Nota del Editor:
La cuestión de cuál es mejor en mujeres con hipertensión leve, la vigilancia expectante o la inducción del parto, es cada vez más cerca de ser resuelto. Investigadores de los Países Bajos publicó recientemente la primera y más grande estudio multicéntrico, aleatorizado comparando los resultados de 756 madres y encontró que los resultados más favorables vinieron de la mano de obra inducida. Pippa Medscape Wysong habló con uno de los coautores de la hipertensión arterial de alto perfil y Pre-Trial Intervention preeclampsia a término (HYPITAT) estudio, Maria van Pampus, MD, del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Centro Médico Universitario de Groningen, Países Bajos.
"Inducción de vigilancia del trabajo versus la expectante para la hipertensión gestacional o preeclampsia leve después de 36 semanas de gestación (HYPITAT): un estudio multicéntrico, abierto, aleatorizado controlado con placebo", fue publicado en la edición del 19 de septiembre de 2009, de The Lancet.
Medscape: ¿Puede usted definir la hipertensión gestacional y preeclampsia Medscape para los lectores?
El Dr. van Pampus: Para efectos del estudio, la hipertensión gestacional se define como una presión arterial diastólica de 95 mm Hg o mayor medida en 2 ocasiones por lo menos 6 horas. 300-mg total protein within a 24-hour" onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">Preeclampsia leve se definió como una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o mayor medida en 2 ocasiones por lo menos 6 horas de diferencia, junto con la proteinuria (2 o más ocurrencias de proteína en una tira reactiva,> 300 mg de proteína total en un plazo de 24 horas 30 mg/mmol)." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">recolección de orina, o la proporción de proteína / creatinina> 30 mg / mmol).
Medscape: ¿Qué tal un contexto general sobre el tema? Uno parece ser que las tasas de preeclampsia parecen estar aumentando. ¿Por qué es esto?
El Dr. van Pampus: No sabemos exactamente por qué las tasas de preeclampsia se están incrementando. Las tarifas en América del Norte se han incrementado en alrededor de un tercio en la última década y han subido en otros países desarrollados también. Sin embargo, en los países desarrollados, las mujeres son mayores cuando están embarazadas por primera vez, en comparación con hace 20 años. Algunos piensan que este aumento de la edad tal vez podría jugar un papel en la incidencia de preeclampsia. Además, con una mayor obesidad en la población como una masa, el cuerpo mayor (en comparación con hace muchos años), tal vez juega un papel también. Más investigación se necesita hacer para comprender mejor las causas.
Medscape: ¿Qué riesgos se enfrentan los pacientes con preeclampsia leve?
El Dr. van Pampus: En general, la literatura médica muestra que los trastornos hipertensivos durante el embarazo para la cuenta de alrededor del 15% de las muertes maternas - la segunda causa más común después de la embolia. Los trastornos hipertensivos durante el embarazo contribuyen significativamente a la mortalidad neonatal y la morbilidad. En los Países Bajos, sin embargo, es aún más grave en los trastornos hipertensivos que representan el 33% de las muertes maternas.
Los riesgos de la preeclampsia están bastante bien definidos. Estos incluyen la eclampsia, anemia hemolítica, elevación de enzimas hepáticas, y síndrome de bajo recuento de plaquetas, edema pulmonar, enfermedad tromboembólica, o desprendimiento de la placenta, y la progresión a la enfermedad grave (presión arterial más alta y proteinuria).
Medscape: ¿Es posible saber de antemano que podrían estar en mayor riesgo de tener preeclampsia desarrollar?
El Dr. van Pampus: Las mujeres de edad - los que están en los 30 años de edad o más, los embarazos múltiples y el aumento de índice de masa corporal debe ser todo en el radar de un clínico.
Medscape: Los médicos parecen estar divididos en cuanto a si prefieren expectante frente a la inducción del trabajo de seguimiento. ¿Por qué algunos prefieren un control, y otros prefieren la inducción?
El Dr. van Pampus: El único tratamiento consiste en interrumpir el embarazo. Antes de este ensayo, la gente pensaba inducción podría aumentar las tasas de cesárea - y que parece ser una razón por la que algunos médicos prefieren un control. Sin embargo, nuestros resultados muestran que la inducción no aumenta las tasas de cesáreas. Las cesáreas tienen su propio conjunto de riesgos para la madre y el bebé, es una cirugía mayor.
Medscape: los países en general, en los países desarrollados, ¿qué parte de estos pacientes se someten a inducción frente a la supervisión?
