cancer de mama 2021

Cancer de mamas 2021 from Danilo Baltazar Chacon

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ULTRASONOGRAFIA MAMARIA

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MAMAS CANCER EXPOSICION REVISION

CANCER DE MAMAS

Antecedentes

A nivel mundial, el cáncer de mama es el cáncer más frecuentemente diagnosticado en peligro la vida de mujeres y la principal causa de muerte por cáncer entre las mujeres.

Muchos de los carcinomas de mama temprano puede ser asintomática, dolor o malestar no suele ser un síntoma de cáncer de mama. El cáncer de mama a menudo se detecta por primera vez como una anomalía en una mamografía antes de que sea sentida por el paciente o el profesional de la salud. El enfoque general a la evaluación del cáncer de mama se ha convertido en formalizada como triple evaluación: exploración clínica, la proyección de imagen (mamografía habitual y / o ecografía), y la biopsia con aguja. (Véase la extensión tumoral.)

Aumento de la concienciación e información públicas han mejorado llevó a un diagnóstico más temprano, en las fases susceptibles de completar la resección quirúrgica y tratamientos curativos. En consecuencia, las tasas de supervivencia para el cáncer de mama ha mejorado notablemente, especialmente en mujeres más jóvenes.

La cirugía se considera el tratamiento primario del cáncer de mama. Muchos pacientes con cáncer de mama en etapa temprana se curan con cirugía sola. (Ver Tratamiento y Gestión.)

Tratamiento adyuvante del cáncer de mama se ha diseñado para tratar la enfermedad de micrometástasis o células de cáncer de mama que han escapado a los ganglios linfáticos del seno y regionales, pero que todavía no han tenido una metástasis de identificación establecidos. Dependiendo del modelo de reducción del riesgo, la terapia adyuvante se ha estimado que la responsabilidad de 35-72% de la reducción en la tasa de mortalidad. Durante las últimas 2 décadas, la investigación del cáncer de mama ha conducido a importantes avances en nuestra comprensión de la enfermedad, dando lugar a tratamientos más eficaces y menos tóxicos. (Ver Tratamiento y Gestión.)
Anatomía

Los senos de una mujer adulta son las glándulas productoras de leche situada en la parte frontal de la pared torácica. Se basan en el músculo pectoral mayor y con el apoyo de y unido a la parte frontal de la pared torácica a ambos lados del esternón por medio de ligamentos. Cada mama contiene 15 a 20 lóbulos dispuestos en forma circular. La grasa que recubre los lóbulos da el pecho de su tamaño y forma. Cada lóbulo abarca muchos lóbulos, al final de las cuales son glándulas que producen leche en respuesta a las hormonas (ver imagen abajo).
Anatomía de la mama. Anatomía de la mama.
Fisiopatología

La comprensión actual de la formación de tumores de mama es que los cánceres invasivos surgen a través de una serie de alteraciones moleculares a nivel celular, dando lugar a la consecuencia y la proliferación de células epiteliales de mama con características inmortales y el crecimiento incontrolado.

perfil genómico ha demostrado la presencia de discretas subtipos de tumores de mama con un comportamiento clínico distinto (por ejemplo, cuatro subclases: luminal A, luminal B, basal y humano del receptor de factor de crecimiento epidérmico 2 [HER2]-positivo). El número exacto de los subtipos de la enfermedad y las alteraciones moleculares de la que derivan estos subtipos aún no ha sido aclarado, pero en general alinear estrechamente con la presencia o ausencia de receptores hormonales y el tipo de células epiteliales mamarias (luminal o basal).

La siguiente figura resume el conocimiento actual en general de los subtipos de tumor de mama, la prevalencia y las principales alteraciones moleculares asociadas. Este punto de vista de cáncer de mama - no como un conjunto de eventos estocásticos molecular, sino como un conjunto limitado de enfermedades separables de distintos orígenes moleculares y celulares - ha alterado el pensamiento sobre la etiología del cáncer de mama, factores de riesgo específicos de tipo, la prevención y el tratamiento estrategias.
Intrínseca subtipos de cáncer de mama. Intrínseca subtipos de cáncer de mama.
Etiología

Los estudios epidemiológicos han identificado muchos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que una mujer desarrolle cáncer de mama. Ir al Cáncer de Mama Factores de Riesgo para más información sobre este tema.
Epidemiología

En los últimos 25 años, las tasas de incidencia de cáncer de mama se han incrementado a nivel mundial, con las tasas más altas en los países occidentalizados. Las razones para esta tendencia son el cambio en los patrones reproductivos, la selección mayor, cambios en la dieta, y la disminución de la actividad.

Aunque la incidencia de cáncer de mama va en aumento a nivel mundial, la mortalidad por cáncer de mama ha ido disminuyendo, especialmente en los países industrializados. La Internacional de 2002 las mujeres la incidencia de cáncer de mama variado en más de 25 veces, desde 3,9 casos por 100.000 en Mozambique a 101,1 casos por 100.000 en los Estados Unidos. En 2008, la American Cancer Society (ACS) estima que hay cerca de 1,4 millones de casos nuevos de cáncer de mama invasivo en todo el mundo.

En los EE.UU., aproximadamente 207.090 nuevos casos de cáncer en las mujeres de mama invasivo se prevé que se produzca en 2010, junto con 1.970 casos en hombres. [1] Además del cáncer de mama invasivo, 54.010 nuevos casos de cáncer de mama in situ se espera que ocurra entre las mujeres, de los cuales se espera que aproximadamente el 85% que el carcinoma ductal in situ (CDIS).

Después de dos décadas de aumento de las tasas de incidencia, el número de nuevos cánceres de mama disminuyó en un 2,2% por año desde 1999 a 2005. Esta disminución se cree que reflejan un menor uso de terapia de reemplazo hormonal después de la publicación de los resultados del WHI en 2002, que vincula el uso de TRH con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y cáncer de mama. Las tasas de carcinoma ductal in situ se han estabilizado desde el año 2000 [2].

El riesgo actual de cáncer de mama en los EE.UU. se estima en 12,7% para todas las mujeres, el 13,3% de los blancos no hispanos, y 9,98% para las mujeres negro. En general, las tasas de incidencia anual en mujeres negro (119.4/100, 000) y las mujeres hispanas / latinas (89.9/100, 000) se han mantenido estables desde principios de 1990, y que son más bajos que la incidencia anual de cáncer de mama en las mujeres blancas (141.1/100, 000 ). Sin embargo, las mujeres negro son más propensos que las mujeres blancas de ser diagnosticados con tumores más grandes, en fase avanzada (> 5 cm).

Aunque las tasas de incidencia entre las mujeres de Asia y las islas del Pacífico han seguido aumentando en el 1,5% por año (89/100, 000), son significativamente inferiores a las tasas en las mujeres blancas. mujer japoneses y taiwaneses tienen un quinto el riesgo de mujeres de EE.UU. [3].

