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miércoles, 2 de marzo de 2011
martes, 1 de marzo de 2011
Obesity and pregnancy
La obesidad y el embarazo: manejo clínico de la embarazada obesa
La autoría y la contribución a este artículo se limita a los dos autores se indica. No hubo
PII S0002-9378 (10) 01261-5
En los últimos años, la prevalencia de la obesidad en los Estados Unidos ha aumentado dramáticamente, especialmente entre las mujeres en edad reproductiva. La investigación que ha evaluado específicamente los resultados del embarazo en las parturientas obesas ha permitido una mejor comprensión de las múltiples complicaciones perinatales adversos que se observan con frecuencia significativamente mayor en la población de embarazadas obesas. El anteparto, intraparto, intraoperatorio, postoperatorio, y los períodos posparto son tiempos en los que la mujer embarazada obesa tiene un riesgo mayor de resultados adversos materno-fetal, en comparación con su homólogo de peso corporal ideal. Los padecimientos médicos comórbidos que comúnmente se asocian con la obesidad acentúan aún más los riesgos perinatales. Todas las mujeres embarazadas obesas deben ser asesorados acerca de estos riesgos, y las estrategias se deben utilizar para mejorar los resultados perinatales siempre que sea posible. Las mujeres obesas en edad reproductiva ideal sería que antes de la concepción aconsejado y asesorado para lograr peso ideal antes del embarazo.
Palabras clave
clínica
complicación
gestión
la obesidad
el embarazo
La tendencia clara, pero desafortunado hacia un estilo de vida sedentario y los malos hábitos alimenticios ha contribuido a la llamada "propicio a la obesidad" estado de la sociedad estadounidense. [1] Irónicamente, y pese a la introducción y la disponibilidad de dietética, sin grasa, bajo en grasa , no los alimentos sin azúcar y bajos en calorías y bebidas, para no mencionar la presencia ubicua de los clubes de salud en la mayoría de las comunidades, hay más estadounidenses hoy en día obesos que en cualquier momento anterior de nuestra historia. Aunque el número de estadounidenses obesos se sitúa en sólo el 13% en 1962, dos tercios de los estadounidenses ahora están clasificados como con sobrepeso u obesidad (62% de las mujeres). [2] Desde 1980, las tasas de obesidad se han duplicado y triplicado para adultos para los niños de 12-19 años. Sólo un estado (Colorado) tiene una prevalencia actual de obesidad <20%.>siglo. [3] Incluso el más terrible de las complicaciones obstétricas, la muerte materna, parece estar en aumento, con la obesidad que se cita como un factor importante. [4], [5], [6]
La obesidad ha sido percibida como un factor de riesgo en el embarazo. Las investigaciones realizadas durante varias décadas ha demostrado consistentemente que la mujer embarazada obesa está en riesgo de una multitud de resultados adversos maternos, fetales y neonatales. Recientemente, la creciente evidencia epidemiológica sugiere que los bebés de madres obesas tienen un mayor riesgo para toda la vida las complicaciones metabólicas que incluyen la diabetes mellitus, enfermedades del corazón y la obesidad a través de mecanismos interesantes de la "programación intrauterina" de la enfermedad de adultos. [7], [8] La obesidad también está demostrando ser un importante contribuyente al aumento del uso de los servicios de salud de la mujer, la adición del coste medible. En un momento en que los gastos en salud están siendo objeto de estudio en todos los niveles, es difícil hacer caso omiso de esta creciente carga financiera y de recursos de atención de pacientes obesas durante el embarazo y más allá. [9] El profesional de la obstetricia contemporánea no necesita "valor p" o " riesgo relativo "estadísticas que ser muy conscientes de la prevalencia de la obesidad en la población de embarazadas y las complicaciones y los desafíos que se plantean por la obesidad en la atención de estos pacientes. El propósito de este artículo es presentar los riesgos y la revisión sugiere estrategias de tratamiento para el cuidado de estos pacientes de alto riesgo.
Causa
El "medio multifactorial" de los factores ambientales, conductuales, genéticos, socioeconómicos y es probable que el contribuyente principal a la aparición de la obesidad. Sin embargo, el reciente aumento dramático en la obesidad se considera relacionado con el desequilibrio de la ingesta calórica frente a los gastos. Los factores que contribuyen al logro y mantenimiento de un peso saludable son esencialmente los actos y comportamientos que pueden considerarse como un "estilo de vida saludable." El consumo de alimentos menos procesados, frutas y verduras, nueces y granos enteros y proteínas bajas en grasa las fuentes y la evitación de azúcar refinado son beneficiosos. la actividad física sostenida, a ser posible sobre una base diaria también es importante. Los EE.UU. Director General de Sanidad recomienda al menos 30 minutos diarios de actividad física moderada. [10] enfermedades raras como el síndrome de Cushing, lipodistrofia parcial, distrofia adiposogenital, craneofaringioma, y la enfermedad hipotálamo pueden causar la obesidad, pero su contribución a la causa se cree que es <1%.
Definiciones de la obesidad
Se debe tener precaución cuando se analiza la literatura sobre la obesidad y el embarazo, dada la gran cantidad de cálculos anteriores y definiciones. El sobrepeso y la obesidad son los dos términos de rangos de peso que son mayores que lo que generalmente se considera saludable para una altura determinada y, como tal, se han asociado con una mayor probabilidad de consecuencias perjudiciales para la salud. [11], el índice de masa corporal (IMC) es actualmente el más utilizado medida para determinar las categorías de peso corporal (Tabla 1). Un adulto con un IMC ≥ 30 kg/m2 se considera a la obesidad, Aunque un individuo con un cálculo de índice de masa corporal entre 25 y 29,9 kg/m2 se considera sobrepeso. [2] Las clases de la obesidad también se han descrito (tabla 1). Otros métodos de estimación de la grasa corporal y de grasa corporal incluyen la distribución de las mediciones del espesor del pliegue cutáneo y la circunferencia de la cintura, cálculo de la relación cintura-cadera, y técnicas de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética.
TABLA 1 - Índice de masa corporal y la obesidad
Definición de índice de masa corporal, obesidad clase kg/m2
Bajo peso <18,5
Normal 18.5-24.9
25.0-29.9 Sobrepeso
Obesos 30,0-34,9 me
35,0-39,9 II
Extremadamente obesos ≥ 40,0 III
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
La prevalencia en el embarazo y el riesgo perinatal
Más del 40% de las mujeres embarazadas que están iniciando el embarazo tienen sobrepeso o son obesos. [12] La obesidad complica hasta el 28% de los embarazos, con el 8% de las mujeres clasificadas como "extremadamente obesos", basado en un índice de masa corporal ≥ 40 kg / m2. 1 in 10 women were >250 pounds; as many as 1 in 20 were >300 pounds in 1 prenatal population.[13] It is suspected that these numbers are even greater today.">En 1999,> 1 de cada 10 mujeres fueron> 250 libras, tanto como 1 de cada 20 fueron de 300 libras en una población prenatal [13] Se sospecha que estas cifras son aún mayores hoy en día.. Una multitud de complicaciones maternas, fetales, neonatales, y posiblemente de toda la vida se incrementan de manera significativa en el contexto de la obesidad. Mayores riesgos para la diabetes mellitus gestacional, trastornos hipertensivos del embarazo, macrosomía fetal, trauma del nacimiento, malformaciones del feto, parto prolongado, parto vaginal operatorio, distocia de hombros, la cesárea (en particular por cesárea emergente) de entrega, y las complicaciones posparto de la hemorragia, trombosis, y la infección se asocian con la obesidad en el embarazo. [14], [15], [16], [17] Las mujeres que se someten a cesárea corren riesgos más significativos de la morbilidad operatoria y la muerte, con la pérdida de sangre mayor, complicaciones de la anestesia, la dificultad técnica quirúrgica y las complicaciones de la cicatrización de heridas. [15], [17], [18] La tabla 2 muestra un resumen de estos riesgos perinatales que se asocian con la obesidad materna. 16,000 unselected patients in the United States.">Los datos para este estudio fueron obtenidos de un análisis secundario de una cohorte prospectiva de> 16.000 pacientes no seleccionados en los Estados Unidos.
TABLA 2 - Complicaciones obstétricas por el índice de masa corporal
frente al control de la obesidad clase III frente a controlar la obesidad
Resultado ajustado odds ratio (IC 95%) P odds ratio valor ajustado (95% IC) del valor de p
la diabetes mellitus gestacional 2.6 (2.1 hasta 3.4) <0.0001 4.0 (3.1 a 5.2) <0,01
Hipertensión gestacional 2.5 (2.1-3.0) <0,0001 3,2 (2,6 a 4,0) <0,01
La preeclampsia 1.6 (1.1 a 2,25) 0,007 3.3 (2.4-4.5) <0,01
4500 g 2.0 (1.4–3.0) .0006 2.4 (1.5–3.8) < .01">Peso al nacer> 4500 g 2.0 (1.4-3.0) 0,0006 2,4 (1,5-3,8) <0,01
4000 g 1.7 (1.4–2.0) < .0001 1.9 (1.5–2.3) < .01">Peso al nacer> 4000 g 1.7 (1.4-2.0) <0,0001 1,9 (1,5-2,3) <0,01
Parto prematuro 1,1 (0,9-1,5) 0,4 1,5 (1,1-2,1) 0,01
Dispositiva parto vaginal 1.0 (0.8 a 1.3) 0.9 1.7 (1.2 a 2.2) <0,01
Ruptura prematura de las membranas de 1.3 (0.9-2.0) 14 1.3 (0.8-2.2) 0.2
Restricción del crecimiento intrauterino 0,9 (0,5 a 1,6) 0,82 0,8 (0,4-1,8) 0,6
Placenta previa 1.3 (0.7-2.5) 0.4 0.7 (0.3-2.0) 0.6
Desprendimiento de placenta 1.0 (0.6-1.9) 0.9 1.0 (0.5 a 2.2) 0.9
El parto por cesárea 1.7 (01/04 a 02/02) <0,01 3,0 (2,2-4,0) <0,01
IC, intervalo de confianza.
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
Preconcepción y el cuidado entre embarazos
Tradicionalmente, los programas de intervención que tienen por objeto reducir los riesgos que están asociados con la obesidad y el embarazo se han centrado en el período prenatal, con una estrecha vigilancia y tratamiento de las complicaciones perinatales. [19] Al tiempo que el embarazo se diagnostica generalmente, sin embargo, el feto ya ha estado expuesta al "medio ambiente metabólicas tóxicas" potencial que se ve con la obesidad y la organogénesis impedimentos puede haber ocurrido ya. [7], [20] Además, el grado de pérdida de peso necesaria para modificar sustancialmente los parámetros importantes para la salud (presión arterial, glucosa en la sangre y los niveles de lípidos) no puede ocurrir de forma segura en el embarazo sin la preocupación por el feto. No es exagerado afirmar que el momento ideal para la intervención es antes de la concepción. Los profesionales médicos que ven a las mujeres en edad reproductiva y que reconozcan la obesidad debe abogado y remitir estos pacientes a los proveedores obstétricos para una discusión de la multitud de riesgos que enfrentan caso de quedar embarazadas en el estado de obesidad. Estos pacientes deben ser alentados fuertemente para llevar a cabo medidas que están diseñados para lograr la reducción de peso y el peso corporal ideal (IMC, 18,5-24,9 kg / m 2) antes de la concepción. las intervenciones no quirúrgicas incluyen la modificación del comportamiento, cambios en la dieta, ejercicio y farmacoterapia. [21] La reducción de peso es la meta antes de la concepción más importante para el paciente obeso que está anticipando un futuro embarazo. Los datos de una cohorte prospectiva grandes indican que un aumento en el peso entre los embarazos pregravid primera y la segunda dio lugar a un mayor riesgo de preeclampsia (odds ratio, 3.2, 95% intervalo de confianza, 2,5 a 4,2), mientras que una disminución en el peso entre la primera pregravid y el segundo embarazo de la obesidad a un IMC normal disminuyó el riesgo de parto por cesárea y la edad, los bebés grandes para la edad gestacional. [22], [23], [24]
Un obeso antes de la concepción IMC también se asocia fuertemente con una gran cantidad de madres trastornos cardiovasculares y metabólicos, que incluyen la diabetes mellitus, la hipertensión y la hiperlipidemia. [11] la resolución previa a la concepción de estas complicaciones médicas probablemente resultará en mejores resultados materno-fetal y neonatal. La reducción de peso de tan sólo 10% pueden mejorar muchas de estas afecciones crónicas en forma independiente. Un estudio prospectivo aleatorizado a largo plazo (2 años) ensayo de intervención que consiste en la dieta saludable y las modificaciones de estilo de vida que se encuentran que una pérdida media de peso de 4 kg en las mujeres obesas como resultado una reducción significativa en el diámetro abdominal (5%) y los niveles de triglicéridos (16%) [25]. Estos estudios sugieren que la pérdida de peso suficiente conduce a una mejora de la salud en general y una reducción en la carga de enfermedad para el individuo obeso. especialistas en fertilidad deben ser conscientes de los riesgos perinatales de la obesidad y considerar evitar un tratamiento de fertilidad en los pacientes hasta que hayan alcanzado el peso corporal ideal o cerca del ideal.
Debido a las dificultades en la realización de ensayos controlados a largo plazo, el programa de pérdida de peso óptimo no está claro. Una dieta saludable que utiliza la restricción calórica en combinación con el ejercicio aeróbico diario es defendido por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. [21] Las recomendaciones nutricionales incluyen una dieta que sea alta en fibra, con frutas frescas, verduras, proteínas magras, carbohidratos complejos y evitando al mismo tiempo los alimentos que contienen grandes cantidades de azúcar, grasas saturadas y colesterol. Un multivitamínico diario con un mínimo de 400 microgramos de ácido fólico se recomienda para reducir el riesgo de defectos del tubo neural y no está especialmente modificado para el mayor riesgo de defectos del tubo neural que se observa en el embarazo que se complica por la obesidad (Tabla 3). Regular ejercicios aeróbicos como caminar rápido, subir escaleras, trotar, nadar o que utilizan los músculos esqueléticos más grandes deben ser incorporados en los programas de reducción de peso.
