jueves, 26 de mayo de 2011
jueves, 21 de octubre de 2010
HISTEROSCOPIA
Papel de la histeroscopia en la evaluación del dolor pélvico crónico
Role of Hysteroscopy in evaluating Chronic Pelvic Pain Fertility and Sterility 2007 in press
El dolor pélvico crónico es la causa única mas frecuente de derivación de pacientes a clínicas ginecológicas, suponiendo del 10 al 40% de todas las visitas ginecológicas y el 50% de todas las laparoscopias diagnosticas. No hay definición universalmente aceptada de DPC, de todas formas según los protocolos de la Sociedad de Ginecología de Canadá, el DPC puede ser definido como un dolor no maligno que se percibe en las estructuras contenidas en la pelvis; debe ser continuo o recurrente durante mas de 6 meses.
A menudo la etiología no esta clara. Muchas alteraciones del tracto reproductivo, gastrointestinal, urológico, sistema músculo esquelético y neurológico se asocian a DPC en mujeres. Las causas ginecológicas más importantes incluyen endometriosis, adenomiosis, enfermedad pélvica crónica, síndrome de congestión pélvica y patología intrauterina y cervical (DIU, leiomiomas, pólipos cervicales, estenosis cervical o endometritis crónica). Las causas ginecológicas habitualmente se detectan por la historia clínica, el examen físico, la eco transvaginal y la laparoscopia.
La revisión de la historia de la paciente puede identificar la causa del dolor así como los factores que pueden exacerbarlo a aliviarlo, su relación con el ciclo menstrual y sus diferentes localizaciones. El clínico también debe investigar acerca de cirugía pélvica o abdominal previa, infecciones pélvicas antiguas así como acerca de otras alteraciones ginecológicas. El examen físico debe incluir una evaluación completa centrándose en la región pélvica y abdominal baja
Los procedimientos no invasivos como la eco transvaginal y la RMN pueden aportarnos información importante ya que estudian tanto la patología intra como la extrauterina sin molestias o riesgo importante para la paciente. La eco transvaginal es a menudo usada como método diagnostico de primera línea en la evaluación del DPC.
Okaro et al crearon el termino ecográfico de Soft Markers para indicar patología pelvica en mujeres con DPC. Se consideran Soft Markers la presencia de ovarios fijos y/o zona de sensibilidad aumentada y/o líquido pélvico cavitado en la ecografía transvaginal. Ellos observaron como los Sofá Markers eran capaces de indicar patología pélvica con una ratio positiva de 1.9
La RMN se utiliza a menudo cuando la eco transvaginal no es diagnóstica. Aunque la RMN sea probablemente el mejor test en conjunto para evaluar la anatomía pélvica y abdominal, tiene algunas limitaciones: es cara, las imágenes pueden alterarse por implantes metálicos en el cuerpo y tiene algunas contraindicaciones.
Algunos procedimientos invasivos como la laparoscopia son muy importantes en la evaluación del DPC y muchos clínicos creen que un estudio esta incompleto sin este procedimiento. En el momento actual, muchos ginecólogos usan la laparoscopia como gold Standard para la evaluación de la paciente con DPC. La inspección laparoscópica del abdomen y pelvis identificara la causa potencial del DPC en la mayoría de las mujeres. Los hallazgos más comúnmente encontrados son endometriosis y adherencias. De todas formas, en algo menos del 40% de las pacientes, la laparoscopia no es capaz de identificar la causa del dolor. Las razones son: puede que la causa no sea visible con laparoscopia ( adenomiosis, patología intrauterina..) o el cirujano no es capaz de identificar la enfermedad como sucede en algunas formas de endometriosis. Esto da como resultado una falta de diagnostico en algunas patologías causantes de DPC y consecuentemente el inadecuado tratamiento del dolor.
En este punto, la siguiente pregunta surge espontáneamente ¿Puede darnos la histeroscopia información significativa en cuanto a las causas del DPC? En otras palabras, ¿Puede la histeroscopia diagnosticar algunas causas de DPC que de otra forma pueden ser difíciles de diagnosticar cuando se usa la eco transvaginal y la laparoscopia?
Aunque algunos profesionales ya usan la histeroscopia en la evaluación del DPC, otros rechazan su uso. En la literatura internacional, lo datos estan faltos de los hallazgos histeroscópicos en mujeres no seleccionadas con DPC con excepción del trabajo de Nezhat0. Estudiaron 499 mujeres con DPC y sometidas a laparoscopia diagnostica mas histeroscopia para identificar las posibles causas del dolor. El trabajo muestra que la histeroscopia no solo es efectiva e mujeres en las que la laparoscopia no halla la causa, sino también en pacientes en las que la laparoscopia si la halla. De hecho, independientemente de la fisiopatología del DPC, los investigadores mostraron que aproximadamente 1/3 de las pacientes con anomalía diagnostica en la laparoscopia, tenían patología intrauterina concomitante. Los leiomiomas y la estenosis cervical fueron los hallazgos histeroscópicos mas comúnmente diagnosticados y fueron considerados la causa potencial del DPC.
El propósito de este articulo es facilitar una lista de diferentes alteraciones causantes de DPC que pueden diagnosticarse por histeroscopia
ADENOMIOSIS
Es un trastorno ginecológico frecuente y benigno que se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales y estroma en el espesor del miometrio y rodeado de proliferación de músculo liso. Tradicionalmente diagnosticado por los patólogos en piezas de histerectomía o bien por técnicas invasivas como biopsia uterina laparoscópica.. El desarrollo de técnicas no invasivas de alta calidad como la RMN o la eco transvaginal ha renovado el interés por la adenomiosis. Es diagnosticada con alta tasa de fiabilidad con la RMN con tasas de acierto del 99%. La eco transvaginal tiene menor sensibilidad para el diagnostico de esta patología con sensibilidad del 86%
La histeroscopia se ha mostrado como un procedimiento útil para el diagnostico de la patología uterina, incluso en casos de adenomiosis, ya que ofrece la ventaja de la visualización directa de la cavidad y la posibilidad de obtener muestras de biopsia bajo visión directa. Recientemente, Molina Y Campo han propuesto la histeroscopia ambulatoria como método diagnostico de primera lineal en caso de sospecha de adenomiosis. No hay que olvidar el hecho de que la histeroscopia diagnostica no puede diagnosticar diagnosticar definitivamente o excluir la adenomiosis porque su campo de observación esta limitado a la superficie endometrial, aunque algunos investigadores han descrito algunos hallazgos histeroscópicos sugestivos de adenomisosis: endometrio irregular con defectos miometriales (aperturas superficiales), hipervascularización, patrón en fresa o lesiones quísticas hemorrágicas.
En particular, se ha detectado una distribución vascular irregular en más de la mitad de las pacientes. Ota y Tanaka usan un análisis morfológico del endometrio para demostrar que la superficie principal, superficie total y el numero total de capilares esta incrementado en el grupo de adenomisosis tanto en fase proliferativa como secretora. Esos hallazgos refuerzan la idea de que el endometrio es funcionalmente anormal en pacientes con adenomisosis. De cualquier forma, debe recalcarse que la vascularización superficial solo puede estudiarse correctamente trabajando con bajas presiones durante la histeroscopia
Además de la visualización directa de la cavidad uterina, el abordaje histeroscópico ofrece la posibilidad de obtener muestras bajo visión directa, permitiendo obtener información precisa y permite correlacionar las imágenes con los estudio histopatológicos. Durante la histeroscopia se pueden obtener biopsias dirigidas del endometrio y del miometrio subyacente bien con la técnica de punch mecánico o con la resección con asa, además el aspecto visual antes, durante y tras la resección con asa pueden mostrar signos típicos de adenomiosis.
