LAPAROSCOPIA

Cirugía Laparoscópica

Instrumental y preparación del quirófano

Los procedimientos laparoscópicos son realizados con poco instrumental, pero al mismo tiempo la tecnología es muy importante, considerando el gran significado de la interacción entre el cirujano y los instrumentos. El conocimiento del manejo instrumental permite al cirujano sobrellevar una serie de dificultades de funcionamiento, las cuales son muy frecuentes en cirugia laparoscópica. El instrumental puede ser dividido en "equipamiento básico", usado para laparoscopía diagnóstica y cirugías simples, y "equipamiento de avanzada", utilizado para cirugías mayores más difíciles.

1.1 Neumoperitoneo

El neumoperitoneo es, excepto en el caso de "gasless laparoscopy ", condición básica y necesaria para la correcta realización de la laparoscopía. Una aguja de Veress y un laparoflator son los instrumentos requeridos.
Es importante enfatizar que éste es un procedimiento a ciegas con el consiguiente riesgo de complicaciones consecuentes a la punción de intestino o vasos sanguíneos.

1.2. Aguja de Veress

Las agujas de Veress para neumoperitoneo pueden ser descartables o reutilizables (fig.1). Estas últimas reducen el costo de la Cirugía Laparoscópica. Las agujas descartables no requieren ni limpieza ni proceso de reesterilización. La aguja de Veress debe estar en perfecta condición para asegurar que el mandril pueda deslizarse fácilmente dentro del trócar. Todas las protecciones del mandril deben ser reconocidas por el cirujano. Cuando la aguja es insertada a través de la pared abdominal, la sensación táctil permitirá reconocer el pasaje a través de la fascia y del peritoneo.

Fig.1 Aguja de Verres para Neumoperitoneo

1.3 Insuflador electrónico

Un laparoflator electrónico es necesario para distender la cavidad abdominal (fig.2). Las características técnicas incluyen la capacidad de insuflar hasta 15-30 litros por minuto y mantener una presión intra-abdominal constante que no exceda el límite de seguridad de 12-16 mm. Hg. El control continuo de la presión intra-abdominal ayuda a prevenir complicaciones relacionadas con una incorrecta posición de la aguja de Veress (enfisema preperitoneal, punción del epiplón, intestino o vasos). La última generación de insufladores tiene un sistema de calentamiento del gas ("Termoflator") para prevenir el descenso de la temperatura corporal del paciente. Este sistema es indispensable para insuflaciones de más de 20 litros por minuto.
( Figura 3).

Fig.2
Insuflador electrónico ("Laparoflator")


Fig.3
'Termoflator" electrónico

1.4 Laparoscopía sin neumoperitoneo ("Gasless Laparoscopy")

La "Gasless Laparoscopy" consiste en la distensión mecánica de la cavidad abdominal utilizando un sistema de suspensión. Este método es interesante porque permite el uso de instrumental convencional sin ningún riesgo de pérdida del neumoperitoneo. Es especialmente recomendado en el tratamiento de cánceres.

1.5 Trócares

Los trócares permiten el acceso a la cavidad peritoneal (Figuras 4 y 5). El trócar que contiene a la óptica es usualmente introducido por vía umbilical. Este puede ser introducido a ciegas después de realizado el neumoperitoneo con la aguja de Veress. En este caso, es recomendada la insuflación del paciente por encima de 15 mmHg. Esto aleja los vasos sanguíneos del trayecto de punción, disminuyendo la depresión de la pared abdominal en la introducción. El primer trócar también puede ser introducido bajo control visual en la llamada "Open Laparoscopy", descripta por primera vez por Hasson. Esta técnica consiste en la apertura de los planos cutáneos, fascia y peritoneal bajo visión directa. El Trócar está equipado con un mandril romo que luego de introducido es fijado a la piel y la fascia creando una bolso de obturación. Los trócares pueden ser descartables con o sin sistema de retracción que ocultan la punta a medida que pasan los distintos planos de la pared abdominal. No hay estudios que demuestren claramente que estos sistemas reduzcan el riesgo de la inserción del trócar. Asimismo, su uso está limitado debido a su alto costo. El sistema de fijación del trócar es muy importante para evitar su salida de la cavidad peritoneal con el movimiento del laparoscopio. Este sistema evita la pérdida del neumoperitoneo, que aumenta el riesgo de enfisema subcutáneo, con la subsecuente y muchas veces seria hipercapnia. El tamaño del primer trócar debe ser adaptado al diámetro de la óptica seleccionada. La introducción de los trócares auxiliares es siempre realizada bajo control visual. Es muy importante que éstos tengan un sistema de retención para prevenir inesperadas remociones durante las maniobras quirúrgicas o durante la salida y entrada de distintos instrumentos. El diámetro de los trócares auxiliares también debe ser adaptado al de los instrumentos seleccionados.

