jueves, 19 de mayo de 2011
martes, 10 de mayo de 2011
lunes, 11 de abril de 2011
sábado, 2 de abril de 2011
miércoles, 2 de marzo de 2011
domingo, 24 de octubre de 2010
martes, 14 de septiembre de 2010
sábado, 4 de septiembre de 2010
ECTOPICO
Autor
Togas Tulandi, MD, MHCM
Editores de Sección
Robert Barbieri L, MD
William J. Mann, Jr, MD
Editor Adjunto
Sandy Falk J, MD
Última versión 18.2 revisión de la literatura: mayo de 2010 | En este tema se actualizó por última vez: enero 6, 2010 (Más)
INTRODUCCIÓN - El embarazo cervical es una forma rara de embarazo ectópico en el que los implantes de embarazo en el revestimiento del canal endocervical. Representa menos del 1 por ciento de los embarazos ectópicos [1,2]. La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 9000 partos [3,4]. El embarazo cervical puede ser más común en los embarazos logrados a través de técnicas de reproducción asistida, sino que se produce en un 0,1 por ciento en los embarazos de fertilización in vitro y representa el 3,7 por ciento de gestaciones ectópicas FIV [5].
La causa se desconoce; patología local relacionadas con la cirugía anterior cervical o uterino puede jugar un papel que se concede una aparente asociación con antecedentes de cesárea o legrado [3,4]. Otra teoría es un transporte rápido del óvulo fecundado en el conducto cervical antes de que sea capaz de anidación o debido a un endometrio no receptivo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS - El síntoma más común del embarazo cervical es el sangrado vaginal, que suele ser abundante y [indolora 3,4]. Dolor abdominal bajo o calambres se producen en menos de un tercio de los pacientes, el dolor sin hemorragia es rara. Es importante pensar en la posibilidad de embarazo cervical en pacientes de este tipo desde el diagnóstico precoz es fundamental para evitar las complicaciones y tratamiento exitoso.
EVALUACIÓN - El enfoque general a la evaluación de mujeres embarazadas con sangrado durante el primer trimestre se discute en detalle por separado. (Ver "Descripción de la etiología y la evaluación del sangrado vaginal en las mujeres embarazadas", sección "sangrado del primer trimestre.)
El examen con espéculo, el orificio externo puede ser abierta, mostrando las membranas fetales o tejido del embarazo, que aparecen de color azul o púrpura. Es poco frecuente que una lesión quística en el labio cervical se observa y representa la invasión trofoblástica en el estroma cervical.
Idealmente, si el embarazo se sospecha de cuello uterino, examen bimanual se evita hasta que los estudios de imagen han excluido el diagnóstico (ver "Diagnóstico" más adelante). Si el examen bimanual se lleva a cabo, el conducto cervical no deben ser exploradas ya que esto puede causar una hemorragia. Un hallazgo importante en el examen bimanual del embarazo cervical es un cuello blando que es desproporcionadamente ampliada en comparación con el útero, lo que ha sido llamado "un reloj de arena" en forma de útero [3]. Por comparación, la ampliación del útero sin ampliación significativa del cuello uterino es característico del embarazo intrauterino, si bien el cuello uterino suaviza y se convierte en ligeramente congestionado.
DIAGNÓSTICO - En una mujer con una prueba de embarazo positiva, el diagnóstico clínico del embarazo cervical se basa en los hallazgos en la ecografía transvaginal [3,6-8]. Un diagnóstico correcto es importante para evitar intervenciones que podrían conducir a una hemorragia severa que requieren histerectomía.
criterios ecográficos para el diagnóstico de embarazo cervical compuesto por [8,9]:
* Saco gestacional o la placenta dentro del útero (foto 1)
* Normal del endometrio banda
* Reloj de arena (figura de ocho) en forma de útero con el canal cervical inflado
Los signos adicionales incluyen la visualización de un embrión o feto en el área de intracervical y saco gestacional por debajo del nivel del orificio interno del cuello uterino o de las arterias uterinas. Una impresión ecográfico del embarazo cervical es correcta en el 87,5 por ciento de los casos [3].
La consideración principal diferencial para el embarazo ectópico cervical es un aborto incompleto que es proximal al cuello del útero. Las características típicas que diferencian a un embarazo cervical de un aborto incompleto son:
* La actividad cardíaca se ve a menudo en un embarazo con un embrión cervical visible, pero no en un aborto incompleto [10]
* El saco gestacional de un embarazo cervical tiene contornos regulares, mientras que un aborto incompleto saco a menudo tiene contornos irregulares que pueden cambiar de forma durante la exploración
* El orificio cervical suele ser cerrado en un embarazo cervical, pero está abierto en un aborto incompleto
La resonancia magnética puede ser útil en casos inusuales o complica cuando el diagnóstico es incierto [11].
Rubin se definen criterios histológicos para el embarazo cervical, pero un diagnóstico histológico no es clínicamente práctica ya que requiere una histerectomía. criterios de Rubin consisten en: apego de la placenta en el cuello uterino, las glándulas cervicales presentes frente a la zona de implantación, localización placentaria por debajo de inserción buque uterina o por debajo de las reflexiones anteriores y posteriores del peritoneo visceral del útero, y ningún elemento del feto en el cuerpo uterino [12].
Diagnóstico diferencial - El aborto cervical término se ha utilizado para describir un embarazo intrauterino abortar que queda atrapada en el conducto cervical debido a la resistencia del orificio cervical externo. Un embarazo intrauterino en el proceso de abortar puede simular un embarazo cervical si los productos de la concepción no haber pasado a través del orificio cervical externo. Este diagnóstico es probable si el ultrasonido revela algunos productos de la concepción / coágulo de sangre en la cavidad uterina, la cavidad uterina se amplía en comparación con el cuello del útero, el orificio cervical interno está abierto, o el saco gestacional es aplanada y no tiene o tiene un borde ecogénico mínima y no contiene o [un embrión muerto 6-8]. Por otra parte, un aborto cervical no deben mostrar ningún signo de invasión trofoblástica del estroma cervical o la actividad cardiaca, la presencia de flujo de la sangre intracervical peritrophoblastic por el color / pulsos de ultrasonido Doppler o actividad cardiaca sugiere un embarazo cervical verdad. El embarazo cervical del cuello uterino y no que el aborto también es sugerido por un signo negativo deslizamiento del saco: no hay movimiento de la bolsa intracervical cuando el transductor vaginal se usa para aplicar una suave presión sobre el cuello del útero.
Si el diagnóstico es incierto, repetir la ecografía al día siguiente para ver si la bolsa se ha movido (sugestivas de un aborto cervical) o la realización de la resonancia magnética puede ayudar a clarificar el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial también incluye una cesárea o un embarazo cicatriz histerotomía, que debe ser considerada si el saco gestacional está en la parte anterior segmento uterino inferior y la cavidad uterina y del canal endocervical están vacíos [13,14].
TRATAMIENTO - Tratamos a las mujeres hemodinámicamente estables con el embarazo cervical médicamente con metotrexato multidosis (MTX) el tratamiento con intraamniótica y / o inyección de cloruro de potasio intrafetal locales (KCL) (por ejemplo, la inyección intracardíaca de alrededor de 5 mEq de cloruro de potasio) cuando la actividad cardíaca fetal está presente [15]. Este tratamiento resulta en la ablación de la gestación ectópica y permite la preservación del útero en al menos el 80 por ciento de los casos [3]. Diagnóstico y tratamiento temprano en el embarazo son importantes ya que la mayoría de los casos de hemorragia severa y necesidad de la histerectomía se han producido en los embarazos en los trimestres primero y segundo tarde temprano.
El tratamiento médico - se han propuesto criterios para seleccionar los pacientes que tienen más probabilidades de tener un resultado exitoso del tratamiento médico del embarazo ectópico tubario, y los que deben someterse a un enfoque quirúrgico primario. (Ver "El metotrexato tratamiento del embarazo ectópico tubario e intersticiales", sección "Los candidatos para recibir tratamiento médico».)
Por el contrario, no existen criterios de selección de candidatos adecuados para el tratamiento médico del embarazo cervical, otros de garantizar que el paciente está hemodinámicamente estable. Una de las razones de esta diferencia es que la experiencia con el embarazo cervical es demasiado limitada para permitir cualquier conclusión firme acerca de los criterios óptimos para tratamiento médico. A modo de ejemplo, la presencia de la actividad cardíaca fetal (presente en un 60 por ciento de los embarazos cervical en contraste con 10 por ciento de los embarazos ectópicos) es un factor de mal pronóstico para el éxito de la terapia médica del embarazo tubárico, pero si esto también es válido para el embarazo cervical es no se conoce. Otro factor es que al sopesar los riesgos y beneficios de la terapia médica y quirúrgica, existe una mayor tolerancia para las complicaciones de la terapia médica del embarazo cervical en comparación con el embarazo en las trompas ya que la alternativa, la terapia quirúrgica, conlleva un riesgo significativo de hemorragia cuando el embarazo es de cuello uterino .