McCausland describió por primera vez la técnica de la biopsia miometrial mediante resección histeroscópica con asa y obtuvo una prevalecia de adenomiosis del 66% en pacientes con sangrado uterino anormal. Este trabajo también demuestra que existe correlación entre la profundidad de las lesiones y la severidad de la menorragia. Se puede sospechar adenomiosis cuando aparecen los siguientes signos: 1-Miometrio subendometrial irregular, 2-Ausencia de arquitectura miometrial típica durante la reseccion y3-Endometriomas intramurales
ENDOMETRITIS CRÓNICA
Patología difícil de identificar con exámenes no invasivos, de hecho, no es detectable con eco transvaginal ni con RMN y puede sospecharse en pacientes que tienen complicaciones como adherencias, piometra o hidrómetra. Puede causar sangrado uterino anormal, aunque en la mayoría de los casos es asintomática o se acompaña de síntomas inespecíficos como DPC o spotting. Un estudio reciente demuestra que el 70% de los casos de endometritis crónica son consecuencia de infecciones diferentes de las gonocócicas o por chlamidias, siendo pues los agentes etiológicos mas frecuentes los Micoplasmas y las bacterias comunes. No existe unanimidad en la literatura sobre la utilidad de la histeroscopia en el diagnostico de la endometritis crónica.
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Recientemente Cicinelli ha descrito una serie de criterios diagnósticos de la endometritis crónica para la histeroscópica con suero con bajas presiones. La histeroscopia con suero es más eficaz que la realizada con CO2 para la detección de esta patología, de hecho el liquido no tiene efecto en la microcirculación endometrial produciendo una distensión más suave así como un lavado continuo de la cavidad., permitiendo a las protuberancias intrauterinas flotar. Los criterios son: edema estromal, hiperhemia focal o difusa y micropólipos endometriales menores de 1 mm. El edema estromal, generalmente acompañado de hiperhemia, es un signo de inflamación que puede diagnosticarse fácilmente con la histeroscopia, ya que la mucosa endometrial, aunque esta en fase proliferativa, aparece pálida, blanquecina y con grosor no homogéneo y en algunos casos puede plegarse simulando un pólipo.
Los micropólipos en particular, son un signo especifico de inflamación. Son pequeños crecimientos vascularizados recubiertos de endometrio y con una acumulación de células inflamatorias y edema estromal, probablemente sean la expresión de una reacción endometrial activa y de una acción local masiva de la interleucina y del factor de crecimiento. La presencia de edema, hiperhemia y micropólipos, tiene una eficiencia diagnostica del 93,4%, lo que posiciona a la histeroscópica como técnica de utilidad para investigar la endometritis crónica.
ANOMALIAS MULLERIANAS
Sabemos que estas anomalías se asocian a infertilidad y sangrado uterino anormal, pero debe recordarse que alguna de ellas se asocian a dolor pélvico crónico. La histeroscopia junto con la laparoscopia pueden ayudar en el diagnostico de estas anomalías. Steinkampt ha publicado recientemente el caso de una cavidad uterina accesoria no comunicante como causa de dolor pélvico crónico. La histeroscopia junto a la eco transvaginal fueron útiles para detectar la cavidad.
Nawroth ha descrito una mayor incidencia de endometriosis en pacientes con uterino septo, sugiriendo que en esos casos debe realizarse una laparoscopia a la vez de la histeroscopia. La experiencia clínica sugiere que la reseccion histeroscópica del septo uterino (incluso sin tratamiento laparoscópico de la endometriosis) a menudo conlleva una mejoría significativa e incluso la desaparición de la dismenorrea
ESTRUCTURAS OSEAS INTRAUTERINAS
Entidad rara que la mayoría de los casos esta causada por la retención de fragmentos oseos fetales, como complicación de abortos inducido, espontáneos o muertes fetales intrauterinas. En algunos casos se puede producir por la metaplasia de células estromales maduras, como respuesta a una inflamación crónica o a un trauma. Es interesante destacar que la presencia de retención de hueso fetal es mas frecuente en casos de anomalías uterinas.
Esta entidad puede causar DPC, infertilidad, sangrado uterino anormal y salida de fragmentos oseos junto con la menstruación. La eco transvaginal es la primera prueba diagnostica. Los huesos retenidos aparecen en la eco como imágenes hiperecogenicas con sombra posterior. La histeroscopia se ha mostrado efectiva tanto para confirmar el diagnostico como para la exéresis de las estructuras oseas.
CALCIFICACION ENDOCERVICAL
Es una metaplasia osea en el canal endocervical, habitualmente como complicación de una cervicitis crónica. El mecanismo por el que la cervicitis acaba en calcificación aun no esta claro. La hipótesis es que una liberación aumentada de calcio intracitoplasmatico tras la muerte de las células endocervicales puede producir el deposito de este calcio y la formación de tejido oseo macroscópico. Esas pacientes pueden tener DPC, infertilidad , hipermenorrea y dismenorrea. El diagnostico se basa en la eco transvaginal y en la histeroscopia, util para confirmar el diagnostico asi como para el tratamiento. Durante la histeroscopia, la presencia de fragmentos endocervicales blancos con aspecto esponjoso y de consistencia dura, apoya el diagnostico de osificación endocervical y endocervicitis crónica.
PATOLOGÍA INTRAUTERINA
Alguna patología intrauterina puede causar DPC, entre estas estan: la estenosis cervical, Adherencias intrauterinas, pólipos y miomas submucosos. En los casos de estenosis cervical y adherencias, el dolor habitualmente esta producido por la presencia de hematometra, con el consiguiente aumento de la presión intrauterina.
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Los pólipos grandes y los miomas submucosos pueden causar dolor, especialmente cuando el útero trata de expulsarlo a base de contracciones. Alguna de esas lesiones intrauterinas puede ser fácilmente diagnosticada con la eco transvaginal, mientras que otras como las adherencias o la estenosis cervical solo pueden sospecharse o bien pasan desapercibidas.
En el momento actual la histeroscopia es considerada la técnica Gold Standart en cualquier situación en la que se sospeche anomalia intrauterina. Múltiples investigadores han demostrado que la mayoría de las lesiones intrauterinas y endocervicales pueden ser tratadas satisfactoriamente durante la histeroscopia.
DISCUSIÓN
Los avances en la histeroscopia en consulta, tanto en tecnología como en la técnica, asi como el uso de solución salina, disponibilidad de miniendoscopios de alta resolución y la inserción atraumatica de instrumentos , han potenciado el desarrollo de esta técnica. Actualmente se aconseja la histeroscopia como técnica de primera linea en la evaluación del sangrado uterino anormal y de la infertilidad, ya que se realiza con mínimas molestias, permite una visualización excelente y tiene baja tasa de complicaciones.
Además , la nueva generación de histeroscopios tienen la ventaja de incluir un canal operatorio de 5 Fr que permite la opción de diagnostico y tratamiento de distintas patologías intrauterinas. La histeroscopia en consulta puede considerarse un instrumento diagnostico valido de distinta patología causante de DPC que puede ser difícil de diagnosticar con técnicas no invasivas o incluso por laparoscopia (endometritis crónica, patología intrauterina, anomalías mullerianas y adenomiosis superficial). Además se debe recalcar que la realización de una laparoscopia en blanco no significa que no exista enfermedad o que esa mujer no tenga una base física para el dolor.
La histeroscopia en consulta debe jugar un papel básico en la resolución de muchas causas de DPC como anomalías mullerianas, estructura ósea, osificación endocervical y anomalías intrauterinas. Por esas razones, aunque la laparoscopia aun representa el Gold Standart para la evaluación de la mujer con DPC, la histeroscopia debe considerarse como una técnica útil. El problema es que muchos ginecólogos son incapaces de reconocer las ventajas de esta técnica.
Debido a que puede realizarse sin anestesia con buena aceptación por la paciente, la histeroscopia en consulta debe indicarse junto a la ecografia transvaginal como técnica de primera línea de investigación en mujeres afectadas de dolor pélvico crónico. Esto puede reducir el numero de laparoscopias innecesarias que se realizan en mujeres con dolor pélvico crónico.