Fig.4
Trócares descartables

Fig.5
Trócares reutilizables

1.6 Opticas

Hay disponibilidad de varios tipos distintos de ópticas (fig. 6). Opticas miniaturizadas deben ser usadas generalmente en laparoscopía diagnóstica, con la intención de ser menos invasivo para la paciente. La microlaparoscopia utiliza ópticas de 1,2 mm. de diámetro, que pueden ser introducidas directamente a través de una aguja de Veress. Se requiere de una fuente de luz potente y aproximación a los órganos para lograr una visión adecuada. Esta aguja de Veress para óptica es recomendable usarla para realizar el neumoperitoneo en pacientes con sospecha de adherencias. Una visión panorámica perfecta se puede obtener con ópticas de 5 mm. y 7mm. Las ópticas de visión directa con ángulo de visión de 0 º son las preferidas por los ginecólogos, quienes siempre trabajan en la región pelviana. Opticas anguladas permiten que los ángulos de aproximación visual se multipliquen, y son más utilizadas para cirugía digestiva u oncológica. Para laparoscopía quirúrgica, las ópticas de 10 mm. Son preferidas porque permiten ver detalles perfectos tanto en visión cercana como panorámica. Las ópticas de 5 mm. pueden ser usadas para laparoscopía diagnóstica simple.

Fig.6
Opticas laparoscópicas

1.7 Endocámara

En laparoscopía moderna, una endocámara debe ser siempre utilizada y los cirujanos deben ser entrenados para trabajar con videolaparoscopia en una posición de pie cómoda mientras observan el monitor (fig. 7). Existen varios tipos de videocámaras disponibles. Los criterios técnicos de una buena cámara son: Resolución expresado en número de líneas o pixels, sensibilidad (S) expresada en lux, número y calidad de salidas de video (N). Finalmente una relación S/N alta indica una leve alteración de la calidad de imagen en situaciones extremas como ser hemorragia y todas aquellas condiciones donde existe una pérdida de intensidad luminosa. Recientemente aparecieron en el mercado cámaras 3 CCD que tienen una resolución y calidad de imagen (fig. 8). También están disponibles equipos de videograbación y videoprinter (fig. 9).

Fig.7
Videocámara para laparoscopía Endovision TELECAM SL

Fig.8
Videocámara de 3 chips para laparoscopía Endovisión TRICAM SL

Fig.9
Printer videocolor

1.8 Fuente de luz

Como la laparoscopía se realiza siempre bajo la visión de la endocámara, la calidad de la fuente de luz es muy importante para mejorar la calidad de la imagen. Es por eso necesario tener fuentes de luz de buena calidad. Las fuentes de Xenón dan los mejores resultados. 175 watts son generalmente suficientes para intervenciones de rutina. Para intervenciones especiales o cuando se usan miniópticas, 300 watts son recomendados. Cuanto más potente es la fuente de luz mayor es el aumento de la temperatura (fig. 10).
Los cables de luz pueden ser de fibra óptica o de gel líquido con un diámetro entre 3.5 mm y 6 mm y una longitud entre 180 cm y 350 cm. Para laparoscopía general, un cable de 5 mm de diámetro con una longitud de 240 cm debe ser seleccionado.

Fig.10
Fuente de luz fría de Xenon (XENON 300)

1.9 Pinzas y tijeras

Se encuentran disponibles pinzas atraumáticas y de prehensión de distintos tamaños y son muy importantes para estabilizar los órganos durante la cirugía. Instrumentos descartables o reutilizables pueden ser utilizados, con diámetros que van de 3 a 10 mm. La utilización de pinza atraumática y dos de prehensión es suficiente para realizar la mayoría de las intervenciones quirúrgicas (fig. 11 -12). En el equipamiento básico del cirujano laparoscopista deben ser incluidas las tijeras. Estas pueden conectarse con energía monopolar (fig. 13).