Los diversos tipos de cánceres de mama se enumeran a continuación por el porcentaje de los casos:

El carcinoma ductal infiltrante de mama es el tumor más diagnosticado y tiene una tendencia a metastatizar a través de vasos linfáticos, lo que representa la lesión el 75% de los cánceres de mama
Aproximadamente 64.000 casos de carcinoma ductal in situ se diagnostican anualmente en los EE.UU.
Durante los últimos 25 años, el carcinoma lobular in situ (CLIS) la incidencia se ha duplicado y actualmente es 2,8 por 100.000 mujeres, la incidencia pico es en mujeres de 40-50 años
El carcinoma lobulillar infiltrante representa menos del 15% de los cánceres de mama invasivo
Carcinoma medular cuentas por cerca de 5% de los casos y generalmente ocurre en mujeres jóvenes
Mucinoso (coloide) Carcinoma se ve en menos del 5% de los casos de cáncer de mama invasivo.
El carcinoma tubular de la mama se cuenta con 2.1% de todos los cánceres de mama
El carcinoma papilar es que suele presentarse en mujeres mayores de 60 años y representa aproximadamente el 1-2% de todos los cánceres de mama
Metaplásico cáncer de mama es menos del 1% de los casos de cáncer de mama, tiende a ocurrir en mujeres de edad avanzada (edad media de inicio en la sexta década), y tiene una incidencia más alta en los negros
La enfermedad de Paget mamaria consta de 1.4% de todos los cánceres de mama y tiene una incidencia máxima en la sexta década de la vida (edad media, 57 años)

Pronóstico

Las tasas de mortalidad por cáncer de mama en los Estados Unidos han disminuido de manera constante en las mujeres desde 1990. El cáncer de mama índice de mortalidad se redujo un 24% entre los años 1990 y 2000 para las mujeres de 30 a 79 años. El mayor descenso de la mortalidad se ha observado en mujeres menores de 50 años (3,3% anual) en comparación con los mayores de 50 años o más (2,0% por año).

La disminución en las tasas de muerte por cáncer de mama se considera que representan un avance tanto en la detección temprana y mejorar las modalidades de tratamiento. [1] Las estimaciones de 2010 fueron 40.230 muertes que el cáncer de mama (39.840 mujeres, 390 hombres) [1].
Factores pronósticos y predictivos

Numerosos factores pronósticos y predictivos del cáncer de mama han sido identificados por el Colegio Americano de Patólogos (CAP) para guiar el manejo clínico de las mujeres con cáncer de mama.

factores de pronóstico de cáncer de mama son las siguientes:

Estado de los nodos linfáticos axilares
Del tamaño del tumor
Linfático / invasión vascular
Pacientes de edad
El grado histológico
Subtipos histológicos (por ejemplo, tubular, mucinoso [coloide], papilar)
La respuesta al tratamiento neoadyuvante
ER / PR estado
amplificación del gen HER2 y / o sobre-expresión (véase más adelante)
(Véase también el cáncer de mama y HER2).

factores predictivos del cáncer de mama son las siguientes:

ER / PR estado
Amplificación del gen HER2 y la sobreexpresión o

participación cancerosas de los ganglios linfáticos de la axila es una indicación de la probabilidad de que el cáncer de mama se ha diseminado a otros órganos. La supervivencia y recurrencia son independientes del nivel de la participación de una relación directa con el número de ganglios afectados.

Los pacientes con enfermedad con ganglios negativos tienen una tasa de supervivencia global a 10 años del 70% y una tasa de recurrencia a los 5 años del 19%. En pacientes con ganglios linfáticos que son positivos para el cáncer, las tasas de recurrencia a los 5 años son los siguientes:

1-3 ganglios positivos: 30-40%
4-9 ganglios positivos: 44 a 70%
Más de 10 ganglios positivos: 72-82%

tumores hormonales positivos tienen un curso más indolente y responden a la terapia hormonal. ensayos de ER y PR se realizan rutinariamente en el material tumoral por los patólogos, e inmunohistoquímica (IHC) es una técnica semicuantitativa que es observador y dependiente de anticuerpos.

las tasas de supervivencia a cinco años tienen una alta correlación con el estadio tumoral, de la siguiente manera:

Etapa 0: 99-100%
Etapa I: 95-100%
Etapa II: 86%
Etapa III: 57%
Etapa IV: 20%

Esta información pronóstica puede guiar a los médicos en la toma de decisiones terapéuticas. examen histológico del tejido tumoral para el grado histológico, junto con la determinación de estrógeno / estado de los receptores de progesterona, el estado de HER2, y la afectación ganglionar según lo determinado por la biopsia del ganglio linfático centinela o disección de ganglios linfáticos axilares es necesario para determinar el pronóstico (ver estadificación).
HER2

Antes de que el uso rutinario de trastuzumab (Herceptin, un anticuerpo monoclonal) en la terapia adyuvante, la sobreexpresión de HER2 se asocia con un fenotipo tumoral más agresivo y peor pronóstico (mayor tasa de recurrencia y mortalidad), independiente de otras características clínicas (edad, etapa , el grado del tumor), especialmente en pacientes que no recibieron quimioterapia adyuvante.

Además, el estado de HER2 se ha demostrado predecir la respuesta a determinados agentes quimioterapéuticos (por ejemplo, doxorrubicina [Adriamicina], y trastuzumab terapias dirigidas HER2 y lapatinib [Tykerb, una pequeña molécula de tirosina kinasa inhibidor oral dirigida específicamente a los receptores de HER2] ).

Un análisis retrospectivo de los resultados de los ensayos clínicos han demostrado que beneficiar a los pacientes HER2 positivas de los regímenes de antraciclina basada en secundaria a la coamplification de la topoisomerasa II con HER2. Los datos preliminares también sugieren que el HER2 puede predecir la respuesta y beneficiarse de paclitaxel en el tratamiento adyuvante.

Ir al cáncer de mama HER2 y para la información completa sobre este tema.
Carcinoma ductal in situ

CDIS se divide en subtipos comedón (es decir, cribiforme, micropapilar, sólido) y noncomedo, que proporciona información pronóstica adicional sobre la probabilidad de progresión o recidiva local, como se muestra en la Tabla 1, abajo.

Tabla 1. Carcinoma ductal in situ subtipos (cuadro Abrir en una nueva ventana)
CDIS Noncomedo comedón Característica
Grado nuclear Baja Alta
receptor de estrógeno negativo positivo
Sobreexpresión de HER2 Presente Ausente
Distribución continua multifocal
Necrosis Presente Ausente
De recidiva local Alta Baja
El pronóstico es peor mejor
Carcinoma lobular in situ

Aproximadamente, el 10-20% de las mujeres con CLIS desarrollar cáncer de mama invasivo en los 15 años después de su diagnóstico de carcinoma lobulillar in situ. Por lo tanto, carcinoma lobulillar in situ se considera un biomarcador de riesgo de cáncer de mama.
El carcinoma ductal infiltrante

El carcinoma ductal infiltrante de mama es el tumor más diagnosticado y tiene una tendencia a metastatizar a través de vasos linfáticos.
Carcinoma lobular infiltrante

Al igual que el carcinoma ductal, carcinoma lobulillar infiltrante normalmente metástasis a los ganglios linfáticos axilares primero. Sin embargo, también tiene una tendencia a ser más multifocal. A pesar de ello, el pronóstico es comparable a la de carcinoma ductal.
Carcinoma medular

Aproximadamente el 30% de los pacientes presentan metástasis a los ganglios linfáticos. carcinoma medular típica o clásica a menudo se asocian con un buen pronóstico a pesar de las características desfavorables pronósticos asociados con este tipo de cáncer de mama. Sin embargo, un análisis de 609 muestras de cáncer de mama medular de la etapa I y II diversas Nacional de Cirugía Adyuvante del Seno y del Intestino (NSABP) protocolos indica que la supervivencia global y el pronóstico no son tan buenos como se informó anteriormente.
El carcinoma mucinoso

En general, los pacientes con carcinoma mucinoso tienen un pronóstico excelente, con un mayor de 80% de supervivencia a 10 años.
El carcinoma tubular

Este tipo de cáncer de mama tiene una baja incidencia de afectación ganglionar y una tasa global de supervivencia muy alto. Debido a su buen pronóstico, los pacientes suelen ser tratados sólo con cirugía conservadora y radioterapia local.
Carcinoma papilar

carcinoma papilar quística tiene una baja actividad mitótica, que se traduce en un curso más indolente y buen pronóstico. Sin embargo, el carcinoma ductal invasivo micropapilar tiene un fenotipo más agresivo, a pesar de que aproximadamente el 70% de los casos son ER-positivo.

