Incidencia, factores de riesgo y patología del embarazo ectópico
INTRODUCCIÓN - El embarazo ectópico ocurre cuando el blastocisto se implanta en desarrollo en un sitio que no sea el endometrio de la cavidad uterina. La localización más frecuente extra-uterino es la trompa de Falopio, que representa el 98 por ciento de todas las gestaciones ectópicas (figura 1A-B). La gestión de estos embarazos ha cambiado drásticamente en los años [1]. El principio rector ha convertido en un enfoque conservador que intenta guardar el tubo, en lugar de salpingectomía. Sin embargo, es importante recordar que la hemorragia del embarazo ectópico es todavía la principal causa de muerte relacionada con el embarazo materna en el primer trimestre y representa el 4 al 10 por ciento de todas las muertes relacionadas con el embarazo, a pesar de mejorar los métodos de diagnóstico que lleva a la detección temprana y tratamiento [ 2,3].
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA - La prevalencia del embarazo ectópico en las mujeres que acuden a urgencias con una hemorragia en el primer trimestre, el dolor, o ambos intervalos de seis a 16 por ciento [4]. La incidencia global de embarazo ectópico se incrementó durante mediados del siglo XX, aproximadamente a las estancamiento casi 20 por cada 1000 embarazos en la década de 1990, la última vez que los datos nacionales fueron reportados por los Centros para el Control de Enfermedades [2]. Esta incidencia está aumentando fuertemente asociado a un aumento en la incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica [5].
La incidencia actual de embarazo ectópico es difícil de calcular a partir de datos disponibles (hospitalizaciones, los registros del seguro de facturación), porque el tratamiento de pacientes hospitalizados de un embarazo ectópico se ha reducido y múltiples consultas en los servicios de salud por un embarazo ectópico solo han aumentado [6]. Por otra parte, ya que la incidencia se expresa como el número de embarazos ectópicos pregnancies/1000, el denominador es difícil determinar con precisión ya pérdidas en embarazos tempranos que no resulte en la entrega o la hospitalización a menudo no son contados.
El embarazo ectópico ocurre con algunas variaciones estacionales y es más común en junio y diciembre [7]. La razón es clara; los autores postulan que la reproducción es estacional, depende de fotoperíodo y la temperatura, y varía según las diferentes latitudes. Por lo tanto, dependiendo de la ubicación de la investigación, el embarazo ectópico puede mostrar diferentes rhythmicities temporada. Una maduración alterada del folículo y el ovocito puede influir negativamente en el resultado reproductivo en la transición entre dos estados de reproducción constante de la fecundidad global de alta y baja.
FACTORES DE RIESGO - Los factores de riesgo para el embarazo ectópico se puede dividir en los que confieren alto, moderado o bajo riesgo (tabla 1) [4,8,9]. Sin embargo, las características que lugar de la mujer en riesgo de embarazo ectópico no son completamente independientes el uno del otro.
Factores de riesgo altos
embarazo ectópico anterior - Las mujeres que han tenido un tratamiento conservador de un embarazo ectópico tienen un riesgo alto (15 por ciento en total) para la recurrencia. Este riesgo se relaciona tanto con el trastorno subyacente de trompas que llevó a la inicial de un embarazo ectópico y la elección del procedimiento de tratamiento. A modo de ejemplo, un estudio de la terapia quirúrgica y médica de un embarazo ectópico informaron las tasas de embarazo ectópico recurrente después de metotrexato de dosis única, salpingectomía, y salpingostomía lineal eran de 8, 9,8 y 15,4 por ciento, respectivamente, entre los pacientes que intentaron concebir [1 ].
patología y cirugía de trompas - La principal causa del embarazo ectópico es la interrupción de la anatomía normal de las trompas de factores tales como infecciones, cirugía, anomalías congénitas o tumores. distorsión anatómica puede acompañarse de deterioro funcional debido a la actividad ciliar dañada.
