Uterine Compression Sutures for the Management of Severe Postpartum Hemorrhage.

Uterine Compression Sutures for the Management of Severe Postpartum Hemorrhage.

Obstetrics & Gynecology

ISSN: 0029-7844
(C) 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists

Issue: Publish Ahead of Print December 3, 2010

OBJETIVO: Evaluar los resultados maternos después del uso de la compresión del útero de sutura y caracterizar los factores de riesgo para el fracaso, se define como los casos que se procedió a la histerectomía.
MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo basado en la población de 1,2 millones de mujeres con partos se realizan en el Reino Unido obstétrica sistema de vigilancia para identificar a todas las mujeres en el Reino Unido la entrega entre septiembre de 2007 y marzo de 2009 y tratados con suturas de compresión del útero.
RESULTADOS: Doscientos once mujeres fueron tratadas con una sutura compresiva del útero para controlar la hemorragia posparto. La tasa global de fracaso, lo que lleva a la histerectomía, fue del 25% (intervalo de confianza 95%, 19-31%), no hubo diferencias significativas en las tasas de fracaso entre los puntos de sutura de B-Lynch, modificada por las suturas de B-Lynch, y otras técnicas de sutura. Las mujeres fueron más propensas a tener una histerectomía si fueran mayores de 35 años o más (33% frente al 20% de personas menores de 35 años), multíparas (33% frente al 14% en nulíparas), en los grupos profesionales desempleados y la rutina o el manual (28% frente al 17% en los grupos gerenciales o profesionales), tuvo un parto vaginal (47% frente al 22% en el grupo de parto por cesárea), o un retraso de entre 2 y 6 horas desde la entrega a la compresión de sutura uterina (42% en comparación con el 16% con un retraso de menos de 1 hora).
CONCLUSIÓN: Un retraso prolongado de 2-6 horas entre la entrega y la sutura compresiva del útero se asoció independientemente con un aumento de cuatro veces en las probabilidades de una histerectomía. Estos datos subrayan la necesidad de una cuidadosa evaluación de la pérdida de sangre después del parto para evitar cualquier retraso prolongado en el reconocimiento de la hemorragia.
Nivel de evidencia: III (C) 2010 El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.

SULFATO DE MAGNESIO

Antenatal magnesium sulphate may prevent cerebral palsy in preterm infants—but are we convinced? Evaluation of an apparently conclusive meta-analysis with trial sequential analysis

BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology

Volume 118, Issue 1, pages 1–5, January 2011

La parálisis cerebral es una condición con discapacidad crónica, no progresiva del sistema nervioso central, que tiene importantes cargas personales y socioeconómicos. Para los recién nacidos prematuros, aumenta el riesgo de parálisis cerebral inversamente con la edad gestacional al nacimiento.1 Varios estudios han indicado que el sulfato de magnesio a las mujeres con riesgo de parto prematuro puede ser neuroprotector para el fetus.2 Meta-análisis de los datos clínicos aleatorios ensayos aleatorios (ECA), que comparan el sulfato de magnesio con placebo en mujeres con riesgo de parto prematuro, han puesto de manifiesto un importante efecto preventivo sobre la parálisis cerebral en el niño, sin observar la droga adversas graves effects.2-4 El meta-análisis no encontró diferencias en la mortalidad general (y muertes fetales después) entre el sulfato de magnesio y placebo grupos.2-4

Recientemente, una actualización de revisión de Cochrane concluyó, «El papel neuroprotector de la terapia prenatal de sulfato de magnesio a las mujeres en riesgo de parto prematuro para el feto prematuro se ha establecido" 0.2 La revisión informó un riesgo 32% de reducción de la parálisis cerebral cuando el sulfato de magnesio prenatal tratamiento se le dio [riesgo relativo (RR), 0,68, 95% intervalo de confianza (IC), 0,54-0,87] .2

A nuestro entender, sin embargo, la mayoría de los departamentos de obstetricia no han adoptado el sulfato de magnesio como tratamiento estándar en mujeres con riesgo de parto prematuro birth.5, 6 Esta diferencia con respecto a las pruebas podría haber varias razones: la ignorancia / inconsciencia, tamaño del efecto demasiado pequeño como para ser considerado clínicamente carecen de relevancia, de los recursos, o los médicos no creen que los resultados debido, por ejemplo, el riesgo de sesgo o el riesgo de error aleatorio. El sesgo de las evaluaciones previas de riesgo no han informado de las limitaciones principales sesgos. Por lo tanto, esta discrepancia sorprendente entre la evidencia y la práctica clínica nos ha llevado a preguntarse si los resultados de los meta-análisis son estadísticamente robusto.

