ADHERENCIAS UTERINAS

The Management of intrauterine Synechiae

Manejo de las adherencias intrauterinas

Angus J.M.Thompson, Jasonb A. Abbot, Rebeca Deans, Ashley Kingston y Thierry G. Vancaillie

Current opinion in obstetrics and ginecology 2009; 21: 335-341

Las adherencias intrauterinas pueden encontrarse obliterando parcial o totalmente la cavidad uterina en mujeres con alteraciones menstruales (habitualmente hipomenorrea o amenorrea secundaria) o con problemas de fertilidad. Aunque descubiertas por Fritsch en 1894, fueron descritas con gran detalle por Asherman en 1948 y existen grandes avances publicados en la literatura reciente.

REVISION

El factor predisponerte en la mayoría de los casos es el embarazo junto con la implicación de la triada instrumentación quirúrgica, infección e hipoestronismo. Ha sido recientemente revisado por Kodamar y Arici, Berman y Yu.

PREVALENCIA Y CAUSAS

La verdadera prevalencia de las adherencias intrauterinas es difícil de establecer debido a que las pacientes son generalmente asintomáticas. Se estiman cifras de un 1,5% en mujeres con problemas de infertilidad hasta un 40% en mujeres sometidas a evacuación de tejido placentario retenido o a legrados repetidos por aborto. El legrado realizado entre 2-4 semanas tras el parto parece ser el factor más peligroso para producir adherencias intrauterinas, que puede ser agravado por periodos de hipoestronismo provocados por la lactancia. Aunque no hay estudios recientes que hayan estudiado la causa o prevalencia de las adherencias intrauterinas, basándonos en distintos artículos publicados podemos observar la prevalencia de las adherencias intrauterinas encontradas durante la realización de la histeroscopia por distintos motivos

- Amenorrea secundaria Prevalencia del 2,67%

- Legrado Postparto Prevalencia del 23,86%

- Legrados repetidos primer tte Prevalencia del 32%

- Infértiles Prevalencia del 7%

- Aborto de repetición Prevalencia del 23,26%

- Histeroscopia de rutina Prevalencia del 2,2%

Parece existir cierta predisposición constitucional para el desarrollo de las adherencias intrauterinas debido a que tras situaciones similares algunas pacientes no desarrollan adherencias mientras que otras desarrollan adherencias severas. Esos factores constitucionales también pueden explicar las diferentes respuestas al tratamiento y por que algunas pacientes tienen predisposición a presentar recurrencias

CLASIFICACION

Existe una gran variedad de clasificaciones utilizadas. Inicialmente se basaban en los hallazgos de la histerosalpingografía. Con el desarrollo de la histeroscopia se propusieron nuevos sistemas de clasificación, pero se basaban más en hallazgos de investigación que en la presentación clínica. Aunque la ESGE (Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica) adoptó una clasificación puramente histeroscópica para la clasificación de las adherencias intrauterinas, la AFS (Sociedad Americana de Fertilidad) diseño un sistema de puntuación que incorporaba los síntomas clínicos junto a los hallazgos de la histerosalpingografía y la histeroscopia. Esta clasificación fue desarrollada para incluir el historial reproductivo de la paciente con la esperanza de que pueda darnos una predicción más exacta del potencial reproductivo futuro.

En la literatura reciente, el sistema de clasificación más ampliamente usado es el de la AFS, aunque otros autores utilizan el de la ESGE. Algunos grupos de trabajo han adoptado modificaciones de otros sistemas publicados o han desarrollado su propio sistema, incluso, algunos casos publicados no han adoptado ninguna de las clasificaciones propuestas. La presencia de numerosos sistemas de clasificación, hace difícil interpretar los estudios publicados.

SINTOMAS Y DIAGNÓSTICO

Las mujeres con adherencias intrauterinas pueden tener una gran variedad de síntomas. El síntoma más frecuente de presentación son las alteraciones del patrón menstrual (hipo o amenorrea) o problemas de fertilidad y generalmente presentan una historia previa de un episodio de instrumentación uterina traumática. Otros síntomas de presentación pueden incluir el aborto recurrente u otras complicaciones del embarazo. El médico debe tener cierto grado de sospecha y poner en marcha los estudios apropiados.

En muchos departamentos, la histerosalpingografía es la investigación preliminar en mujeres con sospecha de adherencias intrauterinas. Aunque la histerosalpingografía puede tener una alta sensibilidad (81,2%) y especificidad (80,4%) para el diagnóstico de las adherencias intrauterinas, también puede tener una alta tasa de falsos positivos en cavidades con defectos de repleción por pólipos o miomas submucosos. Otras de las limitaciones de la histerosalpingografía es que las pequeñas adherencias laxas pueden pasar desapercibidas y que el mucus, las burbujas de aire y los detritus pueden dar apariencia de defectos de repleción.

La histeroscopia es la técnica Gold Standard para el diagnóstico ya que permite una confirmación más exacta de la presencia , extensión y naturaleza de las adherencias intrauterinas. La histeroscopia también permite el tratamiento de ciertas adherencias en el mismo tiempo. Una limitación tanto de la histeroscopia como de la histerosalpingografía es que cuando hay una oclusión a nivel cervical o ístmica, no es posible una valoración de la zona superior uterina hasta que se resuelva esa oclusión. Debido a esta razón, la valoración ecográfica se ha convertido en una herramienta útil en la valoración prequirúrgica de las pacientes con adherencias intrauterinas.

La eco transvaginal es generalmente empleada para la valoración de la cavidad endometrial. Aunque la ecografía puede ser poco sensible para detectar adherencias intrauterinas, incluso con la utilización de técnicas 3D, la ecografía tiene una baja especificidad (43%) por lo que es necesaria la confirmación histeroscópica. La sonohisterografía, que combina la ecografía con la inyección de suero salino, parece que mejora la detección y evaluación de las adherencias intrauterinas.

Igualmente hay artículos recientes sobre el uso de la Resonancia magnética nuclear en la evaluación de las adherencias intrauterinas. Aunque puede jugar un papel complementario en el diagnóstico de las adherencias intrauterinas, no es muy utilizado.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La llegada de la histeroscopia supuso una revolución en el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Previamente se realizaba una dilatación roma junto con legrado o bien una histerotomía vía abdominal, pero actualmente todas las series publicadas describan la realización de adhesiolisis bajo visión directa. Aunque la histeroscopia es ampliamente utilizada, podemos encontrar diferencias tanto en la técnica histeroscópica como en los tratamientos adyuvantes empleados para conseguir unos resultados reproductivos posteriores óptimos.

En realidad, estamos seguros de que los clínicos abordan las adherencias mediante disección roma con una disección adicional con tijera o electrocirugía cuando falla la disección roma. Algunos autores han usado la cirugía monopolar, con o sin corriente bipolar, mientras que otros evitan la electrocirugía utilizando únicamente tijeras de histeroscopia. Como en cualquiera de los métodos de la adhesiolisis uno de los principales objetivos es evitar el sangrado ya que este solo incrementa la posibilidad de formación de adherencias. Para conseguir este objetivo es importante mantenerse entre las adherencias y no crear falsas vías por el miometrio.

Los métodos utilizados en para guiar el histeroscopio y evitar la perforación uterina y mantenerse en la cavidad uterina varían en cuanto a su éxito. Zikopoulos sugiere la utilización de la laparoscopia en pacientes en estadios II y III de adherencias intrauterinas. Otros autores utilizan la ecografía , en todas sus pacientes o en aquellas con una enfermedad más severa. En esos casos la ecografía transabdominal se utilizó para guiar el histeroscopio a través de la cavidad endometrial cuando esta obliterada. También se ha sugerido el uso de guia fluoroscópica, siendo utilizada con éxito. En estas series se inyecta un contraste radiológico en la cavidad uterina con una aguja espinal avanzando paralelamente al histeroscopio. Mediante este método, si la punta de la aguja se halla en tejido adherencial no se aprecia flujo de contraste, mientras que si la punta se encuentra en el miometrio, se aprecia extravasación del contraste y si se encuentra con algún islote endometrial o bien con la cavidad uterina, esta se vera rellena de contraste.

A pesar de los esfuerzos de los cirujanos, en las adherencias intrauterinas, como en todas las adherencias, existe una alta tasa de recurrencias, incluso con el uso de tratamientos adyuvantes dirigidos a minimizar la reaparición de las adherencias. La mayoría de autores recomiendan repetir la histeroscopia para evaluar adecuadamente la cavidad. Las últimas series publicadas recomiendan la repetición de una histeroscopia entre 1 semana y 2 meses tras el tratamiento inicial. En algunos casos se necesita una nueva adhesiolisis y algunas pacientes requieren múltiples intervenciones. Robinson et al necesitaban una media de 3 procedimientos mientras que otros estudios han mostrado un máximo de 5 o 6 procedimientos en casos aislados.