LIBROS DE HISTEROSCOPIA
A continuacion presentamos una seleccion de libros publicados a nivel internacional donde encontrar informaciòn acerca de la histeroscopia. Seccion especialmente dedicada a profesionales del mundo de la salud. Alguno de estos libros presentan enlace directo para consulta con limitaciones a traves de Google Books
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SEPTO
UTERO SEPTO
El septo uterino es la malformación uterina más frecuente, la que más se asocia a problemas durante el embarazo y la que tiene una más facil resolución por via histeroscópica.
Su incidencia es desconocida aunque se estima que afecta al 1,8% de todas las mujeres y en mujeres que han padecido aborto de repetición su incidencia es aun mayor con cifras de 3.3%.
El septo uterino deriva de un defecto de reabsorción del tejido remanente entre las dos cavidades uterinas, este septo puede ser parcial (tambien llamado subsepto), completo e incluso llevar asociado doble cervix y tabique vaginal. La diferencia del utero septo con el bicorne es que es contorno del fondo uterino es de apariencia normal en el septo mientras que en el bicorne aparecen dos cuernos diferenciados.
El septo uterino se asocia a tasas de aborto del 60% y a parto pretérmino del 33%. La teoría se basa en que el tejido del septo se ha descrito como tejido fibroelástico en el que se ha demostrado que el endometrio presenta defectos en su desarrollo, lo que podría ser la causa del aborto; otra hipótesis es que el aborto se produce por fallo de implantación como consecuencia de la deficiente vascularización del septo.
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EVALUACIÓN DEL SEPTO
Es importantisimo establecer el diagnóstico exacto de la malformación uterina antes de plantear su resolución via histeroscópica con el objeto de evitar complicaciones.
La prueba inicial para el diagnóstico es la ecografía transvagina que nos permite un diagnóstico muy acertado en la mayoría de los casos. Para esta valoración ecográfica es importante conocer la metodología de valoración ecográfica de Fedele, en la que tras trazar una linea imaginaria que une los dos ostium, se mide la distancia entre esta linea y el borde superior uterino, si es mayor de 5mm es un septo y el utero puede abordarse por via histeroscópica.
La Histerosalpingografia evalua solo el interior de la cavidad uterina pero no el contorno exterior del útero, habitualmente cuando la separación de las cavidades presenta un angulo mayor de 90º, estamos ante un utero bicorne y con angulaciones menores de 90º probablemente nos hallemos ante un septo.
La histeroscopia igualmente evalua el septo pero no el contorno exterios.
La técnica de elección en caso de dudas diagnósticas con la ecografía transvaginal es la realización de una Resonancia magnetica que presenta una sensibilidad del 100%.
INDICACIONES QUIRURGICAS
Debido a la facilidad y seguridad de la resección histeroscópica del septo uterino, las indicaciónes de la metroplastia o exéresis del tabique han aumentado en los últimos años. A dia de hoy no parece haber indicacion cuando se trata simplemente de un hallazgo casual, aunque ya existen autores que la propugnan de manera profiláctica antes de buscar un embarazo. Si esta indicada la cirugía en casos demujeres con al menos una perdida gestacional (aborto o parto prematuro), casos de dismenorrea, edad avanzada o sangrado intermenstrual.Se ha demostrado que en mujeres con aborto de repetición (más de 3) existe una reduccion del 88,5% al 5,9% de tasa de aborto tras la realización de la cirugía.
TECNICA
La técnica de eleccción es la metroplastia, técnica histeroscópica que ha des`plazado completamente a las antiguas técnicas quirúrgicas por via abdomina. Para su realización se han utilizado tijeras, láser, el resector y el sistema Versapoint, distintas herramientas utilizadas en la práctica diaria con las que podemos seccionar el tabique; de todas ellas quizás elmétodomás cómodo, fácil y rápido sea el sistema Versapoint®.
Lá técnica más empleada es la sección del tabique a nivel de la linea media, de modo que alincidir, lor bordes se van retrayendo. Quizas el punto más delicado de la intervencion es decidir cuando la resección es suficiente evitando lalesion del miometrio y por ende complicaciones mayores. Casi todos lo cirujanos estamos de acuerdo en parar cuando los dos ostium estan en el mismo plano y son visibles en un mismo campo quirurgico. Se ha sugerido que un resto de septo menor de 1 cm tras la cirugía no afecta a los resultados reproductivos posteriores.
La mayoria sugerimos realizar la cirugía justo tras finalizar la menstruación, ya que existe un tejido endometrial minimo que no dificulta la visión.A veces se indica un tratamiento previo con anticonceptivos. Tras la intervencion se administran estrógenos con el onjeto de producir un crecimiento endometrial en la zona cicatricial a fin de evitar la formación de adherencias. Parece aconsejable la realización de una histeroscopia de control a los 2 meses del tratamiento para evaluar la cavidad y la posible formación de adherencias
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RESULTADOS
La metroplastia es un método efectivo y seguro en el manejo del útero septo y con minimas complicaciones si se realiza un diagnóstico correcto. El septo se asocia a alta falla reproductiva, con 60% de abortos, 33% de prematurez y sólo 28% de RN vivos. En esta anomalía el tratamiento quirúrgico (resección del tabique por histeroscopía) muestra un gran impacto, pues disminuye al 5,9% los abortos y aumenta los RN vivos al 80%
HISTEROSCOPIA
Instrumental y preparación del quirófano
La histeroscopía fue uno de los primeros abordajes para el estudio directo de la cavidad uterina. Sin embargo, es irónico que los avances en la histeroscopía hayan tenido que esperar las innovaciones técnicas en otros campos de la endoscopía, antes que esta técnica sea factible de ser usada en la práctica clínica habitual. En el campo de la histeroscopía, una cantidad de problemas específicos impidieron el avance científico por varias décadas. Tales fueron como, la dificultad para distender la cavidad uterina, la friabilidad de la mucosa uterina, y la frecuente necesidad de dilatación del canal acarreando la necesidad de anestesia.
Desde principios de 1980, la histeroscopía ha abierto un nuevo panorama diagnóstico para la evaluación del canal cervical y de la cavidad uterina, superando los límites de la dilatación seguida de raspado uterino. Unos pocos años mas tarde, fueron realizadas intervenciones transhisteroscópicas que demostraron resultados equivalentes o aún mejores que la cirugía tradicional laparotómica sobre el útero.Innovaciones técnicas recientes han revolucionado este campo. Hoy es posible realizar un razonable examen de la cavidad uterina en una consulta en consultorio sin el uso de ningún tipo de anestesia ni dilatación del canal cervical. Obviamente, las indicaciones de este examen ha aumentado considerablemente. Todos los casos que teóricamente requieran la visualización directa del canal cervical y de la cavidad uterina son ahora considerados indicaciones de esta técnica. La histeroscopía diagnóstica y quirúrgica son gold standards en la práctica ginecológica. Las intervenciones quirúrgicas histeroscópicas están reconocidas como el último paso importante dado en la práctica ginecológica. Algunas indicaciones, como las malformaciones uterinas, sinequias uterinas, miomas submucosos e intramurales, las cuales estaban formalmente limitadas a la cirugía convencional, son ahora resorte de la cirugía histeroscópica. Asimismo, la histerectomía como terapéutica del sangrado uterino anormal es ampliamente reemplazada por la ablación endometrial transhisteroscópica, con la consiguiente preservación de la integridad del tracto uroginecológico.
En todo procedimiento endoscópico, es muy importante evaluar cuidadosamente la habilidad del cirujano con los instrumentos y dispositivos usados. A través del conocimiento del manejo de los instrumentos, el cirujano puede superar una serie de disfunciones que ocurren frecuentemente durante la histeroscopía, pudiendo obstaculizar tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos.
