viernes, 2 de julio de 2010
martes, 29 de junio de 2010
LIBROS
Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition
Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th EditionBy Jonathan S Berek, Neville F Hacker
* Number Of Pages: 912
* Publication Date: 2009-10-01
Product Description:
The focus of Berek and Hacker's for four editions has been on the application of basic and clinical science to the clinical practice of gynecologic oncology. That approach has been successful and the book has been well received. The Fifth Edition follows the format of the previous editions, with the addition of color. We will also include a fully searchable Website that includes an image bank.
CHM | 148 MB
3899
Yen & Jaffe's Reproductive Endocrinology
Yen & Jaffe's Reproductive Endocrinology
By Jerome F. Strauss III MD PhD, Robert L. Barbieri MD
* Number Of Pages: 944
* Publication Date: 2009-05-27
Product Description:
Thoroughly revised and now enhanced with color artwork, the new edition of this premier reference continues to offer the latest information on the diagnosis and management of reproductive endocrine disorders. National and international leaders from the field of reproductive endocrinology-including 30 new authors-equip you with coverage that encompasses the full spectrum of reproductive pathophysiology and disorders, from pregnancy and birth to reproductive aging. Full-color illustrations and new drawings provide a real-life depiction of basic cell structures and endocrine responses for a better understanding of the material, while new chapters explore the issues shaping today's practice. As an Expert Consult title, it includes convenient online access to the complete text of the book-fully searchable-along with all of the images, and references linked to Medline at www.expertconsult.com.
* Covers the full spectrum of reproductive pathophysiology and disorders, from pregnancy and birth to reproductive aging.
* Includes the work of leaders in the field of reproductive endocrinology for guidance you can trust.
* Features anytime, anywhere online access to the complete text of the book-fully searchable-as well as all of the images, and references linked to Medline.
* Offers new content on preservation of fertility, endocrine disturbances affecting reproduction, imaging technologies, and adolescent reproductive endocrinology that explore the issues shaping today's practice.
* Includes full-color illustrations and new drawings which provide a real-life depiction of anatomy and cell function and dysfunction for a greater understanding.
* Provides a list of suggested readings at the end of each chapter for further reference.
* Presents fresh insights into today's field and future advances, as well as a greater international perspective.
PDF | 36 MB
uploading.com
Del libro Cancer of The Ovary
Capitulo 6
Ultrasound in Ovarian Carcinoma
Ecografía en cancer de ovario
La ecografía es la primera prueba de imagen utilizada en la mayoría de pacientes con masa anexial, siendo la gran mayoría de las masas anexiales benignas. La ecografía ha demostrado tener una alta sensibilidad para detectar malignidad, pero presenta una baja especificidad. En este capitulo se enumeran los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los diferentes diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. Finalmente se discute el papel de la ecografía en la detección de patología maligna y su papel en el diagnóstico del cáncer de ovario.
Técnica ecográfica
La clínica de presentación, la edad de la paciente, la situación menstrual y el nivel de ca 125 son factores muy importantes cuando se realiza la evaluación ecográfica de una masa anexial y sus posibles diagnósticos diferenciales
Evaluación morfológica
La mayoría de las masas anexiales se evalúan vía transvaginal debido a que la resolución que puede obtenerse con los transductores vaginales de alta frecuencia (6-10 MHz) es superior a la vía abdominal que utiliza otras frecuencias (3-5 MHz). La eco transvaginal esta limitada por una profundidad de visión de entre 5-6 cm y la hace poco útil para la evaluación completa de grandes masas que deben ser evaluadas transabdominalmente. De todas formas, incluso cuando la masa es grande, es a menudo evaluada transvaginalmente, debido a que esta vía presenta una alta resolución de la parte inferior de la masa y debido a que esta es la única forma de identificar las estructuras pélvicas desplazadas por esa masa. Los elementos claves para la evaluación morfológica son la identificación de útero y ovarios, así, puede identificarse el origen de la masa y evaluar detalladamente la estructura interna de la misma. La identificación de tejido ovárico normal en el margen de la masa identifica la zona de origen y sugiere menor posibilidad de invasión maligna.Cuando la ecografía pélvica sugiera malignidad, debe explorarse la totalidad del abdomen buscando cualquier otro signo de malignidad. Entre estos se incluyen ascitis, evidencia de enfermedad peritoneal, nódulos o grandes masas como en la afectación del epiplón en la enfermedad avanzada, metástasis hepáticas, obstrucción renal o ganglios aumentados.
Examen doppler
El examen doppler es ampliamente usado para buscar signos sugestivos de neovascularización tumoral. La vascularización se localiza en las masas sólidas y en las áreas complejas de las masas quísticas como en los septos, nódulos o engrosamientos de la pared. El Power Doppler parece ser más sensible que el doppler convencional. Cuando se ven los vasos, puede observarse la baja impedancia típica del flujo arterial asociado a la neovascularización tumoral. Tanto el índice de pulsatilidad (PI) como el índice de resistencia (RI) típicamente disminuyen en áreas de neovascularización maligna. Un PI menor de 1.0 y un RI menor de 0.4 son indicativos de “flujo de malignidad”.Se ha sugerido recientemente que el uso de la eco 3D combinada con Power Doppler mejora el diagnostico de las masas malignas, aunque otros autores no comparten estos resultados. Se han usado diferentes patrones de realce con medios de contraste ecográfico tanto en masas malignas como benignas, pero la importancia clínica de esas observaciones debe ser evaluada más a fondo.
DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO DE MALIGNIDAD
Los tumores originados en la superficie epitelial suponen el 90% de los tumores malignos primarios del ovario. Los tumores serosos son los más frecuentes, representando el 40%, seguidos por los endometrioides, mucinosos, indiferenciados y células claras. Las metástasis aparecen en el 5-10% de todos los tumores ováricos. En este apartado hablaremos de los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los parámetros que se deben usar para hacer un diagnostico más preciso entre los tumores ováricos primarios o para diagnostico de enfermedad ovárica metastásica.
SIGNOS DE MALIGNIDAD
El diagnostico de malignidad se sospecha ante masas mayores de 6 cm de diámetro. Las masas mayores de 10 cm de diámetro son a menudo benignas. La bilateralidad también sugiere malignidad. Los hallazgos morfológicos que sugieren malignidad son áreas sólidas, áreas sólidas con líquido en su interior (que pueden indicar necrosis) y masas quísticas complejas. Las masas quísticas complejas contienen papilas o proyecciones nodulares sólidas, septos o tabiques mayores de 3 mm de grosor y son frecuentemente multiloculares.
HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE PRIMARIOS MALIGNOS
TUMORES SEROSOS
Los tumores serosos son predominantemente quísticos y multiloculares. Son típicas las proyecciones papilares en el quiste. Las pequeñas calcificaciones microscópicas (cuerpos de Psamoma) ocurren en 1/3 de los tumores pero no son detectables por ecografía
.
TUMORES MUCINOSOS
Los tumores mucinosos son también predominantemente quísticos y típicamente multiloculares. La malignidad se sospecha ante áreas sólidas y paredes gruesas o tabiques más que por la existencia de proyecciones papilares. El liquido que contienen puede mostrar cierta ecogenicidad tenue, que indica mucina o sangre. Tanto en los tumores serosos como en los mucinosos hay una continuidad de la enfermedad desde cistoadenoma a la variante maligna de cistoadenocarcinoma, que puede hacer difícil la identificación de malignidad. La multilocularidad sola no necesariamente indica malignidad en los tumores serosos y mucinosos.
CARCINOMA ENDOMETRIOIDE
Los carcinomas endometrioides son generalmente sólidos y pueden contener zonas liquidas o necróticas. En más de un tercio de las pacientes puede coexistir una hiperplasia endometrial o un carcinoma.
TUMORES DE CELULAS CLARAS
Son generalmente quísticos con un componente nodular o con aspecto de masa sólida
TUMORES EPITELIALES DE BAJO POTENCIAL MALIGNO (BORDELINE)
Los tumores bordeline simulan otros tumores epiteliales y habitualmente es imposible identificarlos con certeza mediante las pruebas de imagen. La existencia de papilas se ha postulado como un hallazgo típico aunque también pueden aparecer en procesos verdaderamente malignos.
TUMORES DE CELULAS GERMINALES
Los tumores de células germinales o disgerminomas son típicamente tumores sólidos que contienen áreas liquidas de necrosis. Los teratomas inmaduros son generalmente grandes y contienen calcificaciones y pequeñas áreas de grasa.
METASTASIS TUMORALES EN OVARIO
Las metástasis en ovario pueden ser liquidas, mezcla de áreas sólidas y liquidas o sólidas. Su apariencia ecográfica es habitualmente indistinguible de los canceres ováricos primarios. Factores que nos hacen sospechar de una metástasis ovárica primaria son la presencia de otro tumor primario ( colon, mama, estómago o páncreas) y la bilateralidad
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS ANEXIALES
El diagnostico diferencial de una masa anexial posiblemente maligna es amplio e incluye una amplia variedad de quistes benignos, tumores ováricos benignos, patología tubárica y uterina, así como un buen numero de patologías no ginecológicas.
QUISTE SIMPLE DE OVARIO
Los quistes simples de ovario contienen un liquido claro con un buen realce acústico posterior, tienen una pared fina y no tienen hallazgos complejos. En mujeres premenopáusicas son habitualmente quistes funcionales foliculares, que se resuelven espontáneamente. En posmenopáusicas, los quistes simples aparecen en un 18%. Tienen bajo riesgo y se resuelven espontáneamente.
CISTOADENOMAS BENIGNOS
Los cistoadenomas serosos y mucinosos pueden verse por ecografía como quistes simples. De todas formas, pueden tener un gran tamaño y pueden mostrar una amplia variedad de hallazgos complejos. Haciéndolos indistinguibles de lo tumores malignos. Típicamente los cistoadenomas serosos muestran pequeñas excrecencias papilares y los mucinosos pueden ser multiloculares y contener un material refractario que representa la existencia de mucina en el liquido del quiste
QUISTES HEMORRAGICOS FUNCIONALES
Los quistes hemorrágicos funcionales se producen cuando hay un sangrado dentro del cuerpo luteo, tienen una apariencia ecográfica compleja con ecos en el interior del quiste que pueden mostrar un patrón reticular o como un nódulo sólido que representa un coágulo en retracción. Los quistes hemorrágicos pueden simular quistes malignos. Este diagnostico debe considerarse en mujeres premenopáusicas y el diagnostico puede asegurarse cuando desaparecen durante su seguimiento. A diferencia de los nódulos tumorales, el coagulo en retracción no muestra vascularización en el examen doppler.
TERATOMA QUISTICO MADURO
Los teratomas maduros quístico pueden tener una amplia variedad de apariencias ecográficas que simulan tumores malignos. Un área focal hiperrefringente (mas refringente que el miometrio adyacente) ocurre cuando hay grasa sólida. Un foco altamente refringente con sombra acústica posterior puede producirse ante un área calcificada o pelo en un nódulo de Rockitansky. El pelo dentro de la masa da un aspecto de líneas hiperrefringentes y puntos. Una variedad de niveles líquidos de diferente refringencia puede apreciarse entre la grasa y el liquido seroso y pueden apreciarse masas flotando en el liquido.
ENDOMETRIOMAS
Los endometriomas también pueden simular patología maligna. La apariencia mas típica es una masa con ecos difusos de bajo nivel (menos refringente que el endometrio normal) y con buena transmisión del sonido. Este es el patrón presente en el 95% de los endometriomas. Otros hallazgos incluyen pequeños focos periféricos refringentes, multilocularidad y niveles líquidos. Tanto los endometriomas como los teratomas pueden presentar hallazgos comunes.
FIBROMAS Y TECOMAS OVÁRICOS
Son tumores sólidos que pueden ser homo o heterogéneos en la ecografía y típicamente atenúan el sonido en ausencia de focos hiperrefringentes.
