Lo que no se debe hacer en cirugía ginecológica y obstétrica

Dr. Alejandro Siu A.

Doctor en Medicina, Ginecólogo Obstetra, Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Profesor Principal del Departamento Académico de Ginecología, Obstetricia y Medicina Reproductiva de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

El Autor, en el devenir de casi treinta años, ha ido recogiendo para su acervo la propia experiencia institucional, de otros centros y principalmente la de los demás colegas para permitirse trasladar a estas líneas los acontecimientos y circunstancias para conocimiento de todos y constituir una fuente de atención y consulta como ayuda en el ejercicio de esta difícil especialidad clínico- quirúrgica.

Estoy seguro que las circunstancias que se mencionan han ocurrido en muchos centros e instituciones, pero debemos recordar que la comunicación de la experiencia vivida por uno y recibida por otros, pueden evitar que ésta se repita, siempre que sea tenida en cuenta en una situación similar.

La publicación del presente artículo no tiene cuantiosas referencias bibliográficas, pues no pretende constituirse en un estudio científico estricto, trabajo riguroso de investigación ni en un icono paradigmático de la Cirugía Ginecológica y Obstétrica; si se decidió la redacción y publicación del mismo, ha sido por la amplia acogida que tuvo durante las presentaciones en diversas reuniones académicas de varias instituciones, Simposios de la Sociedad Peruana de Ginecología y Obstetricia, en el último Congreso Nacional de la especialidad y principalmente a instancias y solicitudes de algunos amigos colegas y muchos Médicos Residentes que quieren tener en cuenta en el quehacer cotidiano de su forja como Ginecólogos-Obstetras, el coloquio amical de la experiencia escrita de sus maestros, profesores y colegas.

Entrando en materia comentaremos directamente lo siguiente.

1. No es recomendable el consumo excesivo de Café, té cargado, energizantes o bebidas que contengan alcaloides, momentos previos a la cirugía, sobretodo si se va hacer cirugía fina como microcirugía, tengan en cuenta que la mayoría de las bebidas gaseosas tienen cafeína. Los alcaloides exacerban la producción de adrenalina y otras endorfinas en el cirujano y disminuye la capacidad de hacer movimientos finos. Es posible ingerir café descafeinado o gaseosas sin cafeína (1),(2).

2. No olvidar de ejecutar los recambios de aire en sala de operaciones para disminuir y evitar las infecciones. El recambio debe ser de 15 veces del volumen ambiental total por cada hora que pasemos en la sala quirúrgica; deben tener buenos extractores y generadores de aire acondicionado. Los cirujanos en una cirugía a cielo abierto o en cualquier tipo de cirugía no deberían de transpirar, existe la posibilidad que las gotas de sudor lleguen al campo operatorio (3),(4).

3. No se debe abusar de la antibiótico-profilaxis, se ha demostrado desde hace mucho incluso por trabajos de investigación en nuestra institución, que en las cirugías electivas, una buena preparación pre-operatoria en las pacientes tiene las mismas posibilidades de infectarse como las que han recibido antibiótico-profilaxis, incluso en las histerectomías vaginales, abdominales y cesáreas (5),(6),(7),(8). El mal uso y abuso de los antibióticos conduce a promover la formación de microorganismos resistentes.

4. No se deben usar analgésicos que producen alteraciones de la coagulación, por lo menos durante las primeras 24 horas posterior a una cirugía pelviana, es mejor utilizar los derivados de los opiáceos. Deben tener en cuenta la rica red venosa y los abundantes plexos vasculares en la pelvis, en los cuales la única acción hemostática que podemos producir en la compresión de los tejidos sin posibilidad de ligaduras o cauterizaciones vasculares.

5. No dejar de cubrirse con la gorra, máscara y mandilón los cabellos, nariz y vellos, éstos, si están expuestos contaminan el área quirúrgica y el ambiente inmediato que los rodea. Algunas “doctoras” y “doctores” también, se ponen las gorras exponiendo un mechón de su cabello como si fueran a un concurso de belleza demostrando inseguridad en su capacidad física (¿intelectual tambien?) para atraer al sexo opuesto, tampoco se cubren completamente la nariz, quizá ignoren la cantidad de microorganismos que existen en sus fosas nasales, mientras mas grande la nariz, hay mas microorganismos potencialmente patógenos. La sala de operaciones y el centro quirúrgico, no es para tener un “affaire” ni coquetear, es para salvar vidas, aliviar y curar a los pacientes. Lo mas grave, constituye un paradigma negativo en el personal de enfermería y paramédico a imitar. El Doctor independiente del sexo. es el Doctor, no interesa si esta despeinada, es fea, feo, corpulento, enano, contrahecho o no.

6. Jamás deben ingresar al centro quirúrgico enfermos, así sea un leve resfrío, febrícula o una lesión dérmica sospechosa de una infección. Tampoco deben hacer curaciones a pacientes infectadas antes de ingresar al centro quirúrgico, éstas se deben realizar al finalizar el día quirúrgico o en su defecto que las curen el personal que no va a operar. Todos son potencialmente focos sépticos.

7. Los guantes generalmente vienen con talco, para evitar las adherencias o dejar residuos en la cavidad quirúrgica los cuales pueden ser pirógenos y fomentadores de adherencias, no deben de olvidar lavarse los guantes con solución salina, hasta que se eliminen los residuos, no hacerlo con dextrosa, puesto que se pegarían los dedos y las manos enguantadas (9).