Fig.11
Pinzas atraumáticas


Fig.12
Pinzas de prehensión

Fig.13
Tijeras

1.10 Electrocirugía Bipolar

En el sistema bipolar, la corriente circula desde una rama de la pinza bipolar (como un electrodo) a través del tejido hacia la otra rama (segundo electrodo). En este sistema, la vía de los electrones es siempre conocida, por lo tanto no existe riesgo de quemaduras eléctricas. A pesar de esto, como la coagulación se logra por un aumento de temperatura en los tejidos, existe un riesgo obvio de quemadura causado por el efecto difundido más lejos de lo deseado. Por esta razón la energía debe ser siempre aplicada con cortas exposiciones de tiempo y a una buena distancia de los órganos vulnerables. Este es un sistema básico para coagular vasos sanguíneos y debe ser usado en todos los procedimientos laparoscópicos. Pinzas bipolares descartables y reutilizables de diferentes tamaños y formas están disponibles (fig. 14). Para cirugía ginecológica, pinzas con electrodos de 3 mm. de ancho son de elección. Ramas de 1,5 mm deben ser seleccionadas, cuando la cirugía requiere coagulaciones precisas y limitadas, o cuando el cirujano desea disminuir la extensión del daño térmico,. La potencia debe ser muy alta y por lo tanto permitir limitación en el tiempo de exposición. Investigaciones actuales tienden a un mayor uso del bipolar, confiriéndole también la función de prehensión, disección y corte. El propósito de estas investigaciones es limitar el número de cambios de los instrumentos.

Fig.14
Pinza bipolar

1.11 Electrocirugía Monopolar

En el sistema monopolar, los electrones circulan desde la unidad electroquirúrgica hacia el electrodo activo (la tijera o el electrodo de gancho, por ejemplo) y desde este electrodo, la corriente es conducida a través del tejido hacia el electrodo de regreso y de allí a la unidad electroquirúrgica. La energía monopolar es potencialmente peligrosa porque de la vía de circulación de los electrones es desconocida. Como resultado de esto existe un riesgo de quemadura eléctrica a una distancia del electrodo activo. A pesar de esto los nuevos generadores reducen en gran medida el riesgo de injuria eléctrica. La electrocirugía monopolar puede ser utilizada para coagulación, para sección pura y coagulación - sección usando la corriente alterna (mixta). La corriente de coagulación se caracteriza por períodos intermitentes de actividad eléctrica y causa deshidratación celular, coagulación de proteínas y consecuentemente hemostasia. La corriente de corte puro es un flujo continuo de electrones que causan un aumento rápido en la temperatura intracelular llevando a una explosión de la célula. Nosotros sugerimos usar siempre corriente continua para la coagulación porque el voltaje utilizado es menor. Esto es menos peligroso y puede ser tan efectivo como la coagulación o corriente alterna. Existen diferentes electrodos monopolares que deben ser seleccionados acorde a la indicación.

Fig.14 Monopolar

1.12 Láser

El más comúnmente usado es el laser de CO2, que es también el considerado de ser el más preciso y de producir la menor injuria térmica. Igualmente, el Laser de CO2 es muy efectivo para la vaporización de los tejidos, corte o eliminación, pero no es efectivo para coagulación. Láseres con una amplitud de onda corta como los de Argón, Neodymium, YAG y KTP tienen buenas propiedades de coagulación pero pobres propiedades de vaporización. Los generadores de Laser son mucho más caros que los sistemas de electrocirugía.

1.13 Ultrasonido

Existen sistemas concebidos para corte y coagulación que usan amplitud de onda de ultrasonido. La ventaja de estos sistemas es que no existe riesgo de dispersión eléctrica y tiene menor efecto térmico. Al presente, estos sistemas son menos efectivos que la electrocirugía. A pesar de esto, su seguridad al usarlo y los avances en su desarrollo van a ser de este sistema, ciertamente, la técnica del futuro.