TABLA 3 - La obesidad y las anomalías congénitas
Anomalía congénita sobrepeso obesidad
La odds ratio (IC 95%) valor de p Odds ratio (IC 95%) valor de p
Defectos del tubo neural 1.2 (1.04 a 1.38) 0.01 1.87 (1.62-2.15) <0.001
Anomalías cardiovasculares 1,17 (1,03-1,34) 0,02 1,3 (1,12 a 1,51) 0,03
.99 1.2 (1.03–1.4) .02">El labio leporino y el paladar 1,0 (0,87 a 1,15)> 0,99 1,2 (1,03 a 1,4) .02
Atresia anorrectal 1,19 (0,91 a 1.54) 2 1,48 (1,12 a 1,97) 0,006
La craneosinostosis 1.24 (0.98-1.58) 0.07 1.18 (0.89-1.56) 0.25
Hernia diafragmática 0,95 (0,72 a 1,26) 0,72 1,28 (0,95-1,71) 0,1
La gastrosquisis 0,83 (0,39 a 1,77) 0,63 0,17 (0,1-0,3) <0.001
Hidrocefalia 1,28 (0,93-1,75) 0,13 1,68 (1,19-2,36) 0,003
Hipospadias 1,13 (0,94 a 1,35) 0,21 1,08 (0,86 a 1.34) .52
Reducción de las extremidades 1,22 (0,97 a 1,53) 0,09 1,34 (1,03-1,73) 0,03
Microcefalia 1.21 (0.85-1.73) 0.3 1.10 (0.82-1.48) 0.54
Micro / anotia 0,97 (0,69 a 1,37) 0,86 1,11 (0,75 a 1.63) .61
La atresia esofágica 0,89 (0,66-1,21) 0,46 1,27 (0,60-2,67) 0,54
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
Cirugía bariátrica y el embarazo
35 kg/m2 when co-morbid conditions (such as diabetes mellitus, coronary artery disease, or severe sleep apnea) are">Referencia para la consulta de cirugía bariátrica es apropiado para mujeres con un IMC ≥ 40 kg/m2 o para aquellas mujeres cuyo IMC es> 35 kg / m 2 cuando las condiciones de co-morbilidad (como la diabetes mellitus, enfermedad de la arteria coronaria o apnea del sueño severa) son presentes. [26] Los pacientes que se someten a procedimientos de cirugía bariátrica para lograr bajar de peso generalmente demuestran la recuperación global de las medidas de calidad de vida y la mejora o resolución de comorbilidades médicas. los pacientes quirúrgicos bariátricos que logran una modesta reducción de peso también han demostrado mejorar los resultados del embarazo, con reducciones en la diabetes mellitus pregestacional, la preeclampsia, la edad y los bebés grandes para la edad gestacional. [27], [28], [29] Los mejores resultados se obtienen normalmente cuando la cirugía bariátrica es seguido por las modificaciones de estilo de vida saludable. [30] En general, los pacientes deben ser aconsejados para evitar el embarazo durante al menos 12-18 meses después del procedimiento debido a un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas y la evitación de la exposición del feto a la fase de pérdida rápida de peso después de la cirugía. [26] Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que los resultados pueden ser similares frente a la ventana de 18 meses. [31], [32] Reseñas de tratamiento de embarazo en pacientes con cirugía bariátrica previa se han publicado. [26], [33] Principios de la atención de estos pacientes requieren el ginecólogo para consultar los informes operativos o consultores quirúrgica para determinar el procedimiento exacto que se realizó. Debe haber una vigilancia permanente para las complicaciones gastrointestinales debido a malabsorción cirugía de la obesidad (por ejemplo, Roux-en-Y bypass) se han asociado con obstrucción intestinal, estenosis, y las deficiencias nutricionales (vitamina B12, ácido fólico, hierro) en el embarazo. Por el contrario, las complicaciones relacionadas a la infección por el puerto, la migración de banda gástrica y perforación gástrica se han reportado después de la cirugía de la obesidad restrictivas (por ejemplo, la colocación laparoscópica de banda gástrica ajustable y la gastrectomía en manga laparoscópica). [26], [27] Las muertes maternas también se han reportado. [34] Los pacientes deben ser advertidos sobre la suplementación con vitamina B12 y con al menos 400 microgramos de ácido fólico para prevenir las deficiencias nutricionales en el embarazo. Cuatro comidas ricas en proteínas son preferibles a 6 comidas al día. [26] Si las náuseas y vómitos considerables se experimenta en el embarazo con una banda gástrica ajustable, la banda se debe ajustar para mejorar el vaciado gástrico [35].
El tratamiento prenatal
En el primer trimestre de atención
El ultrasonido se debe realizar en la entrada a la atención, para confirmar la viabilidad del embarazo, y para asignar la edad gestacional estimada, debido a la disfunción ovulatoria y oligomenorrea son más comunes entre los pacientes obesos. [36], [37] Una evaluación minuciosa de la presencia de embarazo múltiple se justifica, dada la mayor probabilidad de embarazo gemelar. [38] La evaluación del primer trimestre aneuploidía o pruebas de diagnóstico, si se desea, no debe aplazarse debido a la obesidad. Una historia clínica y examen físico completo debe llevarse a cabo, con especial énfasis en la obtención de información con respecto a la convivencia y la gravedad de los trastornos médicos. La diabetes mellitus, cáncer, trastornos de la tiroides, el hígado la hipertensión y la enfermedad de la vesícula biliar, enfermedades ortopédicas, apnea del sueño y la enfermedad cardiaca son más prevalentes en la población obesa y puede tener un impacto negativo considerable en el resultado del embarazo. Además de las pruebas de laboratorio de rutina prenatal, se sugiere la evaluación inicial de la bioquímica sérica, incluyendo el ácido úrico, transaminasas, creatinina, hepática, y una colección de orina de 24 horas para evaluar la presencia de proteinuria para aquellas mujeres que están en mayor riesgo (es decir, la obesidad clase III ). Estas pruebas de laboratorio iniciales pueden servir como punto de referencia para la edad gestacional se refiere a los trastornos hipertensivos se producen o pueden indicar la presencia de la enfermedad subyacente. Extremadamente obesos (clase III) de los pacientes también pueden beneficiarse de la ecocardiografía para evaluar la madre de la miocardiopatía. [39], [40] trastorno del sueño evaluación debe ser considerada en pacientes sintomáticos. La obesidad es uno de los mayores factores de riesgo para la apnea obstructiva del sueño, que se ha asociado con un riesgo de hasta dos veces para la hipertensión, derrame cerebral y disfunción cardiaca subyacente. [41] apnea obstructiva del sueño puede ser problemático y empeorar durante el embarazo. [ 42]
La mujer obesa embarazada con coexistencia de complicaciones médicas pueden beneficiarse de cardiología pulmonar, endocrinología, y otros consultores, como se indica. Durante el primer trimestre, el paciente debe ser aconsejado sobre los riesgos de resultados adversos del embarazo (Tabla 2).
Aunque la presentación de una letanía de riesgos puede provocar ansiedad, la incorporación de medidas específicas de vigilancia en la discusión (por ejemplo, el cribado temprano de diabetes mellitus, la ecografía detallada, y la prueba prenatal del feto) servirá para proporcionar al paciente una medida de la comodidad que planificación cuidadosa será sancionada con la intención de la detección temprana y la mitigación de las complicaciones. Una asociación entre el peso materno y los trastornos hipertensivos del embarazo ha sido identificado consistentemente en la literatura científica. [14], [43], [44] En una revisión de gran tamaño que consistía de 1,4 millones de los resultados del embarazo, se demostró que la mayoría de los estudios observacionales demuestran una fuerte correlación positiva entre el IMC materno antes del embarazo y el riesgo de preeclampsia, incluso cuando las mujeres con más coexisten factores de riesgo (por ejemplo, la diabetes mellitus, hipertensión crónica, embarazo múltiple) fueron excluidos. Dar apoyo a la ventaja de incluso modesta reducción de peso preconcepcional fue la constatación de que el riesgo de preeclampsia duplica con cada aumento de 7.5 kg / m 2 en el índice de masa corporal antes del embarazo, aunque las mujeres que han sido sometidos a cirugía bariátrica y lograr bajar de peso tienen un riesgo menor de experimentar preeclampsia. [27], [44]
Los pacientes deben ser conscientes de un riesgo mayor de aborto espontáneo, ya que las mujeres obesas tienen casi el doble de probabilidades de tener un aborto involuntario, en comparación con las mujeres con un IMC normal. [45], [46] Dado que la obesidad promueve una exageración de resistencia a la insulina que se observa en el embarazo, el diagnóstico precoz (en el momento de las pruebas iniciales de laboratorio prenatales) preexistentes para la diabetes mellitus se recomienda. Si inicialmente normal, la detección se debe repetir en el tercer trimestre temprana [47] La resistencia a la insulina marcada que se ve en esta población es responsable de la alta prevalencia de diabetes mellitus en los pacientes obesos;. Por lo tanto, muchos de estos pacientes va a entrar en el embarazo no diagnosticado con diabetes mellitus preexistente. [48], [49] Aunque el diagnóstico en el primer trimestre del anteriormente como diabetes mellitus no reconocida es, por definición, "la diabetes mellitus gestacional", la detección del primer trimestre, la diabetes mellitus se asocia con mayor riesgo de embarazo y puede ser considerada preexistente. [50] Estos pacientes Se debe aconsejar adecuadamente y, posteriormente, tratados como pacientes con diabetes pregestacional, especialmente en el contexto de la elevación de la hemoglobina glucosilada [51].
Recomendaciones de peso gestacional
Los pacientes obesos deben recibir consejo dietético con objetivos específicos el aumento de peso en la mente, porque un aumento excesivo de peso durante la gestación se ha correlacionado con macrosomía fetal, el parto quirúrgico vaginal y cesárea, y las consecuencias neonatales, que incluyen bajos puntajes de Apgar y admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales. [52], [53] Los pacientes deben ser advertidos de que el aumento de peso limitado, en lugar de la pérdida de peso, es un objetivo primordial durante el embarazo. Algunos estudios han encontrado que los resultados adversos (preeclampsia, la tasa de parto por cesárea, los bebés pequeños para la edad gestacional, edad y bebés grandes para la edad gestacional) fueron los más bajos cuando menos de 10 libras de ganancia de peso durante la gestación se produjo en la clase II y III de las mujeres embarazadas obesas . [54], [55] los objetivos de peso gestacional para la mujer embarazada con obesidad se han revisado recientemente. [56] En 2009, el Instituto de Medicina revisó sus recomendaciones de 1990 para incluir un límite máximo de aumento de peso durante el embarazo para las mujeres obesas (20 libras [ 9 kg]), y redujo el límite inferior de la ganancia de peso de 15 libras (6,8 kg) a 11 libras (5 kg). También se recomienda la meta de un IMC normal en el momento de la concepción (véase la orientación previa a la concepción anterior). Algunos expertos abogan por debajo del límite inferior (11 libras) del Instituto de Medicina de la ganancia de peso gestacional recomendaciones para el paciente con obesidad durante el embarazo, especialmente en las clases altas de la obesidad (clases II y III). [57] Siempre que sea posible, nutricionistas, dietistas y proveedores auxiliares deben ser reclutados para facilitar el logro de las metas apropiadas de peso durante la gestación para los pacientes obesos [58].
atención en el segundo trimestre
Segundo trimestre de gestión se basa en la optimización de médicos que se inició en el primer trimestre y el diagnóstico prenatal de anomalías congénitas. mayores riesgos para una gran variedad de malformaciones congénitas existen que parecen ser ampliada con una mayor "grados" de la obesidad (Tabla 3). 1 million infants indicated greater risks for additional malformations that include diaphragmatic hernia, hydrocephaly, hypospadias,">[59], [60], [61] Una mayor probabilidad de defectos del tubo neural y malformaciones cardíacas se ha informado anteriormente, pero recientemente un amplio estudio de más de 1 millón de niños se indica un mayor riesgo de malformaciones adicionales que incluyen una hernia diafragmática, hidrocefalia, hipospadias, renal quística, onfalocele, y las hendiduras orofaciales. [20], [62], [63] La obesidad ha sido la población afroamericana demostrado tener un riesgo 6 veces mayor de malformaciones cardíacas congénitas del feto que la población no obesa. [64] Por lo tanto, todos los pacientes obesos deben tener una prevista detallado examen de la anatomía fetal por ultrasonido en el segundo o medio, y se debe considerar para la obtención de una ecocardiografía fetal entre las 22-24 semanas de gestación ". [65] Ha sido nuestra experiencia que dichos estudios se realizan mejor en esta población de pacientes no antes de 20 -22 semanas de gestación. Lamentablemente, la evaluación ecográfica de la anatomía fetal en la embarazada obesa se ve comprometida por la incapacidad de lograr la visualización adecuada de las estructuras de ultrasonido del feto a causa de un hábito corporal obesa. En una serie reciente, se encontró que un completo estudio anatómico del feto durante el primer trimestre a mediados de exploración se pudo completar el 50% del tiempo, que en última instancia requiere la evaluación de seguimiento. [66] Si una anomalía congénita se detecta, invasor las pruebas, ya sea con la amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas se puede considerar, aunque el diagnóstico prenatal invasivo es técnicamente más difícil en los pacientes obesos. Desafortunadamente, no existen datos específicos acerca de la amniocentesis relacionadas con la obesidad complicaciones de procedimientos terapéuticos. agujas adecuada longitud y orientación de alta resolución ecográficos son necesarios para realizar la amniocentesis y la CVS con seguridad en el paciente obeso. Otros objetivos de la gestión de mediados de trimestre en curso incluyen el asesoramiento sobre el aumento de peso adecuado y las recomendaciones dietéticas, la mejora de la coexistencia de trastornos médicos, y la obtención de referencias apropiadas de consulta médica.
Tercer trimestre de atención
El tercer trimestre es un período crítico, cuando una serie de problemas materno-fetales pueden comenzar a manifestarse clínicamente y contribuir a los resultados adversos. La obesidad conlleva un mayor riesgo de parto prematuro. La mayoría de los estudios atribuyen este riesgo a complicaciones médicas relacionadas con la obesidad (por ejemplo, la diabetes mellitus, hipertensión) y complicaciones prenatales (por ejemplo, trastornos de hipertensión gestacional) en lugar de un riesgo inherente para el parto prematuro espontáneo. [14], [67], [68] La información reciente sugiere que antes del embarazo mayor IMC y ganancia de peso durante la gestación se asocia con embarazos más prolongados, un elevado riesgo de un embarazo son posteriores, y la necesidad de la inducción del parto. [69], [70]
Los pacientes obesos con hipertensión crónica deben ser seguidos muy de cerca para el desarrollo de la preeclampsia superpuesta. Cuando la presión arterial se controla en los pacientes obesos, se debe tener cuidado al usar un brazalete de tamaño adecuado. [71] Para las mujeres cuya prueba en el primer trimestre de detección de diabetes mellitus gestacional fue normal, una prueba de detección repetir entre 24 y 28 semanas con un 50. desafío g oral 1 hora de la glucosa está indicado [47] La evidencia epidemiológica indica que la mujer embarazada obesa lleva entre un 2 - a un riesgo elevado de 3 veces a la muerte fetal intrauterina, incluso después de las complicaciones médicas coexistentes han sido controlados para (por ejemplo, hipertensión y diabetes mellitus). [72], [73] Aunque los mecanismos exactos son poco conocidos, las hipótesis de este riesgo mejorada incluye un aumento de mediadores inflamatorios y la disfunción endotelial como resultado, un mal control glucémico en la diabetes mellitus no diagnosticada, y una predisposición a las anomalías fetales. [73] obesos mujeres embarazadas, en comparación con sujetos normales de control de peso, también están en mayor riesgo de episodios de hipoxia-apnea y los períodos de desaturación de oxígeno. [74] A pesar de la ausencia de ensayos controlados aleatorios, una mayor vigilancia en forma de visitas prenatales más frecuentes y la inicio de la prueba prenatal del feto en el tercer trimestre a finales puede ser prudente. [75], [76]
macrosomía fetal y sus secuelas son también más probable. Incluso después del ajuste para la diabetes mellitus gestacional, la mujer embarazada obesa transporta alrededor de un riesgo relativo de 2 veces por macrosomía fetal. [77] Restricción del crecimiento fetal también se ha identificado en la población obesa, sobre todo en el ámbito de la diabetes mellitus y la hipertensión coexistente [78]. Dado que la capacidad para monitorear el crecimiento fetal con medición de la altura del fondo uterino se ve impedida físicamente por el hábito corporal obesa, evaluación ecográfica del crecimiento fetal en serie durante el tercer trimestre se debe considerar. evaluación ecográfica del crecimiento fetal cada 4-6 semanas durante el tercer trimestre y un peso estimado del feto a corto plazo son razonables. Esta información ayudará en la evaluación del paciente y el asesoramiento para la planificación de la entrega correspondiente. [79]
Trabajo y entrega
30 kg/m2 and ×2 in BMI >40 kg/m2) of undergoing an operative vaginal delivery, which is associated with higher maternal and fetal morbidity.[14]">La parturienta obesa en el trabajo se enfrenta a un riesgo mayor (× 1.5 en el IMC> 30 kg / m 2 × 2 y en el IMC> 40 kg/m2) de sufrir un parto vaginal operatorio, que se asocia con mayor morbilidad materna y fetal. [14] riesgos durante el parto de distocia del hombro y el trauma del nacimiento también se han reportado como más probables en la parturienta obesa que está llevando a un feto debidamente cultivados o macrosómicos. [80] Un estudio que examinó la madre parámetros antropométricos que está asociado con distocia de hombros encontró que la obesidad es uno de los más fuertes los factores de riesgo (riesgo de 2.7 veces) de la distocia de hombros, incluso después de ajustar por factores de confusión como la diabetes mellitus y la macrosomía. [81] La obesidad predispone a la macrosomía fetal que, además de aumentar el riesgo de distocia de hombros y el nacimiento asociados inherentes trauma, contribuye a laceraciones perineales, las lesiones del feto, y la hemorragia posparto. [14], [81], [82] Un intento de parto quirúrgico vaginal en un paciente obeso debe ser juiciosamente con el consentimiento informado.