8. No deben establecerse límites de tiempo para realizar una cirugía, crea aprehensiones, ofusca al cirujano, crea tensión en los asistentes y en el resto del personal. El anestesiólogo debe ser cauto para pedir acortar o apurar el ritmo quirúrgico. La rapidez para la ejecución del procedimiento viene con la práctica. El que opera mas rápido, no siempre es el mejor. Aunque hay excepciones.

9. No dejar de revisar el lugar donde están colocadas las placas del electrocauterio, éstas pueden producir graves quemaduras en la paciente si es que se mojan accidentalmente o establecen un contacto inadecuado.

10. En cirugía laparoscópica, no dejar de usar heparina en el líquido de irrigación, esto evita la formación de coágulos que oscurecen el campo quirúrgico y permiten fácilmente la aspiración de los fluídos y sangre para la adecuada identificación de las estructuras. No deben temer que la heparina anticoagule a la paciente, la dosis que se usa es mínima y no produce ningún efecto sistémico.

11. Jamás se debe hacer cirugía ginecológica sin una buena pinza bipolar de repuesto. Es útil para la hemostasia, sin ellas, la tasa de conversión a laparotomía serían mayores, con el consiguiente riesgo para las pacientes.

12. No se debe hacer cirugía ginecológica ya sea a cielo abierto o laparoscópica si la paciente esta menstruando (no considerar las hemorragias uterinas anormales), porque los problemas de sangrado y hemostasia serán mayores, por la alteración fisiológica que se produce en la cascada de la coagulación en ese período de la mujer en edad reproductiva (10).

13. No dejar de utilizar una sonda Foley permeable en la vejiga durante toda la cirugía, la vejiga vacía se previene de ser lesionada y amplían el campo pélvico operatorio disminuyendo la posibilidad de lesionar órganos nobles como el uréter y el intestino además de la vejiga.

14. No iniciar la cirugía sin conocer a la paciente, ni haberla evaluada físicamente, con frecuencia el examen físico define el tipo de incisión, el tipo de procedimiento o en su defecto desistir del acto quirúrgico por indicación inapropiada. Muchas veces algunos cirujanos ha ingresado a operar pacientes de otros colegas por indicación de quistes o fibromas, y, al explorar cavidad no encuentran tales “tumoraciones”.

15. Jamás se debe iniciar una cirugía sin tener una buena vía cateterizada en un buen vaso sanguíneo. Esta medida es crucial para la administración rápida de fluidos o sangre, en caso de requerirlos; salva vidas.

16. No se debe operar con una paciente pobremente relajada, hay que exigir al anestesiólogo que ella, esté completamente relajada, mas aún en casos de cirugía laparoscópica, salvo en casos de vida o muerte. El que una paciente puje en plena cirugía donde estamos realizando un acto crucial, sería muy contraproducente y riesgoso para todos.

17. No debemos tomar a la ligera la introducción de la aguja de Verrès para la insuflación del neumoperitoneo para una cirugía laparoscópica, podemos desde fabricar un enfisema subcutáneo hasta perforar un vaso sanguíneo pasando por una víscera.

18. Nunca debemos insuflar inadecuadamente el abdomen para realizar la primera entrada a ciegas de la videocirugía. O se insufla adecuadamente o no se insufla para entrar a cielo abierto. Se han perforado aortas abdominales en estas circunstancias (11).

19. No usar oxígeno o gases que pueden ser contraproducentes para la paciente en la cirugía laparoscópica, aunque sean mas baratos, el oxígeno es buen transmisor de la electricidad y puede distribuir inadecuadamente la chispa eléctrica, los otros gases pueden competir con la oxigenación de la paciente y producir efectos deletéreos. Lo adecuado es utilizar el dióxido de carbono (12).

20. No dejar de lado el instrumental auxiliar como los manipuladores uterinos, las diversas pinzas de agarre, separadores o dupla de irrigación, algunos creen que mientras menos instrumental usen, son mejores cirujanos, podrán ser hábiles pero operarán con incomodidad y al hacerlo arriesgan a la paciente y ese acto de soberbia atenta contra uno de los principios de la ética, poniendo a la paciente en una situación de riesgo que se puede evitar. Hay que operar con instrumental adecuado a cada ocasión.

21. En la cirugía laparoscópica e histeroscópica, jamás se debe perder el horizonte ni el espacio tridimensional, hay que exigir que el camarógrafo siga la acción manteniendo ese vital punto reparo. Con ello no perderemos la perspectiva anatómica y evitaremos lesiones de órganos y sistemas. Por perder la perspectiva y horizonte se han lesionado uréteres, vejiga e intestino. En la histeroscopía se han perforado vejiga e invadido el ligamento ancho atravesando la pared uterina.

22. En la cirugía tubaria laparoscópica no olvidar que el dorso de las trompas son las menos vascularizadas y es allí donde se trabaja con mayor seguridad.

23. No olvidar que el irrigador no sólo sirve para irrigar y aspirar, también sirve para realizar disecciones, la técnica es la Hidrodisección y todo laparoscopista debería conocerlo (13).

24. No se debe hacer incisiones transversales en la apertura de la pared abdominal en caso de fuerte sospecha de procesos neoplásicos malignos, dificultarían la realización de un estadiaje o la citoreducción del cáncer.

25. No se deben abrir las gasas dobladas, puesto que las hilachas quedan en cavidad constituyendo elementos pirógenos, al secar jamás deben arrastrarse, lesionan las estructuras tisulares y fomentan adherencias.