* La cirugía reconstructiva - La asociación entre la cirugía tubárica reconstructiva y embarazos ectópicos posteriores depende de la condición del tubo, el tipo de cirugía, y la experiencia del cirujano. La cirugía de trompas en sí no es la principal causa de un embarazo ectópico, más bien, el daño resultante de trompas subyacentes antes de la enfermedad inflamatoria pélvica o de un embarazo ectópico previo es el principal culpable. Aunque la cirugía de ligadura de trompas es un factor de alto riesgo para el embarazo ectópico, la mayoría de las mujeres con daño tubario es poco probable que cualquiera de concebir con un embarazo intrauterino o ectópico en ausencia de la cirugía reconstructiva de trompas.
* Esterilización - La tasa de fracaso estimados durante el primer año después de la esterilización tubárica rangos 0,1 a 0,8 por ciento, aproximadamente una tercera parte de estos embarazos son ectópicos (tabla 2). El riesgo de fallo de la esterilización fue ilustrado por un largo plazo, multicéntrico, estudio de cohorte prospectivo que siguió a 10.685 mujeres después de la esterilización tubárica [10]. Estas mujeres tenían 47 embarazos ectópicos con una tasa de 10 años acumulada de 7,3 por cada 1000 procedimientos. Los principales hallazgos adicionales de este análisis fueron:
- El riesgo de embarazo ectópico fue mayor en las mujeres esterilizadas antes de la edad de 30 años
- La coagulación bipolar tenía más probabilidades de resultar en un embarazo ectópico que salpingectomía parcial posparto (31,9 frente a 1,2 por cada 1000 embarazos ectópicos procedimientos)
- La tasa de embarazo ectópico para todos los métodos combinados fue similar en los tres primeros años y en el cuarto al décimo después de la esterilización
El alto riesgo de embarazo ectópico después de la coagulación bipolar puede ser debido a la formación de una fístula en la serie de tuboperitoneal coagulada del tubo que permite espermatozoides para escapar y llegar al óvulo.
la exposición al DES en el útero - Las mujeres con una historia de en el útero a dietilestilbestrol (DES) la exposición tienen un riesgo nueve veces mayor-de un embarazo ectópico tubario, debido a la morfología anormal y, posiblemente, la función alterada fimbria [11].
anticonceptivos intrauterinos - dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU), al igual que la mayoría de los métodos anticonceptivos, disminuir el riesgo global de los intrauterino ectópico y el embarazo previniendo la ovulación, la fertilización o la implantación [12]. La tasa de embarazo ectópico en las mujeres que usan un DIU es una décima parte de la tasa en las mujeres que no utilizan ningún tipo de anticonceptivo [13,14]. Sin embargo, si una mujer con un DIU queda embarazada, ella está en un riesgo mayor de embarazo ectópico que otras mujeres embarazadas (tabla 2) [12,15].
factores de riesgo moderado
infección anterior infecciones genitales - pélvica (por ejemplo, salpingitis inespecíficas, la clamidia, la gonorrea), especialmente la infección recurrente, es una causa importante de patología tubárica y, por tanto, la creciente incidencia de embarazo ectópico [8]. A modo de ejemplo, un estudio de cohorte retrospectivo evaluó el riesgo de hospitalización por embarazo ectópico en 11.000 mujeres de Wisconsin que había una o más infecciones por clamidia entre 1985 y 1992 [16]. El odds ratio para el embarazo ectópico después de dos y después de tres o más episodios de infección por clamidia fueron 2,1 y 4,5, respectivamente [16].
Infertilidad - La incidencia del embarazo ectópico es mayor en la población la infertilidad, aunque esto podría reflejar el aumento en la incidencia de anormalidad de trompas en este grupo de mujeres. Varios informes han sugerido una asociación entre drogas para la fertilidad y el embarazo ectópico, que puede estar relacionado con la función tubárica alterada secundaria a la fluctuación hormonal. A modo de ejemplo, un estudio multicéntrico amplio encontró que las mujeres que toman el citrato de clomifeno duplicaron su riesgo de embarazo ectópico 3 a 6 por ciento [17]. La incidencia de embarazo ectópico después del tratamiento con gonadotrofinas parece ser ligeramente superior, así [18,19].
Múltiples parejas sexuales - Un número de parejas sexuales de por vida superior a un se asocia con un riesgo moderado de embarazo ectópico. Esto se relaciona con el aumento del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica en las mujeres con una historia de múltiples parejas sexuales.
