colposcopia

Indicaciones de la colposcopia. Hallazgos normales
	Cristina Vanrell
	Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Resumen:
			Colposcopia: (griego) visualizar la vagina y por lo tanto, el cervix que se encuentra en ella.
			En 1925 Hinselmann introdujo la colposcopia, con el fin de explorar el cervix y detectar las lesiones precancerosas.
	Definición (SEGO): La colposcopia es una técnica de observación ampliada de la superficie del cuello uterino, vagina y vulva, que permite identificar determinadas alteraciones no visible a la inspección ocular directa y biopsiarlas (biopsia dirigida), evidenciando así el cáncer cervical en sus estadios mas precoces o aquellas lesiones preclinicas no invasoras
			Objetivos: • Hacer un esquema de las lesiones cervicales • Orientar a zona para realizar una biopsia • Guiar el tratamiento Esta técnica NO aporta un diagnostico histológico
	Ventajas: - Diagnostico precoz lesiones precursoras cáncer de cérvix (prevención) - Permite localizar con exactitud las lesiones y por lo tanto: • Identificar los lugares de muestreo histológico (Biopsia dirigida) • Escoger el mejor tratamiento para cada caso - Permite efectuar con precisi ón tratamientos quirúrgicos - Permite el seguimiento de pacientes tratadas Inconvenientes: - Coste elevado del aparato - Tiempo necesario para su práctica - Necesidad de adiestramiento del personal médico ginecológico Equipamiento:
			•Mesa de reconocimiento ginecológico •Colposcopio: varios aumentos, sistema de filtros, ajuste dioptrías del ocular, mecanismo de enfoque fino. Capacidad de almacenar imágenes y sistema identificación pacientes. Recomendable: pantalla o tubo de co-observación •Mesa auxiliar que debe contener: –Especulo vaginal de diferentes medidas, mates para evitar reflejos –Rollitos de gasa y pinzas porta torundas para aplicar reactivos –Bastones de algodón hisopos para impregnar –Especulo cervical de Kogan para visualizar el canal endocervical –Pinza sacabocados para biopsia exocervicales –Pinzas de garfio para fijar el cuello en caso de dificultad para tomar la biópsia –Frasco de formol para depositar muestras de biopsia –Pinzas polipectomias –Legra endocervical •Reactivos: –Suero fisiológico –Acido acético –Solución de Lugol Solución de Monsel, nitrato de plata
	Metódica: • Información y explicación a la paciente del proceso que se va a realizar • Momento ideal para realizar el examen • Colocación de la paciente en posición de litotomia. • Examen macroscópico de la vulva • Preparación: especulo y limpieza • Examen colposcópico directo • Filtro verde para visualizar la trama vascular • Examen colposcópico tras fijación con acido acético • Test de Schiller: aplicación de Lugol • Representación topográfica de la imagen colposcópica • Biopsias bajo dirección colposcópica si precisa • Legrado endocervical si precisa • Plan provisional de tratamiento a la vista de les lesiones. • A medida que se retira el especulo debe observarse la vagina Momento del Exámen: Ideal en fase estrogénica
			Post_menopausia: con el epitelio cervical atrófico, la exploración puede ser no concluyente, en estos casos este debería realizarse tras la administración (oral o vaginal) de estrógenos. No después de la citología
	Exámen Vulva y Preparación:
			Después de la inspección macroscopica de la vulva se introduce un especulo (de tamaño adecuado a la vagina) con cuidado de no lesionar el cervix Primero debe observarse el cervix con bajo aumento. Se puede limpiar con suero salino el exceso de moco, sangre o flujo vaginal cuando sea necesario A continuación se puede aplicar el filtro verde que facilita la visualización de los capilares subepiteliales.
	Exámen colposcópico directo sin preparación:
			Zonas rojas: inflamatorias, congestivas Zonas blanca o leucoplasia: son engrosamiento el epitelio escamoso Vasos patológicos: pierden la arborescencia, son rígidos y no ramificados
	Hallazgos colposcópicos normales:
			Un exámen colposcópico completo requiere la observación del epitelio escamoso original, la unión escamo-columnar y el máximo del epitelio cilíndrico. La localización de la UEC es crucial en el proceso de la colposcopia. Clasificación colposcopica IFCPC Barcelona 2002: Colposcopia normal •Epitelio escamoso original •Epitelio columnar •Zona de transformación
	• Epitelio escamosos • Epitelio cilíndrico • UEC: unión escamo-columnar • ZT: zona de transformación
	Localización de la Unión Escamo Columnar:
			UEC en el Orificio Cervical Externo (OCE) No siempre hay correspondencia entre la parte anatómica y la estructura histológica
			Ectropion= eversión de la mucosa endocervical hacia el exocèrvix anatómico Es muy frecuente en la mujer fertil o gestante
			Cervix bien epitelitzado, la UEC coincide con el ofrificio cervical externo (OCE)
			Ectropion
	Cambios en la localización de la UEC:
			En la menopausa, la mucosa endocervical vuelve al canal y la UEC se situa por encima del OCE
			Metaplasia: el epitellio cilíndrico es substituido por epitelio escamóso
	Metaplasia: Proceso de transformación del epitelio cilíndrico, en epitelio escamoso
	Zona de transformació (ZT):
			La zona de transformación es la parte del cervix que, en vida fetal, estaba cubierta por epitelio cilíndrico , pero que durante el proceso de metaplasia se convierte en escamoso. Mucosa con arquitectura de endocèrvix però revestida por epitelio en diferentes fases de metaplasia escamosa. El carcinoma escamoso del cérvix aparece en la ZT.