26. No utilizar gasas secas en la microcirugía, se deben humedecer siempre, aunque sean para hemostasia.

27. En la cirugía laparoscópica y la microcirugía jamás deben operar con un ayudante que no tenga nociones de la anatomía a trabajar y que sea pobremente entrenado, tampoco deben hacerlo con el instrumental inadecuado. Mas aún si están iniciando la curva de aprendizaje.

28. En la cirugía endoscópica no se deben cortar los vasos y tejidos sin antes haberlos cauterizado, si no se hace así, éstos sangrarán y a veces es muy laborioso detenerlo.

29. No dejar de identificar los planos de clivaje, si no se hace, la disección va a ser difícil y sangrante.
30. Jamás se deben dejar focos sépticos en una laparotomía (hidrosálpinx, microabscesos de ovario) preparatoria a una fertilización de alta complejidad. Estos órganos o tejidos son embriotóxicos, mantienen la persistencia de la presencia de endorfinas que disminuyen la viabilidad de la gestación (14).
31. No se deberían hacer incisiones corporales en el útero en caso de hacer miomectomías, son preferibles las transversas, porque son menos sangrantes y producen menos adherencias. Aunque existen algunos casos donde no es posible hacer la insición transversa, por temor a comprometer los ostium de las trompas o por la localización del tumor.
32. En la cirugía de los endometriomas, tanto en la convencional o laparoscópica, jamas se debe dejar la pseudocápsula o parte de ella, la recurrencia de la enfermedad será mayor. Hay que extirparla toda, si no es posible, se deberá destruir con ablación eléctrica (15).

33. Si se trabajan los focos de endometriosis, la destrucción de ellos no debe ser superficial debe alcanzar la profundidad de la implantación, salvo que los implantes estén sobre una víscera hueca y exista el riesgo de perforación, en esos casos debe complementarse con el tratamiento médico (16),(17).

34. No intervenir las tumoraciones uterinas que sean extrapélvicas por videocirugía, si no se cuenta con un morcelador eléctrico. Hacer una morcelación por vía vaginal con una tumoración como la descrita, es poner en riesgo a la paciente, y, aún así, si se decide hacerlo por vía vaginal hay que contar con el instrumental ad hoc para ello, una bayoneta especial.

35. Nunca debe primar la terquedad ni la necedad para tomar la decisión de convertir una cirugía laparoscópica en abierta. Siempre debemos pensar en la paciente.

36. No dejar menos de 4 centímetros de trompa en caso de una microcirugía reconstructiva. Si en la proyección la trompa quedará con menos de 4 cm, no debe programarse ni intentarse la cirugía. Esas trompas no funcionaran o serán asiento de una futura gestación ectópica (18).

37. No dejar de combinar la resección histeroscópica de miomas profundos con el control simultáneo por videolaparoscopía, con el fin de monitorizar el procedimiento histeroscópico para evitar la perforación uterina.

38. No debemos operar sin conocer los reparos anatómicos de los cruces vasculares, ureterales, vesicales y plexos en general.

39. No se debe desconocer la técnica de la ligadura de las hipogástricas. Todo cirujano pélvico que se precie, debe dominar la técnica de ubicar y ligar las arterias hipogastricas. Acordarse de que ésta se convierte en la arteria uterina, su otro nombre es la arteria iliaca interna y como reparo anatómico, está en la fosa o agujero obturatriz, en vecindad con el uréter.

40. No lavar en forma suficiente la cavidad pélvico-abdominal. Se deben utilizar no menos de 8 litros de líquidos, suero o solución salina en el lavado de una cavidad, sobre todo si ha ocurrido la perforación de un teratoma quístico, por el peligro de la producción de una peritonitis química. Este lavado debe ser tanto en las cirugías abiertas como las laparoscópicas.

41. Nunca se debe hacer una videocirugía cuando existe la sospecha fuerte que la tumoración de ovario sea una neoplasia maligna. En estos casos son mejores una cirugía abierta con incisión mediana.

42. No dejar suficiente líquidos o dejar residuos de coágulos. Cuando se dejan escasa cantidad de líquidos en una superficie despulida o coágulos, se favorece la generación de adherencias.

43. No revisar la hemostasia bajando la presión intraabdominal al culminar una cirugía laparoscópica. Se debe disminuir la presión intraabdominal a 7mm Hg, con eso se puede evitar el colapso de las vénulas o arteriolas que podrían sangrar al retirar las cánulas y el telescopio del laparoscopio.

44. Jamás se deben dejar de revisar los lugares intraabdominales donde han penetrado los trócares y cánulas en la videolaparoscopía al finalizar el procedimiento para ver si se ha hecho un hematoma o existe algún tipo de sangrado.

45. En la histeroscopía nunca se debe explorar introduciendo la óptica o durante la introducción. La exploración siempre se debe hacer retirando la óptica, luego de llegar al final del cuello se introduce nuevamente hasta sentir tocar el fondo del útero y se reinicia la exploración y así se hace las veces que sea necesaria. Respetando esta técnica, evitaremos los accidentes por perforación. Los cirujanos que se sobreestiman son los que producen accidentes, no los que reconocen sus limitaciones.

46. No deben liberarse las sinequias uterinas con las curetas de legrado. Las sinequias uterinas deber ser liberadas con el resectoscopio adecuado a las circunstancias en una histeroscopia con visión directa.