La experiencia con el uso de MTX para el tratamiento del embarazo cervical se limita a los informes de casos y series pequeñas [3,6,16-23]. Varias terapias médicas se han utilizado (simple o sistémica MTX multidosis, inyección local intrasac de MTX o cloruro de potasio, o combinaciones de estas terapias) y fueron eficaces en el 80 al 90 por ciento de los casos. No hubo complicaciones que no sean los esperados efectos secundarios de la terapia con MTX.
Intramuscular multidosis MTX solo suele ser adecuada para el tratamiento de embarazos cervicales muy temprano, sin actividad cardiaca fetal. Damos MTX por vía intramuscular, en lugar de por vía intravenosa, intramuscular como el enfoque es más conveniente y no hay datos que indican que una ruta es superior al otro. El protocolo de MTX multidosis de drogas es la misma que se utiliza en pacientes con embarazo ectópico tubario y se describe por separado. (Ver "El metotrexato tratamiento del embarazo ectópico tubario e intersticiales".)
Por el contrario, las gestaciones más avanzadas, donde la actividad cardíaca fetal es actualmente requieren tratamiento combinado con ambos multidosis intramuscular MTX y intraamniótica y / o la inyección de intrafetal primera ley de Kirchhoff para causar muerte fetal del sistema, facilitando así la reabsorción del embarazo, que puede tomar algunos meses [24-26 ]. Realizamos la inyección intrasac en la sala de operaciones porque hay un riesgo de hemorragia cuando se derrumba el saco. Una aguja de calibre 20-22 transvaginal se avanza en el saco gestacional y el tórax del feto bajo visualización directa del ultrasonido con un accesorio de guía de la aguja. Cuando la punta de la aguja está en el embrión, primera ley de Kirchhoff (1 a 5 mL de 20 por ciento de la solución del KCL) se inyecta hasta que haya una interrupción de la actividad cardíaca.
Sangrado vaginal abundante cuando el embarazo es involución puede requerir embolización intraarterial para controlar la hemorragia. (Embolización Consulte la arteria uterina "a continuación.) Si esto no tiene éxito, la dilatación y evacuación es el siguiente paso, la histerectomía es el último recurso. (Terapia Consulte "quirúrgica" a continuación.)
El tratamiento quirúrgico - El tratamiento tradicional de embarazo cervical ha sido la dilatación y curetaje, con la histerectomía si hay hemorragia incontrolada. Sin embargo, consideramos que para evitar la histerectomía es deseable, ya que se opone más fértil y es una operación importante.
Dilatación y evacuación es una opción quirúrgica conservadora. La complicación principal es una alta incidencia de hemorragia grave, que puede reducirse con medidas como la ligadura de preoperatorio transvaginal de las ramas cervicales de las arterias uterinas, cerclaje Shirodkar, la embolización angiográfica arteria uterina, o la inyección de vasopresina intracervical. Esta última se da mediante la inyección de 20 a 30 mL de la vasopresina (0,5 U / mL) solución con una aguja de 1,5 pulgadas de calibre 21 circunferencialmente profundamente en el estroma cervical denso. transvaginal ligadura de las ramas cervicovaginales de la arteria uterina se puede realizar, también. Esto se hace mediante una desviación del cuello uterino a un lado y colocando una sutura a las 3 y las 9 horas en la cara lateral del cuello uterino. La sutura se coloca justo debajo de la alta bóveda vaginal lateral, similar a las suturas colocado para la hemostasia durante la conización con bisturí frío. Usamos 2-0 poliglactina (Vicryl) [3,9]. Sin embargo, nuestra preferencia es preoperatorio embolización angiográfica arteria uterina (ver "La embolización de las arterias uterinas, más abajo).
Si el sangrado postoperatorio zona de implantación se produce, con frecuencia puede ser controlada mediante la colocación de un tamaño de 26 sonda de Foley con un balón de 30 ml en el cuello uterino dilatado, con la punta se extiende a la cavidad uterina. agua estéril (tanto como 95 ml) se utiliza para inflar el globo y el taponamiento de los vasos sangrantes 24 a 48 horas. Un bolso de cadena de sutura puede colocarse alrededor del orificio cervical externo y empatado después se infla el globo para evitar la expulsión. Después de 24 a 48 horas, el globo se desinfla poco a poco durante un período de horas o días y se retira, pero se puede inflar en cualquier momento si toma sangrado hacia arriba o se repite. El catéter permite el drenaje del útero constante.
Las medidas adicionales que se pueden emplear en las mujeres que continúan sangrando incluyen la colocación de suturas hemostáticas localmente en el cuello uterino, la embolización angiográfica, la ligadura bilateral de la arteria iliaca interna, y la ligadura bilateral de la arteria uterina. Extirpación histeroscópica con un resectoscopio También se ha comunicado para tener éxito en un caso [27]. (Ver "Descripción de la hemorragia posparto".)
La histerectomía es una opción para las mujeres que han completado sus familias o han patología uterina adicionales y no quieren asumir el riesgo de hemorragia, que puede ocurrir en el curso de la cirugía conservadora o tratamiento médico.
embolización de la arteria uterina - La embolización de arterias uterinas antes de la evacuación del embarazo cervical puede ser un método eficaz para la prevención de la hemorragia [3,23,28,29]. En una serie pequeña, este planteamiento ha tenido éxito en evitar la histerectomía o la laparotomía en 16/16 casos. En comparación, una revisión de la literatura del 71 por ciento informó de 41 casos tratados sin preparación preoperatoria como resultado de una hemorragia masiva, siete casos terminaron en histerectomía y cinco casos fueron tratados con ligadura bilateral de la arteria ilíaca interna o uterina [3]. embolización de arterias uterinas también se puede realizar para controlar la hemorragia que ocurre después de la operación o en combinación con la terapia médica. (Ver "La radiología intervencionista en el manejo de los trastornos ginecológicos".)
Gelfoam proporciona obstrucción temporal (de dos a seis semanas) de los vasos sanguíneos que alimentan [6,19] y permite el desarrollo del flujo sanguíneo colateral [30]. Debido a que el flujo colateral comienza a desarrollarse en pocas horas del procedimiento, la evacuación quirúrgica debe realizarse antes después de la embolización de cosechar todas las ventajas del procedimiento. El intervalo óptimo entre la embolización de la arteria uterina y la evacuación quirúrgica no ha sido establecida, los intervalos de varias horas a 24 horas se han descrito.
No ha habido informes de un efecto isquémico relacionada con el procedimiento en el útero, sin embargo, el reflujo de material embólico a la división posterior de la arteria hipogástrica puede causar claudicación de la parte inferior del abdomen y las nalgas, que suele ser transitoria [3,30].
Aunque la embolización de arterias uterinas es una técnica prometedora para reducir la morbilidad en las mujeres con embarazo cervical, se necesita más investigación antes de que este enfoque puede ser recomendado de rutina.
Resultado del embarazo en gestaciones posteriores - Una revisión de 37 gestaciones dos meses hasta varios años después de un embarazo cervical reportó lo siguiente: 21 mujeres dieron a luz a término (incluyendo un par de gemelos a las 38 semanas), cuatro a luz prematuramente (a los 25, 28, 32 , y 36 semanas de gestación), tres abortos espontáneos de 8 a 9 semanas de gestación, dos se sometieron a la interrupción del embarazo electivos, dos tuvieron embarazos ectópicos, una había una repetición del embarazo cervical (el embarazo concebido por fecundación in vitro), y cuatro tenían embarazos en curso en el momento del informe [3]. Tres mujeres tenían un cerclaje de McDonald puesto a causa de sospecha de insuficiencia cervical,
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
* El tratamiento más eficaz del embarazo cervical es aún poco claro. Publicaciones sobre este tema se limitan a los informes de casos con un número pequeño de casos. La gestión se describen a continuación se basa en estas publicaciones y nuestra propia experiencia el tratamiento de embarazos ectópicos ectópicos y cervicales.