TUMORES DE CELULAS DE LA GRANULOSA
Son habitualmente sólidos y no presentan hallazgos ecográficos que los distingan de otros tumores ováricos, aunque su asociación a hiperplasia endometrial puede sugerir el diagnostico.
TUMOR DE BRENER
Son pequeñas masas sólidas homogéneas que pueden contener calcificaciones densas
FIBROMAS UTERINOS
Son masas miometriales sólidas que transmiten mal el sonido y que pueden contener áreas de calcificación o liquidas que indican necrosis. Su continuidad con el endometrio es un criterio diagnostico importante, de todas formas esta continuidad puede no apreciarse en los pediculados. Los miomas grandes y complejos y los necróticos pueden presentar dificultades en el diagnostico ecográfico
MASAS DE ORIGEN TUBÁRICO
Las masas de origen tubárico son habitualmente elongadas en vez de redondeadas y contienen liquido. Si el ovario se aprecia separado de la masa, se sugiere un origen tubárico, pero en las masas tubáricas grandes y complejas puede ser imposible identificar el ovario.
PSEUDOQUISTES PERITONEALES
Los pseudoquistes peritoneales son acumulos de liquido que pueden ser multiloculares y que se producen tras una cirugía previa o una enfermedad pélvica inflamatoria. El diagnostico se sospecha ante una historia clínica concordante y cuando ambos ovarios se ven separados de la masa, así como cuando el liquido parece más rodear uqe emerger de las estructuras pélvicas
OTRAS MASAS PELVICAS
Estre estas estan las de origen intestinas (cáncer sigmoideo perforado, absceso diverticular, absceso apendicular perforado) tumores extraperitoneales (teratoma presacro, gnaglioneuroma, sarcoma de tejidos blandos) linfocele, divertículo vesical y linfadenopatias
PAPEL DE LA ECO EN EL DIAGNOSTICO DE MALIGNIDAD
ECO MORFOLOGICA
Los distintos estudios realizados para evaluar el papel de la ecografía en detectar malignidad basándose en los hallazgos morfológicos han demostrado que presenta una buena sensibilidad, es un rango entre 88-100%, pero una menor especificidad, entre 39-87%. Presenta igualmente un alto valor predictivo negativo para malignidad, lo que es muy importante en un test que se usa como screening para malignidad
Múltiples factores influyen en la baja especificidad de la eco en la valoración morfológica; las proyecciones papilares son un signo de malignidad pero un o dos pequeñas proyecciones pueden verse en los cistoadenomas serosos. Los cistoadenomas mucinosos son habitualmente multiloculares con ecos en el fluido, lo que le da una apariencia compleja. Otro problema tiene relación con los hallazgos complejos mostrados en la ecografía de un buen numero de lesiones ováricas benignas, particularmente teratomas, quistes funcionales hemorrágicos y endometriomas
DOPPLER
Los estudios iniciales con la ecografía doppler indicaron que la medida de la RI se asociaba a alta sensibilidad y especificidad en detectar malignidad; por ejemplo, Kurjak obtuvo una sensibilidad del 96% y una especificidad del 95%. Estudios posteriores tuvieron resultados menos favorables con sensibilidad entre 18-10% y especificidad entre 46-98%. Los resultados falsos positivos con doppler se observan sobre todo en mujeres premenopáusicas donde el desarrollo folicular se asociaba a patrones de flujo de baja impedancia. Muchos tumores benignos, quistes y masas inflamatorias, también pueden mostrar flujos de baja impedancia. Igualmente, muchos tumores malignos pueden no mostrar el típico flujo de malignidad.
COMBINACION DE MORFOLOGIA Y DOPPLER
Varios estudios indican que la combinación de hallazgos morfológicos y doppler conducen a una mejoría en la sensibilidad y especificidad, confirmándose esta premisa por un metaanálisis de 46 estudios con 5159 pacientes. Así, mientras la mayor parte de la evaluación ecográfica es morfológica, la evaluación de la vascularización en masas complejas combinados con la medida de los índices de doppler pueden mejorar la certeza diagnostica
BIOPSIA ECOGUIADA EN ENFERMEDAD AVANZADA
La mayoría de pacientes con cáncer de ovario se presentan con enfermedad avanzada con evidencia de diseminación peritoneal. Si se plantea quimioterapia ante de la cirugía de citorreduccion, debería obtenerse un diagnostico histológico antes de la quimioterapia. Un diagnostico histológico es de particular importancia si hay dudas acerca del origen del tumor primario o de si la paciente no es apta para cirugía. La biopsia ecoguiada del epiplón, de otras masas peritoneales o de una masa anexial puede darnos de una manera poco invasiva un diagnostico histológico.
ESTADIAJE ECOGRAFICO DEL CA DE OVARIO
El examen ecográfico de la totalidad del abdomen para localizar diseminación metastásica habitualmente se realiza cuando una masa anexial presenta hallazgos que sugieren que puede ser maligna. De todas formas, la ecografía es menos precisa que el TAC o la RMN para detectar metástasis peritoneales, especialmente en los espacios subdiafragmaticos y subhepatico. El TAC y la RMN también son más sensibles para detectar metástasis hepáticas y afectación de ganglios linfáticos. El estadiaje suele realizarse utilizando el TAC
SCREENING DEL CA DE OVARIO
La presentación avanzada de muchos pacientes con cáncer de ovario ha despertado el interés por un screening para detectar la enfermedad en fase inicial. Algunos estudios han utilizado ecografía sola obteniendo una alta sensibilidad, de todas formas, esto a menudo se consigue a expensas de una baja especificidad. Una alternativa consiste en el uso del CA 125 primero y de eco transvaginal cuando el CA 125 esta aumentado, obteniéndose así una mejor especificidad. En el momento actual se están llevando a cabo importantes estudios en Reino Unido (200.000 pac) y en USA (74.000 pac) para establecer el valor del estudio multimodal. Actualmente el screening ecográfico para el cancer de ovario no esta recomendado para la población general.
CONCLUSIÓN
La alta sensibilidad y el alto valor predictivo negativo que se obtienen al combinar la evaluación morfológica y el Doppler, la hacen el test de imagen ideal para detectar malignidad en el ovario. Su poca especificidad hace que se precise de mayor evaluación mediante otras técnicas de imagen en una proporción de pacientes en las que la ecografía es equivoca o sugiere malignidad en cuadros clínicos que parecen benignos. En esas pacientes, La RMN identifica patología benigna como teratomas, quistes hemorrágicos, endometriomas o fibromas uterinos. Donde la ecografía da un diagnostico de malignidad y es corroborado por los valores de CA 125 y por la clínica, el estadiaje completo necesita del TAC. En la enfermedad avanzada, debe obtenerse un diagnostico histológico previo a la quimioterapia usando biopsia ecoguiada de peritoneo, epiplón o de la masa anexial. El screening ecográfico en la población general no está actualmente recomendado
Capitulo 6
Ultrasound in Ovarian Carcinoma
Ecografía en cancer de ovario
La ecografía es la primera prueba de imagen utilizada en la mayoría de pacientes con masa anexial, siendo la gran mayoría de las masas anexiales benignas. La ecografía ha demostrado tener una alta sensibilidad para detectar malignidad, pero presenta una baja especificidad. En este capitulo se enumeran los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los diferentes diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. Finalmente se discute el papel de la ecografía en la detección de patología maligna y su papel en el diagnóstico del cáncer de ovario.
Técnica ecográfica
La clínica de presentación, la edad de la paciente, la situación menstrual y el nivel de ca 125 son factores muy importantes cuando se realiza la evaluación ecográfica de una masa anexial y sus posibles diagnósticos diferenciales
Evaluación morfológica
La mayoría de las masas anexiales se evalúan vía transvaginal debido a que la resolución que puede obtenerse con los transductores vaginales de alta frecuencia (6-10 MHz) es superior a la vía abdominal que utiliza otras frecuencias (3-5 MHz). La eco transvaginal esta limitada por una profundidad de visión de entre 5-6 cm y la hace poco útil para la evaluación completa de grandes masas que deben ser evaluadas transabdominalmente. De todas formas, incluso cuando la masa es grande, es a menudo evaluada transvaginalmente, debido a que esta vía presenta una alta resolución de la parte inferior de la masa y debido a que esta es la única forma de identificar las estructuras pélvicas desplazadas por esa masa. Los elementos claves para la evaluación morfológica son la identificación de útero y ovarios, así, puede identificarse el origen de la masa y evaluar detalladamente la estructura interna de la misma. La identificación de tejido ovárico normal en el margen de la masa identifica la zona de origen y sugiere menor posibilidad de invasión maligna.Cuando la ecografía pélvica sugiera malignidad, debe explorarse la totalidad del abdomen buscando cualquier otro signo de malignidad. Entre estos se incluyen ascitis, evidencia de enfermedad peritoneal, nódulos o grandes masas como en la afectación del epiplón en la enfermedad avanzada, metástasis hepáticas, obstrucción renal o ganglios aumentados.
Examen doppler
El examen doppler es ampliamente usado para buscar signos sugestivos de neovascularización tumoral. La vascularización se localiza en las masas sólidas y en las áreas complejas de las masas quísticas como en los septos, nódulos o engrosamientos de la pared. El Power Doppler parece ser más sensible que el doppler convencional. Cuando se ven los vasos, puede observarse la baja impedancia típica del flujo arterial asociado a la neovascularización tumoral. Tanto el índice de pulsatilidad (PI) como el índice de resistencia (RI) típicamente disminuyen en áreas de neovascularización maligna. Un PI menor de 1.0 y un RI menor de 0.4 son indicativos de “flujo de malignidad”.Se ha sugerido recientemente que el uso de la eco 3D combinada con Power Doppler mejora el diagnostico de las masas malignas, aunque otros autores no comparten estos resultados. Se han usado diferentes patrones de realce con medios de contraste ecográfico tanto en masas malignas como benignas, pero la importancia clínica de esas observaciones debe ser evaluada más a fondo.
DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO DE MALIGNIDAD
Los tumores originados en la superficie epitelial suponen el 90% de los tumores malignos primarios del ovario. Los tumores serosos son los más frecuentes, representando el 40%, seguidos por los endometrioides, mucinosos, indiferenciados y células claras. Las metástasis aparecen en el 5-10% de todos los tumores ováricos. En este apartado hablaremos de los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los parámetros que se deben usar para hacer un diagnostico más preciso entre los tumores ováricos primarios o para diagnostico de enfermedad ovárica metastásica.
SIGNOS DE MALIGNIDAD
El diagnostico de malignidad se sospecha ante masas mayores de 6 cm de diámetro. Las masas mayores de 10 cm de diámetro son a menudo benignas. La bilateralidad también sugiere malignidad. Los hallazgos morfológicos que sugieren malignidad son áreas sólidas, áreas sólidas con líquido en su interior (que pueden indicar necrosis) y masas quísticas complejas. Las masas quísticas complejas contienen papilas o proyecciones nodulares sólidas, septos o tabiques mayores de 3 mm de grosor y son frecuentemente multiloculares.
HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE PRIMARIOS MALIGNOS
TUMORES SEROSOS
Los tumores serosos son predominantemente quísticos y multiloculares. Son típicas las proyecciones papilares en el quiste. Las pequeñas calcificaciones microscópicas (cuerpos de Psamoma) ocurren en 1/3 de los tumores pero no son detectables por ecografía
.
TUMORES MUCINOSOS
Los tumores mucinosos son también predominantemente quísticos y típicamente multiloculares. La malignidad se sospecha ante áreas sólidas y paredes gruesas o tabiques más que por la existencia de proyecciones papilares. El liquido que contienen puede mostrar cierta ecogenicidad tenue, que indica mucina o sangre. Tanto en los tumores serosos como en los mucinosos hay una continuidad de la enfermedad desde cistoadenoma a la variante maligna de cistoadenocarcinoma, que puede hacer difícil la identificación de malignidad. La multilocularidad sola no necesariamente indica malignidad en los tumores serosos y mucinosos.
