USOS NO ANTICONCEPTIVOS DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

USOS NO ANTICONCEPTIVOS DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

Más del 80% de las mujeres EE.UU. se usan anticonceptivos hormonales durante sus años reproductivos (1). Muchas de estas las mujeres usan anticonceptivos hormonales por sus beneficios no anticonceptivos. Los anticonceptivos hormonales pueden corregir menstruales irregularidades detectadas en los oligo-ovulación o anovulación y hacer más previsible la menstruación.

El propósito de este documento es describir los usos no anticonceptivos de anticonceptivos hormonales y examinar la pruebas que evalúen la eficacia de los anticonceptivos para estas aplicaciones. Para muchas de las condiciones, los expertos sugieren que los efectos de los anticonceptivos son efectos de clases y que todas las formulaciones pueden proporcionar un tratamiento semejante. Evidencia
le será acreditado en rutas específicas y las formulaciones de la anticoncepción hormonal cuando estén disponibles, aunque hay pocos datos sobre los nuevos métodos y fórmulas


Resumen

Los pacientes no suelen ser conscientes de los beneficios no anticonceptivos
de la anticoncepción hormonal, lo que representa una oportunidad de recibir asesoramiento (2). Una breve lista de algunos de ellos comunes beneficios no anticonceptivos se presenta en el Cuadro 1.

La mayoría de los anticonceptivos hormonales se combinan una progestina
por sus efectos anticonceptivos y un estrógeno para estabilizar el endometrio y reducir manchas no deseadas. Usuario de los anticonceptivos hormonales sólo de progestina evitar el lado efectos asociados con el uso de anticonceptivos que contienen estrógeno. anticonceptivos sólo de progestina a menudo se puede utilizar en las mujeres cuando el estrógeno está contraindicado; Sin embargo, manchado impredecible puede ser problemático para algunos pacientes. Con el tiempo, este sangrado no deseado en general subvenciones y los métodos sólo de progestina pueden proporcionar anticoncepción a largo plazo muy eficaz.
Dado que los anticonceptivos orales que contienen 150 microgramos de mestranol se introdujeron en 1960, la dosis de estrógeno por la píldora se ha reducido, en la actualidad, las píldoras pueden con-

Recuadro 1. Posibles beneficios no anticonceptivos
de la anticoncepción hormonal
• la regularidad del ciclo menstrual
• El tratamiento de la menorragia
• El tratamiento de la dismenorrea
• Inducción de la amenorrea por razones de estilo de vida
• El tratamiento del síndrome premenstrual
• La prevención de la migraña menstrual
• Disminución del riesgo de cáncer de endometrio, de ovario
el cáncer y el cáncer colorrectal
• Tratamiento de acné o hirsutismo
• Mejora de la densidad mineral ósea
• Tratamiento de la hemorragia debido a leiomiomas
• El tratamiento del dolor pélvico debido a la endometriosis


mantener tan sólo 20 microgramos de estrógeno. No está claro si la tendencia hacia el uso de dosis más bajas de hormonas anticoncepción en las últimas tres décadas ha reducido cualquiera de los beneficios no anticonceptivos de la anticoncepción hormonal.
Nueva progestinas con menos androgenicidad y trifásicas los preparados destinados a reducir la exposición global de progestina han dado lugar a cambios en los componentes de progestina del anticonceptivo oral combinado (OC) (3). Otras píldoras contienen drospirenona o acetato de ciproterona, que han propiedades adicionales antiandrogénica.
Hay insuficiente evidencia publicada para determinar si los anticonceptivos orales combinados trifásicos se diferencian de monofásicos anticonceptivos orales combinados en la efectividad, la hemorragia patrones, o las tasas de interrupción (4). Preparaciones trifásicas Se ha demostrado que reducir el acné (5), disminuir el
incidencia de embarazo ectópico, reducir la sangre menstrual pérdida, y menor frecuencia de sangrado irregular y la menorragia (6). De baja dosis y preparaciones trifásicas no la forma más eficaz de prevenir el desarrollo ovárico benigno
quistes al igual que altas dosis de preparados monofásicos (7-9).
El parche anticonceptivo tiene una eficacia comparable a Los anticonceptivos orales combinados y como tal se espera que reduzca embarazo ectópico, regular y reducir el sangrado y disminuir la dismenorrea. El parche ha de ciclo extendido sido utilizados para reducir los efectos secundarios menstruales relacionados con el ciclo,
incluidos migraña menstrual (10, 11). Además, el anticonceptivo revisión tiene efectos sobre los marcadores que comparan androgénico favorablemente con los anticonceptivos orales combinados (12) y, por tanto, efectos positivos sobre las condiciones androgénicos como el acné se debe esperar. El anillo intravaginal anticonceptivos Se informa a ser efectivo para la dismenorrea y premenstrual
trastorno disfórico (13, 14). Hay poco publicado información sobre los beneficios no anticonceptivos de progestina implantes anticonceptivos (15). El levonorgestrel intrauterino sistema es un método anticonceptivo muy eficaz con importantes beneficios no anticonceptivos en las mujeres con sangrado menstrual excesivo y la dismenorrea. Numerosos estudios han confirmado la eficacia de la sistema intrauterino de levonorgestrel para la reducción de la menstruación pérdida de sangre en la menorragia idiopática, adenomiosis (16, 17), leiomiomas (18, 19), el dolor debido a la endometriosis (20-22), y trastornos de la hemostasia (23) con acordes
la reducción de la dismenorrea y la anemia (17, 24).
Consideraciones clínicas y
Recomendaciones

¿Qué anticonceptivos hormonales son beneficiosos para el tratamiento de la dismenorrea?
La dismenorrea es el dolor causado por las contracciones uterinas intensas
que se desencadenan por la liberación de endometrio prostaglandinas. La dismenorrea es el más comúnmente informó trastorno menstrual, afectando hasta un 90% de mujeres jóvenes (25). Los anticonceptivos orales combinados tienen Se ha demostrado que reducir la producción de prostaglandina uterina y para aliviar la dismenorrea en hasta un 70-80% de las mujeres. Pequeños ensayos controlados aleatorios (ECA) (26, 27) y datos de la encuesta (28) demuestran una clara reducción de la dismenorrea entre las mujeres que usan anticonceptivos orales combinados. En
Además, un ECA que comparó el anticonceptivo intravaginal de llamada a un combinado que contiene 30 microgramos de OC de etinil estradiol y 3 mg de drospirenona encontró reducciones en la dismenorrea en ambos grupos (de 17,4% a
5,9% en el grupo de anillo y un 19% a 6,4% en el combinado grupo CA) (13).
El implante de una sola varilla de progestina también anticonceptivos parece reducir la dismenorrea en la mayoría de los usuarios (29). Uno estudio informó una disminución en el número de mujeres con dismenorrea del 59% inicial al 21% después del tratamiento (30). De las mujeres que informaron de una historia de
dismenorrea al inicio del estudio, el 81% mostró una mejoría con el uso de implantes de progestina anticonceptivos. Otro estudio una incidencia del 35% de la dismenorrea entre los participantes al inicio del estudio, con el 82% de estas mujeres la presentación de informes mejoría en los síntomas después de anticonceptivos de progestina uso de implantes (31). Los datos sobre los efectos del levonorgestrel
sistema intrauterino para la dismenorrea son limitados, pero dado que este dispositivo reduce o elimina la menstruación para muchas mujeres, los beneficios positivos reportados parece coherente con el mecanismo de acción (32).
Los datos limitados sugieren que los anticonceptivos orales combinados pueden reducir la severidad de la dismenorrea en las mujeres con endometriosis
(33). Continua anticonceptivos orales combinados pueden ofrecer adicionales
beneficio por la eliminación de la menstruación y asociados dismenorrea. Tanto el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) y la progestina tienen implante anticonceptivo Se ha demostrado que reducen el dolor debido a la endometriosis (34, 35). Varios ensayos clínicos han demostrado la eficacia del levonorgestrel
sistema intrauterino en el tratamiento de la dismenorrea y el dolor pélvico crónico asociado con la endometriosis (20, 21, 36, 37).

