TROMBOEMBOLISMO VENOSO DURANTE EL EMBARAZO
INTRODUCCIÓN:
Durante la consulta con frecuencia se manejan pacientes con Tromboembolismo Venoso. La evidencia científica que soporta la toma de decisiones en este grupo de pacientes, con frecuencia proviene de recomendaciones de expertos.
El propósito de esta actualización es revisar los conceptos básicos relacionados con el diagnóstico, tratamiento y prevención del Tromboembolismo Venoso en mujeres embarazadas para ofrecer un marco conceptual que favorezca la toma de decisiones racionales a los médicos de cuidado primario.
DESARROLLO DEL TEMA
GENERALIDADES DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSOSO DURANTE EL EMBARAZO:
El Tromboembolismo Venoso durante el embarazo puede constituirse en una causa de muerte materna debido a la dificultad que existe para realizar un diagnóstico temprano. Las entidades más frecuentemente reportadas son la Trombosis Venosa Profunda y el Tromboembolismo Pulmonar, afecciones que por su curso silente, pueden ser confundidas con cambios fisiológicos del embarazo[1].
La Enfermedad Tromboembólica durante el Embarazo tiene una incidencia en los Estados Unidos 0,76 a 1,72 por cada 1000 embarazos, lo cual implica un riesgo 4 veces mayor frente al riesgo de las mujeres no embarazadas[2]. No existen datos actualizados de prevalencia o incidencia en Colombia para este trastorno.
Cerca del 30% de los episodios aislados de Embolismo Pulmonar son asociados con Trombosis Venosa Profunda silenciosa, y a su vez el 40-50% de los embolismos pulmonares también son silenciosos 2.
Un meta-análisis muestra que las dos terceras partes de los casos de Trombosis Venosa Profunda ocurren en el período prenatal, distribuyéndose igualmente en los tres trimestres; en contraposición a lo que ocurre con el Embolismo Pulmonar durante el embarazo pues entre el 43-60% de los episodios se presentan durante el puerperio.
El Embolismo Pulmonar es una causa líder de muerte materna en el mundo; se estima que su prevalencia puede llegar a ser 1,1- 1,5% por cada 100 000 partos en USA y Europa, debido al retraso en el diagnóstico, el tratamiento y la tromboprofilaxis 2.
Aproximadamente el 50% de las mujeres embarazadas con Tromboembolismo tienen una trombofilia, en contraste con lo que sucede en la población general en donde este trastorno sólo se encuentra en el 10% de las personas 1 [3]; la trombofilia es definida como un desorden de la hemostasia que predispone a eventos trombóticos 1.
Las Trombofilias heredadas más comunes son la mutación del Factor V de Leiden que puede ser Heterocigota con una prevalencia de 2-7% u Homocigota con una prevalencia de 0,2-0,5 %, y la mutación de la protrombina G20210A Heterocigota con una prevalencia de 2 % u Homocigota con una prevalencia rara (Estudio de Población Europea donde miden la prevalencia en mujeres embarazadas con trombofilias congénitas y la asociación de Tromboembolismo Venoso en el embarazo). Otras Trombofilias incluyen la Deficiencia de Antitrombina con una prevalencia de 0,1-0,6%, Deficiencia de la proteína C con una prevalencia de 0,2- 0,3 % y Deficiencia de la proteína S con una prevalencia de 0,1% 1 2.
Dentro de las Trombofilias adquiridas durante el embarazo la más importante es el Síndrome Anticuerpos Antifosfolípidos. Las Trombofilias cambian el curso del embarazo debido a que causan abortos tempranos y tardíos, retardo en el crecimiento intrauterino y abruptio de placenta 1 2 [4].
Durante el embarazo normalmente se presentan los componentes de la Tríada de Virchow, la hipercoagulación, el daño endotelial y el estasis venoso lo cual incrementa el riesgo de eventos trombóticos (RR 4,3 IC 3,4 a 5,2) 1 [5].
El embarazo en sí mismo constituye un factor de riesgo para Trombosis Venosa Profunda por su estado de hipercoagulabilidad. Esto explica el hecho de que se presentan cambios en los estudios y pruebas de laboratorio con respecto a una paciente no embarazada: por ejemplo la disminución de los Niveles de Proteína S libre durante el segundo trimestre, el incremento en la generación de Fibrina, la disminución de la actividad Fibrinolítica, el aumento en los factores de coagulación II, VII, VIII, X, resistencia a la activación de la proteína C, la actividad hemostática aumenta los Marcadores de la Coagulación como Dímero D y los fragmentos de la Protrombina 1 2.
La Tamización para Trombofilia durante el embarazo no está recomendada para la población en general pero sí es recomendada en pacientes con antecedentes de trombofilias heredadas o adquiridas que sugieran incremento del riesgo por historia personal o familiar 1 [6].