CARCINOMA ENDOMETRIOIDE
Los carcinomas endometrioides son generalmente sólidos y pueden contener zonas liquidas o necróticas. En más de un tercio de las pacientes puede coexistir una hiperplasia endometrial o un carcinoma.
TUMORES DE CELULAS CLARAS
Son generalmente quísticos con un componente nodular o con aspecto de masa sólida
TUMORES EPITELIALES DE BAJO POTENCIAL MALIGNO (BORDELINE)
Los tumores bordeline simulan otros tumores epiteliales y habitualmente es imposible identificarlos con certeza mediante las pruebas de imagen. La existencia de papilas se ha postulado como un hallazgo típico aunque también pueden aparecer en procesos verdaderamente malignos.
TUMORES DE CELULAS GERMINALES
Los tumores de células germinales o disgerminomas son típicamente tumores sólidos que contienen áreas liquidas de necrosis. Los teratomas inmaduros son generalmente grandes y contienen calcificaciones y pequeñas áreas de grasa.
METASTASIS TUMORALES EN OVARIO
Las metástasis en ovario pueden ser liquidas, mezcla de áreas sólidas y liquidas o sólidas. Su apariencia ecográfica es habitualmente indistinguible de los canceres ováricos primarios. Factores que nos hacen sospechar de una metástasis ovárica primaria son la presencia de otro tumor primario ( colon, mama, estómago o páncreas) y la bilateralidad
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS ANEXIALES
El diagnostico diferencial de una masa anexial posiblemente maligna es amplio e incluye una amplia variedad de quistes benignos, tumores ováricos benignos, patología tubárica y uterina, así como un buen numero de patologías no ginecológicas.
QUISTE SIMPLE DE OVARIO
Los quistes simples de ovario contienen un liquido claro con un buen realce acústico posterior, tienen una pared fina y no tienen hallazgos complejos. En mujeres premenopáusicas son habitualmente quistes funcionales foliculares, que se resuelven espontáneamente. En posmenopáusicas, los quistes simples aparecen en un 18%. Tienen bajo riesgo y se resuelven espontáneamente.
CISTOADENOMAS BENIGNOS
Los cistoadenomas serosos y mucinosos pueden verse por ecografía como quistes simples. De todas formas, pueden tener un gran tamaño y pueden mostrar una amplia variedad de hallazgos complejos. Haciéndolos indistinguibles de lo tumores malignos. Típicamente los cistoadenomas serosos muestran pequeñas excrecencias papilares y los mucinosos pueden ser multiloculares y contener un material refractario que representa la existencia de mucina en el liquido del quiste
QUISTES HEMORRAGICOS FUNCIONALES
Los quistes hemorrágicos funcionales se producen cuando hay un sangrado dentro del cuerpo luteo, tienen una apariencia ecográfica compleja con ecos en el interior del quiste que pueden mostrar un patrón reticular o como un nódulo sólido que representa un coágulo en retracción. Los quistes hemorrágicos pueden simular quistes malignos. Este diagnostico debe considerarse en mujeres premenopáusicas y el diagnostico puede asegurarse cuando desaparecen durante su seguimiento. A diferencia de los nódulos tumorales, el coagulo en retracción no muestra vascularización en el examen doppler.
TERATOMA QUISTICO MADURO
Los teratomas maduros quístico pueden tener una amplia variedad de apariencias ecográficas que simulan tumores malignos. Un área focal hiperrefringente (mas refringente que el miometrio adyacente) ocurre cuando hay grasa sólida. Un foco altamente refringente con sombra acústica posterior puede producirse ante un área calcificada o pelo en un nódulo de Rockitansky. El pelo dentro de la masa da un aspecto de líneas hiperrefringentes y puntos. Una variedad de niveles líquidos de diferente refringencia puede apreciarse entre la grasa y el liquido seroso y pueden apreciarse masas flotando en el liquido.
ENDOMETRIOMAS
Los endometriomas también pueden simular patología maligna. La apariencia mas típica es una masa con ecos difusos de bajo nivel (menos refringente que el endometrio normal) y con buena transmisión del sonido. Este es el patrón presente en el 95% de los endometriomas. Otros hallazgos incluyen pequeños focos periféricos refringentes, multilocularidad y niveles líquidos. Tanto los endometriomas como los teratomas pueden presentar hallazgos comunes.
FIBROMAS Y TECOMAS OVÁRICOS
Son tumores sólidos que pueden ser homo o heterogéneos en la ecografía y típicamente atenúan el sonido en ausencia de focos hiperrefringentes.
TUMORES DE CELULAS DE LA GRANULOSA
Son habitualmente sólidos y no presentan hallazgos ecográficos que los distingan de otros tumores ováricos, aunque su asociación a hiperplasia endometrial puede sugerir el diagnostico.
TUMOR DE BRENER
Son pequeñas masas sólidas homogéneas que pueden contener calcificaciones densas
FIBROMAS UTERINOS
Son masas miometriales sólidas que transmiten mal el sonido y que pueden contener áreas de calcificación o liquidas que indican necrosis. Su continuidad con el endometrio es un criterio diagnostico importante, de todas formas esta continuidad puede no apreciarse en los pediculados. Los miomas grandes y complejos y los necróticos pueden presentar dificultades en el diagnostico ecográfico
MASAS DE ORIGEN TUBÁRICO
Las masas de origen tubárico son habitualmente elongadas en vez de redondeadas y contienen liquido. Si el ovario se aprecia separado de la masa, se sugiere un origen tubárico, pero en las masas tubáricas grandes y complejas puede ser imposible identificar el ovario.
PSEUDOQUISTES PERITONEALES
Los pseudoquistes peritoneales son acumulos de liquido que pueden ser multiloculares y que se producen tras una cirugía previa o una enfermedad pélvica inflamatoria. El diagnostico se sospecha ante una historia clínica concordante y cuando ambos ovarios se ven separados de la masa, así como cuando el liquido parece más rodear uqe emerger de las estructuras pélvicas
OTRAS MASAS PELVICAS
Estre estas estan las de origen intestinas (cáncer sigmoideo perforado, absceso diverticular, absceso apendicular perforado) tumores extraperitoneales (teratoma presacro, gnaglioneuroma, sarcoma de tejidos blandos) linfocele, divertículo vesical y linfadenopatias
PAPEL DE LA ECO EN EL DIAGNOSTICO DE MALIGNIDAD
ECO MORFOLOGICA
Los distintos estudios realizados para evaluar el papel de la ecografía en detectar malignidad basándose en los hallazgos morfológicos han demostrado que presenta una buena sensibilidad, es un rango entre 88-100%, pero una menor especificidad, entre 39-87%. Presenta igualmente un alto valor predictivo negativo para malignidad, lo que es muy importante en un test que se usa como screening para malignidad
Múltiples factores influyen en la baja especificidad de la eco en la valoración morfológica; las proyecciones papilares son un signo de malignidad pero un o dos pequeñas proyecciones pueden verse en los cistoadenomas serosos. Los cistoadenomas mucinosos son habitualmente multiloculares con ecos en el fluido, lo que le da una apariencia compleja. Otro problema tiene relación con los hallazgos complejos mostrados en la ecografía de un buen numero de lesiones ováricas benignas, particularmente teratomas, quistes funcionales hemorrágicos y endometriomas
DOPPLER
Los estudios iniciales con la ecografía doppler indicaron que la medida de la RI se asociaba a alta sensibilidad y especificidad en detectar malignidad; por ejemplo, Kurjak obtuvo una sensibilidad del 96% y una especificidad del 95%. Estudios posteriores tuvieron resultados menos favorables con sensibilidad entre 18-10% y especificidad entre 46-98%. Los resultados falsos positivos con doppler se observan sobre todo en mujeres premenopáusicas donde el desarrollo folicular se asociaba a patrones de flujo de baja impedancia. Muchos tumores benignos, quistes y masas inflamatorias, también pueden mostrar flujos de baja impedancia. Igualmente, muchos tumores malignos pueden no mostrar el típico flujo de malignidad.
COMBINACION DE MORFOLOGIA Y DOPPLER
Varios estudios indican que la combinación de hallazgos morfológicos y doppler conducen a una mejoría en la sensibilidad y especificidad, confirmándose esta premisa por un metaanálisis de 46 estudios con 5159 pacientes. Así, mientras la mayor parte de la evaluación ecográfica es morfológica, la evaluación de la vascularización en masas complejas combinados con la medida de los índices de doppler pueden mejorar la certeza diagnostica
BIOPSIA ECOGUIADA EN ENFERMEDAD AVANZADA
La mayoría de pacientes con cáncer de ovario se presentan con enfermedad avanzada con evidencia de diseminación peritoneal. Si se plantea quimioterapia ante de la cirugía de citorreduccion, debería obtenerse un diagnostico histológico antes de la quimioterapia. Un diagnostico histológico es de particular importancia si hay dudas acerca del origen del tumor primario o de si la paciente no es apta para cirugía. La biopsia ecoguiada del epiplón, de otras masas peritoneales o de una masa anexial puede darnos de una manera poco invasiva un diagnostico histológico.
ESTADIAJE ECOGRAFICO DEL CA DE OVARIO
El examen ecográfico de la totalidad del abdomen para localizar diseminación metastásica habitualmente se realiza cuando una masa anexial presenta hallazgos que sugieren que puede ser maligna. De todas formas, la ecografía es menos precisa que el TAC o la RMN para detectar metástasis peritoneales, especialmente en los espacios subdiafragmaticos y subhepatico. El TAC y la RMN también son más sensibles para detectar metástasis hepáticas y afectación de ganglios linfáticos. El estadiaje suele realizarse utilizando el TAC
SCREENING DEL CA DE OVARIO
La presentación avanzada de muchos pacientes con cáncer de ovario ha despertado el interés por un screening para detectar la enfermedad en fase inicial. Algunos estudios han utilizado ecografía sola obteniendo una alta sensibilidad, de todas formas, esto a menudo se consigue a expensas de una baja especificidad. Una alternativa consiste en el uso del CA 125 primero y de eco transvaginal cuando el CA 125 esta aumentado, obteniéndose así una mejor especificidad. En el momento actual se están llevando a cabo importantes estudios en Reino Unido (200.000 pac) y en USA (74.000 pac) para establecer el valor del estudio multimodal. Actualmente el screening ecográfico para el cancer de ovario no esta recomendado para la población general.
CONCLUSIÓN
La alta sensibilidad y el alto valor predictivo negativo que se obtienen al combinar la evaluación morfológica y el Doppler, la hacen el test de imagen ideal para detectar malignidad en el ovario. Su poca especificidad hace que se precise de mayor evaluación mediante otras técnicas de imagen en una proporción de pacientes en las que la ecografía es equivoca o sugiere malignidad en cuadros clínicos que parecen benignos. En esas pacientes, La RMN identifica patología benigna como teratomas, quistes hemorrágicos, endometriomas o fibromas uterinos. Donde la ecografía da un diagnostico de malignidad y es corroborado por los valores de CA 125 y por la clínica, el estadiaje completo necesita del TAC. En la enfermedad avanzada, debe obtenerse un diagnostico histológico previo a la quimioterapia usando biopsia ecoguiada de peritoneo, epiplón o de la masa anexial. El screening ecográfico en la población general no está actualmente recomendado
HELLP
El síndrome de HELLP
Autor
Baha Sibai, MD
INTRODUCCIÓN - el síndrome de HELLP se refiere a un síndrome caracterizado por hemólisis, con una extensión de sangre microangiopática, elevación de enzimas hepáticas y un recuento bajo de plaquetas [1]. El síndrome probablemente representa una forma severa de preeclampsia (cuadro 1 y cuadro 2), pero esta relación es controvertida. Tanto como 15 a 20 por ciento de los pacientes afectados no cuentan con antecedente hipertensión o proteinuria, que llevó a algunos expertos a creer que HELLP es un trastorno separado de preeclampsia [2-4]. Tanto la preeclampsia severa y síndrome HELLP puede estar asociada con otras manifestaciones hepáticas, incluyendo infarto, hemorragia y ruptura.