47. Hacer la suspensión del TOT (Trans Obturatiz Tape) sin haber corregido el cistocele (19). Jamás deben de pasar las agujas de Emmett a través de la fosa obturatriz para la colocación del sling, sin antes haber corregido el prolapso de vejiga, las posibilidades de perforación de la misma es mayor, además será mas dificultuoso graduar la tensión idónea para suspender el uretrocele con el sling o malla para evitar la incontinencia urinaria al esfuerzo.

48. No se debe hacer la histerotomía transversa en caso de feto transverso con dorso anterior y ruptura de membranas. Las posibilidades del fracaso para la extracción del feto son muy altas y se tendrá que extender o realizar otra incisión. Las posibilidades de desgarro del segmento uterino y complicaciones hemorrágias son mayores. Existen casos donde han terminado en histerectomía. Lo adecuado es la histerotomía corporal.

49. No se debe hacer amniocentesis suprapúbica en gestantes pre-término, ésta debe ser hecha en cualquier otro sitio y siempre con asistencia ecográfica. Si la punción es suprapúbica las posibilidades de ruptura prematura de membranas son muy elevadas.

50. Jamás se debe aplicar fórceps o vaccum, si no se tiene el cuello dilatado completamente. Las posibilidades de desgarro cervical y del segmento se acentúan y se puede lastimar al producto (20).

51. Nunca se debe instrumentar si no se está seguro que la pelvis sea ginecoide y no exista una desproporción feto-pélvica (20).

52. No se debe atender un parto podálico en primerizas sin una asistencia adecuada, para poder realizar las maniobras correspondientes es necesario contar con un ayudante adecuado. Con ello obtendremos un producto menos deprimido.

46. Jamás se debe aplicar cualquier tipo de fórceps en cualquier circunstancia. Cada tipo de fórceps tiene sus indicaciones. El Simpson es para feto con cabeza moldeada que se presenta en primerizas, el Elliot es para cabeza no moldeada que se da en multíparas, el Mc Lean es un fórceps no fenestrado sirve para prematuros puesto que protege la cabeza de las paredes vaginales, el Piper que es para podálicos en caso de cabeza última, y, el Kielland que es un fórceps rotador.

47. Nunca se debe aplicar un fórceps de Piper sólo, siempre se debe contar con asistencia, la técnica así lo requiere (20).

48. Hemos llegado al final del artículo, felizmente que ya no encontré mas datos en nuestro acervo al respecto, espero que estas páginas los ayuden a ustedes y sobre todo a las pacientes, las cuales siguen siendo nuestro Leit Motiv.

BIBLIOGRAFIA:

1. Louis ED, Ford B, Frucht S, Rabinowitz D, Ottman R. Evidence for familial aggregation of tremor in normal individuals. Neurology . 2001; 57(1): 110-114.

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7. Siu Alejandro, E Rengifo E. y Díaz V. “Antibióticoprofilaxis en la histerectomía abdominal total”. “Diagnóstico”. 1988. Vol 21, N°4.

8. Siu Alejandro, “Antibióticos en la cesárea”.Rev. Soc. Per. Obstet y Gin., 1989. Vol XXV. N°9.

9. Ellis H: The hazards of surgical glove dusting powders. Surg Gynecol Obstet 1990; 171: 521-7

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13. Cruz V, Avendaño A, Morales M, Olguín A, García-León F, Chaya M, Reyes-Cuervo H Manejo laparoscópico del embarazo ectópico abdominal
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14. Tratamiento quirúrgico para la enfermedad tubaria en mujeres que se someterán a una fecundación in vitro (Revisión Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 1745-9990). número 3, 2007.

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19. Siu Alejandro, Arteaga L., Bautista M., y Col. Técnica De Colocación De Un Sling Sub-Uretral A Través De Los Agujeros Obturatrices (TOT) Para El Tratamiento De La Incontinencia Urinaria De Esfuerzo Femenina. Informe Preliminar De La Experiencia Inicial En El Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Julio 2007. Revista del Viernes Médico. Vol. 32, Nº 2.

49. José María Carrera Maciá, Bernat Serra Zantop, José Mallafré . Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Dexeus., 2006

Embarazo cervical

Embarazo cervical

Embarazo cervical: Una decisión difícil de tomar

Revista Chilena Ultrasonografia Vol 9, n1, 2006

Introducción
El embarazo ectópico se define como la implantación de un huevo fertilizado en una ubicación
fuera de la cavidad uterina, ocurriendo esto en un 98% en las trompas, el resto se ubica en cuerno (intersticial), abdomen, cuello, ovario y heterotópico. La frecuencia ha aumentado unas seis veces en los últimos años y corresponde aproximadamente al 2% de los embarazos.
El embarazo ectópico cervical es una complicación poco frecuente que representa un riesgo serio para las pacientes y un reto para el ginecoobstetra. La frecuencia es de 1 entre 1.800 a 2.500 embarazos y representa el 0.07 al 0.1% de todos los embarazos ectópicos, su causas no son todas conocidas, los factores predisponentes más comunes son el legrado y la dilatación cervical, cicatrices de cesáreas previas, infecciones, malformaciones o cirugías uterinas, presencia de DIU y probablemente sea una mezcla de factores los que intervienen.
Es posible clasificarlos según su localización en embarazo cervical puro y embarazo ístmicocervical, el segundo probablemente provocado por una invasión secundaria del cuello debido a una implantación muy baja.

