Open publication - Free publishing
Mostrando entradas con la etiqueta PRECLAMPSIA. Mostrar todas las entradas
Mostrando entradas con la etiqueta PRECLAMPSIA. Mostrar todas las entradas
sábado, 26 de noviembre de 2011
sábado, 22 de octubre de 2011
martes, 14 de junio de 2011
domingo, 13 de marzo de 2011
jueves, 10 de marzo de 2011
jueves, 13 de enero de 2011
jueves, 30 de diciembre de 2010
Convulsiones en el embarazo / eclampsia
Convulsiones en el embarazo / eclampsia
Clínicas de Medicina de Emergencia de América del Norte - Volumen 29, Número 1 (febrero 2011)
PII S0733-8627 (10) 00089-1
El estrés físico y emocional del embarazo puede desencadenar convulsiones de nueva aparición en una mujer. En estos casos, las evaluaciones de urgencias debe descartar patología subyacente. La consideración cuidadosa del uso de drogas antiepilépticas deben ser considerados en el primer trimestre como todos los medicamentos antiepilépticos se han relacionado con algunos efectos teratogénicos. La eclampsia debe considerarse siempre en la mujer embarazada que tiene más de 20 semanas de gestación, el 25% de las convulsiones eclámpticas ocurre en el período posparto. El magnesio es el tratamiento recomendado para las convulsiones eclámpticas cuando la entrega no es posible.
Palabras clave
Incautación
Embarazo
La preeclampsia
Eclampsia
Convulsiones en el embarazo se pueden clasificar en tres categorías:
(1) las que pueden ocurrir independientemente del estado de embarazo,
(2) los que se ven exacerbados por el estado de embarazo, y
(3) los que son únicas en el estado de embarazo. Las incautaciones en la primera categoría, es decir, aquellos que no están específicamente relacionados con el estado embarazadas son incluidos en otra parte de este número de Emergencias Clínicas de Medicina de América del Norte y por lo tanto no serán discutidos en este artículo. Los objetivos de este artículo debe contestar las siguientes preguntas:
¿Cuál es la fisiopatología de la preeclampsia?
¿Cómo son las convulsiones eclámpticas maneja mejor?
¿Cuáles son las consecuencias de las crisis para la madre y el niño?
Las convulsiones y el embarazo
La mayoría de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias que tienen una crisis en el embarazo tienen un trastorno de ataques conocidos y se encuentran en un fármaco antiepiléptico (FAE). La elección y la dosis de la DEA por lo general son manejados por el médico de atención primaria. Todos los fármacos antiepilépticos han sido vinculados a algún efecto teratogénico, por lo que los riesgos y beneficios deben ser sopesados. [1] La fenitoína y la carbamazepina son los fármacos más comúnmente utilizados, y de los dos, la carbamazepina se prefiere. El ácido valproico es reportado por reducir el resultado cognitivo a los 3 años, independiente de la madre de CI. Este efecto también se ha informado de la fenitoína y la carbamazepina. [2] El fenobarbital se usa también, aunque con menos frecuencia.
Los niveles totales de sangre de un DEA tenderá a bajar durante el embarazo debido a un aumento de la depuración hepática y renal de la droga, y un aumento relacionado con el embarazo en el volumen de distribución de la droga. [3], [4], [5] Esta disminución de la concentración sérica de la droga es equilibrada por el hecho de que el libre (sin consolidar) los niveles del fármaco en realidad puede ser mayor debido a la disminución de la concentración de proteínas de suero que se produce normalmente durante el embarazo. Debido a que los niveles séricos de la droga depende de varios factores, y la fisiología del embarazo cambia de mes a mes, los pacientes epilépticos suelen tener sus niveles de AED monitoreado de manera mensual y tienen su dosis de AED (s) ajustado en consecuencia.
La causa más común de convulsiones en mujeres embarazadas con un trastorno convulsivo conocido es el incumplimiento con la medicación. A menudo, esto tiene que ver con conceptos erróneos que el paciente pueda tener acerca de la teratogenicidad potencial de la AED (s), los pacientes deben ser educados sobre el riesgo de ataque epiléptico y el estado en el feto, y la importancia del cumplimiento deben ser resaltados.
Otros factores que pueden disminuir el umbral convulsivo en el embarazo incluyen la privación del sueño, náuseas y vómitos, y deshidratación posterior. Lo ideal sería que los pacientes con trastornos convulsivos planificar sus embarazos, y han tomado el tiempo para elaborar un buen régimen de AED con su médico de atención primaria, así como acceder a otras cosas en la vida organizada de tal manera que causen el menor estrés. El australiano Registro de embarazo [6] informa que las mujeres epilépticas que han estado libres de crisis en el año antes de quedar embarazadas tenían un riesgo 50% a 70% más pequeño de tomar durante el embarazo.
El tratamiento de las convulsiones durante el embarazo es el mismo que para cualquier paciente no embarazada. La principal diferencia es la importancia de oxígeno suplementario. La hipoxia no es motivo de gran preocupación para la mayoría de los pacientes incautación, sin embargo, es un grave riesgo para el feto.
La preeclampsia
La eclampsia es una condición que se manifiesta con convulsiones que es único en el estado de embarazo. Los pacientes tienen una condición subyacente conocida como preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia). La preeclampsia complica 2% al 8% de todos los embarazos, [7] y se caracteriza por la tríada clásica de la hipertensión, la proteinuria, y edema. Más recientemente, el edema ha sido eliminada como criterio diagnóstico, ya que muchas mujeres embarazadas tienen edema como parte de su embarazo sin el desarrollo de preeclampsia. La proteinuria se define como superior a 0,3 g en un período de 24 horas de recogida. Esto corresponde aproximadamente a 1 + en la orina tiras reactivas comerciales. elevación de la presión arterial gestacional se define como una presión arterial superior a 140 mm Hg sistólica o 90 mmHg diastólica en una mujer que fue normotensos antes de 20 semanas de gestación. Es importante tener en cuenta que la hipertensión en este caso es relativo, como una presión arterial de 140/90 puede ser hipertensos de una mujer embarazada en el primer trimestre, cuando la presión arterial es fisiológicamente más bajos. Las mujeres son rutinariamente para detectar la proteinuria y la presión arterial alta, en un esfuerzo para detectar la preeclampsia. Incluso en ausencia de proteinuria, (que aún no se manifiesta), la preeclampsia es altamente sospechoso si además de la hipertensión, hay síntomas de dolor de cabeza, visión borrosa o dolor abdominal. parámetros de laboratorio que apoyan el diagnóstico o el desarrollo de la preeclampsia incluyen trombocitopenia, elevación de las pruebas de función hepática, y la evidencia de anemia hemolítica microangiopática (deshidrogenasa elevados de lactato sérico, disminución de la haptoglobina sérica, la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica). Hemoconcentración también se observa con frecuencia. La preeclampsia puede progresar a la fulminante síndrome de HELLP, caracterizado por (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas), lo que aumenta el riesgo de resultados adversos maternos y fetales. Los niveles elevados de ácido úrico mayor que 6 también puede ser un marcador de la enfermedad, con un valor predictivo positivo del 33%.