Las conclusiones basadas en datos muy poco corren el riesgo de error aleatorio («obra de la casualidad»), que podría haber causado una falsa "positivo" resultado de la meta-analítica. Sorprendentemente, el riesgo de error aleatorio es rara vez son evaluados en el meta-análisis, y no se realizó en el meta-análisis del efecto del sulfato de magnesio en el cerebro palsy.2-4 A continuación, explicamos brevemente las razones para evaluar el riesgo de error al azar en meta-análisis y aplicar un método estadístico que se ajusta a dicho riesgo: análisis de ensayos secuenciales (TSA) 0.7 metodología TSA determina el nivel de las pruebas existentes y las estimaciones de si la evidencia adicional es necesaria antes de la aceptación o el rechazo de sulfato de magnesio como tratamiento estándar para las mujeres en riesgo de parto prematuro para prevenir la parálisis cerebral neonatal. TSA puede servir como una herramienta para la cuantificación de la fiabilidad de los datos acumulados en los meta-análisis, pero no ha sido presentado previamente a los obstetras.

A

Ulisprisal Acetato: Una nueva molécula y anticonceptivos de emergencia de 5 días

Obstetrics & Gynecology

Issue: Volume 116(6), December 2010, pp 1252-1253

Copyright: © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists

Nichols, Mark I. MD


La Food and Drug Administration de EE.UU. aprobó acetato de ulipristal en agosto de 2010. Este compuesto se comercializará como Ella por Watson farmacéuticos. Este nuevo anticonceptivo de emergencia ha sido aprobado para su uso hasta 5 días después del coito sin protección. Los anticonceptivos de emergencia levonorgestrel disponibles en la actualidad están aprobados para un máximo de 72 horas, o 3 días después de tener sexo sin protección.


El acetato de ulipristal es un antagonista selectivo del receptor de progesterona modulator.1 Estas moléculas tienen una amplia gama de efectos en la salud reproductiva. Se unen a los receptores de progesterona, que causa efectos en el órgano diana al interferir con la transcripción del ADN progesterona mediada por receptor. Los moduladores selectivos del receptor de progesterona tienen efectos agonistas y antagonistas, con una serie de actividades a través de los cientos de compuestos en investigación. La dosis, la duración del tratamiento, y el momento en el ciclo ovulatorio afecta a todos los moduladores selectivos del receptor de progesterona. En pequeñas dosis, los efectos sobre el tejido diana se puede ser profundo, pero insignificante en otro. Sin embargo, a dosis más altas, el efecto sobre los tejidos afectados pueden ser más importantes. El uso prolongado puede suprimir la estimulación hormonal de los órganos reproductivos. La aplicación potencial de los moduladores selectivos del receptor de progesterona incluyen el tratamiento de los leiomiomas, endometriosis, la anticoncepción a largo plazo, y la supresión del endometrio.


¿Cuál es el mecanismo de acción del acetato de ulipristal como anticonceptivo de emergencia?
El acetato de ulipristal parece prevenir el embarazo al bloquear o retrasar el aumento de la hormona luteinizante y la ruptura folicular cuando se ingiere antes de la ovulación. También puede haber un retraso en la maduración del endometrio, lo cual puede interferir con la implantación. Se cree que el principal mecanismo de acción del acetato de ulipristal es el bloquear o retrasar la ovulación. Sin embargo, algunos pacientes y proveedores pueden estar en contra de la utilización de acetato de ulipristal debido a la posible inhibición de la implantación. En este contexto, puede ser útil revisar la incertidumbre del mecanismo de acción de otros medicamentos de uso común, tales como los anticonceptivos orales. Teniendo en cuenta que la ovulación ocurre a veces a pesar del uso consistente de anticonceptivos orales, es probable que algunos embriones no son capaces de implante debido a los efectos de endometrio entre las usuarias de anticonceptivos orales.