INCIDENCIA Y COMIENZO DE LA ENFERMEDAD - HELLP se desarrolla en aproximadamente 1 a 2 por cada 1000 embarazos en general y en 10 a 20 por ciento de las mujeres con preeclampsia severa / eclampsia. La mayoría de los casos se diagnostican entre 28 y 36 semanas de gestación.
Una serie ilustrativos incluidos 437 mujeres que habían 442 embarazos complicados por el síndrome de HELLP, el 70 por ciento se produjo antes del 5 de] [la entrega. De estos pacientes, aproximadamente el 80 por ciento fueron diagnosticados antes de las 37 semanas de gestación y menos del 3 por ciento desarrollaron la enfermedad entre 17 y 20 semanas de gestación. La enfermedad presenta después del parto en un 30 por ciento, por lo general dentro de las 48 horas siguientes al parto, pero a veces tan largo como siete días después del nacimiento. Sólo el 20 por ciento de los pacientes con HELLP posparto tenían evidencia de preparto preeclampsia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS - La presentación clínica de este síndrome es variada (tabla 3). Generalmente, los síntomas se desarrollan en el tercer trimestre, pero, como se mencionó anteriormente, en el segundo trimestre o la enfermedad después del parto también es posible. La presentación clínica más frecuente es el dolor abdominal y sensibilidad en el midepigastrium, cuadrante superior derecho, o por debajo del esternón [5]. Muchos pacientes también tienen náuseas, vómitos y malestar general, que puede confundirse con una enfermedad viral inespecífico o la hepatitis viral, sobre todo si el aspartato aminotransferasa sérica (AST) y lactato deshidrogenasa (LDH) son muy elevados [6]. La hipertensión (presión arterial ≥ 140/90) y proteinuria están presentes en aproximadamente el 85 por ciento de los casos, pero es importante recordar que uno o ambos pueden estar ausentes en las mujeres con síndrome de HELLP grave de lo contrario [7].
morbilidad materna grave puede estar presente en la presentación inicial o desarrollar poco después. Esto incluye la coagulación intravascular diseminada (CID), desprendimiento de placenta, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar, hematoma subcapsular del hígado, y desprendimiento de retina [5]. La ictericia y ascitis también puede estar presente. La hemorragia relacionada con la trombocitopenia es una presentación poco común. Algunos pacientes son asintomáticos.
DIAGNÓSTICO - El diagnóstico de síndrome HELLP se basa en la presencia de las anormalidades de laboratorio que incluye su nombre. Trabajo de laboratorio en marcha incluye [7]:
* Hemograma completo con recuento de plaquetas
* Frotis
* AST, bilirrubina, LDH
Le sugerimos obtener estas pruebas de laboratorio en todas las mujeres embarazadas con hipertensión gestacional, preeclampsia, o proteinuria con síntomas de la preeclampsia.
Criterios de laboratorio - No hay consenso en cuanto al grado de anormalidad de laboratorio de diagnóstico del síndrome de HELLP. Algunos estudios utilizan AST, ALT, LDH y valores por encima del límite superior de la normalidad, mientras que otros requieren elevaciones de al menos dos desviaciones estándar por encima de la media. Debido a las diferencias en los ensayos para medir estas enzimas, un valor elevado en un hospital puede ser casi normal en otro.
El síndrome de HELLP y preeclampsia severa son probablemente parte de un espectro de la enfermedad. Una definición exacta de este síndrome es necesario para fines de investigación y para predecir las complicaciones maternas. Se requiere la presencia de todos de los siguientes criterios para el diagnóstico de HELLP [5]:
* Anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos característicos (también llamadas células casco) en el frotis de sangre (foto 1). Otros signos sugerentes de hemólisis incluyen una LDH elevada o de la bilirrubina indirecta y una concentración sérica haptoglobina baja (≤ 25 mg / dL).
* El recuento de plaquetas ≤ 100.000 células / microL
* Suero LDH ≥ 600 UI / L o de la bilirrubina total ≥ 1,2 mg / dL
* AST en suero ≥ 70 UI / L
Las mujeres que no cumplan todas las anomalías de laboratorio anterior se considera que tienen el síndrome de HELLP parcial. Estos pacientes pueden progresar a la expresión completa del síndrome de HELLP.
Imágenes - Las pruebas de imagen, la tomografía particular computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), son útiles cuando las complicaciones como el infarto hepático, hematomas, o ruptura son sospechosos (ver más abajo) [8,9]. En una serie de 33 mujeres con HELLP y denuncias de graves superior derecha dolor en el cuadrante abdominal asociada con el dolor de hombro, dolor de cuello, hipotensión o recurrente, de imágenes del hígado mostraron alteraciones en 15 (45 por ciento) [8]. Las anomalías más frecuentes fueron hematoma subcapsular y la hemorragia intraparenquimatosa.
Diagnóstico diferencial - el síndrome de HELLP en ocasiones pueden confundirse con otras enfermedades que complica el embarazo: hígado graso agudo del embarazo, gastroenteritis, hepatitis, apendicitis, enfermedad de la vesícula biliar, púrpura trombocitopénica idiopática, brote de lupus, síndrome antifosfolípido, el síndrome urémico hemolítico o púrpura trombocitopénica trombótica ( el cuadro 4) [7].
En una serie de 46 mujeres que desarrollaron la enfermedad del hígado durante el embarazo tan graves que requieren ingreso en una unidad de insuficiencia hepática, el 70 por ciento tenía el hígado graso agudo y 15 por ciento había HELLP [10]. La mayoría de los pacientes restantes tuvieron enfermedad del hígado que no estaba relacionada con el embarazo.
hígado graso agudo del embarazo - HELLP pueden ser difíciles de distinguir clínicamente de hígado graso agudo del embarazo, ya que ambos ocurren al mismo tiempo de la gestación y comparten varias características clínicas (algoritmo 1), pero es importante diferenciar entre los dos trastornos.
pruebas de laboratorio adicionales pueden ser útiles. Prolongación del tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), baja concentración de glucosa, y la concentración de creatinina elevada son más comunes en mujeres con esteatosis hepática aguda que aquellos con HELLP.
Es de destacar que las mujeres con esteatosis hepática aguda son más propensos que las mujeres con HELLP para tener descendencia con un defecto hereditario en el mitocondrial beta-oxidación de los ácidos grasos, como el de cadena larga 3-hidroxiacil-coenzima A deshidrogenasa, de cadena corta acil- coenzima A deshidrogenasa, o deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa I [11-14]. Sin embargo, esta información no está típicamente disponible durante el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico biopsia hepática rara vez se realiza debido a que el diagnóstico clínico suele ser razonablemente seguro, la información obtenida no cambiaría la gestión (es decir, la salida del feto), y el procedimiento expone a la madre y el embarazo a otros riesgos (figura 2).
Microangiopatía trombótica - trombocitopenia, anemia e insuficiencia renal que se presentan en el embarazo también puede ocurrir en el síndrome urémico hemolítico (SUH) y púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) [15-19]. TTP-SHU se debe considerar en todas las mujeres embarazadas con trombocitopenia grave, anemia grave, y niveles elevados de LDH con la altitud mínima de AST [20]. La distinción entre TTP-SHU y la preeclampsia grave o HELLP es importante por razones terapéuticas y pronósticas. Sin embargo, son características clínicas e histológicas muy similares que el establecimiento del diagnóstico correcto es a menudo difícil y, además, estos trastornos pueden ocurrir al mismo tiempo.
Hora de inicio puede sugerir un trastorno sobre el otro. El inicio de la TTP tiende a ser en gestación antes de la aparición de preeclampsia o HELLP: alrededor del 12 por ciento de los TTP en el embarazo se produce en el primer trimestre, el 56 por ciento en el segundo trimestre, y 33 por ciento en el tercer trimestre / post-parto, mientras que la preeclampsia -HELLP no se produce antes de 20 semanas de gestación y la mayoría de los casos se diagnostican en el tercer trimestre [21].
Una historia de la proteinuria y la hipertensión antes de la aparición de hemólisis, alteraciones hepáticas y trombocitopenia favorecer el diagnóstico de preeclampsia, mientras que un nivel elevado de LDH con sólo una ligera elevación de AST favorece TTP.
Las alteraciones de la coagulación en estos trastornos son también diferentes. HELLP se asocia con trombocitopenia, y en casos severos, puede haber DIC con la prórroga se espera de los PT y el aPTT y la reducción de las concentraciones plasmáticas de los factores V y VIII. Por el contrario, TTP-SHU se asocia con el consumo de plaquetas aisladas, por lo que, a pesar de la trombocitopenia es visto, las demás conclusiones suelen estar ausentes. El frotis de sangre periférica también puede ser útil. El porcentaje de esquistocitos en frotis de sangre periférica es a menudo más alta en el TTP (2 a 5 por ciento) que en HELLP (menos del 1 por ciento) [20]. Por último, von Willebrand factor de la proteasa-hendiendo (actividad ADAMTS-13) <5>(Ver "El diagnóstico de síndrome de trombótica trombocitopénica urémico-hemolítico Púrpura en adultos".)
GESTIÓN
Planteamiento inicial - Tras el diagnóstico se confirma, los pasos iniciales en la gestión son estabilizar a la madre, evaluar el estado fetal, y decidirá si la entrega pronto se indica. Embarazos de menos de 34 semanas de gestación, y aquellos en los que la madre es inestable, debe ser administrado en consulta con un especialista materno-fetal.
La piedra angular del tratamiento es el parto. Existe un consenso entre los expertos que la entrega del sistema está indicado para cualquiera de los siguientes [7]:
* Embarazos ≥ 34 semanas de gestación
* Pruebas alarmantes de la situación del feto (por ejemplo, perfil biofísico, pruebas de la frecuencia cardíaca fetal)
* Presencia de la enfermedad materna grave: la disfunción multiorgánica, coagulación intravascular diseminada, hemorragia o infarto del hígado, insuficiencia renal, o desprendimiento de la placenta.
Los fármacos antihipertensivos se utilizan para tratar la hipertensión grave. General, la hipertensión se puede controlar (presión arterial inferior a 160/105 mmHg) con labetalol, hidralazina, nifedipino (tabla 5), o, en casos graves, con nitroprusiato de sodio [1].
El sulfato de magnesio se administra por vía intravenosa para prevenir las convulsiones.
transfusión de plaquetas - transfusión de plaquetas está indicada si hay hemorragia significativa derivada de la maternidad (espontáneo o de incisiones quirúrgicas), o si el recuento de plaquetas inferiores a 20.000 células / microL. Si la cesárea es planificada, a continuación, algunos expertos recomiendan la transfusión de plaquetas, según sea necesario, para lograr un recuento de plaquetas preoperatorio mayor de 40.000 a 50.000 células / [microL 7].
Ruta de la entrega - El parto vaginal es deseable para las mujeres en trabajo de parto o con rotura de membranas y un vértice presentar infantil, independientemente de la edad gestacional. El parto puede ser inducido en las mujeres con cuellos uterinos favorable o embarazos por lo menos 30 a 32 semanas de gestación. El parto por cesárea se lleva a cabo para las indicaciones obstétricas habituales (por ejemplo, de nalgas, alarmantes estado fetal). Sin embargo, consideramos parto por cesárea es preferible en los embarazos de menos de 30 a 32 semanas de gestación si el cuello es desfavorable para la inducción, especialmente si hay signos de compromiso fetal (restricción del crecimiento, desprendimiento prematuro de placenta, oligohidramnios). La inducción de estos embarazos generalmente tiene un alto índice de fracaso y se prolonga a menudo, lo cual puede exponer a la madre y al feto a un mayor riesgo de complicaciones por el síndrome HELLP. (Ver "La inducción del parto".)