Los factores de riesgo para la preeclampsia son los extremos de la edad materna, nuliparidad, antecedentes familiares de preeclampsia o eclampsia, embarazos múltiples, diabetes pregestacional, la enfermedad renal y las enfermedades trofoblásticas como hidropesía fetal y mola hidatiforme. Las mujeres que desarrollan signos de preeclampsia antes de las 20 semanas debe ser evaluada para detectar la presencia de una mola hidatiforme, un estado pseudopreñadas que conlleva un riesgo de coriocarcinoma.
Eclampsia
La eclampsia se define como convulsiones en una paciente con preeclampsia que no puede atribuirse a cualquier otra causa. Los pacientes a menudo muestran signos de preeclampsia a partir de cerca de 20 a 24 semanas. Alrededor de un cuarto de las convulsiones relacionadas-eclampsia ocurren antes del parto. Alrededor de la mitad se producen durante el parto, y otra cuarta parte se producen después del parto, hasta 10 días fuera. Las convulsiones en la eclampsia se cree que son secundarias a la encefalopatía hipertensiva. [8]
Fisiopatología de la eclampsia
A pesar de la prevalencia del problema y los ensayos clínicos numerosos, la etiología exacta subyacente de la enfermedad aún no se ha dilucidado. El resultado final en la preeclampsia es la disfunción endotelial generalizada en la madre, una presunción de secundaria a la susceptibilidad genética o una mala adaptación del sistema inmunológico, que es en última instancia responsable de la hipertensión, anemia hemolítica microangiopática, edema y otras manifestaciones clínicas visto. La fisiopatología también incluye la migración anormal de las células trofoblásticas temprano en el embarazo (antes de los signos clínicos son evidentes), lo que resulta en la perfusión placentaria deficiente. Esta mala perfusión se agrava en situaciones en que hay un aumento de la demanda de la unidad placentofetal, como en las gestaciones múltiples, y la macrosomía fetal. Además, la función plaquetaria se altera en la preeclampsia. Cuantitativamente, hay menos de ellos (trombocitopenia), como cualitativamente, que tienen una vida útil más corta (aumento de la hemólisis).
Gestión de eclampsia
Control de las crisis
Los objetivos inmediatos en el manejo de la eclampsia son para detener la crisis actual y prevenir la recurrencia de las convulsiones. Los dos fármacos más utilizados son el sulfato de magnesio y fenitoína. Una revisión sistemática de los cuatro ensayos de buena calidad que abarquen 823 mujeres que se encuentran el sulfato de magnesio para ser mucho más eficaz que la fenitoína, en lo que respecta a la recurrencia de convulsiones (riesgo relativo [RR] 0,32, 95% intervalo de confianza [IC] 0.21-0.50) y materna la muerte (RR 0,5, IC 95% 0,24-1,05]). [8] Las complicaciones tales como la depresión respiratoria (RR 0.71, IC 95% 0,46-1,09]) y neumonía (RR 0.44,95% IC 0.24 a .79) fueron también menos para el magnesio de la fenitoína. El magnesio mostró una tendencia hacia una mayor incidencia de insuficiencia renal en comparación con la fenitoína (RR 1.42, IC 95% 0.90 a 2,26), pero esto no fue estadísticamente significativa. El sulfato de magnesio también se asoció con beneficios para el bebé, incluyendo número de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (RR 0.73, IC 95% 0,58-0,91) y menor número de bebés que murieron o fueron en la UCIN durante más de 7 días ( RR 0.77, IC 95% 0,63-0,95). Una revisión sistemática separada miró el tratamiento de la preeclampsia con sulfato de magnesio versus placebo o ningún anticonvulsivo, y encontró que el sulfato de magnesio reduce a la mitad el riesgo de eclampsia (RR 0.41, IC 95% 0.29 a 0.58), con un número necesario a tratar (NNT) de 100 (95% IC 50-100). [9] También se redujo el riesgo de desprendimiento de la placenta (RR 0.64, IC 95% 0.50-0.83), con un NNT de 100 (IC 95%: 50 a 1000). El riesgo de muerte materna también se redujo en magnesio, aunque esto no fue estadísticamente significativa. En el lado negativo, el tratamiento con sulfato de magnesio también dio lugar a un pequeño aumento (aproximadamente un 5%) en la frecuencia de parto por cesárea. Aproximadamente el 25% de las mujeres experimentó rubor como un efecto secundario de magnesio.
El mecanismo de acción de magnesio implica generalizada del sistema nervioso central (SNC), que sirve para atenuar las convulsiones. La dilatación de las arterias cerebrales sirve para rescatar a la isquemia cerebral. El magnesio también tiene actividad tocolítico y un efecto antihipertensivo leve. La dosis habitual es de un bolo de 4 g que se repite hasta detener las convulsiones. A continuación, se puede administrar como una infusión a un ritmo de 1.3 g / h durante al menos 24 horas. rango terapéutico es entre 4.5 mEq / L. Los efectos adversos incluyen sofocos (benignos) y depresión respiratoria, que generalmente se observan en los niveles séricos de> 10 mEq / L. El primer signo clínico de toxicidad del magnesio es la pérdida de los reflejos tendinosos profundos. Por lo tanto, los exámenes neurológicos de serie son imprescindibles en pacientes que reciben tratamiento con magnesio. Sobredosis de magnesio se trata con gluconato de calcio al 10% o solución de cloruro y el apoyo cardiorrespiratorio.
Control de presión arterial
Después de control de las crisis, el criterio fundamental que junto al control en la eclampsia es la hipertensión. Agentes de la elección por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y el Nacional de Alta Presión Arterial del Programa de Educación: Informe del Grupo de Trabajo sobre la presión arterial alta durante el embarazo incluyen hidralazina (primera línea) y labetalol [10] En los casos resistentes, nitroprusiato. También se puede utilizar, aunque la toxicidad del cianuro fetal puede ocurrir después de un par de horas de terapia. nifedipino oral ha sido defendida por algunos, pero no es aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para esta indicación. Generalmente, el tratamiento de la presión arterial se ha instituido para la presión arterial sistólica mayor de 160 mmHg mm o presión arterial diastólica superior a 105 mm Hg. La Tabla 1 resume los regímenes antihipertensivos.
Tabla 1 - regímenes de antihipertensivos para la preeclampsia y la eclampsia
Bolo inicial de la droga dosis posteriores Advertencias / Notas
Hidralacina 10-20 mg por vía intravenosa o intramuscular de 20 mg en bolo Repita si no hay respuesta en 20 minutos
Considere la posibilidad de otro fármaco si no hay respuesta después de 3 bolos
Si la respuesta logrado, repita bolo cada 3 horas La acción se inicia 20 minutos
Los efectos adversos incluyen dolor de cabeza, sofocos, sensación de mareo, náuseas, palpitaciones
Labetalol 20 mg en bolo intravenoso Si no hay respuesta o respuesta subóptima, dar segundo bolo de 40 mg 10 minutos más tarde
Si la respuesta sigue siendo subóptima puede aumentar la dosis a 80 mg en bolo de 10 minutos de distancia, para una dosis máxima de 220 mg totales
Una vez que la respuesta se logra, se puede mantener en infusión de 1 mg / kg bloque Contraindicado en 2 º y 3 º grado del corazón y asma grave
Los efectos adversos incluyen enrojecimiento, sensación de mareo, hormigueo en el cuero cabelludo
Nitroprusiato inicio a una tasa de 0,3 mg / kg / min
Valorar a efecto
La dosis máxima es de 5 mg / kg / min Cuidado de la toxicidad del cianuro del feto
Una revisión sistemática de 1637 las mujeres llegó a la conclusión de que no hay buena evidencia de que cualquier antihipertensivo es mejor que el otro con respecto a los resultados de la eclampsia, cesárea, los efectos secundarios maternos, la hipertensión materna persistente, o fetal, muerte neonatal. [11] La antihipertensivos incluidos en esta revisión fueron la hidralazina, bloqueantes de los canales de calcio (nifedipina, nimodipina, nicardipina, y isradipina), labetalol, metildopa, diazóxido, la prostaciclina, ketanserina, urapidil, prazosina sulfato de magnesio, y de isosorbida. Curiosamente, el diazóxido se asoció significativamente con hipotensión, mientras que la ketanserina no bajar la presión arterial de manera eficaz. Por esta razón, ninguno de estos fármacos se recomienda el uso en la preeclampsia o eclampsia. Curiosamente, no hay ensayos controlados aleatorios estudiar nitroprusiato para la preeclampsia se han publicado, a pesar de ser uno de los recomienda (aunque no de primera línea) regímenes.