	Nueva clasificación de la Zona de Transformación:
			Clasificación de la IFCPC (Walker et al.,2003; Prendville et al., 2003)
	Zona de transformación congénita: • Es la parte del cervix o de la vagina que inicialmente era epitelio cilíndrico pero que durante la vida fetal y justo después del nacimiento se transforma en escamoso mediante el proceso de metaplasia. • La ZTC a veces es difícil de reconocer; se caracteriza por una ligera acetopalidez test de Schiller positivo. Aplicación de acido acético:
			• Se aplica una solución de acido acético al 3 o 5%. • El acido acético produce coagulación superficial de proteínas intracelulares , con lo que se reduce la transparencia del epitelio. Al ocurrir esto los capilares subepiteliales son menos visible y el epitelio parece mas blanco. • El epitelio displásico con una densidad celular mas elevada y una fuerte carga proteica, reacciona al acido acético y se vuelve mas blanco: es ACIDOFILO. El grado de acetopalidez debe valorarse después de un mínimo de 20 segundos
	Aplicación de lugol: Test de Schiller:
			• Lugol: preparación yodada de 125 mL, 0,5 g de yoduro potasio, 2,5g de yodo y el resto de agua destilada. La aplicación del yodo lugol seconoce como test de Schiller, y provoca una tinción homogénea de color marrón oscuro del epitelio escamoso normal. • El yodo tiñe el glicógeno intracelular , muy abundante en el epitelio escamoso normal. En cambio las células displásicas son deficitarias en glicógenos y por lo tanto no se tiñen.
	Se va incrementando el aumento de las zonas seleccionadas, para visualizar mejor los signos que nos permitirán orientar el tipo de lesión que se observa
			•Representación topográfica de la imagen colposcopica •Biopsias bajo dirección colposcopica • Legrado endocervical si precisa • Plan provisional de tratamiento a la vista de les lesiones. • A medida que se retira el especulo debe observarse la vagina
	Indicaciones de colposcopia: SEGO (2005) • Valoración pacientes con citología anormal (segundo nivel de screening) • Confirmación diagnostica de pacientes sintomáticas • Diagnostico de lesiones benignas y orientación en la elección del tratamiento mas adecuado • Selección de la pacientes que deben ser tratadas mediante conizacion y seguimiento de las mismas • Control de la displasia cervical durante el embarazo Indicaciones Colposcopia: AEPCC (06) • Indicaciones citológicas: – SIL-AG, ASC-H – Alteraciones glandulares: AGC, AIS – SIL-BG: directamente en mujeres mayores de 25 años; en la menores de 25 después de 2 citologias de SIL-BG – ASCUS : HPV-AR positivo – 35 años con HPV-AR persistente mas de un año • Indicaciones clínicas: –Cuello uterino clínicamente sospechoso –Hemorragia irregular o postcoital –Evaluación de lesiones de vagina, vulva y ano –Como parte del estudio diagnostico en pacientes con VIN, VAIN y PAIN –Como parte del estudio diagnostico en pacientes HIV positivas –Seguimiento SIL durante gestación, o en mujeres seleccionadas. –Seguimiento después del tratamiento de lesiones cervicales. –En control ginecológico a demanda Protocolo de Cribado del Cáncer de Cervix en la atención primaria en Cataluña: Indicaciones colposcopia: • Citología anormal • Aspecto anormal de cervix o vagina durante la exploración • Coitorragias • Seguimiento y control de lesiones precursoras. • Citología anormal: – SIL-AG – ASC-H – AGC o AIS – SIL-BG: dos opciones: repetir citología o derivar a colposcopia directamente – ASCUS HPV positivos. – HPV AR persistente un año en mujeres de >40 años y un cribado inadecuado (>5 años de ultima citología) NHS: Guías Británicas Derivación a colposcopia: • Cervix anormal • Sintomatología compatible con Cáncer de Cervix: sangrado postcoital, o íntermenstrual, flujo vaginal sanguinolento persistente. • SIL-AG, Alteración glandular (AGC o AIS) • ASCUS: 3 determinaciones • SIL-BG: se acepta tanto derivar a colposcopia como repetir la citología American Socitey for colposcopy and cervical pathology (ASCCP): Indicaciones colposcopia • SIL-AG, ASC-H • AGC, AIS. • SIL-BG en >20 años (si <20 años se repite citología en 12 meses) • ASCUS HPV-AR y >de 20 años (o 2 citologías de ASCUS separadas entre 6 y12 meses) • HPV-AR persistente 1 año en mujeres de mas de 30 años (citología negativa) Derivaciones a colposcopia: •ASCUS-HPV positivos (ASCCP: solo si>20 años) •SIL-BG: si >25 a (AEPCC) (ASCCP: si > 20 años) •Citología negativa pero HPV positivo persistente 1 año: –> o = a 30 años (ASCCP) –> o = a 35 años (AEPCC) –> o = a 40 años y mal cribada * (CAT) *mal cribada: mas de 5 años desde la ultima citología Conclusiones: Guía Europea COLPOSCOPIA • Permite la identificación localización y demarcación de la lesiones premalignas de cervix, vagina y vulva, y dirige la zona a biopsiar. • Debido a su baja especificidad, no debería utilizarse en el cribado primario, reservándose a aquellas mujeres con alteración citológico. • Debe utilizarse antes del tratamiento de las lesiones cervicales intraepiteliales.