Una revisión retrospectiva de 1.400 casos de carcinoma invasor identificado 83 casos (6%) con al menos un componente de carcinoma ductal invasivo micropapilar. Además, la metástasis de ganglios linfáticos se observa con frecuencia en este subtipo (70-90% de incidencia), y el número de ganglios linfáticos afectados parece correlacionarse con la supervivencia.
cáncer de mama metaplásico

La mayoría de las series de casos publicados han demostrado un peor pronóstico para el CBM, en comparación con el carcinoma ductal infiltrante, incluso cuando se ajustan para la etapa, con una tasa de supervivencia a 3 años global de 48-71% y de 3 años la tasa de supervivencia libre de enfermedad de 15 -60%. En la serie mayoría de los casos, el tamaño del tumor grande y avanzado han surgido como predictores de pobre supervivencia global y el pronóstico. estado nodal no parece afectar la supervivencia en cáncer de mama metaplásico.
La enfermedad de Paget

MPD se asocia a un cáncer de mama subyacente en el 75% de los casos. Cirugía conservadora de seno puede lograr resultados satisfactorios, pero a riesgo de recidiva local. La quimioterapia adyuvante con tamoxifeno puede aumentar la supervivencia en pacientes premenopáusicas con metástasis en los ganglios linfáticos. Los factores de mal pronóstico incluyen un tumor palpable en la mama, la afectación ganglionar, tipo histológico, y los pacientes menores de 60 años. El total de 5 años y las tasas de supervivencia a 10 años tienen un 59% y 44%, respectivamente.

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CANCER DE MAMAS

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Cirugía del cáncer de mama

Cirugía del cáncer de mama

Conservador radical frente a tratamiento y el papel de la reconstrucción mamaria

Chris Cox

(Editado por Kwan A., MD, FRCSC)

Diciembre 1996

Estos cuatro ejemplos están tomados de una cirugía del siglo 17 por el trabajo Joannis Scultetus. Derecho Armamentarium Chirurgicum publicado en Ulm, Alemania, en 1655. Se compone de 43 placas de ilustraciones con un texto de acompañamiento. Cada placa contiene múltiples figuras impresas de grabados en madera. Descripción del texto

Perspectivas históricas

• Renacimiento - La amputación de la mama
• Lst mastectomía radical en 1882 - Halstead
  Resultado en la mayoría de la mejora significativa en la supervivencia y el control del cáncer de mama hasta ese momento. Rápida y amplia adopción de siglo 20.
• 23% la mortalidad en pacientes con ganglios negativos morir de una enfermedad sistémica (1907).
• Patey (1932) revolucionó el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama cuando se introdujo la preservación Mastectomía radical modificada Madden y Auchincloss abogado del pectoral mayor y menor
• Varios estudios entre los años 1960 - 80, confirmó la eficacia de la cirugía limitada seguida de radioterapia postoperatoria.
• En 1972, la mastectomía radical compuesto por 48% de todos los cánceres de mama, mientras que en 1981 sólo el 3%.
• Nacional de Cirugía Adyuvante del Seno y del Intestino (NSABP), B-06 del protocolo, demostró las funciones apropiadas de la cirugía de preservación del seno y terapia de radiación.
• Conclusión - lumpectomía y radiación aceptables abordaje quirúrgico para el tratamiento del cáncer de mama en estadio I y II junto con la quimioterapia adyuvante en pacientes con ganglios axilares positivos
• 1991 - sede del NSABP confirmaron los datos falsificados
• 1995 - resultados de la auditoría y actualización de los resultados del estudio a los 12 años de seguimiento hallazgos apoyan original: tumorectomía seguida de irradiación de la mama es una terapia apropiada para las mujeres, ya sea con ganglios axilares negativos o positivos y tumores de mama de 4 cm o menos de diámetro

Resumen:

Los cambios importantes en los últimos 30 años incluyen la terapia multi-modalidad quirúrgica para aumentar las opciones terapéuticas

Radical procedimientos quirúrgicos

Halstead:

• La eliminación de la piel, mama, ganglios linfáticos pectoral mayor y menor, y axilar
• Las hojas de la pared del pecho desnudo con deformidad significativa
• Indicado para lograr márgenes cuando la piel o el músculo pectoral mayor afectada

Patey (mastectomía radical modificada [GRM]):

• Preserva pectoral mayor
• Pectoral menor nivel que permita eliminar tres nodo de acceso
• Para las lesiones que no pueden ser removidos por lumpectomía

Madden y Auchinloss:

• Preserva pectoral mayor y menor
• Nivel 1 y 2 nodos de acceso
• 
  
• La cirugía radical sigue siendo indicado cuando las lesiones grandes arrojaría resultados estéticos insatisfactorios por procedimientos de preservación del seno
• Algunas mujeres todavía solicitud de procedimientos más radicales por muchas razones psicosociales

La incidencia y la mortalidad

• 32% de todos los cánceres femeninos
• Afecta a uno de cada nueve mujeres
• La mortalidad global estática debido a la detección de un porcentaje creciente de la enfermedad temprana
• factor más predictivo de supervivencia de 10 años y 20 es el número absoluto de los ganglios linfáticos afectados
• El examen físico de la axila notoriamente inexacta

Clasificación TNM

Tumoral (T)

T0	No hay evidencia de tumor primario
T es	enfermedad ductal o lobulillar, o de Paget del pezón sin tumor - Carcinoma in situ
T1	Tumor de 2 cm o menos
T2	Tumor> a 2 pero <5 cm
T3	Tumor mayor de 5 cm
T4	Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel
T4a	Extensión a la pared torácica
T4b	Edema (incluyendo peau d'orange), ulceración de la piel de la mama, o nódulos satélites de la piel limita a misma mama
T4c	Ambos T4a y T4b
T4d	Carcinoma inflamatorio - se caracteriza por difundir, induración de la piel musculoso, con el borde erysipiloid, generalmente sin masa palpable subyacente

Los ganglios linfáticos regionales (N)

N0	N de los ganglios linfáticos regionales metasases
N1	Metástasis en 4 o menos ganglios axilares del mismo lado,> ninguno de 3 cm
N2	Metástasis en 4 o más ganglios axilares ipsilaterales y / o cm en cualquier> ganglios axilares de 3, o en los nodos mamaria interna ipsilateral

Metástasis a distancia (M)

M0	Ninguno
M1	Las metástasis a los ganglios mamarios supraclavicular, cervical, o contralateral internos

Puesta en escena

Etapa	T	N	M
0	T es	N0	M0
I	T1	N0	M0
IIa IIb	T0 T1 T2 T2 T3	N1 N1 N0 N1 N0	M0 M0 M0 M0 M0
IIIa IIIb	T3 T1, T2, T3 T4	N1 N2 Cualquier N	M0 M0 M0
IV	Cualquier T	Cualquier N	M1

Opciones de tratamiento quirúrgico por etapa

• Etapa O

  
  
  • Ca ductal in situ:
    • Mastectomía simple
    • vs
    • Escisión local amplia, la radioterapia
  • Ca lobular in situ:
    • Vigilancia sólo
    • 
      
  • De Paget:
    • La mastectomía total vs.modified mastectomía radical (MRM)