Expansión del volumen plasmático
La justificación para la expansión del volumen plasmático en el tratamiento de la preeclampsia es que el volumen de sangre no se expanden con el embarazo como debe ser. Una revisión sistemática de tres ensayos que incluían a 61 mujeres comparó la administración de la solución coloidal frente a la no expansión del volumen plasmático, y encontró pruebas suficientes para apoyar su uso. [12] No se encontraron ensayos clínicos aleatorios con cristaloides para la expansión del plasma se publicaron en el momento de la revisión.
Los diuréticos
Los diuréticos se han utilizado en la preeclampsia bajo el criterio que reducen la presión arterial y edema, dos de las características de la enfermedad. Sin embargo, surgió la preocupación por la reducción del volumen plasmático que los diuréticos también pueden causar. Una revisión Cochrane de cinco estudios que incluyeron 1.836 mujeres se ponen el debate para descansar. [13] Si bien no hay daño evidente se demostró con el uso de diuréticos en lo que respecta a los resultados de la preeclampsia, parto prematuro o muerte perinatal, sin beneficios claros fueron encontrados con el uso de diuréticos tampoco. Este hallazgo, junto con los conocidos efectos adversos de la náusea y el vómito, dar lugar a la recomendación de que no se utiliza para la prevención de la preeclampsia.
El cuidado de última
El tratamiento definitivo para la preeclampsia es el parto del feto. Si el paciente está en plazo, o el feto es de una época en que la viabilidad no es una preocupación, la decisión no es difícil. En situaciones en las que el feto es menor que en salud a largo plazo, derivada de la maternidad y la viabilidad del feto en el útero (con sus riesgos inherentes) frente a la guardería debe ser ponderada. Cuadro 1 resume las indicaciones que deben ser considerados emergentes de entrega. Una revisión sistemática [8], que involucraban a 133 mujeres en dos ensayos separados analizó si la entrega agresivo precoz a través de la sección de inducción o cesárea (manejo intervencionista) era beneficiosa en comparación con la conducta expectante. Un estudio se llevó a cabo en Sudáfrica, [14] y uno se llevó a cabo en los Estados Unidos [15] Ambos tenían el 100% de seguimiento;. La hipertensión tratada, y ambos dieron betametasona al bebé antes del parto. Los resultados examinados fueron la tasa de insuficiencia renal, la aparición del síndrome de HELLP, la incidencia de desprendimiento de la placenta, y la muerte del bebé. Para ninguna de estas medidas de resultado se manejo intervencionista o que esperan hacer la diferencia, a pesar del hecho de que la entrega es la cura definitiva para la enfermedad.
Cuadro 1
indicaciones sugeridas para la entrega en la preeclampsia y la eclampsia
Fetal
Edad> 38 semanas (feto a término)
Severa restricción del crecimiento fetal
Sospecha de desprendimiento del feto
Oligohidramnios
Sufrimiento fetal
Materna
Trombocitopenia con recuento de plaquetas <100.000 células / mm 3
Empeoramiento de la función hepática
Empeoramiento de la insuficiencia renal
Severo dolor de cabeza persistente, cambios en la visión
Severa persistente dolor epigástrico y náuseas, vómitos
Los datos de Schmidt, D, G-Beck Mannagetta, Janz D, et al. El efecto del embarazo en el curso de la epilepsia: un estudio prospectivo. En: Janz D, M Dam, un Richens, et al, editores. La epilepsia, embarazo, y el niño. Nueva York: Raven Press, 1982. p. 39-49.
Orientaciones futuras
El tratamiento antiplaquetario para las mujeres en riesgo de desarrollar preeclampsia es una intervención que demuestra promesa. Una revisión Cochrane [16] que comprende 59 ensayos y las mujeres 37.650 llegó a la conclusión de que la aspirina de baja dosis moderadas tiene beneficios incluyendo una reducción del riesgo del 17% en el desarrollo de la preeclampsia. Los agentes antiplaquetarios también se asociaron con una reducción del 8% en el riesgo relativo de los nacimientos prematuros, y una reducción del riesgo del 14% en muerte fetal / neonatal. Orientación futura debería centrarse en descifrar lo que las mujeres tienen más probabilidades de beneficiarse, cuál es la dosis se debe utilizar, y cuando la terapia debe comenzar.
Otras intervenciones estudiadas para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones incluyen antioxidantes [17], las hierbas medicinales chinas, [18] Los donantes de óxido nítrico, [19] progestágenos [20], el reposo en cama, [21] ejercicio [22], el ajo, el [23 ] y el consumo reducido de sal. [24] Las revisiones sistemáticas de estos estudios muestran pruebas suficientes para hacer recomendaciones en este momento.
Resumen
La eclampsia es una emergencia que amenaza la vida de la cual cada médico de urgencias debe tener en cuenta. El tratamiento inmediato es con sulfato de magnesio 4 g bolo intravenoso. Esta etiología de la crisis se debe sospechar en todas las mujeres en edad fértil.
Los conceptos clave
• Administrar oxígeno a alto flujo a todos los pacientes incautación embarazadas para prevenir la hipoxia fetal. Veinte y cinco por ciento de las crisis eclámpticas se producen en el posparto. El magnesio es el tratamiento de elección para las convulsiones eclámpticas.
• labetalol e hidralazina son los antihipertensivos de elección en la eclampsia.
• El tratamiento definitivo de la eclampsia es el parto del feto.
Clínicas de Medicina de Emergencia de América del Norte - Volumen 29, Número 1 (febrero 2011)
PII S0733-8627 (10) 00089-1
El estrés físico y emocional del embarazo puede desencadenar convulsiones de nueva aparición en una mujer. En estos casos, las evaluaciones de urgencias debe descartar patología subyacente. La consideración cuidadosa del uso de drogas antiepilépticas deben ser considerados en el primer trimestre como todos los medicamentos antiepilépticos se han relacionado con algunos efectos teratogénicos. La eclampsia debe considerarse siempre en la mujer embarazada que tiene más de 20 semanas de gestación, el 25% de las convulsiones eclámpticas ocurre en el período posparto. El magnesio es el tratamiento recomendado para las convulsiones eclámpticas cuando la entrega no es posible.