¿Qué son los anticonceptivos hormonales beneficioso para el control del ciclo?

Anticonceptivos hormonales combinados puede corregir menstruales irregularidades detectadas en los oligo-ovulación o anovulación y hacer más previsible la menstruación. Extendido ciclo de regímenes, incluyendo 84 días continuos
combinado OC seguido por un 7-días libre de hormonas intervalo de tiempo, puede reducir aún más regulares sangrado asociado con los anticonceptivos hormonales, pero puede ser asociada con mayores tasas de pérdidas de sangre y otras no programadas sangrado en los primeros meses de la terapia (38).

La mayoría de los ensayos clínicos han demostrado que no programada
manchado o sangrado leve es común en los primeros 3-6 meses con todos los anticonceptivos orales combinados. Las mujeres que usan hormonales
anticonceptivos para la regulación menstrual debe ser asesoramiento acerca de este posible efecto. La píldora sólo de progestina se piensa para inhibir la ovulación
en aproximadamente el 50% de las mujeres (39, 40). El resto de mujeres que utilizan este método se continúan menstruando con regularidad. Otros métodos sólo de progestina (DMPA y el levonorgestrel sistema intrauterino) incialmente resultar en un incremento las tasas de sangrado no programado sino que pueden llevar a una disminución pérdida de sangre a través del tiempo como un número importante de mujeres uso de estos métodos se amenorreicas. Evaluación de un régimen diario continuo de 90 microgramos de levonorgestrel cada 20 microgramos de etinil
estradiol demostrado que el 79% reportó ausencia de sangrado por paquete de 13 con la incidencia de avance sangrado disminuye progresivamente desde el inicio (41). Varios píldoras también están disponibles que extienden el activo píldoras para 24 días (1 mg de acetato de noretindrona por cada 20 microgramos de etinilestradiol seguido de cuatro placebo pastillas y 3 mg de drospirenona por cada 20 microgramos
de etinilestradiol seguido de cuatro píldoras de placebo). El que contienen drospirenona píldora se ha demostrado en un ensayo aleatorizado juicio para reducir los síntomas premenstruales de El síndrome (42), y ha sido aprobado por los EE.UU.
Food and Drug Administration para el tratamiento de premenstrual trastorno disfórico y el acné. Las mujeres sobre la anticoncepción hormonal cíclica puede experimentar
los síntomas premenstruales, así como angustiante síntomas (incluso dolor pélvico, dolor de cabeza, sensibilidad en los senos, e hinchazón) en el intervalo libre de hormonas (38, 43). Extender el ciclo habitual de 21 días de anticonceptivos
pastillas (41, 44, 45) ha demostrado reducir el dolor pélvico y dolores de cabeza al tiempo que mejora el estado de ánimo general (46). Extendido uso del parche anticonceptivo (10) y los anticonceptivos anillo (47) ofrece ventajas similares. Tales regímenes son una forma de evitar los síntomas de la menstruación o relacionados
retrasar la menstruación en las mujeres que anticipar inconvenientes sangrado menstrual durante los viajes o importantes para la vida eventos. Una inyección de progestina (DMPA) o anticonceptivos de progestina implante no sería ideal para corto plazo inducción de amenorrea debido a lo impredecible sangrado asociado con el uso temprano. Un número considerable de mujeres que utilizan el sistema intrauterino de levonorgestrel DMPA y alcanzará la amenorrea. Estos métodos
podrían ser considerados para la supresión menstrual a largo plazo
Si la amenorrea inmediata no es deseado, si hay una contraindicación para un estrógeno que contienen los anticonceptivos, o si el embarazo a largo plazo se desea.
Qué es la evidencia de apoyo hormonal el uso de anticonceptivos como alternativa a
tratamiento quirúrgico para la menorragia?
Sangrado menstrual excesivo (60-80 mL por ciclo o mayor) si no se tratan pueden conducir a la anemia por deficiencia de hierro (48). Se ha estimado que aproximadamente el 10% de las mujeres en edad reproductiva, aunque, como muchos un 30% de las mujeres buscan tratamiento para esta enfermedad
(48-50). Anticonceptivos hormonales combinados puede reducir el sangrado menstrual excesivo en la mayoría de afectados las mujeres y se consideran una opción razonable para inicial gestión de la menorragia. Esto es particularmente cierto en las mujeres que pueden futuro deseo de fertilidad, ya que el anticonceptivo
efecto es fácilmente reversible. la pérdida de sangre menstrual se reduce en un 40-50% en las mujeres que usaban anticonceptivos orales combinados cíclicos (51-53). El eficacia de los anticonceptivos orales combinados pueden aumentar
ciclo extendido o terapias que reducen la continua número de episodios de sangrado total (54, 55). Extendido ciclo y continua anticonceptivos orales combinados, así como muchos de las opciones anticonceptivas sólo de progestina (progestina
pastillas, el DMPA, implantes de progestina de anticonceptivos y sistema intrauterino de levonorgestrel) reducir el sangrado en general días y puede alcanzar la amenorrea en muchas mujeres (45, 56). Los ensayos clínicos con una sola barra de progestina implante anticonceptivo han demostrado que los irregulares
sangrado característicos de los métodos sólo de progestina se produce en
los primeros 3 meses, con amenorrea resultando en 30% y 40% de las mujeres en 1 año (29, 57). Las reducciones en la sangre pérdida de hasta el 86% después de 3 meses y hasta un 97% a los 12 meses de uso han sido reportados con el levonorgestrel sistema intrauterino (58-61). A los 12 meses después de la inserción
del sistema intrauterino de levonorgestrel, las tasas de amenorrea varía entre 20% y 80% (62-65). Una revisión de Cochrane examinaron la efectividad de la
sistema intrauterino de levonorgestrel en comparación con oral noretisterona cíclica para el tratamiento de menstrual abundante sangrado (66). El informe concluye que el levonorgestrel sistema intrauterino es un tratamiento más eficaz, y que las mujeres con un sistema intrauterino de levonorgestrel están más satisfechos y dispuestos a continuar con el tratamiento. Sin embargo, estas mujeres experimentan más efectos secundarios, como el sangrado intermenstrual y sensibilidad en los senos.
Una revisión sistemática y meta-análisis encontró que tanto la sistema intrauterino de levonorgestrel y ablación endometrial se asociaron con reducciones similares en la menstruación la pérdida de sangre hasta 24 meses, y ambos fueron los tratamientos
generalmente se asocia con mejoras similares en la calidad de la vida (67). efectos secundarios fueron mayores progestágenos en las mujeres que usan el sistema intrauterino de levonorgestrel, y efectos secundarios graves se produjeron con más frecuencia en aquellos que recibieron intervención quirúrgica (66, 68).
modelos de Markov se ha utilizado para estimar la costo-efectividad de diferentes enfoques de gestión de la menorragia en las mujeres desean la anticoncepción (69). En la ausencia de una causa patológica, el uso de una combinación de
OC para la menorragia es el enfoque más rentable en el primer año solamente. En las mujeres que respondieron inicialmente a una combinación de delincuencia organizada, que era más rentable cambiar a un dispositivo de levonorgestrel que continuar con los anticonceptivos orales combinados. En las mujeres que no han respondido a los anticonceptivos orales combinados, la sistema intrauterino de levonorgestrel fue el más rentable enfoque seguido por cirugía si el levonorgestrel
sistema intrauterino también fracasó (69).
¿Qué anticonceptivos hormonales son beneficiosos para el tratamiento del síndrome premenstrual (PMS) y el trastorno disfórico premenstrual?
Los estudios sistemáticos primero en examinar los efectos de Los anticonceptivos orales combinados en el PMS encontró poca diferencia en el SPM síntomas entre las usuarias de AO combinados y los no consumidores (70, 71). Además, no hubo diferencias significativas entre los agentes con diferentes progestacional
potencias (72). Monofásicas y trifásicas preparados mostraron tasas similares de la sintomatología (73). Trastorno disfórico premenstrual, una forma grave de
PMS, es una condición que afecta negativamente a la psicológica el bienestar y las interacciones sociales de algunos 3-5% de las mujeres en edad reproductiva (74). El ECA sólo a demostrar la mejoría de los síntomas de premenstrual trastorno disfórico han participado un total combinado de OC con un régimen de 24 / 4 que contiene 30 microgramos de etinil estradiol con progestágenos como la drospirenona
componentes (42, 75, 76). Estos ensayos han demostrado a aliviar el tanto físicos como psicológicos manifestaciones del trastorno disfórico premenstrual con la mejora
en la calidad relacionada con la salud de la vida. Una comparación directa de uno que contiene drospirenona combinado CO con el anillo anticonceptivo intravaginal
mejora informó equivalente en el PMS (13). Conjunto Los anticonceptivos orales que contienen 30 microgramos de etinil estradiol con 3 mg de drospirenona también han demostrado disminuir deterioro del estado de ánimo premenstrual en edad reproductiva las mujeres que reciben tratamiento para la depresión (77). Otro
enfoque que parece ser útil para el PMS es la de suprimir la menstruación y estabilizar las hormonas cuentan con mayor ciclo combinado continuo o regímenes de OC (78).