Debido al alto riesgo de hematoma en estas mujeres, algunos cirujanos colocan una fuga de subfascial y dejar la incisión abierta durante las primeras 48 horas postoperatorias [4].
La anestesia / analgesia - Los opiáceos administrados por vía intravenosa brindar algún alivio del dolor sin riesgo de sangrado de la madre, lo que puede ocurrir con la administración intramuscular o neuroaxial o bloqueo nervioso. Sin embargo, no hay ninguna contraindicación para la infiltración perineal de un anestésico para la realización de una episiotomía o reparación del periné.
Los embarazos de menos de 34 semanas de gestación - Cuando el estado materno y fetal son tranquilizadores, administramos un curso de glucocorticoides antes de la entrega de los embarazos complicados por el síndrome de HELLP en menos de 34 semanas [7]. No aconsejamos a los intentos de retrasar el parto más de 48 horas debido a progresión de la enfermedad por lo general ocurre, a veces con un deterioro rápido materna. (Ver "El uso prenatal de glucocorticoides en mujeres con riesgo de parto prematuro".)
Hay pocos datos sobre el resultado de la conducta expectante del síndrome de HELLP.
* Un estudio 128 pacientes con preeclampsia tratadas con HELLP menos de 34 semanas con una expansión del volumen y la vasodilatación farmacológica en la monitorización hemodinámica invasiva en un intento de prolongar el embarazo y con ello, aumentar la madurez fetal [22]. La entrega se produjo en 22/128 (17 por ciento) de los pacientes dentro de las 48 horas, el resto de los pacientes tenían una mediana de la prolongación de la gestación de 15 días y más de la mitad (55/102) de estas mujeres tenían reversión completa de las anomalías de su laboratorio. No hubo mortalidad materna o morbilidad materna grave, pero se produjo fetal 11 y 7 muertes neonatales.
* En otra serie de 41 mujeres con HELLP, <35>La entrega se produjo con 48 horas de 14/41 (34 por ciento), el resto de los pacientes tenían una mediana de la prolongación del embarazo de tres días y más de la mitad (15/27) había competir reversión de anormalidades su laboratorio [23]. Hubo 10 muertes fetales.
Estos estudios muestran que las anormalidades de laboratorio del síndrome HELLP se invertirá en un subgrupo de pacientes con manejo expectante y que las complicaciones maternas graves son poco frecuentes con la supervisión cuidadosa materna. Sin embargo, el objetivo de la conducta expectante es la mejora de la morbilidad y mortalidad neonatal. No hay pruebas de alta calidad que demuestre que el resultado perinatal en general se mejora con la conducta expectante en comparación con los embarazos emitido después de un curso de glucocorticoides, y no hay beneficios derivada de la maternidad desde el manejo expectante. Por lo tanto, la conducta expectante sigue siendo un método de investigación [7].
Papel de la dexametasona - Los primeros estudios observacionales y ensayos aleatorios pequeños sugirió el uso de glucocorticoides puede estar asociada con una mejora más rápida en el laboratorio y los parámetros clínicos [24-27]. Estos hallazgos no recibieron el apoyo de posteriores grandes, bien diseñados, aleatorios, doble ciego, los ensayos clínicos controlados con placebo que evaluaron el uso de dexametasona para mejorar los resultados maternos en pacientes con síndrome HELLP [28,29].
(1) En el primer ensayo, un total de 132 mujeres de más de 20 semanas de gestación con el síndrome de HELLP (60 antes del parto, posparto 72) fueron asignados aleatoriamente para recibir ya sea dexametasona (10 mg por vía intravenosa cada 12 horas hasta el parto y tres dosis adicionales después del parto ) o placebo, las mujeres después del parto sólo recibe una dosis después del parto o placebo. 70 IU/L and lactic dehydrogenase >600 IU/L." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">Todos los pacientes tenían recuentos de plaquetas inferiores a 100.000 células / microL, AST> 70 UI / L y láctico deshidrogenasa> 600 UI / L. Las principales conclusiones de este estudio fueron:
* La dexametasona no redujo la duración de la hospitalización, la tasa de plaquetas o la transfusión de plasma fresco congelado, o complicaciones maternas (insuficiencia renal aguda, edema pulmonar).
* El tiempo de recuperación de las pruebas de laboratorio no se redujo por el tratamiento.
Sin embargo el análisis, subgrupo observó que los pacientes con graves HELLP (recuento de plaquetas <50.000>Creemos que este hallazgo requiere una investigación adicional en ensayos futuros, dado que el análisis no fue planeado y la gravedad de la enfermedad no se tuvo en cuenta en la aleatorización.
(2) En el segundo ensayo, 114 mujeres recién paridas con síndrome de HELLP fueron asignados aleatoriamente para recibir ya sea dexametasona (10 mg) o placebo [29]. El uso de dexametasona no acelerar la recuperación después del parto de los pacientes con síndrome de HELLP: no hubo diferencia entre las drogas y los grupos de placebo en la resolución de laboratorio o de los parámetros clínicos, la frecuencia de complicaciones maternas, la necesidad de terapia de rescate, o duración de la hospitalización.
A pesar de estos resultados, algunos investigadores siguen recomendando el uso de dexametasona en pacientes con recuentos de plaquetas inferiores a 100.000 células / microL basada en su experiencia clínica y hallazgos relativamente constante a partir de múltiples estudios observacionales y ensayos aleatorios pequeños [30].
Manejo de las complicaciones hepáticas - elevaciones de las aminotransferasas séricas Marcado no son típicos de HELLP no complicada, cuando se producen, la posibilidad de infarto hepático, hematoma subcapsular, o la hepatitis viral debe ser considerado.
infarto hepática - una marcada elevación de las aminotransferasas séricas (por lo general desde 1000 hasta 2000 UI / L o más) asociada a dolor en el hipocondrio derecho y fiebre es característico del infarto hepático, lo que el diagnóstico puede confirmarse mediante pruebas de imagen hepática (Figura 3) [31]. imágenes de seguimiento después del parto, normalmente demuestra la resolución de los infartos. Estos pacientes pueden tener un estado procoagulante subyacente, como el síndrome antifosfolipídico [32,33]. (Ver "Las manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolípido" y "colangiopatía hepatitis isquémica, infarto hepático, e isquémica".)
hematoma y ruptura hepática - HELLP puede complicarse con rotura hepática con el desarrollo de un hematoma por debajo de [la cápsula de Glisson 5,8,34,35]. La histología del hígado adyacente a la ruptura muestra hemorragia periportal y deposición de fibrina, junto con un infiltrado neutrofílico, sugestivo de preeclampsia hepática [5]. El hematoma puede permanecer confinada, o ruptura, con la consiguiente hemorragia en la cavidad peritoneal (foto 3). Un hematoma hepático rara vez ocurre en la aparente ausencia de preeclampsia o HELLP [36].
Las mujeres que desarrollan un hematoma hepático suelen tener dolor abdominal y muchos han trombocitopenia grave, dolor en el hombro, náuseas y vómitos [8]. Si se produce la rotura hepática, inflamación del abdomen de hemoperitoneo y shock rápidamente acarrear. Las transaminasas suelen ser moderadamente elevados, pero los valores de 4000 a 5000 UI / L en ocasiones se puede ver. Imágenes mediante TC o RM es más fiable que la ecografía para la detección de estas lesiones (figura 3) [8].
La gestión de un hematoma que figura es apoyar al paciente con reposición de volumen y transfusión de sangre, según sea necesario, con el examen de la embolización percutánea de las arterias hepática [37]. Si el tamaño del hematoma se mantiene estable y sus anormalidades de laboratorio son la solución, el paciente puede ser dado de alta con seguimiento ambulatorio. Puede tomar meses para que el hematoma que se resuelven por completo [8].
La intervención quirúrgica está indicada si hay inestabilidad hemodinámica, hemorragia persistente, aumento del dolor, o la continua expansión del hematoma [38]. Un equipo con experiencia en cirugía hepática trauma debe ser consultado [39]. gestión operativa incluye el embalaje, el drenaje, ligadura de la arteria hepática y / o resección de las zonas afectadas del hígado. Para los pacientes con hemorragia intratable a pesar de estas intervenciones, la administración de factor VIIa recombinante [40] y el trasplante hepático [41-44] han tenido éxito en informes de casos.
Los pacientes que sobreviven no tienen secuelas hepática.
POSPARTO CURSO - Los valores de laboratorio inicialmente puede empeorar después del parto. El curso temporal de la recuperación de HELLP fue evaluada en una serie de 158 mujeres con la enfermedad [17]. La disminución de plaquetas y continuó hasta 24 a 48 horas después del parto, mientras que la concentración sérica de LDH por lo general alcanzó 24 a 48 horas después del parto. En todos los casos y su recuperación, un recuento de plaquetas mayor de 100.000 células / microL se logró de forma espontánea por el día después del parto sexto o dentro de las 72 horas del punto más bajo de plaquetas. Una tendencia al alza en el recuento de plaquetas y una tendencia a la baja en la concentración de LDH debe ser visto por el día después del parto cuarto en la ausencia de complicaciones. Otros han reportado resultados similares [45].
La recuperación puede retrasarse en las mujeres con enfermedad particularmente grave, como los que con coagulación intravascular diseminada, recuento de plaquetas inferior a 20.000 células / disfunción microL, renal o ascitis [7,46]. Estas mujeres están en riesgo de desarrollar edema pulmonar e insuficiencia renal (ver más abajo).
Evolución y pronóstico - Este síndrome está asociado con una variedad de morbilidad materna, que rara vez puede dar lugar a un desenlace fatal. El riesgo de morbilidad grave se correlaciona con la severidad de los síntomas maternos y anormalidades de laboratorio [30].
Resultado - Los resultados para las madres con HELLP es en general buena, sin embargo, las complicaciones graves son relativamente comunes. En nuestra serie de 437 mujeres con síndrome de HELLP en un centro de tercer nivel de atención, las complicaciones se observaron los siguientes [5]:
* CID - 21 por ciento
* Desprendimiento prematuro de placenta - el 16 por ciento
* La insuficiencia renal aguda - 8 por ciento
* Edema pulmonar - 6 por ciento
* Hematoma hepático subcapsular - 1 por ciento
* Desprendimiento de retina - 1 por ciento
Además, el 55 por ciento de los pacientes requirieron transfusiones de sangre o productos sanguíneos, y 2 por ciento requerido para laparotomías hemorragia intraabdominal importante. Cuatro mujeres (1 por ciento) fallecieron.
Estas complicaciones son interdependientes: desprendimiento de placenta es una causa común de obstetricia de la CID, que a su vez, puede inducir insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal aguda puede llevar a un edema pulmonar.
Otras complicaciones que se han reportado en otras series son: síndrome de distrés respiratorio del adulto, la sepsis, y [accidente cerebrovascular 47,48]. complicaciones de la herida secundaria a sangrado y hematomas son comunes en mujeres con trombocitopenia.
Las complicaciones maternas y la edad gestacional al momento del parto se asocian fuertemente con el pronóstico del feto [49]. complicaciones del feto pueden incluir prematuro (70 por ciento), restricción del crecimiento intrauterino y desprendimiento prematuro de placenta, y dependen en gran medida de la severidad de la enfermedad y la etapa gestacional [50]. La mortalidad perinatal general es de 7 a 20 por ciento, principalmente relacionados con la prematuridad extrema, en asociación con desprendimiento prematuro de placenta o retardo del crecimiento [7]. Sin embargo, los bebés sobrevivientes no tienen un mayor riesgo de enfermedad hepática o trombocitopenia, y tienen un resultado similar a los bebés de una edad gestacional similar [51].