Rubin en 1911 estableció los criterios histológicos para el diagnóstico:
1. Presencia de glándulas cervicales frente al sitio de implantación.
2. Intima fijación placentaria al cuello.
3. La placenta entera o una parte de ella debe estar por debajo de la entrada de los vasos uterinos, o de la reflexión del peritoneo.
4. No debe haber elementos embrionarios en el cuerpo uterino.

Criterios de clasificación ultrasonográfica de embarazo cervical (Ushakov).
1. Saco gestacional en el endocervix.
2. Presencia de una parte del canal intacta entre el saco y el OCI.
3. Invasión local del tejido endocervical por el trofoblasto.
4. Visualización de estructuras embrionarias o fetales en el saco gestacional ectópico y
especialmente la demostración de actividad cardíaca.
5. Cavidad uterina vacía.
6. Desidualizacion endometrial.
7. Utero en reloj de arena.
8. Observación con Doppler color del flujo arterial peritrofoblasto intracervical.
Ultrasonográficamente el embarazo cervical (EC) se presenta con un embrión o feto viable (61.5%), como un saco gestacional de 5-6 semanas (10.9%), como un huevo anembrionado (13.8%) o como una masa cervical irregular hiper o hipoecoica de bordes indefinidos (13.8%).
El diagnóstico diferencial debe realizarse con aborto en evolución, embarazo ístmico-cervical y con tumores cervicales. El presente trabajo pretende mostrar un caso clínico de embarazo cervical tratado en la Unidad de Medicina Perinatal de Clínica Dávila en febrero 2005 y su eventual manejo clínico y ultrasonográfico.

Caso clínico
Paciente de 29 años multípara de 1 con antecedente de cesárea en su primer parto por macrosomía, usuaria de Diu, retirado en octubre por deseo de embarazo, con FUR 16 de noviembre 2004. Inicia embarazo, presentando metrorragia de 1 día, el 30 diciembre 2004 sin consecuencias; en su primera ultrasonografía de control 21 de enero se detecta embarazo cervical con un embrión de 8 semanas. Reevaluada la paciente en conjunto en el Comité de Medicina Perinatal se procede a explicar los riesgos de continuar con la gestación y con el
consentimiento de la paciente y la aprobación del Comité de Etica de la Clínica Dávila se decide interrupción de embarazo mediante tratamiento médico con metotrexato intraovular. El procedimiento se realizó el 25 de enero 2005, inyectando por vía transvaginal y guiado por ultrasonografía metotrexato (MTX) 75 mg, el óbito del embrión se produjo a los siete días.
Durante el período previo al óbito se planteó la posibilidad de realizar otros procedimientos
complementarios como inyección de cloruro de potasio (KCl) intracardíaco, lo que no fue necesario realizar. Se controló semanalmente a la paciente persistiendo con el tejido trofoblástico a nivel cervical
como lo muestra la figura 2 durante dos meses. La curva de bHCG disminuyó en forma lenta pero mantenida hasta niveles de 50 ui/ml, la imagen del Doppler también mostró una lenta disminución de la circulación peritrofoblástica A fines de marzo presenta episodio de flujo
rojo vaginal algo más abundante que una menstruación normal y en ultrasonografía de control
se observa el canal cervical vacío.

Discusión
El caso recién descrito planteó una serie de conflictos éticos y médicos, que apoyado en lo
descrito por la literatura nos ayudó a tomar la decisión terapéutica de interrumpir el embarazo,
previo consentimiento informado de la paciente y la aprobación por parte del Comité de Etica de la Clínica Dávila. La paciente, una multípara de una cesárea, con deseo de fertilidad, de no haber sido tratada corría un serio riesgo de morir o quedar infértil por el tratamiento radical que a veces hay que realizar por la metrorragia cataclísmica que conlleva esta entidad.
La paciente cumplía con los criterios ultrasonográficos de encontrar un saco gestacional con

un feto vivo ocupando el canal cervical e invadiendo las paredes cervicales el trofoblasto con un evidente aumento de la circulación local del peritrofoblasto al Doppler, con observación de las arterias uterinas por encima de éste, quedando un espacio libre entre el límite superior del saco y el orificio cervical interno (OCI), no asociado a la cicatriz de cesárea previa.Se describen múltiples formas de tratamiento, las que incluyen dilatación y legrado, cerclaje cervical, colocación de sonda Folley intracervical, ligadura de arterias uterinas por laparoscopía y resección histeroscópica, embolización de arterias uterinas, amputación de cuello, histerectomía, o bien tratamiento médico con metotrexato por vía general o local asociado o no a inyección intrafetal con KCl. Nosotros optamos por el tratamiento con MTX intraamniótico por ser una opción menos invasiva y traumática que las otras y por tener ya alguna experiencia con otros casos similares. La respuesta al tratamiento es lenta pero al cabo de dos meses la paciente no presenta signos de haber tenido una gestación cervical, manteniéndose la integridad de su aparato reproductor para futuras gestaciones. La única sintomatología que presentó fue un goteo sanguinolento escaso, intermitente e indoloro

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Ecografía en cancer de ovario

Del libro Cancer of The Ovary

Capitulo 6

Ultrasound in Ovarian Carcinoma

Ecografía en cancer de ovario

La ecografía es la primera prueba de imagen utilizada en la mayoría de pacientes con masa anexial, siendo la gran mayoría de las masas anexiales benignas. La ecografía ha demostrado tener una alta sensibilidad para detectar malignidad, pero presenta una baja especificidad. En este capitulo se enumeran los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los diferentes diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. Finalmente se discute el papel de la ecografía en la detección de patología maligna y su papel en el diagnóstico del cáncer de ovario.