TRATAMIENTO ADYUVANTE

Aunque la sección adecuada de las adherencias es la clave para el éxito del tratamiento, los tratamientos adyuvantes para mantener la cavidad endometrial también son de vital importancia. Las tasas de recurrencia de las adherencias se han establecido entre un 3 y un 23% e incluso tasas mayores en casos de adherencias severas (20-62%). Los dos tipos de tratamientos empleados son la estimulación farmacológica del endometrio y el uso de barreras físicas para mantener la cavidad endometrial. Aunque todas las series recientes usan terapia estrogénica, algunas las combinan con barreras físicas.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Todas las series recientes incluyen un protocolo de administración de terapia estrogénica tras la cirugía. Los regímenes varían desde 2,5 mg de estrógenos equinos conjugados durante 28-30 dias a 4 mg de valerato de estradiol desde 22 dias a 2 meses. La principal diferencia entre los distintos regímenes es si administrar o no progesterona. Algunos grupos administran estrógenos solos mientras que la mayoría administran progesterona los últimos 5-10 dias del uso de estrógenos o una combinación de estrógenos y progesterona durante 2 meses. Hay publicado una caso reciente de uso de citrato de sidenafil (Viagra) para promover la estimulación endometrial en 2 pacientes sometidas a sinequiolisis por adherencias intrauterinas. Este tratamiento se administro algunos meses tras la cirugía.

La otra actuación farmacológica importante es la administración de profilaxis antibiótica. Como las infecciones es uno de los factores causantes de las adherencias, los antibióticos profilácticos intraoperatorios son universalmente prescritos. También se han propuestos tratamientos posteriores durante largo tiempo, como doxiciclina durante 10-14 dias, pero no hay datos que demuestran los beneficios de esta terapia.

BARRERAS FISICAS

Las barreras físicas para mantener separadas las paredes de la cavidad uterina se han utilizado durante 40 años. Se han utilizado múltiples dispositivos y se están estudiando nuevas técnicas

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIUs)

Existen riesgos y beneficios asociados al uso de DIUs tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Se ha sugerido que la presencia de un D IU puede aumentar los riesgos de infección y que el uso de un DIU de cobre puede inducir una reacción inflamatoria e incrementar el riesgo de recurrencia. También se ha sugerido que los DIU en forma de T tienen poca superficie, por lo que dispositivos inertes como el asa de lippes puede ser el dispositivo ideal. El problema es que esos dispositivos no estan disponibles en todos los paises, como consecuencia de ello solo en una serie publicada las pacientes fueron tratadas con asa de lippes, mientras que la mayoría usaron DIUs de cobre. La duración del tratamiento con DIUs se estableció entre 1 y 3 meses. Ninguno de los estudio recomendaba el uso de DIU hormonal de levonorgestrel (Mirena) ya que este induce una atrofia endometrial pudiendo ser perjudicial en vez de aportar beneficios.

SONDA DE FOLEY

El uso de catéter de Foley para mantener la cavidad endometrial fue sugerido por Asherman en 1950. En un estudio reciente, se utilizó un catéter de Foley en todas las pacientes durante 24 horas tras la cirugía y esas pacientes también tuvieron un DIU de cobre durante 3 meses y recibieron estrógenos y progesterona durante 3 meses. Debido a que se usaron todos esas terapias de manera concomitante, es difícil determinar cuales de los resultados eran debidos a un solo procedimiento.

Se ha publicado un estudio que comparaba el uso de un catéter de Foley inflado dentro del útero durante 10 dias (n=59) con la utilización de un DIU (n=51) durante 3 meses. En el grupo de uso de Foley, las tasas de recuperación de regla y de embarazo fueron mayores y la tasa de recurrencia de las adherencias fue menor.

INJERTO DE MEMBRANA AMNIOTICA

Recientemente un estudio piloto ha evaluado el uso de injerto de membrana amniótica para prevenir la reformación de adherencias. La adhesiolisis histeroscópica se continuaba con la introducción de un injerto de membrana amniótica recubriendo una sonda de foley en 25 pacientes. Aunque se vieron cifras de recurrencia del 48% en la histeroscopia de control esas adherencias fueron mínimas. No existen datos de seguimiento a argo plazo.

ANTIADHERENCIALES

El ácido hialurónico es un componente natural de la matriz extracelular, el humor vítreo y el liquido sinovial que se ha propuesto como un posible antiadherencial. Se ha sugerido en estudios controlados randomizados que el ácido hialurónico puede prevenir la formación de adherencias intrauterinas tras la evacuación de restos gestacionales retenidos y tras la realización de procedimientos histeroscópicos electroquirúrgicos. Aunque las series publicadas dan excelentes resultados, el numero de pacientes es pequeño y hacen alta más estudios.

PRONOSTICO

El éxito de la cirugía puede establecerse en la restitución de la anatomía, restitución de la menstruación y resultados en cuanto a gestación. Todos esos resultados se afectan adversamente por la severidad inicial de las adherencias intrauterinas. Las comparaciones entre los resultados de las distintas series publicadas son difíciles debido a que las clasificaciones usadas y el tiempo de seguimiento varían entre los distintos grupos de trabajo. Por lo tanto, no son posibles establecer conclusiones favorables a una técnica sobre otra.

Todos los estudios recientes consiguen una buena restauración de la anatomía y aunque generalmente se realiza una segunda histeroscopia de control, generalmente no se hallan adherencias que requieran tratamiento. Zikopoulos publico un éxito anatómico de 43 sobre 46 (93%) tras la sinequiolisis inicial. Cuando Yu estudio la recurrencia de las adherencias según la severidad de estas, observaron unas tasas de recurrencia de 0; 16,7 y 41,9% para adherencias leves, moderadas y severas.

Casi todas las pacientes amenorreicas parecen conseguir un patrón menstrual normal tras la conclusión del tratamiento. En estudios recientes, las tasas de menstruación normal están entre 92 y 96% para la mayoría de los grupos. Una vez más, la pacientes con cuadros más severos de adherencias intrauterinas tienen menos posibilidad de recuperar un patrón menstrual normal.

Es aun más difícil obtener datos precisos en cuanto a resultados perinatales en los estudios actuales. Debido a que mucho son recientes, muchas de las pacientes incluidas aun no desean gestación no han llegado a término de su embarazo. Aunque algunos estudio han mostrado cifras de recién nacido vivo de entre 43ª 47%, otros presentan cifras menores de entre 27 a 29%.

Durante muchos años se ha creido que los embarazos tras tratamiento de adherencias intrauterinas tenían un riesgo aumentado de complicaciones obstétricas. Los estudios recientes parecen avalar esta idea, existe un estudio publicado que hallo una tasa de prematuros del 50% y hubo un total de 7 histerectomías obstétricas de un total de 101 nacidos vivos (7%). Las complicaciones obstétricas como placentación anormal (acreta, percreta y previa), perdidas del segundo trimestre, retraso del crecimiento intrauterino y parto prematuro, son mucho mas frecuente en este grupo de mujeres

CONCLUSIÓN

Las adherencias intrauterinas generalmente ocurren tras una instrumentación uterina traumática, habitualmente tras embarazo y generalmente acompañada de infección o hipoestronismo. Pueden causar trastorno menstrual e infertilidad y el diagnostico habitualmente se encuentra retrasado. Los clínicos deberían tener un cierto grado de sospecha y emplear las técnicas de diagnostico adecuadas. La histeroscopia es el Gold Standard para el diagnostico y tratamiento de las adherencias intrauterinas. El manejo exitoso es complejo y a veces precisa de varias intervenciones quirúrgicas y de tratamientos adyuvantes como la terapia hormonal. Con el manejo correcto, el pronóstico para volver a recuperar menstruaciones regulares es excelente, debiéndose conseguir cifras de recién nacido vivo de mas de un 50%.