La obesidad también parece contribuir al fracaso de la inducción médica del trabajo. 40 kg/m2 (5.0 units and 8.5 hours">En un análisis secundario de los datos obtenidos durante un ensayo de inducción del parto, en los que los pacientes fueron estratificados de acuerdo con el IMC, la mediana de la dosis y la duración de la oxitocina America.stación fue significativamente mayor entre los pacientes con un IMC> 40 kg/m2 (unidades de 5,0 y 8,5 horas 200,000 deliveries, a BMI greater than 40 kg/m2 was associated with a 4 times risk of cesarean delivery because of failed or">) frente a sus contrapartes normales de índice de masa corporal (2,6 unidades y 6,5 horas). [83] En otra gran serie prospectiva europea de> 200.000 entregas, un IMC superior a 40 kg/m2 se asocia con un 4 veces el riesgo de parto por cesárea debido a la falla o el parto obstruido, a pesar de los intentos de aumento. [84] Estos estudios ponen de relieve los riesgos inherentes a una mayor inducción fallida del trabajo en esta población de pacientes.
Aun cuando el trabajo se produce espontáneamente, es menos probable que el progreso de acuerdo a las curvas de trabajo estándar para la parturienta obesa. En un estudio prospectivo de 509 pacientes nulíparas que se sometieron a la inducción del trabajo de un modo estandarizado como el peso materno aumenta, la tasa de disminución de la dilatación cervical y la inducción al intervalo de entrega alargado. [85] En otro estudio, las conclusiones similares que indican un ritmo más lento del progreso del trabajo en la fase activa del trabajo se observaron para las mujeres con sobrepeso y obesidad. Después de ajustar por factores que incluyen la inducción del parto, ruptura de membranas, el uso de oxitocina, la analgesia epidural, el aumento de peso gestacional y el tamaño del feto, la duración media del trabajo 4-10 cm fue significativamente mayor tanto para mujeres con sobrepeso y obesos, en comparación con el normal las mujeres de peso (7.5, 7.9, y 6.2 horas, respectivamente). [86] Los mecanismos bioquímicos que subyacen a la mano de obra disfuncional con la obesidad son en gran parte desconocida en este momento. Sin embargo, en estudios in vitro de miometrio uterino que se obtuvo de las mujeres obesas en el momento del parto por cesárea sección muestran alteración de la contractilidad. [87] También existe la sugerencia de que la leptina, la cual es liberada por el tejido adiposo, de hecho, puede inhibir las contracciones uterinas. [88]
Los datos de múltiples estudios han mostrado consistentemente una mayor probabilidad de un parto o cesárea electiva o de emergencia con la obesidad. Esta relación de riesgo parece haber una correlación positiva no sólo con índice de masa corporal antes del embarazo, sino también con un aumento excesivo de peso durante la gestación. [89], [90] En otro estudio de> 16.000 pacientes, la tasa de cesárea de entrega de los pacientes no obesos de control fue de 20,7%, frente al 33,8% para los pacientes obesos (IMC 30 a 34.9 kg / m 2). Extremadamente mujeres obesas (IMC> 35 kg/m2), había cerca de una sección de 50% tasa de partos por cesárea. [14] Este riesgo se ve aumentado por las complicaciones del embarazo relacionadas con la obesidad que incluyen macrosomía fetal, restricción del crecimiento fetal, diabetes mellitus y los trastornos hipertensivos . [15], [91], [92] El mayor riesgo de parto por cesárea sección es particularmente preocupante, dado el mayor riesgo inherente perioperatorio de cirugía, que se magnifican aún más en la población obesa. [18], [93] El parto por cesárea en esta población también complica la gestión de los embarazos posteriores y crea problemas en curso acumulada riesgo obstétrico que están relacionados con la rotura uterina, placenta previa, placenta adherida (y sus variaciones), y la morbilidad perioperatoria, que incluye operativos lesiones, hemorragias, la admisión unidad de cuidados intensivos, y la necesidad de transfusión. [94], [95]
El parto vaginal después del parto por cesárea (PVDC)
Para las mujeres obesas que han sido previamente por cesárea, el riesgo de un parto vaginal exitoso es impresionantemente bajo. En un estudio prospectivo multicéntrico que incluyó> 4000 dichos intentos, la probabilidad de éxito de parto vaginal se relacionó inversamente con el IMC. las mujeres no obesos (IMC 18,5 a 24,9 kg / m 2) tuvieron una tasa de fracaso PVDC de sólo 15%, frente al 30% para las mujeres obesas (IMC 25,0-29,9 kg/m2) y el 39% de los obesos mórbidos (IMC ≥ 40 kg / m2) de grupo. Una tasa mayor de dehiscencia de la cicatriz uterina o ruptura se observó en el grupo con obesidad mórbida (2,1%), en comparación con la obesidad (1,4%) y no obesos (0,9%) grupos. Compuesto de las tasas de lesiones y la morbilidad neonatal se encontró que ser mayor con el aumento de índice de masa corporal. [96] Otro estudio que analizó el éxito de PVDC basado en grupos específicos de peso antes del embarazo que las mujeres que pesan de 300 libras tuvo una tasa de éxito de parto vaginal sólo el 13%, en comparación con el 82% de las mujeres <200>] La baja probabilidad de éxito de parto vaginal, especialmente para las mujeres extremadamente obesas, y el mayor riesgo de rotura uterina se dirige a un enfoque cauteloso en el asesoramiento a estos pacientes con respecto a PVDC frente a la opción para la entrega de repetición de sección cesárea.
Aunque no existen estudios aleatorizados que han comparado primaria electiva de entrega programada la cesárea para trabajo de parto espontáneo o inducido existen, la consideración de un parto por cesárea primaria individualizada en la población gestante obesa se presenta, especialmente en lo que respecta a las categorías superiores de la obesidad. Además de la probabilidad intrínsecamente mayor general de parto por cesárea, las situaciones de emergencia durante el parto (por ejemplo, anomalías, la frecuencia cardíaca fetal, prolapso de cordón, ruptura uterina y desprendimiento de la placenta) puede ocurrir de forma repentina, y la capacidad de lograr los mejores resultados perinatales posible dependerá de la extracción rápida del feto. En algunos casos, la obesidad extrema puede excluir la posibilidad de realizar un parto abdominal emergentes, porque los tiempos incisión en la piel hasta la entrega son significativamente más prolongada. [17] Además, la obesidad extrema puede impedir un control adecuado de la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal, que pondría en peligro el objetivo de un parto vaginal seguro. Considerando que la literatura indica claramente aumentó los riesgos operativos (es decir, infección, hemorragia, tromboembolismo) en la población obesa sometidas a cesárea, hay varios factores contrastantes que deben ser considerados: (1) la tasa de parto por cesárea entre los pacientes muy obesos es casi el 50% , (2) los riesgos, que incluyen la morbilidad infecciosa materna y hemorrágico, que están asociados con el parto durante el parto por cesárea para las indicaciones del feto o la madre son significativamente mayores que los riesgos del parto por cesárea electiva primaria; [99], [100] (3) casos de obesidad extrema mujer embarazada tiene una mayor probabilidad de parto por cesárea emergente, y (4) no suele ser un requisito de tiempo mayor necesario para lograr la entrega. [17] Aunque no rutinaria puede defender el parto por cesárea primaria en esta población, en ausencia de estudios controlados, una combinación factores que pueden llevar razonablemente el médico a examinar la sección primaria cesárea electiva como una opción de entrega en forma individual con los pacientes muy obesos después del consentimiento informado.
Intraparto gestión
Además de un equipo de experimentados proveedores especializados de atención obstétrica y los consultores, el equipo especializado puede ser un complemento útil en el cuidado de la mujer embarazada obesa. Tabla 4 proporciona sugirió intervenciones para los desafíos comunes que se observan alrededor del parto con la obesidad materna. Obstétrica de unidades que atienden a estos pacientes deben considerar obtener una cama bariátrica con el marco y el trapecio de la movilidad (por ejemplo, cama 1000 libras de capacidad Hércules; Skytron, Grand Rapids, MI), un aseo con capacidad para más de 500 libras (por ejemplo, la serie B1490; Industrias Willoughby, Indianapolis, IN), un colchón inflable (por ejemplo, sizewise aire de transferencia, de Kansas City, MO), y sillas de ruedas extra anchas para traslados de pacientes segura. equipos intraoperatoria especiales deben ser considerados: extra grande dispositivos inflables de compresión secuencial, un cinturón más grande o correas para asegurar las piernas del paciente a la mesa operatoria, e instrumentos quirúrgicos extra-largo (grande Deaver retractores [CS Surgical Inc, Slidell, LA], un Bookwalter auto-retractor [S & T instrumentos quirúrgicos, Amberes, Bélgica], y, a largo Zeppelin abrazaderas [Cooper Surgical Inc, Trumbull, CT]) para acceder a una pelvis de profundidad. Sugerimos que las unidades de obstetricia que la atención a pacientes extremadamente obesos embarazadas considerar el desarrollo de un "protocolo bariátrica" para movilizar estos recursos necesarios rápidamente.
TABLA 4 - relacionadas con la obesidad complicaciones periparto
Problema / intervención potencial de riesgo
El aumento de trabajo respiratorio y la anestesia epidural necesidad de oxígeno del miocardio, oxígeno suplementario, la posición de lateral izquierdo trabajadoras
Difícil acceso por vía intravenosa periférica Central catéter intravenoso
Inexacta la presión arterial seguimiento adecuado del tamaño del manguito, línea arterial
Aumento del riesgo de la anestesia general la consulta de anestesia, epidural temprana
Prever dificultades con la intubación Capacidad para la intubación despierto / fibra óptica
Dificultad con el paciente transferencias ascensores Bariátrica y colchones inflables, personal adicional
Prolongación del tiempo de cesárea operativo combinado de la anestesia espinal y epidural
Mala evaluación de la exposición operativa de la antropometría materna, retracción panículo, incisión de la piel periumbilical, atraumática auto-retractor
Mayor riesgo de hemorragia de sangre escrito y cruzó para la transfusión, ligar los grandes vasos subcutáneos, técnica quirúrgica meticulosa
Mayor riesgo de aspiración profiláctica epidural, antagonistas H2, citrato de sodio con ácido cítrico, metoclopramida, nada por vía oral en el trabajo
Mayor riesgo tromboembólico deambulación precoz postoperatoria, compresión neumática secuencial, la heparina hasta que esté completamente ambulatorio
Mayor riesgo de morbilidad infecciosa preparación de la piel a fondo, la profilaxis antimicrobiana adecuada, evitar la incisión subpannicular, técnica quirúrgica meticulosa, la consideración de drenaje subcutáneo
Mayor riesgo de parto por cesárea el consentimiento informado, el seguimiento de la curva de la mano de obra, y la intervención de distocia del trabajo
Mayor riesgo de distocia del hombro a corto plazo del peso fetal ecográfico, cuidado con la entrega operativos
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
La medición de signos vitales maternos también puede ser un reto importante. A causa de exceso de tejido adiposo, manguitos de presión sanguínea con frecuencia son propensos a lecturas erróneas en el paciente obeso, y un tamaño apropiado del manguito debe estar fácilmente disponible. [101] En los casos en que un manguito de presión arterial es insuficiente o inexacta, una línea arterial debe tener en cuenta. Un estudio reciente también sugiere disminución de la respuesta autonómica en los pacientes obesos en el trabajo. [102] Debido a que los signos vitales anormales suelen ser el presagio de complicaciones periparto, este estudio pone de relieve la importancia de la observación estrecha de los cambios sutiles en la evaluación de signos vitales de los pacientes obesos. intraparto continuo monitoreo fetal externo y tocodinamometría contracción también puede ser difícil de realizar. seguimiento subóptimo intermitente a menudo "las fuerzas de la mano del proveedor" hacia el uso de control interno invasivo que se asocia con riesgo de infección mayor y el parto por cesárea. [103] Debido a la asociación entre la obesidad y el trabajo de parto disfuncional, la observación cercana de la curva de la mano de obra permitirá adecuada cambios de gestión, cuando la distocia se encuentra, teniendo en cuenta que la fase activa del trabajo es generalmente prolongado y el aumento con una mayor dosis de oxitocina puede ser necesario [83].
Anestesia consideraciones
problemas durante el parto que se relacionan con la anestesia son críticos. Se ha informado de la historia que hasta el 75% de las muertes maternas relacionadas con la anestesia se produjo entre las mujeres embarazadas obesas, con la mayor amenaza a la vida es la incapacidad para lograr una vía aérea endotraqueal. [104] En comparación con la parturienta magra, los extremadamente obesos paciente tiene más probabilidades de tener una colocación inicial no epidural, con posterioridad epidural, mayores tasas de intubación difícil, y la punción dural accidental. [105], [106] Se debería prever la colocación temprana de un catéter epidural profiláctico, incluso si la analgesia epidural no está solicitado o necesario, con lo que se opone a la necesidad de anestesia general. [106], [107], [108] Se ha sugerido que una consulta de anestesia, pidió durante el tercer trimestre o en la admisión al trabajo y entrega, sobre todo entre las mujeres con obesidad clase III. Si la anestesia general, se prevé la posibilidad de que un "despertar" la intubación y la disponibilidad de laringoscopios de vídeo, mascarilla laríngea de intubación vías respiratorias (por ejemplo, McGrath Serie 5; LMA América del Norte, San Diego, CA), y un equipo de cricotiroidotomía de emergencia (por ejemplo, Cook Médico, Bloomington, IN) son herramientas cruciales para garantizar la "difícil" la vía aérea. En los centros de atención de salud donde los recursos son limitados, los proveedores deben considerar el transporte materno a un centro terciario de atención perinatal.
Intraoperatoria de gestión y el parto por cesárea
La paciente embarazada obesa tiene un riesgo mayor para la aspiración gástrica y lesión pulmonar asociada. Idealmente, el paciente debe ser colocado en nada por vía oral en trabajo de parto y al menos 8 horas antes del parto por cesárea. Los pacientes deben recibir la administración profiláctica de un antiácido no particulado (30 ml de 0,3 mol de citrato de sodio; Bicitra, Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, Inc., Titusville, NJ). Justo antes de la inducción de la anestesia (general o regional) [109] El uso de un bloqueador del receptor H2 (por ejemplo, ranitidina, 150 mg por vía oral o 50 mg por vía intravenosa), los inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol, 40 mg por vía intravenosa), y / o antagonistas de la dopamina (por ejemplo, metoclopramida, 10 mg lentamente por vía intravenosa), administrado durante el parto o antes del parto por cesárea también puede ser útil en la reducción de las secuelas de la aspiración. [110]
La paciente embarazada obesa se enfrenta a un mayor riesgo de infección de la herida y la endometritis. Una revisión sistemática de 66 estudios reveló que el uso de la profilaxis antibiótica perioperatoria es de protección contra la infección del sitio quirúrgico y endometritis y reduce el riesgo hasta en un 75%, apoyando así el uso universal. [111] Sin embargo, los estudios de pacientes extremadamente obesos que fueron sometidos gástrico cirugía de bypass sugieren que presentan estrategias de dosificación puede fallar para proporcionar adecuada profilaxis antimicrobiana perioperatoria en los pacientes muy obesos. En un estudio que utilizó 2 g de cefazolina seguida de una segunda dosis 3 horas después, los niveles terapéuticos de tejidos se han logrado en sólo el 48%, 29% y 10%, respectivamente, en pacientes con IMC mayor de 40 a 49 kg / m 2 de 50-59 kg / m 2 a> 60 kg / m 2. [112] Un antibiótico de amplio espectro como la cefazolina o cefoxitina deben ser seleccionados para la administración inmediatamente anterior a la incisión de la piel [113].