¿Qué anticonceptivos hormonales son beneficiosos para el tratamiento de la migraña menstrual?
El sesenta por ciento de las mujeres con migrañas enlace ataques a menstruación. la migraña menstrual documentados se produce en 14.8% de las mujeres (79-81). Estas migrañas son experimentados exclusivamente en el momento de la menstruación y estas las mujeres están prácticamente libres de la migraña en otros momentos del del ciclo, excepto el pequeño porcentaje de las mujeres que experimentan una exacerbación breve asociados con la ovulación. El uso de ciclo extendido o prolongado anticonceptivos hormonales (incluyendo los anticonceptivos orales combinados, la parche, y el DMPA) reduce o elimina la hormonal las fluctuaciones de pensamiento para precipitar los ataques de migraña y por tanto, puede darse el lujo de alivio de la migraña para algunas mujeres (11, 79, 82).
Aunque los eventos cerebrovasculares ocurren raramente figuran entre mujeres con migrañas que usan anticonceptivos orales combinados, el impacto de un derrame cerebral es tan devastador que los médicos deberían considerar la posibilidad
anticonceptivos sólo de progestina, intrauterino, o barrera para las mujeres que experimentan migraña con focalidad neurológica signos, o aquellos que fuman o que tienen 35 años o más.

¿Qué anticonceptivos hormonales son eficaces para el tratamiento del hirsutismo y el acné?
Todos los anticonceptivos orales combinados tienen el potencial para mejorar el hirsutismo y el el acné, ya que todas las hormonas sexuales globulina vinculante aumento y suprimir la hormona luteinizante impulsada ovario la producción de andrógenos, lo que reduce los niveles de libre andrógenos, que inician y mantienen el acné y el crecimiento del cabello. Aunque la terapia hormonal puede prevenir una
aumento en el hirsutismo, el pelo existente tendrá que ser permanente
eliminado.
En un ensayo clínico pequeño, una drospirenona y etinilestradiol combinación era tan efectiva como el acetato de ciproterona combinado con etinilestradiol para mejorar el hirsutismo (83). Otro ensayo clínico pequeño en comparación con la segunda generación Los anticonceptivos orales combinados que contienen levonorgestrel con la tercera generación Los anticonceptivos orales combinados que contienen desogestrel. Este ensayo encontró que ambas formulaciones son eficaces en la mejora de hirsutismo (84).
Una revisión Cochrane evaluó 23 ensayos sobre los efectos de los anticonceptivos orales combinados sobre el acné: 5 ensayos controlados con placebo, 17
ensayos que comparan diferentes regímenes combinados OC, y 1 ensayo que compara un personaje original, que combinado con un antibiótico (85). Conjunto
Los anticonceptivos orales redujo tanto inflamatorias y no inflamatorias lesiones faciales del acné según lo determinado por lesión de acné cuenta, los grados de gravedad, y auto-evaluarse en comparación acné con placebo. Se encontraron pocas diferencias entre el tipo de de los anticonceptivos orales y la eficacia para el tratamiento del acné. Las diferencias en la eficacia comparativa de los anticonceptivos orales combinados que contienen diferentes tipos y dosis de progestina son menos clara, aunque los anticonceptivos orales combinados que contienen antiandrogénico progestágeno (drospirenona o acetato de ciproterona) fueron superior en algunos ensayos comparativos. Métodos anticonceptivos hormonales que omiten el de primer paso hepático efectos de la delincuencia organizada (el parche anticonceptivo y el anillo anticonceptivo vaginal) pueden tener una menor efecto sobre la hormona sexual globulina vinculante. Sólo de progestina
métodos normalmente no se consideran eficaces para el acné.

