% compared with 9.8%; adjusted OR, 1.53; 95% CI, 1.18–1.97) but no other associated adverse neonatal outcomes.

CONCLUSION: Women with a prolonged first stage of labor have higher odds of cesarean delivery and chorioamnionitis, but their neonates are not at risk of increased morbidity.

LEVEL OF EVIDENCE: II

Capacidad citotóxica de las células T y preeclampsia

Preeclampsia is associated with increased cytotoxic T-cell capacity to paternal antigens

American Journal of Obstetrics and Gynecology - Volume 203, Issue 5 (November 2010)

Palabras clave

antígenos paternos
preeclampsia
el embarazo
Reactividad de las células T


La preeclampsia es un síndrome común, el embarazo-específicas definidas por los hallazgos clínicos de la hipertensión arterial y proteinuria. [1], [2] Aunque el resultado suele ser bueno, la preeclampsia puede ser devastadora y potencialmente mortal tanto para la madre y el recién nacido. [3] Aunque su etiología es aún desconocida completa, la investigación en las últimas décadas sugiere su origen en la placentación anormal. placentación anormal se caracteriza por la insuficiencia de las arterias espirales de remodelación, con la perfusión disminuyó posteriormente placenta que en última instancia, los resultados a los efectos sistémicos [4].

Inmunológica y la respuesta inflamatoria se propone desempeñar un papel importante en la fisiopatología de este proceso. El embarazo normal se considera generalmente como un fenómeno impulsado por células Th2, que se caracteriza por una gran producción de factores de la placenta que está decididamente a favor de una actividad inmunosupresora, lo que podría prevenir el rechazo del feto. [5] la inmunidad predominante de tipo Th1 durante el embarazo está asociado con resultados anormales placentación y clínicamente en el aborto espontáneo. [6]

De acuerdo con esta hipótesis es que la placentación anormal se describe en las mujeres con embarazos complicados con preeclampsia podría ser el resultado de la tolerancia materna perturbada inmune para el feto. [7] El feto es un semiallograft, y la mitad de sus antígenos de histocompatibilidad son de paterna origen. Esto podría dar lugar a una fuerte reacción materna aloinmune con la capacidad potencial para dar lugar a la placentación anormal con el fin de activación del endotelio vascular materna Embarazo [8] complicados con preeclampsia podría ser comparable con el rechazo del trasplante en los estudios;. Los antígenos paternos heredados del feto son supone el trasplante.

Por lo tanto, para estudiar el mecanismo de supresión inmunológica alterada en las mujeres con preeclampsia, análogo a los estudios de rechazo del trasplante, se estudió la respuesta inmune citotóxica medir frecuencias precursor de células T (CTLpf) y reacciones mixtas de linfocitos (MLR) en mujeres con preeclampsia (casos) y las mujeres con embarazos sin complicaciones (controles). Células mononucleares de sangre periférica (CMSP) de sus parejas actúan como estimuladores de estas respuestas para evaluar el impacto alogénico de la clase I y clase II, antígeno leucocitario humano (HLA) de incompatibilidades entre donante (fetal / antígenos paternos) y el receptor del injerto (la madre).

Para estudiar la influencia de factores paternos, que también se utiliza estimulador-PBMCs de socios que también tuvo un embarazo complicado por preeclampsia (caso de la pareja) o de una pareja sin relación que engendró por lo menos dos embarazos sin complicaciones (segundo control de la pareja).