Factores de riesgo a identificar en la consulta prenatal :
Historia familiar o personal de trombosis o trombofilia, edad mayor de 35 años, raza negra, obesidad con IMC mayor de (30 Kg/m2), multiparidad, reposo en cama con inmovilidad por más de 4 horas, hiperemesis, deshidratación, enfermedad cardíaca, infecciones severas, falla cardíaca congestiva, Enfermedad de Células Falciformes, Síndrome Nefrótico, Preeclampsia, Diabetes, Lupus Eritematoso Sistémico, Insuficiencia Venosa con enfermedad varicosa severa, Tabaquismo, antecedente de cirugía o trauma 1 2 y en el Parto por césarea sobre todo cuando esta se realiza de manera no programada se ha visto un aumento del Tromboembolismo Venoso comparado con el Parto Vaginal con un Odds Ratio 13.3 con IC de 95% ( 3.4 – 51.4%) [7].
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN EL EMBARAZO (TVP)
La TVP puede ocurrir con la misma frecuencia en cualquiera de los trimestre de la gestación y en el postparto [8]; un metanálisis muestra que las 2/3 partes de los casos ocurren durante la gestación; 78 a 90 % de las TVP ocurren en la pierna izquierda y que el 72% ocurren en la vena iliofemoral de donde es más probable que embolice, por el efecto compresivo de la Vena Ilíaca Izquierda en su cruce con la Arteria Ilíaca Derecha.
Se ha observado una reducción de la velocidad del flujo venoso en miembros inferiores hasta en un 50% entre la semana 25-29 de gestación, lo que se prolonga hasta 6 semanas después del parto momento en el cual el flujo se normaliza.
Los síntomas clínicos típicos son dolor unilateral en la pierna, asociado a edema, dolor con la dorsiflexión del pie, lo que se denomina SIGNO de HOMANS positivo, desafortunadamente la sensibilidad y especificidad de estos hallazgos no es elevada [9].
El diagnóstico de TVP viene de estudios en mujeres no embarazadas, donde el Dímero D negativo o bajo combinado con una clínica de baja probabilidad tiene una Valor Predictivo Negativo alto [10].
El dímero D siempre exige pruebas de confirmación, pues sus valores se incrementan con la progresión del embarazo y los rangos para cada una de las semanas gestacionales no están establecidos universalmente 1.
La Ecografía Doppler venoso es el Test diagnóstico de elección debido a su carácter no invasivo, su seguridad, su bajo costo (Sensibilidad del 89 a 97 % y Especificidad 94 % en miembros inferiores región proximal en mujeres son embarazadas sintomáticas).La sensibilidad es baja en pacientes asintomáticas 10.
La Tomografía Computarizada y la Resonancia magnética tienen una sensibilidad y especificidad equivalente o mejor que la Doppler venoso en la detección de TVP en mujeres no embarazadas, sin embargo su costo es mucho mayor.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) EN EL EMBARAZO
Se presenta generalmente en el postparto RR de 15; IC 95% (5.1 – 43.9): 64% ocurren después de un parto por cesárea.
La clínica es inespecífica pero puede incluir dolor de espalda, disnea, taquicardia y taquipnea.
El Dímero D tiene una sensibilidad alta si su resultado negativo en una moderada o baja sospecha clínica pero si el resultado del DD es positivo o la sospecha es alta se debe confirmar nuevamente 1 2. Resulta racional iniciar anticoagulación mientras se corrobora el diagnóstico.
No se recomienda cesárea porque puede aumentar el sangrado y la muerte materna. La terapia trombolítica se puede realizar 24 horas después de parto vaginal o 12 horas después de parto por cesárea.
El diagnóstico se hace a través de la sospecha clínica; la Tomografía Computarizada espiral multidetector es el test de elección pues tiene unos valores predictivos positivos y negativos altos si el Dímero D y el Doppler Venoso son inconclusos comparada con la angiografía pulmonar produce una exposición fetal a radiación baja. Con frecuencia resulta útil descartar la existencia de trombosis venosa profunda con el Doppler Venoso de miembros inferiores. Pueden ayudar: gases arteriales, radiografía de tórax, EKG 1.
TROMBOSIS DE VENAS ILIACAS EN EL EMBARAZO
Suele tener una presentación inespecífica debido a que la clínica puede cursar con síntomas como dolor abdominal, dolor de espalda, dolor en la cadera, dolor de toda la pierna o puede ser asintomática sin alteraciones al examen físico.
La ecografía doppler puede sugerir una trombosis a través de la ausencia de flujo.
La resonancia magnética tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico con la ventaja de una escasa exposición a la radiación para el feto.