El tromboembolismo venoso es una de las principales causas de muerte materna en los Estados Unidos y se produce significativamente más a menudo en el contexto de la obesidad y el embarazo. [93], [114], [115] Dado que la obesidad materna es un factor de alto riesgo de muerte materna y una gran proporción de los que la tasa de mortalidad está relacionada con complicaciones tromboembólicas, parece que la evaluación de riesgos y beneficios que favorecen el uso de dosis bajas de tromboprofilaxis farmacológica en la población obesa, en particular las mujeres con un IMC> 40 kg/m2. Sin embargo, los ensayos aleatorios de tromboprofilaxis no han sido bien diseñados para evaluar una reducción del riesgo de tromboembolismo venoso, ni exclusivamente en pacientes obesos. Por lo tanto, la profilaxis de tromboembolismo venoso recomendaciones para la paciente embarazada obesa perioperatorio se basan principalmente en la opinión de expertos. [116], [117] no farmacológico medio de tromboprofilaxis incluyen el uso de dispositivos de compresión neumática intermitente de la pierna, que debe aplicarse antes de la cirugía y continuó hasta que el paciente está totalmente deambular por el máximo beneficio. [117], [118] Las opciones farmacológicas preferido para la profilaxis de tromboembolismo venoso durante el embarazo y peuperium son los heparinoides. Heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada [116] Debido a que la obesidad es un factor de riesgo adicional para el estado después del parto, la tromboprofilaxis para este grupo de alto riesgo de los pacientes se recomienda durante los periodos de perioperatorio y después del parto. [49], [116], [117], [118], [119] Los pacientes con múltiples factores de riesgo (por ejemplo, la obesidad clase III, la diabetes mellitus, la entrega poscesárea, el estado después del parto) debe ser considerado para ambos dispositivos de compresión neumática durante el parto o la cesárea y la heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular durante el período posparto. [116], [117] Aunque el régimen óptimo no está claro, un protocolo sugerido para los pacientes obesos que se someten a cesárea es de 30-60 mg de heparina de bajo peso molecular cada 12 horas después del procedimiento hasta que quede totalmente ambulatoria. [119] Bajo heparina de bajo peso molecular, se debe evitar en el período perioperatorio inmediato (12-48 horas anteriores a la anestesia neuroaxial a 12 horas después del parto vaginal o 24 horas después del parto por cesárea) debido a un elevado riesgo de formación de hematoma espinal y epidural. [120] Después de esta inmediata período perioperatorio, heparina de bajo peso molecular (por ejemplo, enoxaparina) se puede utilizar en el posparto, periodo postoperatorio con una dosis de 30-60 mg cada 12 horas hasta que el paciente es totalmente ambulatorio o durante un máximo de 6 semanas en pacientes de alto riesgo. [ 119]
Incluso el cirujano más experimentado será desafiado por cesárea en la población extremadamente obesos. La meticulosa atención a la preparación quirúrgica y la técnica le ayudará a minimizar la morbilidad quirúrgica. En circunstancias excepcionales y con una consulta adecuada y la asistencia quirúrgica, un paniculectomía que sean necesarias para lograr la entrada en la cavidad peritoneal. [121] Debido a la anatomía de la pared abdominal y el contorno puede ser distorsionada, la atención inicial debe ser tomada en la evaluación a fin de no puntos de referencia anatómicos para crear una incisión, que al ser transportados hacia abajo, en última instancia, se crea un "ojal", sin entrar en la cavidad abdominal.
La elección de la incisión debe ser individualizado, basado en la antropometría materna y debe tener en cuenta el hecho de que la obesidad genera una exposición limitada. [FIGURA 1], [FIGURA 2] ilustran diferentes enfoques de la incisión para la cesárea en esta población. Existe un debate en la literatura sobre la elección óptima para llevar a cabo la incisión parto por cesárea para la mujer embarazada obesa. Varias ventajas y desventajas se han establecido para ambas opciones incisión transversal y vertical. El enfoque vertical de la línea media ofrece acceso relativamente rápido en la cavidad abdominal y se extiende con facilidad si la exposición adicional. Los principales inconvenientes de este enfoque son una mayor probabilidad de dehiscencia de la herida, la formación de hernia y el dolor postoperatorio, el último de los cuales pueden reducir los esfuerzos inspiratorios y contribuir a la atelectasia pulmonar y otras complicaciones. [122] complicaciones de la herida se observan con mayor frecuencia con la piel vertical incisiones. En un estudio de pacientes obesos (IMC> 35 kg/m2) que se sometieron a cesárea primaria, una incisión vertical se asoció con un riesgo> 12 veces respecto de complicaciones de la herida (definida como la necesidad de reabrir la herida), en comparación con una incisión transversal. [123] Por el contrario, la incisión cutánea transversal típicamente se asocia con menos complicaciones de la herida, menos dolor, y crea menos tensión en los bordes de la herida. Se hace una incisión transversal se puede hacer en la parte inferior del abdomen o en una zona periumbilical o supraumbilical para acceder al segmento uterino inferior. [124] Se aconseja un mínimo de incisión abdominal transversal si el pannus puede retraerse craneal sin causar compromiso respiratorio para el paciente y sólo si la profundidad mínima de grasa se prevé por encima de la sínfisis del pubis. Si se utiliza este enfoque, se aconseja de evitar la colocación de la incisión en el pliegue profundo intertriginosas inferior al pannus debido al mayor potencial de infección del sitio quirúrgico cuando se trabaja en este entorno. Por lo general se utilizan correas adhesivas (por ejemplo, Montgomery correas; Médico Vitalidad, Salt Lake City, UT) o un enfoque modificado para retracción cefálica pannus con cinta elastoplast adjunta a la pantalla de "éter" (Figura 1). La comunicación con el asistente de anestesia es importante asegurarse de que el paciente tolera esta retracción del pannus, como lo demuestra la comodidad general y el mantenimiento de la saturación de oxígeno. Un pannus bajo-que cuelga dependientes también podrán mantenerse en su orientación anatómica o retraída hacia abajo, y una mayor incisión periumbilical transversal se puede hacer (Figura 2). Esta incisión puede hacerse ya sea supra o infraumbilically, dependiendo de la evaluación clínica individualizada de la anatomía única del paciente, porque se refiere a ubicación de la incisión que proporcionará el mejor acceso al segmento uterino inferior. [124], [125] prominente vascularización con grandes vasos de diámetro en el tejido adiposo subcutáneo puede requerir la ligadura de sutura para evitar la hemorragia. Se debe tener precaución de no extender la incisión de la fascia demasiado lateralmente en el sangrado de la fascia y el músculo subyacente puede ser difícil de visualizar. Evitar la ampliación de cualquier incisión de los tejidos más allá del punto donde se ve comprometida la visualización adecuada. El uso de la de Joel-Cohen "contundente" técnica de la entrega de cesárea, aunque no específicamente evaluados en una población obesa, puede estar asociada con pérdida de sangre, tiempo de entrega más rápida y menos complicaciones postoperatorias. [126] la exposición quirúrgica también puede ser un desafío significativo a través de una capa subcutánea profunda. Se hace una incisión más amplia inicial de la piel y el uso de un retractor atraumático auto-retención (por ejemplo, retractor de Alexis-O; Médica Aplicada, Rancho Santa Margarita, CA). Se puede utilizar para mejorar la exposición (Figura 3) [127]
FIGURA 1 retracción cefálica
Panículo cefálica se retractó e hizo una incisión subumbilical.
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
FIGURA 2 retracción caudal
Panículo caudal se retractó e hizo una incisión supraumbilical.
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
FIGURA 3 Alexis O cesárea retractor
útero grávido expone a través de un retractor de Alexis O cesárea.
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
Después de la histerotomía, la entrega del bebé también puede ser un reto. la presión del fondo uterino para facilitar la entrega es a menudo un beneficio limitado debido a la disipación de fuerzas a través de la pared abdominal obesos. El obstetra puede incluso necesitar para ofrecer cuidado del feto vértice como una ruptura en algunas circunstancias. Un dispositivo de extracción con ventosa o fórceps deben estar disponibles inmediatamente en la sala de operaciones de asistencia instrumentada en caso necesario. La capacidad de adaptación de un abordaje quirúrgico y las habilidades obstétricas a una evolución de la situación clínica es un requisito previo para el tratamiento de estos pacientes con éxito. Cierre de las órdenes de la incisión abdominal obesos meticulosa atención por los mayores riesgos de dehiscencia fascial, herida hematoma e infección. [128] hábil de cierre de la fascia con una sutura continua es conveniente no usar. Una o ninguna. 2 sutura monofilamento absorbible retraso (por ejemplo, Polidioxanona [PDS II]; Ethicon, Somerville, NJ). Amplia "mordidas" debe incorporar> 1 cm de tejido fascial desde el borde del corte. intervalos de puntada no debe ser mayor de 1 cm de distancia, y la tensión excesiva se debe evitar para evitar la necrosis de fascia, que es la causa principal de la dehiscencia. Algunos expertos abogan por una Smead-Jones "masa" de cierre de incisiones verticales, incorporando la totalidad del peritoneo, la fascia y el músculo, ya sea en forma continua o interrumpida (Figura 4).
FIGURA 4 el cierre masivo
A cierre de Smead-Jones. Lejos, lejos, casi cerca. Sutura pasa lateralmente a través de la vaina del recto y el peritoneo y la grasa adyacente. La sutura cruza la línea media para recoger el borde medial de la fascia en el lado opuesto de la incisión. B, el cierre de alternativas. Lejos-cerca-cerca-lejos. La mordedura de la medida es de 1 a 1,5 cm del borde. La mordedura es cerca de 5 mm del borde. C, el cierre de Ejecución en masa. Dos suturas se utilizan, a partir de cada polo de la incisión. Las suturas son de 1 cm de distancia de la orilla y 1 cm de distancia. Las suturas se atan en el punto medio de la incisión.
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
Reapproximating el tejido adiposo subcutáneo de mujeres obesas muy probablemente resultará en un menor número de complicaciones de la herida. Un metaanálisis de los estudios que investigaron los beneficios de cierre por vía subcutánea en el momento del parto por cesárea mostró un descenso del 34% en el riesgo de interrupción de heridas en las mujeres con un espesor del tejido adiposo subcutáneo de 2 cm. [129] Sin embargo, no todos los estudios han demostrado dicho beneficio. [130] El uso de un drenaje subcutáneo, además de cierre de los tejidos subcutáneos se ha evaluado en una población de estudio multicéntrico de pacientes con al menos 4 cm de grosor del tejido subcutáneo. Ningún beneficio adicional fue conferido en comparación con los pacientes que fueron sometidos a cierre de espacio subcutáneo solo [131] Uno puede razonablemente inferir de este estudio y otros que el cierre del espacio subcutáneo, ya sea con un sistema de drenaje cerrado (por ejemplo, de drenaje Jackson-Pratt;. CardinalHealth, Dublín, Ohio) o suturas es conveniente y puede resultar en una reducción de complicaciones de la herida. En pacientes de alto riesgo con antecedentes de complicaciones de la herida (dehiscencia, reexploración debido a la infección), las técnicas modernas para acelerar la cicatrización de heridas, como el cierre de presión negativa asistida por vacío también puede ser considerado. [132] El uso de grapas para cerrar la piel en lugar de una sutura subcuticular se sugiere para su consideración, debido a la mayor probabilidad de exploración postoperatoria de la herida cuando la capa subcuticular es completamente reaproximado y similares resultados cosméticos [133].
Posparto gestión
El estado peurperal sigue siendo un período de elevado riesgo para el paciente obeso. Como se mencionó anteriormente, los pacientes obesos se enfrentan a mayores tasas de endomiometritis, infección de la herida, y del tromboembolismo venoso después del parto por cesárea. Principios de tratamiento incluyen el fomento de la deambulación precoz, el uso de la espirometría de incentivo, y la inspección final de la herida quirúrgica para detectar la infección. grapas estériles piel generalmente se pueden quitar antes de su vertido. Sin embargo, se debe tener cuidado de no retirarlos antes de tiempo en la parturienta obesa. Deben tenerse en cuenta para el retiro de grapas en la oficina durante varios días tras el alta hospitalaria, especialmente con incisiones en la piel vertical. Una cita de seguimiento para evaluar la oficina de la herida quirúrgica y evaluar la recuperación global de 1-2 semanas puede ser considerado.
La obesidad y el aumento excesivo de peso durante la gestación predispone al paciente a la retención de peso después del parto, que no sólo confiere un mayor riesgo en el embarazo futuro, pero también tiene consecuencias para la salud de toda la vida de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas. [134] Las mujeres obesas, en particular, deberían ser alentados a amamantar y siempre con el apoyo de la lactancia para el beneficio añadido de mejorar la pérdida de peso después del parto. [135] La administración debe incluir el asesoramiento sobre las modificaciones de estilo de vida saludable y referencias a especialistas y médicos bariátrica, como se indica. La evaluación post-parto también sirve como una importante oportunidad para destacar el asesoramiento antes de la concepción.
La prevalencia de la depresión posparto se ha correlacionado positivamente con el IMC y señala que hasta el 40%, con extremos (clase III) de la obesidad. [136] Los pacientes deben ser educados sobre los signos de la depresión después del parto antes del alta hospitalaria, y de instrumentos adecuados de detección (por ejemplo, como la Escala de Depresión de Edimburgo) debe ser utilizado en la visita posparto. Mayor morbilidad y mortalidad perinatal demanda tarifas, sin planificación de la familia se pasa por alto en la población obesa. Debido a la obesidad extrema puede estar asociada con una mayor dificultad técnica y el riesgo operativo con la ligadura de trompas después del parto vaginal abierto, alternativas opciones anticonceptivas deben ser ofrecidos, se debe tener en cuenta que hay mayores tasas de fracaso con los anticonceptivos orales de dosis baja en esta población . Un dispositivo intrauterino que contiene levonorgestrel es una opción adecuada de anticonceptivos a largo plazo.