• Etapa I y II

  • GRM vs tumorectomía, disección de los ganglios axilares + radioterapia

• Estadio III y IV

  • Individualizado de la cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapia hormonal
  • Papel de la terapia conservadora de la mama no específicamente definidos
  • Pilar es GRM
  • La mayoría mueren por metástasis a distancia

La terapia conservadora

• La resección de volúmenes mínimos del seno enfermo
• Conserva estética y la función
• tendencia internacional que favorezcan la reducción en los procedimientos de radicales
• sección de Patología es esencial para garantizar márgenes claros
• Cirugía seguida de radioterapia en la mama ipsilateral

Indicaciones:

• No hay fijación piel o el músculo
• <4 cm.
• linfáticos axilares clínicamente negativo
• Adecuado volumen de las mamas para la dosis uniforme de la radiación

Resultados:

• Control de la enfermedad a largo plazo y los datos de supervivencia comparables
• Los efectos a largo plazo de la radiación desconocida

Otras medidas quirúrgicas

procedimiento QUART (cuadrantectomía y radioterapia):

• Cuadrantectomía, disección axilar, la radioterapia
• Resecar la piel, fascia cuadrante, pectoral, axila y la disección
• Buen resultado, pero puede resultar en inaceptables estética

Reconstrucción después de la mastectomía

• Los avances en la terapia oncológica y la cirugía del cáncer de ablación han dirigido el énfasis hacia la conservación de tejidos y
• procedimientos de preservación del seno
• La pérdida de la mama puede resultar en la pérdida de la autoestima y la feminidad
• Más mujeres que ahora desean la reconstrucción mamaria inmediata.
• Ayuda a adaptarse a los cambios en la imagen corporal
• Dividido en:
  Inmediata versus tardío
  Autógena vs implante
  
• Las más comunes son las aletas musculocutáneo o implantes
• Pezón y la areola del seno reconstruido y contralateral puede ser modificado para mejorar la simetría

La reconstrucción mamaria

El tiempo y las indicaciones

Inmediato:

• paciente tiene cáncer de visión más optimista de la enfermedad
• No hay evidencia que la reconstrucción mamaria causa el retraso en la detección de cáncer recurrente
• Disminuye el trauma psicológico asociado con mastectomía
• La terapia adyuvante no aumenta las complicaciones de la reconstrucción inmediata.
• Ahorro de costes
• Indicado para la Etapa I y II

Tardía:

• Varios días a años después de la mastectomía
• Por lo general 3-6 meses después de la mastectomía
• Establecer la relación más larga con el cirujano reconstructivo

Los implantes mamarios

• El tipo más común de la reconstrucción mamaria desde el advenimiento de la expansión del tejido
• Inmediatos o diferidos

Ventajas:

• La facilidad del procedimiento
• Rápida recuperación
• 
  

Desventajas:

• Contracción capsular alrededor del material alloplasmic
• Ptosis difícil de lograr
• infección protésica, la inflamación

Los implantes de silicona

• Utilizado desde principios de 1970
• FDA limita el uso en 1992
• ? asociadas a trastornos del tejido conectivo

Ventajas:

• Coherencia parecía tejido normal del seno
• Forma natural
• Menos encapsulación

Desventajas:

• Alto porcentaje de fugas en la explantación
• Múltiples quejas de síntomas vagos

Los implantes de solución salina

• El mayor interés ya que la publicidad negativa alrededor de los implantes de silicona

Ventajas:

• La facilidad del procedimiento
• Rápida recuperación

Desventajas:

• Tendencia a la plenitud y la ondulación en la mitad superior del implante
• Más difícil sentir
• Menos del contorno

Los implantes deben ser evitados en

• Historia de enfermedad autoinmune
• Repetida contracción capsular
• Poco tejido para una cobertura adecuada de las prótesis
• Los pacientes que han tenido la irradiación de la pared torácica

La reconstrucción autógena

• El mayor interés desde la controversia de implantes mamarios
• Puede ser inmediata o retardada
• Más del contorno natural del pecho y una mejor simetría
• Un creciente número de colgajos desde la introducción del colgajo miocutáneo de dorsal en 1977.
• técnica microquirúrgica han ampliado las opciones operativas

Indicaciones específicas:

• Radioterapia
• Enfermedad autoinmune
• contracción capsular recurrente
• infección periprotésica
• Requieran la cobertura de los tejidos

TRAM (trans-abdominal miocutáneo) aletas

• Pueden dar mejores resultados en general
• Mejor manera de hacerlo en el momento de la cirugía del cáncer de mama para reducir el tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre
• Libre o previstos
• La hospitalización de 3-5 días
• Doppler para trazar suministro de sangre
• La abdominoplastia a menudo se benefician cosméticos adicionales
• Posibles limitaciones funcionales de defecto de la pared abdominal
• problema actual es que con colgajo TRAM es el mejor:
  
  • solo colgajo TRAM, pediculado
    
  • Bipediculado colgajo TRAM
    
  • Micro TRAM libre vasculares
    

-TRAM, pedículo único

• Por arriba sobre la base de la arteria y la vena gástrica superior y perforantes periumbilical.
• Hacia abajo sobre la base de la arteria y la vena gástrica inferior
• Máximo del 60% del tejido pueden ser transferidos a la lactancia
• pérdida parcial del colgajo en el 10% que conduce a la necrosis grasa
• 
  

Bipediculado TRANVÍA

• Ventajas:
  
  • Mejora del abastecimiento de sangre
    
  • Menos complicaciones
    
• Desventajas:
  
  • Adominal debilidad de la pared de tomar los músculos transverso del abdomen
    
  • Ya la operación con la pérdida de sangre más
    

TRAM libre

• Sangre superior a colgajo TRAM pediculado de flujo
• Útil en pacientes de gran pecho que no deseo la reducción en el tamaño de la mama contralateral
• Paciente importante selección
• Habilidad en microcirugía esenciales
• Todo el colgajo se puede utilizar para alcanzar el volumen deseado de mama
• Menos disección de la pared abdominal

Colgajo de dorsal ancho miocutáneo

• Buena elección en los que no son candidatos para colgajo TRAM
• Ventajas:
  
  • Mínima pérdida de sangre
    
  • Muy baja tasa de complicaciones
    
• Desventajas:
  
  • Insuficiente a granel
    
  • Por lo general se basa en los implantes para aumentar el volumen
    

Glútea Flaps

• Ahora es posible con técnicas de microcirugía de hoy
• Suministrados por las arterias glúteas superior e inferior
• Ventajas:
  • Poco funcional pérdida
    
  • Es útil cuando baja tejido abdominal disponible
    
  • Levantamiento de glúteos
    
• Desventajas:
  • Donantes deformidad sitio
  • parte superior del músculo sólo ha pedículo vascular corto
  • Las complicaciones aumentaron con el tiempo operatorio
  • Ciática

los tejidos blandos de libre ilíaca colgajo Peri

• Modificación del colgajo de cresta ilíaca
• Sobre la base de la arteria circunfleja ilíaca profunda y la vena
• Ventajas:
  • Adecuado volumen
  • Los grandes buques para el reimplante
  • Largo pedículo
  • el tiempo de recuperación a corto
  • Alta satisfacción de los pacientes
  • Aún es posible después de la reconstrucción con colgajo TRAM o
  • abdominoplastia
• Desventaja
  • Los resultados a largo plazo no se conoce

Vertical y horizontal transversal aletas cara lateral del muslo

• Sobre la base de la arteria circunfleja lateral y la vena
• Movilizar tensor de la fascia lata del músculo y la grasa
• Experimental
• Significativa cicatriz sobre el trocánter mayor y la deformidad del contorno residual.