* Se sugiere que la terapia médica y no quirúrgica del embarazo cervical (Grado 2C). Nosotros administramos multidosis, metotrexato sistémico por vía intramuscular. Si la actividad cardíaca fetal está presente, que también se inyecta cloruro de potasio en el saco gestacional / embrión.
lunes, 16 de agosto de 2010
EMBARAZO ECTOPICO
Rubin en 1911 estableció los criterios histológicos
para el diagnóstico:
1. Presencia de glándulas cervicales frente al sitio de implantación.
2. Intima fijación placentaria al cuello.
3. La placenta entera o una parte de ella debe estar por debajo de la entrada de los vasos uterinos, o de la reflexión del peritoneo.
4. No debe haber elementos embrionarios en el cuerpo uterino.
Criterios de clasificación ultrasonográfica de
embarazo cervical (Ushakov).
1. Saco gestacional en el endocervix.
2. Presencia de una parte del canal intacta entre el saco y el OCI.
3. Invasión local del tejido endocervical por el trofoblasto.
4. Visualización de estructuras embrionarias o fetales en el saco gestacional ectópico y especialmente la demostración de actividad cardíaca.
5. Cavidad uterina vacía.
6. Desidualizacion endometrial.
7. Utero en reloj de arena.
8. Observación con Doppler color del flujo arterial
peritrofoblasto intracervical.
y para ovarico requisitos definidos por Spiegelberg en 1978
1. La trompa del lado afectado debe estar intacta
2. El saco gestacional debe ocupar la posición anatómica normal del ovario.
3. El ovario debe estar unido al útero por el ligamento útero-ovárico
4. Demostrar tejido ovárico en las paredes del saco gestacional en el estudio histopatológico
martes, 1 de junio de 2010
EMBARAZO ECTOPICO
INTRODUCCIÓN - El embarazo ectópico ocurre cuando el blastocisto se implanta en desarrollo en un sitio que no sea el endometrio de la cavidad uterina. La localización más frecuente extra-uterino es la trompa de Falopio, que representa el 98 por ciento de todas las gestaciones ectópicas (figura 1A-B). La gestión de estos embarazos ha cambiado drásticamente en los años [1]. El principio rector ha convertido en un enfoque conservador que intenta guardar el tubo, en lugar de salpingectomía. Sin embargo, es importante recordar que la hemorragia del embarazo ectópico es todavía la principal causa de muerte relacionada con el embarazo materna en el primer trimestre y representa el 4 al 10 por ciento de todas las muertes relacionadas con el embarazo, a pesar de mejorar los métodos de diagnóstico que lleva a la detección temprana y tratamiento [ 2,3].
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA - La prevalencia del embarazo ectópico en las mujeres que acuden a urgencias con una hemorragia en el primer trimestre, el dolor, o ambos intervalos de seis a 16 por ciento [4]. La incidencia global de embarazo ectópico se incrementó durante mediados del siglo XX, aproximadamente a las estancamiento casi 20 por cada 1000 embarazos en la década de 1990, la última vez que los datos nacionales fueron reportados por los Centros para el Control de Enfermedades [2]. Esta incidencia está aumentando fuertemente asociado a un aumento en la incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica [5].
La incidencia actual de embarazo ectópico es difícil de calcular a partir de datos disponibles (hospitalizaciones, los registros del seguro de facturación), porque el tratamiento de pacientes hospitalizados de un embarazo ectópico se ha reducido y múltiples consultas en los servicios de salud por un embarazo ectópico solo han aumentado [6]. Por otra parte, ya que la incidencia se expresa como el número de embarazos ectópicos pregnancies/1000, el denominador es difícil determinar con precisión ya pérdidas en embarazos tempranos que no resulte en la entrega o la hospitalización a menudo no son contados.
El embarazo ectópico ocurre con algunas variaciones estacionales y es más común en junio y diciembre [7]. La razón es clara; los autores postulan que la reproducción es estacional, depende de fotoperíodo y la temperatura, y varía según las diferentes latitudes. Por lo tanto, dependiendo de la ubicación de la investigación, el embarazo ectópico puede mostrar diferentes rhythmicities temporada. Una maduración alterada del folículo y el ovocito puede influir negativamente en el resultado reproductivo en la transición entre dos estados de reproducción constante de la fecundidad global de alta y baja.
FACTORES DE RIESGO - Los factores de riesgo para el embarazo ectópico se puede dividir en los que confieren alto, moderado o bajo riesgo (tabla 1) [4,8,9]. Sin embargo, las características que lugar de la mujer en riesgo de embarazo ectópico no son completamente independientes el uno del otro.
Factores de riesgo altos
embarazo ectópico anterior - Las mujeres que han tenido un tratamiento conservador de un embarazo ectópico tienen un riesgo alto (15 por ciento en total) para la recurrencia. Este riesgo se relaciona tanto con el trastorno subyacente de trompas que llevó a la inicial de un embarazo ectópico y la elección del procedimiento de tratamiento. A modo de ejemplo, un estudio de la terapia quirúrgica y médica de un embarazo ectópico informaron las tasas de embarazo ectópico recurrente después de metotrexato de dosis única, salpingectomía, y salpingostomía lineal eran de 8, 9,8 y 15,4 por ciento, respectivamente, entre los pacientes que intentaron concebir [1 ].
patología y cirugía de trompas - La principal causa del embarazo ectópico es la interrupción de la anatomía normal de las trompas de factores tales como infecciones, cirugía, anomalías congénitas o tumores. distorsión anatómica puede acompañarse de deterioro funcional debido a la actividad ciliar dañada.
* La cirugía reconstructiva - La asociación entre la cirugía tubárica reconstructiva y embarazos ectópicos posteriores depende de la condición del tubo, el tipo de cirugía, y la experiencia del cirujano. La cirugía de trompas en sí no es la principal causa de un embarazo ectópico, más bien, el daño resultante de trompas subyacentes antes de la enfermedad inflamatoria pélvica o de un embarazo ectópico previo es el principal culpable. Aunque la cirugía de ligadura de trompas es un factor de alto riesgo para el embarazo ectópico, la mayoría de las mujeres con daño tubario es poco probable que cualquiera de concebir con un embarazo intrauterino o ectópico en ausencia de la cirugía reconstructiva de trompas.
* Esterilización - La tasa de fracaso estimados durante el primer año después de la esterilización tubárica rangos 0,1 a 0,8 por ciento, aproximadamente una tercera parte de estos embarazos son ectópicos (tabla 2). El riesgo de fallo de la esterilización fue ilustrado por un largo plazo, multicéntrico, estudio de cohorte prospectivo que siguió a 10.685 mujeres después de la esterilización tubárica [10]. Estas mujeres tenían 47 embarazos ectópicos con una tasa de 10 años acumulada de 7,3 por cada 1000 procedimientos. Los principales hallazgos adicionales de este análisis fueron:
- El riesgo de embarazo ectópico fue mayor en las mujeres esterilizadas antes de la edad de 30 años
- La coagulación bipolar tenía más probabilidades de resultar en un embarazo ectópico que salpingectomía parcial posparto (31,9 frente a 1,2 por cada 1000 embarazos ectópicos procedimientos)
- La tasa de embarazo ectópico para todos los métodos combinados fue similar en los tres primeros años y en el cuarto al décimo después de la esterilización
El alto riesgo de embarazo ectópico después de la coagulación bipolar puede ser debido a la formación de una fístula en la serie de tuboperitoneal coagulada del tubo que permite espermatozoides para escapar y llegar al óvulo.
la exposición al DES en el útero - Las mujeres con una historia de en el útero a dietilestilbestrol (DES) la exposición tienen un riesgo nueve veces mayor-de un embarazo ectópico tubario, debido a la morfología anormal y, posiblemente, la función alterada fimbria [11].
anticonceptivos intrauterinos - dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU), al igual que la mayoría de los métodos anticonceptivos, disminuir el riesgo global de los intrauterino ectópico y el embarazo previniendo la ovulación, la fertilización o la implantación [12]. La tasa de embarazo ectópico en las mujeres que usan un DIU es una décima parte de la tasa en las mujeres que no utilizan ningún tipo de anticonceptivo [13,14]. Sin embargo, si una mujer con un DIU queda embarazada, ella está en un riesgo mayor de embarazo ectópico que otras mujeres embarazadas (tabla 2) [12,15].
factores de riesgo moderado
infección anterior infecciones genitales - pélvica (por ejemplo, salpingitis inespecíficas, la clamidia, la gonorrea), especialmente la infección recurrente, es una causa importante de patología tubárica y, por tanto, la creciente incidencia de embarazo ectópico [8]. A modo de ejemplo, un estudio de cohorte retrospectivo evaluó el riesgo de hospitalización por embarazo ectópico en 11.000 mujeres de Wisconsin que había una o más infecciones por clamidia entre 1985 y 1992 [16]. El odds ratio para el embarazo ectópico después de dos y después de tres o más episodios de infección por clamidia fueron 2,1 y 4,5, respectivamente [16].