Objetivo

Durante un embarazo sin complicaciones producto de la concepción es una entidad semiallogeneic en el que se previene el rechazo por la supresión del sistema inmune materno. La hipótesis de que esta supresión se altera en pacientes con preeclampsia y que una respuesta inmune a la madre del feto (extranjero / paterna) antígenos en la interfaz materno-fetal puede ser responsable de la inflamación local, con la disfunción endotelial y posterior enfermedad sistémica.
Diseño del estudio

Las muestras de sangre se obtuvieron de 14 mujeres con preeclampsia (casos), 14 de edad gestacional y la paridad de las mujeres de concordancia con embarazos sin complicaciones (controles), y sus socios. Se determinaron los socios de frecuencias específicas citotóxicas precursores de linfocitos T (CTLpf) y el CTLpf dirigida a los asociados no relacionados con embarazos sin complicaciones. Se midió la CTLpf en células mononucleares de sangre periférica (CMSP) de casos y controles mediante ensayos limitados de dilución. Además, la proliferación ha sido probado en un cultivo mixto de linfocitos (MLR).
Resultados

El socio-específica CTLpf fue significativamente mayor en los casos en comparación con los controles (mediana, 183 [15-338] vs 67 [9-232] por cada millón de PBMC, P = 0.02). En cambio, en mujeres con embarazos sin complicaciones, el socio-específica CTLpf se las reguladas en comparación con el CTLpf dirigida a una pareja sin relación que el padre de embarazos sin complicaciones (P = 0,02). No se encontraron diferencias en respuesta MLR socio-específica entre casos y controles.
Conclusión

Estos resultados sugieren que las mujeres con preeclampsia tienen una mayor respuesta citotóxica de las células T a antígenos paternos en comparación con los controles de embarazo. Esta respuesta insuficiente inmunitario debilitado con el tiempo puede llevar al desarrollo de la preeclampsia.

Steroid profiling in preeclamptic women

Steroid profiling in preeclamptic women: evidence for aromatase deficiency

American Journal of Obstetrics and Gynecology - Volume 203, Issue 5 (November 2010) -

Palabras clave

aromatasa
estradiol
preeclampsia
2-metoxiestradiol


La preeclampsia (PE) afecta a 5-8% de los embarazos, y se caracteriza por un comienzo brusco de la hipertensión y proteinuria después de 20 semanas de gestación. [1] Es una fuente importante de morbilidad, tanto para la madre y el feto, y también una fuente importante de mortalidad en los países en desarrollo. La fisiopatología del síndrome de la madre se ha aclarado en los últimos 6 años. [2] Algunos resultados de las investigaciones experimentales y clínicos apoyan la hipótesis de que los síntomas están relacionados con una disminución de la libre factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) en la sangre materna, como resultado de la captura por sFlt-1, la forma soluble de VEGF-receptor 1. [3], [4] Debido a sFlt-1 promotor es sensible a la hipoxia, un paradigma en el que surgió la placentación pobres conduce a la secreción aberrante de sFlt-1 y, en consecuencia, a la enfermedad materna. Sin embargo, en una fase previa, los mecanismos que actúan en el principal defecto de la placenta no se conocen. Esta es una pregunta huevo y la gallina: la sobreexpresión de primaria sFlt-1 también puede causar placentación pobres, pero hasta ahora la evidencia es insuficiente para aclarar la situación.

Catecol-O-metil-transferasa (COMT) es una enzima que desempeña un papel fundamental en la degradación de catecolaminas. También es responsable de la conversión de 2-hidroxi-estradiol en 2-metoxi-estradiol (2-ME), un metabolito que participan en el catabolismo de HIF-1α, que es un mediador importante en el contexto de la isquemia [5]. En 1988, la actividad de la COMT se encontró que era menor en las placentas de mujeres con preeclampsia, [6] y en 2008, Kanasaki et al [7] reportaron que los ratones deficientes para la COMT estaban dando a luz en una forma que imita PE humanos. Aunque la concentración de catecolaminas en la de tipo salvaje y la COMT-/ - la placenta no se midió, los autores descartaron la hipótesis de que en ausencia de la COMT, el fenotipo PE-como se relaciona con el metabolismo de las catecolaminas por 2 razones: en primer lugar, la concentración de catecolaminas en plasma se reduce generalmente durante el embarazo y en segundo lugar, la inhibición de la degradación de catecolaminas por clorgilina no indujo la hipertensión durante el embarazo en ratones de tipo salvaje. Cabe señalar que la administración de 2-ME rescatado el fenotipo PE-al igual que en la COMT-/ - ratones, y que en un número pequeño de mujeres (8 con preeclampsia y 13 con embarazo normal), la concentración media de 2-ME fue significativamente menor en el contexto de la preeclampsia. [7] El 2-ME, que fue descrito inicialmente como un potente agente antiangiogénico in vitro [8] (en las células endoteliales) e in vivo [9] (en un contexto de la angiogénesis del tumor), se También se muestra a facilitar el desarrollo de un fenotipo invasivo en citrofoblastos colocado en un ambiente hipóxico. [10] Así, el efecto de 2-ME en la angiogénesis podría ser dependiente del contexto, y en el ajuste de los embarazos precoces, 2-ME puede promover el establecimiento de la circulación uteroplacentaria.