Técnica ecográfica

La clínica de presentación, la edad de la paciente, la situación menstrual y el nivel de ca 125 son factores muy importantes cuando se realiza la evaluación ecográfica de una masa anexial y sus posibles diagnósticos diferenciales

Evaluación morfológica

La mayoría de las masas anexiales se evalúan vía transvaginal debido a que la resolución que puede obtenerse con los transductores vaginales de alta frecuencia (6-10 MHz) es superior a la vía abdominal que utiliza otras frecuencias (3-5 MHz). La eco transvaginal esta limitada por una profundidad de visión de entre 5-6 cm y la hace poco útil para la evaluación completa de grandes masas que deben ser evaluadas transabdominalmente. De todas formas, incluso cuando la masa es grande, es a menudo evaluada transvaginalmente, debido a que esta vía presenta una alta resolución de la parte inferior de la masa y debido a que esta es la única forma de identificar las estructuras pélvicas desplazadas por esa masa. Los elementos claves para la evaluación morfológica son la identificación de útero y ovarios, así, puede identificarse el origen de la masa y evaluar detalladamente la estructura interna de la misma. La identificación de tejido ovárico normal en el margen de la masa identifica la zona de origen y sugiere menor posibilidad de invasión maligna.Cuando la ecografía pélvica sugiera malignidad, debe explorarse la totalidad del abdomen buscando cualquier otro signo de malignidad. Entre estos se incluyen ascitis, evidencia de enfermedad peritoneal, nódulos o grandes masas como en la afectación del epiplón en la enfermedad avanzada, metástasis hepáticas, obstrucción renal o ganglios aumentados.

Examen doppler

El examen doppler es ampliamente usado para buscar signos sugestivos de neovascularización tumoral. La vascularización se localiza en las masas sólidas y en las áreas complejas de las masas quísticas como en los septos, nódulos o engrosamientos de la pared. El Power Doppler parece ser más sensible que el doppler convencional. Cuando se ven los vasos, puede observarse la baja impedancia típica del flujo arterial asociado a la neovascularización tumoral. Tanto el índice de pulsatilidad (PI) como el índice de resistencia (RI) típicamente disminuyen en áreas de neovascularización maligna. Un PI menor de 1.0 y un RI menor de 0.4 son indicativos de “flujo de malignidad”.Se ha sugerido recientemente que el uso de la eco 3D combinada con Power Doppler mejora el diagnostico de las masas malignas, aunque otros autores no comparten estos resultados. Se han usado diferentes patrones de realce con medios de contraste ecográfico tanto en masas malignas como benignas, pero la importancia clínica de esas observaciones debe ser evaluada más a fondo.

DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO DE MALIGNIDAD

Los tumores originados en la superficie epitelial suponen el 90% de los tumores malignos primarios del ovario. Los tumores serosos son los más frecuentes, representando el 40%, seguidos por los endometrioides, mucinosos, indiferenciados y células claras. Las metástasis aparecen en el 5-10% de todos los tumores ováricos. En este apartado hablaremos de los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los parámetros que se deben usar para hacer un diagnostico más preciso entre los tumores ováricos primarios o para diagnostico de enfermedad ovárica metastásica.

SIGNOS DE MALIGNIDAD

El diagnostico de malignidad se sospecha ante masas mayores de 6 cm de diámetro. Las masas mayores de 10 cm de diámetro son a menudo benignas. La bilateralidad también sugiere malignidad. Los hallazgos morfológicos que sugieren malignidad son áreas sólidas, áreas sólidas con líquido en su interior (que pueden indicar necrosis) y masas quísticas complejas. Las masas quísticas complejas contienen papilas o proyecciones nodulares sólidas, septos o tabiques mayores de 3 mm de grosor y son frecuentemente multiloculares.

HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE PRIMARIOS MALIGNOS

TUMORES SEROSOS

Los tumores serosos son predominantemente quísticos y multiloculares. Son típicas las proyecciones papilares en el quiste. Las pequeñas calcificaciones microscópicas (cuerpos de Psamoma) ocurren en 1/3 de los tumores pero no son detectables por ecografía

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TUMORES MUCINOSOS

Los tumores mucinosos son también predominantemente quísticos y típicamente multiloculares. La malignidad se sospecha ante áreas sólidas y paredes gruesas o tabiques más que por la existencia de proyecciones papilares. El liquido que contienen puede mostrar cierta ecogenicidad tenue, que indica mucina o sangre. Tanto en los tumores serosos como en los mucinosos hay una continuidad de la enfermedad desde cistoadenoma a la variante maligna de cistoadenocarcinoma, que puede hacer difícil la identificación de malignidad. La multilocularidad sola no necesariamente indica malignidad en los tumores serosos y mucinosos.

CARCINOMA ENDOMETRIOIDE

Los carcinomas endometrioides son generalmente sólidos y pueden contener zonas liquidas o necróticas. En más de un tercio de las pacientes puede coexistir una hiperplasia endometrial o un carcinoma.