El Dr. van Pampus: En algunos países, probablemente es una división de 50-50. En 2002, a través de los Países Bajos, que inducida por 9000 pacientes, y expectante de 10.000 pacientes. Entre los diferentes hospitales y clínicas se observan grandes diferencias en cómo los médicos a estos pacientes.
Medscape: ¿No hay directrices allí para ayudar a los profesionales hacer frente a estos pacientes?
El Dr. van Pampus: Tenemos directrices en los Países Bajos para la gestión de la hipertensión en el embarazo, pero para los casos leves, no hay directrices específicas en materia de interrupción del embarazo. En Inglaterra, un proyecto de directrices para el manejo de la hipertensión durante el embarazo por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica fueron liberados en octubre de 2009. [1] Hubo también un informe de la Nacional de Salud, Lung, and Blood Institute de los Estados Unidos sobre la gestión de la hipertensión en el embarazo en 2001 [2], que resume algunos de los datos existentes, y un resumen ha sido publicado [3].
Medscape: ¿Qué le inspiró y los investigadores no llevar a cabo este estudio?
El Dr. van Pampus: Ha habido una controversia entre los médicos en los Países Bajos sobre la mejor manera de manejar a estos pacientes. En los Países Bajos, la preeclampsia es la causa principal de mortalidad materna, por lo que es una cuestión bastante grande aquí. Al inicio del estudio, la mayoría de los centros participantes habían protocolos que la vigilancia expectante recomendado - Esta fue la política preferida para las mujeres que no fueron asignados al azar. Sin embargo, en los Estados Unidos, la inducción del parto en mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia leve ya era relativamente común, aunque no sobre la base de una buena evidencia de los ensayos aleatorios.
Medscape: ¿En qué momento la preeclampsia / hipertensión manifiesta en la población de estudio?
El Dr. van Pampus: La población de estudio de pacientes que desarrollan preeclampsia o hipertensión a las 36 semanas de embarazo o después. Me gustaría señalar que ninguna de las mujeres tenían presión arterial alta antes del embarazo, y se excluyeron las mujeres que tenían un historial de cesárea.
Medscape: ¿Por qué se excluyen los casos más graves?
El Dr. van Pampus: Debido a los casos más graves tuvieron que ser inducido, y el embarazo tuvo que ser rescindido por el peligro de complicaciones graves - que ya estaban en un camino conjunto. Los casos graves se define como una presión arterial sistólica de 170 mm Hg o mayor, la presión diastólica de 110 mm Hg o mayor, y proteinuria de ≥ 5 g en 24 horas.
Medscape: ¿Alguno de los pacientes que esperan terminar de vigilancia se someten a inducción de trabajo? Si es así, ¿por qué?
El Dr. van Pampus: Si. Eso ocurrió en el 46% de ese grupo. Tenían razones médicas, tales como la presión arterial más alta.
Medscape: ¿Tuvo muchos pacientes presentan progresión de la enfermedad más grave?
El Dr. van Pampus: Si. Se encontró que la progresión de la enfermedad más grave ocurrió en el 31% en el grupo de inducción y el 44% en el grupo de vigilancia expectante.
Medscape: ¿Qué tanto de una reducción del riesgo se observó con la inducción?
El Dr. van Pampus: Hemos expresado la reducción del riesgo en términos de número necesario a tratar, y el número necesario a tratar fue de 8. Lo que esto significa es que por cada 8 mujeres que se someten a la inducción, se evita que 1 resultado graves. Uno de cada 8 es muy bueno.
Medscape: ¿Fue la diferencia observada entre la inducción frente a los grupos de vigilancia estadísticamente significativas en términos de resultados?
El Dr. van Pampus: Los resultados no fueron estadísticamente significativas en el número que se sometieron a cesárea, pero que fueron importantes en términos de progresión a la enfermedad grave.
Medscape: De este estudio, ¿qué consejo les darías a los médicos?
El Dr. van Pampus: Se encontró que la inducción del trabajo de parto se asoció con un menor riesgo de hipertensión grave o anemia hemolítica, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas el síndrome en comparación con vigilancia expectante. La inducción también se asoció con una menor necesidad posterior de una cesárea. Nos gustaría hacer hincapié en la importancia de un seguimiento frecuente de la presión arterial durante las semanas finales del embarazo. Creemos que la inducción del parto debe ser recomendado para mujeres con hipertensión gestacional y presión arterial diastólica de 95 mm Hg o superior o preeclampsia leve a una edad gestacional más allá de 37 semanas. En cuanto a las mujeres con una edad gestacional de menos de 37 semanas, nuestros números no eran suficientes para hacer ninguna recomendación.