¿Cuál es el papel de los anticonceptivos hormonales en la disminución de riesgo de cáncer?
Cáncer del endometrio
Fuerte evidencia epidemiológica apoya una reducción del 50% en el riesgo de cáncer de endometrio entre las mujeres que han usado anticonceptivos orales combinados en comparación con las mujeres que nunca han utilizado anticonceptivos orales combinados (86-91). El Cáncer y Hormonas Esteroides estudio confirmó que ambas a corto plazo (menos de 5 años) y largo plazo (igual o superior a 5 años) el uso de anticonceptivos orales combinados resultaron en reducciones similares en el riesgo (92). Duraciones más largas de uso se asociaron con mayores disminuciones en el riesgo al nivel más bajo como una odds ratio de 0.2 (93, 94). Este efecto dura hasta a 20 años (95). En general las muertes por cáncer de endometrio se redujeron significativamente en los últimos usuarias de AO (HR 0,2) (96). Los datos limitados sugieren que la reducción del riesgo persiste con nuevas formulaciones y dosis más baja anticonceptivos orales combinados (90). Algunos estudios han encontrado una reducción en el endometrio el cáncer, independientemente de la potencia de la progestina combinado OC (97) mientras que otros encuentran un mayor riesgo reducción de los anticonceptivos orales combinados con progestina más alto potencia (88, 98). Medroxiprogesterona de depósito de acetato muestra un efecto protector similar sobre el desarrollo posterior de cáncer de endometrio (99, 100). El sistema intrauterino de levonorgestrel logra concentraciones en el endometrio varios cientos de veces del que se logró con la terapia sistémica tradicionales (101). El sistema intrauterino de levonorgestrel es ahora aprobada para el componente de progestina posmenopáusicas la terapia hormonal en algunos países (102). En consecuencia, Los investigadores han examinado su uso para tratamiento médico de hiperplasia endometrial (103-105). Una sistemática revisión encontró el sistema intrauterino de levonorgestrel a ser un tratamiento efectivo para la hiperplasia sin atipia (Regresión en el 96%) (106). Sin embargo, un diagnóstico preciso y la vigilancia permanente son esenciales. Para las mujeres con hiperplasia con atipia, los datos sobre el efecto de la sistema intrauterino de levonorgestrel se limitan a pequeñas series de casos. Por lo tanto, no está claro si el levonorgestrel sistema intrauterino es eficaz para el tratamiento de hiperplasia atípica. Todos los investigadores han hecho hincapié en la importancia de la vigilancia continua del endometrio para detectar los casos en que persiste o hiperplasia atípica progresa. Informes de cáncer de endometrio en desarrollo a pesar del uso del sistema intrauterino de levonorgestrel sugieren la necesidad de ser cautos con este enfoque (107). toma de muestras endometriales no puede garantizar que la mayoría de los enfermedad avanzada se identifica, y el riesgo de perdidas adenocarcinoma de endometrio es significativa (108). El sistema intrauterino de levonorgestrel también se ha demostrado para proteger el endometrio en mujeres que toman tamoxifeno para la terapia adyuvante del cáncer de mama (109).
Cáncer de ovario
Un nuevo análisis de datos de colaboración en todo el mundo en una combinación de
Los anticonceptivos orales y el cáncer de ovario participación epidemiológica 45
estudios con 23.000 casos de cáncer de ovario y 87.000 controles ha demostrado que todo uso de OC combinada reduce el riesgo de cáncer de ovario por
27% (110). Cuanto más larga sea la duración del uso de AO combinados,
cuanto mayor es la reducción del riesgo, que asciende a un descenso del
aproximadamente un 20% por cada 5 años de uso. La protección efecto se ha demostrado que se extienden a las píldoras de baja dosis (111). Algunos han sugerido que los anticonceptivos orales combinados se utilizan como una forma de chemoprotection contra el cáncer de ovario por las mujeres con mutaciones del gen BRCA (112).
Cáncer Colorrectal
Un meta-análisis de 6 estudios de cohortes y 14 de casos y controles
informó de una reducción del 18% en el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal entre los consumidores de la delincuencia organizada. Esta reducción se mayor para el uso reciente y no mostró ningún efecto duración (113). El Royal College of General Practitioners ' Anticoncepción oral del estudio también sugiere que las actuales o
los últimos, pero no pasado, el uso de anticonceptivos orales combinados confiere una menor riesgo de cáncer colorrectal, aunque ninguno de los hallazgos
alcanzó significación estadística (114).

¿Puede evitar que los anticonceptivos hormonales o se usa para tratar los quistes de ovario?
Al impedir la ovulación, la anticoncepción hormonal debe reducir los resultados de los quistes foliculares y cuerpo lúteo corpus en la ecografía como sugieren los resultados de pequeños informes de series de casos (115). Tales quistes rara vez tienen
significación clínica, aunque pueden dar lugar a innecesarias la repetición del estudio de ultrasonido cuando se descubre por casualidad. No toda la actividad folicular se suprime con dosis bajas de AO, y pequeños quistes ováricos son comunes en los usuarios de estas formulaciones (7-9). estudios de casos y controles no han logrado
demostrar una diferencia en la tasa de detección de funcionales Los quistes de ovario en las mujeres que usan ya sea monofásico o trifásica que los anticonceptivos orales combinados (116). La supresión de hormona estimulante del folículo-inducida
de los anticonceptivos hormonales parecen ser una manera ideal para acelerar la regresión espontánea de grandes quistes ováricos funcionales. Sin embargo, disponible la investigación no apoya esta noción. En una serie de ECA en mujeres en edad reproductiva, el uso combinado de Los anticonceptivos orales no acelerar la resolución de ovario funcional quistes en comparación con la conducta expectante (117-120). Por lo tanto los anticonceptivos orales combinados no debe usarse para tratar existentes quistes ováricos funcionales. Estudios previos demostraron que asintomática no roto Los quistes foliculares pueden ocurrir en el 10-20% de los ciclos en mujeres que usan píldoras sólo de progestina (121). Los usuarios de progestina implantes anticonceptivos, a pesar de anovulatorios,puede experimentar la formación de quistes de ovario (122). La mayor parte de
estos quistes son asintomáticos y se resuelven espontáneamente.

No los anticonceptivos hormonales tienen un efecto sobre la masa ósea y el riesgo de fractura?
El estrógeno es un potente inhibidor de la resorción ósea.Debido a las fracturas relacionadas con fragilidad ósea ocurren con poca frecuencia en mujeres jóvenes, marcadores indirectos tales como mineral ósea densidad (DMO) se utilizan con frecuencia para evaluar los efectos de la anticoncepción hormonal sobre el hueso. Sin embargo, la DMO proporciona información de un solo aspecto de la salud ósea, y
su uso para predecir el riesgo de fracturas en el futuro en los jóvenes hormonal
las usuarias de anticonceptivos no ha sido validada (123).
Los anticonceptivos orales se ha informado que han beneficiosos efectos o ningún efecto sobre la DMO (124-128). Conjunto el uso de AO se asocia con aumento de densidad ósea entre los las mujeres en los últimos años reproductivos, con una mayor duración de uso (mayor de 10 años) se asocia con una mayor densidad mineral ósea (124, 125, 129, 130). Se ha sugerido que combinó el uso de AO en los momentos de deficiencia de estrógenos puede reducir el riesgo de fractura posterior (131). Aunque un revisión sistemática concluyó que no era justo pruebas
que los anticonceptivos orales combinados aumentaron la DMO, otros datos llevaron a la conclusión de que los adolescentes y jóvenes adultos que uso combinado CO tienen menor DMO que los no usuarios (132-134). Un alto consumo de calcio pueden proporcionar una protección en esta circunstancia (135). Uso de anticonceptivos orales combinados en perimenopáusicas y las mujeres posmenopáusicas conserva ósea masa, los no usuarios, mientras que perdió la DMO (131).
Una revisión de Cochrane examinaron el efecto de hormonas la anticoncepción en el riesgo de fractura, y no encontraron ECA examen de la fractura como resultado (136). Informaron en tres estudios de observación que no encontró ningún efecto de
Los anticonceptivos orales combinados sobre el riesgo de fractura (137-139), tres estudios con un aumento significativo del riesgo de fractura entre usuarias de anticonceptivos orales combinados (140-142), y tres estudios de informes un efecto protector para el uso de AO combinados (143-145).
La mayoría de los estudios no ha indicado la formulación de la Los anticonceptivos orales combinados, y ninguno dio resultados especialmente para los usuarios de las formulaciones de dosis bajas.
También llegó a la conclusión de una serie de estudios que examinan los efectos de los anticonceptivos orales combinados sobre la DMO que combinaba Los anticonceptivos orales no parece afectar la DMO o bioquímica los marcadores de recambio óseo (ciento treinta y seis). La evidencia de otros los métodos hormonales combinados se limita, con un estudio lo que sugiere que la DMO es menor entre las mujeres premenopáusicas los usuarios de etonogestrel y etinilestradiol anillos vaginales estradioal que en los no usuarios (134). Debido a la densidad mineral ósea en una desviación estándar de los controles se trata, esta resultado se consideró a la falta significación clínica (146).
Varios estudios han encontrado disminución de la DMO en los usuarios de
del DMPA y los implantes de progestágeno (147-149). Adicional datos plantean la preocupación de que el DMPA seguida de dosis bajas de CO uso de la píldora (20 microgramos de etinil estradiol) puede retardar ósea de recuperación (150). La pérdida ósea durante el uso de anticonceptivos puede ser análogo al que ocurre con la lactancia materna y se
se recuperó rápidamente (151, 152). las antiguas usuarias del DMPA, incluyendo
las mujeres que usaron DMPA después de 40 años de edad muestran
DMO similar a la de las mujeres que nunca usaron DMPA (153). No existen datos sobre el riesgo de fractura entre las posmenopáusicas mujeres que previamente utilizado DMPA.
¿Tiene el uso de AO combinados afectan el desarrollo de los leiomiomas? ¿Hay un papel para el trabajo combinado Los anticonceptivos orales o dispositivos intrauterinos de levonorgestrel en el tratamiento de los leiomiomas?
Los efectos precisos de los anticonceptivos orales combinados en la formación
y el crecimiento de los leiomiomas uterinos se conoce bien.Los estudios de caso-control han reportado ningún efecto (154) o la reducción del riesgo (155, 156) de los leiomiomas entre los combinados OC usuarios. Dos estudios de cohorte grande encontró que ni el uso combinado de corriente ni el pasado se asoció OC
con el riesgo de desarrollar leiomiomas (157, 158). Los datos son limitados sobre los efectos del estrógeno y progestina tratamiento de leiomiomas. El estrógeno y progestina el tratamiento puede controlar el sangrado síntomas sin estimular el crecimiento más leiomioma. Sin embargo, los estudios de la terapia de progesterona han demostrado resultados mixtos.
Aunque varios estudios pequeños han mostrado una disminución leiomioma en tamaño durante el tratamiento con progesterona, otros estudios uso de la terapia progestina sola o en combinación con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina identificar una aumento de volumen o volumen leiomioma uterino durante el tratamiento (159). El sistema intrauterino de levonorgestrel
Se ha demostrado que reduce el volumen uterino general con poco o ningún efecto sobre el tamaño de los leiomiomas (32, 160).
Basándose en los datos disponibles son escasos, resulta por lo general
que los anticonceptivos orales combinados y el levonorgestrel intrauterino
sistema tienen poco efecto en el desarrollo de leiomiomas uterinos (18).
Resumen de las Las recomendaciones y los Conclusiones
Las siguientes recomendaciones se basan en buena evidencia científica y coherente (Nivel A):