HISTEROSCOPIA

Papel de la histeroscopia en la evaluación del dolor pélvico crónico

Role of Hysteroscopy in evaluating Chronic Pelvic Pain Fertility and Sterility 2007 in press

El dolor pélvico crónico es la causa única mas frecuente de derivación de pacientes a clínicas ginecológicas, suponiendo del 10 al 40% de todas las visitas ginecológicas y el 50% de todas las laparoscopias diagnosticas. No hay definición universalmente aceptada de DPC, de todas formas según los protocolos de la Sociedad de Ginecología de Canadá, el DPC puede ser definido como un dolor no maligno que se percibe en las estructuras contenidas en la pelvis; debe ser continuo o recurrente durante mas de 6 meses.
A menudo la etiología no esta clara. Muchas alteraciones del tracto reproductivo, gastrointestinal, urológico, sistema músculo esquelético y neurológico se asocian a DPC en mujeres. Las causas ginecológicas más importantes incluyen endometriosis, adenomiosis, enfermedad pélvica crónica, síndrome de congestión pélvica y patología intrauterina y cervical (DIU, leiomiomas, pólipos cervicales, estenosis cervical o endometritis crónica). Las causas ginecológicas habitualmente se detectan por la historia clínica, el examen físico, la eco transvaginal y la laparoscopia.
La revisión de la historia de la paciente puede identificar la causa del dolor así como los factores que pueden exacerbarlo a aliviarlo, su relación con el ciclo menstrual y sus diferentes localizaciones. El clínico también debe investigar acerca de cirugía pélvica o abdominal previa, infecciones pélvicas antiguas así como acerca de otras alteraciones ginecológicas. El examen físico debe incluir una evaluación completa centrándose en la región pélvica y abdominal baja
Los procedimientos no invasivos como la eco transvaginal y la RMN pueden aportarnos información importante ya que estudian tanto la patología intra como la extrauterina sin molestias o riesgo importante para la paciente. La eco transvaginal es a menudo usada como método diagnostico de primera línea en la evaluación del DPC.
Okaro et al crearon el termino ecográfico de Soft Markers para indicar patología pelvica en mujeres con DPC. Se consideran Soft Markers la presencia de ovarios fijos y/o zona de sensibilidad aumentada y/o líquido pélvico cavitado en la ecografía transvaginal. Ellos observaron como los Sofá Markers eran capaces de indicar patología pélvica con una ratio positiva de 1.9
La RMN se utiliza a menudo cuando la eco transvaginal no es diagnóstica. Aunque la RMN sea probablemente el mejor test en conjunto para evaluar la anatomía pélvica y abdominal, tiene algunas limitaciones: es cara, las imágenes pueden alterarse por implantes metálicos en el cuerpo y tiene algunas contraindicaciones.
Algunos procedimientos invasivos como la laparoscopia son muy importantes en la evaluación del DPC y muchos clínicos creen que un estudio esta incompleto sin este procedimiento. En el momento actual, muchos ginecólogos usan la laparoscopia como gold Standard para la evaluación de la paciente con DPC. La inspección laparoscópica del abdomen y pelvis identificara la causa potencial del DPC en la mayoría de las mujeres. Los hallazgos más comúnmente encontrados son endometriosis y adherencias. De todas formas, en algo menos del 40% de las pacientes, la laparoscopia no es capaz de identificar la causa del dolor. Las razones son: puede que la causa no sea visible con laparoscopia ( adenomiosis, patología intrauterina..) o el cirujano no es capaz de identificar la enfermedad como sucede en algunas formas de endometriosis. Esto da como resultado una falta de diagnostico en algunas patologías causantes de DPC y consecuentemente el inadecuado tratamiento del dolor.
En este punto, la siguiente pregunta surge espontáneamente ¿Puede darnos la histeroscopia información significativa en cuanto a las causas del DPC? En otras palabras, ¿Puede la histeroscopia diagnosticar algunas causas de DPC que de otra forma pueden ser difíciles de diagnosticar cuando se usa la eco transvaginal y la laparoscopia?
Aunque algunos profesionales ya usan la histeroscopia en la evaluación del DPC, otros rechazan su uso. En la literatura internacional, lo datos estan faltos de los hallazgos histeroscópicos en mujeres no seleccionadas con DPC con excepción del trabajo de Nezhat0. Estudiaron 499 mujeres con DPC y sometidas a laparoscopia diagnostica mas histeroscopia para identificar las posibles causas del dolor. El trabajo muestra que la histeroscopia no solo es efectiva e mujeres en las que la laparoscopia no halla la causa, sino también en pacientes en las que la laparoscopia si la halla. De hecho, independientemente de la fisiopatología del DPC, los investigadores mostraron que aproximadamente 1/3 de las pacientes con anomalía diagnostica en la laparoscopia, tenían patología intrauterina concomitante. Los leiomiomas y la estenosis cervical fueron los hallazgos histeroscópicos mas comúnmente diagnosticados y fueron considerados la causa potencial del DPC.
El propósito de este articulo es facilitar una lista de diferentes alteraciones causantes de DPC que pueden diagnosticarse por histeroscopia

ADENOMIOSIS
Es un trastorno ginecológico frecuente y benigno que se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales y estroma en el espesor del miometrio y rodeado de proliferación de músculo liso. Tradicionalmente diagnosticado por los patólogos en piezas de histerectomía o bien por técnicas invasivas como biopsia uterina laparoscópica.. El desarrollo de técnicas no invasivas de alta calidad como la RMN o la eco transvaginal ha renovado el interés por la adenomiosis. Es diagnosticada con alta tasa de fiabilidad con la RMN con tasas de acierto del 99%. La eco transvaginal tiene menor sensibilidad para el diagnostico de esta patología con sensibilidad del 86%
La histeroscopia se ha mostrado como un procedimiento útil para el diagnostico de la patología uterina, incluso en casos de adenomiosis, ya que ofrece la ventaja de la visualización directa de la cavidad y la posibilidad de obtener muestras de biopsia bajo visión directa. Recientemente, Molina Y Campo han propuesto la histeroscopia ambulatoria como método diagnostico de primera lineal en caso de sospecha de adenomiosis. No hay que olvidar el hecho de que la histeroscopia diagnostica no puede diagnosticar diagnosticar definitivamente o excluir la adenomiosis porque su campo de observación esta limitado a la superficie endometrial, aunque algunos investigadores han descrito algunos hallazgos histeroscópicos sugestivos de adenomisosis: endometrio irregular con defectos miometriales (aperturas superficiales), hipervascularización, patrón en fresa o lesiones quísticas hemorrágicas.
En particular, se ha detectado una distribución vascular irregular en más de la mitad de las pacientes. Ota y Tanaka usan un análisis morfológico del endometrio para demostrar que la superficie principal, superficie total y el numero total de capilares esta incrementado en el grupo de adenomisosis tanto en fase proliferativa como secretora. Esos hallazgos refuerzan la idea de que el endometrio es funcionalmente anormal en pacientes con adenomisosis. De cualquier forma, debe recalcarse que la vascularización superficial solo puede estudiarse correctamente trabajando con bajas presiones durante la histeroscopia
Además de la visualización directa de la cavidad uterina, el abordaje histeroscópico ofrece la posibilidad de obtener muestras bajo visión directa, permitiendo obtener información precisa y permite correlacionar las imágenes con los estudio histopatológicos. Durante la histeroscopia se pueden obtener biopsias dirigidas del endometrio y del miometrio subyacente bien con la técnica de punch mecánico o con la resección con asa, además el aspecto visual antes, durante y tras la resección con asa pueden mostrar signos típicos de adenomiosis.
McCausland describió por primera vez la técnica de la biopsia miometrial mediante resección histeroscópica con asa y obtuvo una prevalecia de adenomiosis del 66% en pacientes con sangrado uterino anormal. Este trabajo también demuestra que existe correlación entre la profundidad de las lesiones y la severidad de la menorragia. Se puede sospechar adenomiosis cuando aparecen los siguientes signos: 1-Miometrio subendometrial irregular, 2-Ausencia de arquitectura miometrial típica durante la reseccion y3-Endometriomas intramurales

ENDOMETRITIS CRÓNICA
Patología difícil de identificar con exámenes no invasivos, de hecho, no es detectable con eco transvaginal ni con RMN y puede sospecharse en pacientes que tienen complicaciones como adherencias, piometra o hidrómetra. Puede causar sangrado uterino anormal, aunque en la mayoría de los casos es asintomática o se acompaña de síntomas inespecíficos como DPC o spotting. Un estudio reciente demuestra que el 70% de los casos de endometritis crónica son consecuencia de infecciones diferentes de las gonocócicas o por chlamidias, siendo pues los agentes etiológicos mas frecuentes los Micoplasmas y las bacterias comunes. No existe unanimidad en la literatura sobre la utilidad de la histeroscopia en el diagnostico de la endometritis crónica.

Recientemente Cicinelli ha descrito una serie de criterios diagnósticos de la endometritis crónica para la histeroscópica con suero con bajas presiones. La histeroscopia con suero es más eficaz que la realizada con CO2 para la detección de esta patología, de hecho el liquido no tiene efecto en la microcirculación endometrial produciendo una distensión más suave así como un lavado continuo de la cavidad., permitiendo a las protuberancias intrauterinas flotar. Los criterios son: edema estromal, hiperhemia focal o difusa y micropólipos endometriales menores de 1 mm. El edema estromal, generalmente acompañado de hiperhemia, es un signo de inflamación que puede diagnosticarse fácilmente con la histeroscopia, ya que la mucosa endometrial, aunque esta en fase proliferativa, aparece pálida, blanquecina y con grosor no homogéneo y en algunos casos puede plegarse simulando un pólipo.
Los micropólipos en particular, son un signo especifico de inflamación. Son pequeños crecimientos vascularizados recubiertos de endometrio y con una acumulación de células inflamatorias y edema estromal, probablemente sean la expresión de una reacción endometrial activa y de una acción local masiva de la interleucina y del factor de crecimiento. La presencia de edema, hiperhemia y micropólipos, tiene una eficiencia diagnostica del 93,4%, lo que posiciona a la histeroscópica como técnica de utilidad para investigar la endometritis crónica.