Aunque la mayoría de las pruebas de función hepática (AST, LDH y bilirrubina conjugada) volver al parto normal, en un informe, los niveles de bilirrubina total fueron elevados en 11 (20 por ciento) de las mujeres que habían pruebas de función hepática marcada 3 a 101 meses después de la entrega [ 52].
El síndrome de HELLP con o sin insuficiencia renal no afecta la función renal a largo plazo [53,54].
La recurrencia en los embarazos posteriores - Datos que definen el riesgo de recurrencia del síndrome de HELLP son escasos. En tres series de alrededor 400 embarazos en mujeres con antecedentes de este síndrome, la tasa de recurrencia era sólo del 2 al 6 por ciento [55-57], sin embargo, las tasas de recurrencia de 24 a 27 por ciento también se han reportado [19,58] . casos raros de ruptura hepática recurrentes en un embarazo posterior se ha informado, lo que sugiere que puede haber una predisposición genética a esta enfermedad [34,59].
En comparación, las mujeres con antecedentes de síndrome de HELLP se encuentran en alto riesgo de desarrollar preeclampsia en un embarazo posterior [55,56,58]. En una serie de 152 mujeres como con 212 embarazos posteriores, la incidencia de preeclampsia varía de un 19 por ciento en mujeres normotensas y 75 por ciento en aquellos con hipertensión subyacente [55]. Otro informe se limita a 48 mujeres con síndrome de HELLP en el segundo trimestre que había 62 embarazos posteriores que progresó más allá de 20 semanas de gestación [56]. La preeclampsia se produjo en 27 de 52 embarazos subsecuentes en mujeres normotensas y 7 de cada 10 embarazos en mujeres con hipertensión crónica.
No hay evidencia de que cualquier terapia previene el síndrome HELLP recurrentes, pero los datos son limitados. (Ver "Las características clínicas, diagnóstico y pronóstico a largo plazo de la preeclampsia".)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
* El síndrome de HELLP (hemólisis, con una extensión de sangre microangiopática, elevación de enzimas hepáticas y un recuento bajo de plaquetas) se desarrolla en aproximadamente 1 de cada 1.000 embarazos en general y de 10 a 20 por ciento de los embarazos con preeclampsia severa / eclampsia. La mayoría de los casos se diagnostican entre 28 y 36 semanas de gestación. (Véase la Incidencia y la aparición de la enfermedad "arriba.)
* La presentación clínica más común es el dolor abdominal y sensibilidad en la midepigastrium, cuadrante superior derecho, o por debajo del esternón. Muchos pacientes también tienen náuseas, vómitos y malestar general, que puede confundirse con una enfermedad viral inespecífico o hepatitis viral. La hipertensión y proteinuria están presentes en aproximadamente el 85 por ciento de los casos, pero puede estar ausente en las mujeres con síndrome de HELLP otra grave. (Ver Las manifestaciones clínicas "más arriba).
* El diagnóstico se basa en la presencia de todos los resultados de laboratorio siguientes características en los pacientes de la edad gestacional adecuada: (véase "Diagnóstico" más arriba).
* - Anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos característico en frotis de sangre (figura 1). Otros signos sugerentes de hemólisis incluyen una elevación de la bilirrubina indirecta y una concentración sérica haptoglobina baja (≤ 25 mg / dL).
* - El recuento de plaquetas <100.000>
600 IU/L or total bilirubin >1.2 mg/dL." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">* - Suero lactato deshidrogenasa> 600 UI / L o una bilirrubina total> 1,2 mg / dL.
600 IU/L or total bilirubin >1.2 mg/dL." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'"> 70 IU/L." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">* - Aminotransferasa aspartato (AST)> 70 UI / L.
70 IU/L." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">
70 IU/L." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'"> * El resultado para las madres con síndrome HELLP es generalmente buena, pero las complicaciones graves, como desprendimiento de placenta, insuficiencia renal aguda, hematoma hepático subcapsular, y desprendimiento de retina puede ocurrir. El riesgo de recurrencia en futuros embarazos parece aumentar. (Final de 'arriba y ver "La recurrencia en los embarazos posteriores" arriba.)
Recomendaciones para la gestión
* Enfermedad materna severa (por ejemplo, la disfunción multiorgánica, coagulación intravascular diseminada, hemorragia o infarto del hígado, insuficiencia renal, desprendimiento prematuro de placenta) o el estado fetal alarmante es una indicación para la rápida distribución independientemente de la edad gestacional. (Véase el Enfoque inicial "arriba.)
* Para los embarazos ≥ 34 semanas de gestación, se recomienda la entrega en lugar de la conducta expectante (Grado 1C). En esta población, los riesgos potenciales de parto prematuro se ven compensados por los riesgos asociados con el síndrome de HELLP.
* En embarazos de menos de 34 semanas de gestación en el que el estado materno y fetal es tranquilizadora, le sugerimos la entrega después de un curso de glucocorticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal en lugar de la conducta expectante o entrega rápida (Grado 2C). A pesar de las anormalidades de laboratorio del síndrome HELLP se invertirá en un subgrupo de pacientes manejo expectante y complicaciones maternas graves son poco frecuentes con la supervisión cuidadosa materna, no hay pruebas de alta calidad que muestran que el resultado perinatal general se mejora con la conducta expectante.
* Para gestaciones de menos de 30 a 32 semanas con un cuello uterino desfavorable, le sugerimos parto por cesárea para evitar una inducción potencialmente de largo (Grado 2C). (
* Se recomienda no suministrar dexametasona para el tratamiento del síndrome de HELLP (Grado 1B). La dexametasona no acelera la resolución de las anomalías de laboratorio o reducir el riesgo de complicaciones maternas. (
Autor
Baha Sibai, MD
INTRODUCCIÓN - el síndrome de HELLP se refiere a un síndrome caracterizado por hemólisis, con una extensión de sangre microangiopática, elevación de enzimas hepáticas y un recuento bajo de plaquetas [1]. El síndrome probablemente representa una forma severa de preeclampsia (cuadro 1 y cuadro 2), pero esta relación es controvertida. Tanto como 15 a 20 por ciento de los pacientes afectados no cuentan con antecedente hipertensión o proteinuria, que llevó a algunos expertos a creer que HELLP es un trastorno separado de preeclampsia [2-4]. Tanto la preeclampsia severa y síndrome HELLP puede estar asociada con otras manifestaciones hepáticas, incluyendo infarto, hemorragia y ruptura.
INCIDENCIA Y COMIENZO DE LA ENFERMEDAD - HELLP se desarrolla en aproximadamente 1 a 2 por cada 1000 embarazos en general y en 10 a 20 por ciento de las mujeres con preeclampsia severa / eclampsia. La mayoría de los casos se diagnostican entre 28 y 36 semanas de gestación.
Una serie ilustrativos incluidos 437 mujeres que habían 442 embarazos complicados por el síndrome de HELLP, el 70 por ciento se produjo antes del 5 de] [la entrega. De estos pacientes, aproximadamente el 80 por ciento fueron diagnosticados antes de las 37 semanas de gestación y menos del 3 por ciento desarrollaron la enfermedad entre 17 y 20 semanas de gestación. La enfermedad presenta después del parto en un 30 por ciento, por lo general dentro de las 48 horas siguientes al parto, pero a veces tan largo como siete días después del nacimiento. Sólo el 20 por ciento de los pacientes con HELLP posparto tenían evidencia de preparto preeclampsia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS - La presentación clínica de este síndrome es variada (tabla 3). Generalmente, los síntomas se desarrollan en el tercer trimestre, pero, como se mencionó anteriormente, en el segundo trimestre o la enfermedad después del parto también es posible. La presentación clínica más frecuente es el dolor abdominal y sensibilidad en el midepigastrium, cuadrante superior derecho, o por debajo del esternón [5]. Muchos pacientes también tienen náuseas, vómitos y malestar general, que puede confundirse con una enfermedad viral inespecífico o la hepatitis viral, sobre todo si el aspartato aminotransferasa sérica (AST) y lactato deshidrogenasa (LDH) son muy elevados [6]. La hipertensión (presión arterial ≥ 140/90) y proteinuria están presentes en aproximadamente el 85 por ciento de los casos, pero es importante recordar que uno o ambos pueden estar ausentes en las mujeres con síndrome de HELLP grave de lo contrario [7].
morbilidad materna grave puede estar presente en la presentación inicial o desarrollar poco después. Esto incluye la coagulación intravascular diseminada (CID), desprendimiento de placenta, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar, hematoma subcapsular del hígado, y desprendimiento de retina [5]. La ictericia y ascitis también puede estar presente. La hemorragia relacionada con la trombocitopenia es una presentación poco común. Algunos pacientes son asintomáticos.
DIAGNÓSTICO - El diagnóstico de síndrome HELLP se basa en la presencia de las anormalidades de laboratorio que incluye su nombre. Trabajo de laboratorio en marcha incluye [7]:
* Hemograma completo con recuento de plaquetas
* Frotis
* AST, bilirrubina, LDH
Le sugerimos obtener estas pruebas de laboratorio en todas las mujeres embarazadas con hipertensión gestacional, preeclampsia, o proteinuria con síntomas de la preeclampsia.
Criterios de laboratorio - No hay consenso en cuanto al grado de anormalidad de laboratorio de diagnóstico del síndrome de HELLP. Algunos estudios utilizan AST, ALT, LDH y valores por encima del límite superior de la normalidad, mientras que otros requieren elevaciones de al menos dos desviaciones estándar por encima de la media. Debido a las diferencias en los ensayos para medir estas enzimas, un valor elevado en un hospital puede ser casi normal en otro.
El síndrome de HELLP y preeclampsia severa son probablemente parte de un espectro de la enfermedad. Una definición exacta de este síndrome es necesario para fines de investigación y para predecir las complicaciones maternas. Se requiere la presencia de todos de los siguientes criterios para el diagnóstico de HELLP [5]:
* Anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos característicos (también llamadas células casco) en el frotis de sangre (foto 1). Otros signos sugerentes de hemólisis incluyen una LDH elevada o de la bilirrubina indirecta y una concentración sérica haptoglobina baja (≤ 25 mg / dL).
* El recuento de plaquetas ≤ 100.000 células / microL
* Suero LDH ≥ 600 UI / L o de la bilirrubina total ≥ 1,2 mg / dL
* AST en suero ≥ 70 UI / L
Las mujeres que no cumplan todas las anomalías de laboratorio anterior se considera que tienen el síndrome de HELLP parcial. Estos pacientes pueden progresar a la expresión completa del síndrome de HELLP.
Imágenes - Las pruebas de imagen, la tomografía particular computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), son útiles cuando las complicaciones como el infarto hepático, hematomas, o ruptura son sospechosos (ver más abajo) [8,9]. En una serie de 33 mujeres con HELLP y denuncias de graves superior derecha dolor en el cuadrante abdominal asociada con el dolor de hombro, dolor de cuello, hipotensión o recurrente, de imágenes del hígado mostraron alteraciones en 15 (45 por ciento) [8]. Las anomalías más frecuentes fueron hematoma subcapsular y la hemorragia intraparenquimatosa.
Diagnóstico diferencial - el síndrome de HELLP en ocasiones pueden confundirse con otras enfermedades que complica el embarazo: hígado graso agudo del embarazo, gastroenteritis, hepatitis, apendicitis, enfermedad de la vesícula biliar, púrpura trombocitopénica idiopática, brote de lupus, síndrome antifosfolípido, el síndrome urémico hemolítico o púrpura trombocitopénica trombótica ( el cuadro 4) [7].