Fumar - Fumar cigarrillos aumenta en el período periconcepcional el riesgo de embarazo ectópico en una forma dosis-dependiente, por lo que puede ser un factor de bajo o moderado riesgo en función de los hábitos del paciente [9,20]. Esto puede ser el resultado de alteraciones de la inmunidad en los fumadores, lo que les predisponen a la enfermedad pélvica inflamatoria, o con el deterioro de la motilidad tubárica.
Bajo los factores de riesgo
La fecundación in vitro - La fertilización in vitro (FIV) se ha asociado con un riesgo más elevado de embarazo ectópico y heterotópico (ver "el embarazo heterotópico" a continuación [21,22]. Sin embargo, los datos del Registro EE.UU. de 2002 mostraban una tasa global de embarazo ectópico del 2,1 por ciento [23]. Esta tasa es comparable a la tasa de embarazos ectópicos, de 19 por cada 1000 embarazos reportados para los Estados Unidos [2].
Cervical y los embarazos intersticiales son otras formas de embarazo ectópico que se encuentran más a menudo después de fertilización in vitro
Dentro de la vagina duchas vaginales - ducha vaginal regular se asocia con un riesgo más elevado de enfermedad pélvica inflamatoria y embarazo ectópico [24].
Edad - La edad de los jóvenes (es decir, menos de la edad de 18) en la primera relación sexual aumenta ligeramente el riesgo de embarazo ectópico [25]. También hay una creciente proporción de embarazos ectópicos entre las mujeres en los grupos de mayor edad [26,27]. Un estudio noruego informó de la tasa global de embarazo ectópico en la población fue de 1,8 por ciento, sin embargo, las mujeres mayores de 35 años presentaron una tasa de 4,1 por ciento, que fue ocho veces mayor que la observada en los grupos de edad más jóvenes [27]. Esta alta incidencia en mujeres de edad avanzada puede ser un reflejo de factores de riesgo acumulado a lo largo del tiempo.
Los factores de protección - Las mujeres que usan anticonceptivos hormonales o el DIU son un riesgo muy bajo de concebir ya sea un embarazo intrauterino o ectópico. Sin embargo, si conciben, la probabilidad de un embarazo ectópico es generalmente más alta que en las mujeres no utilizan métodos anticonceptivos. El número de embarazos ectópicos, como proporción de todos los embarazos que ocurren en las usuarias de anticonceptivos se muestra en la tabla (tabla 2).
PATOLOGÍA - Casi todos los embarazos ectópicos ocurren en la trompa de Falopio (98 por ciento). En una serie de 1800 casos tratados quirúrgicamente, la distribución de los sitios fue ampular (70 por ciento), ístmica (12 por ciento), fimbrias (11,1 por ciento), de ovario (3,2 por ciento), intersticial (2,4 por ciento) y abdominal (1,3 por ciento) [28].
Independientemente de la ubicación, el endometrio responde a menudo a la producción de ovario y la placenta del embarazo las hormonas relacionadas. Los tipos más comunes de endometrio asociado con el embarazo ectópico son la reacción decidual (42 por ciento), endometrio secretor (22 por ciento), y el endometrio proliferativo (12 por ciento) [29]
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Embarazo ectópico - Como se mencionó anteriormente, el 70 por ciento de los embarazos ectópicos se producen en la porción ampular de la trompa de Falopio, y el resto divididos casi equitativamente entre las fimbrias y el istmo extremos [28,30]. Una proporción muy pequeña ocurrir en la porción intersticial (
Varios factores pueden estar involucrados en la patogénesis de embarazos ectópicos, pero por lo general se cree que es el resultado de (1) las condiciones que retrasan o impiden el paso del óvulo fecundado en la cavidad uterina o (2) los factores inherentes en el embrión de modo que en la implantación prematura.
condiciones de trompas que pueden perjudicar su transporte tubárico incluyen:
* Salpingitis crónica - patología tubárica, salpingitis crónica en particular, se observa hasta en un 90 por ciento de los embarazos ectópicos. Salpingitis crónica es seis veces más común en los tubos que contienen un embarazo ectópico que en los tubos normales [31]. Las características histológicas de salpingitis crónica son la atenuación y el embotamiento de las plicas y la infiltración de la pared tubárica por células plasmáticas y linfocitos.