¿Qué debe hacer el proveedor que no está dispuesto a proporcionar anticoncepción de emergencia que puedan afectar a la implantación?
El dilema ético de rechazo de conciencia ha sido dirigida por un Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Comité Opinion.2 Se establece que los proveedores tienen la obligación de remitir a los pacientes de manera oportuna si no pueden proporcionar, en conciencia, los servicios de los pacientes que lo soliciten. En el contexto de la anticoncepción de emergencia, el suministro de información precisa y de referencia para los pacientes y ante la posibilidad de relaciones sexuales sin protección es importante.


Funciona la anticoncepción de emergencia?
Tanto el acetato de ulipristal y anticonceptivos de emergencia levonorgestrel reducir el riesgo de no deseados embarazo3 En un ensayo, acetato de ulipristal se asoció con una tasa de embarazo no deseado de 1,8% en comparación con una tasa esperada de 5,5%. Los pacientes tratados con levonorgestrel experimentado un 2,6% los embarazos no deseados en comparación al 5,4% esperado.


¿Cuál es la diferencia en la efectividad, en su caso, entre el acetato de ulipristal y anticonceptivos de emergencia?
Estudios clínicos aleatorizados que organizó las comparaciones no inferioridad se han combinado en un meta-análisis3 En general, parece que el acetato de ulipristal es más efectiva que el levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia. El momento de la dosis del anticonceptivo de emergencia hace una diferencia en su efectividad. El acetato de ulipristal se investigó inicialmente con la esperanza de un efecto anticonceptivo se extiende más allá del límite de 72 horas de la anticoncepción de emergencia levonorgestrel. Entre las mujeres que tenían relaciones sexuales sin protección 72 a 120 horas antes de usar los anticonceptivos de emergencia, los embarazos significativamente más no pudieron con el uso de acetato de ulipristal que con levonorgestrel (P =. 037). Además, entre los pacientes que tenían relaciones sexuales sin protección desde 0 hasta 24 horas antes de usar los anticonceptivos de emergencia, la tasa de embarazo fue de 0,9% en el grupo de acetato de ulipristal en comparación con el 2,5% en el grupo de levonorgestrel (OR 0,35, intervalo de confianza de 0.11 hasta 0.99).


¿Cuál es la disponibilidad de acetato de ulipristal?
disponibilidad de venta de anticonceptivos de emergencia levonorgestrel ha sido aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration para las mujeres mayores de 16 años de edad. El acceso a los anticonceptivos de emergencia levonorgestrel ha aumentado significativamente desde su aprobación como medicamento de venta libre. El acetato de ulipristal será un producto de prescripción. Los médicos se enfrentan al dilema de proporcionar información sobre un producto más eficaz que tiene acceso limitado en comparación con un menos eficaz, aunque ampliamente disponibles, la opción.


En caso de la anticoncepción de emergencia se proporcionará antes de la posible necesidad?
En el contexto clínico del uso de anticoncepción de emergencia, el tiempo de la ovulación generalmente no se conoce con precisión por el médico o proveedor. Para que los pacientes puedan ingerir sus anticonceptivos de emergencia tan pronto como sea posible después del coito sin protección, la provisión de anticoncepción de emergencia es por adelantado recommended.4 anticonceptivos de emergencia levonorgestrel tienen menor eficacia con el tiempo de tener relaciones sexuales sin protección aumenta a tomar píldoras anticonceptivas de emergencia. Esto no parece ser el caso de la anticoncepción de emergencia acetato de ulipristal. Es reconfortante ver que la tasa de eficacia parece ser consistente con el tratamiento de inmediato después del coito sin protección a 120 horas después. No obstante, el suministro de los pacientes con los anticonceptivos de emergencia antes de la hora de necesidad impide la superación del plazo para dicho producto. Los estudios han demostrado que la disposición avanzada de los anticonceptivos de emergencia no afecta a la frecuencia de auto-reporte de cualquiera de las relaciones sexuales sin protección o el uso de contraception.5


Los anticonceptivos no es 100% efectivo. Podemos reducir la tasa de embarazos no deseados con la provisión de anticonceptivos de emergencia a nuestros pacientes, de preferencia antes de que sea necesario. Este nuevo producto ofrece una mayor eficacia, ventanas más grandes de las oportunidades de tratamiento, y un recordatorio a los médicos para educar a nuestros pacientes sobre la anticoncepción de emergencia y les proporcionará la información y recursos para controlar su destino reproductivo.