Infertilidad - La incidencia del embarazo ectópico es mayor en la población la infertilidad, aunque esto podría reflejar el aumento en la incidencia de anormalidad de trompas en este grupo de mujeres. Varios informes han sugerido una asociación entre drogas para la fertilidad y el embarazo ectópico, que puede estar relacionado con la función tubárica alterada secundaria a la fluctuación hormonal. A modo de ejemplo, un estudio multicéntrico amplio encontró que las mujeres que toman el citrato de clomifeno duplicaron su riesgo de embarazo ectópico 3 a 6 por ciento [17]. La incidencia de embarazo ectópico después del tratamiento con gonadotrofinas parece ser ligeramente superior, así [18,19].
Múltiples parejas sexuales - Un número de parejas sexuales de por vida superior a un se asocia con un riesgo moderado de embarazo ectópico. Esto se relaciona con el aumento del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica en las mujeres con una historia de múltiples parejas sexuales.
Fumar - Fumar cigarrillos aumenta en el período periconcepcional el riesgo de embarazo ectópico en una forma dosis-dependiente, por lo que puede ser un factor de bajo o moderado riesgo en función de los hábitos del paciente [9,20]. Esto puede ser el resultado de alteraciones de la inmunidad en los fumadores, lo que les predisponen a la enfermedad pélvica inflamatoria, o con el deterioro de la motilidad tubárica.
Bajo los factores de riesgo
La fecundación in vitro - La fertilización in vitro (FIV) se ha asociado con un riesgo más elevado de embarazo ectópico y heterotópico (ver "el embarazo heterotópico" a continuación [21,22]. Sin embargo, los datos del Registro EE.UU. de 2002 mostraban una tasa global de embarazo ectópico del 2,1 por ciento [23]. Esta tasa es comparable a la tasa de embarazos ectópicos, de 19 por cada 1000 embarazos reportados para los Estados Unidos [2].
Cervical y los embarazos intersticiales son otras formas de embarazo ectópico que se encuentran más a menudo después de fertilización in vitro
Dentro de la vagina duchas vaginales - ducha vaginal regular se asocia con un riesgo más elevado de enfermedad pélvica inflamatoria y embarazo ectópico [24].
Edad - La edad de los jóvenes (es decir, menos de la edad de 18) en la primera relación sexual aumenta ligeramente el riesgo de embarazo ectópico [25]. También hay una creciente proporción de embarazos ectópicos entre las mujeres en los grupos de mayor edad [26,27]. Un estudio noruego informó de la tasa global de embarazo ectópico en la población fue de 1,8 por ciento, sin embargo, las mujeres mayores de 35 años presentaron una tasa de 4,1 por ciento, que fue ocho veces mayor que la observada en los grupos de edad más jóvenes [27]. Esta alta incidencia en mujeres de edad avanzada puede ser un reflejo de factores de riesgo acumulado a lo largo del tiempo.
Los factores de protección - Las mujeres que usan anticonceptivos hormonales o el DIU son un riesgo muy bajo de concebir ya sea un embarazo intrauterino o ectópico. Sin embargo, si conciben, la probabilidad de un embarazo ectópico es generalmente más alta que en las mujeres no utilizan métodos anticonceptivos. El número de embarazos ectópicos, como proporción de todos los embarazos que ocurren en las usuarias de anticonceptivos se muestra en la tabla (tabla 2).
PATOLOGÍA - Casi todos los embarazos ectópicos ocurren en la trompa de Falopio (98 por ciento). En una serie de 1800 casos tratados quirúrgicamente, la distribución de los sitios fue ampular (70 por ciento), ístmica (12 por ciento), fimbrias (11,1 por ciento), de ovario (3,2 por ciento), intersticial (2,4 por ciento) y abdominal (1,3 por ciento) [28].
Independientemente de la ubicación, el endometrio responde a menudo a la producción de ovario y la placenta del embarazo las hormonas relacionadas. Los tipos más comunes de endometrio asociado con el embarazo ectópico son la reacción decidual (42 por ciento), endometrio secretor (22 por ciento), y el endometrio proliferativo (12 por ciento) [29]
.
Embarazo ectópico - Como se mencionó anteriormente, el 70 por ciento de los embarazos ectópicos se producen en la porción ampular de la trompa de Falopio, y el resto divididos casi equitativamente entre las fimbrias y el istmo extremos [28,30]. Una proporción muy pequeña ocurrir en la porción intersticial (
Varios factores pueden estar involucrados en la patogénesis de embarazos ectópicos, pero por lo general se cree que es el resultado de (1) las condiciones que retrasan o impiden el paso del óvulo fecundado en la cavidad uterina o (2) los factores inherentes en el embrión de modo que en la implantación prematura.
condiciones de trompas que pueden perjudicar su transporte tubárico incluyen:
* Salpingitis crónica - patología tubárica, salpingitis crónica en particular, se observa hasta en un 90 por ciento de los embarazos ectópicos. Salpingitis crónica es seis veces más común en los tubos que contienen un embarazo ectópico que en los tubos normales [31]. Las características histológicas de salpingitis crónica son la atenuación y el embotamiento de las plicas y la infiltración de la pared tubárica por células plasmáticas y linfocitos.
* Salpingitis isthmica nodosa - salpingitis isthmica nodosa (SIN) se observa en aproximadamente el 10 por ciento de las mujeres con un embarazo tubárico. El aspecto macroscópico del pecado es nodularities bilaterales en la porción ístmica de la trompa. Histológicamente, la mucosa tubárica penetra en el myosalpinx, que provoca la hipertrofia de las capas que rodean muscular. La etiología de la salpingitis nodosa isthmica no se conoce.
Una serie de factores (por ejemplo, la lectina, la integrina, cúmulos que degradan la matriz, las prostaglandinas, factores de crecimiento, citoquinas y proteínas modulares [32]) puede causar la implantación prematura en el tubo. La profundidad de la implantación del saco gestacional varía en función de la ubicación del embarazo ectópico en las trompas de Falopio. Un estudio histopatológico de 84 embarazos ectópicos encontró que el saco gestacional dentro de la luz de trompas en la mitad de los embarazos ampular [30]. La muscular de la trompa se ha conservado en la mayoría de estos casos. En comparación, el saco gestacional se detectó por lo general extraluminalmente o tanto dentro como fuera de la luz en los embarazos ístmica y la interrupción de la pared tubárica fue más extensa. Esto sugiere que el trofoblasto penetra la pared tubárica relativamente temprano en el embarazo ístmico.
Los embriones con actividad cardiaca fueron detectadas por ecografía transvaginal en aproximadamente una cuarta parte de los embarazos ectópicos [33]. anomalías cromosómicas y anatómicas fetales se han encontrado también. Sin embargo, anomalía cromosómica no es probablemente una etiología importante de un embarazo ectópico [34,35]. A modo de ejemplo, en un estudio en el que las vellosidades coriónicas fueron cariotipadas viables a partir del 30 extirparse quirúrgicamente gestaciones ectópicas, la tasa de anormalidad cariotípica no fue diferente de la de los controles con embarazos intrauterinos [35].
El embarazo cervical - El embarazo cervical es una forma rara de embarazo ectópico en el que los implantes trofoblasto en el tejido cervical del canal endocervical.
Ovario embarazo - el embarazo ovárico se produce en 1:7000 embarazos y es cada vez más comunes por ciento aproximadamente de 0,5 a 3 de los embarazos ectópicos [36,37]. En contraste con embarazo ectópico, una historia de enfermedad inflamatoria pélvica o el uso de un dispositivo intrauterino no aumenta el riesgo de embarazo ovárico. embarazo ovárico parece ser un caso fortuito que no se asocia con antecedentes de infertilidad o abortos recurrentes extra-uterina. Estrictos criterios histopatológicos se utilizan para distinguir los embarazos de ovario de las originarias de la trompa de Falopio [38].