La Tomografia Computarizada también podría ayudar pero es asociada con más radiación para el feto.
PRUEBAS DE LABORATORIO
– DIMERO D
El Dímero D (DD) es un producto de la degradación de la fibrina; su presencia indica un proceso de fibrinolisis posterior a una trombosis.
Sus niveles plasmáticos se encuentran elevados en la Trombosis Venosa Profunda, Tromboembolismo Pulmonar, neoplasias, infarto, trombosis arterial, coagulación intravascular diseminada, neumonía, embarazo, traumatismo reciente o hepatopatía.
Investigadores le confieren al Dímero D una alta especificidad en el primer y segundo trimestre del embarazo momento en el que un resultado negativo tiene un valor predictivo negativo del 100%, si el resultado es positivo su sensibilidad es del 100% y la especificidad del 60%.
TRATAMIENTO:
PREVENCIÓN PRIMARIA
Como parte de las recomendaciones durante la consulta prenatal y postparto se deben incluir, el mantener una buena hidratación, usar medias antivárices, realizar ejercicios que aumenten el drenaje venoso durante el día, realizar cambios de posición frecuente, evitar viajes por períodos largos.
Se deben explicar lossignos de alarma para consultar, por ejemplo la aparición de de dolor unilateral o edema que no mejore con el reposo.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Las recomendaciones están basadas en consenso de expertos debido a que no se han realizado estudios controlados aleatorizados experimentales en embarazadas.
Se recomienda la terapia de anticoagulación cuando la Trombosis Venosa Profunda o el Tromboembolismo Pulmonar es diagnosticado. Las opciones de Anticoagulación son: Heparinas de Bajo peso molecular, Heparina no fraccionada o Warfarina en el postparto únicamente.
TRATAMIENTO CON HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) Y HEPARINAS FRACCIONADAS
Las heparinas de bajo peso molecular tienen una mejor efectividad que la heparina no fraccionada en estudios de mujeres no embarazadas; en estudios de mujeres embarazadas las heparinas de bajo peso molecular han mostrado más seguridad pero no hay evidencia a favor de estas últimas en comparación con Heparinas Fraccionadas 1 2 11.
La excreción es las heparinas de bajo peso molecular es mínima por la leche materna y tiene menos efectos secundarios como: sangrados, reacciones alérgicas, osteoporosis sintomática o trombocitopenia. Además son raras las reacciones alérgicas como prurito, urticaria, placas eritematosas y necrosis de la piel.
Se recomienda una dosis 2 veces al día, por la disminución de su vida media durante el embarazo y el aumento de la excreción renal por 3-6 meses incluyendo 6 semanas postparto.
Se recomienda para el tratamiento [11]:
- Una dosis de HBPM tipo enoxaparina de 1 mg/kg subcutaneo cada 12 horas.
- Heparina no fraccionada: bolo de 5000 unidades Intravenosas y continuar una infusión intravenosa hasta completar 30 000 unidades en 24 horas o puede aplicarse 10 000 unidades subcutáneas cada 8 horas o 20 000 unidades subcutáneas cada 12 horas monitorizando el PTT (Tiempo de tromboplastina parcial) para mantenerlo 1,5 a 2 veces por encima de los valores normales.
En pacientes que reciben profilaxis de HBPM o Heparinas no fraccionadas se recomienda:
- Enoxaparina subcutánea de 40 mg día en paciente con peso entre 50-90 kg, 20 mg día si el peso es menor de 50 kg, 40 mg cada 12horas si el peso es mayor de 90 kg.
- Heparina no fraccionada durante el primer trimestre 5000 unidades subcutáneas 2 veces al día, en el segundo trimestre 7500 unidades subcutáneas 2 veces al día y en el tercer trimestre 10 000 unidades subcutáneas 2 veces al día.
Se sugiere descontinuar las heparinas 24 horas antes del parto si éste es inducido o si se programa cesárea.
La vida media de la heparina no fraccionada permite retirarla 6 a 4 horas antes del tiempo del parto para minimizar hematomas espinal o epidurales confirmando con PTT.
ACOG (American College of Obstetericians and Gynecologists) and the American Society of Regional Anesthesia recomienda anestesia regional hasta después de 24 horas de la última dosis de heparinas de bajo peso molecular si es 2 veces al día como tratamiento, y 12 horas antes si es una sola dosis al día como profilaxis.
Para pacientes mujeres con alto riesgo por válvulas cardíacas mecánicas o reciente Tromboembolismo venoso la ACOG recomienda cambiar a heparina intravenosa en el momento del parto.
La FDA food and drug administration designó a la Heparina, al Fondaparinux y Enoxaparina como Categoría B en el Embarazo. Nombres Comerciales: Enoxaparina (Clexane, Clenox, Enoxpar),
Nadroparina (fraxiparine,) Dalteparina (Fragmin), Fondaparinux Sódico (Arixtra).
