INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las infecciones ginecológicas del sitio quirúrgico

Obstetricia y Ginecología Clínicas - Volumen 37, Número 3 (septiembre 2010) - Derechos de Autor © 2010 WB Saunders Company - Información de la Clínica

Gweneth B. Lazenby, MD
David E. Soper, MD icon_mail *


infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) tienen un efecto significativo en la atención al paciente y los costos médicos. En este artículo se describen los riesgos que llevan a las pequeñas industrias y las medidas preventivas, incluida la profilaxis antimicrobiana, que disminuyen la incidencia de la infección. Este artículo también analiza el diagnóstico y el tratamiento de infecciones del sitio quirúrgico ginecológico.


Palabras clave

Infecciones del sitio quirúrgico
Infecciones de heridas
Profilaxis antibiótica


infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son las infecciones nosocomiales más frecuentes encontrados durante la hospitalización. Aproximadamente dos tercios de estas infecciones involucran incisiones superficiales, y los restantes implican los tejidos más profundos y los espacios de órganos. SSI tiene un efecto significativo en los costos de atención de salud por la prolongación de la hospitalización, lo que requiere medicamentos adicionales, y potencialmente procedimientos adicionales. [1], [2], [3] Este artículo revisa la fisiopatología, factores de riesgo, estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones ginecológicas quirúrgicas postoperatorias.

Fisiopatología y microbiología

SSI se inició en el momento de la cirugía por la flora endógena de la piel o la vagina contaminación de la herida. Un cuerpo extraño, como la sutura, disminuye el número de organismos necesarios para el desarrollo de la SSI. La mayoría de la flora endógena de la piel se compone de aerobios cocos gram-positivos. [4] Los microorganismos más frecuentes aislados de infecciones del sitio quirúrgico de las incisiones abdominales son Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, Enterococcus spp y Escherichia coli. Durante los procedimientos ginecológicos, el potencial de los microorganismos patógenos pueden proceder de la piel o ascender de la vagina y endocérvix a los sitios operativos, que incluyen la incisión abdominal, el tracto genital superior y / o del manguito vaginal. Infecciones del sitio quirúrgico ginecológico son más propensos a ser infectados por el bacilo gram-negativos, enterococos, estreptococos del grupo B, y anaerobios como consecuencia de las incisiones participación de la vagina y el perineo. [5] [6], abscesos postoperatorios pelvis se asocian comúnmente a los anaerobios. [6], [7] La vaginosis bacteriana altera la flora vaginal para aumentar la concentración de anaerobios en 1000 - 10.000 veces. Este aumento de anaerobios es un factor de riesgo importante en el desarrollo de la infección pélvica postoperatoria, celulitis, especialmente la cúpula vaginal. [8], [9] En los últimos años, el S aureus resistente a la meticilina (SARM) ha desempeñado un papel más importante en infecciones del sitio quirúrgico. [1]
Los factores de riesgo

Los factores de riesgo para infecciones del sitio quirúrgico son la diabetes, el tabaquismo, el uso de esteroides sistémicos, la irradiación del sitio quirúrgico, la mala alimentación, la obesidad, la estancia prolongada perioperatorio, y la transfusión de productos sanguíneos. [1], [7], [10] preoperatoria vaginitis por vaginosis bacteriana o Trichomonas vaginalis se asocia con un mayor riesgo de posthisterectomía manguito celulitis. [2], [8] Las mujeres deben ser examinados para la vaginitis y tratarse antes de la cirugía para disminuir este riesgo. [9] la infección cervical por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, micoplasmas y puede conducir a la infección ascendente durante los procedimientos transcervical. evaluación preoperatoria para la cervicitis se recomienda en mujeres con riesgo de infecciones de transmisión sexual. factores quirúrgicos asociados con infecciones del sitio quirúrgico incluyen tiempo quirúrgico prolongado, pérdida excesiva de sangre, la hipotermia, la eliminación del vello por el afeitado, y el uso de drenajes quirúrgicos. [1], [10], [11], [12] Los pacientes sometidas a histerectomía abdominal son más propensos a experimentar la morbilidad febril de los que se someten a histerectomía vaginal [12].