Palabras clave
Incautación
Embarazo
La preeclampsia
Eclampsia
Convulsiones en el embarazo se pueden clasificar en tres categorías:
(1) las que pueden ocurrir independientemente del estado de embarazo,
(2) los que se ven exacerbados por el estado de embarazo, y
(3) los que son únicas en el estado de embarazo. Las incautaciones en la primera categoría, es decir, aquellos que no están específicamente relacionados con el estado embarazadas son incluidos en otra parte de este número de Emergencias Clínicas de Medicina de América del Norte y por lo tanto no serán discutidos en este artículo. Los objetivos de este artículo debe contestar las siguientes preguntas:
¿Cuál es la fisiopatología de la preeclampsia?
¿Cómo son las convulsiones eclámpticas maneja mejor?
¿Cuáles son las consecuencias de las crisis para la madre y el niño?
Las convulsiones y el embarazo
La mayoría de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias que tienen una crisis en el embarazo tienen un trastorno de ataques conocidos y se encuentran en un fármaco antiepiléptico (FAE). La elección y la dosis de la DEA por lo general son manejados por el médico de atención primaria. Todos los fármacos antiepilépticos han sido vinculados a algún efecto teratogénico, por lo que los riesgos y beneficios deben ser sopesados. [1] La fenitoína y la carbamazepina son los fármacos más comúnmente utilizados, y de los dos, la carbamazepina se prefiere. El ácido valproico es reportado por reducir el resultado cognitivo a los 3 años, independiente de la madre de CI. Este efecto también se ha informado de la fenitoína y la carbamazepina. [2] El fenobarbital se usa también, aunque con menos frecuencia.
Los niveles totales de sangre de un DEA tenderá a bajar durante el embarazo debido a un aumento de la depuración hepática y renal de la droga, y un aumento relacionado con el embarazo en el volumen de distribución de la droga. [3], [4], [5] Esta disminución de la concentración sérica de la droga es equilibrada por el hecho de que el libre (sin consolidar) los niveles del fármaco en realidad puede ser mayor debido a la disminución de la concentración de proteínas de suero que se produce normalmente durante el embarazo. Debido a que los niveles séricos de la droga depende de varios factores, y la fisiología del embarazo cambia de mes a mes, los pacientes epilépticos suelen tener sus niveles de AED monitoreado de manera mensual y tienen su dosis de AED (s) ajustado en consecuencia.
La causa más común de convulsiones en mujeres embarazadas con un trastorno convulsivo conocido es el incumplimiento con la medicación. A menudo, esto tiene que ver con conceptos erróneos que el paciente pueda tener acerca de la teratogenicidad potencial de la AED (s), los pacientes deben ser educados sobre el riesgo de ataque epiléptico y el estado en el feto, y la importancia del cumplimiento deben ser resaltados.
Otros factores que pueden disminuir el umbral convulsivo en el embarazo incluyen la privación del sueño, náuseas y vómitos, y deshidratación posterior. Lo ideal sería que los pacientes con trastornos convulsivos planificar sus embarazos, y han tomado el tiempo para elaborar un buen régimen de AED con su médico de atención primaria, así como acceder a otras cosas en la vida organizada de tal manera que causen el menor estrés. El australiano Registro de embarazo [6] informa que las mujeres epilépticas que han estado libres de crisis en el año antes de quedar embarazadas tenían un riesgo 50% a 70% más pequeño de tomar durante el embarazo.
El tratamiento de las convulsiones durante el embarazo es el mismo que para cualquier paciente no embarazada. La principal diferencia es la importancia de oxígeno suplementario. La hipoxia no es motivo de gran preocupación para la mayoría de los pacientes incautación, sin embargo, es un grave riesgo para el feto.
La preeclampsia
La eclampsia es una condición que se manifiesta con convulsiones que es único en el estado de embarazo. Los pacientes tienen una condición subyacente conocida como preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia). La preeclampsia complica 2% al 8% de todos los embarazos, [7] y se caracteriza por la tríada clásica de la hipertensión, la proteinuria, y edema. Más recientemente, el edema ha sido eliminada como criterio diagnóstico, ya que muchas mujeres embarazadas tienen edema como parte de su embarazo sin el desarrollo de preeclampsia. La proteinuria se define como superior a 0,3 g en un período de 24 horas de recogida. Esto corresponde aproximadamente a 1 + en la orina tiras reactivas comerciales. elevación de la presión arterial gestacional se define como una presión arterial superior a 140 mm Hg sistólica o 90 mmHg diastólica en una mujer que fue normotensos antes de 20 semanas de gestación. Es importante tener en cuenta que la hipertensión en este caso es relativo, como una presión arterial de 140/90 puede ser hipertensos de una mujer embarazada en el primer trimestre, cuando la presión arterial es fisiológicamente más bajos. Las mujeres son rutinariamente para detectar la proteinuria y la presión arterial alta, en un esfuerzo para detectar la preeclampsia. Incluso en ausencia de proteinuria, (que aún no se manifiesta), la preeclampsia es altamente sospechoso si además de la hipertensión, hay síntomas de dolor de cabeza, visión borrosa o dolor abdominal. parámetros de laboratorio que apoyan el diagnóstico o el desarrollo de la preeclampsia incluyen trombocitopenia, elevación de las pruebas de función hepática, y la evidencia de anemia hemolítica microangiopática (deshidrogenasa elevados de lactato sérico, disminución de la haptoglobina sérica, la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica). Hemoconcentración también se observa con frecuencia. La preeclampsia puede progresar a la fulminante síndrome de HELLP, caracterizado por (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas), lo que aumenta el riesgo de resultados adversos maternos y fetales. Los niveles elevados de ácido úrico mayor que 6 también puede ser un marcador de la enfermedad, con un valor predictivo positivo del 33%.
Los factores de riesgo para la preeclampsia son los extremos de la edad materna, nuliparidad, antecedentes familiares de preeclampsia o eclampsia, embarazos múltiples, diabetes pregestacional, la enfermedad renal y las enfermedades trofoblásticas como hidropesía fetal y mola hidatiforme. Las mujeres que desarrollan signos de preeclampsia antes de las 20 semanas debe ser evaluada para detectar la presencia de una mola hidatiforme, un estado pseudopreñadas que conlleva un riesgo de coriocarcinoma.
Eclampsia
La eclampsia se define como convulsiones en una paciente con preeclampsia que no puede atribuirse a cualquier otra causa. Los pacientes a menudo muestran signos de preeclampsia a partir de cerca de 20 a 24 semanas. Alrededor de un cuarto de las convulsiones relacionadas-eclampsia ocurren antes del parto. Alrededor de la mitad se producen durante el parto, y otra cuarta parte se producen después del parto, hasta 10 días fuera. Las convulsiones en la eclampsia se cree que son secundarias a la encefalopatía hipertensiva. [8]
Fisiopatología de la eclampsia
A pesar de la prevalencia del problema y los ensayos clínicos numerosos, la etiología exacta subyacente de la enfermedad aún no se ha dilucidado. El resultado final en la preeclampsia es la disfunción endotelial generalizada en la madre, una presunción de secundaria a la susceptibilidad genética o una mala adaptación del sistema inmunológico, que es en última instancia responsable de la hipertensión, anemia hemolítica microangiopática, edema y otras manifestaciones clínicas visto. La fisiopatología también incluye la migración anormal de las células trofoblásticas temprano en el embarazo (antes de los signos clínicos son evidentes), lo que resulta en la perfusión placentaria deficiente. Esta mala perfusión se agrava en situaciones en que hay un aumento de la demanda de la unidad placentofetal, como en las gestaciones múltiples, y la macrosomía fetal. Además, la función plaquetaria se altera en la preeclampsia. Cuantitativamente, hay menos de ellos (trombocitopenia), como cualitativamente, que tienen una vida útil más corta (aumento de la hemólisis).