ANOMALIAS MULLERIANAS
Sabemos que estas anomalías se asocian a infertilidad y sangrado uterino anormal, pero debe recordarse que alguna de ellas se asocian a dolor pélvico crónico. La histeroscopia junto con la laparoscopia pueden ayudar en el diagnostico de estas anomalías. Steinkampt ha publicado recientemente el caso de una cavidad uterina accesoria no comunicante como causa de dolor pélvico crónico. La histeroscopia junto a la eco transvaginal fueron útiles para detectar la cavidad.
Nawroth ha descrito una mayor incidencia de endometriosis en pacientes con uterino septo, sugiriendo que en esos casos debe realizarse una laparoscopia a la vez de la histeroscopia. La experiencia clínica sugiere que la reseccion histeroscópica del septo uterino (incluso sin tratamiento laparoscópico de la endometriosis) a menudo conlleva una mejoría significativa e incluso la desaparición de la dismenorrea

ESTRUCTURAS OSEAS INTRAUTERINAS
Entidad rara que la mayoría de los casos esta causada por la retención de fragmentos oseos fetales, como complicación de abortos inducido, espontáneos o muertes fetales intrauterinas. En algunos casos se puede producir por la metaplasia de células estromales maduras, como respuesta a una inflamación crónica o a un trauma. Es interesante destacar que la presencia de retención de hueso fetal es mas frecuente en casos de anomalías uterinas.
Esta entidad puede causar DPC, infertilidad, sangrado uterino anormal y salida de fragmentos oseos junto con la menstruación. La eco transvaginal es la primera prueba diagnostica. Los huesos retenidos aparecen en la eco como imágenes hiperecogenicas con sombra posterior. La histeroscopia se ha mostrado efectiva tanto para confirmar el diagnostico como para la exéresis de las estructuras oseas.

CALCIFICACION ENDOCERVICAL
Es una metaplasia osea en el canal endocervical, habitualmente como complicación de una cervicitis crónica. El mecanismo por el que la cervicitis acaba en calcificación aun no esta claro. La hipótesis es que una liberación aumentada de calcio intracitoplasmatico tras la muerte de las células endocervicales puede producir el deposito de este calcio y la formación de tejido oseo macroscópico. Esas pacientes pueden tener DPC, infertilidad , hipermenorrea y dismenorrea. El diagnostico se basa en la eco transvaginal y en la histeroscopia, util para confirmar el diagnostico asi como para el tratamiento. Durante la histeroscopia, la presencia de fragmentos endocervicales blancos con aspecto esponjoso y de consistencia dura, apoya el diagnostico de osificación endocervical y endocervicitis crónica.

PATOLOGÍA INTRAUTERINA
Alguna patología intrauterina puede causar DPC, entre estas estan: la estenosis cervical, Adherencias intrauterinas, pólipos y miomas submucosos. En los casos de estenosis cervical y adherencias, el dolor habitualmente esta producido por la presencia de hematometra, con el consiguiente aumento de la presión intrauterina.

Los pólipos grandes y los miomas submucosos pueden causar dolor, especialmente cuando el útero trata de expulsarlo a base de contracciones. Alguna de esas lesiones intrauterinas puede ser fácilmente diagnosticada con la eco transvaginal, mientras que otras como las adherencias o la estenosis cervical solo pueden sospecharse o bien pasan desapercibidas.
En el momento actual la histeroscopia es considerada la técnica Gold Standart en cualquier situación en la que se sospeche anomalia intrauterina. Múltiples investigadores han demostrado que la mayoría de las lesiones intrauterinas y endocervicales pueden ser tratadas satisfactoriamente durante la histeroscopia.

DISCUSIÓN
Los avances en la histeroscopia en consulta, tanto en tecnología como en la técnica, asi como el uso de solución salina, disponibilidad de miniendoscopios de alta resolución y la inserción atraumatica de instrumentos , han potenciado el desarrollo de esta técnica. Actualmente se aconseja la histeroscopia como técnica de primera linea en la evaluación del sangrado uterino anormal y de la infertilidad, ya que se realiza con mínimas molestias, permite una visualización excelente y tiene baja tasa de complicaciones.
Además , la nueva generación de histeroscopios tienen la ventaja de incluir un canal operatorio de 5 Fr que permite la opción de diagnostico y tratamiento de distintas patologías intrauterinas. La histeroscopia en consulta puede considerarse un instrumento diagnostico valido de distinta patología causante de DPC que puede ser difícil de diagnosticar con técnicas no invasivas o incluso por laparoscopia (endometritis crónica, patología intrauterina, anomalías mullerianas y adenomiosis superficial). Además se debe recalcar que la realización de una laparoscopia en blanco no significa que no exista enfermedad o que esa mujer no tenga una base física para el dolor.
La histeroscopia en consulta debe jugar un papel básico en la resolución de muchas causas de DPC como anomalías mullerianas, estructura ósea, osificación endocervical y anomalías intrauterinas. Por esas razones, aunque la laparoscopia aun representa el Gold Standart para la evaluación de la mujer con DPC, la histeroscopia debe considerarse como una técnica útil. El problema es que muchos ginecólogos son incapaces de reconocer las ventajas de esta técnica.
Debido a que puede realizarse sin anestesia con buena aceptación por la paciente, la histeroscopia en consulta debe indicarse junto a la ecografia transvaginal como técnica de primera línea de investigación en mujeres afectadas de dolor pélvico crónico. Esto puede reducir el numero de laparoscopias innecesarias que se realizan en mujeres con dolor pélvico crónico.

MIOMECTOMIA

Myomas and assisted reproductive technologies: when and how to act?
Miomas y tecnicas de reproduccion asistida, cuando y como actuar

Obstetrics and Gynecology 33 (2006) 145-152

Los miomas uterinos estan presentes en aproximadamente un tercio de las mujeres en edad reproductiva, aunque solo un 5 a 10% de los casos de infertilidad estan asociados a miomas y se estima que aparecen como factor único en un 1-3% de los casos.

Los mecanismos por los que los miomas afectan a los resultados reproductivos son:

-Interferencia con el transporte del esperma por: 1-distorsion anatomica cervical, 2-Aumentando o deformando la cavidad endometrial, 3-Alterando la contractilidad uterina y 4-obstruyendo los ostium tubáricos

-Alterando o impidiendo la implantación: 1-Cambio de la forma de la cavidad, 2-Evitando la salida de sangre o material sanguineo y3-Alterando el desarrollo endometrial

El propósito de esta revisión es responder a dos preguntas: ¿reduce el exito de las técnicas de reproducción asistida el tamaño y la localización de los miomas? y si la respuesta es afirmativa ¿Mejoran los resultados las distintas técnicas quirúrgicas?

MIOMAS Y REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Check investigo el efecto de los miomas intramurales (menores o iguales a 5 cm y que no comprimian la cavidad) en los resultados de ciclos de FIV. Los requisitos eran que los miomas no tuvieran componente submucoso, que la paciente no hubiese sido sometida a cirugia previa por mioma y que no existieran otras anormalidades en la cavidad (por elemplo polipos o septo). 61 mujeres en su primer ciclo de FIV se emparejaron por edad con otras 61 sin miomas. Los datos que se barajaron fueron test de gestacion positivo, , embarazo clinico, aborto espontaneo y tasa de RN vivo. Aunque los resultados no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos, los investigadores apuntaron que es necesario un estudio multicentrico porque la tendencia a aumento de aborto y disminución de tasas de embarazo a término pueden hacerse significativas.

Una carta al directo del Nawroth en respuesta al estudio de Check trajo discusión en cuanto a la nomenclatura de los miomas. Establecia que los miomas que comprimian la cavidad uterina con porción intramural mayor del 50% debian ser clasificados como submucosos tipo 2 ya que los miomas intramurales "per se" no comprimen la cavidad

Hart investigó el resultado de reproducción asistida en mujeres con mioma intramural mayor de 5 cm de diametro y obtuvieron resultados totalmente diferentes a los de Check. En este estudio 112 mujeres con miomas se compararon con 322 sin patología uterina. Las tasas de embarazo, implantación y gestacion en curso se reducen significativamente en el grupo de mujeres con miomas. Cuando los resultados se ajustan segun la edad y embriones transferidos, la odds ratio (OR) para embarazo en curso con mioma mayor de 5 cm era la mitad OR 0.46

Ramzy estudio resultados de la ICSI en pacientes que tenian miomas subserosos o intramurales que no distorsionan la cavidad endometrial. De un total de 406 pacientes, 51 tenian miomas, 12 fueron excluidas por tener miomectomia previa que deformaba la cavidad endometrial. Como es un grupo heterogeneo y la mayoria con miomas submucosos en vez de intramurales (32 contra 12) los resultados no son definitivos para el grupo intramural. La media de diametro para ambos grupos fue de 3 y 4 cm repectivamente. No se hallaron diferencias significativas para ambos grupos para tasa de embarazo, embarazo clinico, tasa de implantacion, aborto, parto prematuro y parto. El unico hallazgo significativo fue una incidencia aumentada de mioma en relacion con la edad, especialmente por encima de los 35 años. El estudio concluye que los miomas subserosos o intramurales que no distrionan cavidad y menores de 7 cm no afectan a los resultados de FIV/ICSI

Un analisis retrospectivo de Surrey investigo el impacto de los miomas intramurales en reproduccion asistida. 399 ciclos de FIV se agruparon en 4 grupos. Mujeres con o sin miomas y divididas en menores y mayores de 40 años. Todas las pacientes se sometieron a una histeroscopia a mitad de fase folicular y todas tenian cavidades endometriales normales. Para las menores de 40 años la tasa de implantacion fue significativamente menor en el grupo que tenia miomas. Para las pacientes mayores de 40 años no habia diferencias significativas.