transporte de S aureus nasal y MRSA se ha asociado con un mayor riesgo de infecciones del sitio quirúrgico después de ciertas operaciones;. concreto, cardiotorácica, neurocirugía y cirugía ortopédica [10] En estos casos, la aplicación de la pomada de mupirocina nasal antes de la cirugía se ha demostrado que disminuye el carga microbiana. [4], [13] No hay datos sobre el efecto de S aureus y la descolonización de MRSA antes de las cirugías ginecológicas.
Prevención

prácticas quirúrgicas que disminuyen las tasas de infección incluyen el uso de la preparación de la piel un antiséptico, la profilaxis antimicrobiana (AMP), termorregulación, y siguiendo una técnica estéril. [1] Preparación de la piel con clorhexidina, alcohol, es preferible a la povidona yodada para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico. [14 ] Los objetivos de la AMP son para alcanzar concentraciones inhibitorias en el sitio de la incisión y para mantener un nivel adecuado de agentes antimicrobianos para la duración de la cirugía. Los agentes antimicrobianos se debe administrar por vía intravenosa no más de una hora antes de hacer la incisión en la piel. [2], [11], [12], [15], si [16], la duración del procedimiento excede la duración prevista de los niveles tisulares adecuados o dos vidas medias del antibiótico profiláctico, una dosis adicional del antibiótico debe ser administrado. [1] Para cefazolina, el tratamiento profiláctico con antibióticos más comúnmente utilizados, repetir la dosis se debe administrar si la duración de la cirugía sea superior a 3 horas. [2] Una dosis adicional del antibiótico debe administrarse en caso de que la pérdida de sangre estimada es de más de 1500 ml. [3] Para los pacientes que pesen más de 80 kg, la dosis de cefazolina debe ser duplicada a 2 g. Con las actuales prácticas de AMP, la tasa de infecciones postoperatorias se ha reducido en aproximadamente un 50%. [15], [17], [18]

AMP se recomienda para todos los tipos de histerectomías y el aborto inducido. [19], [20], [21] Para la histerectomía, cefazolina es el más utilizado agente de AMP. la administración preoperatoria de la doxiciclina se recomienda para las mujeres que se someten a un aborto inducido quirúrgicamente. [20], [22], [23] cirugías ginecológicas que AMP no se recomienda incluir la histeroscopia diagnóstica o operativo, la ablación endometrial, la miomectomía [24] abdominal y laparoscopia sin histerectomía [25].
AMP

Las cefalosporinas son los más utilizados agentes AMP. Esta clase de antibióticos es eficaz frente a microorganismos gram-positivas y gram-negativas. Secundaria a la cobertura de los microorganismos más comunes asociados con infecciones del sitio quirúrgico ginecológico, cefazolina es la primera opción para la mayoría de los procedimientos de limpieza contaminados. [11], [12], [15] Las cefalosporinas no son activas contra las especies de enterococos.

Si la reacción de hipersensibilidad inmediata a la penicilina o cefalosporinas se presenta en los pacientes, el uso de otros agentes AMP de amplio espectro se recomienda. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomienda una combinación de antibióticos no β-lactámicos. Estas combinaciones incluyen clindamicina y gentamicina, clindamicina y ciprofloxacino, clindamicina y aztreonam, metronidazol y gentamicina o metronidazol y ciprofloxacino. [26] En los pacientes con antecedentes conocidos de infección por MRSA o la colonización, la vancomicina, además de que el agente preferido, es el AMP agente de elección. Vancomicina requiere un tiempo de infusión de 1 hora (Tabla 1). [1], [16]

Tabla 1 - Recomendaciones AMP para la cirugía ginecológica
Procedimiento recomendados dosis de antibióticos de dosis por vía intravenosa y antibióticos alternativos
Cefazolina histerectomía 1-2 g cefotetán, 1 g
Clindamicina, 600 mg, o metronidazol, 500 mg, con gentamicina, 1,5 mg / kg
Clindamicina, 600 mg, o metronidazol, 500 mg; con ciprofloxacino, 400 mg
Clindamicina, 600 mg, o metronidazol, 500 mg, con aztreonam, 1 g
El aborto inducido doxiciclina 100 mg de metronidazol, 500 mg