TUMORES DE CELULAS CLARAS

Son generalmente quísticos con un componente nodular o con aspecto de masa sólida

TUMORES EPITELIALES DE BAJO POTENCIAL MALIGNO (BORDELINE)

Los tumores bordeline simulan otros tumores epiteliales y habitualmente es imposible identificarlos con certeza mediante las pruebas de imagen. La existencia de papilas se ha postulado como un hallazgo típico aunque también pueden aparecer en procesos verdaderamente malignos.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

Los tumores de células germinales o disgerminomas son típicamente tumores sólidos que contienen áreas liquidas de necrosis. Los teratomas inmaduros son generalmente grandes y contienen calcificaciones y pequeñas áreas de grasa.

METASTASIS TUMORALES EN OVARIO

Las metástasis en ovario pueden ser liquidas, mezcla de áreas sólidas y liquidas o sólidas. Su apariencia ecográfica es habitualmente indistinguible de los canceres ováricos primarios. Factores que nos hacen sospechar de una metástasis ovárica primaria son la presencia de otro tumor primario ( colon, mama, estómago o páncreas) y la bilateralidad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS ANEXIALES

El diagnostico diferencial de una masa anexial posiblemente maligna es amplio e incluye una amplia variedad de quistes benignos, tumores ováricos benignos, patología tubárica y uterina, así como un buen numero de patologías no ginecológicas.

QUISTE SIMPLE DE OVARIO

Los quistes simples de ovario contienen un liquido claro con un buen realce acústico posterior, tienen una pared fina y no tienen hallazgos complejos. En mujeres premenopáusicas son habitualmente quistes funcionales foliculares, que se resuelven espontáneamente. En posmenopáusicas, los quistes simples aparecen en un 18%. Tienen bajo riesgo y se resuelven espontáneamente.

CISTOADENOMAS BENIGNOS

Los cistoadenomas serosos y mucinosos pueden verse por ecografía como quistes simples. De todas formas, pueden tener un gran tamaño y pueden mostrar una amplia variedad de hallazgos complejos. Haciéndolos indistinguibles de lo tumores malignos. Típicamente los cistoadenomas serosos muestran pequeñas excrecencias papilares y los mucinosos pueden ser multiloculares y contener un material refractario que representa la existencia de mucina en el liquido del quiste

QUISTES HEMORRAGICOS FUNCIONALES

Los quistes hemorrágicos funcionales se producen cuando hay un sangrado dentro del cuerpo luteo, tienen una apariencia ecográfica compleja con ecos en el interior del quiste que pueden mostrar un patrón reticular o como un nódulo sólido que representa un coágulo en retracción. Los quistes hemorrágicos pueden simular quistes malignos. Este diagnostico debe considerarse en mujeres premenopáusicas y el diagnostico puede asegurarse cuando desaparecen durante su seguimiento. A diferencia de los nódulos tumorales, el coagulo en retracción no muestra vascularización en el examen doppler.

TERATOMA QUISTICO MADURO

Los teratomas maduros quístico pueden tener una amplia variedad de apariencias ecográficas que simulan tumores malignos. Un área focal hiperrefringente (mas refringente que el miometrio adyacente) ocurre cuando hay grasa sólida. Un foco altamente refringente con sombra acústica posterior puede producirse ante un área calcificada o pelo en un nódulo de Rockitansky. El pelo dentro de la masa da un aspecto de líneas hiperrefringentes y puntos. Una variedad de niveles líquidos de diferente refringencia puede apreciarse entre la grasa y el liquido seroso y pueden apreciarse masas flotando en el liquido.

ENDOMETRIOMAS

Los endometriomas también pueden simular patología maligna. La apariencia mas típica es una masa con ecos difusos de bajo nivel (menos refringente que el endometrio normal) y con buena transmisión del sonido. Este es el patrón presente en el 95% de los endometriomas. Otros hallazgos incluyen pequeños focos periféricos refringentes, multilocularidad y niveles líquidos. Tanto los endometriomas como los teratomas pueden presentar hallazgos comunes.

FIBROMAS Y TECOMAS OVÁRICOS

Son tumores sólidos que pueden ser homo o heterogéneos en la ecografía y típicamente atenúan el sonido en ausencia de focos hiperrefringentes.

TUMORES DE CELULAS DE LA GRANULOSA

Son habitualmente sólidos y no presentan hallazgos ecográficos que los distingan de otros tumores ováricos, aunque su asociación a hiperplasia endometrial puede sugerir el diagnostico.

TUMOR DE BRENER

Son pequeñas masas sólidas homogéneas que pueden contener calcificaciones densas

FIBROMAS UTERINOS

Son masas miometriales sólidas que transmiten mal el sonido y que pueden contener áreas de calcificación o liquidas que indican necrosis. Su continuidad con el endometrio es un criterio diagnostico importante, de todas formas esta continuidad puede no apreciarse en los pediculados. Los miomas grandes y complejos y los necróticos pueden presentar dificultades en el diagnostico ecográfico

MASAS DE ORIGEN TUBÁRICO

Las masas de origen tubárico son habitualmente elongadas en vez de redondeadas y contienen liquido. Si el ovario se aprecia separado de la masa, se sugiere un origen tubárico, pero en las masas tubáricas grandes y complejas puede ser imposible identificar el ovario.