Eldar-Geva comparo las tasas de implantacion y embarazo en mujeres que tenian miomas en diferentes localizaciones con mujeres sin miomas. Las mujeres con miomas submcosos tienen las tasas de implantacion y embarazo más bajas. El grupo con miomas intramurales tambien tenian tasas de implantacion y embarazo reducidas cuando se comparaban con aquellas con mioma subseroso o sin mioma. Este es uno de los pocos estudios que incluyen miomas subserosos.
A menos que un mioma sea completamente subseroso, la cirugia previa a reproduccion asistida debe ser considerada como una opcion. La mayoria de los investigadores sugieren cirugia para los miomas submucosos y los intramurales que distorsionan la cavidad endometrial. No hay consenso para los intramurales que no protuyen en cavidad, de cualquier manera, la mayoria de cirujanos si estan de acuerdo en su exeresis si son mayores de 7 cm o se asocian a varios ciclos de FIV fallidos.

TRATAMIENTOS Y RESULTADOS REPRODUCTIVOS

MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA

Aunque la visualizacion de la cavidad endometrial se realiza dede hace muchos años, la primera miomectomia histeroscopica se realizo en 1957 por NORMENT. Necesidad de varias intervenciones para completar cirugia, perforacion uterina durante la intervencion y posibilidad de ruptura uterina eventual en un proximo embarazo son riesgos de los que la paciente debe estar informada.

Emmanuelle mostro una tasa de concepcion del 46% tras miomectomía histeroscópica. Vercellini clasifico los miomas submucosos y encontro tasas de embarazo tras la cirugia en un periodo de 3 años de 49% en miomas pediculados y 33% para miomas con componente intramural. El beneficio y eficacia de la miomectomia histeroscopica en casos de miomas pediculados y en miomas con mas del 50% intracavitario es generalmente aceptado.

MIOMECTOMIA ABDOMINAL

Una revision de Vercellini en 1998 confirmo un aumento de fertilidad tras miomectomia abdominal. Los 23 estudios incluidos en la revision eran muy heterogeneos en todos los aspectos. Entre los estudios incluidos habia 564 mujeres infertiles que se sometieron a miomectomia y hubo 269 embarazos (47,7%) durante el primer año de seguimiento. La tasa de embarazo para los 9 estudios prospectivos fue de 57%. La tasa de concepcion en los 7 estudios prospectivos con solo casos de infertilidad de origen desconocido fue de 61%

Li realizo miomectomia utilizando tecnica de microcirugia en 51 mujeres que tenian miomas subserosos o intramurales como factor unico. Los miomas no causaban deformidad en la cavidad endometrial. Antes de la cirugia hubo 40 embarazos entre esas 51 mujeres y 24 de ellos se perdieron. Tras la miomectomia hubo 33 embarazos espontaneos entre 29 mujeres. La tasa de perdida de embarazo tras la miomectomia fue significativamente menor.

En un analisis retrospectivo de Marchionni se evaluan los resultados de la miomectomia abdominal para miomas subserosos e intramurales que podrian influir en los resultados reproductivos. La tasa de perdida de embarazo fue significativamente menor tras la miomectomia

Frederick en su estudio prospectivo de resultados en reproduccion tras segunda miomectomia por recurrencia, 9 de 58 mujeres se quedaron embarazadas tras segunda cirugia.

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA

La miomectomia laparoscopica ha sido objeto de multiples estudios desde 1980 aunque los datos en cuanto a resultados reproductivos tras este procedimiento aparecen en la última decada. Dado que es un procedimiento dificil que requiere un nivel quirurgico elevado especialmente en sutura laparoscopica, el uso de esta tecnica es limitado.

En un estudio que compara los resultados reproductivos tras miomectomia laparoscopica y laparotomica, Serachiolli trato 65 via abdominal y 66 laparoscopica, las tasas de embarazo fueron similares y las de aborto 12,1% y 20% respectivamente, pero esta diferencia no fue significativa.

Fauconnier realizo miomectomia laparoscopica a 91 pacientes infertiles que tenian al menos 1 mioma subseroso o intramural mayor de 2 cm. 81 de esas pacientes se siguieron por 2 años y 43 se quedaron embarazadas, siendo la tasa de embarazo espontaneo del 44%.

Ribeiro realizo miomectomia laparoscopica a 28 pacinetes infertiles que al menos tenian un mioma mayor de 5 cm de diametro, 2 de ellas tambien se sometieron a miomectomia histeroscopica simultanea. 18 de esas pacientes incluida una de las sometidas a histeroscopia se embarazaron y 14 llegaron a termino.

OTRAS TECNICAS

Hutchins dercribió la embolización de la arteria uterina para miomas sintomaticos con alto efecto trapeutico. Goldberg investigo los resultados reproductivos tras coagulacion de vasos uterinos y miomectomia laparoscopica, encontrando riesgo aumentado de parto pretermino y malpresentacion asi como para aborto espontaneo en el grupo de coagulacion de vasos uterinos. En otro estudio 36 mujeres sexualmente activas que no usaban contraceptivos se siguieron tras la coagulacion de vasos uterinos, 15 se quedaron embarazadas, aunque se encontro una alta tasa de aborto (41,2%), por lo que los investigadores avisaron de que el procedimiento se reserva para mujeres sin deseo gestacional.

La coagulacion laparoscopica de los miomas o miolisis y la MRI focalizacion de ultrasonido son alternativas recientes al tratamiento de miomas. Los datos acerca de estos procedimientos son escasos y la seguridad de los mismos debe ser evaluada antes de discutir sobre los resultados reproductivos.

RESUMEN

El efecto de los miomas en los resultados reproductivos ha sido objeto de multiples estudios, pero la respuesta definitiva esta aun pendiente. Est estudio pretende dictar una especie de guia de actuación en pacientes con mioma y que deseen quedar embarazadas.

La localizacion y el tamaño de los miomas son los dos parametros que influyen en el exito de un futuro embarazo. Los miomas subserosos tienen escaso efecto sobre los resultados reproductivos, solo, quizas, los mayores de 5-7 cm.

Los intramurales que no distorsionan la cavidad tambien pueden ser considerados inocuos para la reproduccion si son menores de 4 o 5 cm de diametro

Los que comprimen la cavidad con porcion intramural ( submucoso tipo 2) y los submucosos claramente reducen las tasas de embarazo y deberian ser extirpados antes de usar técnicas de reproduccion asistida.

La miomectomia histeroscopica es el Gold Standart para el tatamiento de los iomas submucosos, la miomectomia abdominal laparotomica o laparoscopica son la mejor alternativa para el resto. En la literatura actual las tasas de embarazo aumentan y las de aborto disminuyen con las dos tecnicas. Otras alternativas como coagulacion de vasos uterinos, miolisis laparoscopica y MRI condensacion de untrasonido deben aun ser evaluadas en un futuro

LIBROS DE HISTEROSCOPIA

A continuacion presentamos una seleccion de libros publicados a nivel internacional donde encontrar informaciòn acerca de la histeroscopia. Seccion especialmente dedicada a profesionales del mundo de la salud. Alguno de estos libros presentan enlace directo para consulta con limitaciones a traves de Google Books

ADIANA

¿Que es Adiana?

Adiana es uno de los nuevos métodos anticonceptivos definitivos que ha sido recientemente aprovado por la FDA ( Food and Drug Administration) americana. Este método esta basado en conseguir una obstruccion tubárica bilateral mediante la histeroscopia. Se trata de un método permanente, seguro, que no requiere de incisiones y con una recuperación rápida.

Fundamento

El método Adiana se basa en la creación de una lesión en elinterior de cada trompa mediante radiofrecuencia, posteriormente se deposita un pequeño dispositivo de silicona del tamaño de una grado de arroz en cada trompa, este pequeño dispositivo creará un tejido cicatricial que al cabo del tiempo obstruirá la trompa. Tras el procedimiento deberá usarse un método alternativo durante los primeros 3 meses y se aconseja la realización de una histerosalpingografia para asegurar el éxito del procedimiento.