En una serie de 46 mujeres que desarrollaron la enfermedad del hígado durante el embarazo tan graves que requieren ingreso en una unidad de insuficiencia hepática, el 70 por ciento tenía el hígado graso agudo y 15 por ciento había HELLP [10]. La mayoría de los pacientes restantes tuvieron enfermedad del hígado que no estaba relacionada con el embarazo.
hígado graso agudo del embarazo - HELLP pueden ser difíciles de distinguir clínicamente de hígado graso agudo del embarazo, ya que ambos ocurren al mismo tiempo de la gestación y comparten varias características clínicas (algoritmo 1), pero es importante diferenciar entre los dos trastornos.
pruebas de laboratorio adicionales pueden ser útiles. Prolongación del tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), baja concentración de glucosa, y la concentración de creatinina elevada son más comunes en mujeres con esteatosis hepática aguda que aquellos con HELLP.
Es de destacar que las mujeres con esteatosis hepática aguda son más propensos que las mujeres con HELLP para tener descendencia con un defecto hereditario en el mitocondrial beta-oxidación de los ácidos grasos, como el de cadena larga 3-hidroxiacil-coenzima A deshidrogenasa, de cadena corta acil- coenzima A deshidrogenasa, o deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa I [11-14]. Sin embargo, esta información no está típicamente disponible durante el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico biopsia hepática rara vez se realiza debido a que el diagnóstico clínico suele ser razonablemente seguro, la información obtenida no cambiaría la gestión (es decir, la salida del feto), y el procedimiento expone a la madre y el embarazo a otros riesgos (figura 2).
Microangiopatía trombótica - trombocitopenia, anemia e insuficiencia renal que se presentan en el embarazo también puede ocurrir en el síndrome urémico hemolítico (SUH) y púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) [15-19]. TTP-SHU se debe considerar en todas las mujeres embarazadas con trombocitopenia grave, anemia grave, y niveles elevados de LDH con la altitud mínima de AST [20]. La distinción entre TTP-SHU y la preeclampsia grave o HELLP es importante por razones terapéuticas y pronósticas. Sin embargo, son características clínicas e histológicas muy similares que el establecimiento del diagnóstico correcto es a menudo difícil y, además, estos trastornos pueden ocurrir al mismo tiempo.
Hora de inicio puede sugerir un trastorno sobre el otro. El inicio de la TTP tiende a ser en gestación antes de la aparición de preeclampsia o HELLP: alrededor del 12 por ciento de los TTP en el embarazo se produce en el primer trimestre, el 56 por ciento en el segundo trimestre, y 33 por ciento en el tercer trimestre / post-parto, mientras que la preeclampsia -HELLP no se produce antes de 20 semanas de gestación y la mayoría de los casos se diagnostican en el tercer trimestre [21].
Una historia de la proteinuria y la hipertensión antes de la aparición de hemólisis, alteraciones hepáticas y trombocitopenia favorecer el diagnóstico de preeclampsia, mientras que un nivel elevado de LDH con sólo una ligera elevación de AST favorece TTP.
Las alteraciones de la coagulación en estos trastornos son también diferentes. HELLP se asocia con trombocitopenia, y en casos severos, puede haber DIC con la prórroga se espera de los PT y el aPTT y la reducción de las concentraciones plasmáticas de los factores V y VIII. Por el contrario, TTP-SHU se asocia con el consumo de plaquetas aisladas, por lo que, a pesar de la trombocitopenia es visto, las demás conclusiones suelen estar ausentes. El frotis de sangre periférica también puede ser útil. El porcentaje de esquistocitos en frotis de sangre periférica es a menudo más alta en el TTP (2 a 5 por ciento) que en HELLP (menos del 1 por ciento) [20]. Por último, von Willebrand factor de la proteasa-hendiendo (actividad ADAMTS-13) <5>(Ver "El diagnóstico de síndrome de trombótica trombocitopénica urémico-hemolítico Púrpura en adultos".)
GESTIÓN
Planteamiento inicial - Tras el diagnóstico se confirma, los pasos iniciales en la gestión son estabilizar a la madre, evaluar el estado fetal, y decidirá si la entrega pronto se indica. Embarazos de menos de 34 semanas de gestación, y aquellos en los que la madre es inestable, debe ser administrado en consulta con un especialista materno-fetal.
La piedra angular del tratamiento es el parto. Existe un consenso entre los expertos que la entrega del sistema está indicado para cualquiera de los siguientes [7]:
* Embarazos ≥ 34 semanas de gestación
* Pruebas alarmantes de la situación del feto (por ejemplo, perfil biofísico, pruebas de la frecuencia cardíaca fetal)
* Presencia de la enfermedad materna grave: la disfunción multiorgánica, coagulación intravascular diseminada, hemorragia o infarto del hígado, insuficiencia renal, o desprendimiento de la placenta.
Los fármacos antihipertensivos se utilizan para tratar la hipertensión grave. General, la hipertensión se puede controlar (presión arterial inferior a 160/105 mmHg) con labetalol, hidralazina, nifedipino (tabla 5), o, en casos graves, con nitroprusiato de sodio [1].
El sulfato de magnesio se administra por vía intravenosa para prevenir las convulsiones.
transfusión de plaquetas - transfusión de plaquetas está indicada si hay hemorragia significativa derivada de la maternidad (espontáneo o de incisiones quirúrgicas), o si el recuento de plaquetas inferiores a 20.000 células / microL. Si la cesárea es planificada, a continuación, algunos expertos recomiendan la transfusión de plaquetas, según sea necesario, para lograr un recuento de plaquetas preoperatorio mayor de 40.000 a 50.000 células / [microL 7].
Ruta de la entrega - El parto vaginal es deseable para las mujeres en trabajo de parto o con rotura de membranas y un vértice presentar infantil, independientemente de la edad gestacional. El parto puede ser inducido en las mujeres con cuellos uterinos favorable o embarazos por lo menos 30 a 32 semanas de gestación. El parto por cesárea se lleva a cabo para las indicaciones obstétricas habituales (por ejemplo, de nalgas, alarmantes estado fetal). Sin embargo, consideramos parto por cesárea es preferible en los embarazos de menos de 30 a 32 semanas de gestación si el cuello es desfavorable para la inducción, especialmente si hay signos de compromiso fetal (restricción del crecimiento, desprendimiento prematuro de placenta, oligohidramnios). La inducción de estos embarazos generalmente tiene un alto índice de fracaso y se prolonga a menudo, lo cual puede exponer a la madre y al feto a un mayor riesgo de complicaciones por el síndrome HELLP. (Ver "La inducción del parto".)
Debido al alto riesgo de hematoma en estas mujeres, algunos cirujanos colocan una fuga de subfascial y dejar la incisión abierta durante las primeras 48 horas postoperatorias [4].
La anestesia / analgesia - Los opiáceos administrados por vía intravenosa brindar algún alivio del dolor sin riesgo de sangrado de la madre, lo que puede ocurrir con la administración intramuscular o neuroaxial o bloqueo nervioso. Sin embargo, no hay ninguna contraindicación para la infiltración perineal de un anestésico para la realización de una episiotomía o reparación del periné.
Los embarazos de menos de 34 semanas de gestación - Cuando el estado materno y fetal son tranquilizadores, administramos un curso de glucocorticoides antes de la entrega de los embarazos complicados por el síndrome de HELLP en menos de 34 semanas [7]. No aconsejamos a los intentos de retrasar el parto más de 48 horas debido a progresión de la enfermedad por lo general ocurre, a veces con un deterioro rápido materna. (Ver "El uso prenatal de glucocorticoides en mujeres con riesgo de parto prematuro".)
Hay pocos datos sobre el resultado de la conducta expectante del síndrome de HELLP.
* Un estudio 128 pacientes con preeclampsia tratadas con HELLP menos de 34 semanas con una expansión del volumen y la vasodilatación farmacológica en la monitorización hemodinámica invasiva en un intento de prolongar el embarazo y con ello, aumentar la madurez fetal [22]. La entrega se produjo en 22/128 (17 por ciento) de los pacientes dentro de las 48 horas, el resto de los pacientes tenían una mediana de la prolongación de la gestación de 15 días y más de la mitad (55/102) de estas mujeres tenían reversión completa de las anomalías de su laboratorio. No hubo mortalidad materna o morbilidad materna grave, pero se produjo fetal 11 y 7 muertes neonatales.
* En otra serie de 41 mujeres con HELLP, <35>La entrega se produjo con 48 horas de 14/41 (34 por ciento), el resto de los pacientes tenían una mediana de la prolongación del embarazo de tres días y más de la mitad (15/27) había competir reversión de anormalidades su laboratorio [23]. Hubo 10 muertes fetales.
Estos estudios muestran que las anormalidades de laboratorio del síndrome HELLP se invertirá en un subgrupo de pacientes con manejo expectante y que las complicaciones maternas graves son poco frecuentes con la supervisión cuidadosa materna. Sin embargo, el objetivo de la conducta expectante es la mejora de la morbilidad y mortalidad neonatal. No hay pruebas de alta calidad que demuestre que el resultado perinatal en general se mejora con la conducta expectante en comparación con los embarazos emitido después de un curso de glucocorticoides, y no hay beneficios derivada de la maternidad desde el manejo expectante. Por lo tanto, la conducta expectante sigue siendo un método de investigación [7].
Papel de la dexametasona - Los primeros estudios observacionales y ensayos aleatorios pequeños sugirió el uso de glucocorticoides puede estar asociada con una mejora más rápida en el laboratorio y los parámetros clínicos [24-27]. Estos hallazgos no recibieron el apoyo de posteriores grandes, bien diseñados, aleatorios, doble ciego, los ensayos clínicos controlados con placebo que evaluaron el uso de dexametasona para mejorar los resultados maternos en pacientes con síndrome HELLP [28,29].
(1) En el primer ensayo, un total de 132 mujeres de más de 20 semanas de gestación con el síndrome de HELLP (60 antes del parto, posparto 72) fueron asignados aleatoriamente para recibir ya sea dexametasona (10 mg por vía intravenosa cada 12 horas hasta el parto y tres dosis adicionales después del parto ) o placebo, las mujeres después del parto sólo recibe una dosis después del parto o placebo. 70 IU/L and lactic dehydrogenase >600 IU/L." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">Todos los pacientes tenían recuentos de plaquetas inferiores a 100.000 células / microL, AST> 70 UI / L y láctico deshidrogenasa> 600 UI / L. Las principales conclusiones de este estudio fueron:
* La dexametasona no redujo la duración de la hospitalización, la tasa de plaquetas o la transfusión de plasma fresco congelado, o complicaciones maternas (insuficiencia renal aguda, edema pulmonar).
* El tiempo de recuperación de las pruebas de laboratorio no se redujo por el tratamiento.
Sin embargo el análisis, subgrupo observó que los pacientes con graves HELLP (recuento de plaquetas <50.000>Creemos que este hallazgo requiere una investigación adicional en ensayos futuros, dado que el análisis no fue planeado y la gravedad de la enfermedad no se tuvo en cuenta en la aleatorización.
(2) En el segundo ensayo, 114 mujeres recién paridas con síndrome de HELLP fueron asignados aleatoriamente para recibir ya sea dexametasona (10 mg) o placebo [29]. El uso de dexametasona no acelerar la recuperación después del parto de los pacientes con síndrome de HELLP: no hubo diferencia entre las drogas y los grupos de placebo en la resolución de laboratorio o de los parámetros clínicos, la frecuencia de complicaciones maternas, la necesidad de terapia de rescate, o duración de la hospitalización.
A pesar de estos resultados, algunos investigadores siguen recomendando el uso de dexametasona en pacientes con recuentos de plaquetas inferiores a 100.000 células / microL basada en su experiencia clínica y hallazgos relativamente constante a partir de múltiples estudios observacionales y ensayos aleatorios pequeños [30].