* Salpingitis isthmica nodosa - salpingitis isthmica nodosa (SIN) se observa en aproximadamente el 10 por ciento de las mujeres con un embarazo tubárico. El aspecto macroscópico del pecado es nodularities bilaterales en la porción ístmica de la trompa. Histológicamente, la mucosa tubárica penetra en el myosalpinx, que provoca la hipertrofia de las capas que rodean muscular. La etiología de la salpingitis nodosa isthmica no se conoce.
Una serie de factores (por ejemplo, la lectina, la integrina, cúmulos que degradan la matriz, las prostaglandinas, factores de crecimiento, citoquinas y proteínas modulares [32]) puede causar la implantación prematura en el tubo. La profundidad de la implantación del saco gestacional varía en función de la ubicación del embarazo ectópico en las trompas de Falopio. Un estudio histopatológico de 84 embarazos ectópicos encontró que el saco gestacional dentro de la luz de trompas en la mitad de los embarazos ampular [30]. La muscular de la trompa se ha conservado en la mayoría de estos casos. En comparación, el saco gestacional se detectó por lo general extraluminalmente o tanto dentro como fuera de la luz en los embarazos ístmica y la interrupción de la pared tubárica fue más extensa. Esto sugiere que el trofoblasto penetra la pared tubárica relativamente temprano en el embarazo ístmico.
Los embriones con actividad cardiaca fueron detectadas por ecografía transvaginal en aproximadamente una cuarta parte de los embarazos ectópicos [33]. anomalías cromosómicas y anatómicas fetales se han encontrado también. Sin embargo, anomalía cromosómica no es probablemente una etiología importante de un embarazo ectópico [34,35]. A modo de ejemplo, en un estudio en el que las vellosidades coriónicas fueron cariotipadas viables a partir del 30 extirparse quirúrgicamente gestaciones ectópicas, la tasa de anormalidad cariotípica no fue diferente de la de los controles con embarazos intrauterinos [35].
El embarazo cervical - El embarazo cervical es una forma rara de embarazo ectópico en el que los implantes trofoblasto en el tejido cervical del canal endocervical.
Ovario embarazo - el embarazo ovárico se produce en 1:7000 embarazos y es cada vez más comunes por ciento aproximadamente de 0,5 a 3 de los embarazos ectópicos [36,37]. En contraste con embarazo ectópico, una historia de enfermedad inflamatoria pélvica o el uso de un dispositivo intrauterino no aumenta el riesgo de embarazo ovárico. embarazo ovárico parece ser un caso fortuito que no se asocia con antecedentes de infertilidad o abortos recurrentes extra-uterina. Estrictos criterios histopatológicos se utilizan para distinguir los embarazos de ovario de las originarias de la trompa de Falopio [38].
Embarazo cornual o cornual - La porción intersticial de la trompa de Falopio es el segmento proximal, que se encarna dentro de la pared muscular del útero. Un embarazo implantado en este sitio se llama un embarazo intersticial (figura 1); el embarazo cornual término también se utiliza ampliamente para describir un embarazo en este lugar. Originalmente, el embarazo cornual se utilizó para describir embarazos sólo sea implantado en el cuerno de un útero bicorne, un cuerno rudimentario de un útero unicorne, o en la mitad lateral de un septadas o parcialmente septadas útero [39,40]. Estos embarazos pueden crecer más grandes que los de la trompa de Falopio debido a que el miometrio circundante es más ampliable que el tubo. Un embarazo implantado en este sitio se llama un embarazo intersticial. embarazos intersticial puede ser mal diagnosticada como intrauterina, ya que son parcialmente implantado en el endometrio y también se puede descubrir a una edad gestacional avanzada. Una pista para el diagnóstico correcto es su ubicación excéntrica y delgado (menos de 5 mm) del manto del miometrio.
Estos embarazos son poco frecuentes, que incluye alrededor de 2 por ciento de todos los embarazos ectópicos. Los factores de riesgo son similares a los de otros embarazos ectópicos, a excepción de salpingectomía ipsilateral que es un factor de riesgo que es específico para el embarazo intersticial.