Gestión de eclampsia
Control de las crisis
Los objetivos inmediatos en el manejo de la eclampsia son para detener la crisis actual y prevenir la recurrencia de las convulsiones. Los dos fármacos más utilizados son el sulfato de magnesio y fenitoína. Una revisión sistemática de los cuatro ensayos de buena calidad que abarquen 823 mujeres que se encuentran el sulfato de magnesio para ser mucho más eficaz que la fenitoína, en lo que respecta a la recurrencia de convulsiones (riesgo relativo [RR] 0,32, 95% intervalo de confianza [IC] 0.21-0.50) y materna la muerte (RR 0,5, IC 95% 0,24-1,05]). [8] Las complicaciones tales como la depresión respiratoria (RR 0.71, IC 95% 0,46-1,09]) y neumonía (RR 0.44,95% IC 0.24 a .79) fueron también menos para el magnesio de la fenitoína. El magnesio mostró una tendencia hacia una mayor incidencia de insuficiencia renal en comparación con la fenitoína (RR 1.42, IC 95% 0.90 a 2,26), pero esto no fue estadísticamente significativa. El sulfato de magnesio también se asoció con beneficios para el bebé, incluyendo número de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (RR 0.73, IC 95% 0,58-0,91) y menor número de bebés que murieron o fueron en la UCIN durante más de 7 días ( RR 0.77, IC 95% 0,63-0,95). Una revisión sistemática separada miró el tratamiento de la preeclampsia con sulfato de magnesio versus placebo o ningún anticonvulsivo, y encontró que el sulfato de magnesio reduce a la mitad el riesgo de eclampsia (RR 0.41, IC 95% 0.29 a 0.58), con un número necesario a tratar (NNT) de 100 (95% IC 50-100). [9] También se redujo el riesgo de desprendimiento de la placenta (RR 0.64, IC 95% 0.50-0.83), con un NNT de 100 (IC 95%: 50 a 1000). El riesgo de muerte materna también se redujo en magnesio, aunque esto no fue estadísticamente significativa. En el lado negativo, el tratamiento con sulfato de magnesio también dio lugar a un pequeño aumento (aproximadamente un 5%) en la frecuencia de parto por cesárea. Aproximadamente el 25% de las mujeres experimentó rubor como un efecto secundario de magnesio.
El mecanismo de acción de magnesio implica generalizada del sistema nervioso central (SNC), que sirve para atenuar las convulsiones. La dilatación de las arterias cerebrales sirve para rescatar a la isquemia cerebral. El magnesio también tiene actividad tocolítico y un efecto antihipertensivo leve. La dosis habitual es de un bolo de 4 g que se repite hasta detener las convulsiones. A continuación, se puede administrar como una infusión a un ritmo de 1.3 g / h durante al menos 24 horas. rango terapéutico es entre 4.5 mEq / L. Los efectos adversos incluyen sofocos (benignos) y depresión respiratoria, que generalmente se observan en los niveles séricos de> 10 mEq / L. El primer signo clínico de toxicidad del magnesio es la pérdida de los reflejos tendinosos profundos. Por lo tanto, los exámenes neurológicos de serie son imprescindibles en pacientes que reciben tratamiento con magnesio. Sobredosis de magnesio se trata con gluconato de calcio al 10% o solución de cloruro y el apoyo cardiorrespiratorio.
Control de presión arterial
Después de control de las crisis, el criterio fundamental que junto al control en la eclampsia es la hipertensión. Agentes de la elección por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y el Nacional de Alta Presión Arterial del Programa de Educación: Informe del Grupo de Trabajo sobre la presión arterial alta durante el embarazo incluyen hidralazina (primera línea) y labetalol [10] En los casos resistentes, nitroprusiato. También se puede utilizar, aunque la toxicidad del cianuro fetal puede ocurrir después de un par de horas de terapia. nifedipino oral ha sido defendida por algunos, pero no es aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para esta indicación. Generalmente, el tratamiento de la presión arterial se ha instituido para la presión arterial sistólica mayor de 160 mmHg mm o presión arterial diastólica superior a 105 mm Hg. La Tabla 1 resume los regímenes antihipertensivos.
Tabla 1 - regímenes de antihipertensivos para la preeclampsia y la eclampsia
Bolo inicial de la droga dosis posteriores Advertencias / Notas
Hidralacina 10-20 mg por vía intravenosa o intramuscular de 20 mg en bolo Repita si no hay respuesta en 20 minutos
Considere la posibilidad de otro fármaco si no hay respuesta después de 3 bolos
Si la respuesta logrado, repita bolo cada 3 horas La acción se inicia 20 minutos
Los efectos adversos incluyen dolor de cabeza, sofocos, sensación de mareo, náuseas, palpitaciones
Labetalol 20 mg en bolo intravenoso Si no hay respuesta o respuesta subóptima, dar segundo bolo de 40 mg 10 minutos más tarde
Si la respuesta sigue siendo subóptima puede aumentar la dosis a 80 mg en bolo de 10 minutos de distancia, para una dosis máxima de 220 mg totales
Una vez que la respuesta se logra, se puede mantener en infusión de 1 mg / kg bloque Contraindicado en 2 º y 3 º grado del corazón y asma grave
Los efectos adversos incluyen enrojecimiento, sensación de mareo, hormigueo en el cuero cabelludo
Nitroprusiato inicio a una tasa de 0,3 mg / kg / min
Valorar a efecto
La dosis máxima es de 5 mg / kg / min Cuidado de la toxicidad del cianuro del feto
Una revisión sistemática de 1637 las mujeres llegó a la conclusión de que no hay buena evidencia de que cualquier antihipertensivo es mejor que el otro con respecto a los resultados de la eclampsia, cesárea, los efectos secundarios maternos, la hipertensión materna persistente, o fetal, muerte neonatal. [11] La antihipertensivos incluidos en esta revisión fueron la hidralazina, bloqueantes de los canales de calcio (nifedipina, nimodipina, nicardipina, y isradipina), labetalol, metildopa, diazóxido, la prostaciclina, ketanserina, urapidil, prazosina sulfato de magnesio, y de isosorbida. Curiosamente, el diazóxido se asoció significativamente con hipotensión, mientras que la ketanserina no bajar la presión arterial de manera eficaz. Por esta razón, ninguno de estos fármacos se recomienda el uso en la preeclampsia o eclampsia. Curiosamente, no hay ensayos controlados aleatorios estudiar nitroprusiato para la preeclampsia se han publicado, a pesar de ser uno de los recomienda (aunque no de primera línea) regímenes.
Expansión del volumen plasmático
La justificación para la expansión del volumen plasmático en el tratamiento de la preeclampsia es que el volumen de sangre no se expanden con el embarazo como debe ser. Una revisión sistemática de tres ensayos que incluían a 61 mujeres comparó la administración de la solución coloidal frente a la no expansión del volumen plasmático, y encontró pruebas suficientes para apoyar su uso. [12] No se encontraron ensayos clínicos aleatorios con cristaloides para la expansión del plasma se publicaron en el momento de la revisión.