Embarazo cornual o cornual - La porción intersticial de la trompa de Falopio es el segmento proximal, que se encarna dentro de la pared muscular del útero. Un embarazo implantado en este sitio se llama un embarazo intersticial (figura 1); el embarazo cornual término también se utiliza ampliamente para describir un embarazo en este lugar. Originalmente, el embarazo cornual se utilizó para describir embarazos sólo sea implantado en el cuerno de un útero bicorne, un cuerno rudimentario de un útero unicorne, o en la mitad lateral de un septadas o parcialmente septadas útero [39,40]. Estos embarazos pueden crecer más grandes que los de la trompa de Falopio debido a que el miometrio circundante es más ampliable que el tubo. Un embarazo implantado en este sitio se llama un embarazo intersticial. embarazos intersticial puede ser mal diagnosticada como intrauterina, ya que son parcialmente implantado en el endometrio y también se puede descubrir a una edad gestacional avanzada. Una pista para el diagnóstico correcto es su ubicación excéntrica y delgado (menos de 5 mm) del manto del miometrio.
Estos embarazos son poco frecuentes, que incluye alrededor de 2 por ciento de todos los embarazos ectópicos. Los factores de riesgo son similares a los de otros embarazos ectópicos, a excepción de salpingectomía ipsilateral que es un factor de riesgo que es específico para el embarazo intersticial.
Angular del embarazo - el embarazo angular es un embarazo intrauterino con un curso clínico distinto de un embarazo intersticial [39,40]. El embarazo se implanta medial a la unión del uterotubarica en el ángulo lateral de la cavidad uterina, cerca del orificio proximal de la trompa de Falopio. En contraste con un embarazo intersticial, un embarazo angular se encuentra medial al ligamento redondo [39,40].
Cuando se ve desde el exterior del útero durante la laparoscopia o laparotomía, la ampliación del útero causado por un embarazo angular desplaza el ligamento redondo superior y lateral, sin dejar de ser medial al ligamento mismo. Por otra parte, un embarazo intersticial, causando un agrandamiento del útero que es lateral al ligamento redondo.
el embarazo angular parece ser raro y hay pocos informes actuales sobre su diagnóstico o de gestión. En una revisión clásica de una serie de 39 embarazos angular, la tasa de aborto espontáneo fue de 39 por ciento [40]. La rotura uterina raramente ha sido reportada con este tipo de embarazo [40,41].
el embarazo rudimentarios cuerno uterino - Un embarazo cuerno rudimentario no es un embarazo ectópico, pero un embarazo intrauterino que se encuentra en el cuerno uterino rudimentario de un útero unicorne. Sin embargo, estos embarazos tienen un alto riesgo de rotura uterina. En este tema se discute en detalle por separado. (Ver "Las manifestaciones clínicas y diagnóstico de anomalías congénitas del" útero, en la sección "Complicaciones obstétricas.)
el embarazo Histerotomía cicatriz - El embarazo ectópico en una histerotomía anterior (cesárea) cicatriz ocurre en aproximadamente 1 de cada 2000 embarazos y 6 por ciento de los embarazos ectópicos entre las mujeres con un parto por cesárea previo [42]. No parece estar relacionado con el número de partos por cesárea. El embarazo se encuentra en la cicatriz fuera de la cavidad uterina y rodeado de miometrio y tejido conectivo. La implantación en este lugar se cree que ocurre porque el embrión migra a través de un defecto en la cicatriz [43].
embarazo heterotópico - el embarazo heterotópico se refiere a la combinación de un embarazo intrauterino y un embarazo concurrente en un lugar ectópico. La incidencia estimada de embarazo heterotópico depende de las tasas de embarazo ectópico y el hermanamiento dicigóticos. La incidencia ha ido en aumento, debido principalmente al aumento del número de embarazos derivados de la tecnología de reproducción asistida (ART). (
El embarazo ectópico se encuentra en la trompa de Falopio en el 90 por ciento de los casos; otros sitios incluyen las astas (4 por ciento), ovario, cuello del útero y el abdomen. Algunos casos han sido diagnosticados tan tarde como 16 semanas de gestación [44].
El embarazo abdominal - Un embarazo abdominal puede ser primaria, desde la implantación directa del blastocisto en la superficie peritoneal o vísceras abdominales, o secundaria, como resultado de la extrusión de un embrión a partir del tubo [45]. En una revisión de las entregas durante un periodo de 20 años en una institución, la incidencia de embarazo abdominal fue de aproximadamente 1:5000 partos con nueve primeros y seis gestaciones abdominales avanzados [46
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
El embarazo ectópico es la causa principal de muerte relacionada con el embarazo en el primer trimestre del embarazo. La localización más frecuente es la trompa de Falopio, embarazos ectópicos, pero también ocurren en cervicales, intersticial, cervical y lugares cicatriz, así como en combinación con el embarazo intrauterino (embarazo heterotópico). El diagnóstico temprano de embarazo ectópico permite detectar antes de la rotura de trompas, lo que disminuye la morbilidad y mortalidad maternas.
Un alto índice de sospecha, la identificación de factores de riesgo, y el uso de la ecografía transvaginal mejorar la probabilidad de un diagnóstico precoz. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de enfermedad tubárica, embarazo ectópico previo, cirugía de trompas, la infección genital anterior, y el embarazo derivado de la fertilización in vitro.
El metotrexato tratamiento del embarazo ectópico tubario e intersticial
INTRODUCCIÓN - El embarazo ectópico es una condición potencialmente peligrosa para la vida. Si bien los métodos quirúrgicos son la base del tratamiento, los avances en el diagnóstico precoz facilitado la introducción de la terapia médica con metotrexato (MTX) en el [1980 1]. En un informe, aproximadamente el 35 por ciento de las mujeres con embarazo ectópico son elegibles para recibir tratamiento médico [2]. Debido al uso rutinario de la ecografía temprana entre los pacientes infértiles que conciben, el diagnóstico de embarazo ectópico se puede establecer un tratamiento precoz y médicos pueden administrar en la mayoría de los casos. La tasa de éxito global del tratamiento médico en mujeres seleccionadas adecuadamente es casi el 90 por ciento [3-5].
FARMACOLOGÍA - MTX es un antagonista del ácido fólico ampliamente utilizado para el tratamiento de la neoplasia, la psoriasis severa y la artritis reumatoide. Inhibe la síntesis del ADN y la reproducción celular, principalmente en forma activa las células proliferantes, como las células malignas, trofoblastos, y las células fetales.
MTX se elimina rápidamente del cuerpo por los riñones, con 90 por ciento de una vía intravenosa (IV), la dosis se excreta sin cambios dentro de las 24 horas de la administración [6].
La dosis de MTX se usa para tratar el embarazo ectópico (50 mg / m 2 o 1 mg / kg) es relativamente bajo. Alta dosis de MTX (≥ 500 mg / m 2) se utiliza para tratar algunos tumores malignos.
En algunos protocolos, folatos reducidos (leucovorina, también llamado ácido folínico, N5-formil-tetrahidrofolato, el factor de citrovorum) se dan para evitar el bloqueo metabólico inducido por MTX, y así rescatar a las células normales de la toxicidad.
CANDIDATOS PARA TRATAMIENTO MÉDICO
candidatos óptimos - Los candidatos óptimos para el tratamiento de MTX de un embarazo ectópico son hemodinámicamente estable, dispuesto y capaz de cumplir con seguimiento postratamiento, tienen un gonadotropina coriónica humana subunidad (hCG) concentración ≤ 5000 mUI / ml, y ninguna actividad cardíaca fetal . tamaño ectópico masa inferior a
Contraindicaciones - Algunas mujeres no son candidatos apropiados para la terapia médica y debe ser de forma quirúrgica, incluidas las mujeres con las siguientes características [7,8]:
*Hemodinámicamente inestable
* Los signos de rotura inminente o en curso de masa ectópicos (es decir, grave o dolor abdominal persistente o> 300 ml de líquido peritoneal libre fuera de la cavidad pélvica)
* Clínicamente anomalías importantes en hematológicos de referencia, renal o hepática valores de laboratorio
* Inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa, úlcera péptica
* Hipersensibilidad a MTX
* La coexistencia de embarazo viable intrauterina
* La lactancia materna
* Quieren o no pueden cumplir con seguimiento posterior a la terapéutica
* No tienen acceso oportuno a una institución médica
MTX es por vía renal despejado, y en mujeres con insuficiencia renal, una sola dosis de MTX puede causar la muerte o complicaciones graves, incluida la supresión de la médula ósea, síndrome de dificultad respiratoria aguda y la isquemia intestinal. La diálisis no proporciona el aclaramiento renal normal [9,10].