ANEMIA

Documento de Consenso de los AWG de Iberoamérica
sobre
“Manejo de la anemia en el paciente quirúrgico y/o crítico”

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES FORMULADAS

• Detección y Diagnóstico Diferencial

Recomendación 1C: Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía se debería determinar la presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede.

Recomendación 1C: Para el diagnóstico diferencial de la anemia se debería realizar, al menos, un hemograma completo con reticulocitos, el estudio del status férrico (ferritina y saturación de transferrina), la determinación de marcadores de inflamación (e.g., PCR) e insuficiencia renal (creatinina), y los niveles de vitamina B12 y folatos.

Recomendación 1C: En la anemia ferropénica, si no hay una causa nutricional y/o una causa de sangrado evidente, se debería realizar una valoración gastrointestinal y/o ginecológica para descartar causas de malabsorción o lesiones sangrantes.

Recomendación 1C: Se debe tener en cuenta la posible presencia de deficiencias de hematínicos (hierro, vitamina B12, folatos) sin anemia, ya que la corrección de estas deficiencias es de capital importancia para optimizar los niveles preoperatorios de Hb, especialmente en los pacientes en tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis, y para acelerar la recuperación de la anemia postoperatoria.

• Tratamiento Transfusional

Recomendación 1B: La transfusión de sangre alogénica (TSA) estaría indicada en pacientes normovolémicos quirúrgicos y críticos con anemia aguda o anemia subaguda para la que no existe tratamiento específico. Debe prescribirse con criterios restrictivos, en base al nivel de hemoglobina, las características del paciente y su situación clínica. Se administrará la cantidad mínima indispensable para revertir los síntomas o superar la situación de riesgo.

Recomendación 1C: En pacientes quirúrgicos y/o críticos adultos con hipovolemia debida primordialmente a la pérdida de sangre se recomienda realizar el reemplazo del volumen perdido con una solución balanceada de cristaloides o un coloide adecuado, aunque la calidad de la evidencia es baja.

• Tratamiento Farmacológico: Objetivos

Recomendación 1C: El objetivo del tratamiento farmacológico en el preoperatorio debe ser el de corregir los déficits y normalizar los niveles de Hb, de acuerdo con los criterios establecidos. Sin embargo, en los pacientes que va a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos con un sangrado medio-alto, sería deseable un nivel de Hb de al menos13 g/dL para minimizar el riesgo de transfusión*.

*Especial consideración a los pacientes con IRC que van a ser sometidos a transplante renal.

Recomendación 1C: El objetivo del tratamiento farmacológico de la anemia postoperatoria debe ser el de alcanzar o mantener niveles de Hb que eviten o reduzcan la exposición a TSA, seguido de la corrección de la anemia en el período más corto posible, para facilitar la recuperación funcional del paciente y mejorar su calidad de vida.

• Tratamiento Farmacológico: Hierro

Recomendación 2B: En pacientes programados para cirugía electiva potencialmente sangrante sugerimos la administración preoperatoria de hierro oral para mejorar el nivel de Hb y reducir el porcentaje de pacientes que reciben TSA, siempre que se disponga de tiempo suficiente (al menos un mes) y no existan contraindicaciones.

Recomendación 1C: En pacientes anémicos programados para cirugía mayor potencialmente sangrante, recomendamos la administración preoperatoria de hierro intravenoso en casos de intolerancia o contraindicación para hierro oral, poco tiempo antes de la cirugía, anemia preoperatoria moderada-grave, uso de estimuladores de la eritropoyesis, estado inflamatorio del paciente y/o sangrado perioperatorio estimado moderado.

Recomendación 2B: En pacientes de cirugía mayor con alta probabilidad de desarrollar anemia postoperatoria moderada o grave sugerimos la administración de hierro endovenoso durante el período perioperatorio o postoperatorio inmediato para disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la TSA, y conseguir una más rápida corrección de la anemia. Igualmente se deben tratar los déficits de vitamina B12 y folatos, aún sin anemia.

Recomendación 1B: No recomendamos la administración de hierro oral como tratamiento de la anemia postoperatoria en pacientes sin anemia o ferropenia previas a la intervención.