1.14 Sistemas de Aspiración / Irrigación

La aspiración / irrigación controlada es muy importante para mantener un campo quirúrgico limpio durante la cirugía laparoscópica, y por esta razón nosotros sugerimos preparar este sistema aún en los casos de laparoscopía diagnóstica (fig. 16). La hidrodisección con líquidos a alta presión (más de 1200 mm Hg) es también utilizada para la disección de tejidos y espacios (fig. 17).

Fig.16
Sistema de aspiración / irrigación
HAMOU Endomat


Fig.17
Sistema de hidrodisección de alta presión
Hydromat II

1.15 Sutura

El "Endoloop" es el sistema más antiguo utilizado para ligar en laparoscopía; es un lazo con un nudo deslizable preformado que puede ser posicionado rodeando la estructura a remover. Técnicas de sutura a través del laparoscopio deben ser consideradas como métodos avanzados y requieren entrenamiento. Dos métodos de sutura, el intracorpóreo y el extracorpóreo, son utilizados (fig. 18). La sutura extracorpórea es más fácil y una vez que el tejido esta suturado, la aguja se retira a través del trócar y la sutura ajustada en forma extracorpórea. En este caso un bajanudos es necesario. En nuestra opinión los nudos intracorpóreos deben ser reservados para tejidos frágiles, sutura que requiera nudos dobles y microcirugía. Existen diferentes técnicas para realizar la sutura intracorpórea más fácilmente: estas son las técnicas de "knitting" y "twisted knot".

Fig.18
Porta-agujas para sutura laparoscópica

1.16 Bolsa para extracción laparoscópica de piezas quirúrgicas

Las bolsas de extracción descartables son muy importantes para evitar la contaminación de la pared abdominal durante la extracción de los especímenes de la cavidad abdominal. La extracción protegida por una bolsa endoscópica es necesaria para prevenir los riesgos de diseminación benigna (endometriosis, embarazo ectópico, quistes benignos), riesgo de infección (piosalpinx), riesgo d diseminación maligna (quistes sospechosos).

1.17 Morcelador de tejidos

Un morcelador manual o electrónico puede ser usado para remover grandes especímenes como ser miomas, o un útero entero en pequeños pedazos durante una histerectomía laparoscópica ( Figura 19).
Uno también puede usar bisturí laparoscópico, estos son mangos endoscópicos de hojas de bisturí que permiten la introducción y uso de cuchillas frías en el interior del abdomen. Existen varios sistemas de extracción. Estos permite la extracción de los especímenes intra-abdominales por vía vaginal, mientras se mantiene el neumoperitoneo y por lo tanto la visión.

Fig. 19
Morcelador electrónico

1.18 Manipulador uterino

Varios sistemas de movilización uterina pueden ser usados para estabilizar o movilizar el útero y anexos durante la cirugía laparoscópica. Manipuladores simples y útiles como la cánula de Cohen o hasta las bujías de Hegar pueden ser usadas conjuntamente con una pinza Erina. Cuando se realiza una cirugía mayor, como la histerectomía o endometriosis del tabique recto - vaginal son necesarios manipuladores uterinos más sofisticados y efectivos, (fig. 20).

Fig. 20
Manipulador uterino

1.19 Distribución en Sala de Operaciones

La cirugía endoscópica requiere un ambiente tecnológico adecuado. El conocimiento del instrumental y su ubicación en la sala de operaciones es esencial para optimizar la intervención endoscópica. Una sala de operaciones muy bien organizada, no es solo esencial para una laparoscopía exitosa, sino también reduce costos. La sala de operaciones debe ser lo suficientemente grande para acomodar el equipamiento que es necesario. Antes de comenzar la cirugía es necesario supervisar el instrumental, particularmente los sistemas de insuflación, como también los sistemas de coagulación y aspiración e irrigación. El numero de personas que integran el equipo quirúrgico va a depender de la indicación quirúrgica. Como regla un ayudante y una instrumentadora es suficiente. En ciertas indicaciones se requiere un ayudante adicional. En todas las circunstancias es indispensable que todos los miembros del equipo quirúrgico (incluido el cirujano) estén entrenados y sean capaces de resolver todos los problemas técnicos que pueden ocurrir antes y durante la intervención. Dibujo de la paciente, cirujano, ayudante y posición del equipamiento (Dibujo 1)

Dibujo 1
Dibujo de la paciente, cirujano, ayudante y posición del equipamiento.