PSEUDOQUISTES PERITONEALES

Los pseudoquistes peritoneales son acumulos de liquido que pueden ser multiloculares y que se producen tras una cirugía previa o una enfermedad pélvica inflamatoria. El diagnostico se sospecha ante una historia clínica concordante y cuando ambos ovarios se ven separados de la masa, así como cuando el liquido parece más rodear uqe emerger de las estructuras pélvicas

OTRAS MASAS PELVICAS

Estre estas estan las de origen intestinas (cáncer sigmoideo perforado, absceso diverticular, absceso apendicular perforado) tumores extraperitoneales (teratoma presacro, gnaglioneuroma, sarcoma de tejidos blandos) linfocele, divertículo vesical y linfadenopatias

PAPEL DE LA ECO EN EL DIAGNOSTICO DE MALIGNIDAD

ECO MORFOLOGICA

Los distintos estudios realizados para evaluar el papel de la ecografía en detectar malignidad basándose en los hallazgos morfológicos han demostrado que presenta una buena sensibilidad, es un rango entre 88-100%, pero una menor especificidad, entre 39-87%. Presenta igualmente un alto valor predictivo negativo para malignidad, lo que es muy importante en un test que se usa como screening para malignidad

Múltiples factores influyen en la baja especificidad de la eco en la valoración morfológica; las proyecciones papilares son un signo de malignidad pero un o dos pequeñas proyecciones pueden verse en los cistoadenomas serosos. Los cistoadenomas mucinosos son habitualmente multiloculares con ecos en el fluido, lo que le da una apariencia compleja. Otro problema tiene relación con los hallazgos complejos mostrados en la ecografía de un buen numero de lesiones ováricas benignas, particularmente teratomas, quistes funcionales hemorrágicos y endometriomas

DOPPLER

Los estudios iniciales con la ecografía doppler indicaron que la medida de la RI se asociaba a alta sensibilidad y especificidad en detectar malignidad; por ejemplo, Kurjak obtuvo una sensibilidad del 96% y una especificidad del 95%. Estudios posteriores tuvieron resultados menos favorables con sensibilidad entre 18-10% y especificidad entre 46-98%. Los resultados falsos positivos con doppler se observan sobre todo en mujeres premenopáusicas donde el desarrollo folicular se asociaba a patrones de flujo de baja impedancia. Muchos tumores benignos, quistes y masas inflamatorias, también pueden mostrar flujos de baja impedancia. Igualmente, muchos tumores malignos pueden no mostrar el típico flujo de malignidad.

COMBINACION DE MORFOLOGIA Y DOPPLER

Varios estudios indican que la combinación de hallazgos morfológicos y doppler conducen a una mejoría en la sensibilidad y especificidad, confirmándose esta premisa por un metaanálisis de 46 estudios con 5159 pacientes. Así, mientras la mayor parte de la evaluación ecográfica es morfológica, la evaluación de la vascularización en masas complejas combinados con la medida de los índices de doppler pueden mejorar la certeza diagnostica

BIOPSIA ECOGUIADA EN ENFERMEDAD AVANZADA

La mayoría de pacientes con cáncer de ovario se presentan con enfermedad avanzada con evidencia de diseminación peritoneal. Si se plantea quimioterapia ante de la cirugía de citorreduccion, debería obtenerse un diagnostico histológico antes de la quimioterapia. Un diagnostico histológico es de particular importancia si hay dudas acerca del origen del tumor primario o de si la paciente no es apta para cirugía. La biopsia ecoguiada del epiplón, de otras masas peritoneales o de una masa anexial puede darnos de una manera poco invasiva un diagnostico histológico.

ESTADIAJE ECOGRAFICO DEL CA DE OVARIO

El examen ecográfico de la totalidad del abdomen para localizar diseminación metastásica habitualmente se realiza cuando una masa anexial presenta hallazgos que sugieren que puede ser maligna. De todas formas, la ecografía es menos precisa que el TAC o la RMN para detectar metástasis peritoneales, especialmente en los espacios subdiafragmaticos y subhepatico. El TAC y la RMN también son más sensibles para detectar metástasis hepáticas y afectación de ganglios linfáticos. El estadiaje suele realizarse utilizando el TAC

SCREENING DEL CA DE OVARIO

La presentación avanzada de muchos pacientes con cáncer de ovario ha despertado el interés por un screening para detectar la enfermedad en fase inicial. Algunos estudios han utilizado ecografía sola obteniendo una alta sensibilidad, de todas formas, esto a menudo se consigue a expensas de una baja especificidad. Una alternativa consiste en el uso del CA 125 primero y de eco transvaginal cuando el CA 125 esta aumentado, obteniéndose así una mejor especificidad. En el momento actual se están llevando a cabo importantes estudios en Reino Unido (200.000 pac) y en USA (74.000 pac) para establecer el valor del estudio multimodal. Actualmente el screening ecográfico para el cancer de ovario no esta recomendado para la población general.

CONCLUSIÓN

La alta sensibilidad y el alto valor predictivo negativo que se obtienen al combinar la evaluación morfológica y el Doppler, la hacen el test de imagen ideal para detectar malignidad en el ovario. Su poca especificidad hace que se precise de mayor evaluación mediante otras técnicas de imagen en una proporción de pacientes en las que la ecografía es equivoca o sugiere malignidad en cuadros clínicos que parecen benignos. En esas pacientes, La RMN identifica patología benigna como teratomas, quistes hemorrágicos, endometriomas o fibromas uterinos. Donde la ecografía da un diagnostico de malignidad y es corroborado por los valores de CA 125 y por la clínica, el estadiaje completo necesita del TAC. En la enfermedad avanzada, debe obtenerse un diagnostico histológico previo a la quimioterapia usando biopsia ecoguiada de peritoneo, epiplón o de la masa anexial. El screening ecográfico en la población general no está actualmente recomendado