El uso apropiado de una sola dosis de agente de AMP reduce al mínimo la posibilidad de aparición de resistencia microbiana. [5], [16] Otra de las preocupaciones rara después de AMP es el desarrollo de sobrecrecimiento gastrointestinal de Clostridium difficile, que puede conducir a la diarrea, enterocolitis pseudomembranosa, megacolon tóxico y potencialmente fatal. [2], [10], [27] La administración rutinaria de antibióticos profilácticos durante el fin de prevenir la endocarditis no es recomendada para las cirugías ginecológicas. [28]
Los tipos y ubicaciones de las ISQ

Incisional celulitis se presenta con eritema, calor de la incisión, hinchazón y / o dolor localizado. No se asocia con una acumulación de líquido y no requiere drenaje. Los organismos más frecuentes incluyen la S aureus, estafilococos coagulasa-negativos, y los estreptococos. celulitis incisión sin absceso con frecuencia responde a la terapia antimicrobiana oral sola. [15] manguito vaginal después de una histerectomía celulitis se caracteriza por induración, eritema y edema de la banda. [7], [17] En ausencia de un absceso del manguito, manguito de piel de naranja también se puede tratar con terapia oral (tabla 2).

Tabla 2 - Recomendaciones tratamientos con antibióticos orales para el tratamiento ambulatorio de la celulitis herida
Infecciones de piel y tejidos blandos sugerida terapias antimicrobianas
Piel Celulitis, bajo sospecha de MRSA Cefalexina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día
Dicloxacilina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día
Ciprofloxacino, 500 mg PO BID
Piel Celulitis, preocupación por SARM trimetoprim-sulfametoxazol, la oferta de DS po
Doxiciclina, 100 mg PO BID
Clindamicina, 300 mg por vía oral tres veces al día
Manguito vaginal celulitis amoxicilina / ácido clavulánico, 875/125 mg PO BID
Ciprofloxacino, 500 mg PO BID; con metronidazol, 500 mg PO BID
Trimetoprim-sulfametoxazol, DS oferta po con metronidazol, 500 mg PO BID

Abreviatura: DS, doble fuerza.


SSI se clasifican como órgano incisional superficial, incisional profunda, y la participación / espacio y se han definido por el sistema de CDC NNIS. [29] Una incisión superficial SSI o infección de la herida se produce dentro de los 30 días de la cirugía y sólo involucra la piel o tejido subcutáneo. Al menos uno de los siguientes hallazgos deben estar presentes: drenaje purulento, aislamiento de la cultura de un organismo de la incisión, o síntomas de dolor, sensibilidad, eritema, edema, calor o de la incisión. Profunda incisión SSI se produce dentro de los 30 días siguientes a la cirugía y afecta a tejidos blandos profundos, tales como capas de la fascia y el músculo. 38°C), localized pain, or tenderness; or an abscess or other">Uno de los siguientes hallazgos es necesaria para el diagnóstico: drenaje purulento, una dehiscencia espontánea de una incisión profunda, la incisión se abre debido a los signos de fiebre (temperatura> 38 ° C), dolor localizado o sensibilidad, o un absceso o de otro tipo evidencia de infección profunda se encuentra. Un órgano / espacio SSI (incluye la celulitis de la zona quirúrgica, por ejemplo, la cúpula vaginal celulitis y abscesos pélvicos, incluida la cúpula vaginal o absceso tubo-ovárico absceso [TOA]) se produce dentro de los 30 días de la cirugía, y la infección afecta cualquier parte de la anatomía otros que la incisión que fue manipulado durante la cirugía. Al menos uno de los siguientes es necesaria: drenaje purulento de un drenaje colocado dentro del órgano / espacio, el aislamiento de la cultura de un organismo del órgano / espacio, un absceso u otras infecciones encuentra dentro del órgano / espacio, o el diagnóstico se hace por la cirujano. [1]