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La mujer obesa embarazada y su feto están en riesgo considerable para los resultados perinatales adversos. Prácticamente todas las complicaciones del embarazo se observó que se producen con mayor frecuencia entre la población de embarazadas obesas, con riesgos significativos identificados en todas las etapas del embarazo. Aunque el tratamiento de estos pacientes es difícil, polifacético y multidisciplinar a menudo, el reconocimiento del profesional de riesgo y la atención a los detalles de una estrategia de gestión idealmente permiten el logro de los mejores resultados perinatales posible, dadas estas circunstancias clínicas únicas. Con los esfuerzos en curso para identificar y asesorar a las mujeres obesas antes de la concepción, se espera que el reconocimiento de los resultados del embarazo saludable con el logro de un peso corporal ideal servirá para motivar a las mujeres a este respecto. Los estudios en curso que investigar las estrategias de vigilancia y las intervenciones diseñadas para mejorar los resultados para esta población
La autoría y la contribución a este artículo se limita a los dos autores se indica. No hubo
Obesity and pregnancy: clinical management of the obese gravida
American Journal of Obstetrics and Gynecology - Volume 204, Issue 2 (February 2011)PII S0002-9378 (10) 01261-5
En los últimos años, la prevalencia de la obesidad en los Estados Unidos ha aumentado dramáticamente, especialmente entre las mujeres en edad reproductiva. La investigación que ha evaluado específicamente los resultados del embarazo en las parturientas obesas ha permitido una mejor comprensión de las múltiples complicaciones perinatales adversos que se observan con frecuencia significativamente mayor en la población de embarazadas obesas. El anteparto, intraparto, intraoperatorio, postoperatorio, y los períodos posparto son tiempos en los que la mujer embarazada obesa tiene un riesgo mayor de resultados adversos materno-fetal, en comparación con su homólogo de peso corporal ideal. Los padecimientos médicos comórbidos que comúnmente se asocian con la obesidad acentúan aún más los riesgos perinatales. Todas las mujeres embarazadas obesas deben ser asesorados acerca de estos riesgos, y las estrategias se deben utilizar para mejorar los resultados perinatales siempre que sea posible. Las mujeres obesas en edad reproductiva ideal sería que antes de la concepción aconsejado y asesorado para lograr peso ideal antes del embarazo.
Palabras clave
clínica
complicación
gestión
la obesidad
el embarazo
La tendencia clara, pero desafortunado hacia un estilo de vida sedentario y los malos hábitos alimenticios ha contribuido a la llamada "propicio a la obesidad" estado de la sociedad estadounidense. [1] Irónicamente, y pese a la introducción y la disponibilidad de dietética, sin grasa, bajo en grasa , no los alimentos sin azúcar y bajos en calorías y bebidas, para no mencionar la presencia ubicua de los clubes de salud en la mayoría de las comunidades, hay más estadounidenses hoy en día obesos que en cualquier momento anterior de nuestra historia. Aunque el número de estadounidenses obesos se sitúa en sólo el 13% en 1962, dos tercios de los estadounidenses ahora están clasificados como con sobrepeso u obesidad (62% de las mujeres). [2] Desde 1980, las tasas de obesidad se han duplicado y triplicado para adultos para los niños de 12-19 años. Sólo un estado (Colorado) tiene una prevalencia actual de obesidad <20%.>siglo. [3] Incluso el más terrible de las complicaciones obstétricas, la muerte materna, parece estar en aumento, con la obesidad que se cita como un factor importante. [4], [5], [6]
La obesidad ha sido percibida como un factor de riesgo en el embarazo. Las investigaciones realizadas durante varias décadas ha demostrado consistentemente que la mujer embarazada obesa está en riesgo de una multitud de resultados adversos maternos, fetales y neonatales. Recientemente, la creciente evidencia epidemiológica sugiere que los bebés de madres obesas tienen un mayor riesgo para toda la vida las complicaciones metabólicas que incluyen la diabetes mellitus, enfermedades del corazón y la obesidad a través de mecanismos interesantes de la "programación intrauterina" de la enfermedad de adultos. [7], [8] La obesidad también está demostrando ser un importante contribuyente al aumento del uso de los servicios de salud de la mujer, la adición del coste medible. En un momento en que los gastos en salud están siendo objeto de estudio en todos los niveles, es difícil hacer caso omiso de esta creciente carga financiera y de recursos de atención de pacientes obesas durante el embarazo y más allá. [9] El profesional de la obstetricia contemporánea no necesita "valor p" o " riesgo relativo "estadísticas que ser muy conscientes de la prevalencia de la obesidad en la población de embarazadas y las complicaciones y los desafíos que se plantean por la obesidad en la atención de estos pacientes. El propósito de este artículo es presentar los riesgos y la revisión sugiere estrategias de tratamiento para el cuidado de estos pacientes de alto riesgo.
Causa
El "medio multifactorial" de los factores ambientales, conductuales, genéticos, socioeconómicos y es probable que el contribuyente principal a la aparición de la obesidad. Sin embargo, el reciente aumento dramático en la obesidad se considera relacionado con el desequilibrio de la ingesta calórica frente a los gastos. Los factores que contribuyen al logro y mantenimiento de un peso saludable son esencialmente los actos y comportamientos que pueden considerarse como un "estilo de vida saludable." El consumo de alimentos menos procesados, frutas y verduras, nueces y granos enteros y proteínas bajas en grasa las fuentes y la evitación de azúcar refinado son beneficiosos. la actividad física sostenida, a ser posible sobre una base diaria también es importante. Los EE.UU. Director General de Sanidad recomienda al menos 30 minutos diarios de actividad física moderada. [10] enfermedades raras como el síndrome de Cushing, lipodistrofia parcial, distrofia adiposogenital, craneofaringioma, y la enfermedad hipotálamo pueden causar la obesidad, pero su contribución a la causa se cree que es <1%.
Definiciones de la obesidad
Se debe tener precaución cuando se analiza la literatura sobre la obesidad y el embarazo, dada la gran cantidad de cálculos anteriores y definiciones. El sobrepeso y la obesidad son los dos términos de rangos de peso que son mayores que lo que generalmente se considera saludable para una altura determinada y, como tal, se han asociado con una mayor probabilidad de consecuencias perjudiciales para la salud. [11], el índice de masa corporal (IMC) es actualmente el más utilizado medida para determinar las categorías de peso corporal (Tabla 1). Un adulto con un IMC ≥ 30 kg/m2 se considera a la obesidad, Aunque un individuo con un cálculo de índice de masa corporal entre 25 y 29,9 kg/m2 se considera sobrepeso. [2] Las clases de la obesidad también se han descrito (tabla 1). Otros métodos de estimación de la grasa corporal y de grasa corporal incluyen la distribución de las mediciones del espesor del pliegue cutáneo y la circunferencia de la cintura, cálculo de la relación cintura-cadera, y técnicas de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética.
TABLA 1 - Índice de masa corporal y la obesidad
Definición de índice de masa corporal, obesidad clase kg/m2
Bajo peso <18,5
Normal 18.5-24.9
25.0-29.9 Sobrepeso
Obesos 30,0-34,9 me
35,0-39,9 II
Extremadamente obesos ≥ 40,0 III
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
La prevalencia en el embarazo y el riesgo perinatal
Más del 40% de las mujeres embarazadas que están iniciando el embarazo tienen sobrepeso o son obesos. [12] La obesidad complica hasta el 28% de los embarazos, con el 8% de las mujeres clasificadas como "extremadamente obesos", basado en un índice de masa corporal ≥ 40 kg / m2. 1 in 10 women were >250 pounds; as many as 1 in 20 were >300 pounds in 1 prenatal population.[13] It is suspected that these numbers are even greater today.">En 1999,> 1 de cada 10 mujeres fueron> 250 libras, tanto como 1 de cada 20 fueron de 300 libras en una población prenatal [13] Se sospecha que estas cifras son aún mayores hoy en día.. Una multitud de complicaciones maternas, fetales, neonatales, y posiblemente de toda la vida se incrementan de manera significativa en el contexto de la obesidad. Mayores riesgos para la diabetes mellitus gestacional, trastornos hipertensivos del embarazo, macrosomía fetal, trauma del nacimiento, malformaciones del feto, parto prolongado, parto vaginal operatorio, distocia de hombros, la cesárea (en particular por cesárea emergente) de entrega, y las complicaciones posparto de la hemorragia, trombosis, y la infección se asocian con la obesidad en el embarazo. [14], [15], [16], [17] Las mujeres que se someten a cesárea corren riesgos más significativos de la morbilidad operatoria y la muerte, con la pérdida de sangre mayor, complicaciones de la anestesia, la dificultad técnica quirúrgica y las complicaciones de la cicatrización de heridas. [15], [17], [18] La tabla 2 muestra un resumen de estos riesgos perinatales que se asocian con la obesidad materna. 16,000 unselected patients in the United States.">Los datos para este estudio fueron obtenidos de un análisis secundario de una cohorte prospectiva de> 16.000 pacientes no seleccionados en los Estados Unidos.
TABLA 2 - Complicaciones obstétricas por el índice de masa corporal
frente al control de la obesidad clase III frente a controlar la obesidad
Resultado ajustado odds ratio (IC 95%) P odds ratio valor ajustado (95% IC) del valor de p
la diabetes mellitus gestacional 2.6 (2.1 hasta 3.4) <0.0001 4.0 (3.1 a 5.2) <0,01
Hipertensión gestacional 2.5 (2.1-3.0) <0,0001 3,2 (2,6 a 4,0) <0,01
La preeclampsia 1.6 (1.1 a 2,25) 0,007 3.3 (2.4-4.5) <0,01
4500 g 2.0 (1.4–3.0) .0006 2.4 (1.5–3.8) < .01">Peso al nacer> 4500 g 2.0 (1.4-3.0) 0,0006 2,4 (1,5-3,8) <0,01
4000 g 1.7 (1.4–2.0) < .0001 1.9 (1.5–2.3) < .01">Peso al nacer> 4000 g 1.7 (1.4-2.0) <0,0001 1,9 (1,5-2,3) <0,01
Parto prematuro 1,1 (0,9-1,5) 0,4 1,5 (1,1-2,1) 0,01
Dispositiva parto vaginal 1.0 (0.8 a 1.3) 0.9 1.7 (1.2 a 2.2) <0,01
Ruptura prematura de las membranas de 1.3 (0.9-2.0) 14 1.3 (0.8-2.2) 0.2
Restricción del crecimiento intrauterino 0,9 (0,5 a 1,6) 0,82 0,8 (0,4-1,8) 0,6
Placenta previa 1.3 (0.7-2.5) 0.4 0.7 (0.3-2.0) 0.6
Desprendimiento de placenta 1.0 (0.6-1.9) 0.9 1.0 (0.5 a 2.2) 0.9
El parto por cesárea 1.7 (01/04 a 02/02) <0,01 3,0 (2,2-4,0) <0,01
IC, intervalo de confianza.
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
Preconcepción y el cuidado entre embarazos
Tradicionalmente, los programas de intervención que tienen por objeto reducir los riesgos que están asociados con la obesidad y el embarazo se han centrado en el período prenatal, con una estrecha vigilancia y tratamiento de las complicaciones perinatales. [19] Al tiempo que el embarazo se diagnostica generalmente, sin embargo, el feto ya ha estado expuesta al "medio ambiente metabólicas tóxicas" potencial que se ve con la obesidad y la organogénesis impedimentos puede haber ocurrido ya. [7], [20] Además, el grado de pérdida de peso necesaria para modificar sustancialmente los parámetros importantes para la salud (presión arterial, glucosa en la sangre y los niveles de lípidos) no puede ocurrir de forma segura en el embarazo sin la preocupación por el feto. No es exagerado afirmar que el momento ideal para la intervención es antes de la concepción. Los profesionales médicos que ven a las mujeres en edad reproductiva y que reconozcan la obesidad debe abogado y remitir estos pacientes a los proveedores obstétricos para una discusión de la multitud de riesgos que enfrentan caso de quedar embarazadas en el estado de obesidad. Estos pacientes deben ser alentados fuertemente para llevar a cabo medidas que están diseñados para lograr la reducción de peso y el peso corporal ideal (IMC, 18,5-24,9 kg / m 2) antes de la concepción. las intervenciones no quirúrgicas incluyen la modificación del comportamiento, cambios en la dieta, ejercicio y farmacoterapia. [21] La reducción de peso es la meta antes de la concepción más importante para el paciente obeso que está anticipando un futuro embarazo. Los datos de una cohorte prospectiva grandes indican que un aumento en el peso entre los embarazos pregravid primera y la segunda dio lugar a un mayor riesgo de preeclampsia (odds ratio, 3.2, 95% intervalo de confianza, 2,5 a 4,2), mientras que una disminución en el peso entre la primera pregravid y el segundo embarazo de la obesidad a un IMC normal disminuyó el riesgo de parto por cesárea y la edad, los bebés grandes para la edad gestacional. [22], [23], [24]
Un obeso antes de la concepción IMC también se asocia fuertemente con una gran cantidad de madres trastornos cardiovasculares y metabólicos, que incluyen la diabetes mellitus, la hipertensión y la hiperlipidemia. [11] la resolución previa a la concepción de estas complicaciones médicas probablemente resultará en mejores resultados materno-fetal y neonatal. La reducción de peso de tan sólo 10% pueden mejorar muchas de estas afecciones crónicas en forma independiente. Un estudio prospectivo aleatorizado a largo plazo (2 años) ensayo de intervención que consiste en la dieta saludable y las modificaciones de estilo de vida que se encuentran que una pérdida media de peso de 4 kg en las mujeres obesas como resultado una reducción significativa en el diámetro abdominal (5%) y los niveles de triglicéridos (16%) [25]. Estos estudios sugieren que la pérdida de peso suficiente conduce a una mejora de la salud en general y una reducción en la carga de enfermedad para el individuo obeso. especialistas en fertilidad deben ser conscientes de los riesgos perinatales de la obesidad y considerar evitar un tratamiento de fertilidad en los pacientes hasta que hayan alcanzado el peso corporal ideal o cerca del ideal.
Debido a las dificultades en la realización de ensayos controlados a largo plazo, el programa de pérdida de peso óptimo no está claro. Una dieta saludable que utiliza la restricción calórica en combinación con el ejercicio aeróbico diario es defendido por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. [21] Las recomendaciones nutricionales incluyen una dieta que sea alta en fibra, con frutas frescas, verduras, proteínas magras, carbohidratos complejos y evitando al mismo tiempo los alimentos que contienen grandes cantidades de azúcar, grasas saturadas y colesterol. Un multivitamínico diario con un mínimo de 400 microgramos de ácido fólico se recomienda para reducir el riesgo de defectos del tubo neural y no está especialmente modificado para el mayor riesgo de defectos del tubo neural que se observa en el embarazo que se complica por la obesidad (Tabla 3). Regular ejercicios aeróbicos como caminar rápido, subir escaleras, trotar, nadar o que utilizan los músculos esqueléticos más grandes deben ser incorporados en los programas de reducción de peso.