Areola-pezón reconstrucción compleja

• Última etapa en la reconstrucción
• Por lo general, esperar cerca de tres meses
• Muchos métodos descritos
• Por lo general, la piel tomadas de la pared abdominal
• Por ejemplo:

• colgajo invertido estrellas y el tejido tatuajes para reconstruir la areola
• Confíe en núcleo central subcutánea o pedículo subcutáneo

RESUMEN DE MASTOLOGIA

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Cáncer de mama triple negativo

Cáncer de mama triple negativo

Ensayos clínicos en curso

El cáncer de mama triple negativo (CMTN) se define como la ausencia de tinción en el receptor de estrógeno, en el receptor de progesterona y HER2/neu. El CMTN es insensible a algunos de los tratamientos más eficaces disponibles para el cáncer de mama incluyendo la terapia dirigida al HER2 como el trastuzumab y los tratamientos endocrinos como el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa. La quimioterapia citotóxica combinada, administrada en dosis densas o metronómicas, continua siendo el tratamiento estándar en los CMTN en estadio temprano.[1] Un análisis prospectivo con 1,118 pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante en una sola institución, de los cuales 255 (23%) presentaron CMTN, encontró que los pacientes con CMTN presentaron una tasa de respuesta patológica completa (pCR) más alta, en comparación con los pacientes que no presentaban CMTN (22 contra 11%; P = 0,034).[2][Grado de comprobación: 3iiDiv] Las mejorías en las tasas pCR podrían ser importantes ya que en algunos estudios, el pCR está relacionado con una mejoría duradera de los resultados.

Recientemente, las sustancias con base en el platino han surgido como fármacos de interés para el tratamiento de los CMTN. Un ensayo que dio tratamiento a 28 mujeres con CMTN en estadio II o III con cuatro ciclos de cisplatino neoadyuvante, resultó en una tasa pCR de 22%.[3][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Un ensayo clínico aleatorizado en curso, CALGB-40603 está evaluando el beneficio de añadir carboplatino al paclitaxel y la quimioterapia de adriamicina más ciclofosfamida en el entorno adyuvante. Otro ensayo, llamado Triple Negative Trial está evaluando al carboplatino contra el docetaxel en el entorno metastásico. Estos ensayos ayudarán a definir la función de las sustancias con base en el platino en el tratamiento del CMTN. En estos momentos, no hay una función establecida para añadir sustancias con base en el platino al tratamiento de los CMTN en su etapa inicial fuera del entorno clínico.

Los inhibidores poli (ADP ribosa) polimerasa (PARP) están surgiendo como tratamientos prometedores contra el CMTN.[4] Los PARP son una familia de enzimas comprometidas con procesos celulares múltiples, como la reparación de DNA. Debido a que el CMTN comparte muchas características clinicopatológicas con el cáncer de mama con mutaciones BRCA, en el cual habitan mecanismos disfuncionales para la reparación del ADN es posible que la inhibición de PARP junto con la pérdida de reparación del ADN via los mecanismos dependientes del BRCA, podría resultar en una letalidad sintética y un aumento en la mortalidad celular. En la actualidad, se están evaluando los inhibidores PARP en ensayos clínicos para los pacientes con mutaciones BRCA y en el CMTN.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés triple-negative breast cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Mehta RS: Dose-dense and/or metronomic schedules of specific chemotherapies consolidate the chemosensitivity of triple-negative breast cancer: a step toward reversing triple-negative paradox. J Clin Oncol 26 (19): 3286-8; author reply 3288, 2008. [PUBMED Abstract]
   
   
2. Liedtke C, Mazouni C, Hess KR, et al.: Response to neoadjuvant therapy and long-term survival in patients with triple-negative breast cancer. J Clin Oncol 26 (8): 1275-81, 2008. [PUBMED Abstract]
   
   
3. Silver DP, Richardson AL, Eklund AC, et al.: Efficacy of neoadjuvant Cisplatin in triple-negative breast cancer. J Clin Oncol 28 (7): 1145-53, 2010. [PUBMED Abstract]
   
   
4. Anders CK, Winer EP, Ford JM, et al.: Poly(ADP-Ribose) polymerase inhibition: "targeted" therapy for triple-negative breast cancer. Clin Cancer Res 16 (19): 4702-10, 2010. [PUBMED Abstract]
   

Cáncer de mama en estadio IIIB, en estadio IIIC inoperable, en estadio IV y cáncer de mama recidivante y metastásico

Cáncer de mama en estadio IIIB, en estadio IIIC inoperable, en estadio IV y cáncer de mama recidivante y metastásico

Cáncer de mama en estadio IIIB o IIIC inoperables, o cáncer de mama inflamatorio
Ensayos clínicos en curso
Cáncer de mama en estadio IV, recidivante y metastásico
Cáncer de mama locorregional recidivante
Cáncer de mama en estadio IV y enfermedad metastásica
Ensayos clínicos en curso
Terapia sistémica
Bisfosfonatos
Hormonoterapia
Trastuzumab
Lapatinib
Quimioterapia citotóxica
Bevacizumab
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados notificados de una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Cáncer de mama en estadio IIIB o IIIC inoperables, o cáncer de mama inflamatorio

La terapia multimodal administrada con propósitos curativos es la norma de atención para las pacientes con enfermedad en estadio clínico IIIB. En una serie retrospectiva, aproximadamente 32% de las pacientes con compromiso ganglionar supraclavicular ipsilateral y sin prueba de metástasis a distancia (pN3c) tuvieron una supervivencia sin enfermedad (SSE) prolongada a los 10 años con la terapia de modalidad combinada.[1] Aunque estos resultados no se repitieron en otras series, este resultado indica que tales pacientes deben ser tratadas con la misma intención.

La cirugía inicial suele limitarse a una biopsia para permitir determinar la histología, los índices del receptor de estrógeno (RE) y el receptor de progesterona (RP), y la sobreexpresión del receptor del factor 2 de crecimiento epidérmico humano (HER2/neu). El tratamiento inicial con quimioterapia con base en antraciclina o la terapia con base en taxano es la norma.[2,3] En una serie de 178 pacientes con cáncer de mama inflamatorio, la SSE fue de 28% a los 15 años con un enfoque de modalidad combinada.[2][Grado de comprobación: 3iiiDii] Para las pacientes que responden a la quimioterapia neoadyuvante, la terapia local puede ser una mastectomía total con disección de los ganglios linfáticos axilares, seguida de radioterapia postoperatoria dirigida a la pared torácica y a los ganglios linfáticos regionales. Se puede considerar el tratamiento para preservar la mama para las pacientes con una buena respuesta parcial o completa a la quimioterapia neoadyuvante.[3] La terapia sistémica posterior puede consistir de más quimioterapia. La terapia con hormonas se debe administrar a las pacientes cuyos tumores tienen RE positivos o de estado desconocido. Todas las pacientes se deben considerar aptas para participar en ensayos clínicos que evalúen la manera más apropiada de administrar los diferentes componentes de los regímenes multimodales.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IIIB breast cancer, stage IIIC breast cancer y inflammatory breast cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Cáncer de mama en estadio IV, recidivante y metastásico