Los diuréticos
Los diuréticos se han utilizado en la preeclampsia bajo el criterio que reducen la presión arterial y edema, dos de las características de la enfermedad. Sin embargo, surgió la preocupación por la reducción del volumen plasmático que los diuréticos también pueden causar. Una revisión Cochrane de cinco estudios que incluyeron 1.836 mujeres se ponen el debate para descansar. [13] Si bien no hay daño evidente se demostró con el uso de diuréticos en lo que respecta a los resultados de la preeclampsia, parto prematuro o muerte perinatal, sin beneficios claros fueron encontrados con el uso de diuréticos tampoco. Este hallazgo, junto con los conocidos efectos adversos de la náusea y el vómito, dar lugar a la recomendación de que no se utiliza para la prevención de la preeclampsia.
El cuidado de última
El tratamiento definitivo para la preeclampsia es el parto del feto. Si el paciente está en plazo, o el feto es de una época en que la viabilidad no es una preocupación, la decisión no es difícil. En situaciones en las que el feto es menor que en salud a largo plazo, derivada de la maternidad y la viabilidad del feto en el útero (con sus riesgos inherentes) frente a la guardería debe ser ponderada. Cuadro 1 resume las indicaciones que deben ser considerados emergentes de entrega. Una revisión sistemática [8], que involucraban a 133 mujeres en dos ensayos separados analizó si la entrega agresivo precoz a través de la sección de inducción o cesárea (manejo intervencionista) era beneficiosa en comparación con la conducta expectante. Un estudio se llevó a cabo en Sudáfrica, [14] y uno se llevó a cabo en los Estados Unidos [15] Ambos tenían el 100% de seguimiento;. La hipertensión tratada, y ambos dieron betametasona al bebé antes del parto. Los resultados examinados fueron la tasa de insuficiencia renal, la aparición del síndrome de HELLP, la incidencia de desprendimiento de la placenta, y la muerte del bebé. Para ninguna de estas medidas de resultado se manejo intervencionista o que esperan hacer la diferencia, a pesar del hecho de que la entrega es la cura definitiva para la enfermedad.
Cuadro 1
indicaciones sugeridas para la entrega en la preeclampsia y la eclampsia
Fetal
Edad> 38 semanas (feto a término)
Severa restricción del crecimiento fetal
Sospecha de desprendimiento del feto
Oligohidramnios
Sufrimiento fetal
Materna
Trombocitopenia con recuento de plaquetas <100.000 células / mm 3
Empeoramiento de la función hepática
Empeoramiento de la insuficiencia renal
Severo dolor de cabeza persistente, cambios en la visión
Severa persistente dolor epigástrico y náuseas, vómitos
Los datos de Schmidt, D, G-Beck Mannagetta, Janz D, et al. El efecto del embarazo en el curso de la epilepsia: un estudio prospectivo. En: Janz D, M Dam, un Richens, et al, editores. La epilepsia, embarazo, y el niño. Nueva York: Raven Press, 1982. p. 39-49.
Orientaciones futuras
El tratamiento antiplaquetario para las mujeres en riesgo de desarrollar preeclampsia es una intervención que demuestra promesa. Una revisión Cochrane [16] que comprende 59 ensayos y las mujeres 37.650 llegó a la conclusión de que la aspirina de baja dosis moderadas tiene beneficios incluyendo una reducción del riesgo del 17% en el desarrollo de la preeclampsia. Los agentes antiplaquetarios también se asociaron con una reducción del 8% en el riesgo relativo de los nacimientos prematuros, y una reducción del riesgo del 14% en muerte fetal / neonatal. Orientación futura debería centrarse en descifrar lo que las mujeres tienen más probabilidades de beneficiarse, cuál es la dosis se debe utilizar, y cuando la terapia debe comenzar.
Otras intervenciones estudiadas para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones incluyen antioxidantes [17], las hierbas medicinales chinas, [18] Los donantes de óxido nítrico, [19] progestágenos [20], el reposo en cama, [21] ejercicio [22], el ajo, el [23 ] y el consumo reducido de sal. [24] Las revisiones sistemáticas de estos estudios muestran pruebas suficientes para hacer recomendaciones en este momento.
Resumen
La eclampsia es una emergencia que amenaza la vida de la cual cada médico de urgencias debe tener en cuenta. El tratamiento inmediato es con sulfato de magnesio 4 g bolo intravenoso. Esta etiología de la crisis se debe sospechar en todas las mujeres en edad fértil.
Los conceptos clave
• Administrar oxígeno a alto flujo a todos los pacientes incautación embarazadas para prevenir la hipoxia fetal. Veinte y cinco por ciento de las crisis eclámpticas se producen en el posparto. El magnesio es el tratamiento de elección para las convulsiones eclámpticas.
• labetalol e hidralazina son los antihipertensivos de elección en la eclampsia.
• El tratamiento definitivo de la eclampsia es el parto del feto.
viernes, 3 de diciembre de 2010
PROTEINURIA
Rev Cubana Obstet Ginecol v.35 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2009
Proteinuria gestacional, nuevo término para un viejo problema
Gestational proteinuria, a new approach for an old problema
Rogelio Orizondo Ansola I; José Antonio González Acosta II; Alexis Corrales GutiérrezIII
IEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias médicas de Villa Clara. Hospital Materno "Mariana Grajales". Villa Clara, Cuba.
II Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias médicas de Villa Clara. Hospital Materno "Mariana Grajales". Villa Clara, Cuba.
III Doctor en Ciencias médicas. Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias médicas de Villa Clara, Cuba.
Sr. editor:
En los últimos años hemos visto cómo numerosas pacientes gestantes ingresan en las salas de Obstetricia de los hospitales maternos con proteinurias anormales, sin presentar hipertensión arterial u otras manifestaciones de preeclampsia, lo cual constituye un problema para todos los facultativos relacionados con estos casos.
El término proteinuria gestacional ha ido ganando adeptos y mayor aceptación, a pesar de que ninguna de las clasificaciones más utilizadas en la actualidad, principalmente la recomendada por el Grupo de Trabajo para la Hipertensión Arterial durante el Embarazo la menciona.1
Desde hace muchos años se discute la importancia de la proteinuria en el diagnóstico de la preeclampsia. Las conclusiones más importantes pudieran resumirse así:
- Si bien es conocido que la proteinuria puede ser tardía en la preeclampsia y en algunos casos estar ausente, es necesario establecer este criterio como indispensable para unificar los resultados de las investigaciones.1
- Aunque la excreción de proteína está normalmente aumentada durante la gestación, sin diferencias importantes por trimestres, la mayoría de los investigadores concuerdan que la proteinuria debe ser mayor o igual a los 300 mg por día para ser considerada anormal. 2
Pero también está bien documentado que muchas mujeres presentan una proteinuria mayor o igual a los 300 mg, sin tener ninguna evidencia de hipertensión arterial, lo cual hace muy difícil el diagnóstico de preeclampsia, ya que en esta la hipertensión es un signo cardinal.
Setter y Cunningham 3 determinaron que muchas de las pacientes que presentaban una excreción aumentada de proteínas, constatada por primera vez durante la gestación, presentaban hipertensión más adelante en el embarazo y frecuentemente eran portadoras de una enfermedad renal no diagnosticada con anterioridad, eran pobres los resultados perinatales, proporcionales al grado de severidad de la proteinuria con aumento del bajo peso y el parto pretérmino.
¿Qué importancia tiene entonces esta proteinuria no hipertensiva para el seguimiento y el pronóstico prenatal y cuál debe ser la conducta a seguir?