1.1 Medios de distensión de la cavidad uterina
La correcta distensión de la cavidad uterina es una condición fundamental para una adecuada técnica histeroscópica. Diversos métodos pueden ser usados para distender la cavidad uterina; los métodos para realizar histeroscopía diagnóstica difieren de los utilizados en histeroscopía quirurgica. El uso de la resectoscopía requiere de una serie de medidas de seguridad adicionales. Esta técnica es sólo posible mediante la distensión con un líquido libre de electrolitos para prevenir el esparcimiento de la electricidad.La formas de distensión más comunes están divididas en dos categorías: los gases ( utilizados solamente en histeroscopía diagnóstica) y líquidos, usados ambos en procedimientos diagnósticos como quirúrgicos.
La distensión con Dioxido de Carbono utilizando un insuflador con control automático de la presión fue introducido en la práctica histeroscópica por Lindemann en 1972. Las innovaciones tecnológicas en los últimos años han sido acompañadas de una gran confiabilidad y seguridad, tal es así que actualmente la distensión con Dioxido de Carbono es considerado el método de elección en histeroscopía diagnóstica. El temor inicial de los embolismos producidos por el gas fue definitivamente dispersado cuando Lindemann y Rubin reportaron 90,000 casos de insuflación libre de complicaciones realizadas por 380 autores diferentes. Las dosis requeridas para inducir los primeros signos de intoxicación por CO2 son mas altas que aquellas utilizadas en el procedimiento histeroscópico total, realizado con la aplicación de un criterio de insuflación correcto: ej. Con un sistema de insuflación capaz de mantener la presión en un rango de 100-120 mmHg con un flujo entre 30-60 ml/min ( correspondiente a una presión intrauterina de 40-80 mmHg). Por lo tanto tal es así que el CO2 es considerado el método mas apropiado de distensión. Al tener una correcta visualización intrauterina sin ningún tipo de distorsión, permite una evaluación fina y detallada de la fisiología endometrial : ej. Provee una visión natural de la cavidad uterina que de otra manera no podría ser posible con un medio liquido. Teóricamente es aún posible realizar una cirugía menor con CO2 a pesar de que es preferible un medio líquido en todas las formas de histeroscopías quirúrgicas.
Se requiere de un insuflador electronico para distender la cavidad uterina(Fig 1.1). Las especificaciones técnicas de la unidad con insuflación a gas requieren un flujo entre 30-60 ml/min,una presión de insuflación de 100-120mmHg , y un sistema de control electrónico de medición que asegure una constante presión intrauterina sin exeder el límite de seguridad de 80-100mmHg. Mediante un control constante de la presión intrauterina, las complicaciones relacionadas con el embolismo pueden ser prevenidas.
Fig. 1.1
El HAMOU Microhysteroflator ® es un insuflador electrónico para permitir una presión intrauterina constante y controlada, previniendo de esta manera las posibles complicaciones relacionadas con el embolismo.
Medio líquido de particulas de alto peso molecular (Hyskon ® ). Hyskon ®es una solución de dextran de alto peso molecular al 32% (70,000 Da). Es instilado usando jeringas de 50 ml a 100 ml que son generalmente suficientes para distender la cavidad. Las ventajas del dextran son que es poco miscible con la sangre, transmite la luz bien y es fácil de eliminar. Al mismo tiempo su alta viscosidad dificulta la instilación del líquido y requiere de una pronta y cuidadosa limpieza de los instrumentos en agua caliente para prevenir la cristalización. Los trabajos a cerca del tema también reportan ejemplos de alergias al dextran, incluyendo severas reacciones produciendo shock anafiláctico e incluso la muerte.
Líquidos de bajo peso molecular. Además del líquido de bajo peso molecular, debemos hacer una distinción entre las soluciones electrolíticas y no electrolíticas. Las Soluciones Electrolíticas - incluyendo 5% y 10% dextrosa, 4% y 6% dextran y soluciones fisiológicas o salinas - pueden ser usadas para distender la cavidad uterina en casos en donde la electricidad no se aplica. Estas son generalmente usadas en las histeroscopías diagnósticas. Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) están indicadas en histeroscopías resectoscópicas puesto que tienen un bajo nivel de toxicidad, no conducen la electricidad, y permiten una buena visión endoscópica. Las ventajas son que tienen un extenso provecho, bajo costo operativo y una reabsorción fisiológica por el peritoneo. Las desventajas son el bajo peso molecular del líquido que hacen que sea bastante miscible con la sangre y requieren de una constante perfusión de líquido para mantener la cavidad distendida. Las complicaciones asociadas con la absorción de las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas usadas en cirugías histeroscópicas son la hipervolemia con hiponatremia o el síndrome de intravasación (ver capítulo 13, Complicaciones).
Cuando se usa cualquiera de los líquidos de bajo peso molecular, se requiere de un continuo flujo de irrigación para lograr una buena distensión en la cavidad uterina y una óptima visión endoscópica. Los parámetros básicos a controlar son los valores del flujo de perfusión - que tienen que ser lo suficientemente altos para asegurar una rápida irrigación de la cavidad- y una presión de efusión que asegure una adecuada distensión de la cavidad uterina. Si la presión es muy alta existe el riesgo de una significante intravasación con la distención líquida.
Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) se presentan generalmente en bolsas de 3 a 5 litros que pueden ser conectadas al resectoscopio para lograr un bombeo como en las bombas de irigación urológicas de alto flujo. Los conectores en "Y", son óptimos porque pueden manejar dos bolsas de líquido de irrigación al mismo tiempo o frecuencia establecida.
Los sistemas utilizados para controlar la presión y el flujo son los siguientes:
Sistema de caída por gravedad (Fig. 1.2a). Elevando la bolsa a una altura adecuada (entre 90 - 100 cm por sobre la posición del paciente, es suficiente para lograr una presión de aprox. 70 mmHg) se produce una corriente descendiente del flujo a causa de la fuerza de gravedad. La irrigación es lograda conectando el tubo al resectoscopio y el flujo de salida a un recipiente de recolección. Esta salida puede también ser conectada a una bomba de succión, aunque, en algunos casos, puede presentar dificultad para mantener un buen balance entre la entrada de líquido y la presión de succión.
Fig. 1.2a
Sistema de caída por gravedad (bolsa plástica de líquido).
Manguito de presión (Fig. 1.2b). Este invento, similar al esfingomanómetro, consiste en inflar alrededor de la bolsa, produciendo presión en la misma. Un asistente tiene que mantener la presión a apróximadamente 80 mmHg así se logra la presión de salida que fluye hasta que la bolsa es gradualmente vaciada. La irrigación es generalmente lograda de la misma manera que la descrita para el Sistema de Caída de Gravedad.
Fig. 1.2b
El manguito de presión es un simple dispositivo para aumentar el flujo de salida del líquido para incrementar la distensión media. No existe control para la presión intrauterina.
Bombeo Electrónico de Aspiración e Irrigación (Fig. 1.3). En las cirugías histeroscópicas el control automático de la aspiración e irrigación son muy importantes, para mantener un claro campo de visión, y una constante dilatación de la cavidad uterina. Como alternativa para predeterminar el flujo medio, la presión de succión e irrigación, hay otras versiones disponibles con sistemas que permiten un automático monitoreo y control del volumen predeterminado de la diferencia entre el flujo de entrada y de salida del liquido de irrigación por. Los siguientes valores son los habitualmente usados: flujo promedio de aproximadamente 200 mmHg, presión de flujo de salida de 75 mmHg y presión dfe succión de 0.25 bar. El HAMOU Endomat ® puede ser usado tanto para histeroscopía como para laparoscopía con simplemente cambiar el set de irrigación.
Fig. 1.3
El HAMOU Endomat ® es una bomba de irrigación controlada automáticamente.