La forma más grave de SSI es la fascitis necrotizante. Esta infección se presenta con dolor desproporcionado en relación con el examen físico, un drenaje de agua sucia delgada, la piel y ampollas posible. La fascitis necrotizante es a menudo causada por una infección polimicrobiana y puede conducir a la rápida destrucción y necrosis de los tejidos circundantes, resultando en la sepsis y el daño de órganos diana. Esta infección que amenaza la vida requiere de inmediato desbridamiento amplio local de los tejidos afectados después del inicio de antibióticos de amplio espectro parenteral [15].
Diagnóstico

La complicación más común después de la histerectomía es la infección pélvica. [17] Los pacientes con infecciones del sitio quirúrgico a menudo se presentan con dolor y sensibilidad en el sitio de la operación y la fiebre. La fiebre postoperatoria después de la cirugía ginecológica no es infrecuente en las primeras 24 horas. Los pacientes con temperatura mayor de 38.4 ° C (101 ° F) en las primeras 24 horas o superior a 38 ° C (100.4 ° F) en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia con exclusión de las primeras 24 horas postoperatorias deben ser evaluados para la infección. En la exploración, eritema en la piel, induración subcutánea, y / o drenaje espontáneo de líquido seroso o purulento se indican. El examen pélvico puede revelar sensibilidad extraordinaria del órgano cúpula vaginal, paravaginales, o pélvica. En caso de absceso de cúpula vaginal, una masa puede palparse en el ápice de la vagina. Las pruebas de laboratorio para evaluar infección de la herida debe incluir un conteo sanguíneo completo. Leucocitosis de más de 13.000 células / mm 3, con o sin bandemia y el aumento del porcentaje de neutrófilos polimorfonucleares puede apoyar el diagnóstico de la infección. Tinción de Gram y cultivo de la incisión o drenaje absceso puede ser muy valiosa en la dirección de la terapia antimicrobiana [15] La bacteriemia es rara [7], [30];. Por lo tanto, los cultivos de sangre no tiene que ser obtenido en forma rutinaria la presencia de una serie de análisis morbilidad febril postoperatoria a menos que el paciente parece séptico [30].
Imágenes

Cuando órgano / SSI espacio se sospecha, la evaluación radiológica con tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o la ecografía se puede utilizar para localizar el área de la infección. [15] La ecografía es el método menos costoso para la identificación de un TOA y es bien tolerado por los pacientes. La sensibilidad y especificidad de la ecografía en la identificación de abscesos intraabdominales postoperatorios es de 81% y 91%, respectivamente. El aspecto clásico de un TOA en la ecografía es una homogénea, la masa quística, contiguo de paredes delgadas. [31] hallazgos en la TC característica de un TOA incluyen multilocular, gruesa, uniforme, mejorando la pared del absceso con densidades de líquidos. [32] La aparición de TOA en la RM es similar a la TC, lo que demuestra las masas de paredes gruesas con septos internos múltiples, sombreado y de recolección de gas. La sensibilidad y especificidad de la RM para el diagnóstico de TDA son 95% y 89%, respectivamente. [33], [34] La aparición de un absceso pélvico postoperatorio es similar a la de un TOA, si no están involucrados los anexos.
Tratamiento

No todos los pacientes con infección incisional superficial requieren hospitalización. Los pacientes con una celulitis herida leve, sin evidencia de un absceso de la herida o la fascitis necrotizante pueden ser tratados como pacientes ambulatorios con tratamiento oral. La mayoría de ISQ incisional profunda se requiere hospitalización y la terapia parenteral. El médico debe seguir un criterio clínico para determinar si un paciente puede ser manejado de manera ambulatoria al iniciar el tratamiento para la infección de la herida. La entrada debe ser considerado en caso de fiebre con una temperatura mayor que 101F, la evidencia de peritonitis, abscesos intra-abdominales o pélvicas, incapacidad para tolerar los antibióticos orales, hipotensión u otros indicadores físicos o de laboratorio de sepsis. En los pacientes que requieren ingreso hospitalario, la terapia parenteral, se debe iniciar (Tabla 3).