TABLA 3 - La obesidad y las anomalías congénitas
Anomalía congénita sobrepeso obesidad
La odds ratio (IC 95%) valor de p Odds ratio (IC 95%) valor de p
Defectos del tubo neural 1.2 (1.04 a 1.38) 0.01 1.87 (1.62-2.15) <0.001
Anomalías cardiovasculares 1,17 (1,03-1,34) 0,02 1,3 (1,12 a 1,51) 0,03
.99 1.2 (1.03–1.4) .02">El labio leporino y el paladar 1,0 (0,87 a 1,15)> 0,99 1,2 (1,03 a 1,4) .02
Atresia anorrectal 1,19 (0,91 a 1.54) 2 1,48 (1,12 a 1,97) 0,006
La craneosinostosis 1.24 (0.98-1.58) 0.07 1.18 (0.89-1.56) 0.25
Hernia diafragmática 0,95 (0,72 a 1,26) 0,72 1,28 (0,95-1,71) 0,1
La gastrosquisis 0,83 (0,39 a 1,77) 0,63 0,17 (0,1-0,3) <0.001
Hidrocefalia 1,28 (0,93-1,75) 0,13 1,68 (1,19-2,36) 0,003
Hipospadias 1,13 (0,94 a 1,35) 0,21 1,08 (0,86 a 1.34) .52
Reducción de las extremidades 1,22 (0,97 a 1,53) 0,09 1,34 (1,03-1,73) 0,03
Microcefalia 1.21 (0.85-1.73) 0.3 1.10 (0.82-1.48) 0.54
Micro / anotia 0,97 (0,69 a 1,37) 0,86 1,11 (0,75 a 1.63) .61
La atresia esofágica 0,89 (0,66-1,21) 0,46 1,27 (0,60-2,67) 0,54
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
Cirugía bariátrica y el embarazo
35 kg/m2 when co-morbid conditions (such as diabetes mellitus, coronary artery disease, or severe sleep apnea) are">Referencia para la consulta de cirugía bariátrica es apropiado para mujeres con un IMC ≥ 40 kg/m2 o para aquellas mujeres cuyo IMC es> 35 kg / m 2 cuando las condiciones de co-morbilidad (como la diabetes mellitus, enfermedad de la arteria coronaria o apnea del sueño severa) son presentes. [26] Los pacientes que se someten a procedimientos de cirugía bariátrica para lograr bajar de peso generalmente demuestran la recuperación global de las medidas de calidad de vida y la mejora o resolución de comorbilidades médicas. los pacientes quirúrgicos bariátricos que logran una modesta reducción de peso también han demostrado mejorar los resultados del embarazo, con reducciones en la diabetes mellitus pregestacional, la preeclampsia, la edad y los bebés grandes para la edad gestacional. [27], [28], [29] Los mejores resultados se obtienen normalmente cuando la cirugía bariátrica es seguido por las modificaciones de estilo de vida saludable. [30] En general, los pacientes deben ser aconsejados para evitar el embarazo durante al menos 12-18 meses después del procedimiento debido a un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas y la evitación de la exposición del feto a la fase de pérdida rápida de peso después de la cirugía. [26] Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que los resultados pueden ser similares frente a la ventana de 18 meses. [31], [32] Reseñas de tratamiento de embarazo en pacientes con cirugía bariátrica previa se han publicado. [26], [33] Principios de la atención de estos pacientes requieren el ginecólogo para consultar los informes operativos o consultores quirúrgica para determinar el procedimiento exacto que se realizó. Debe haber una vigilancia permanente para las complicaciones gastrointestinales debido a malabsorción cirugía de la obesidad (por ejemplo, Roux-en-Y bypass) se han asociado con obstrucción intestinal, estenosis, y las deficiencias nutricionales (vitamina B12, ácido fólico, hierro) en el embarazo. Por el contrario, las complicaciones relacionadas a la infección por el puerto, la migración de banda gástrica y perforación gástrica se han reportado después de la cirugía de la obesidad restrictivas (por ejemplo, la colocación laparoscópica de banda gástrica ajustable y la gastrectomía en manga laparoscópica). [26], [27] Las muertes maternas también se han reportado. [34] Los pacientes deben ser advertidos sobre la suplementación con vitamina B12 y con al menos 400 microgramos de ácido fólico para prevenir las deficiencias nutricionales en el embarazo. Cuatro comidas ricas en proteínas son preferibles a 6 comidas al día. [26] Si las náuseas y vómitos considerables se experimenta en el embarazo con una banda gástrica ajustable, la banda se debe ajustar para mejorar el vaciado gástrico [35].
El tratamiento prenatal
En el primer trimestre de atención
El ultrasonido se debe realizar en la entrada a la atención, para confirmar la viabilidad del embarazo, y para asignar la edad gestacional estimada, debido a la disfunción ovulatoria y oligomenorrea son más comunes entre los pacientes obesos. [36], [37] Una evaluación minuciosa de la presencia de embarazo múltiple se justifica, dada la mayor probabilidad de embarazo gemelar. [38] La evaluación del primer trimestre aneuploidía o pruebas de diagnóstico, si se desea, no debe aplazarse debido a la obesidad. Una historia clínica y examen físico completo debe llevarse a cabo, con especial énfasis en la obtención de información con respecto a la convivencia y la gravedad de los trastornos médicos. La diabetes mellitus, cáncer, trastornos de la tiroides, el hígado la hipertensión y la enfermedad de la vesícula biliar, enfermedades ortopédicas, apnea del sueño y la enfermedad cardiaca son más prevalentes en la población obesa y puede tener un impacto negativo considerable en el resultado del embarazo. Además de las pruebas de laboratorio de rutina prenatal, se sugiere la evaluación inicial de la bioquímica sérica, incluyendo el ácido úrico, transaminasas, creatinina, hepática, y una colección de orina de 24 horas para evaluar la presencia de proteinuria para aquellas mujeres que están en mayor riesgo (es decir, la obesidad clase III ). Estas pruebas de laboratorio iniciales pueden servir como punto de referencia para la edad gestacional se refiere a los trastornos hipertensivos se producen o pueden indicar la presencia de la enfermedad subyacente. Extremadamente obesos (clase III) de los pacientes también pueden beneficiarse de la ecocardiografía para evaluar la madre de la miocardiopatía. [39], [40] trastorno del sueño evaluación debe ser considerada en pacientes sintomáticos. La obesidad es uno de los mayores factores de riesgo para la apnea obstructiva del sueño, que se ha asociado con un riesgo de hasta dos veces para la hipertensión, derrame cerebral y disfunción cardiaca subyacente. [41] apnea obstructiva del sueño puede ser problemático y empeorar durante el embarazo. [ 42]
La mujer obesa embarazada con coexistencia de complicaciones médicas pueden beneficiarse de cardiología pulmonar, endocrinología, y otros consultores, como se indica. Durante el primer trimestre, el paciente debe ser aconsejado sobre los riesgos de resultados adversos del embarazo (Tabla 2).
Aunque la presentación de una letanía de riesgos puede provocar ansiedad, la incorporación de medidas específicas de vigilancia en la discusión (por ejemplo, el cribado temprano de diabetes mellitus, la ecografía detallada, y la prueba prenatal del feto) servirá para proporcionar al paciente una medida de la comodidad que planificación cuidadosa será sancionada con la intención de la detección temprana y la mitigación de las complicaciones. Una asociación entre el peso materno y los trastornos hipertensivos del embarazo ha sido identificado consistentemente en la literatura científica. [14], [43], [44] En una revisión de gran tamaño que consistía de 1,4 millones de los resultados del embarazo, se demostró que la mayoría de los estudios observacionales demuestran una fuerte correlación positiva entre el IMC materno antes del embarazo y el riesgo de preeclampsia, incluso cuando las mujeres con más coexisten factores de riesgo (por ejemplo, la diabetes mellitus, hipertensión crónica, embarazo múltiple) fueron excluidos. Dar apoyo a la ventaja de incluso modesta reducción de peso preconcepcional fue la constatación de que el riesgo de preeclampsia duplica con cada aumento de 7.5 kg / m 2 en el índice de masa corporal antes del embarazo, aunque las mujeres que han sido sometidos a cirugía bariátrica y lograr bajar de peso tienen un riesgo menor de experimentar preeclampsia. [27], [44]
Los pacientes deben ser conscientes de un riesgo mayor de aborto espontáneo, ya que las mujeres obesas tienen casi el doble de probabilidades de tener un aborto involuntario, en comparación con las mujeres con un IMC normal. [45], [46] Dado que la obesidad promueve una exageración de resistencia a la insulina que se observa en el embarazo, el diagnóstico precoz (en el momento de las pruebas iniciales de laboratorio prenatales) preexistentes para la diabetes mellitus se recomienda. Si inicialmente normal, la detección se debe repetir en el tercer trimestre temprana [47] La resistencia a la insulina marcada que se ve en esta población es responsable de la alta prevalencia de diabetes mellitus en los pacientes obesos;. Por lo tanto, muchos de estos pacientes va a entrar en el embarazo no diagnosticado con diabetes mellitus preexistente. [48], [49] Aunque el diagnóstico en el primer trimestre del anteriormente como diabetes mellitus no reconocida es, por definición, "la diabetes mellitus gestacional", la detección del primer trimestre, la diabetes mellitus se asocia con mayor riesgo de embarazo y puede ser considerada preexistente. [50] Estos pacientes Se debe aconsejar adecuadamente y, posteriormente, tratados como pacientes con diabetes pregestacional, especialmente en el contexto de la elevación de la hemoglobina glucosilada [51].
Recomendaciones de peso gestacional
Los pacientes obesos deben recibir consejo dietético con objetivos específicos el aumento de peso en la mente, porque un aumento excesivo de peso durante la gestación se ha correlacionado con macrosomía fetal, el parto quirúrgico vaginal y cesárea, y las consecuencias neonatales, que incluyen bajos puntajes de Apgar y admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales. [52], [53] Los pacientes deben ser advertidos de que el aumento de peso limitado, en lugar de la pérdida de peso, es un objetivo primordial durante el embarazo. Algunos estudios han encontrado que los resultados adversos (preeclampsia, la tasa de parto por cesárea, los bebés pequeños para la edad gestacional, edad y bebés grandes para la edad gestacional) fueron los más bajos cuando menos de 10 libras de ganancia de peso durante la gestación se produjo en la clase II y III de las mujeres embarazadas obesas . [54], [55] los objetivos de peso gestacional para la mujer embarazada con obesidad se han revisado recientemente. [56] En 2009, el Instituto de Medicina revisó sus recomendaciones de 1990 para incluir un límite máximo de aumento de peso durante el embarazo para las mujeres obesas (20 libras [ 9 kg]), y redujo el límite inferior de la ganancia de peso de 15 libras (6,8 kg) a 11 libras (5 kg). También se recomienda la meta de un IMC normal en el momento de la concepción (véase la orientación previa a la concepción anterior). Algunos expertos abogan por debajo del límite inferior (11 libras) del Instituto de Medicina de la ganancia de peso gestacional recomendaciones para el paciente con obesidad durante el embarazo, especialmente en las clases altas de la obesidad (clases II y III). [57] Siempre que sea posible, nutricionistas, dietistas y proveedores auxiliares deben ser reclutados para facilitar el logro de las metas apropiadas de peso durante la gestación para los pacientes obesos [58].
atención en el segundo trimestre
Segundo trimestre de gestión se basa en la optimización de médicos que se inició en el primer trimestre y el diagnóstico prenatal de anomalías congénitas. mayores riesgos para una gran variedad de malformaciones congénitas existen que parecen ser ampliada con una mayor "grados" de la obesidad (Tabla 3). 1 million infants indicated greater risks for additional malformations that include diaphragmatic hernia, hydrocephaly, hypospadias,">[59], [60], [61] Una mayor probabilidad de defectos del tubo neural y malformaciones cardíacas se ha informado anteriormente, pero recientemente un amplio estudio de más de 1 millón de niños se indica un mayor riesgo de malformaciones adicionales que incluyen una hernia diafragmática, hidrocefalia, hipospadias, renal quística, onfalocele, y las hendiduras orofaciales. [20], [62], [63] La obesidad ha sido la población afroamericana demostrado tener un riesgo 6 veces mayor de malformaciones cardíacas congénitas del feto que la población no obesa. [64] Por lo tanto, todos los pacientes obesos deben tener una prevista detallado examen de la anatomía fetal por ultrasonido en el segundo o medio, y se debe considerar para la obtención de una ecocardiografía fetal entre las 22-24 semanas de gestación ". [65] Ha sido nuestra experiencia que dichos estudios se realizan mejor en esta población de pacientes no antes de 20 -22 semanas de gestación. Lamentablemente, la evaluación ecográfica de la anatomía fetal en la embarazada obesa se ve comprometida por la incapacidad de lograr la visualización adecuada de las estructuras de ultrasonido del feto a causa de un hábito corporal obesa. En una serie reciente, se encontró que un completo estudio anatómico del feto durante el primer trimestre a mediados de exploración se pudo completar el 50% del tiempo, que en última instancia requiere la evaluación de seguimiento. [66] Si una anomalía congénita se detecta, invasor las pruebas, ya sea con la amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas se puede considerar, aunque el diagnóstico prenatal invasivo es técnicamente más difícil en los pacientes obesos. Desafortunadamente, no existen datos específicos acerca de la amniocentesis relacionadas con la obesidad complicaciones de procedimientos terapéuticos. agujas adecuada longitud y orientación de alta resolución ecográficos son necesarios para realizar la amniocentesis y la CVS con seguridad en el paciente obeso. Otros objetivos de la gestión de mediados de trimestre en curso incluyen el asesoramiento sobre el aumento de peso adecuado y las recomendaciones dietéticas, la mejora de la coexistencia de trastornos médicos, y la obtención de referencias apropiadas de consulta médica.
Tercer trimestre de atención
El tercer trimestre es un período crítico, cuando una serie de problemas materno-fetales pueden comenzar a manifestarse clínicamente y contribuir a los resultados adversos. La obesidad conlleva un mayor riesgo de parto prematuro. La mayoría de los estudios atribuyen este riesgo a complicaciones médicas relacionadas con la obesidad (por ejemplo, la diabetes mellitus, hipertensión) y complicaciones prenatales (por ejemplo, trastornos de hipertensión gestacional) en lugar de un riesgo inherente para el parto prematuro espontáneo. [14], [67], [68] La información reciente sugiere que antes del embarazo mayor IMC y ganancia de peso durante la gestación se asocia con embarazos más prolongados, un elevado riesgo de un embarazo son posteriores, y la necesidad de la inducción del parto. [69], [70]
Los pacientes obesos con hipertensión crónica deben ser seguidos muy de cerca para el desarrollo de la preeclampsia superpuesta. Cuando la presión arterial se controla en los pacientes obesos, se debe tener cuidado al usar un brazalete de tamaño adecuado. [71] Para las mujeres cuya prueba en el primer trimestre de detección de diabetes mellitus gestacional fue normal, una prueba de detección repetir entre 24 y 28 semanas con un 50. desafío g oral 1 hora de la glucosa está indicado [47] La evidencia epidemiológica indica que la mujer embarazada obesa lleva entre un 2 - a un riesgo elevado de 3 veces a la muerte fetal intrauterina, incluso después de las complicaciones médicas coexistentes han sido controlados para (por ejemplo, hipertensión y diabetes mellitus). [72], [73] Aunque los mecanismos exactos son poco conocidos, las hipótesis de este riesgo mejorada incluye un aumento de mediadores inflamatorios y la disfunción endotelial como resultado, un mal control glucémico en la diabetes mellitus no diagnosticada, y una predisposición a las anomalías fetales. [73] obesos mujeres embarazadas, en comparación con sujetos normales de control de peso, también están en mayor riesgo de episodios de hipoxia-apnea y los períodos de desaturación de oxígeno. [74] A pesar de la ausencia de ensayos controlados aleatorios, una mayor vigilancia en forma de visitas prenatales más frecuentes y la inicio de la prueba prenatal del feto en el tercer trimestre a finales puede ser prudente. [75], [76]
macrosomía fetal y sus secuelas son también más probable. Incluso después del ajuste para la diabetes mellitus gestacional, la mujer embarazada obesa transporta alrededor de un riesgo relativo de 2 veces por macrosomía fetal. [77] Restricción del crecimiento fetal también se ha identificado en la población obesa, sobre todo en el ámbito de la diabetes mellitus y la hipertensión coexistente [78]. Dado que la capacidad para monitorear el crecimiento fetal con medición de la altura del fondo uterino se ve impedida físicamente por el hábito corporal obesa, evaluación ecográfica del crecimiento fetal en serie durante el tercer trimestre se debe considerar. evaluación ecográfica del crecimiento fetal cada 4-6 semanas durante el tercer trimestre y un peso estimado del feto a corto plazo son razonables. Esta información ayudará en la evaluación del paciente y el asesoramiento para la planificación de la entrega correspondiente. [79]
Trabajo y entrega
30 kg/m2 and ×2 in BMI >40 kg/m2) of undergoing an operative vaginal delivery, which is associated with higher maternal and fetal morbidity.[14]">La parturienta obesa en el trabajo se enfrenta a un riesgo mayor (× 1.5 en el IMC> 30 kg / m 2 × 2 y en el IMC> 40 kg/m2) de sufrir un parto vaginal operatorio, que se asocia con mayor morbilidad materna y fetal. [14] riesgos durante el parto de distocia del hombro y el trauma del nacimiento también se han reportado como más probables en la parturienta obesa que está llevando a un feto debidamente cultivados o macrosómicos. [80] Un estudio que examinó la madre parámetros antropométricos que está asociado con distocia de hombros encontró que la obesidad es uno de los más fuertes los factores de riesgo (riesgo de 2.7 veces) de la distocia de hombros, incluso después de ajustar por factores de confusión como la diabetes mellitus y la macrosomía. [81] La obesidad predispone a la macrosomía fetal que, además de aumentar el riesgo de distocia de hombros y el nacimiento asociados inherentes trauma, contribuye a laceraciones perineales, las lesiones del feto, y la hemorragia posparto. [14], [81], [82] Un intento de parto quirúrgico vaginal en un paciente obeso debe ser juiciosamente con el consentimiento informado.