1.2 Fuente de Luz.
Como la histeroscopía es siempre realizada bajo una visión endoscópica por video, las características técnicas de la fuente de luz tienen un importante impacto en la calidad de la imagen. Por lo tanto, la alta calidad de las fuentes de luz requieren de Xenon, puesto que ofrecen los mejores resultados(Fig. 1.5). En general, 175 W de potencia son suficientes para intervenciones de rutina. Para intervenciones especiales o cuando son usados telescopios miniatura, 300W de potencia es lo recomendado. Cuanto más potente es la fuente de luz utilizada, mayor es el calor que produce con un consiguiente aumento de la temperatura. La luz es transmitida a través de cables que contiene fibra de vidrio o cristal líquido con diámetros que oscilan entre 3.5 a 4.5 mm y largos entre 180 a 350 cm (Fig. 1.4). Usualmente, los cables de luz con un diámetro de 5 mm y una longitud de 180 cm son los utilizados en histeroscopía.
Fig. 1.4
Cables para la transmisión de luz desde la fuente a la óptica.
Fig. 1.5
Cuando es utilizado un telescopio miniatura con una fuente de luz de 300 W es recomendado (XENON 300) ya que provee una extremada intensidad de luz para un máximo de aprovechamiento.
1.3 Endocámara
En la histeroscopía moderna, una endocámara debe ser siempre utilizada, y los cirujanos deberán estar entrenados para trabajar con video-histeroscopías en una posición confortable mientras miran la pantalla de video. Existen varios tipos de cámaras de video disponibles (Fig. 1.6). Los criterios técnicos a utilizar para elegir una buena cámara de video son: la resolución expresada por el número de líneas en pixeles, sensibilidad por unidades de lux, y alta calidad de video de salida de las imágenes. Finalmente, una alta proporción señal en relación al ruido es la que indica los cambios en la calidad de imagen en situaciones extremas, como hemorragias y otras tantas situaciones que involucran pérdida de la intensidad lumínica. Recientemente, se encuentran disponibles cámaras con 3 CCD-chips que proveen una alta resolución y una proximidad real con los colores naturales al reproducirlos (Fig. 1.7). Sistemas de grabadoras e impresoras también se encuentran disponibles en el mercado (Fig. 1.9).
Fig. 1.6
Video cámara de un chip Endovision TELECAM ® SL.
Fig. 1.7
Video cámara de tres-CCD-chip Endovision TRICAM ® SL.
Fig. 1.9
Videograbadora.
1.4 Endoscopios
Los endoscopios pueden ser flexibles o rígidos. Los endoscopios de fibra (Fig. 1.8) son raramente utilizados por sus altos costos operativos y fragilidad, y porque no pueden ser se esterilizados en autoclave. Los endoscopios rígidos se encuentran disponibles con diferentes direcciones de vista : 0°, 12° y 30°. Normalmente, el de 30° es usado para diagnóstico (el de 30° es el mejor para su propósito) y el endoscopio de 12° es el utilizado en conjunto con el resectoscopio, de esa manera el asa permanece siempre dentro del campo visual.
Fig. 1.8
Histero-fibroscopio flexible.
1.5 Histeroscopios diagnósticos.
Endoscopios de diferentes diámetros están disponibles en el mercado. Los endoscopios miniatura deben utilizarse generalmente para histeroscopías diagnósticas, pretendiendo con esto una intervención menos invasiva para la paciente. Los Histeroscopios Miniatura usan telescopios de 2 mm que pueden ser introducidos directamente a través del canal cervical (Fig. 1.10a). Una poderosa fuente de luz permite una observación endoscópica cercana y detallada. El propósito del pequeño histeroscopio con un telescopio de 2.9 mm es el de usarse para diagnóstico e histeroscopía operatoria con líquido o insuflación con CO2.. La camisa operatoria de flujo único de 4.3 mm. De diámetro puede también ser usada dentro de la camisa externa de flujo continuo de 5 mm. de diametro (Fig. 1.10b, BETTOCCHI system). El microhisteroscopio-HAMOU de 4 mm.con una camisa de examen de 5 mm. Ofrece una vision y en forma opcional una vision microscópica de contacto después de una coloración supravital de las celulas. (Fig. 1.10c).
Fig. 1.10a
Histeroscopio miniatura, diámetro 2 mm.
Fig. 1.10b
Histeroscopio pequeño, diámetro 2.9 mm.
Fig. 1.10c
Histeroscopio HAMOU , diámetro 4 mm.
1.6 Histeroscopía operatoria.
Este histeroscopio es normalmente utilizado para cirugías menores tales como pólipos endometriales o fibromas pediculados. Algunos autores sugieren el uso de éste en casos de adhesiones intrauterinas y uteros tabicados. En el caso de histeroscopios operatorios, el lumen interno debe tener el tamaño adecuado para permitir el paso de los elementos de cirugía. De hecho, mientras el mismo tipo de telescopios son usados para histeroscopías diagnósticas (2.9 - 4 mm de diámetro), el rango de la envoltura exterior oscila entre 3.5 y 7 mm para permitir el pasaje tanto de los instrumentos quirúrgicos como del líquido de distensión. Los instrumentos quirúrgicos utilizados comunmente son semi-rígidos: tijeras, pinzas de biopsia y varios tipos de catéteres y electrodos de coagulación (Figs. 1.11 - 1.13).
Fig. 1.11
Instrumentos utilizados durante la histeroscopía operatoria, pinzas, tijeras.
Fig. 1.12
Lazo insertado en el histeroscopio operatorio de BETTOCCHI .
Fig. 1.13
Pinza insertada en el histeroscopio operatorio de BETTOCCHI .
1.7 Resectoscopio.
Basado en su equivalente en urología, el resectoscopio ginecológico es una solución hecha a medida y puede ser usada para resecar y remover formaciones patológicas intrauterinas y para ablaciones endometriales. El resectoscopio consiste en un clásico telescopio de 4 mm - preferentemente con un ángulo de 12° de dirección visual para mantener siempre el mirador dentro del campo de visión- un asa eléctrico para realizar cortes pasivos y 2 conductos para realizar continua irrigación y aspiración del líquido de distensión(Fig. 1.14). . Además del asa cortante, otros instrumentos como micro-bisturies o una serie de electrodos coaguladores o vaporizadores de varias formas pueden ser conectados al resectoscopio (Fig. 1.15).
Como previamente se mencionó,la solución de glicina al 1,5% o la solución de sorbitol/manitol es usada para la distención e irrigación de la cavidad uterina. Existen esencialmente dos tipos de resectoscopios que difieren en el diametro externo: 7.3 mm y 8.6 mm. El resectoscopio de 8.6 mm es generalmente usado excepto cuando la cavidad uterina es pequeña entonces el de diámetro mas pequeño es utilizado (Fig. 1.16).
Fig. 1.14
Resectoscopio de flujo continuo para Electrocirugía - HF de 26 Fr. de diámetro.
Fig. 1.15
Distintos electrodos unipolares utulizados en resectoscopía.
Fig. 1.16
Resectoscopio, diámetro 22 Fr.
1.8 Generador de Alta-Frecuencia Unipolar para Electrocirugía
El resectoscopio es conectado a un generador electroquirúrgico de alta frecuencia unipolar con controles automáticos y una alarma de control (Fig. 1.17). El sistema unipolar implica que los electrones fluyen desde el generador electroquirúrgico hasta el electrodo activo ( ej. asa o electro bisturí). Desde el electrodo la corriente fluye a través del tejido hasta el electrodo neutral y retorna al generador electoquirúrgico. La electro-cirugía unipolar es potencialmente peligrosa porque parte del pasaje de los electrones es desconocida. De aquí que existe riesgo de quemaduras eléctricas a cierta distancia del electrodo activo. De todas formas, el nuevo generador reduce considerablemente el riesgo de lesiones producidas por la electricidad. Además, en estos generadores el poder de corte es regulado automáticamente dependiendo de la resistencia del tejido. La electro-cirugía unipolar puede ser usada para coagulación, sección, y una combinación de coagulación-sección usando un (spray de coagulación). La corriente para coagulación esta caracterizada por períodos intermitentes de actividad eléctrica, causando deshidratación celular y coagulación de proteínas y asegurando la correcta hemostasia. La corriente de corte, no modulada es una corriente continua de electrodos que produce un aumento rápido de la temperatura celular que produce la explosión de las células expuestas. Recomendamos siempre usar corriente no modulada para la coagulación porque el voltaje es más bajo. Esta es menos peligrosa y puede ser igual de efectiva que la corriente modulada. Existen varios tipos de electrodos unipolares, que pueden seleccionarse de acuerdo a su indicación de uso
Fig. 1.17
Generador electroquirúrgico unipolar de alta frecuencia AUTOCON ® 350.