Anticonceptivos orales combinados no debe usarse para tratar existentes
los quistes ováricos funcionales.
El uso de la anticoncepción hormonal combinada se ha demostrado que disminuye el riesgo de cáncer de endometrio y de ovario cáncer.
Los anticonceptivos orales combinados se han demostrado para regular y
reducir el sangrado menstrual y tratar la dismenorrea,reducir los síntomas de trastorno disfórico premenstrual,y el acné mejoran.
Continua la anticoncepción hormonal combinada,DMPA, y el sistema intrauterino de levonorgestrel pueden ser considerados para la supresión menstrual a largo plazo.

Las siguientes recomendaciones se basan en los limitados
o evidencia científica inconsistentes (Nivel B):
Basándose en los datos disponibles son escasos, resulta por lo general
que los anticonceptivos orales combinados no aumentan el riesgo de el desarrollo de los leiomiomas uterinos.
La anticoncepción hormonal se debe considerar para el tratamiento de la menorragia en las mujeres que pueden deseo más embarazos.

ENDOMETRIOSIS PUNTOS CLAVES

PUNTOS CLAVE

• La endometriosis es una enfermedad benigna, por lo general progresiva y, a veces, la enfermedad recurrente que invade localmente y difunde ampliamente.
• La endometriosis está presente en 5% a 15% de celiotomies realiza en mujeres en edad reproductiva.
• La incidencia de la endometriosis es de 30% a 45% en mujeres con infertilidad.
• Aproximadamente el 5% de las mujeres con endometriosis se diagnostica después de la menopausia. posmenopáusicas endometriosis suele ser secundaria al uso de estrógenos exógenos.
• Posibles factores causales de la endometriosis incluyen menstruación retrógrada, metaplasia celómica, metástasis vasculares, alteraciones inmunológicas, la difusión iatrogénica, y una predisposición genética.
• Algunos postulan que existe una compleja interacción entre una curva dosis-respuesta de la cantidad de la menstruación retrógrada y la respuesta personal de una mujer inmunológica.
• Uno de cada 10 mujeres con endometriosis severa tendrá una hermana o una madre con manifestaciones clínicas de la endometriosis.
• Los ovarios son la localización más frecuente, estando implicado en dos de cada tres mujeres con endometriosis. El peritoneo pélvico sobre el útero, la cultura anterior y posterior-de-sac, y el útero sacros, redondos, y los ligamentos anchos también son sitios comunes donde se desarrolla la endometriosis. los ganglios linfáticos pélvicos están implicados en el 30% de los casos.
• punto de vista macroscópico, la endometriosis aparece en muchas formas, incluyendo las vesículas de color rojo, marrón, negro, blanco, amarillo, rosa, o claro y lesiones. La biopsia es importante para establecer el diagnóstico.
• Rojo, las lesiones llenas de sangre se ha demostrado, por histológicos y bioquímicos, para ser la etapa más activa de la endometriosis.
• Tres características fundamentales de la endometriosis microscópica son ectópicos glándulas endometriales, estroma endometrial ectópico y hemorragias en el tejido adyacente.
• Viable glándulas endometriales y estroma no pueden ser identificados en un examen patológico en aproximadamente el 25% de los casos de endometriosis.
• Los síntomas clásicos de la endometriosis son dolor pélvico e infertilidad cíclica. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con endometriosis son asintomáticas.
• La endometriosis es descubierto en aproximadamente uno de cada tres mujeres cuyo síntoma principal es el dolor pélvico crónico.
La dismenorrea secundaria • comienza generalmente 36 a 48 horas antes del inicio de la menstruación. A diferencia de la dismenorrea primaria, el dolor puede durar muchos días, incluso varios días antes y después del flujo menstrual.
• El signo de la pelvis más prominentes de la endometriosis es un útero fijo en retroversión con cicatrices y posterior sensibilidad hacia el útero. La característica nodularidad de los ligamentos útero sacros y del fondo de saco de Douglas puede palparse en el examen rectovaginal.
• El suero CA-125 tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico de la endometriosis mínima o temprano.
• Aproximadamente el 10% de los adolescentes que desarrollan endometriosis han asociado la obstrucción del flujo congénita.
• Los dos objetivos principales a corto plazo en el tratamiento de la endometriosis son el alivio del dolor y la promoción de la fertilidad. El objetivo principal a largo plazo en la gestión de una mujer con endometriosis es tratar de prevenir la progresión o recurrencia de la enfermedad.
• sangrado recurrente en los implantes ectópico es uno de los procesos fisiopatológicos más importantes para interrumpir.
• Óptimo de regresión secundaria al tratamiento médico se observa en endometriomas pequeños que tienen menos de 1 a 2 cm de diámetro.
• La elección de la terapia médica para el paciente individual depende de la evaluación del clínico de los efectos adversos, efectos secundarios, los costos de la terapia, y se espera el cumplimiento del paciente. La tasa de recurrencia después de la terapia médica es del 5% al 15% en el primer año y aumenta a 40% al 50% en 5 años.
• Los efectos secundarios del danazol se relacionan con sus propiedades androgénicas y anabólicas, así como a la pseudomenopause "", producido por la droga.
• Aproximadamente tres de cada cuatro mujeres nota significativa mejora-miento de los síntomas después del tratamiento con danazol. Por desgracia, el 15% y el 30% de las mujeres tendrán una recurrencia de los síntomas dentro de los 2 años siguientes a la finalización de la terapia médica.
• Con la administración crónica de agonistas de GnRH, supresión específica de la secreción de gonadotropinas se produce, con disminución secundaria de la esteroidogénesis ovárica. Los agonistas GnRH se unen a los receptores durante un tiempo prolongado e inducir períodos prolongados de baja regulación.
• Los agonistas de GnRH producen una ooforectomía médica "sin los efectos secundarios del danazol en órganos sensibles a esteroides.
• Los efectos secundarios asociados con la terapia con agonistas de la GnRH son principalmente los relacionados con la deprivación estrogénica, similar a la menopausia. Los tres síntomas más comunes son los sofocos, sequedad vaginal, y el insomnio. Una disminución del contenido mineral óseo del hueso trabecular se ha demostrado en el hueso cortical en la columna lumbar mediante tomografía computarizada cuantitativa.
• Se ha establecido que la disminución de la densidad ósea asociada con 6 meses de tratamiento con agonistas de la GnRH se recupera por completo entre 12 y 24 meses después de discontinuar la terapia.
• la respuesta clínica inicial a la terapia con agonistas de GnRH depende de cuando la terapia se inicia en relación con el ciclo menstrual.
• Muchos clínicos "add-back" dosis muy bajas de estrógeno, dosis bajas de progestinas, o ambos en combinación con la terapia crónica con agonistas de la GnRH.
• La laparoscopia se utiliza con frecuencia tanto para diagnosticar como por razones terapéuticas. La principal ventaja de tratamiento de la endometriosis con el laparoscopio, utilizando los instrumentos quirúrgicos, láser o electrocauterio, es que los pacientes pueden ser tratados en el momento del diagnóstico.
• Los objetivos de la cirugía conservadora para la endometriosis incluyen la eliminación de la endometriosis macroscópica, la lisis de adherencias, y la restauración de la anatomía normal.
• Los síntomas clásicos de la endometriosis del intestino grueso incluyen calambres cíclica de la pelvis y dolor abdominal y dolor en el recto con la defecación, especialmente durante el período menstrual.
• La patogénesis de la endometriosis de la vejiga es controvertido. Curiosamente, aproximadamente el 50% de las mujeres con endometriosis del tracto urinario tiene antecedentes de cirugía pélvica previa.
• La endometriosis de la vejiga se descubre con más frecuencia en la región del trígono o en la pared anterior de la vejiga. La endometriosis vesical produce la línea media, abdominales inferiores y dolor suprapúbico, disuria, y, en ocasiones, hematuria cíclica.
• El tratamiento quirúrgico se prefiere para la obstrucción ureteral por endometriosis.
• La adenomiosis es frecuentemente asintomática. Si hay varias secciones seriadas del útero se obtienen, la incidencia puede superar el 60% en mujeres de 40 a 50 años de edad.
• adenomiosis sintomática se presenta principalmente en mujeres que tuvieron hijos mayores de 35 años de edad. La síntomas clásicos son la dismenorrea secundaria y la menorragia. El signo físico más común es un útero difusamente aumentada de tamaño, generalmente de dos a tres veces su tamaño normal.
• La gravedad de los síntomas pélvicos asociados con un aumento proporcional a la adenomiosis profundidad de la penetración y el volumen total de la enfermedad en el miometrio.
• adenomiosis uterina rara vez causa la ampliación superior a un tamaño en la gestación de 14 semanas a menos que exista patología uterina concomitante.