HISTEROSCOPIA

Instrumental y preparación del quirófano

La histeroscopía fue uno de los primeros abordajes para el estudio directo de la cavidad uterina. Sin embargo, es irónico que los avances en la histeroscopía hayan tenido que esperar las innovaciones técnicas en otros campos de la endoscopía, antes que esta técnica sea factible de ser usada en la práctica clínica habitual. En el campo de la histeroscopía, una cantidad de problemas específicos impidieron el avance científico por varias décadas. Tales fueron como, la dificultad para distender la cavidad uterina, la friabilidad de la mucosa uterina, y la frecuente necesidad de dilatación del canal acarreando la necesidad de anestesia.

Desde principios de 1980, la histeroscopía ha abierto un nuevo panorama diagnóstico para la evaluación del canal cervical y de la cavidad uterina, superando los límites de la dilatación seguida de raspado uterino. Unos pocos años mas tarde, fueron realizadas intervenciones transhisteroscópicas que demostraron resultados equivalentes o aún mejores que la cirugía tradicional laparotómica sobre el útero.
Innovaciones técnicas recientes han revolucionado este campo. Hoy es posible realizar un razonable examen de la cavidad uterina en una consulta en consultorio sin el uso de ningún tipo de anestesia ni dilatación del canal cervical. Obviamente, las indicaciones de este examen ha aumentado considerablemente. Todos los casos que teóricamente requieran la visualización directa del canal cervical y de la cavidad uterina son ahora considerados indicaciones de esta técnica. La histeroscopía diagnóstica y quirúrgica son gold standards en la práctica ginecológica. Las intervenciones quirúrgicas histeroscópicas están reconocidas como el último paso importante dado en la práctica ginecológica. Algunas indicaciones, como las malformaciones uterinas, sinequias uterinas, miomas submucosos e intramurales, las cuales estaban formalmente limitadas a la cirugía convencional, son ahora resorte de la cirugía histeroscópica. Asimismo, la histerectomía como terapéutica del sangrado uterino anormal es ampliamente reemplazada por la ablación endometrial transhisteroscópica, con la consiguiente preservación de la integridad del tracto uroginecológico.
En todo procedimiento endoscópico, es muy importante evaluar cuidadosamente la habilidad del cirujano con los instrumentos y dispositivos usados. A través del conocimiento del manejo de los instrumentos, el cirujano puede superar una serie de disfunciones que ocurren frecuentemente durante la histeroscopía, pudiendo obstaculizar tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos.

1.1 Medios de distensión de la cavidad uterina

La correcta distensión de la cavidad uterina es una condición fundamental para una adecuada técnica histeroscópica. Diversos métodos pueden ser usados para distender la cavidad uterina; los métodos para realizar histeroscopía diagnóstica difieren de los utilizados en histeroscopía quirurgica. El uso de la resectoscopía requiere de una serie de medidas de seguridad adicionales. Esta técnica es sólo posible mediante la distensión con un líquido libre de electrolitos para prevenir el esparcimiento de la electricidad.La formas de distensión más comunes están divididas en dos categorías: los gases ( utilizados solamente en histeroscopía diagnóstica) y líquidos, usados ambos en procedimientos diagnósticos como quirúrgicos.
La distensión con Dioxido de Carbono utilizando un insuflador con control automático de la presión fue introducido en la práctica histeroscópica por Lindemann en 1972. Las innovaciones tecnológicas en los últimos años han sido acompañadas de una gran confiabilidad y seguridad, tal es así que actualmente la distensión con Dioxido de Carbono es considerado el método de elección en histeroscopía diagnóstica. El temor inicial de los embolismos producidos por el gas fue definitivamente dispersado cuando Lindemann y Rubin reportaron 90,000 casos de insuflación libre de complicaciones realizadas por 380 autores diferentes. Las dosis requeridas para inducir los primeros signos de intoxicación por CO2 son mas altas que aquellas utilizadas en el procedimiento histeroscópico total, realizado con la aplicación de un criterio de insuflación correcto: ej. Con un sistema de insuflación capaz de mantener la presión en un rango de 100-120 mmHg con un flujo entre 30-60 ml/min ( correspondiente a una presión intrauterina de 40-80 mmHg). Por lo tanto tal es así que el CO2 es considerado el método mas apropiado de distensión. Al tener una correcta visualización intrauterina sin ningún tipo de distorsión, permite una evaluación fina y detallada de la fisiología endometrial : ej. Provee una visión natural de la cavidad uterina que de otra manera no podría ser posible con un medio liquido. Teóricamente es aún posible realizar una cirugía menor con CO2 a pesar de que es preferible un medio líquido en todas las formas de histeroscopías quirúrgicas.
Se requiere de un insuflador electronico para distender la cavidad uterina(Fig 1.1). Las especificaciones técnicas de la unidad con insuflación a gas requieren un flujo entre 30-60 ml/min,una presión de insuflación de 100-120mmHg , y un sistema de control electrónico de medición que asegure una constante presión intrauterina sin exeder el límite de seguridad de 80-100mmHg. Mediante un control constante de la presión intrauterina, las complicaciones relacionadas con el embolismo pueden ser prevenidas.