Es controversial la monitoria con heparinas de bajo peso molecular por lo que no es necesario PTT, tampoco recomiendan control de plaquetas o Anti Xa que solo se hace en caso de pacientes con pesos extremos, embarazadas con pesos menores de 55 kg o mayores de 90 kg.
Durante el postparto se inician las HBPM al tiempo con la Warfarina hasta alcanzar rangos INR de 2 a 3.
Se recomiendan medias de compresión por al menos 1 año comenzando 1 mes posterior a la TVP.
TRATAMIENTO-WARFARINA
La Warfarina está contraindicada durante el embarazo, cruza la placenta causando efectos secundarios en el feto como aumento del riesgo de abortos y mortinatos, hipoplasia nasal anormalidades en el SNC, miembros superiores cortos, falanges cortas, calcificación condral, hemorragia maternal y fetal.
Es más segura en el postparto y es compatible con la lactancia.
El uso de warfarina en el 2 trimestre o al iniciar el 3 trimestre se asocia a hemorragia intracraneal fetal y esquicencefalia.
Se recomienda su tratamiento de 3 a 6 meses posterior al evento tromboembólico incluyendo 6 semanas postparto.
TRATAMIENTO CON FILTROS
El uso de filtros de vena cava se debe considerar sólo para pacientes en los que la anticoagulación está contraindicado o en caso de embolismo pulmonar que se presenta 2 semanas antes del parto.
TERAPIA PROFILACTIVA CON ANTICOAGULACIÓN (INDICACIONES)
1. Historia personal de Trombosis Venosa Profunda o Tromboembolismo pulmonar en los que se desconoce la existencia de Trombofilia
- Con antecedente de evento trombogénico por ejemplo en pacientes con fractura de cadera, cirugía prolongada, reposo prolongado.
Inicio del embarazo: Esta indicación es controvertida, la paciente y los cuidadores podrán decidir si el uso prenatal de la profilaxis con heparina.
Postparto: profilaxis es recomendada por 6 semanas.
- Sin antecedente de evento trombogénico:
Inicio tan pronto como sea posible hasta 6 semanas postparto
2. Historia personal de Trombosis venosa profunda o Tromboembolismo pulmonar con trombofilia conocida:
Iniciar tan temprano como sea posible hasta 6 semanas postparto, se recomienda prolongar la anticoagulación de 6 a 12 meses inicialmente o por largos períodos en paciente con primer episodio de Tromboembolismo Venoso más Síndrome Antifosfolípidos o Mutaciones del Factor V de Leiden o mutaciones de la protrombina G20210A, deficiencia de Proteína C o S, homocistinemia, niveles de factor VIII mayor del 90 % de lo normal.
3. Antecedente de Trombofilia sin historia de Trombosis venosa crónica o Tromboembolismo pulmonar en Deficiencia de Antitrombina, Mutación del Factor V de Leiden o de la protrombina G20210A se recomienda iniciar anticoagulación tan pronto como sea posible hasta 6 semanas postparto
4. Antecedente de Trombofilia tipo Síndrome Antifosfolípidos sin historia de TVP o TEP se recomiendan iniciar dosis bajas de aspirina con o sin heparina tan pronto como sea posible hasta 6 a 8 semanas postparto.
5. Antecedente de Trombofilia tipo Deficiencia de Proteína C o S se recomienda iniciar anticoagulación tan pronto sea posible hasta 6 semanas postparto
- Considerada en pacientes con factores de riesgo como reposo prolongados, obesidad mayor de 40 IMC.
- No hay estudio experimentales aleatorizados controlados que lo confirmen.
MEDIAS DE COMPRESIÓN – TERAPIA TROMBOLÍTICA
Reducen el riesgo de Síndrome Postrombótico en 50% ; este ocurre en el 60% de las Pacientes con TVP y debería usarse al menos por 2 años después del evento agudo.
Respecto a la terapia trombolítica la evidencia es es limitada; puede ser segura en TEP masivo con compromiso hemodinámico.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En el 2007 entidades como American College of Physicians and American Academy of Family Physicians practice guideline basados en una revision sistemática encontraron solo 11 estudios de alta calidad relacionados con el manejo de la Trombosis Venosa durante el Embarazo por lo que concluye que hay evidencia inadecuada aún para dar unas recomendaciones definitivas [12].
Uso del Dímero D junto con otros test.
El test de Ventilación – Perfusión por Angiografía Pulmonar no es recomendado por alta radiación con una mayor probabilidad de cáncer en la infancia
El reposo en cama no está recomendado para pacientes con TVP.
BIBLIOGRAFIA
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