La obesidad también parece contribuir al fracaso de la inducción médica del trabajo. 40 kg/m2 (5.0 units and 8.5 hours">En un análisis secundario de los datos obtenidos durante un ensayo de inducción del parto, en los que los pacientes fueron estratificados de acuerdo con el IMC, la mediana de la dosis y la duración de la oxitocina America.stación fue significativamente mayor entre los pacientes con un IMC> 40 kg/m2 (unidades de 5,0 y 8,5 horas 200,000 deliveries, a BMI greater than 40 kg/m2 was associated with a 4 times risk of cesarean delivery because of failed or">) frente a sus contrapartes normales de índice de masa corporal (2,6 unidades y 6,5 horas). [83] En otra gran serie prospectiva europea de> 200.000 entregas, un IMC superior a 40 kg/m2 se asocia con un 4 veces el riesgo de parto por cesárea debido a la falla o el parto obstruido, a pesar de los intentos de aumento. [84] Estos estudios ponen de relieve los riesgos inherentes a una mayor inducción fallida del trabajo en esta población de pacientes.
Aun cuando el trabajo se produce espontáneamente, es menos probable que el progreso de acuerdo a las curvas de trabajo estándar para la parturienta obesa. En un estudio prospectivo de 509 pacientes nulíparas que se sometieron a la inducción del trabajo de un modo estandarizado como el peso materno aumenta, la tasa de disminución de la dilatación cervical y la inducción al intervalo de entrega alargado. [85] En otro estudio, las conclusiones similares que indican un ritmo más lento del progreso del trabajo en la fase activa del trabajo se observaron para las mujeres con sobrepeso y obesidad. Después de ajustar por factores que incluyen la inducción del parto, ruptura de membranas, el uso de oxitocina, la analgesia epidural, el aumento de peso gestacional y el tamaño del feto, la duración media del trabajo 4-10 cm fue significativamente mayor tanto para mujeres con sobrepeso y obesos, en comparación con el normal las mujeres de peso (7.5, 7.9, y 6.2 horas, respectivamente). [86] Los mecanismos bioquímicos que subyacen a la mano de obra disfuncional con la obesidad son en gran parte desconocida en este momento. Sin embargo, en estudios in vitro de miometrio uterino que se obtuvo de las mujeres obesas en el momento del parto por cesárea sección muestran alteración de la contractilidad. [87] También existe la sugerencia de que la leptina, la cual es liberada por el tejido adiposo, de hecho, puede inhibir las contracciones uterinas. [88]
Los datos de múltiples estudios han mostrado consistentemente una mayor probabilidad de un parto o cesárea electiva o de emergencia con la obesidad. Esta relación de riesgo parece haber una correlación positiva no sólo con índice de masa corporal antes del embarazo, sino también con un aumento excesivo de peso durante la gestación. [89], [90] En otro estudio de> 16.000 pacientes, la tasa de cesárea de entrega de los pacientes no obesos de control fue de 20,7%, frente al 33,8% para los pacientes obesos (IMC 30 a 34.9 kg / m 2). Extremadamente mujeres obesas (IMC> 35 kg/m2), había cerca de una sección de 50% tasa de partos por cesárea. [14] Este riesgo se ve aumentado por las complicaciones del embarazo relacionadas con la obesidad que incluyen macrosomía fetal, restricción del crecimiento fetal, diabetes mellitus y los trastornos hipertensivos . [15], [91], [92] El mayor riesgo de parto por cesárea sección es particularmente preocupante, dado el mayor riesgo inherente perioperatorio de cirugía, que se magnifican aún más en la población obesa. [18], [93] El parto por cesárea en esta población también complica la gestión de los embarazos posteriores y crea problemas en curso acumulada riesgo obstétrico que están relacionados con la rotura uterina, placenta previa, placenta adherida (y sus variaciones), y la morbilidad perioperatoria, que incluye operativos lesiones, hemorragias, la admisión unidad de cuidados intensivos, y la necesidad de transfusión. [94], [95]
El parto vaginal después del parto por cesárea (PVDC)
Para las mujeres obesas que han sido previamente por cesárea, el riesgo de un parto vaginal exitoso es impresionantemente bajo. En un estudio prospectivo multicéntrico que incluyó> 4000 dichos intentos, la probabilidad de éxito de parto vaginal se relacionó inversamente con el IMC. las mujeres no obesos (IMC 18,5 a 24,9 kg / m 2) tuvieron una tasa de fracaso PVDC de sólo 15%, frente al 30% para las mujeres obesas (IMC 25,0-29,9 kg/m2) y el 39% de los obesos mórbidos (IMC ≥ 40 kg / m2) de grupo. Una tasa mayor de dehiscencia de la cicatriz uterina o ruptura se observó en el grupo con obesidad mórbida (2,1%), en comparación con la obesidad (1,4%) y no obesos (0,9%) grupos. Compuesto de las tasas de lesiones y la morbilidad neonatal se encontró que ser mayor con el aumento de índice de masa corporal. [96] Otro estudio que analizó el éxito de PVDC basado en grupos específicos de peso antes del embarazo que las mujeres que pesan de 300 libras tuvo una tasa de éxito de parto vaginal sólo el 13%, en comparación con el 82% de las mujeres <200>] La baja probabilidad de éxito de parto vaginal, especialmente para las mujeres extremadamente obesas, y el mayor riesgo de rotura uterina se dirige a un enfoque cauteloso en el asesoramiento a estos pacientes con respecto a PVDC frente a la opción para la entrega de repetición de sección cesárea.
Aunque no existen estudios aleatorizados que han comparado primaria electiva de entrega programada la cesárea para trabajo de parto espontáneo o inducido existen, la consideración de un parto por cesárea primaria individualizada en la población gestante obesa se presenta, especialmente en lo que respecta a las categorías superiores de la obesidad. Además de la probabilidad intrínsecamente mayor general de parto por cesárea, las situaciones de emergencia durante el parto (por ejemplo, anomalías, la frecuencia cardíaca fetal, prolapso de cordón, ruptura uterina y desprendimiento de la placenta) puede ocurrir de forma repentina, y la capacidad de lograr los mejores resultados perinatales posible dependerá de la extracción rápida del feto. En algunos casos, la obesidad extrema puede excluir la posibilidad de realizar un parto abdominal emergentes, porque los tiempos incisión en la piel hasta la entrega son significativamente más prolongada. [17] Además, la obesidad extrema puede impedir un control adecuado de la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal, que pondría en peligro el objetivo de un parto vaginal seguro. Considerando que la literatura indica claramente aumentó los riesgos operativos (es decir, infección, hemorragia, tromboembolismo) en la población obesa sometidas a cesárea, hay varios factores contrastantes que deben ser considerados: (1) la tasa de parto por cesárea entre los pacientes muy obesos es casi el 50% , (2) los riesgos, que incluyen la morbilidad infecciosa materna y hemorrágico, que están asociados con el parto durante el parto por cesárea para las indicaciones del feto o la madre son significativamente mayores que los riesgos del parto por cesárea electiva primaria; [99], [100] (3) casos de obesidad extrema mujer embarazada tiene una mayor probabilidad de parto por cesárea emergente, y (4) no suele ser un requisito de tiempo mayor necesario para lograr la entrega. [17] Aunque no rutinaria puede defender el parto por cesárea primaria en esta población, en ausencia de estudios controlados, una combinación factores que pueden llevar razonablemente el médico a examinar la sección primaria cesárea electiva como una opción de entrega en forma individual con los pacientes muy obesos después del consentimiento informado.
Intraparto gestión
Además de un equipo de experimentados proveedores especializados de atención obstétrica y los consultores, el equipo especializado puede ser un complemento útil en el cuidado de la mujer embarazada obesa. Tabla 4 proporciona sugirió intervenciones para los desafíos comunes que se observan alrededor del parto con la obesidad materna. Obstétrica de unidades que atienden a estos pacientes deben considerar obtener una cama bariátrica con el marco y el trapecio de la movilidad (por ejemplo, cama 1000 libras de capacidad Hércules; Skytron, Grand Rapids, MI), un aseo con capacidad para más de 500 libras (por ejemplo, la serie B1490; Industrias Willoughby, Indianapolis, IN), un colchón inflable (por ejemplo, sizewise aire de transferencia, de Kansas City, MO), y sillas de ruedas extra anchas para traslados de pacientes segura. equipos intraoperatoria especiales deben ser considerados: extra grande dispositivos inflables de compresión secuencial, un cinturón más grande o correas para asegurar las piernas del paciente a la mesa operatoria, e instrumentos quirúrgicos extra-largo (grande Deaver retractores [CS Surgical Inc, Slidell, LA], un Bookwalter auto-retractor [S & T instrumentos quirúrgicos, Amberes, Bélgica], y, a largo Zeppelin abrazaderas [Cooper Surgical Inc, Trumbull, CT]) para acceder a una pelvis de profundidad. Sugerimos que las unidades de obstetricia que la atención a pacientes extremadamente obesos embarazadas considerar el desarrollo de un "protocolo bariátrica" para movilizar estos recursos necesarios rápidamente.
TABLA 4 - relacionadas con la obesidad complicaciones periparto
Problema / intervención potencial de riesgo
El aumento de trabajo respiratorio y la anestesia epidural necesidad de oxígeno del miocardio, oxígeno suplementario, la posición de lateral izquierdo trabajadoras
Difícil acceso por vía intravenosa periférica Central catéter intravenoso
Inexacta la presión arterial seguimiento adecuado del tamaño del manguito, línea arterial
Aumento del riesgo de la anestesia general la consulta de anestesia, epidural temprana
Prever dificultades con la intubación Capacidad para la intubación despierto / fibra óptica
Dificultad con el paciente transferencias ascensores Bariátrica y colchones inflables, personal adicional
Prolongación del tiempo de cesárea operativo combinado de la anestesia espinal y epidural
Mala evaluación de la exposición operativa de la antropometría materna, retracción panículo, incisión de la piel periumbilical, atraumática auto-retractor
Mayor riesgo de hemorragia de sangre escrito y cruzó para la transfusión, ligar los grandes vasos subcutáneos, técnica quirúrgica meticulosa
Mayor riesgo de aspiración profiláctica epidural, antagonistas H2, citrato de sodio con ácido cítrico, metoclopramida, nada por vía oral en el trabajo
Mayor riesgo tromboembólico deambulación precoz postoperatoria, compresión neumática secuencial, la heparina hasta que esté completamente ambulatorio
Mayor riesgo de morbilidad infecciosa preparación de la piel a fondo, la profilaxis antimicrobiana adecuada, evitar la incisión subpannicular, técnica quirúrgica meticulosa, la consideración de drenaje subcutáneo
Mayor riesgo de parto por cesárea el consentimiento informado, el seguimiento de la curva de la mano de obra, y la intervención de distocia del trabajo
Mayor riesgo de distocia del hombro a corto plazo del peso fetal ecográfico, cuidado con la entrega operativos
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
La medición de signos vitales maternos también puede ser un reto importante. A causa de exceso de tejido adiposo, manguitos de presión sanguínea con frecuencia son propensos a lecturas erróneas en el paciente obeso, y un tamaño apropiado del manguito debe estar fácilmente disponible. [101] En los casos en que un manguito de presión arterial es insuficiente o inexacta, una línea arterial debe tener en cuenta. Un estudio reciente también sugiere disminución de la respuesta autonómica en los pacientes obesos en el trabajo. [102] Debido a que los signos vitales anormales suelen ser el presagio de complicaciones periparto, este estudio pone de relieve la importancia de la observación estrecha de los cambios sutiles en la evaluación de signos vitales de los pacientes obesos. intraparto continuo monitoreo fetal externo y tocodinamometría contracción también puede ser difícil de realizar. seguimiento subóptimo intermitente a menudo "las fuerzas de la mano del proveedor" hacia el uso de control interno invasivo que se asocia con riesgo de infección mayor y el parto por cesárea. [103] Debido a la asociación entre la obesidad y el trabajo de parto disfuncional, la observación cercana de la curva de la mano de obra permitirá adecuada cambios de gestión, cuando la distocia se encuentra, teniendo en cuenta que la fase activa del trabajo es generalmente prolongado y el aumento con una mayor dosis de oxitocina puede ser necesario [83].
Anestesia consideraciones
problemas durante el parto que se relacionan con la anestesia son críticos. Se ha informado de la historia que hasta el 75% de las muertes maternas relacionadas con la anestesia se produjo entre las mujeres embarazadas obesas, con la mayor amenaza a la vida es la incapacidad para lograr una vía aérea endotraqueal. [104] En comparación con la parturienta magra, los extremadamente obesos paciente tiene más probabilidades de tener una colocación inicial no epidural, con posterioridad epidural, mayores tasas de intubación difícil, y la punción dural accidental. [105], [106] Se debería prever la colocación temprana de un catéter epidural profiláctico, incluso si la analgesia epidural no está solicitado o necesario, con lo que se opone a la necesidad de anestesia general. [106], [107], [108] Se ha sugerido que una consulta de anestesia, pidió durante el tercer trimestre o en la admisión al trabajo y entrega, sobre todo entre las mujeres con obesidad clase III. Si la anestesia general, se prevé la posibilidad de que un "despertar" la intubación y la disponibilidad de laringoscopios de vídeo, mascarilla laríngea de intubación vías respiratorias (por ejemplo, McGrath Serie 5; LMA América del Norte, San Diego, CA), y un equipo de cricotiroidotomía de emergencia (por ejemplo, Cook Médico, Bloomington, IN) son herramientas cruciales para garantizar la "difícil" la vía aérea. En los centros de atención de salud donde los recursos son limitados, los proveedores deben considerar el transporte materno a un centro terciario de atención perinatal.
Intraoperatoria de gestión y el parto por cesárea
La paciente embarazada obesa tiene un riesgo mayor para la aspiración gástrica y lesión pulmonar asociada. Idealmente, el paciente debe ser colocado en nada por vía oral en trabajo de parto y al menos 8 horas antes del parto por cesárea. Los pacientes deben recibir la administración profiláctica de un antiácido no particulado (30 ml de 0,3 mol de citrato de sodio; Bicitra, Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, Inc., Titusville, NJ). Justo antes de la inducción de la anestesia (general o regional) [109] El uso de un bloqueador del receptor H2 (por ejemplo, ranitidina, 150 mg por vía oral o 50 mg por vía intravenosa), los inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol, 40 mg por vía intravenosa), y / o antagonistas de la dopamina (por ejemplo, metoclopramida, 10 mg lentamente por vía intravenosa), administrado durante el parto o antes del parto por cesárea también puede ser útil en la reducción de las secuelas de la aspiración. [110]
La paciente embarazada obesa se enfrenta a un mayor riesgo de infección de la herida y la endometritis. Una revisión sistemática de 66 estudios reveló que el uso de la profilaxis antibiótica perioperatoria es de protección contra la infección del sitio quirúrgico y endometritis y reduce el riesgo hasta en un 75%, apoyando así el uso universal. [111] Sin embargo, los estudios de pacientes extremadamente obesos que fueron sometidos gástrico cirugía de bypass sugieren que presentan estrategias de dosificación puede fallar para proporcionar adecuada profilaxis antimicrobiana perioperatoria en los pacientes muy obesos. En un estudio que utilizó 2 g de cefazolina seguida de una segunda dosis 3 horas después, los niveles terapéuticos de tejidos se han logrado en sólo el 48%, 29% y 10%, respectivamente, en pacientes con IMC mayor de 40 a 49 kg / m 2 de 50-59 kg / m 2 a> 60 kg / m 2. [112] Un antibiótico de amplio espectro como la cefazolina o cefoxitina deben ser seleccionados para la administración inmediatamente anterior a la incisión de la piel [113].