Tabla 3 - Recomendaciones los tratamientos antibióticos parenterales para la herida y las infecciones de la pelvis
Infecciones de piel y tejidos blandos sugerida terapias antimicrobianas
Cefazolina SSI superficial (infección de la herida), 1-2 g IV q 6h
Ceftriaxona, 1-2 g IV q 24 horas
Cefoxitina, 2 g IV q 6h
Ampicilina / sulbactam, 3 g IV q 6h
Piperacilina / tazobactam, 3.375 g IV q 6h
Profundo / Órganos SSI (celulitis manguito, manguito vaginal Absceso, TOA, y / o absceso pélvico), clindamicina, 900 mg IV q 8h y gentamicina, 5 mg / kg IV q 24 mg o 1,5 a 2 / kg IV q 8h
Ceftriaxona, 2 g IV 24 q, y clindamicina, 900 mg IV q 8h
Ampicilina, 2 g IV q 4h y gentamicina, 5 mg / kg IV q 24 horas o 1,5 a 2 mg / kg IV q 8 horas, y metronidazol, 500 mg IV q 8 horas o clindamicina, 900 mg IV q 8h
Ciprofloxacino, 400 mg IV q 12h, y metronidazol, 500 mg IV q 8h
Piperacilina / tazobactam, 3.375 g IV q 6h
Doripenem, 500 mg IV q 8h
En los casos de infección por MRSA, añadir vancomicina, 20 mg / kg IV q 12h

Abreviatura: IV, por vía intravenosa.


La terapia antimicrobiana debe dirigirse a los patógenos microbianos comunes asociados con la infección ginecológica postoperatorio. Para la celulitis incisión, el tratamiento antibiótico debe cubrir cocos gram-positivos. En caso de infección localizada la herida, la incisión y el drenaje se indica. En las regiones donde el MRSA es común o una preocupación, selección de antibióticos debe reflejar esto. Cúpula vaginal tratamiento celulitis debe ser más amplio espectro, que abarca cocos grampositivos, anaerobios y gram-negativas entéricas (véase el cuadro 2 y tabla 3).

Los pacientes que requieren ingreso deben recibir antibióticos parenterales. En caso de infecciones profundas de la incisión o el espacio de órganos y, el tratamiento antibiótico de amplio espectro debe ser iniciado (ver Tabla 3). antibióticos parenterales debe continuar hasta que el paciente está afebril y clínicamente bien por lo menos 24 a 48 horas. Si los pacientes no muestran mejoría sistémica y si no hay resolución de la fiebre en las 48 horas, se recomienda considerar la repetición de imágenes para determinar si hay un absceso y / o cambiar los antimicrobianos. la fiebre de drogas debe ser considerado en el pozo de apariencia, los pacientes estables con fiebre persistente, con o sin eosinofilia. [15] tromboflebitis pélvica séptica rara vez ocurre. Se trata de un diagnóstico de exclusión y se debe considerar en el postoperatorio los pacientes febriles que no responden a los antibióticos de amplio espectro, a falta de un absceso o hematoma. El tratamiento puede incluir la continuación de los antibióticos y la adición de la heparina intravenosa [7].
Tratamiento quirúrgico

abscesos superficiales incisionales se abrió y se deja escurrir. La fascia debe ser investigado para descartar la dehiscencia. tejido necrótico en la incisión debe desbridar. Después de desbridamiento, la curación de heridas se puede facilitar con el embalaje, el vacío de la herida, o el cierre secundario después de regranulación adecuada. En presencia de infecciones profundas de la incisión y el espacio de órganos y, desbridamiento y drenaje se requiere de vez en cuando. Cúpula vaginal abscesos se puede acceder mediante la apertura de la cúpula vaginal y sondeo sin rodeos para romper las adherencias y permitir que el pus y hematomas a la fuga. Pélvica y abscesos abdominales se puede acceder ya sea mediante intervención quirúrgica o radiológica con la asistencia de TC o una aguja guiada por ultrasonido o catéter [15].
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