A menudo, el cáncer de mama recidivante responde a la terapia a pesar de que el tratamiento rara vez es curativo en este estadio de la enfermedad. Sin embargo, las pacientes con recidivas localizadas en la mama o la pared torácica pueden sobrevivir a largo plazo con el tratamiento apropiado. Antes de tratar el cáncer recidivante o metastásico, se indica realizar otra estadificación para evaluar el grado de la enfermedad. Toda vez que sea posible, se debe obtener la documentación citológica o histológica de la enfermedad recidivante o metastásica. Al seleccionar el tratamiento se debe tomar en cuenta los grados de los RE y RP, así como la positividad del HER2/neu en el momento de la recidiva y, si se conoce, se debe considerar el tratamiento aplicado previamente. El estado de los RE puede cambiar en el momento de la recidiva. En un solo estudio pequeño del Cancer and Leukemia Group B (MDA-MBDT-8081), 36% de los tumores con receptores de estrógeno positivos eran negativos en especímenes aislados de biopsia en el momento de la recidiva.[4] Las pacientes en este estudio no recibieron tratamiento alguno durante el intervalo. Si se desconoce el estado de los RE y RP, entonces el/los sitio(s) de recidiva, el intervalo sin enfermedad, la respuesta al tratamiento previo y el estado menopáusico son útiles para seleccionar la quimioterapia o la terapia con hormonas.[5]

Cáncer de mama locorregional recidivante

Las pacientes con recidiva locorregional de cáncer de mama pueden sobrevivir a largo plazo con el tratamiento apropiado. En un ensayo clínico se indicó que entre 10 y 20% de las pacientes tendrán enfermedad recidivante localizada en la mama entre 1 y 9 años después de la cirugía para preservar la mama más radioterapia.[6] Entre 9 y 25% de estas pacientes tendrán metástasis a distancia o enfermedad local extensa en el momento de la recidiva.[7-9] Se debe considerar que las pacientes con recidiva locorregional reciban más tratamiento local (por ejemplo, mastectomía). En una serie, la tasa actuarial de recaída a los cinco años de las pacientes tratadas por recidiva invasora después de la preservación de la mama y la radioterapia iniciales fue de 52%.[8] En un ensayo aleatorizado de fase III, se observó que se puede lograr el control local de la metástasis cutánea mediante la aplicación de miltefosina tópica; sin embargo, el fármaco no se encuentra disponible en estos momentos en los Estados Unidos.[10][Grado de comprobación: 1iiDiii]

La recidiva local en la pared torácica después de una mastectomía suele ser precursora de una enfermedad diseminada pero, en un subconjunto de pacientes, puede ser el único sitio de recidiva. Para las pacientes que integran este subconjunto, la cirugía o la radioterapia pueden ser curativas.[11,12] Las pacientes con recidiva en la pared torácica de menos de 3 cm, recidiva axilar ganglionar y recidiva ganglionar mamaria interna (no supraclavicular, que tiene una supervivencia más precaria), y un intervalo sin enfermedad mayor de dos años antes de la recidiva, tienen la mejor probabilidad de supervivencia prolongada.[12] En una serie, la tasa de SSE de pacientes en esta situación fue de 25% a los cinco años y de 15% a los 10 años.[13] La tasa de control locorregional fue de 57% a los 10 años. Se debe considerar administrar la terapia sistémica a las pacientes con recidivas locorregionales debido al riesgo alto de metástasis posterior.[14] No hay estudios aleatorizados controlados disponibles para guiar la atención de la paciente en esta situación.

Cáncer de mama en estadio IV y enfermedad metastásica

Enfermedad sistémica

El tratamiento de la enfermedad sistémica tiene fines paliativos. Las metas del tratamiento son mejorar la calidad de vida y prolongarla. Aunque la mediana de supervivencia notificada fue de 18 a 24 meses,[15] algunas pacientes pueden vivir por largo tiempo. Entre las pacientes tratadas con quimioterapia sistémica en sola institución entre 1973 y 1982, se lograron respuestas completas en 263 pacientes (16,6%). De ellas, 49 pacientes, (3,1% del total del grupo) permanecieron en remisión completa durante más de cinco años y 26 pacientes (1,5%) todavía estaban en remisión completa a los 16 años.[16][Grado de comprobación: 3iiDiii]

El tratamiento para el cáncer metastásico de la mama habitualmente incluye terapia con hormonas o quimioterapia, con trastuzumab o sin este. La radioterapia o la cirugía pueden estar indicadas para las pacientes con metástasis sintomáticas limitadas. Se debe considerar que todas las pacientes con cáncer de mama recidivante o metastásico son aptas para participar en ensayos clínicos en curso.

Cirugía

La cirugía puede estar indicada para pacientes seleccionadas. Por ejemplo, las pacientes que necesitan una mastectomía para tratar lesiones fungosas o dolorosas de la mama, metástasis en el parénquima cerebral o metástasis vertebral con compresión de la columna vertebral, metástasis aisladas en los pulmones, fracturas patológicas (o inminentes), o efusiones pleurales o pericárdicas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor; para información sobre efusiones pleurales y pericárdicas, consultar el sumario del PDQ sobre Síndromes cardiopulmonares.)

Radioterapia

La radioterapia tiene una función muy importante en la paliación de la metástasis sintomática localizada. Se indica para las metástasis óseas dolorosas, la metástasis irresecable del sistema nervioso central (por ejemplo, cerebral, meníngea y de la médula espinal), la obstrucción bronquial, y las lesiones fungosas o dolorosas de la mama o la pared torácica. También se debe administrar radioterapia después de la cirugía para descomprimir las metástasis intracraneales o de la médula espinal, y después de la fijación de fracturas patológicas. En algunos ensayos clínicos (como el ensayo ya finalizado del Radiation Therapy Oncology Group [RTOG-9714]), se investiga el plan óptimo de fraccionamiento de la dosis de radiación. El estroncio 89, un radionúclido administrado sistémicamente, se puede usar para paliar las metástasis óseas difusas.[17,18] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Dolor.)

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IV breast cancer y recurrent breast cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Terapia sistémica

Bisfosfonatos

Se debe considerar el uso de bisfosfonatos para reducir la morbilidad esquelética en pacientes con metástasis ósea.[19] Los resultados de ensayos aleatorizados de pamidronato y clodronato para pacientes con enfermedad metastásica ósea mostraron una disminución de la morbilidad esquelética.[20-22][Grado de comprobación: 1iC] El zolendronato fue por lo menos tan eficaz como el pamidronato.[23] (Para mayor información sobre los bisfosfonatos, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor.)

Hormonoterapia

La terapia con hormonas se debe considerar generalmente como tratamiento inicial para una paciente posmenopáusica con enfermedad metastásica o recién diagnosticada, o si el tumor es RE-positivo, RP-positivo, o se desconoce el estado de los RE o los RP. La terapia con hormonas está especialmente indicada si la enfermedad de la paciente afecta solo los huesos y el tejido blando, y la paciente no recibió terapia adyuvante antiestrogénica o estuvo más de un año sin recibir esta terapia. Si bien el tamoxifeno se ha administrado en este entorno durante muchos años, varios ensayos aleatorizados indican tasas de respuesta superiores o equivalentes, y supervivencia sin avance de la enfermedad SSA con inhibidores de la aromatasa en comparación con el tamoxifeno.[24-26][Grado de comprobación: 1iiDiii] En un metaanálisis que incluyó ensayos aleatorizados con pacientes que recibían un inhibidor de la aromatasa como primera o segunda terapia con hormonas para la enfermedad metastásica, aquellas que se asignaron de forma aleatoria para recibir medicamentos de tercera generación (anastrozol, letrozol, exemestano o vorozol) vivieron más tiempo (coeficiente de riesgo inmediato [CRI] de defunción = 0,87; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,82–0,93) que quienes recibieron la terapia estándar (tamoxifeno o un fármaco progestacional).[27][Grado de comprobación: 1iA]

En varios ensayos aleatorizados, pero sin fuerza suficiente, se trató de determinar si la terapia de combinación con hormonas (agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante [HLHL] + tamoxifeno) es superior a cualquiera de los dos enfoque solos para las mujeres premenopáusicas. Los resultados fueron incongruentes.[28-30] El estudio mejor diseñado comparó la buserelina (una agonista HLHL) con el tamoxifeno y la combinación de ambos en 161 mujeres premenopáusicas con tumores con receptores hormonales positivos.[31] Las pacientes que recibieron buserelina y tamoxifeno tuvieron una mediana de supervivencia significativamente mejor de 3,7 años, en comparación con aquellas que recibieron tamoxifeno o buserelina y que sobrevivieron 2,9 y 2,5 años, respectivamente (P = 0,1).[31][Grado de comprobación: 1iiA] Muy pocas mujeres en este ensayo recibieron tamoxifeno adyuvante, lo cual hace difícil evaluar si estos resultados se pueden aplicar a mujeres que recayeron después de recibir tamoxifeno adyuvante.