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Infecciones ginecológicas Sitio Quirúrgico

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Infecciones ginecológicas Sitio Quirúrgico
Obstetricia y Ginecología Clínicas - Volumen 37, Número 3 (septiembre 2010) - Copyright © 2010 WB Saunders Company –

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) tienen un efecto significativo en la atención al paciente y los costes médicos. Este artículo se describen los riesgos que llevan a SSI y las medidas preventivas, incluida la profilaxis antimicrobiana, que disminuyen la incidencia de la infección. Este artículo también analiza el diagnóstico y tratamiento de las SSI ginecológico.

Palabras claves

Infecciones del sitio quirúrgico

Infecciones de las heridas

La profilaxis antibiótica

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son las infecciones nosocomiales más frecuentes encontrados durante la hospitalización. Aproximadamente dos tercios de estas infecciones involucran incisiones superficiales, y los restantes implican los tejidos más profundos y los espacios de órganos. SSI tienen un efecto significativo en los costos de atención de salud mediante la prórroga de la hospitalización, lo que requiere medicamentos adicionales, y potencialmente procedimientos adicionales. [1], [2], [3] Este artículo revisa la fisiopatología, factores de riesgo, estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones ginecológicas postoperatorias quirúrgicas.

Fisiopatología y microbiología

SSI se inician en el momento de la cirugía por la flora endógena de la piel o la vagina la contaminación de la herida. Un cuerpo extraño, como la sutura, disminuye el número de organismos necesarios para el desarrollo de la SSI. La mayoría de flora de la piel están compuestos endógenos de aerobios cocos gram-positivos. [4]

El organismo más frecuentemente aislado de SSI de las incisiones abdominales son Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, Enterococcus spp y Escherichia coli. Durante los procedimientos ginecológicos, el potencial de los microorganismos patógenos pueden proceder de la piel o ascender de la vagina y el endocervix a los sitios operativos, que incluyen la incisión abdominal, el tracto genital superior y / o cúpula vaginal. SSI ginecológicos son más propensos a ser infectados por el bacilo gram-negativos, enterococos, estreptococos del grupo B, y anaerobios como consecuencia de las incisiones participación de la vagina y el perineo. [5] [6], abscesos postoperatorios pelvis se asocian comúnmente a los anaerobios. [6], [7] La vaginosis bacteriana altera la flora vaginal para aumentar la concentración de anaerobios en 1000 - 10.000 veces. Este aumento de anaerobios es un factor de riesgo importante en el desarrollo de infección pélvica postoperatoria, especialmente del manguito vaginal cellulitus. [8], [9] En los últimos años, el S aureus resistente a la meticilina (SARM) ha desempeñado un papel más importante de la SSI. [1]

Los factores de riesgo

Los factores de riesgo para ISQ incluyen la diabetes, el tabaquismo, el uso de esteroides sistémicos, la irradiación del sitio quirúrgico, la mala alimentación, la obesidad, la estancia prolongada perioperatorio, y la transfusión de productos sanguíneos. [1], [7], [10] preoperatoria vaginitis debido a la vaginosis bacteriana o Trichomonas vaginalis se asocia con mayor riesgo de posthysterectomy manguito celulitis. [2], [8] Las mujeres deben ser defendidos para la vaginitis y tratados antes de la cirugía para disminuir este riesgo. [9] La infección cervical por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y micoplasmas puede conducir a una infección ascendente durante los procedimientos transcervical. detección preoperatoria para la cervicitis se recomienda en mujeres con riesgo de infecciones de transmisión sexual. factores asociados con ISQ quirúrgica incluyen la duración prolongada de la cirugía, pérdida excesiva de sangre, la hipotermia, la depilación de afeitar, y el uso de drenajes quirúrgicos. [1], [10], [11], [12]

Los pacientes sometidas a histerectomía abdominal son más propensas a experimentar la morbilidad febril que aquellos que se someten a histerectomía vaginal [12].