Fig. 1.1
El HAMOU Microhysteroflator ® es un insuflador electrónico para permitir una presión intrauterina constante y controlada, previniendo de esta manera las posibles complicaciones relacionadas con el embolismo.

Medio líquido de particulas de alto peso molecular (Hyskon ® ). Hyskon ®es una solución de dextran de alto peso molecular al 32% (70,000 Da). Es instilado usando jeringas de 50 ml a 100 ml que son generalmente suficientes para distender la cavidad. Las ventajas del dextran son que es poco miscible con la sangre, transmite la luz bien y es fácil de eliminar. Al mismo tiempo su alta viscosidad dificulta la instilación del líquido y requiere de una pronta y cuidadosa limpieza de los instrumentos en agua caliente para prevenir la cristalización. Los trabajos a cerca del tema también reportan ejemplos de alergias al dextran, incluyendo severas reacciones produciendo shock anafiláctico e incluso la muerte.
Líquidos de bajo peso molecular. Además del líquido de bajo peso molecular, debemos hacer una distinción entre las soluciones electrolíticas y no electrolíticas. Las Soluciones Electrolíticas - incluyendo 5% y 10% dextrosa, 4% y 6% dextran y soluciones fisiológicas o salinas - pueden ser usadas para distender la cavidad uterina en casos en donde la electricidad no se aplica. Estas son generalmente usadas en las histeroscopías diagnósticas. Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) están indicadas en histeroscopías resectoscópicas puesto que tienen un bajo nivel de toxicidad, no conducen la electricidad, y permiten una buena visión endoscópica. Las ventajas son que tienen un extenso provecho, bajo costo operativo y una reabsorción fisiológica por el peritoneo. Las desventajas son el bajo peso molecular del líquido que hacen que sea bastante miscible con la sangre y requieren de una constante perfusión de líquido para mantener la cavidad distendida. Las complicaciones asociadas con la absorción de las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas usadas en cirugías histeroscópicas son la hipervolemia con hiponatremia o el síndrome de intravasación (ver capítulo 13, Complicaciones).
Cuando se usa cualquiera de los líquidos de bajo peso molecular, se requiere de un continuo flujo de irrigación para lograr una buena distensión en la cavidad uterina y una óptima visión endoscópica. Los parámetros básicos a controlar son los valores del flujo de perfusión - que tienen que ser lo suficientemente altos para asegurar una rápida irrigación de la cavidad- y una presión de efusión que asegure una adecuada distensión de la cavidad uterina. Si la presión es muy alta existe el riesgo de una significante intravasación con la distención líquida.
Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) se presentan generalmente en bolsas de 3 a 5 litros que pueden ser conectadas al resectoscopio para lograr un bombeo como en las bombas de irigación urológicas de alto flujo. Los conectores en "Y", son óptimos porque pueden manejar dos bolsas de líquido de irrigación al mismo tiempo o frecuencia establecida.