Las mujeres cuyos tumores son RE positivos o de estado desconocido, solo con metástasis óseas o de tejido blando y que recibieron un antiestrógeno durante el último año, deben recibir terapia con hormonas de segunda línea. Algunos ejemplos de terapia con hormonas de segunda línea que se utilizan para las mujeres posmenopáusicas son los inhibidores selectivos de la aromatasa, como anastrozol, el letrozol o exemestano, acetato de megestrol, estrógenos y andrógenos [32-40] y el regulador hacia abajo del RE, fulvestrant.[41,42] En comparación con el acetato de megestrol, los tres inhibidores de la aromatasa actualmente disponibles administrados en ensayos aleatorizados demostraron por lo menos la misma eficacia y se toleran mejor.[32-38,43] En un metaanálisis que incluyó ensayos aleatorizados con pacientes que estaban recibiendo un inhibidor de la aromatasa ya sea como primera o segunda terapia con hormonas para la enfermedad metastásica, aquellas asignadas de forma aleatorizada para recibir un medicamento de tercera generación (por ejemplo, anastrozol, letrozol, exemestano o vorozol) vivieron más tiempo (CRI para la muerte = 0,87; IC 95%, 0,82–0,93) que quienes recibieron la terapia estándar (tamoxifeno o un fármaco progestacional).[27][Grado de comprobación: 1iA] En dos ensayos aleatorizados en el que participaron 400 y 451 pacientes, respectivamente, y cuya enfermedad evolucionó después de recibir tamoxifeno, se demostró que el fulvestrant rindió resultados similares al anastrozol en términos de su efecto en la supervivencia sin evolución.[44,45] Todavía se desconoce la secuencia apropiada de estas terapias.[43,46]

Las mujeres premenopáusicas se deben someter a una ooforectomía (quirúrgica, con radioterapia de haz externo o con un agonista de la HLHL).[47] Las pacientes con metástasis pulmonares linfangíticas, compromiso importante del hígado o compromiso del sistema nervioso central no deben recibir terapia con hormonas como modalidad única. Las pacientes con compromiso estructural de los huesos que soportan peso se deben considerar aptas para una intervención quirúrgica o radiación, además de la terapia sistémica. Las pacientes con compromiso del cuerpo vertebral se deben evaluar por una compresión vertebral inminente, como cuando no haya síntomas neurológicos. El aumento de dolores óseos y el aumento de la fosfatasa alcalina durante las primeras semanas de terapia con hormonas no significa necesariamente una evolución de la enfermedad.[48] Las pacientes con enfermedad ósea extensa corren el riesgo de padecer de hipercalcemia sintomática temprana en las primeras etapas del ciclo de la terapia con hormonas.[48] El fracaso temprano de la terapia con hormonas (por ejemplo, < 6 meses) indica que la quimioterapia citotóxica debe ser la próxima modalidad empleada.

Trastuzumab

Aproximadamente 25% de las pacientes de cáncer de mama tienen tumores que sobreexpresan el HER2/neu.[49] El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une con el receptor del HER2/neu.[49] En las pacientes que recibieron previamente quimioterapia citotóxica y cuyos tumores sobreexpresan el HER2/neu, la administración de trastuzumab como fármaco único dio como resultado una tasa de respuesta de 21%.[50][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En un ensayo prospectivo aleatorizado en pacientes con enfermedad metastásica para recibir quimioterapia sola (doxorrubicina y ciclofosfamida o paclitaxel) o la misma quimioterapia acompañada de trastuzumab. Las pacientes tratadas con quimioterapia más trastuzumab tuvieron una supervivencia general (SG) más ventajosa que las que recibieron quimioterapia sola (25,1 frente a 20,3 meses, P = 0,05).[51][Grado de comprobación: 1iiA] Cuando se combina con doxorrubicina, el trastuzumab se relaciona con una toxicidad cardíaca significativa.[52] Por lo tanto, las pacientes de cáncer metastásico de mama y sobreexpresión considerable del HER2/neu son aptas para el tratamiento con la combinación de trastuzumab y paclitaxel o para participar en estudios clínicos de trastuzumab combinado con taxanos y otros fármacos quimioterapéuticos.[53] En un estudio aleatorizado de pacientes de cáncer de mama metastásico tratadas con trastuzumab, paclitaxel y carboplatino, las pacientes toleraron bien la combinación y demoraron más en exhibir un avance de la enfermedad con el agregado de carboplatino al trastuzumab y paclitaxel.[54][Grado de comprobación: 1iDiii]

Lapatinib

El lapatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa del HER2/neu y el receptor del factor de crecimiento epidérmico que se administra en forma oral. Se observó que el lapatinib fue activo en combinación con la capecitabina en pacientes de cáncer de mama metastásico positivo al HER2 y que evolucionó después del tratamiento con trastuzumab. En un ensayo aleatorizado no enmascarado (GSK-EGF100151), se comparó la combinación de capecitabina y lapatinib en 324 pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica que evolucionó luego de la administración de terapias que incluyeron antraciclinas, taxanos y trastuzumab.[55] En el momento del primer análisis interino planificado del ensayo, se encontró una diferencia sumamente significativa que favoreció al grupo bajo combinación con respecto al criterio de valoración primario de estudio y el tiempo hasta la evolución (mediana de tiempo hasta la evolución 8,4 frente a 4,4 meses; CRI = 0,49; IC 95%, 0,34–0,71; P < 0,001). No hubo diferencia en la SG (CRI = 0,92; IC 95%, 0,58–1,46; P = 0,72).[55][Grado de comprobación: 1iiA] Fue más probable que las pacientes bajo terapia combinada presentaran diarrea, exantemas y dispepsia. No se dispone de datos sobre la calidad de vida o el tratamiento después de la evolución. (Para mayor información sobre la diarrea consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales.)

Un estudio doble ciego, aleatorizado en fase III comparó paclitaxel y lapatinib para terapia de primera línea en pacientes con cáncer de mama metastásico.[56] No hubo beneficio alguno para las pacientes con cáncer de mama metastásico HER2/neu. Se evaluaron especímenes de forma retroactiva a fin de determinar el estado HER2/neu. Cuando se usa con pacientes positivas al HER2/neu, el tratamiento con paclitaxel y lapatinib mostró mejoría en cuanto al tiempo de evolución, supervivencia sin complicaciones, tasa de respuesta y una tasa de beneficio clínico; la SG no aumentó. Los efectos tóxicos, específicamente alopecia, diarrea y erupción cutánea fueron mayores en el grupo de lapatinib positivo al HER2/neu. Una serie de reacciones adversas fueron bajas y se presentaron en ambos grupos.[56][Grado de comprobación: 1iDiii]

Quimioterapia citotóxica

Las pacientes cuyos tumores evolucionan mientras reciben terapia con hormonas son aptas para la quimioterapia citotóxica. Las pacientes con tumores con receptores hormonales negativos y aquellas con metástasis viscerales también son aptas para recibir fármacos citotóxicos.[57]

Fármacos individuales que demostraron ser activos para el cáncer de mama metastásico:

• Antraciclinas.
  • Doxorrubicina.
  • Epirrubicina.
  • Doxorrubicina liposomal.[58-61]
  • Mitoxantrona.
• Taxanos.
  • Paclitaxel.[62,63]
  • Docetaxel.
  • Nanopartícula de paclitaxel fijada por albúmina (ABI-007 o Abraxane).[64,65]
• Alquilantes.
  • Ciclofosfamida.
• Fluoropirimidinas.
  • Capecitabina.[66-68]
  • 5-FU.
• Antimetabolitos.
  • Metotrexato.
• Alcaloides de vinca.
  • Vinorelbina.[69]
  • Vinblastina.
  • Vincristina.
• Platino.
  • Carboplatino.
  • Cisplatino.
• Otros.
  • Gemcitabina.[70]
  • Mitomicina C.