Pasos

1- Se introduce un cateter en cada trompa mediante la realización de una histeroscopia, el cateter libera energia mediante una radiofrecuencia, lo que creará una lesión superficial en una pequeña porción de cada trompa

2- Un pequeño dispositivo del tamaño de un grano de arroz se deposita en el interior de cada trompa justo donde se produjo la lesión por radiofrecuencia.

3- Durante los tres meses posteriores a la realización de la técnica se utiliza otro método anticonceptivo alternativo, mientras se produce el crecimiento de tejido cicatricial alrededor del dispositivo depositado.

4- A los tres meses se realiza una histerosalpingografia para confirmar la oclusión de ambas trompas. Los ovarios continuan ovulando tras la realización de este procedimiento, pero esos ovulos no podran ser fecundados debido a que no podran atravesar las trompas al estar estas bloqueadas.

Beneficios del método adiana

• Permanente: a diferencia de otros métodos como la pildora, preservativos, DIU, etc, el método Adiana es un procedimiento definitivo. Una vez realizada la prueba de confirmacion de la obstruccion de ambas trompas, no tienes que utilizar otro método anticonceptivo
• Sin incisiones: el procedimiento Adiana evita el riesgo y las molestias de otros procedimiento invasivos. No se necesitan incisiones ni anestesia general. Los pequeños dispositivos que se dejan depositados en ambas trompas son de silicona.
• Es efectivo: es un método con una efectividad del 98,4% tras la realización de la prueba de control. Ningun método es efectivo al 100%
• Rápida recuperación: sin incisiones y sin tener que pasar por anestesia para su realización, la mayoría de las mujeres retoman sus actividades normales en elmismo dia
• Sin hormonas: el dispositivo depositado no utiliza hormonas que puedan afectar a tu ciclo menstrual o alterar tus niveles hormonales
• No deja nada en el utero: los dispositivos estan integamente en el interior de las trompas.

ESSURE

¿Que es essure?

Essure es un nuevo método de anticoncepción permanente desarrollado por Conceptus. Dado que su finalidad es la prevención permanente del embarazo, es similar a los métodos clásicos de anticoncepción definitiva, tales como la vasectomía y la esterilización tubárica (“ligadura de trompas”).

Essure es menos agresivo con su organismo

Essure es un método anticonceptivo definitivo con menor repercusión sobre el cuerpo humano que la vasectomía y la esterilización tubárica ya que no implica ninguna herida quirúrgica en la piel, no necesita anestesia general y el tiempo de recuperación es muy rápido.

Essure ¿se adapta a su situación?

Como todos los métodos anticonceptivos permanentes, Essure sólo estará indicado si:

• Está segura de que no quiere tener más hijos.

• Desea un método de contracepción permanente.

• Piensa que no va a cambiar de opinión.

Usted debe saber que los métodos anticonceptivos pueden ser temporales (reversibles) o permanentes (irreversibles). Su médico le explicará y le aconsejará para saber si Essure es una opción adecuada para usted. Tiene derecho a elegir el método más apropiado a su caso. Si, en cualquier momento antes del procedimiento Essure, cambia de opinión, sólo tiene que avisar a su médico y anular el procedimiento. No necesita dar ninguna explicación por su decisión. Como todos los procedimientos médicos, el método Essure conlleva riesgos. Debe conocerlos y hablar de ellos, de manera detallada, con su médico.

¿En que Consiste el Método Essure?

El procedimiento Essure consiste en colocar un pequeño dispositivo flexible dentro de cada una de las trompas de Falopio. Una vez colocados, se desarrolla un tejido fibroso alrededor de los dispositivos que obstruye las trompas en un período de tres meses.

El bloqueo de las trompas tiene por objeto impedir que el espermatozoide encuentre y fecunde al óvulo, y, por consiguiente, impide el embarazo.

¿Cuales son las ventajas de essure?

• Una recuperación rápida: de promedio, 45 minutos después del procedimiento, las pacientes pueden regresar a su domicilio. La mayoría de ellas pueden volver a sus actividades físicas cotidianas en menos de un día. En el estudio clínico más reciente llamado Estudio Piloto, el 92% de las mujeres que trabajaban fuera de casa, volvieron al trabajo en 24 horas, o incluso menos, tras el procedimiento.

• Es rápido: la duración del procedimiento es de 30 minutos, de los cuales 13 minutos son para colocar los dispositivos en las trompas.

• Ningún efecto secundario causado por hormonas: los dispositivos no contienen ni liberan hormonas como los estrógenos y los gestágenos.

• No necesita una anestesia general:se suele realizar la inserción utilizando una anestesia local y/o una sedación intravenosa (se administra un medicamento sedante, que permite a la mujer permanecer despierta durante todo el proceso).

• Ninguna cicatriz: el procedimiento se realiza a través de las vías naturales del cuerpo (vagina) por lo que no es necesario realizar incisiones quirúrgicas y no tendrá ninguna cicatriz en la piel.

El procedimiento essure

Paso 1

Una o dos horas antes del procedimiento se administra a la paciente una medicación con el fin de reducir los espasmos de las trompas y las contracciones uterinas durante el procedimiento.

Paso 2

Tras aplicar un anestésico local, el médico introduce un histeroscopio (telescopio delgado), en el útero a través de la vagina. En alguna ocasión es posible que sea necesario dilatar el cuello para poder entrar en el interior del útero. El histeroscopio está conectado a una cámara y a un monitor de TV a través del cual se ve el interior de la cavidad uterina. Se utiliza suero fisiológico para distender la cavidad uterina y, a veces, esto puede producir molestias abdominales.

Paso 3

A través del histeroscopio, se introduce el dispositivo en el interior de cada una de las trompas. Se tarda unos 30 minutos en llevar a cabo todo el proceso.

Paso 4

Una vez colocado el dispositivo en la trompa, el organismo responde creando un tejido fibroso que acabará obstruyendo las trompas en un período de tres meses. Durante este tiempo se debe utilizar otro método anticonceptivo seguro hasta que el médico confirme que los dispositivos están bien situados.

Paso 5

Pasados los tres meses, se realiza una radiografía pélvica. Es posible que se tenga que realizar otra exploración radiológica complementaria si en la radiografía previa existiera alguna duda sobre la correcta situación de los dispositivos. Se trata de una histerosalpingografía (HSG), que consiste en introducir un contraste en el útero a través del cuello y realizar entonces una radiografía para ver si las trompas de Falopio están obstruidas y si los dispositivos están situados correctamente. El médico decidirá si esta segunda prueba es necesaria o no, e informará a la paciente en qué momento puede confiar en la eficiencia del método Essure y abandonar el método anticonceptivo alternativo que había estado utilizando hasta ese momento.

Riesgos y consideraciones sobre essure

Debe conocer estos riesgos y consideraciones y hablar de ellos con su ginecólogo antes de tomar su decisión. Algunos de

estos riesgos son raros pero debe consultarlos con su médico por si hubiera un riesgo mayor para Ud. en función de su situación

personal. Podría ser que su ginecólogo le desaconseje este método.

• Durante tres meses después del procedimiento, y a veces, por un período mayor, se debe utilizar otro método anticonceptivo.

• Este método es una de las alternativas más recientes para el control de natalidad y, aunque los datos dicen que Essure es eficaz, no existe ningún método anticonceptivo seguro al 100%.

• Las investigaciones clínicas realizadas sobre Essure no han implicado a tantas pacientes como los demás métodos anticonceptivos y el actual período de seguimiento tampoco es tan largo como par los demás métodos.

• Se puede interrumpir el proceso, sin intentar aplicar los dispositivos, si las trompas no se pueden visualizar con el histeroscopio. Durante el Estudio Piloto (uno de los estudios más importantes para valorar el procedimiento), esta situación se dio en el 2% de las mujeres.

• A algunas mujeres no se les podrán colocar los dispositivos. Durante el Estudio Piloto al 10% de las mujeres no se les consiguió colocar los dispositivos debido principalmente a unas condiciones preexistentes: a veces las trompas de Falopio o el cuello uterino ya estaban dañados o la abertura de las trompas no se podía visualizar o estaba obstruida o el revestimiento del útero estaba tapando la entrada de la trompa.

• A pesar de colocar los dispositivos algunas mujeres no podrán confiar en el método. En el Estudio Piloto, el 2,6%de las mujeres a las que se les colocaron los dispositivos no consiguieron una anticoncepción eficaz, y la mayoría de ellas optaron por una esterilización tubárica clásica.

• Algunas mujeres necesitan más de una sesión para colocarles los dispositivos. En el Estudio Piloto el 4% necesitaron más de una sesión para colocar con éxito los dispositivos y el 2% precisaron de un nuevo intento de colocación tras la expulsión vaginal del dispositivo.