producción Humanos 2-ME implica numerosos pasos enzimáticos en la placenta. En resumen, los andrógenos derivados de las glándulas suprarrenales maternas y fetales se convierten en 17β-estradiol (17β-E2) por la aromatasa placentaria, que se metaboliza en 2-ME por las acciones secuenciales de las enzimas del citocromo P450 y la COMT. En conjunto, estos hechos sugieren que la esteroidogénesis placentaria puede ser mecánica involucrada en la fisiopatología de la PE humanos. En el presente estudio, tratamos de caracterizar con más detalle el perfil de esteroides de los embarazos con preeclampsia utilizando una cromatografía de gases sensible, preciso y selectivo / espectrometría de masas (GC / MS) para pantalla de esteroides no conjugada y sulfatado. [11], [12] Nuestros objetivos principales son los siguientes: (1) establecer un perfil de esteroides durante el tercer trimestre del embarazo en el plasma de las mujeres dan a luz en un contexto de un embarazo normal (NP), la preeclampsia aislados (IPE), o preeclampsia grave (SPE) complicada por hemólisis enzimas hepáticas bajo plaquetas (HELLP), y (2) para evaluar el grado de correlación entre los esteroides de interés y los 2 factores angiogénicos: 1 sFlt y endoglina soluble (SENG). Se demuestra en este estudio que 17β-E2 disminuye gradualmente con la gravedad de la EP, y que la estrona (E1) y 2-ME se reducen en los casos graves de la EP. También se demuestra por primera vez que la producción de 2-ME es críticamente dependiente de la concentración de su precursor 17β-E2. Por último, nuestros datos sugieren en la actividad de la aromatasa PE se ve afectada en la placenta.


Objetivo

Los datos experimentales han puesto de manifiesto el papel fundamental desempeñado por 2-metoxi-estradiol, un metabolito de la 17β-estradiol, en la fisiopatología de la preeclampsia. Se utilizó la cromatografía de gases / espectrometría de masas para medir un mismo grupo de los esteroides hormonales en el plasma de las mujeres durante el tercer trimestre de su embarazo.
Diseño del estudio

La muestra del estudio está formado por 24 pacientes embarazadas con resultados diferentes: normal, o complicados con preeclampsia aisladas o con preeclampsia severa con hemólisis enzimas hepáticas bajo plaquetas (HELLP).
Resultados

17β-estradiol se redujo en un 50% en la preeclampsia aislados, y en un 70% en la preeclampsia grave con síndrome de HELLP (normal: 8,54 ± 0,9 ng / ml; preeclampsia aisladas: 4,65 ± 1,0 ng / ml; preeclampsia grave con síndrome de HELLP: 2.64 ± 0,4 ng / ml), como es la estrona. Aguas abajo, 2-metoxi-estradiol se redujo sólo en la preeclampsia grave con síndrome de HELLP. Las concentraciones de los precursores de estrona y estradiol 17β-fueron comparables en ambos grupos, lo que sugiere que la aromatasa placentaria es deficiente en la preeclampsia.
Conclusión

La disminución gradual de los niveles de estrógenos con el aumento de la severidad de la preeclampsia sugieren un deterioro de la esteroidogénesis placentaria.