1.9 Electrocirugía Bipolar
Recientemente se han desarrollado electrodos para la utilización de energía bipolares, los cuales son teóricamente mas seguros. Sin embargo, la efectividad de estos electrodos no es comparable con el tradicional resectoscopio. Asi, su uso esta solo indicado en algunos casos específicos como tabiques uterinos o pequeños miomas submucosos o pólipos.
1.10 Cirugía Histeroscópica con Laser
La mayoría de los laser utilizados en histeroscopía son Argon, Neodymium, YAG and KTP laser. Estos laser muestran buenas propiedades de coagulación, pero pobres características de vaporización. os generadores de laser son mucho más costosos que los sistemas electroquirurgicos y no presentan ventajas en la práctica clínica.
1.11 Organización del quirófano
La histeroscopía diagnóstica es considerada un procedimiento de consultorio. Un carro móvil cargando todas las unidades necesarias y el equipamiento de video (Fig. 1.18) puede ser utilizado en la práctica.(Dibujo 1.1). Actualmente, puede ser usado un nuevo conjunto de instrumentos de sección oval y camisa de 5mm y de flujo continuo que permite realizar pequeñas intervenciones durante el procedimiento diagnóstico( polipectomía, adhesiolisis) sin la necesidad de dilatación cervical ni anestesia.. De todas formas, los autores recomiendan realizar, aunque sea mínima la intervención quirúrgica en la sala de operaciones para evitar complicaciones.
La cirugía endoscópica requiere de un sofisticado y claro orden en la sala de operaciones. Conocer los instrumentos quirúrgicos es escencial para optimizar la intervención endoscópica. Una muy buena organización en la sala de operaciones no es solo crucial para el desarrollo de la cirugía sino que también reduce los costos. Debe tener el espacio necesario para acomodar todo el equipamiento. Antes de comenzar la cirugía es necesario chequear los equipos, especialmente el sistema de insuflación, el generador electroquirúrgico y el sistema de videocámara. Generalmente el cirujano es asistido por una sola instrumentadora. Uno de los asistentes o una enfermera entrenada debe controlar los instrumentos durante la cirugía histeroscópica (sistema de irrigación/aspiración y generador electroquirúrgico).Todos los integrantes del equipo quirúrgico (incluido el cirujano) deben estar adecuadamente entrenados y capacitados para resolver todos los problemas técnicos que puedan ocurrir durante la cirugía. El dibujo 1.2 muestra las posiciones del paciente, cirujano, anestesiólogo y el equipamiento.
Dibujo 1.2
Posición del paciente, cirujano, anestesiólogo e instrumental en la sala de operaciones.
Dibujo 1.1
Conjunto de instrumentos para la práctica de la histeroscopía diagnóstica.
Fig. 1.18
Carro móvil completamente equipado para la práctica de histeroscopía diagnóstica y quirúrgica.
1.12 Mantenimiento y esterilización del instrumental
Las enfermeras encargadas de limpieza, esterilización y mantenimiento de los instrumentos, deben estar adecuadamente entrenadas y concientizadas de la delicadeza y el costo del instrumental histeroscópico.
Antes de comenzar la cirugía se deben controlar el correcto funcionamiento de la video cámara, fuente de luz, histeroflator y los tubos de CO2, el sistema de irrigación /aspiración y el sistema de alta frecuencia de coagulación monopolar.
Todos los instrumentos quirúrgicos no descartables deben ser cuidadosamente limpiados y esterilizados luego de la cirugía. Los instrumentos deben ser desarmados previamente antes de limpiarlos. Luego de la descontaminación, todas (incluidas las más pequeñas) las partes de los instrumentos deben limpiarse con agua y aire comprimido. Alcohol o jabón líquido especial deben ser utilizados para limpiar las lentes y telescopios. La mayoría de los instrumentos modernos están para ser esterilizados en autoclave a 134°C. Otros sistemas de esterilización están disponibles:
Esterilización química es generalmente realizada por inmersión de los instrumentos y endoscopios en solución de glutaraldehido. Esta solución puede inactivar virus como HIV, HCV y HBV luego de 20 minutos. De todos modos, para asegurar una correcta esterilización, son requeridos unas 10 horas de inmersión. Este procedimiento consume tiempo y también daña los instrumentos. Si se llevan a cabo estudios preoperatorios para detectar posibles pacientes con virus HIV, HBV y HCV, uno puede excluirlos o realizar una lista de operación especial. En estos casos 20 minutos de inmersión en solución de glutaraldehido es un procedimiento seguro.
El sistema de esterilización en autoclave es el sistema más difundido y más barato. Desafortunadamente, las lentes, endoscopios y otros instrumentos contienen parte de plástico que no pueden introducirse en autoclave Para instrumentos y telescopios manufacturados y vendidos como para ser esterilizados en autoclave, ciclos de esterilización de 20 minutos a 121°C o de 7 minutos a 134°C son suficientes.
El sistema de esterilización con gas con óxido de etileno es ideal por la baja temperatura y porque no daña los equipos. Desafortunadamente esta técnica consume tiempo (72 horas después los instrumentos pueden ser re-utilizados), es costosa y se requiere de un centro con un set amplio de instrumentos laparoscópicos. Por eso sólo algunas clínicas usan este sistema de esterilización.
HISTEROSCOPIA
"Resectoscopio Bipolar: El futuro en cirugía Histeroscópica."
Autores: Luca Mencaglia *, Emmanuel Lugo, Cristiana Barbosa
* Florence Center of Ambulatory Surgery, Florence, Italy.
Introducción
El resectoscopio ginecológico, nació semejando los equipos urológicos, es comúnmente usado en la práctica ginecológica para resecar o remover patología dentro de la cavidad uterina y también para realizar ablación endometrial.
El resectoscopio consta de un telescopio (2,9 y 4 mm, preferiblemente con un ángulo de visión de 12° que permite el uso de asas sin entorpecer la visión), un asa eléctrica para realizar corte y 2 equipos para succión irrigación continúa del medio de distensión. En forma similar al asa de corte, se pueden conectar al resectoscopio otros instrumentos como micro tijeras o varias formas de electrodos de coagulación y vaporización de diferentes formas.