• En el Estudio Piloto la mayoría de las mujeres no experimentaron ningún dolor o molestia, algunas reconocieron haber experimentado dolor moderado durante e inmediatamente después del procedimiento Essure y los casos de dolor severo fueron muy raros.

• En el Estudio Piloto, numerosas mujeres reconocieron pérdidas vaginales,mareos o lipotimia durante el día del procedimiento. El 2% de las mujeres experimentaron otros efectos secundarios, debidos al procedimiento, que desaparecieron cuando regresaron a su casa. Hubo una excepción en el caso de una mujer que precisó ser hospitalizada una noche debido a una reacción alérgica a la medicación para el dolor.

• En el Estudio Piloto, la mayoría de las mujeres informaron de dolor y pérdidas vaginales escasas durante unos días después del procedimiento. Además, después del día de la aplicación se observaron, en casos bastante raros, efectos adversos menores tales como dolor de espalda, gases y distensión abdominal y dolores de cabeza.

Anomalias Mullerianas

Las anomalias Mullerianas se estima que afectan alrededor de 1 de cada 200 mujeres, con cifras que varian entre 0.1% a 3.8%. Comprenden un grupo heterogeneo de alteraciones entre las que encontramos defectos de formación, defectos de fusión vertical de los conductos de Muller y defectos de fusión lateral.

La clasificación de las anomalias uterinas desarrollada en 1988 por la sociedad de reproduccion americana (American Fertility Society) se basa en el momento en el que se produzca el defecto en el momento embriológico, bien sea durante la fase de desarrollo, fusión o reabsorción. Divide las anomalia Mullerianas en:

• Tipo I: Agenesia–hipoplasia (M. Rokitanski, etc.)
• Tipo II: Utero Unicorne (desarrollo de un conducto)
• Tipo III: Utero Didelfo (fallo completo de fusión)
• Tipo IV: Utero Bicorne (fallo incompleto fusión, escotadura fondo mayor 1 cm.)
• Tipo V: Utero Tabicado (fallo de reabsorción total o parcial del tabique, escotadura fondo menor 1 cm.)
• Tipo VI: Utero Arcuato ( cavidad única, con hendidura endometrial menor de 1 cm.)
• Tipo VII: Utero asociado a dietilestilbestrol DES (Característica cavidad en forma de t)

Los conductos Müllerianos aparecen en la séptima semana del embarazo y desde entonces y hasta la semana veinte, ocurre el desarrollo normal. Primero se alargan, acercándose verticalmente para formar las trompas de Falopio con sus mitades superiores y después, las mitades inferiores se fusionan latero medialmente para formar el útero, el cérvix y el tercio superior de la vagina. Entonces, ese tercio superior de la vagina dependiente de los ductos de Müller, se fusiona a nivel del tubérculo Mülleriano con los dos tercios inferiores dependientes del seno urogenital. Durante ese desarrollo ocurre la reabsorción del septo y la canalización del tabique de unión con el seno urogenital, para completar la formación normal de los genitales internos. Por causas poco establecidas, pero que apuntan a mutaciones de los genes activadores de la hormona antimülleriana (HAM) o de sus receptores y a factores ambientales, se presentan agenesias o disgenesias, trastornos de fusión vertical, trastornos de fusión lateral y junto a ellas, anomalías renales y esqueléticas asociadas.

Agenesia útero-vaginal

La agenesia se produce por ausencia total de los conductos mullerianos, la alteración principal es el sindrome de Rokitansky y constituye la malformación más grave de las distintas malformaciones del sistema mulleriano. Se estima una incidencia de 1 de cada 5000 recien nacidos y las pacientes que lo sufren suelen consultar por primera vez por amenorrea primaria (falta de regla). Estas pacientes presentan ausencia de uteroy de tercio superior de vagina, sin embargo los ovarios son de aspecto y funcionalidad normal. Las pacientes con Rockitansky presentan fenotipo y genotipo normales (46XX), amenorrea primaria y disfunción sexual por falta de vagina. El tratamiento esta enfocado a la recuperación de lafunción sexual tratando de reconstruir la vagina mediante dilatadores o distintas técnicas quirurgicas. el tratamiento se enfoca principalmente en la recuperación de la función sexual reconstruyendo la vagina. Se recomienda posponer la neo vagina hasta la pubertad.

Útero unicorne

Anomalia uterina debida a la ausencia de desarrollo o al desarrollo incompleto de uno de los conductos mullerianos. La anomalia del conducto mulleriano se suele asociar a anomalias del sistema mesonefrico homolateral, sobre todo agenesia renal. Tiene una incidencia del 1% y cuando hay desarrollo incompleto de uno de los conductos mullerianes se subdivide en 3 subtipos:

-Con cuerno rudimentario no funcionante (sin endometrio)

-Con cuerno rudimentario funcionante no comunicante

-Con cuerno rudimentario funcionante y comunicante

Un utero unicorne puede soportar un embarazo a término, aunque alrededor de un 40% de los embarazos terminarán en abortos espontaneos y alrededor del 40% de los partos seran prematuros. El tratamiento de todo rudimento o cuerno funcional, sea comunicado o no, es su resección quirurgica en la vida reproductiva tan pronto como se diagnostique, tanto por laparoscopia, como por laparotomía.El hemiútero principal es siempre funcional, aunque con capacidad reproductiva disminuida en dos tercios comparado con úteros normales, y para él no hay ningún tratamiento.

Útero didelfo

Anomalia producida por la falta de fusión de los conductos de Muller, lo que da como resultado el desarrollo de dos uteros diferentes con dos cervix y con separacion de dos vaginas en el tercio superior (tabique vaginal). Los cuernos uterinos habitualmente se hallan separados uno de otro. El útero didelfo con septo vaginal sin obstruccion en ninguno de los dos uteros habitualmente es asintomático, en los casos sintomaticos suelen cursar con dismenorrea. En estos casos sólo es necesaria la resección del septo vaginal para corregir la dispareunia. La capacidad reproductiva es casi normal, aunque se reportan casos de infertilidad primaria, aborto recurrente, pér dida gestacional, parto pretérmino y distocias durante el parto.

Útero bicorne
Resultante de una anomalia de fusión parcial de los conductos de Muller. La sepración existente entre ambos hemiuteros esta formada por miometrio y puede llegar hasta el orificio cervical externo (Bicorne-bicollis) o por encima del orificio cervical interno(Bicorne - unicollis). En la histerosalpingografia se aprecia que el angulo que forman ambas cavidades es mayor de 90º, aunque esta medicion es poco especifica y a veces es dificil diferenciar entre septo y bicorne solamente con el hallazgo de la histerosalpingografia. Esta diferenciacion es muy importante ya que el utero bicorne, al tener el tejido intermedio compuesto de tejido miometrial, requiere de cirugia abierta, mientras que el útero septado, al tener el septo compuesto de tejido conectivo, puede solucionarse por via histeroscópica. Los riesgos reproductivos descritos son aborto recurrente y parto pretérmino. El diagnóstico de bicorne se puede sospechar por ecografía o histerosalpingografía (HSG), pero el diagnóstico diferencial es exacto con RNM, o la combinación laparoscopia e histeroscopia. Solo en casos de aborto recurrente y una vez descartadas todas las demás causas, se recomienda la metroplastia de Strassman.

Utero septo

Anomalia en la que un septo de tejido conectivo divide la cavidad uterina en dos. Se produce por un fallo de reabsorcion del septo fibroso final que separa la union de los conductos mullerianos. El septo uterino es la malformación uterina más frecuente y su importancia deriva de su asociación a malos resultados obstetricos, siendo especialmente importante su asociación con abortos de repetición. Hay 3 tipos de utero septo: el subsepto o septo parcial, el septocompleto que alcanza el orifico cervical interno y el septo completo con dos cervix. Hay consenso sobre la necesidad de corregir un utero septo cuando la historia obstetrica de la paciente incluye abortos de repeticion y/o parto prematuro, sin embargo aun hay controversias sobre la indicación de realizar una metroplastia en pacientes infertiles o con hallazgo accidental de la malformacion. Las pacientes con utero septo tienen una tasa relativamente alta de aborto espontaneo (60%) y parto prematuro(12-33%). La técnica histeroscópica consiste en seccionar el septo -no en resecar- desde el ápice, hasta ver los dos ostiums tubáricos, dejando menos de un cm de septo intacto. En caso de septos cervicales, estos también se seccionan para facilitar el procedimiento (sin preocuparse por la incompetencia). No se recomienda la aplicación de sonda de Foley ni la de estrógenos postquirúrgicamente.

Útero arcuato
Podriamos definirlo como una variante del utero septo en el que elsepto uterino es menor de 1 cm de profundidad. El utero arcuato no presenta ningun riesgo en la reproduccion cuando se compara con los uteros normales.