Portación nasal de S aureus y MRSA se ha asociado con un mayor riesgo de ISQ después de ciertas operaciones, específicamente, las cirugías cardiotorácica, neurocirugía, ortopedia y [10]. En estos casos, la aplicación nasal de mupirocina antes de la cirugía se ha demostrado que disminuye el carga microbiana. [4], [13] No hay datos sobre el efecto de S aureus y la descolonización MRSA antes de cirugías ginecológicas.

Prevención

prácticas quirúrgicas que disminuyen las tasas de infección incluyen el uso de preparación de la piel un antiséptico, la profilaxis antimicrobiana (AMP), termorregulación, y siguiendo una técnica estéril. [1] preparación de la piel con clorhexidina, alcohol es preferible a la povidona yodada para la prevención de las SSI. [14 ] Los objetivos de la AMP puedan alcanzar concentraciones inhibitorias en el sitio de la incisión y para mantener un nivel adecuado de agentes antimicrobianos para la duración de la cirugía. Los agentes antimicrobianos se debe administrar por vía intravenosa no más de 1 hora antes de hacer la incisión en la piel. [2], [11], [12], [15], [16] Si la duración del procedimiento excede la duración prevista de los niveles de cantidad adecuada de tejido o 2 vidas medias del antibiótico profiláctico, una dosis adicional del antibiótico debe ser administrado. [1] Para cefazolina, el más comúnmente usado antibióticos profilácticos, repetir la dosis se debe administrar si la duración de la cirugía sea superior a 3 horas. [2] Se recomienda una dosis adicional del antibiótico debe administrarse en caso de que la pérdida de sangre estimada es de más de 1500 ml. [3] En los pacientes con peso superior a 80 kg, la dosis de cefazolina debe ser duplicada a 2 g. Con las actuales prácticas de AMP, la tasa de infecciones postoperatorias se ha reducido en aproximadamente un 50%. [15], [17], [18]

AMP se recomienda para todos los tipos de histerectomías y el aborto inducido. [19], [20], [21] Para una histerectomía, cefazolina es el más utilizado agente de AMP. la administración preoperatoria de la doxiciclina se recomienda para las mujeres que se someten a un aborto quirúrgico inducido. [20], [22], [23] cirugías ginecológicas para los que AMP no se recomienda rutinariamente incluyen histeroscopia diagnóstica o para el operativo, la ablación endometrial, [24] miomectomía abdominal, y la laparoscopia, sin histerectomía [25].

AMP

Las cefalosporinas son los más utilizados agentes AMP. Esta clase de antibióticos es eficaz frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos. Secundaria a la cobertura de los microorganismos más comunes asociados con la ISQ ginecológico, cefazolina es la primera opción para la mayoría de los procedimientos de limpieza contaminados. [11], [12], [15 cefalosporinas] no se activa frente a especies de enterococos.

Si la reacción de hipersensibilidad inmediata a la penicilina o cefalosporinas se reporta en los pacientes, el uso de alternativas de amplio espectro agentes AMP se recomienda. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología se recomienda una combinación de antibióticos no β-lactámicos. Trasplante de clindamicina y gentamicina, clindamicina y ciprofloxacina, clindamicina y aztreonam, metronidazol y gentamicina o metronidazol y ciprofloxacino. [26] En los pacientes con antecedentes conocidos de infección por MRSA o la colonización, la vancomicina, además de que el agente preferido, es el AMP agente de elección. Vancomicina requiere un tiempo de infusión de 1 hora (Tabla 1). [1], [16]

Tabla 1 - Recomendado AMP, para cirugía ginecológica


El uso apropiado de una sola dosis de agente de AMP minimiza el potencial de las nuevas cepas microbianas resistentes. [5], [16] Otra de las preocupaciones rara después de AMP es el desarrollo de sobrecrecimiento gastrointestinal de Clostridium difficile, que puede conducir a la diarrea, enterocolitis pseudomembranosa y megacolon tóxico potencialmente fatal. [2], [10], [27] La administración rutinaria de antibióticos profilácticos con el fin de prevenir la endocarditis no es recomendada para las cirugías ginecológicas. [28]

Tipos y localizaciones de las SSI

Incisional celulitis se presenta con eritema, calor de la incisión, hinchazón y / o dolor localizado. No se asocia con una acumulación de líquido y no requiere drenaje. Los microorganismos más frecuentes incluyen la S aureus, estafilococos coagulasa-negativos, y los estreptococos. incisional celulitis sin absceso con frecuencia responde a la terapia oral a los antimicrobianos solo. [15] dentro de la vagina después de la histerectomía manguito celulitis se caracteriza por induración, eritema y edema de la banda. [7] [17] En ausencia de un absceso de cúpula del manguito de la celulitis también se pueden tratar con terapia oral (tabla 2).

Cuadro 2 - Recomendado terapias antibiótico oral para el tratamiento ambulatorio de la celulitis herida
Infecciones de piel y tejidos blandos sugerida terapias antimicrobianas
Piel Celulitis, baja sospecha de MRSA Cefalexina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día
Dicloxacilina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día
Ciprofloxacino, 500 mg PO BID
Piel Celulitis, preocupación por MRSA trimetoprim-sulfametoxazol, la oferta de po DS
Doxiciclina, 100 mg PO BID
Clindamicina, 300 mg PO TID
Cúpula vaginal Celulitis amoxicilina / ácido clavulánico, 875/125 mg dos veces al po
Ciprofloxacino, 500 mg PO BID; con metronidazol, 500 mg PO BID
Trimetoprim-sulfametoxazol, PO BID DS con metronidazol, 500 mg PO BID

Abreviatura: DS, doble fuerza.


SSI se clasifican como incisional superficial, incisional profunda y de órganos de / espacio y han sido definidos por el sistema NNIS CDC. [29] Una superficiales SSI quirúrgicas o infección de la herida se produce dentro de los 30 días de la cirugía y sólo afecta a la piel o tejido subcutáneo. Al menos uno de los siguientes hallazgos deben estar presentes: drenaje purulento, aislamiento cultura de un organismo de la incisión, o síntomas de dolor, sensibilidad, eritema, edema, calor o de la incisión. Profundo incisional SSI se produce dentro de los 30 días siguientes a la cirugía y afecta a tejidos blandos profundos, como la fascia y capas musculares. 38°C), localized pain, or tenderness; or an abscess or other" onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">Uno de los siguientes hallazgos es necesaria para el diagnóstico: drenaje purulento; una dehiscencia espontánea de una incisión profunda, la incisión se abre debido a los signos de fiebre (temperatura, a 38 ° C), dolor localizado o sensibilidad, o un absceso o de otro tipo evidencia de infección profunda se encuentra. Un órgano / espacio SSI (incluye la celulitis de la zona quirúrgica, por ejemplo, cúpula vaginal celulitis y absceso pélvico, incluyendo absceso de cúpula o absceso tubo-ovárico [TOA]) se produce dentro de los 30 días de la cirugía, y la infección implica cualquier parte de la anatomía otros que la incisión que fue manipulado durante la cirugía. Al menos uno de los siguientes es necesaria: drenaje purulento de un drenaje colocado dentro del órgano / espacio, el aislamiento cultural de un organismo del órgano / espacio, un absceso u otras infecciones encuentra dentro del órgano / espacio, o el diagnóstico se hace por la cirujano. [1]

La forma más grave de SSI es la fascitis necrotizante. Esta infección se presenta con dolor desproporcionado en relación con el examen físico, un drenaje de agua de fregar delgada, la piel y ampollas posible. La fascitis necrotizante es causada a menudo por una infección polimicrobiana y puede conducir a la rápida destrucción y necrosis de los tejidos circundantes, lo que se traduce en la sepsis y el órgano de extremo daño. Esta infección peligrosa para la vida requiere de inmediato desbridamiento local amplia del tejido afectado después del inicio de antibióticos de amplio espectro parenteral [15].