Ante una paciente con estas características creemos que lo primero sería plantearse la interrogante: ¿estamos realmente ante una proteinuria gestacional?
Es bien conocido cómo la cuantificación de la proteinuria de 24 horas está sujeta a numerosos resultados positivos debidos a situaciones no relacionadas con una enfermedad renal propiamente dicha, como son la ingestión aumentada de proteínas, el ejercicio, la llamada proteinuria ortostática, la fiebre, los traumas, los tumores abdominales, la enfermedad cardiaca y el hipertiroidismo entre otros, y también a infecciones urinarias, los riñones poliquísticos, litiasis renales con excreción de hematíes de forma intermitente y como es lógico las nefrosis y las glomerulopatías primarias y secundarias, entre estas últimas la nefropatía lúpica.
Por ello pensamos que el primer paso sería realizar un estudio de la paciente descartando esas causas mencionadas (conteo de Addis, urocultivos, aclaración de creatinina, calcio y fósforo, ultrasonografía renal y abdominal, proteínas totales y fraccionadas, colesterol, etc). Una vez descartadas estas causas, entonces estaríamos más cerca de poder denominar al trastorno como proteinuria gestacional.
La incidencia de este trastorno es desconocida. Dos estudios prospectivos en nulíparas saludables encontraron que aproximadamente el 4 % de las mujeres que permanecieron normotensas durante la gestación tuvieron proteinuria gestacional.4
Holston y otros 5 encontraron elevaciones moderadas de inhibidores de la angiogénesis (tirosina quinasa o sFLT-1) en pacientes con proteinuria gestacional y concluyeron que esta podría ser una variante de preeclampsia leve.
Masuyama y otros 6 midieron y compararon las concentraciones de tirosina quinasa en pacientes con preeclampsia grave, proteinuria gestacional y en un grupo de control de embarazadas normales. Los resultados mostraron que las concentraciones de tirosina quinasa estaban elevadas en pacientes con preeclampsia grave y proteinuria gestacional, comparadas con las del grupo control, aunque este estudio tuvo la limitante que incluyó un número escaso de pacientes en cada grupo (30).
No hay hasta estos momentos ningún estudio que haya evaluado el riesgo del desarrollo de preeclampsia en pacientes con proteinuria gestacional. 7
Sibai recomienda que esas pacientes deben ser estrechamente vigiladas ya que la aparición de proteinuria gestacional por sí sola puede ser una manifestación temprana de preeclampsia. 7
Nuestro punto de vista es similar. Estos estudios apoyan el hecho que la proteinuria gestacional no es un trastorno tan banal como para restarle importancia y las pacientes que la presenten deben ser tributarias de una vigilancia cercana para tratar de detectar tempranamente una posible preeclampsia, de la cual puede ser el primer signo aunque se insiste en ésta debe ser un signo de aparición más tardía.
Esperemos que los estudios con dosificación urinaria del factor de crecimiento placentario (PGIF), que en sus reportes iniciales se correlacionaron con alta confiabilidad para la aparición posterior de preeclampsia con varias semanas de antelación, 8,9 estén pronto disponibles mayoritariamente para ayudarnos a decidir sobre la importancia real de esta entidad.
miércoles, 10 de noviembre de 2010
Capacidad citotóxica de las células T y preeclampsia
Preeclampsia is associated with increased cytotoxic T-cell capacity to paternal antigens
American Journal of Obstetrics and Gynecology - Volume 203, Issue 5 (November 2010)Palabras clave
antígenos paternos
preeclampsia
el embarazo
Reactividad de las células T
La preeclampsia es un síndrome común, el embarazo-específicas definidas por los hallazgos clínicos de la hipertensión arterial y proteinuria. [1], [2] Aunque el resultado suele ser bueno, la preeclampsia puede ser devastadora y potencialmente mortal tanto para la madre y el recién nacido. [3] Aunque su etiología es aún desconocida completa, la investigación en las últimas décadas sugiere su origen en la placentación anormal. placentación anormal se caracteriza por la insuficiencia de las arterias espirales de remodelación, con la perfusión disminuyó posteriormente placenta que en última instancia, los resultados a los efectos sistémicos [4].
Inmunológica y la respuesta inflamatoria se propone desempeñar un papel importante en la fisiopatología de este proceso. El embarazo normal se considera generalmente como un fenómeno impulsado por células Th2, que se caracteriza por una gran producción de factores de la placenta que está decididamente a favor de una actividad inmunosupresora, lo que podría prevenir el rechazo del feto. [5] la inmunidad predominante de tipo Th1 durante el embarazo está asociado con resultados anormales placentación y clínicamente en el aborto espontáneo. [6]
De acuerdo con esta hipótesis es que la placentación anormal se describe en las mujeres con embarazos complicados con preeclampsia podría ser el resultado de la tolerancia materna perturbada inmune para el feto. [7] El feto es un semiallograft, y la mitad de sus antígenos de histocompatibilidad son de paterna origen. Esto podría dar lugar a una fuerte reacción materna aloinmune con la capacidad potencial para dar lugar a la placentación anormal con el fin de activación del endotelio vascular materna Embarazo [8] complicados con preeclampsia podría ser comparable con el rechazo del trasplante en los estudios;. Los antígenos paternos heredados del feto son supone el trasplante.
Por lo tanto, para estudiar el mecanismo de supresión inmunológica alterada en las mujeres con preeclampsia, análogo a los estudios de rechazo del trasplante, se estudió la respuesta inmune citotóxica medir frecuencias precursor de células T (CTLpf) y reacciones mixtas de linfocitos (MLR) en mujeres con preeclampsia (casos) y las mujeres con embarazos sin complicaciones (controles). Células mononucleares de sangre periférica (CMSP) de sus parejas actúan como estimuladores de estas respuestas para evaluar el impacto alogénico de la clase I y clase II, antígeno leucocitario humano (HLA) de incompatibilidades entre donante (fetal / antígenos paternos) y el receptor del injerto (la madre).
Para estudiar la influencia de factores paternos, que también se utiliza estimulador-PBMCs de socios que también tuvo un embarazo complicado por preeclampsia (caso de la pareja) o de una pareja sin relación que engendró por lo menos dos embarazos sin complicaciones (segundo control de la pareja).
Objetivo
Durante un embarazo sin complicaciones producto de la concepción es una entidad semiallogeneic en el que se previene el rechazo por la supresión del sistema inmune materno. La hipótesis de que esta supresión se altera en pacientes con preeclampsia y que una respuesta inmune a la madre del feto (extranjero / paterna) antígenos en la interfaz materno-fetal puede ser responsable de la inflamación local, con la disfunción endotelial y posterior enfermedad sistémica.
Diseño del estudio
Las muestras de sangre se obtuvieron de 14 mujeres con preeclampsia (casos), 14 de edad gestacional y la paridad de las mujeres de concordancia con embarazos sin complicaciones (controles), y sus socios. Se determinaron los socios de frecuencias específicas citotóxicas precursores de linfocitos T (CTLpf) y el CTLpf dirigida a los asociados no relacionados con embarazos sin complicaciones. Se midió la CTLpf en células mononucleares de sangre periférica (CMSP) de casos y controles mediante ensayos limitados de dilución. Además, la proliferación ha sido probado en un cultivo mixto de linfocitos (MLR).