Las contraindicaciones relativas
* La alta concentración de hCG - Una alta concentración sérica de hCG es el factor más importante asociado con el fracaso del tratamiento (tabla 1). Las mujeres con una línea de base de alta concentración de hCG (superiores a 5000 mUI / ml) son más propensos a requerir ciclos múltiples de tratamiento médico o el fracaso del tratamiento experiencia [11,12]
.
Una revisión sistemática de estudios observacionales que participan 503 mujeres en la que los resultados de la terapia de dosis única de MTX fue estratificado de acuerdo a la concentración de hCG inicial [11]. Hubo un aumento estadísticamente significativo en las tasas de fracaso en pacientes con niveles iniciales de hCG de mayor de 5000 mUI / ml en comparación con aquellos que tenían niveles iniciales de menos de 5000 mUI / ml (OR 5,5, IC 95%:
Los autores calcularon que por cada 10 tratamientos, no habría un fracaso más si el nivel de hCG es
.
* La actividad cardíaca fetal - La presencia de actividad cardíaca fetal es otra contraindicación relativa al tratamiento médico [3,12]. En un meta-análisis, las pruebas ecográficas de la actividad cardíaca se asoció significativamente con el fracaso del tratamiento (OR 9,1,] 95% IC 3,8-22,0) [3.
* El tamaño grande ectópico - A pesar de gran tamaño del embarazo ectópico (≥
Además, existen variaciones dentro y entre los estudios respecto a si el tamaño utilizado es la masa real de gestación o de masas y hematoma circundante [12-14]. Además, tamaño de la masa ectópico no parece estar relacionado con el nivel de hCG [17].
* El líquido peritoneal - El hallazgo ecográfico de líquido peritoneal libre es otro criterio de exclusión de uso común para el tratamiento de MTX de embarazo ectópico. El líquido peritoneal puede ser sangre, sin embargo, esto no es diagnóstico de rotura tubárica; sangre peritoneal también puede ser el resultado de un aborto tubárico. Históricamente, culdocenteses detecta sangre en la cavidad peritoneal de
En una serie de casos grandes, líquido libre limitada a la cavidad pélvica no se asoció con fracaso del tratamiento médico [12]. Mientras que el tratamiento quirúrgico de pacientes con líquido libre en las cunetas parietocólica o del abdomen superior puede ser prudente, la cantidad de líquido libre permitida limita a la cultura posterior-de-sac (fondo de saco de Douglas) es controvertido [7,21].
* Los demás - Los informes preliminares han citado una variedad de otros factores que pueden estar asociados con el fracaso del tratamiento. Estas incluyen: pruebas ecográficas de un saco vitelino [12,22,23], ubicación ístmica de la masa ectópico (en lugar de ampular) [12,24], el alto nivel de ácido fólico antes del tratamiento [25], y la tasa de aumento o una caída antes de hCG hacia y dentro de varios días después del tratamiento [24,26]. Se necesitan más estudios para validar estos hallazgos.
Además, las mujeres que están planeando la esterilización puede concomitante deseo tratamiento quirúrgico para el embarazo ectópico y la ligadura de trompas.
Drug Administration - MTX puede administrar de manera sistémica (por vía intravenosa, intramuscular o por vía oral) o por inyección directa y localmente en el saco embarazo ectópico transvaginal o por laparoscopia. Intramuscular (IM) la administración es más común.
tratamiento intramuscular - administración intramuscular MTX es la vía predominante para el tratamiento del embarazo ectópico [1].
* Inyección local - Inyección local de MTX para el embarazo ectópico raramente se utiliza. El tratamiento local es altamente dependiente del operador y práctico, no cuando se realiza por laparoscopia. Las mujeres asumir los costes y riesgos de la cirugía laparoscópica debe tener un tratamiento definitivo (es decir, la supresión de la gestación ectópica) en el momento del procedimiento.
Una revisión sistemática encontró que el éxito del tratamiento con inyección local de MTX puede ser mayor que con el tratamiento sistémico, sin embargo, la diferencia no alcanzó significación estadística [27]. Además, la administración local y sistémica MTX tuvieron tasas similares de posteriores embarazos intrauterinos o repetir los embarazos ectópicos.
La eficacia de la terapia única o multidosis - Los dos protocolos más comúnmente utilizados para la administración de MTX son dosis única y dosis múltiple (cuatro dosis de MTX que se alternan con leucovorina oral). El catorce por ciento de los pacientes en regímenes de dosis única en última instancia, reciben dos o más dosis y 10 por ciento de los pacientes en regímenes con múltiples dosis de recibir una [sola dosis 3]
Preferimos un primer acercamiento con la terapia de dosis única para el embarazo ectópico tubárico por las siguientes razones. La tasa general de la resolución de un embarazo ectópico en la literatura es de aproximadamente 90 por ciento para ambos protocolos de dosis únicas y múltiples [3,27,28]. protocolos de dosis múltiple parece causar más efectos adversos [3]. El método de dosis única es menos costoso, requiere un control menos intensivo, y no requiere rescate con ácido folínico. Las siguientes son las revisiones sistemáticas de los dos regímenes:
* Una revisión sistemática de dos ensayos aleatorios de dosis única en comparación con regímenes de dosis fijas múltiples [27]. No hubo diferencias significativas entre las tasas de éxito del tratamiento, que oscilaron desde 89 hasta 91 por ciento para dosis única y
.
* Otra revisión sistemática incluyó 26 estudios observacionales de 1300 mujeres con embarazo ectópico [3]. Las tasas globales de éxito de los tratamientos de dosis única o múltiple fueron 88 y 93 por ciento, una diferencia significativa. Esta diferencia fue aún mayor después del ajuste por factores como la concentración de hCG y la presencia de actividad cardíaca embrionaria (OR 4,74, IC 95 por ciento 1.77-12.62). Sin embargo, significativamente menos efectos secundarios se observaron después de dosis única versus tratamiento multidosis (31 versus 41 por ciento).
Un híbrido de los dos protocolos, un régimen de dos dosis de MTX (50 mg / m 2 IM en los días 0 y 4) se ha propuesto. Un único informe sobre este régimen encontró un 87 por ciento de tasa de éxito del tratamiento [31], las complicaciones y efectos adversos poco frecuentes, y la satisfacción de pacientes de alto. Estudios adicionales para evaluar este protocolo es necesario antes de que pueda ser recomendado.
Por otra parte, se utiliza la terapia de MTX multidosis para los embarazos intersticiales
La terapia de combinación con mifepristona - Tratamiento del embarazo ectópico mediante una combinación de mifepristona y metotrexato también ha sido investigado [27]. Una revisión sistemática de ensayos aleatorios de dosis única intramuscular de MTX (50 mg/m2) en combinación con mifepristona por vía oral (600 mg) en comparación con MTX solo encontró que la terapia de combinación puede aumentar la eficacia del tratamiento. Las tasas de éxito de MTX o MTX / terapia mifepristona fueron 81 y 74 por ciento, la diferencia se acercó a la significación estadística. No se encontraron diferencias en la preservación de trompas o la permeabilidad tubárica. No hay datos disponibles sobre la fertilidad futura. Se necesitan más estudios para evaluar cabalmente si la adición de mifepristona a los regímenes de MTX es beneficioso.
No se recomienda el uso de este régimen. Además, la mifepristona no está aprobado para el tratamiento del embarazo ectópico en los Estados Unidos.
pruebas de pre-tratamiento - HCG, tipo de sangre, hemograma completo, renal y pruebas de función hepática se extraen antes de iniciar el tratamiento. El examen se realiza.
Rh (D) inmunoglobulina se debe administrar si la mujer es Rh (D)-negativas.
Nosotros no prestamos muestras endometriales en el manejo del embarazo ectópico. El tratamiento con metotrexato es una opción menos invasiva.
Precauciones durante el tratamiento - Pacientes y médicos deben respetar las siguientes precauciones durante el tratamiento con MTX [7]:
* Evite el coito vaginal y nueva concepción hasta hCG es indetectable
* Evite exámenes pélvicos durante la vigilancia de la terapia de MTX, debido al riesgo teórico de rotura tubárica
* Evite la exposición al sol para limitar el riesgo de dermatitis MTX
* Evite los alimentos y las vitaminas que contienen ácido fólico
* Evitar los antiinflamatorios no esteroideos, como la interacción con MTX puede causar supresión de médula ósea, anemia aplásica, o la toxicidad gastrointestinal
protocolo de dosis única - El método más eficaz para el tratamiento es la administración de una dosis única intramuscular de MTX (50 mg por metro cuadrado de superficie corporal) [32]. superficie corporal (BSA) puede ser calculada acuerdo con la altura y el peso en el día del tratamiento con la fórmula BSA = raíz cuadrada ((kg cm X) / 3600) o una calculadora de BSA (calculadora 1).