Hay esencialmente dos tipos de resectoscopios cuya diferencia es el diámetro: 7,5 mm y 9,2 mm El resectoscopio de 7.5 mm se usa en casos de canal cervical estrecho o cuando hay dificultad en su dilatación, el resectoscopio de 9,2 mm es el recomendado para cirugía mayor.1
Electro cirugía en Histeroscopía
El tejido biológico contiene mas o menos una alta concentración de electrolitos, haciéndolo un medio suficientemente conductivo para ser tratado con electro cirugía. El efecto de la corriente de alta frecuencia es usada para separar (corte) o coagulación del tejido (desecación del tejido). La corriente de alta frecuencia debe ser usada en humanos puesto que la corriente de baja frecuencia puede estimular nervios y células musculares durante el flujo de la corriente debido a procesos electroquímicos (electrolisis). Estos efectos son pequeños con frecuencias por encima de 100 Khz.2
Pueden ser utilizados sistemas de corriente Monopolar o Bipolar:
Resectoscopio Monopolar:
La cirugía convencional Histeroscópica usa un sistema de electro cauterio monopolar en el cual la corriente debe pasar por el cuerpo de la paciente y retornar al electrodo. El medio de distensión usado es Glicina al 1.5% o manitol (liquido de irrigación libre de electrolitos). El resectoscopio monopolar es conectado al generador electro quirúrgico de alta frecuencia, controlado con un sistema acústico de alarma automático. En un sistema monopolar, el generador de electro cirugía hace fluir los electrones desde el electrodo activo (electrodo del asa). Desde éste electrodo la corriente que fluye es transmitida al tejido hasta una placa (electrodo neutral) y retorna al generador. Este sistema es potencialmente peligroso debido a que los electrones fluyen a través del cuerpo, lejos del control visual del cirujano, antes de retornar al generador. Las nuevas generaciones, han disminuido la incidencia de daño eléctrico. En estas generaciones el flujo de la corriente es regulado automáticamente basado en la resistencia del tejido. El asa unipolar puede ser usada con corriente para coagulación, corte y combinación (corte-coagulación). El flujo de corriente para coagulación es caracterizado por un flujo de corriente intermitente en cortos periodos la cual produce deshidratación celular resultando en hemostasia del tejido. La corriente no modulada para corte es un flujo continuo, con alta temperatura intracelular que causa explosión. El flujo no modulado puede también ser usado para coagulación, puede preferirse porque el voltaje es bajo y continuo. 1
Resectoscopio Bipolar:
En la electro cirugía bipolar la corriente que fluye a través de los tejidos es restringida al área entre los dos extremos del asa-electrodo que esta bajo control visual del cirujano. En este caso puede usarse solución salina como medio de distensión porque no hay riesgo de dispersión de la corriente. El generador produce un pico inicial de alto voltaje que establece un gradiente de voltaje situado en un punto medio entre los extremos del electrodo bipolar. Cuando el electrodo del bipolar activado no esta en contacto con el tejido, los electrolitos de la solución en el útero dispersa la corriente. Cuando el asa esta suficientemente cerca del tejido, el arco del pico alto del voltaje entre los electrodos del bipolar convierte la solución salina conductiva en un rayo de vapor no equilibrado o “efecto plasmático” conteniendo energía cargada por partículas de sodio. Una vez generado el “efecto plasmático” puede ser mantenido con bajos voltajes (100-350 RMSV).3 Cuando el asa esta en contacto con el tejido se produce una desintegración del tejido por disociación molecular. Los cambios eléctricos de los iones cargados por el “efecto plasmático” resultan en ruptura de los enlaces carbón - carbón y carbón - nitrógeno. Este impacto de electrones también produce disociación de las moléculas de agua liberando fragmentos de iones de H+ y OH–. Ambos cambios bioquímicos producen ruptura de las membranas celulares lo que se traduce en un visible efecto de corte. Clínicamente esto representa un efecto celular preciso con mínimo daño colateral, pues los iones cargados tienen un efecto de penetración en el tejido de solamente 50 a 100 m - micrón (0.5 - 1 mm) 4,5. El efecto de coagulación es determinado principalmente por la configuración del electrodo y por el sistema usado, como también por la técnica del operador que la usa (tiempo y presión del contacto). 6
Equipo
El nuevo elemento de trabajo desarrollado por Karl Storz System, el Autocon II 400 (Figura 1), es para uso en laparoscopia, resectoscopía y cirugía abierta. Esta equipado con cuatro diferentes conectores HF o puntos de salida: monopolar, bipolar, multifunción y neutro. El operador puede asignar un conectores con los siguientes parámetros: modo corte, modo coagulación, o tipo de activación corte y coagulación. Cada modo es caracterizado por un tipo diferente de generación de energía como, frecuencia, pico de voltaje, modulación, etc. Están disponibles un total de 9 modos monopolar y 8 modos bipolares. Cada conector específico es solamente disponible para una parte de esos modos. El operador puede también asignar los siguientes parámetros a un modo: poder limitado de corte, efecto de corte, poder limitado de coagulación o efecto de coagulación.
Usando el sistema bipolar, en modo Time-C-Cut para Salina o en modo Coagulación para Salina, la forma del voltaje HF es sinusoidal no modulado, con una frecuencia de 350 kHz (at RL=500ohms) +/- 10%, el “crest factor” es 1.4, la resistencia es de 50 ohms, el pico de voltaje HF máximo es 190 Vp, el numero de poder/efecto es 8, el máximo poder de salida es 370 W+/- 20% y el parámetro promedio para uso es en el punto de efecto 4 para corte y punto de efecto 4 para coagulación. El promedio de aplicación de poder - HF es aproximadamente 130 Watts por resección. Este es un punto importante pues los picos de voltaje con mucho mas bajos comparados con el sistema monopolar.
Figura 1 . Autocom II 400
Los componentes del bipolar (Figuras 2,3) son compatibles con los resectoscopios (ópticas y equipos) ya existentes. El equipo diseñado por Karl Storz es totalmente aislado, la corriente fluye directamente en el extremo distal del electrodo, previniendo que el flujo de corriente se trasmita al equipo y garantizando así un alto nivel de seguridad.
Karl Storz tiene disponibles una variedad de asas de corte (GP, GPV, GD, GDV) in 24 Fr., pero se han desarrollado otras asas bipolares para resección en ginecología y urología.
Figura 2 (izquierda). Elementos del resectoscopio bipolar.
Figure 3 (derecha). La vía directa de retorno de la corriente dentro del electrodo previene el flujo de la corriente al equipo.
Reportes Clínicos
En 2000, Loffer FD 7 , reportó una experiencia preliminar en ginecología mostrando la efectividad en resección de miomas submucosos, usando en 15 pacientes un resectoscopio bipolar Versa Point, con electrodo para vaporizar y utilizando solución salina como medio de distensión. Golan et al 8 en 2001 revoluciono los principios de la Histeroscopía operatoria, usando energía eléctrica bipolar (Versa Point) en solución salina, en 116 mujeres con patología uterina, llegando a proponer que esta nueva técnica potencialmente remplazaría la resección monopolar. Posteriormente muchos estudios han demostrado beneficios en urología. Recientemente Singh H et al 9 reporto la utilidad del sistema bipolar en la resección transuretral de próstata (TURP) con menos disuria postoperatoria. Wendt-Nordahl 10 et delinearon en 2004 las ventajas del sistema bipolar (Vista System) en TURP con el teórico beneficio de poder suprimir el riesgo del Síndrome TUR.
Nuestra preliminar experiencia en ginecología consiste en 57 pacientes (Tabla 1) tratadas con el resectoscopio bipolar de Karl Storz 26 Fr y la unidad de alta frecuencia Autocon II 400 utilizado con parámetros seleccionados uniformes de 180 (en efecto 4) para corte y 120 (en efecto 4) para coagulación. Las asas de resección son completamente asiladas y acopladas para el equipo de resectoscopio y son reutilizables. Se utilizó solución salina (NaCl 0,9%) como medio de distensión sin complicaciones.
Indicación | N° | > 4cm |
Miomas G0 | 9 | 1 |
Miomas G1 | 15 | 7 |
Miomas G2 | 10 | 2 |
Ablación Endometrial | 12 |
|
Pólipos | 8 | 2 |
Septo Uterino | 3 | 2 |
Total | 57 |
|
cm = centímetros
Tabla 1. Resección Bipolar en 57 pacientes
El poder de corte y coagulación aparece sensiblemente mejor en comparación con la resección con monopolar. Especialmente el primer corte en caso de tejido fibromatoso no representó ningún problema gracias al “efecto plasmático”. Además la visión durante la resección no fue obstaculizada por la presencia de burbujas de aire. Nosotros incluimos en nuestra serie casos complejos para evaluar las características técnicas de los instrumentos, incluyendo un importante número de úteros miomatosis, que en algunos casos fueron mayores a 4 cm. de tamaño y clase G1 y G2 (localización parcial o totalmente intramural). Los resultados en términos de tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, remoción completa de la patología, fueron mejores en comparación con la resección monopolar tradicional. (Fig. 4,5,6,7).920-420
Figura 4. Resección de un pólipo con un resectoscopio bipolar.