Útero en T
Utero anormal en forma de T relacionado con la toma por parte de las madres de un antihemetico que se utilizo en los años 60-70 llamado dietilbestrol. Este utero presenta unas tasas de embarazo pésimas,. Actualmente apenas se ven casos de esta anomalia ya que ese medicamento se retiró del mercado.

HUA POST MENOPAUSICA

SANGRADO UTERINO EN PACIENTES POSTMENOPAUSICAS

Se define sangrado postmenopausico como aquel sangrado que aparece una vez establecida la menopausia. Los episodios de metrorragia postmenopausica aparecen con más frecuencia en los primeros años de menopausia, disminuyendo posteriormente su prevalencia. Se estima que afecta a entre 1-2 de cada 1000 mujeres.

Estos episodios de metrorragia postmenopausica precisan de una evaluación rápida de la causa debido a que entre un 5-10 % de los casos se debe a un cancer endometrial y entre un 10-20% es debido a hiperplasia endometrial con atipias.

METODOS DE ESTUDIO

Entre los distintos métodos de estudio disponibles tenemos el legrado uterino, la biopsia endometrial, la sonohisterografia y la histeroscopia. Clasicamente el estudio de esta patologia se ha basado en la biopsia endometrial en consulta, el problema de esta técnica es que 2/3 de las pacientes dan como resultado atrofia endometrial o bien tejido insuficiente para el diagnóstico, lo que no nos aclara la causa.

Sin lugar a dudas la histeroscopia con biopsia es el "gold standart" en la valoracion de la metrorragia postmenopausica.

HALLAZGOS HISTEROSCOPICOS

1- Atrofia endometrial: debido al descenso hormonal, se produce una involución uterina. A nivel endometrial este se muestra delgado y de color pálido blanquecino. El tamaño uterino es menor y la cavidad es tubular. Pueden observarse hemorragias petequiales difusas a nivel de la pared uterina y restos de endometrio atrófico.

2-Polipos endometriales: son una causa comun de sangrado en pacientes postmenopaúsica, son generalmente únicos y benignos. Los pólipos más frecuentemente observados en pacientes postmenopausicas son loS pólipos atroficos que presentan el mismo recubrimiento que el endometrio que recubre la cavidad.

3-Miomas submucosos: debido a que durante la menopausia el endometrio que recubre el mioma es estremadamente delgado, se aprecian perfectamente los vasos en la superficie del mismo. El endometrio subyacente puede aparecer ulcerado. La mayoría son benignos con un riesgo de degeneración sarcomatosa menor del 1%.

4-Hiperplasia endometrial: hace referencia a un conjunto de alteraciones que tienen en comun la proliferación glandular a nivel endometrial. La imortancia de la hiperplasia se debe tanto al sangrado genital que produce como a su potencial de malignizacion. Una pequeña proporción de las hiperplasias evolucionan a cancer endometrial (1-3%). El principal factor pronostico es la presencia de atipias, en estos casos se estima que la progresión a cancer sin tratamiento es del 25%.

5-Cancer endometrial: el propósito principal al estudiar a las pacientes con sangrado postmenopaúsico es descartar patologia endometrial maligna, especialmente el cancer endometrial. El cancer de endometrio es el cancer ginecológico más frecuente en paises desarrollados . La histeroscopia con biopsia dirigida es el método diagnóstico de elección.

CONCLUSIONES

Durante la menopausia, un grosor endometrial medido por ecografía mayor de 4 mm es altamente sospechoso de patología endometrial, la mayoría de las hiperplasia presentan grosor endometrial entre 0,6 y 1,3 en pacientes menopausicas. En la mayoría de canceres el grosor endometrial medico por ecografia es mayor de 2,5 cm.

La incidencia de cancer endometrial ha aumentado durante los ultimos años y a diferencia de otros canceres que afectan a la mujer, suele diagnosticarse en estadios iniciales (80% en estadio I) con la posibilidad de conseguir un tratamiento curativo realizando una simple histerectomía. El pronóstico empeora segun avanza la enfermedad,de ahi la importancia de un diagnostico en estadios iniciales.

SEPTO

UTERO SEPTO

El septo uterino es la malformación uterina más frecuente, la que más se asocia a problemas durante el embarazo y la que tiene una más facil resolución por via histeroscópica.

Su incidencia es desconocida aunque se estima que afecta al 1,8% de todas las mujeres y en mujeres que han padecido aborto de repetición su incidencia es aun mayor con cifras de 3.3%.

El septo uterino deriva de un defecto de reabsorción del tejido remanente entre las dos cavidades uterinas, este septo puede ser parcial (tambien llamado subsepto), completo e incluso llevar asociado doble cervix y tabique vaginal. La diferencia del utero septo con el bicorne es que es contorno del fondo uterino es de apariencia normal en el septo mientras que en el bicorne aparecen dos cuernos diferenciados.

El septo uterino se asocia a tasas de aborto del 60% y a parto pretérmino del 33%. La teoría se basa en que el tejido del septo se ha descrito como tejido fibroelástico en el que se ha demostrado que el endometrio presenta defectos en su desarrollo, lo que podría ser la causa del aborto; otra hipótesis es que el aborto se produce por fallo de implantación como consecuencia de la deficiente vascularización del septo.

EVALUACIÓN DEL SEPTO

Es importantisimo establecer el diagnóstico exacto de la malformación uterina antes de plantear su resolución via histeroscópica con el objeto de evitar complicaciones.

La prueba inicial para el diagnóstico es la ecografía transvagina que nos permite un diagnóstico muy acertado en la mayoría de los casos. Para esta valoración ecográfica es importante conocer la metodología de valoración ecográfica de Fedele, en la que tras trazar una linea imaginaria que une los dos ostium, se mide la distancia entre esta linea y el borde superior uterino, si es mayor de 5mm es un septo y el utero puede abordarse por via histeroscópica.

La Histerosalpingografia evalua solo el interior de la cavidad uterina pero no el contorno exterior del útero, habitualmente cuando la separación de las cavidades presenta un angulo mayor de 90º, estamos ante un utero bicorne y con angulaciones menores de 90º probablemente nos hallemos ante un septo.

La histeroscopia igualmente evalua el septo pero no el contorno exterios.

La técnica de elección en caso de dudas diagnósticas con la ecografía transvaginal es la realización de una Resonancia magnetica que presenta una sensibilidad del 100%.

INDICACIONES QUIRURGICAS

Debido a la facilidad y seguridad de la resección histeroscópica del septo uterino, las indicaciónes de la metroplastia o exéresis del tabique han aumentado en los últimos años. A dia de hoy no parece haber indicacion cuando se trata simplemente de un hallazgo casual, aunque ya existen autores que la propugnan de manera profiláctica antes de buscar un embarazo. Si esta indicada la cirugía en casos demujeres con al menos una perdida gestacional (aborto o parto prematuro), casos de dismenorrea, edad avanzada o sangrado intermenstrual.Se ha demostrado que en mujeres con aborto de repetición (más de 3) existe una reduccion del 88,5% al 5,9% de tasa de aborto tras la realización de la cirugía.

TECNICA

La técnica de eleccción es la metroplastia, técnica histeroscópica que ha des`plazado completamente a las antiguas técnicas quirúrgicas por via abdomina. Para su realización se han utilizado tijeras, láser, el resector y el sistema Versapoint, distintas herramientas utilizadas en la práctica diaria con las que podemos seccionar el tabique; de todas ellas quizás elmétodomás cómodo, fácil y rápido sea el sistema Versapoint®.

Lá técnica más empleada es la sección del tabique a nivel de la linea media, de modo que alincidir, lor bordes se van retrayendo. Quizas el punto más delicado de la intervencion es decidir cuando la resección es suficiente evitando lalesion del miometrio y por ende complicaciones mayores. Casi todos lo cirujanos estamos de acuerdo en parar cuando los dos ostium estan en el mismo plano y son visibles en un mismo campo quirurgico. Se ha sugerido que un resto de septo menor de 1 cm tras la cirugía no afecta a los resultados reproductivos posteriores.

La mayoria sugerimos realizar la cirugía justo tras finalizar la menstruación, ya que existe un tejido endometrial minimo que no dificulta la visión.A veces se indica un tratamiento previo con anticonceptivos. Tras la intervencion se administran estrógenos con el onjeto de producir un crecimiento endometrial en la zona cicatricial a fin de evitar la formación de adherencias. Parece aconsejable la realización de una histeroscopia de control a los 2 meses del tratamiento para evaluar la cavidad y la posible formación de adherencias

RESULTADOS

La metroplastia es un método efectivo y seguro en el manejo del útero septo y con minimas complicaciones si se realiza un diagnóstico correcto. El septo se asocia a alta falla reproductiva, con 60% de abortos, 33% de prematurez y sólo 28% de RN vivos. En esta anomalía el tratamiento quirúrgico (resección del tabique por histeroscopía) muestra un gran impacto, pues disminuye al 5,9% los abortos y aumenta los RN vivos al 80%