Aproximadamente de
Nuestro protocolo de dosis única de MTX y otro protocolo frecuentes se describen a continuación y en la tabla (tabla 2). Protocolos variar ligeramente; elección del protocolo depende de las preferencias del proveedor.
Methotrexate treatment protocol for tubal or interstitial ectopic pregnancy
| Pretreatment testing and instructions | ||
| hCG concentration | ||
| Transvaginal ultrasound | ||
| Blood group and Rh(D) typing; give anti Rh(D) immune globulin 300 mcg IM, if indicated | ||
| Complete blood count | ||
| Liver and renal function tests | ||
| Discontinue folic acid supplements | ||
| Counsel patient to avoid nonsteroidal antiinflammatory medications, recommend acetaminophen if an analgesic is needed | ||
| Advise patient to refrain from sexual intercourse and strenuous exercise | ||
| Treatment day | Single dose protocol | Multiple dose protocol |
| 1 | hCG concentration | hCG concentration |
| MTX 50 mg/m2 body surface area IM | MTX 1mg/kg bodyweight IM | |
| 2 | | LEU 0.1 mg/kg PO |
| 3 | | hCG |
| If <15> | ||
| If ≥15 percent decline from day 1 to 3, begin weekly hCG | ||
| 4 | hCG (protocols vary, see day 7) | LEU 0.1 mg/kg PO* |
| 5 | | hCG |
| If <15> | ||
| If ≥15 percent decline from day 3 to 5, begin weekly hCG | ||
| 6 | | LEU 0.1 mg/kg PO* |
| 7 | hCG | hCG |
| If <15> | If <15> | |
| If ≥15 percent hCG decline from day 4 to 7 (OR ≥25 percent decline from day 1 to 7), draw hCG concentration weekly until hCG is undetectable | If ≥15 percent decline from day 5 to 7, begin weekly hCG | |
| 8 | | LEU 0.1 mg/kg PO* |
| 14 | hCG | hCG |
| If <15> | If <15> | |
| If ≥15 percent hCG decline from day 7 to 14, check hCG weekly until undetectable | If ≥15 percent hCG decline from day 7 to 14, check hCG weekly until undetectable | |
| 21 and 28 | If 3 doses have been given and there is a <15> | If 5 doses have been given and there is a <15> |
| Laparoscopy | ||
| If severe abdominal pain or an acute abdomen suggestive of tubal rupture occurs | ||
| If ultrasonography reveals greater than 300 mL pelvic or other intraperitoneal fluid | ||
hCG: human chorionic gonadotropin beta-subunit; MTX: methotrexate; IM: intramuscular; LEU: leucovorin;
* Leucovorin is given only if methotrexate was given on the previous day.
* En nuestro protocolo de dosis única, el día 1 es el día del tratamiento con MTX [33]. Preferimos llamar la segunda nivel de hCG en el día 7, con el consiguiente ahorro al paciente una visita el día 4. Los datos de un estudio de los valores de hCG en los días 1, 4, 7 y sugieren que el Día 4 niveles de hCG en suero no es una prueba exacta para predecir el éxito del tratamiento [34].
Contamos con una segunda dosis de MTX si la concentración de hCG en suero en el día 7 no ha disminuido al menos un 25 por ciento desde el Día 1 nivel, y el protocolo se repite
.
* En otro protocolo de uso común, el día 1 es el día del tratamiento con MTX [1,35]. En los días 4 y 7, una concentración de hCG en suero se extrae [7,8,36]. Si la disminución de la hCG entre los días 4 y 7 es inferior al 15 por ciento, una segunda dosis de MTX 50 mg/m2 IM se administra.
* El seguimiento postratamiento de laboratorio - Es común observar un aumento de los niveles de hCG en los primeros días después del tratamiento (es decir, hasta el día 4) [37]. Esto es debido al mantenimiento de la producción de hCG por sincitiotrofoblasto a pesar de cese de la producción por citotrofoblasto.
Después del Día 7 en ambos protocolos de dosis única, las pruebas de hCG se repite semanalmente. Si cualquier medición muestra un descenso <25 style="">no repetir las pruebas de laboratorio antes del tratamiento (hemograma completo, renal y pruebas de función hepática), no hay datos que sugieren que una dosis de MTX cambios los resultados de estas pruebas.
mediciones semanales se mantuvo hasta el hCG es indetectable (este nivel varía según el laboratorio). La concentración de hCG por lo general disminuye a menos de 15 mUI / ml por 35 días post-inyección, pero puede llegar a tardar hasta 109 días [13,38].
Damos un máximo de tres dosis de MTX. Si la hCG caídas de menos de 15 por ciento entre las mediciones de la semana después de una tercera dosis, realizamos una salpingostomía laparoscópica o salpingectomía.
protocolo de dosis múltiple - La mayoría de régimen común de varias dosis administra MTX (1 mg / kg / día IM o IV) en los días 1, 3, 5 y 7, y leucovorina oral (0,1 mg / kg) los días 2, 4, 6 , y 8 [39]. Los niveles de GCH se dibujan en los días 1, 3, 5, y 7. Si
La fase de vigilancia se compone de mediciones semanales de hCG. Si la hCG disminuye a menos de 15 por ciento respecto al nivel anterior, el paciente recibe una dosis adicional de MTX 1 mg / kg IM seguida al día siguiente con una buena dosis de leucovorina oral 0,1 mg / kg. La hCG es seguido hasta que el nivel es indetectable.
Una revisión sistemática de los pacientes tratados con regímenes de dosis múltiples detectó una tasa de 93 por ciento de éxito [3]. Cuarenta por ciento de las mujeres reportaron efectos secundarios, pero estos efectos fueron relativamente menores y [transitoria 3].
Postratamiento
El ultrasonido de seguimiento - No parece haber ningún beneficio clínico de la rutina exámenes de ultrasonido de serie [17]. Después del tratamiento, el embarazo ectópico se observa a menudo a aumentar de tamaño y puede persistir por semanas en ecografías de serie. Esto probablemente representa hematoma, en lugar de tejido trofoblástico persistente, y no es predictiva de fracaso del tratamiento. Sin embargo, la evaluación de ultrasonido para el líquido peritoneal está indicada para mujeres con dolor abdominal severo.
Efectos secundarios y complicaciones - Las reacciones adversas a MTX suelen ser leves y autolimitados. Los más comunes son la estomatitis y conjuntivitis. Los efectos adversos raros incluyen gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, aumento de las enzimas del hígado, y supresión de la médula ósea. Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes en el protocolo de dosis única tendrá efectos secundarios, esta tasa es menor que en los regímenes multidosis (40 por ciento) [3].
El dolor después del tratamiento - dolor abdominal leve, de corta duración (de uno a dos días) seis a siete días después de recibir la medicación es también común. El dolor puede ser debido a un aborto tubárico o distensión de trompas de formación de hematomas y generalmente se puede controlar con acetaminofén. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben evitarse por una interacción clínicamente significativa con otro medicamento con MTX se produce en algunos pacientes que toman ambos fármacos.
En ocasiones el dolor puede ser intenso, pero las mujeres con dolor severo que se hemodinámicamente estable con frecuencia no requieren de intervención quirúrgica. A modo de ejemplo, una revisión de 56 mujeres con dolor abdominal lo suficientemente graves como para ser evaluados en la clínica o al departamento de emergencia, o que requieran hospitalización, encontró que sólo ocho pacientes requirió cirugía posteriormente [21].
Un paciente con dolor severo puede ser evaluada con ecografía transvaginal. Los hallazgos sugestivos de hemoperitoneo aumentar la sospecha clínica de rotura tubárica. En un estudio, tres parámetros predijo hemoperitoneo ≥ 300 ml en las mujeres con embarazo ectópico: el líquido de moderado a severo dolor en la pelvis, por encima del fondo del útero o alrededor del ovario, y la concentración de hemoglobina sérica <
Las mujeres con dolor agudo debe ser observado de cerca los cambios hemodinámicos que pueden acompañar a una rotura de trompas. La caída de los niveles de hCG no se oponen a la posibilidad de rotura de trompas. Si se sospecha una rotura de trompas, una intervención quirúrgica inmediata es necesaria.