Figura 5. Metro plastia de un útero septado con resectoscopio bipolar.
Figura 6. Ablación endometrial con un resectoscopio bipolar.
Figura 7. “Roller ball” Bipolar
Conclusión
En nuestra experiencia y también en el análisis de los estudios publicados, aparece muy claro que el resectoscopio bipolar presenta muchas ventajas en comparación con la monopolar.
El flujo de corriente a través del tejido es restringido al área entre los dos electrodos del asa que esta bajo visión directa del cirujano. La corriente puede ser regulada en todos los tiempos y ser lo mas baja posible: optimizar el flujo de corriente para tratamiento mínimamente invasivo. El “efecto plasmático” de la corriente bipolar proporciona mejor corte y coagulación. En la técnica monopolar la corriente pasa a través de muchos tejidos por fuera del control visual del cirujano antes de retornar al generador. 5,11 El riesgo de injurias térmicas a órganos o tejidos distantes, por contacto directo de los instrumentos, imperfección de aislamiento o difusión de la corriente eléctrica, es reducida en la técnica bipolar. 12,13 Tiene menor riesgo de interferencia con otros equipos electrónicos (ECG, pace makers y otros) conectados simultáneamente al paciente. 5,14 Además se reduce la estimulación de nervios periféricos incluyendo el nervio obturado, porque no fluye la corriente a través del cuerpo de la paciente.
Medio de distensión:
De acuerdo a . Kolmer et al 15 y Koshiba et al 16 la incidencia de síndrome de sobre hidratación en ginecología y síndrome TUR en urología varia considerablemente en la literatura desde rangos de 0.18% a 10.9%. Mebust et al 17 reporto en 3885 paciente una incidencia de 2% de síndrome TUR. Kudela et al 18 en 1996, reportó el riesgo de intoxicación hídrica durante el procedimiento de Histeroscopía monopolar y delineo la necesidad de medidas de seguridad que incluyen: selección de un medio adecuado (hipotónico, soluciones libres de electrolitos como: Glicina o manitol), control del tiempo quirúrgico, respeto por correctas indicaciones y procedimientos y especialmente continuo control del balance del medio de distensión. Estes et al 19 in 2003 mostraron el daño de los medios de distensión libres de electrolitos, hipotónicos y su potencialidad de ser absorbidos en grandes volúmenes causando hiponatremia e hipervolemia.
Algo serio para pensar en la resección monopolar tradicional en urología y ginecología es la absorción de líquidos con hiponatremia, hipervolemia y toxicidad por glicina. Este síndrome es muy peligroso porque el paciente puede conseguir neurotoxicidad, coma y muerte en algunos casos. Muchas de las morbilidades del síndrome de súper hidratación son relacionados con el uso de líquidos de irrigación hipotónicos sin electrolitos. Por esta razón se requiere una estrecha y continuar monitorización peri operatoria del balance del medio de distensión por una enfermera y un frecuente chequeo de laboratorio.
El sistema de resección bipolar, permite hacer la resección usando solución salina. El uso de solución salina como medio de distensión de la cavidad uterina, es la principal ventaja de esta técnica pues evita el uso de soluciones hipotónicas sin electrolitos que pueden causar sobre hidratación durante el procedimiento quirúrgico. La solución salina es fácilmente metabolizada, no es toxica y puede ser usada en grandes cantidades, además de ser menos costosa que las soluciones hipotónicas libre de electrolitos. Singh et al 9 en un estudio controlado randomizado comparando TURP bipolar con monopolar reportó diferencias significantes en las concentraciones séricas de sodio postoperatorio. En la TURP bipolar el cambio en sodio sérico fue -1.2 mEq/L (una concentración no diferente a la prequirúrgica), sin embargo en el grupo monopolar el promedio disminuyó hasta 4.6 mEq/L. En tres pacientes la concentración de Na fue >125 mEq/L a riesgo de síndrome TUR. Sin embargo el balance del medio de distensión usando solución salina debe hacerse bajo control. Starkman and Santucci 20 revisaron retrospectivamente 43 casos de TURP, 18 pacientes consecutivas tratadas con monopolar y 25 con bipolar. Estos investigadores encontraron un inesperado caso de hiponatremia y edema pulmonar en una TURP con bipolar. Patel et al. también expresan problemas potenciales con hipervolemia e hiponatremia. Ellos sugieren que esto puede ser producido porque la solución salina difunde a la vejiga durante el tiempo de la cirugía. En nuestra experiencia no encontramos casos de síndrome de intoxicación hídrica.
Alteraciones en los tejidos:
En la resección tradicional monopolar la resistencia eléctrica del tejido aumenta su temperatura tan alto como 400°C consiguiendo la desecación con daño tisular penetrativo colateral significativo. 6 La corriente de alta frecuencia generada por el instrumento bipolar tiende a mantenerse superficial; Luciano et al 4,5 reportó un 0.5 - 1 mm grado de penetración comparado con el 3- 5 mm visto en el sistema monopolar, además un mejor control del corte y menores posibilidades de lesiones accidentales. Esta técnica mantiene la corriente entre el electrodo activo y el adyacente electrodo de retorno. El “efecto plasmático” del asa previene el efecto pegajoso en él. En estos casos el daño del tejido es minimizado y el rango de temperatura del tejido va desde 40°C a 70°C . Análisis de tejido involuntariamente carbonizado han sido reportados con mejor interpretación histológica. Mejoras en la visibilidad e identificación de topografía quirúrgica durante este procedimiento fue reportado varias veces.
Menos sangrado durante la resección:
La corriente generada por el Karl Storz Autocon II 40 para la resección produce mejor coagulación durante el procedimiento reduciendo el sangrado. Además la capacidad de coagulación por si misma es extremadamente mas potente en el sistema bipolar en comparación con el monopolar. Esto disminuye el tiempo quirúrgico consumido en re-coagular y contribuye a cerrar la vascularización capilar superficial reduciendo la intravasación.
Mejor visibilidad:
Menos burbujas y menos sangrado durante la resección producen una mejor visión durante la cirugía reduciendo duración y mejorando resultados.
Costos reducidos:.
Es compatible con los resectoscopios (ópticas y equipos) monopolar Karl Storz ya existentes. Las asas son reutilizables y tienen una duración y costos comparables con los tradicionales monopolares.
Los actuales estudios realizados en ginecología y urología con el sistema bipolar demuestran su versatilidad y la posibilidad de reemplazar rápidamente al ahora “Viejo” sistema monopolar. El sistema bipolar es técnicamente superior, costo efectivo y seguro en comparación con el sistema monopolar. Si nosotros tenemos también en cuenta los aspectos medico-legales este será menos peligroso que mantener el “Viejo” sistema, especialmente en caso de complicaciones. En los hallazgos preliminares la morbilidad disminuye usando el sistema bipolar con solución salina eso sin considerar otros factores que envuelven posibles complicaciones como duración de la cirugía y destreza del cirujano. Esas variables pueden ser incluidas en nuestras futuras investigaciones. Hay que tener en cuenta que la disminución teórica del riesgo de sobre hidratación dado por el sistema bipolar no hace que se suspenda la estrecha vigilancia peri operatoria monitorizando el balance del medio de distensión y los análisis de laboratorio.
Surge la necesidad de un gran estudio clínico randomizado examinando costos-beneficios y seguimiento a largo plazo, sin embargo se visualiza claramente que esta tecnología reemplazará en un futuro cercano la convencional cirugía Histeroscópica con electro cirugía monopolar.