Resultados
El socio-específica CTLpf fue significativamente mayor en los casos en comparación con los controles (mediana, 183 [15-338] vs 67 [9-232] por cada millón de PBMC, P = 0.02). En cambio, en mujeres con embarazos sin complicaciones, el socio-específica CTLpf se las reguladas en comparación con el CTLpf dirigida a una pareja sin relación que el padre de embarazos sin complicaciones (P = 0,02). No se encontraron diferencias en respuesta MLR socio-específica entre casos y controles.
Conclusión
Estos resultados sugieren que las mujeres con preeclampsia tienen una mayor respuesta citotóxica de las células T a antígenos paternos en comparación con los controles de embarazo. Esta respuesta insuficiente inmunitario debilitado con el tiempo puede llevar al desarrollo de la preeclampsia.
Steroid profiling in preeclamptic women
Steroid profiling in preeclamptic women: evidence for aromatase deficiency
American Journal of Obstetrics and Gynecology - Volume 203, Issue 5 (November 2010) -
aromatasa
estradiol
preeclampsia
2-metoxiestradiol
La preeclampsia (PE) afecta a 5-8% de los embarazos, y se caracteriza por un comienzo brusco de la hipertensión y proteinuria después de 20 semanas de gestación. [1] Es una fuente importante de morbilidad, tanto para la madre y el feto, y también una fuente importante de mortalidad en los países en desarrollo. La fisiopatología del síndrome de la madre se ha aclarado en los últimos 6 años. [2] Algunos resultados de las investigaciones experimentales y clínicos apoyan la hipótesis de que los síntomas están relacionados con una disminución de la libre factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) en la sangre materna, como resultado de la captura por sFlt-1, la forma soluble de VEGF-receptor 1. [3], [4] Debido a sFlt-1 promotor es sensible a la hipoxia, un paradigma en el que surgió la placentación pobres conduce a la secreción aberrante de sFlt-1 y, en consecuencia, a la enfermedad materna. Sin embargo, en una fase previa, los mecanismos que actúan en el principal defecto de la placenta no se conocen. Esta es una pregunta huevo y la gallina: la sobreexpresión de primaria sFlt-1 también puede causar placentación pobres, pero hasta ahora la evidencia es insuficiente para aclarar la situación.
Catecol-O-metil-transferasa (COMT) es una enzima que desempeña un papel fundamental en la degradación de catecolaminas. También es responsable de la conversión de 2-hidroxi-estradiol en 2-metoxi-estradiol (2-ME), un metabolito que participan en el catabolismo de HIF-1α, que es un mediador importante en el contexto de la isquemia [5]. En 1988, la actividad de la COMT se encontró que era menor en las placentas de mujeres con preeclampsia, [6] y en 2008, Kanasaki et al [7] reportaron que los ratones deficientes para la COMT estaban dando a luz en una forma que imita PE humanos. Aunque la concentración de catecolaminas en la de tipo salvaje y la COMT-/ - la placenta no se midió, los autores descartaron la hipótesis de que en ausencia de la COMT, el fenotipo PE-como se relaciona con el metabolismo de las catecolaminas por 2 razones: en primer lugar, la concentración de catecolaminas en plasma se reduce generalmente durante el embarazo y en segundo lugar, la inhibición de la degradación de catecolaminas por clorgilina no indujo la hipertensión durante el embarazo en ratones de tipo salvaje. Cabe señalar que la administración de 2-ME rescatado el fenotipo PE-al igual que en la COMT-/ - ratones, y que en un número pequeño de mujeres (8 con preeclampsia y 13 con embarazo normal), la concentración media de 2-ME fue significativamente menor en el contexto de la preeclampsia. [7] El 2-ME, que fue descrito inicialmente como un potente agente antiangiogénico in vitro [8] (en las células endoteliales) e in vivo [9] (en un contexto de la angiogénesis del tumor), se También se muestra a facilitar el desarrollo de un fenotipo invasivo en citrofoblastos colocado en un ambiente hipóxico. [10] Así, el efecto de 2-ME en la angiogénesis podría ser dependiente del contexto, y en el ajuste de los embarazos precoces, 2-ME puede promover el establecimiento de la circulación uteroplacentaria.
producción Humanos 2-ME implica numerosos pasos enzimáticos en la placenta. En resumen, los andrógenos derivados de las glándulas suprarrenales maternas y fetales se convierten en 17β-estradiol (17β-E2) por la aromatasa placentaria, que se metaboliza en 2-ME por las acciones secuenciales de las enzimas del citocromo P450 y la COMT. En conjunto, estos hechos sugieren que la esteroidogénesis placentaria puede ser mecánica involucrada en la fisiopatología de la PE humanos. En el presente estudio, tratamos de caracterizar con más detalle el perfil de esteroides de los embarazos con preeclampsia utilizando una cromatografía de gases sensible, preciso y selectivo / espectrometría de masas (GC / MS) para pantalla de esteroides no conjugada y sulfatado. [11], [12] Nuestros objetivos principales son los siguientes: (1) establecer un perfil de esteroides durante el tercer trimestre del embarazo en el plasma de las mujeres dan a luz en un contexto de un embarazo normal (NP), la preeclampsia aislados (IPE), o preeclampsia grave (SPE) complicada por hemólisis enzimas hepáticas bajo plaquetas (HELLP), y (2) para evaluar el grado de correlación entre los esteroides de interés y los 2 factores angiogénicos: 1 sFlt y endoglina soluble (SENG). Se demuestra en este estudio que 17β-E2 disminuye gradualmente con la gravedad de la EP, y que la estrona (E1) y 2-ME se reducen en los casos graves de la EP. También se demuestra por primera vez que la producción de 2-ME es críticamente dependiente de la concentración de su precursor 17β-E2. Por último, nuestros datos sugieren en la actividad de la aromatasa PE se ve afectada en la placenta.
Objetivo
Los datos experimentales han puesto de manifiesto el papel fundamental desempeñado por 2-metoxi-estradiol, un metabolito de la 17β-estradiol, en la fisiopatología de la preeclampsia. Se utilizó la cromatografía de gases / espectrometría de masas para medir un mismo grupo de los esteroides hormonales en el plasma de las mujeres durante el tercer trimestre de su embarazo.
Diseño del estudio
La muestra del estudio está formado por 24 pacientes embarazadas con resultados diferentes: normal, o complicados con preeclampsia aisladas o con preeclampsia severa con hemólisis enzimas hepáticas bajo plaquetas (HELLP).
Resultados
17β-estradiol se redujo en un 50% en la preeclampsia aislados, y en un 70% en la preeclampsia grave con síndrome de HELLP (normal: 8,54 ± 0,9 ng / ml; preeclampsia aisladas: 4,65 ± 1,0 ng / ml; preeclampsia grave con síndrome de HELLP: 2.64 ± 0,4 ng / ml), como es la estrona. Aguas abajo, 2-metoxi-estradiol se redujo sólo en la preeclampsia grave con síndrome de HELLP. Las concentraciones de los precursores de estrona y estradiol 17β-fueron comparables en ambos grupos, lo que sugiere que la aromatasa placentaria es deficiente en la preeclampsia.
Conclusión
La disminución gradual de los niveles de estrógenos con el aumento de la severidad de la preeclampsia sugieren un deterioro de la esteroidogénesis placentaria.
jueves, 22 de julio de 2010
Suscribirse a:
Entradas (Atom)
-
http://www.megaupload.com/?d=SK57NFA1 BUEN LIBRO