El tromboembolismo venoso es una de las principales causas de muerte materna en los Estados Unidos y se produce significativamente más a menudo en el contexto de la obesidad y el embarazo. [93], [114], [115] Dado que la obesidad materna es un factor de alto riesgo de muerte materna y una gran proporción de los que la tasa de mortalidad está relacionada con complicaciones tromboembólicas, parece que la evaluación de riesgos y beneficios que favorecen el uso de dosis bajas de tromboprofilaxis farmacológica en la población obesa, en particular las mujeres con un IMC> 40 kg/m2. Sin embargo, los ensayos aleatorios de tromboprofilaxis no han sido bien diseñados para evaluar una reducción del riesgo de tromboembolismo venoso, ni exclusivamente en pacientes obesos. Por lo tanto, la profilaxis de tromboembolismo venoso recomendaciones para la paciente embarazada obesa perioperatorio se basan principalmente en la opinión de expertos. [116], [117] no farmacológico medio de tromboprofilaxis incluyen el uso de dispositivos de compresión neumática intermitente de la pierna, que debe aplicarse antes de la cirugía y continuó hasta que el paciente está totalmente deambular por el máximo beneficio. [117], [118] Las opciones farmacológicas preferido para la profilaxis de tromboembolismo venoso durante el embarazo y peuperium son los heparinoides. Heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada [116] Debido a que la obesidad es un factor de riesgo adicional para el estado después del parto, la tromboprofilaxis para este grupo de alto riesgo de los pacientes se recomienda durante los periodos de perioperatorio y después del parto. [49], [116], [117], [118], [119] Los pacientes con múltiples factores de riesgo (por ejemplo, la obesidad clase III, la diabetes mellitus, la entrega poscesárea, el estado después del parto) debe ser considerado para ambos dispositivos de compresión neumática durante el parto o la cesárea y la heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular durante el período posparto. [116], [117] Aunque el régimen óptimo no está claro, un protocolo sugerido para los pacientes obesos que se someten a cesárea es de 30-60 mg de heparina de bajo peso molecular cada 12 horas después del procedimiento hasta que quede totalmente ambulatoria. [119] Bajo heparina de bajo peso molecular, se debe evitar en el período perioperatorio inmediato (12-48 horas anteriores a la anestesia neuroaxial a 12 horas después del parto vaginal o 24 horas después del parto por cesárea) debido a un elevado riesgo de formación de hematoma espinal y epidural. [120] Después de esta inmediata período perioperatorio, heparina de bajo peso molecular (por ejemplo, enoxaparina) se puede utilizar en el posparto, periodo postoperatorio con una dosis de 30-60 mg cada 12 horas hasta que el paciente es totalmente ambulatorio o durante un máximo de 6 semanas en pacientes de alto riesgo. [ 119]
Incluso el cirujano más experimentado será desafiado por cesárea en la población extremadamente obesos. La meticulosa atención a la preparación quirúrgica y la técnica le ayudará a minimizar la morbilidad quirúrgica. En circunstancias excepcionales y con una consulta adecuada y la asistencia quirúrgica, un paniculectomía que sean necesarias para lograr la entrada en la cavidad peritoneal. [121] Debido a la anatomía de la pared abdominal y el contorno puede ser distorsionada, la atención inicial debe ser tomada en la evaluación a fin de no puntos de referencia anatómicos para crear una incisión, que al ser transportados hacia abajo, en última instancia, se crea un "ojal", sin entrar en la cavidad abdominal.
La elección de la incisión debe ser individualizado, basado en la antropometría materna y debe tener en cuenta el hecho de que la obesidad genera una exposición limitada. [FIGURA 1], [FIGURA 2] ilustran diferentes enfoques de la incisión para la cesárea en esta población. Existe un debate en la literatura sobre la elección óptima para llevar a cabo la incisión parto por cesárea para la mujer embarazada obesa. Varias ventajas y desventajas se han establecido para ambas opciones incisión transversal y vertical. El enfoque vertical de la línea media ofrece acceso relativamente rápido en la cavidad abdominal y se extiende con facilidad si la exposición adicional. Los principales inconvenientes de este enfoque son una mayor probabilidad de dehiscencia de la herida, la formación de hernia y el dolor postoperatorio, el último de los cuales pueden reducir los esfuerzos inspiratorios y contribuir a la atelectasia pulmonar y otras complicaciones. [122] complicaciones de la herida se observan con mayor frecuencia con la piel vertical incisiones. En un estudio de pacientes obesos (IMC> 35 kg/m2) que se sometieron a cesárea primaria, una incisión vertical se asoció con un riesgo> 12 veces respecto de complicaciones de la herida (definida como la necesidad de reabrir la herida), en comparación con una incisión transversal. [123] Por el contrario, la incisión cutánea transversal típicamente se asocia con menos complicaciones de la herida, menos dolor, y crea menos tensión en los bordes de la herida. Se hace una incisión transversal se puede hacer en la parte inferior del abdomen o en una zona periumbilical o supraumbilical para acceder al segmento uterino inferior. [124] Se aconseja un mínimo de incisión abdominal transversal si el pannus puede retraerse craneal sin causar compromiso respiratorio para el paciente y sólo si la profundidad mínima de grasa se prevé por encima de la sínfisis del pubis. Si se utiliza este enfoque, se aconseja de evitar la colocación de la incisión en el pliegue profundo intertriginosas inferior al pannus debido al mayor potencial de infección del sitio quirúrgico cuando se trabaja en este entorno. Por lo general se utilizan correas adhesivas (por ejemplo, Montgomery correas; Médico Vitalidad, Salt Lake City, UT) o un enfoque modificado para retracción cefálica pannus con cinta elastoplast adjunta a la pantalla de "éter" (Figura 1). La comunicación con el asistente de anestesia es importante asegurarse de que el paciente tolera esta retracción del pannus, como lo demuestra la comodidad general y el mantenimiento de la saturación de oxígeno. Un pannus bajo-que cuelga dependientes también podrán mantenerse en su orientación anatómica o retraída hacia abajo, y una mayor incisión periumbilical transversal se puede hacer (Figura 2). Esta incisión puede hacerse ya sea supra o infraumbilically, dependiendo de la evaluación clínica individualizada de la anatomía única del paciente, porque se refiere a ubicación de la incisión que proporcionará el mejor acceso al segmento uterino inferior. [124], [125] prominente vascularización con grandes vasos de diámetro en el tejido adiposo subcutáneo puede requerir la ligadura de sutura para evitar la hemorragia. Se debe tener precaución de no extender la incisión de la fascia demasiado lateralmente en el sangrado de la fascia y el músculo subyacente puede ser difícil de visualizar. Evitar la ampliación de cualquier incisión de los tejidos más allá del punto donde se ve comprometida la visualización adecuada. El uso de la de Joel-Cohen "contundente" técnica de la entrega de cesárea, aunque no específicamente evaluados en una población obesa, puede estar asociada con pérdida de sangre, tiempo de entrega más rápida y menos complicaciones postoperatorias. [126] la exposición quirúrgica también puede ser un desafío significativo a través de una capa subcutánea profunda. Se hace una incisión más amplia inicial de la piel y el uso de un retractor atraumático auto-retención (por ejemplo, retractor de Alexis-O; Médica Aplicada, Rancho Santa Margarita, CA). Se puede utilizar para mejorar la exposición (Figura 3) [127]
FIGURA 1 retracción cefálica
Panículo cefálica se retractó e hizo una incisión subumbilical.
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
FIGURA 2 retracción caudal
Panículo caudal se retractó e hizo una incisión supraumbilical.
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
FIGURA 3 Alexis O cesárea retractor
útero grávido expone a través de un retractor de Alexis O cesárea.
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
Después de la histerotomía, la entrega del bebé también puede ser un reto. la presión del fondo uterino para facilitar la entrega es a menudo un beneficio limitado debido a la disipación de fuerzas a través de la pared abdominal obesos. El obstetra puede incluso necesitar para ofrecer cuidado del feto vértice como una ruptura en algunas circunstancias. Un dispositivo de extracción con ventosa o fórceps deben estar disponibles inmediatamente en la sala de operaciones de asistencia instrumentada en caso necesario. La capacidad de adaptación de un abordaje quirúrgico y las habilidades obstétricas a una evolución de la situación clínica es un requisito previo para el tratamiento de estos pacientes con éxito. Cierre de las órdenes de la incisión abdominal obesos meticulosa atención por los mayores riesgos de dehiscencia fascial, herida hematoma e infección. [128] hábil de cierre de la fascia con una sutura continua es conveniente no usar. Una o ninguna. 2 sutura monofilamento absorbible retraso (por ejemplo, Polidioxanona [PDS II]; Ethicon, Somerville, NJ). Amplia "mordidas" debe incorporar> 1 cm de tejido fascial desde el borde del corte. intervalos de puntada no debe ser mayor de 1 cm de distancia, y la tensión excesiva se debe evitar para evitar la necrosis de fascia, que es la causa principal de la dehiscencia. Algunos expertos abogan por una Smead-Jones "masa" de cierre de incisiones verticales, incorporando la totalidad del peritoneo, la fascia y el músculo, ya sea en forma continua o interrumpida (Figura 4).
FIGURA 4 el cierre masivo
A cierre de Smead-Jones. Lejos, lejos, casi cerca. Sutura pasa lateralmente a través de la vaina del recto y el peritoneo y la grasa adyacente. La sutura cruza la línea media para recoger el borde medial de la fascia en el lado opuesto de la incisión. B, el cierre de alternativas. Lejos-cerca-cerca-lejos. La mordedura de la medida es de 1 a 1,5 cm del borde. La mordedura es cerca de 5 mm del borde. C, el cierre de Ejecución en masa. Dos suturas se utilizan, a partir de cada polo de la incisión. Las suturas son de 1 cm de distancia de la orilla y 1 cm de distancia. Las suturas se atan en el punto medio de la incisión.
Gunatilake. La obesidad y el embarazo. Soy J Obstet Gynecol 2011.
Reapproximating el tejido adiposo subcutáneo de mujeres obesas muy probablemente resultará en un menor número de complicaciones de la herida. Un metaanálisis de los estudios que investigaron los beneficios de cierre por vía subcutánea en el momento del parto por cesárea mostró un descenso del 34% en el riesgo de interrupción de heridas en las mujeres con un espesor del tejido adiposo subcutáneo de 2 cm. [129] Sin embargo, no todos los estudios han demostrado dicho beneficio. [130] El uso de un drenaje subcutáneo, además de cierre de los tejidos subcutáneos se ha evaluado en una población de estudio multicéntrico de pacientes con al menos 4 cm de grosor del tejido subcutáneo. Ningún beneficio adicional fue conferido en comparación con los pacientes que fueron sometidos a cierre de espacio subcutáneo solo [131] Uno puede razonablemente inferir de este estudio y otros que el cierre del espacio subcutáneo, ya sea con un sistema de drenaje cerrado (por ejemplo, de drenaje Jackson-Pratt;. CardinalHealth, Dublín, Ohio) o suturas es conveniente y puede resultar en una reducción de complicaciones de la herida. En pacientes de alto riesgo con antecedentes de complicaciones de la herida (dehiscencia, reexploración debido a la infección), las técnicas modernas para acelerar la cicatrización de heridas, como el cierre de presión negativa asistida por vacío también puede ser considerado. [132] El uso de grapas para cerrar la piel en lugar de una sutura subcuticular se sugiere para su consideración, debido a la mayor probabilidad de exploración postoperatoria de la herida cuando la capa subcuticular es completamente reaproximado y similares resultados cosméticos [133].
Posparto gestión
El estado peurperal sigue siendo un período de elevado riesgo para el paciente obeso. Como se mencionó anteriormente, los pacientes obesos se enfrentan a mayores tasas de endomiometritis, infección de la herida, y del tromboembolismo venoso después del parto por cesárea. Principios de tratamiento incluyen el fomento de la deambulación precoz, el uso de la espirometría de incentivo, y la inspección final de la herida quirúrgica para detectar la infección. grapas estériles piel generalmente se pueden quitar antes de su vertido. Sin embargo, se debe tener cuidado de no retirarlos antes de tiempo en la parturienta obesa. Deben tenerse en cuenta para el retiro de grapas en la oficina durante varios días tras el alta hospitalaria, especialmente con incisiones en la piel vertical. Una cita de seguimiento para evaluar la oficina de la herida quirúrgica y evaluar la recuperación global de 1-2 semanas puede ser considerado.
La obesidad y el aumento excesivo de peso durante la gestación predispone al paciente a la retención de peso después del parto, que no sólo confiere un mayor riesgo en el embarazo futuro, pero también tiene consecuencias para la salud de toda la vida de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas. [134] Las mujeres obesas, en particular, deberían ser alentados a amamantar y siempre con el apoyo de la lactancia para el beneficio añadido de mejorar la pérdida de peso después del parto. [135] La administración debe incluir el asesoramiento sobre las modificaciones de estilo de vida saludable y referencias a especialistas y médicos bariátrica, como se indica. La evaluación post-parto también sirve como una importante oportunidad para destacar el asesoramiento antes de la concepción.
La prevalencia de la depresión posparto se ha correlacionado positivamente con el IMC y señala que hasta el 40%, con extremos (clase III) de la obesidad. [136] Los pacientes deben ser educados sobre los signos de la depresión después del parto antes del alta hospitalaria, y de instrumentos adecuados de detección (por ejemplo, como la Escala de Depresión de Edimburgo) debe ser utilizado en la visita posparto. Mayor morbilidad y mortalidad perinatal demanda tarifas, sin planificación de la familia se pasa por alto en la población obesa. Debido a la obesidad extrema puede estar asociada con una mayor dificultad técnica y el riesgo operativo con la ligadura de trompas después del parto vaginal abierto, alternativas opciones anticonceptivas deben ser ofrecidos, se debe tener en cuenta que hay mayores tasas de fracaso con los anticonceptivos orales de dosis baja en esta población . Un dispositivo intrauterino que contiene levonorgestrel es una opción adecuada de anticonceptivos a largo plazo.
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La mujer obesa embarazada y su feto están en riesgo considerable para los resultados perinatales adversos. Prácticamente todas las complicaciones del embarazo se observó que se producen con mayor frecuencia entre la población de embarazadas obesas, con riesgos significativos identificados en todas las etapas del embarazo. Aunque el tratamiento de estos pacientes es difícil, polifacético y multidisciplinar a menudo, el reconocimiento del profesional de riesgo y la atención a los detalles de una estrategia de gestión idealmente permiten el logro de los mejores resultados perinatales posible, dadas estas circunstancias clínicas únicas. Con los esfuerzos en curso para identificar y asesorar a las mujeres obesas antes de la concepción, se espera que el reconocimiento de los resultados del embarazo saludable con el logro de un peso corporal ideal servirá para motivar a las mujeres a este respecto. Los estudios en curso que investigar las estrategias de vigilancia y las intervenciones diseñadas para mejorar los resultados para esta población
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