MIOMAS TTO MEDICO

TRATAMIENTO MÉDICO
	A pesar que el tratamiento más usado es la miomectomía, también existe el tratamiento médico; por lo que cada paciente debe ser individualizada con el fin de lograr la mejor opción terapéutica. Los progestágenos se han propuesto para el tratamiento de los miomas sintomáticos, presumiblemente para reducir el tamaño, inducir atrofia endometrial y disminuir el sangrado. Sin embargo, algunos autores sugieren que la respuesta de los progestágenos es más bien de crecimiento. Los progestágenos de depósito se pueden usar en mujeres cercanas a la menopausia con miomas sintomáticos que no deseen o tengan contraindicación de una histerectomía, sin embargo esta terapia tiene los inconvenientes del uso prolongado de estos compuestos en mujeres premenopáusicas como son disminución de la libido, osteoporosis, depresión, etc. El uso de anticonceptivos orales por largo tiempo también se ha señalado en el tratamiento médico de los miomas. En un estudio se encontró que aquellas mujeres que usaron anticonceptivos orales por 10 años el riesgo de miomas disminuyó en más del 30%. El medicamento más usado con el fin de reducir el tamaño de los miomas han sido los análogos de la GnRH, con los que se han presentado respuestas extremadamente variables que van de 0 a 100% después de tres a seis meses de tratamiento, producto de la heterogeneidad de la composición de los tumores. El tejido calcificado o fibroso en los miomas pudiese no responder a este tratamiento. Sin embargo, muchos estudios han señalado disminución de 35 a 61% (promedio de 50%) del volumen de los tumores y el útero después de un período de 3 a 6 meses de tratamiento. La reducción del tamaño uterino es el resultado de la disminución del flujo sanguíneo y del tamaño de la célula, tanto del tumor como del miometrio normal. Se ha señalado que 66% de las mujeres que usan estos medicamentos presentan amenorrea, debido a la deprivación de estrógenos y que, en casos de anemia causada por los trastornos menstruales asociados a la miomatosis, se restablece las concentraciones de hierro y hemoglobina séricas a valores normales en el 77% de las pacientes. El problema con este tratamiento es que una vez que se termina el tratamiento con agonistas de GnRH, el útero retorna rápidamente al volumen previo, con un rápido retorno de la esteroidogénesis ovárica. Se ha señalado que el riesgo de recurrencia después de la miomectomía es más alto si la paciente recibe un tratamiento previo con los agonistas de GnRh, debido a que el medicamento hace que el tumor resulte indetectable en el momento de la cirugía, lo que impide su resección y permite el crecimiento posterior. Por esta razón el uso de los agonistas en infertilidad se ha recomendado para tratamientos de miomas submucosos grandes, con el fin de facilitar la resección histeroscópica.		Relación anatómica del útero con la vagina y las trompas Otros posibles efectos beneficiosos relacionados con el tratamiento médico preoperatorio son mayor facilidad de la intervención quirúrgica, menor formación de adherencias, disminución de la pérdida sanguínea perioperatoria, modificación del tiempo quirúrgico de la miomectomía, menor riesgo de la intervención y la capacidad de hacer una incisión de Pfannenstiel en contraposición con una incisión vertical en casos de miomatosis gigante. También permite recuperar los valores de hemoglobina que suelen ser bajos en estas pacientes. La principal limitación para el tratamiento médico son los efectos secundarios relacionados al hipoestrogenismo que son similares a los de la menopausia y que incluyen: calorones, cambios de humor, resequedad vaginal, disminución de la libido y osteoporosis cuando se usa por más de 6 meses. Estos síntomas mejoran con los mismo medicamentos que se usan en la terapia de reemplazo hormonal convencional como los estrógenos conjugados equinos y la tibolona que no son capaces de inducir crecimiento del tumor pero si alivian los síntomas. Los medicamentos más usados son los siguientes: 1. Acetato de leuprolide (Lupron®) a la dosis de 3,75 mg por vía intramuscular, cada 28 días o en la presentación de 11,25 mg que dura tres meses (Lupron-Depot®). 2. Acetato de Goserelina (Zoladex®), a la dosis de 3,6 mg por vía subcutánea cada 28 días. 3. Nafarelina (Synarel®) a la dosis de 200 a 400 µcg via nasal dos veces al día. Aunque se han descrito el uso de otros medicamentos como los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas; andrógenos, como el danazol y la gestrinona; y la mifepristona (RU-486), por su acción antiprogestágeno, todavía no se ha probado la eficacia de estos en el tratamiento conservador de la miomatosis. También existen otros tratamientos que se encuentran en fase experimental como interferones y reguladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) (Nozaki, 2004).