Diagnóstico

La complicación más común después de la histerectomía es la infección pélvica. [17] Los pacientes con ISQ menudo se presentan con dolor y sensibilidad en el sitio de la operación y la fiebre. fiebre postoperatoria después de la cirugía ginecológica no es infrecuente en las primeras 24 horas. Los pacientes con temperatura superior a 38,4 ° C (101 ° F) en las primeras 24 horas o superior a 38 ° C (100,4 ° F) en 2 ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia con exclusión de las primeras 24 horas postoperatorias deben ser evaluados para la infección. En la exploración, la piel eritema, la induración subcutánea, y / o drenaje espontáneo de líquido seroso o purulento anotada. El examen pélvico puede revelar la extraordinaria cúpula vaginal, paravaginales o sensibilidad de los órganos pélvicos. En caso de absceso de cúpula vaginal, una masa puede palparse en el ápice de la vagina. Las pruebas de laboratorio para evaluar la infección de la herida debe incluir un conteo sanguíneo completo. Leucocitosis de más de 13.000 células / mm 3, con o sin bandemia y el aumento de porcentaje de neutrófilos polimorfonucleares puede apoyar el diagnóstico de la infección. Gram y cultivo de la incisión o abscesos de drenaje puede ser muy valiosa en la dirección de la terapia antimicrobiana. [15] La bacteriemia es rara [7], [30], por lo tanto, cultivos de sangre no es necesario obtenidos en la presencia de un diagnóstico diferencial morbilidad febril postoperatoria a menos que el paciente parece séptico [30].

Imágenes

Cuando órgano / espacio de SSI se sospecha, evaluación radiológica con tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o la ecografía se puede utilizar para localizar el área de la infección. [15] La ecografía es el método más económico para la identificación de un TOA y es bien tolerado por los pacientes. La sensibilidad y especificidad de la ecografía en la identificación de abscesos intraabdominales postoperatorios es de 81% y 91%, respectivamente. El aspecto clásico de un TOA en la ecografía es una homogénea, la masa quística, de paredes finas contiguas. [31] hallazgos en la TC incluyen una característica de la TOA multilocular, gruesa, uniforme, aumentando la pared del absceso con densidades de líquidos. [32] La aparición de TOA en la RM es similar a la TC, lo que demuestra las masas de paredes gruesas con septos internos múltiples, sombreado y de recolección de gases. La sensibilidad y especificidad de la RM para el diagnóstico de TOA son 95% y 89%, respectivamente. [33], [34] La aparición de un absceso pélvico postoperatorio es similar a la de un TOA, sean o no los anejos están involucrados.
Tratamiento

No todos los pacientes con infección incisional superficial requieren hospitalización. Los pacientes con una celulitis leve herida, sin evidencia de una infección de un portal o fascitis necrotizante pueden ser tratados como pacientes ambulatorios con tratamiento oral. La mayoría de ISQ incisional profunda va a requerir hospitalización y la terapia parenteral. El médico debe utilizar su juicio clínico para determinar si un paciente puede ser manejado de manera ambulatoria al iniciar el tratamiento para la infección de la herida. La entrada debe ser considerado en caso de fiebre con temperatura mayor que 101F, la evidencia de peritonitis, abscesos intra-abdominales o pélvicas, incapacidad para tolerar los antibióticos orales, hipotensión u otros indicadores físicos o de laboratorio de sepsis. En los pacientes que requieren ingreso hospitalario, la terapia parenteral debe iniciarse (Tabla 3).

Cuadro 3 - Recomendado terapias antibiótico parenteral de infecciones de la herida y la pelvis
Infecciones de piel y tejidos blandos sugerida terapias antimicrobianas
Superficial SSI (Infección de la herida) cefazolina, 1-2 g IV q 6h
Ceftriaxona, 1-2 g IV q 24h
La cefoxitina, 2 g IV q 6h
Ampicilina / sulbactam, 3 g IV q 6h
Piperacilina / tazobactam, 3,375 g IV q 6h
Profundo / Órgano SSI (celulitis Cuff, absceso de cúpula TOA, y / o absceso pélvico clindamicina), 900 mg IV q 8h y gentamicina, 5 mg / kg IV q 24 horas o 1.5-2 mg / kg IV q 8h
La ceftriaxona, 2 g IV q 24 horas, y clindamicina, 900 mg IV q 8h
La ampicilina, 2 g IV q 4h y gentamicina, 5 mg / kg iv o 24 q 1.5-2 mg / kg IV q 8h, y metronidazol, 500 mg IV q 8h o clindamicina, 900 mg IV q 8h
Ciprofloxacino, 400 mg IV q 12h, y metronidazol, 500 mg IV q 8h
Piperacilina / tazobactam, 3.375 g IV q 6h
Doripenem, 500 mg IV q 8h
En los casos de infección por MRSA, añadir vancomicina, 20 mg / kg IV q 12h

Abreviatura: IV, por vía intravenosa.


La terapia antimicrobiana debe dirigirse a los patógenos microbianos comunes asociados con la infección ginecológica postoperatorio. Para la celulitis incisional, la terapia antibiótica debe cubrir cocos gram-positivos. En caso de infección en la herida localizada, incisión y drenaje se indica. En las regiones donde el MRSA es común o una preocupación, selección de antibióticos debe reflejar esto. Dentro de la vagina manguito terapia de la celulitis debe ser de amplio espectro, que abarca cocos grampositivos, anaerobios y gram-negativas enterics (véase el cuadro 2 y cuadro 3).

Los pacientes que requieren ingreso deben recibir antibióticos por vía parenteral. En caso de infecciones profundas de espacio quirúrgicas o de órganos y, de amplio espectro, terapia antibiótica debe iniciarse (véase el cuadro 3). antibióticos por vía parenteral se debe continuar hasta que el paciente está afebril y clínicamente bien por lo menos 24 a 48 horas. Si los pacientes no demuestran una mejora sistémica y si no hay resolución de la fiebre en las 48 horas, se recomienda considerar la repetición de la imagen para determinar si un absceso y / o cambiar los antimicrobianos. la fiebre de drogas debe ser considerado en el pozo de apariencia, los pacientes estables con fiebre persistente, con o sin eosinofilia. [15] tromboflebitis séptica pélvica es rara. Se trata de un diagnóstico de exclusión y se debe considerar en el postoperatorio los pacientes febriles que no responden a los antibióticos de amplio espectro, a falta de un absceso o un hematoma. El tratamiento puede incluir la prosecución de los antibióticos y la adición de la heparina intravenosa [7].

Tratamiento quirúrgico

abscesos superficiales incisionales se abrió y se deja drenaje. La fascia debe ser investigado para descartar la dehiscencia. El tejido necrosado dentro de la incisión debe realizarse un desbridamiento. Después de desbridamiento, la curación de heridas se puede facilitar con el embalaje, la herida de vacío, o el cierre secundario después de regranulación adecuada. En presencia del incisional profunda y órgano / espacio de las infecciones, el desbridamiento y drenaje de vez en cuando es necesario. Dentro de la vagina manguito los abscesos se puede acceder mediante la apertura de la cúpula vaginal y en la exploración sin rodeos para romper adherencias y permitir pus y hematomas al drenaje. Pélvica y abscesos abdominales se puede acceder ya sea mediante intervención quirúrgica o radiológicamente con la asistencia de TC o una aguja guiada por ultrasonido o catéter [15].