Recomendación 0: La evidencia disponible no permite hacer recomendaciones sobre el uso de hierro en pacientes críticos, siendo urgente la realización de estudios sobre el uso de hierro oral y parenteral en este colectivo de pacientes.

Recomendación 1C: Dado que la administración de hierro intravenoso siempre da lugar a la presencia de hierro libre, no recomendamos su administración en pacientes con infección activa o con afectación hepática grave.

• Tratamiento Farmacológico: Agentes estimuladores de la eritropoyesis

Recomendación 1A: La administración pre- o periperatoria de eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO) se puede utilizar para reducir la exposición a TSA en los pacientes de cirugía ortopédica programada con Hb entre 10 y 13 g/dL y con un riesgo de sangrado moderado-alto, y como coadyuvante de la donación autóloga en pacientes a los que se les solicita el predepósito de ≥3 unidades, aunque las dosis mínimas necesarias no han sido aun definidas.

Recomendación 2B: La rHuEPO podría utilizarse en el tratamiento de la anemia de pacientes quirurgicos no ortopédicos (e.g., cirugía cardíaca, cáncer de colon), aunque la evidencia disponible es escasa. No obstante, hay que recordar que se trataría de un uso "off-label" de la rHuEPO y que algunos autores han cuestionado su seguridad en estos pacientes a pesar de ser una terapia a corto plazo.

Recomendación 1A: No se recomienda el uso de rHuEPO para el tratamiento de la anemia en pacientes críticos que no tengan una indicación previa para éste fármaco (e.g., insuficiencia renal crónica), con la posible excepción de los pacientes con traumatismos graves.

Recomendación 1B: La utilización de rHuEPO en el tratamiento de la anemia de pacientes quirúrgicos y críticos debe acompañarse de terapia coadyuvante con hierro, preferiblemente por vía intravenosa.

AHORA

Campaña 28 de Septiembre,

Día por la despenalización del aborto en América Latina y El Caribe

¡Llamado a la acción!

Caso KL, cinco años de impunidad

¡Ministro cumpla, protocolo para el aborto legal ahora!

Las organizaciones integrantes de la Campaña 28 de Septiembre – Punto Focal Perú, CLADEM y Campaña por la Convención en DDSR, hacen un llamado a las organizaciones feministas, organizaciones populares de mujeres, organizaciones juveniles, de estudiantes, defensoras de derechos humanos y todas aquellas personas que creen que la vida digna sólo es posible si se garantiza la autonomía de las mujeres y su derecho a decidir sobre su cuerpo, a movilizarse por la despenalización del aborto y la prestación de servicios cuando éste es legal.

Este 24 de octubre, se cumplen cinco años del dictamen en el caso KL, adolescente a quien le fue negado el acceso al aborto terapéutico. Esta resolución del Comité de Derechos Humanos, que es la primera que se dictó sobre un asunto de aborto en el sistema internacional de derechos humanos, aun espera respuesta del gobierno peruano, el que reiteradamente ha evadido asumir su responsabilidad frente a esta grave violación de derechos.

Una de las obligaciones que exige el dictamen al Estado peruano es tomar todas las medidas para evitar que otras mujeres, sobre todo adolescentes, sufran trato cruel, inhumano y degradante al tener que parir un feto sin cerebro y que no tendrá viabilidad fuera del útero.

Infelizmente desde que el dictamen fuera publicado, se han registrado más de 121 mujeres con embarazadas de fetos anencefálicos, los que se pudieron evitar, de haberse aprobado el protocolo nacional para la atención del aborto terapéutico. El embarazo de feto anencefálico es solo uno de los casos en que procede el aborto terapéutico, que es legal en el país desde 1924.

Frente a esta situación, denunciamos la impunidad frente a todos los casos de mujeres que tienen que pasar por la traumática experiencia de asumir un embarazo que les causa serias lesiones a su salud física y mental y que las pone en riesgo de morir; asimismo denunciamos la impunidad frente a todos los casos de embarazos impuestos que existen como consecuencia de una legislación que penaliza el aborto, lo hace clandestino y expone a las mujeres a morir.

Por ello, hacemos un llamado a movilizarnos este 28 de septiembre, día en que recordamos la urgente necesidad de despenalizar el aborto y de brindar servicios cuando éste es legal, para que miles de mujeres en nuestro país no sigan muriendo por practicarse abortos inseguros.”