Angular del embarazo - el embarazo angular es un embarazo intrauterino con un curso clínico distinto de un embarazo intersticial [39,40]. El embarazo se implanta medial a la unión del uterotubarica en el ángulo lateral de la cavidad uterina, cerca del orificio proximal de la trompa de Falopio. En contraste con un embarazo intersticial, un embarazo angular se encuentra medial al ligamento redondo [39,40].
Cuando se ve desde el exterior del útero durante la laparoscopia o laparotomía, la ampliación del útero causado por un embarazo angular desplaza el ligamento redondo superior y lateral, sin dejar de ser medial al ligamento mismo. Por otra parte, un embarazo intersticial, causando un agrandamiento del útero que es lateral al ligamento redondo.
el embarazo angular parece ser raro y hay pocos informes actuales sobre su diagnóstico o de gestión. En una revisión clásica de una serie de 39 embarazos angular, la tasa de aborto espontáneo fue de 39 por ciento [40]. La rotura uterina raramente ha sido reportada con este tipo de embarazo [40,41].
el embarazo rudimentarios cuerno uterino - Un embarazo cuerno rudimentario no es un embarazo ectópico, pero un embarazo intrauterino que se encuentra en el cuerno uterino rudimentario de un útero unicorne. Sin embargo, estos embarazos tienen un alto riesgo de rotura uterina. En este tema se discute en detalle por separado. (Ver "Las manifestaciones clínicas y diagnóstico de anomalías congénitas del" útero, en la sección "Complicaciones obstétricas.)
el embarazo Histerotomía cicatriz - El embarazo ectópico en una histerotomía anterior (cesárea) cicatriz ocurre en aproximadamente 1 de cada 2000 embarazos y 6 por ciento de los embarazos ectópicos entre las mujeres con un parto por cesárea previo [42]. No parece estar relacionado con el número de partos por cesárea. El embarazo se encuentra en la cicatriz fuera de la cavidad uterina y rodeado de miometrio y tejido conectivo. La implantación en este lugar se cree que ocurre porque el embrión migra a través de un defecto en la cicatriz [43].
embarazo heterotópico - el embarazo heterotópico se refiere a la combinación de un embarazo intrauterino y un embarazo concurrente en un lugar ectópico. La incidencia estimada de embarazo heterotópico depende de las tasas de embarazo ectópico y el hermanamiento dicigóticos. La incidencia ha ido en aumento, debido principalmente al aumento del número de embarazos derivados de la tecnología de reproducción asistida (ART). (
El embarazo ectópico se encuentra en la trompa de Falopio en el 90 por ciento de los casos; otros sitios incluyen las astas (4 por ciento), ovario, cuello del útero y el abdomen. Algunos casos han sido diagnosticados tan tarde como 16 semanas de gestación [44].
El embarazo abdominal - Un embarazo abdominal puede ser primaria, desde la implantación directa del blastocisto en la superficie peritoneal o vísceras abdominales, o secundaria, como resultado de la extrusión de un embrión a partir del tubo [45]. En una revisión de las entregas durante un periodo de 20 años en una institución, la incidencia de embarazo abdominal fue de aproximadamente 1:5000 partos con nueve primeros y seis gestaciones abdominales avanzados [46
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
El embarazo ectópico es la causa principal de muerte relacionada con el embarazo en el primer trimestre del embarazo. La localización más frecuente es la trompa de Falopio, embarazos ectópicos, pero también ocurren en cervicales, intersticial, cervical y lugares cicatriz, así como en combinación con el embarazo intrauterino (embarazo heterotópico). El diagnóstico temprano de embarazo ectópico permite detectar antes de la rotura de trompas, lo que disminuye la morbilidad y mortalidad maternas.
Un alto índice de sospecha, la identificación de factores de riesgo, y el uso de la ecografía transvaginal mejorar la probabilidad de un diagnóstico precoz. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de enfermedad tubárica, embarazo ectópico previo, cirugía de trompas, la infección genital anterior, y el embarazo derivado de la fertilización in vitro.