Cumplimiento posterior REPRODUCTIVA - No hay evidencia de efectos adversos del tratamiento con MTX de un embarazo ectópico en los embarazos futuros [41-44]. Además, el tratamiento con MTX no parece poner en peligro la reserva ovárica [45]. Los intentos de concebir se puede reanudar después de que el nivel de hCG es indetectable.
embarazo extrauterino por lo general debido a la función tubárica salpingitis secundaria a la alteración clínica o subclínica, el trastorno funcional es bilateral e irreversible. Por lo tanto, no es de extrañar que el embarazo ectópico puede ser seguido por la infertilidad y embarazo ectópico recurrente.
La incidencia de embarazo ectópico recurrente es de aproximadamente 15 por ciento y se eleva al 30 por ciento después de dos embarazos ectópicos [46]. El riesgo de recurrencia parece ser el mismo para ambos tratamientos médicos y quirúrgicos [47
El nivel inicial de hCG> 5000 mUI / ml pueden estar asociados con un mayor riesgo de obstrucción de trompas posteriores, independientemente de su enfoque de tratamiento [48].
Médicos versus TRATAMIENTO QUIRÚRGICO - Aproximadamente el 35 por ciento de las mujeres con embarazo ectópico son elegibles para recibir tratamiento médico [2]. En estas mujeres, el tratamiento sistémico con metotrexato no es tan eficaz como la salpingostomía laparoscópica, y los resultados de las tasas de éxito similares para la permeabilidad tubárica y el embarazo intrauterino futuro [49]. Aunque los efectos adversos se incrementan con MTX frente a la cirugía, dependiendo del régimen de MTX (dosis fija múltiple versus simple / variable de la dosis), la recuperación del paciente puede mejorar con tratamiento médico. El tratamiento médico cuesta aproximadamente $ 3000 menos que la cirugía por embarazo ectópico resuelto [5].
En los pacientes que son elegibles para recibir tratamiento médico o quirúrgico, la elección del tratamiento debe ser guiado por la preferencia del paciente después de una discusión detallada de los riesgos, beneficios, resultados y requisitos de control, tanto sobre médicos y quirúrgicos. El consentimiento informado se obtiene antes de la administración de MTX, así como antes de la cirugía.
Una revisión sistemática de ensayos aleatorios compararon la terapia de metotrexato con salpingostomía laparoscópica; principales conclusiones son las siguientes [49]
:
* Intramuscular MTX terapia (de una o varias dosis) y dio salpingostomía tasas similares de éxito del tratamiento, que van desde 82 hasta 95 por ciento para la terapia de MTX frente a un
* Los efectos adversos y las complicaciones son más frecuentes en las mujeres tratadas con MTX sistémico que con la cirugía (60 versus 12 por ciento en un estudio). Sin embargo, los estudios fueron probablemente suficiente para detectar una diferencia en raras las complicaciones perioperatorias.
* Después de un tratamiento físico y el funcionamiento psicológico se ha mejorado en los pacientes tratados con MTX dosis única en comparación con la salpingostomía laparoscópica, sin embargo, las mujeres tratadas con regímenes multidosis mostró mayor deterioro funcional que sus contrapartes quirúrgica.
* El tiempo requerido para las concentraciones de hCG para llegar a niveles no detectables es más rápido después de la cirugía laparoscópica, reduciendo así el tiempo de seguimiento después del tratamiento, basado en el único ensayo aleatorizado para informar de este resultado.
* Permeabilidad tubárica después del tratamiento y las tasas de embarazo intrauterino fueron similares.
* El riesgo de embarazo ectópico recurrente no difieren en enfoque de tratamiento.
TRATAMIENTO MÉDICO versus la expectante GESTIÓN - La conducta expectante sólo debe ser considerado por las mujeres con lugar desconocido de su embarazo o sospecha de embarazo ectópico, y baja en declive y el suero niveles de hCG.
".)
EMBARAZO INTERSTICIAL - Inicialmente, el tratamiento de embarazo intersticial (situado en el cruce de las trompas de Falopio y la cavidad uterina) con la terapia médica multidosis (figura 1) [39,50-53], recurrir al tratamiento quirúrgico si hay un deterioro en el estado clínico. No hay comparación de datos de alta calidad única o multidosis tratamiento de MTX para el embarazo intersticial.
La mayoría de régimen común de varias dosis administra MTX (1 mg / kg / día IM o IV) en los días 1, 3, 5 y 7 con leucovorina (0,1 mg / kg por vía oral) los días 2, 4, 6 y 8; un segundo curso de MTX / leucovorina puede ser administrada siete días después de la última dosis [39]. Las tasas de éxito del 66 al 100 por ciento se han reportado [52]. En un estudio, la duración media para lograr una concentración sérica de hCG no detectable fue de 43 ± 64 días [51].
Una masa residual intersticial o área heterogénea, con vascularización persistentes en la ecografía se ha informado a pesar de la resolución hCG completa [54,55]. Cerca de seguimiento en pacientes con tratamiento médico se aconseja. En las personas con dolor en aumento abdominal, a principios de la intervención quirúrgica debe ser considerada. Tras el tratamiento médico de un embarazo intersticial, hay un riesgo desconocido de rotura uterina en un embarazo futuro [56].
También hay informes de casos de la gestión de embarazo intersticial mediante embolización arterial selectiva con MTX solo o [57,58]
.
El tratamiento quirúrgico del embarazo intersticial se trata por separado.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Resumen
* Los candidatos ideales para el tratamiento de MTX son mujeres con embarazo ectópico que cumplan con los siguientes criterios
* - Hemodinámicamente estable
* - Capaz y dispuesto a cumplir con el seguimiento después del tratamiento
* - Pretratamiento suero hCG concentración inferior a 5000 mUI / ml
* - El tamaño de las trompas de menos de
* Trastornos renales, hepáticos, hematológicos, o contraindicaciones al tratamiento con MTX.
* Las pruebas de pre-tratamiento incluye: hCG, tipo de sangre, hemograma completo, renal y pruebas de función hepática y la ecografía transvaginal.
* En los protocolos de dosis única, intramuscular MTX se da seguido de un nivel de hCG en el tratamiento Día 7 (o Día 4 y 7) y luego semanalmente. Las dosis adicionales de MTX se dan si la hCG no disminuye lo suficiente. La hCG es seguido hasta que el nivel es indetectable.
* En los protocolos de dosis múltiples, MTX se da en los días 1, 3, 5, y 7 y leucovorin los días 2, 4, 6 y 8. Si la concentración sérica de hCG mesetas o aumenta en dos mediciones consecutivas, un segundo plato puede ser administrada siete días después de la dosis previa. HCG es seguida semanalmente hasta indetectable.
* Ecografía de seguimiento de rutina no es necesario durante el tratamiento. Después del tratamiento, el embarazo ectópico suele aumentar de tamaño y puede persistir durante semanas. Sin embargo, la evaluación de ultrasonido para el líquido peritoneal está indicada para mujeres que desarrollan dolor abdominal severo.
* Dolor abdominal leve, de corta duración (de uno a dos días) que ocurre de seis a siete días después de recibir la medicación es frecuente. Las mujeres con dolor severo deben ser observados de cerca los cambios hemodinámicos que pueden acompañar a una rotura de trompas. La sospecha clínica de una rotura de trompas es una indicación de cirugía inmediata.
* El tratamiento con MTX no parece comprometer la fertilidad futura o el resultado del embarazo, o aumentar el riesgo de embarazo ectópico recurrente.).
* Las mujeres con un embarazo de ubicación desconocida o sospecha de embarazo ectópico, y baja y la disminución de los niveles de hCG en suero pueden ser candidatos para el manejo expectante. No existen estudios de alta calidad que comparen el tratamiento expectante y médicos. (
.)
Recomendaciones
* Las mujeres con embarazo ectópico que están hemodinámicamente inestables requieren cirugía.
* En las mujeres con embarazo tubárico, que son buenos candidatos para la terapia de MTX (hemodinámicamente estable, en condiciones de cumplir con el seguimiento, la hCG <5000 productid="2C" st="on">2C).
* Recomendamos el uso de sistémica sobre la inyección local de MTX (Grado 1B).
* Se sugiere una sola dosis en régimen de dosis múltiples (Grado 2B). Sin embargo, se utiliza un régimen de multidosis de embarazo intersticial.
* Se recomienda no usar mifepristona con MTX en lugar de MTX solo (Grado 2B).
* En las mujeres que han sido tratados con metotrexato para el embarazo tubárico o intersticial, se sugiere que los intentos de concebir se puede reanudar después de que el nivel de hCG es indetectable en lugar de esperar a que uno o más ciclos ovulatorios (Grado
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