Manejo de las complicaciones hepáticas - elevaciones de las aminotransferasas séricas Marcado no son típicos de HELLP no complicada, cuando se producen, la posibilidad de infarto hepático, hematoma subcapsular, o la hepatitis viral debe ser considerado.
infarto hepática - una marcada elevación de las aminotransferasas séricas (por lo general desde 1000 hasta 2000 UI / L o más) asociada a dolor en el hipocondrio derecho y fiebre es característico del infarto hepático, lo que el diagnóstico puede confirmarse mediante pruebas de imagen hepática (Figura 3) [31]. imágenes de seguimiento después del parto, normalmente demuestra la resolución de los infartos. Estos pacientes pueden tener un estado procoagulante subyacente, como el síndrome antifosfolipídico [32,33]. (Ver "Las manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolípido" y "colangiopatía hepatitis isquémica, infarto hepático, e isquémica".)
hematoma y ruptura hepática - HELLP puede complicarse con rotura hepática con el desarrollo de un hematoma por debajo de [la cápsula de Glisson 5,8,34,35]. La histología del hígado adyacente a la ruptura muestra hemorragia periportal y deposición de fibrina, junto con un infiltrado neutrofílico, sugestivo de preeclampsia hepática [5]. El hematoma puede permanecer confinada, o ruptura, con la consiguiente hemorragia en la cavidad peritoneal (foto 3). Un hematoma hepático rara vez ocurre en la aparente ausencia de preeclampsia o HELLP [36].
Las mujeres que desarrollan un hematoma hepático suelen tener dolor abdominal y muchos han trombocitopenia grave, dolor en el hombro, náuseas y vómitos [8]. Si se produce la rotura hepática, inflamación del abdomen de hemoperitoneo y shock rápidamente acarrear. Las transaminasas suelen ser moderadamente elevados, pero los valores de 4000 a 5000 UI / L en ocasiones se puede ver. Imágenes mediante TC o RM es más fiable que la ecografía para la detección de estas lesiones (figura 3) [8].
La gestión de un hematoma que figura es apoyar al paciente con reposición de volumen y transfusión de sangre, según sea necesario, con el examen de la embolización percutánea de las arterias hepática [37]. Si el tamaño del hematoma se mantiene estable y sus anormalidades de laboratorio son la solución, el paciente puede ser dado de alta con seguimiento ambulatorio. Puede tomar meses para que el hematoma que se resuelven por completo [8].
La intervención quirúrgica está indicada si hay inestabilidad hemodinámica, hemorragia persistente, aumento del dolor, o la continua expansión del hematoma [38]. Un equipo con experiencia en cirugía hepática trauma debe ser consultado [39]. gestión operativa incluye el embalaje, el drenaje, ligadura de la arteria hepática y / o resección de las zonas afectadas del hígado. Para los pacientes con hemorragia intratable a pesar de estas intervenciones, la administración de factor VIIa recombinante [40] y el trasplante hepático [41-44] han tenido éxito en informes de casos.
Los pacientes que sobreviven no tienen secuelas hepática.
POSPARTO CURSO - Los valores de laboratorio inicialmente puede empeorar después del parto. El curso temporal de la recuperación de HELLP fue evaluada en una serie de 158 mujeres con la enfermedad [17]. La disminución de plaquetas y continuó hasta 24 a 48 horas después del parto, mientras que la concentración sérica de LDH por lo general alcanzó 24 a 48 horas después del parto. En todos los casos y su recuperación, un recuento de plaquetas mayor de 100.000 células / microL se logró de forma espontánea por el día después del parto sexto o dentro de las 72 horas del punto más bajo de plaquetas. Una tendencia al alza en el recuento de plaquetas y una tendencia a la baja en la concentración de LDH debe ser visto por el día después del parto cuarto en la ausencia de complicaciones. Otros han reportado resultados similares [45].
La recuperación puede retrasarse en las mujeres con enfermedad particularmente grave, como los que con coagulación intravascular diseminada, recuento de plaquetas inferior a 20.000 células / disfunción microL, renal o ascitis [7,46]. Estas mujeres están en riesgo de desarrollar edema pulmonar e insuficiencia renal (ver más abajo).
Evolución y pronóstico - Este síndrome está asociado con una variedad de morbilidad materna, que rara vez puede dar lugar a un desenlace fatal. El riesgo de morbilidad grave se correlaciona con la severidad de los síntomas maternos y anormalidades de laboratorio [30].
Resultado - Los resultados para las madres con HELLP es en general buena, sin embargo, las complicaciones graves son relativamente comunes. En nuestra serie de 437 mujeres con síndrome de HELLP en un centro de tercer nivel de atención, las complicaciones se observaron los siguientes [5]:
* CID - 21 por ciento
* Desprendimiento prematuro de placenta - el 16 por ciento
* La insuficiencia renal aguda - 8 por ciento
* Edema pulmonar - 6 por ciento
* Hematoma hepático subcapsular - 1 por ciento
* Desprendimiento de retina - 1 por ciento
Además, el 55 por ciento de los pacientes requirieron transfusiones de sangre o productos sanguíneos, y 2 por ciento requerido para laparotomías hemorragia intraabdominal importante. Cuatro mujeres (1 por ciento) fallecieron.
Estas complicaciones son interdependientes: desprendimiento de placenta es una causa común de obstetricia de la CID, que a su vez, puede inducir insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal aguda puede llevar a un edema pulmonar.
Otras complicaciones que se han reportado en otras series son: síndrome de distrés respiratorio del adulto, la sepsis, y [accidente cerebrovascular 47,48]. complicaciones de la herida secundaria a sangrado y hematomas son comunes en mujeres con trombocitopenia.
Las complicaciones maternas y la edad gestacional al momento del parto se asocian fuertemente con el pronóstico del feto [49]. complicaciones del feto pueden incluir prematuro (70 por ciento), restricción del crecimiento intrauterino y desprendimiento prematuro de placenta, y dependen en gran medida de la severidad de la enfermedad y la etapa gestacional [50]. La mortalidad perinatal general es de 7 a 20 por ciento, principalmente relacionados con la prematuridad extrema, en asociación con desprendimiento prematuro de placenta o retardo del crecimiento [7]. Sin embargo, los bebés sobrevivientes no tienen un mayor riesgo de enfermedad hepática o trombocitopenia, y tienen un resultado similar a los bebés de una edad gestacional similar [51].
Aunque la mayoría de las pruebas de función hepática (AST, LDH y bilirrubina conjugada) volver al parto normal, en un informe, los niveles de bilirrubina total fueron elevados en 11 (20 por ciento) de las mujeres que habían pruebas de función hepática marcada 3 a 101 meses después de la entrega [ 52].
El síndrome de HELLP con o sin insuficiencia renal no afecta la función renal a largo plazo [53,54].
La recurrencia en los embarazos posteriores - Datos que definen el riesgo de recurrencia del síndrome de HELLP son escasos. En tres series de alrededor 400 embarazos en mujeres con antecedentes de este síndrome, la tasa de recurrencia era sólo del 2 al 6 por ciento [55-57], sin embargo, las tasas de recurrencia de 24 a 27 por ciento también se han reportado [19,58] . casos raros de ruptura hepática recurrentes en un embarazo posterior se ha informado, lo que sugiere que puede haber una predisposición genética a esta enfermedad [34,59].
En comparación, las mujeres con antecedentes de síndrome de HELLP se encuentran en alto riesgo de desarrollar preeclampsia en un embarazo posterior [55,56,58]. En una serie de 152 mujeres como con 212 embarazos posteriores, la incidencia de preeclampsia varía de un 19 por ciento en mujeres normotensas y 75 por ciento en aquellos con hipertensión subyacente [55]. Otro informe se limita a 48 mujeres con síndrome de HELLP en el segundo trimestre que había 62 embarazos posteriores que progresó más allá de 20 semanas de gestación [56]. La preeclampsia se produjo en 27 de 52 embarazos subsecuentes en mujeres normotensas y 7 de cada 10 embarazos en mujeres con hipertensión crónica.
No hay evidencia de que cualquier terapia previene el síndrome HELLP recurrentes, pero los datos son limitados. (Ver "Las características clínicas, diagnóstico y pronóstico a largo plazo de la preeclampsia".)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
* El síndrome de HELLP (hemólisis, con una extensión de sangre microangiopática, elevación de enzimas hepáticas y un recuento bajo de plaquetas) se desarrolla en aproximadamente 1 de cada 1.000 embarazos en general y de 10 a 20 por ciento de los embarazos con preeclampsia severa / eclampsia. La mayoría de los casos se diagnostican entre 28 y 36 semanas de gestación. (Véase la Incidencia y la aparición de la enfermedad "arriba.)
* La presentación clínica más común es el dolor abdominal y sensibilidad en la midepigastrium, cuadrante superior derecho, o por debajo del esternón. Muchos pacientes también tienen náuseas, vómitos y malestar general, que puede confundirse con una enfermedad viral inespecífico o hepatitis viral. La hipertensión y proteinuria están presentes en aproximadamente el 85 por ciento de los casos, pero puede estar ausente en las mujeres con síndrome de HELLP otra grave. (Ver Las manifestaciones clínicas "más arriba).
* El diagnóstico se basa en la presencia de todos los resultados de laboratorio siguientes características en los pacientes de la edad gestacional adecuada: (véase "Diagnóstico" más arriba).
* - Anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos característico en frotis de sangre (figura 1). Otros signos sugerentes de hemólisis incluyen una elevación de la bilirrubina indirecta y una concentración sérica haptoglobina baja (≤ 25 mg / dL).
* - El recuento de plaquetas <100.000>
600 IU/L or total bilirubin >1.2 mg/dL." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">* - Suero lactato deshidrogenasa> 600 UI / L o una bilirrubina total> 1,2 mg / dL.
600 IU/L or total bilirubin >1.2 mg/dL." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'"> 70 IU/L." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">* - Aminotransferasa aspartato (AST)> 70 UI / L.
70 IU/L." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">
70 IU/L." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'"> * El resultado para las madres con síndrome HELLP es generalmente buena, pero las complicaciones graves, como desprendimiento de placenta, insuficiencia renal aguda, hematoma hepático subcapsular, y desprendimiento de retina puede ocurrir. El riesgo de recurrencia en futuros embarazos parece aumentar. (Final de 'arriba y ver "La recurrencia en los embarazos posteriores" arriba.)
Recomendaciones para la gestión
* Enfermedad materna severa (por ejemplo, la disfunción multiorgánica, coagulación intravascular diseminada, hemorragia o infarto del hígado, insuficiencia renal, desprendimiento prematuro de placenta) o el estado fetal alarmante es una indicación para la rápida distribución independientemente de la edad gestacional. (Véase el Enfoque inicial "arriba.)
* Para los embarazos ≥ 34 semanas de gestación, se recomienda la entrega en lugar de la conducta expectante (Grado 1C). En esta población, los riesgos potenciales de parto prematuro se ven compensados por los riesgos asociados con el síndrome de HELLP.
* En embarazos de menos de 34 semanas de gestación en el que el estado materno y fetal es tranquilizadora, le sugerimos la entrega después de un curso de glucocorticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal en lugar de la conducta expectante o entrega rápida (Grado 2C). A pesar de las anormalidades de laboratorio del síndrome HELLP se invertirá en un subgrupo de pacientes manejo expectante y complicaciones maternas graves son poco frecuentes con la supervisión cuidadosa materna, no hay pruebas de alta calidad que muestran que el resultado perinatal general se mejora con la conducta expectante.
* Para gestaciones de menos de 30 a 32 semanas con un cuello uterino desfavorable, le sugerimos parto por cesárea para evitar una inducción potencialmente de largo (Grado 2C). (
* Se recomienda no suministrar dexametasona para el tratamiento del síndrome de HELLP (Grado 1B). La dexametasona no acelera la resolución de las anomalías de laboratorio o reducir el riesgo de complicaciones maternas. (
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