Los regímenes combinados que exhibieron actividad en el cáncer de mama metastásico son los siguientes:

• CA: ciclofosfamida y doxorrubicina.[71]
• Docetaxel y doxorrubicina.[72]
• CAF: ciclofosfamida, doxorrubicina, 5-fluorouracilo.[73]
• CMF: ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracilo.[74]
• Doxorrubicina y paclitaxel.[75,76]
• Docetaxel y capecitabina.[77]
• Vinorelbina y epirrubicina.[78]
• Capecitabina e ixabepilona.[79]

No resulta claro si la quimioterapia de fármaco único o la quimioterapia de combinación son preferibles para el tratamiento de primera línea. En un estudio cooperativo del Eastern Cooperative Oncology Intergroup (E-1193), se asignó de forma aleatorizada a las pacientes para recibir paclitaxel y doxorrubicina administrados en forma combinada o consecutiva.[80] Aunque tanto la tasa de respuesta como el tiempo transcurrido hasta la evolución fueron mejores en el caso de la combinación, la supervivencia fue igual en ambos grupos.[80][Grado de comprobación: 1iiA][81,82] La tasa de evolución de la enfermedad, la presencia o ausencia de afecciones médicas comórbidas y la preferencia del médico o de la paciente influirán en la selección de la terapia para cada paciente en particular. En estos momentos, no hay datos que apoyen la superioridad de ningún régimen en particular. Se puede utilizar fármacos únicos o combinaciones en sucesión para las pacientes que recaen. No se observó que las combinaciones de quimioterapia y terapia con hormonas tengan una ventaja para prolongar la SG frente al uso consecutivo de estos fármacos.[15,83] En un análisis sistemático de 17 ensayos aleatorizados, se halló que la adición de dos o más medicamentos quimioterapéuticos a un régimen de quimioterapia con la intención de intensificar el tratamiento mejoró la respuesta tumoral pero no afectó la SG.[84][Grado de comprobación: 1iiA]

Varios grupos estudiaron la duración óptima del tratamiento para pacientes con enfermedad que responde o se mantiene estable. Con respecto a aquellas pacientes de las que se obtiene una respuesta completa a la terapia inicial, en dos ensayos clínicos aleatorizados se observó una SSE prolongada debida a un tratamiento inmediato con un régimen quimioterapéutico diferente, en comparación con la observación con tratamiento en caso de recidiva.[85,86][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, en ninguno de estos dos estudios se observó una mejora de la SG de las pacientes que recibieron tratamiento inmediato y, en uno de estos estudios,[86] la supervivencia fue de hecho peor en el grupo que recibió tratamiento inmediato. De manera similar, no se notó ninguna diferencia en la supervivencia cuando las pacientes que mostraron una respuesta parcial o enfermedad estable después de la terapia inicial se asignaron de forma aleatorizada para recibir una quimioterapia diferente o ser mantenidas en observación,[87] o para recibir un régimen quimioterapéutico diferente administrado en dosis más altas en comparación con dosis más bajas.[88][Grado de comprobación: 1iiA] Estos cuatro estudios indican que la administración de diferentes regímenes de combinación de quimioterapia adicional inmediatamente después de una mejor respuesta de la paciente a un régimen de quimioterapia de inducción no mejora la SG. En vista de la ausencia de un abordaje estándar, las pacientes que necesitan un régimen de segunda línea son buenas candidatas para participar en ensayos clínicos.

Se debe tomar en cuenta el potencial de cardiotoxicidad inducida por la doxorrubicina en la selección del régimen quimioterapéutico para cada paciente individual. Los factores reconocidos de riesgo de toxicidad cardíaca incluyen edad avanzada, radioterapia previa dirigida a la pared torácica, exposición previa a la antraciclina, hipertensión, diabetes y enfermedad cardíaca subyacente. En estudios controlados, se observó que el fármaco cardioprotector dexrazoxano disminuye el riesgo de toxicidad cardíaca inducida por la doxorrubicina. El uso de este fármaco permitió que las pacientes recibieran mayores dosis acumuladas de bicina y que las pacientes con factores de riesgo cardíaco recibieran doxorrubicina.[89-92] El dexrazoxano tiene un efecto protector similar en pacientes que reciben epirrubicina.[93] También se pueden reducir los riesgos de toxicidad cardíaca al administrar la doxorrubicina en forma de infusión intravenosa continua.[94]

Los estudios que compararon la quimioterapia de dosis altas con apoyo de células madre con la quimioterapia convencional para pacientes con enfermedad metastásica no indican ningún beneficio para la SG ni la supervivencia sin recaída para las pacientes que reciben dosis altas de quimioterapia con apoyo de células madre.[95,96][Grados de comprobación: 1iiA] A falta de datos que indiquen un beneficio de la quimioterapia de dosis altas con apoyo de células madre, este régimen terapéutico permanece en la esfera de evaluación clínica.[97,98]

Bevacizumab

El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra todas las isoformas del factor A de crecimiento endotelial vascular. Su papel en el tratamiento del cáncer de mama metastásico permanece polémico. El ECOG 2100, un estudio abierto aleatorizado en fase III, demostró que la adición del bevacizumab al paclitaxel prolongaba de forma significativa la mediana de la SSA comparada con el paclitaxel solo como terapia inicial para pacientes con cáncer de mama metastásico (11,8 meses contra 5,9 meses; CRI = 0,60; P <0,001).[99][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, la adición del bevacizumab no mejoró la tasa de SG (26,7 meses contra 25,2 meses, P = 0,16). De forma importante, las pacientes tratadas en el grupo que contenía el bevacizumab tuvieron tasas significativamente más altas de hipertensión grave, proteinuria, isquemia cerebrovascular e infección.

El ensayo AVADO aleatoriamente asignó 736 pacientes a docetaxel en adición a placebo o a bevacizumab, a una dosis de 7,5 mg/kg o 15 mg/kg cada 3 semanas como tratamiento inicial para pacientes con cáncer de mama metastásico. La combinación de bevacizumab a 15 mg/kg, pero no a 7,5 mg/kg. con docetaxel mejoró de forma modesta la mediana de la SSA comparada con placebo (10,1 meses contra 8,1 meses) pero no mejoró la SG (30,2 meses contra 31,9 meses; P = 0,85). [100][Level of Evidence: 1iiA] De nuevo, se observó más toxicidad en los grupos con bevacizumab con tasas significativamente más altas de sangrado e hipertensión cuando fueron comparadas con las de los grupos placebo.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IIIB breast cancer, stage IIIC breast cancer, stage IV breast cancer, recurrent breast cancer y metastatic cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.