Los sistemas utilizados para controlar la presión y el flujo son los siguientes:

Sistema de caída por gravedad (Fig. 1.2a). Elevando la bolsa a una altura adecuada (entre 90 - 100 cm por sobre la posición del paciente, es suficiente para lograr una presión de aprox. 70 mmHg) se produce una corriente descendiente del flujo a causa de la fuerza de gravedad. La irrigación es lograda conectando el tubo al resectoscopio y el flujo de salida a un recipiente de recolección. Esta salida puede también ser conectada a una bomba de succión, aunque, en algunos casos, puede presentar dificultad para mantener un buen balance entre la entrada de líquido y la presión de succión.

Fig. 1.2a
Sistema de caída por gravedad (bolsa plástica de líquido).

Manguito de presión (Fig. 1.2b). Este invento, similar al esfingomanómetro, consiste en inflar alrededor de la bolsa, produciendo presión en la misma. Un asistente tiene que mantener la presión a apróximadamente 80 mmHg así se logra la presión de salida que fluye hasta que la bolsa es gradualmente vaciada. La irrigación es generalmente lograda de la misma manera que la descrita para el Sistema de Caída de Gravedad.

Fig. 1.2b
El manguito de presión es un simple dispositivo para aumentar el flujo de salida del líquido para incrementar la distensión media. No existe control para la presión intrauterina.

Bombeo Electrónico de Aspiración e Irrigación (Fig. 1.3). En las cirugías histeroscópicas el control automático de la aspiración e irrigación son muy importantes, para mantener un claro campo de visión, y una constante dilatación de la cavidad uterina. Como alternativa para predeterminar el flujo medio, la presión de succión e irrigación, hay otras versiones disponibles con sistemas que permiten un automático monitoreo y control del volumen predeterminado de la diferencia entre el flujo de entrada y de salida del liquido de irrigación por. Los siguientes valores son los habitualmente usados: flujo promedio de aproximadamente 200 mmHg, presión de flujo de salida de 75 mmHg y presión dfe succión de 0.25 bar. El HAMOU Endomat ® puede ser usado tanto para histeroscopía como para laparoscopía con simplemente cambiar el set de irrigación.

Fig. 1.3
El HAMOU Endomat ® es una bomba de irrigación controlada automáticamente.

1.2 Fuente de Luz.

Como la histeroscopía es siempre realizada bajo una visión endoscópica por video, las características técnicas de la fuente de luz tienen un importante impacto en la calidad de la imagen. Por lo tanto, la alta calidad de las fuentes de luz requieren de Xenon, puesto que ofrecen los mejores resultados(Fig. 1.5). En general, 175 W de potencia son suficientes para intervenciones de rutina. Para intervenciones especiales o cuando son usados telescopios miniatura, 300W de potencia es lo recomendado. Cuanto más potente es la fuente de luz utilizada, mayor es el calor que produce con un consiguiente aumento de la temperatura. La luz es transmitida a través de cables que contiene fibra de vidrio o cristal líquido con diámetros que oscilan entre 3.5 a 4.5 mm y largos entre 180 a 350 cm (Fig. 1.4). Usualmente, los cables de luz con un diámetro de 5 mm y una longitud de 180 cm son los utilizados en histeroscopía.

Fig. 1.4
Cables para la transmisión de luz desde la fuente a la óptica.


Fig. 1.5
Cuando es utilizado un telescopio miniatura con una fuente de luz de 300 W es recomendado (XENON 300) ya que provee una extremada intensidad de luz para un máximo de aprovechamiento.

1.3 Endocámara

En la histeroscopía moderna, una endocámara debe ser siempre utilizada, y los cirujanos deberán estar entrenados para trabajar con video-histeroscopías en una posición confortable mientras miran la pantalla de video. Existen varios tipos de cámaras de video disponibles (Fig. 1.6). Los criterios técnicos a utilizar para elegir una buena cámara de video son: la resolución expresada por el número de líneas en pixeles, sensibilidad por unidades de lux, y alta calidad de video de salida de las imágenes. Finalmente, una alta proporción señal en relación al ruido es la que indica los cambios en la calidad de imagen en situaciones extremas, como hemorragias y otras tantas situaciones que involucran pérdida de la intensidad lumínica. Recientemente, se encuentran disponibles cámaras con 3 CCD-chips que proveen una alta resolución y una proximidad real con los colores naturales al reproducirlos (Fig. 1.7). Sistemas de grabadoras e impresoras también se encuentran disponibles en el mercado (Fig. 1.9).

Fig. 1.6
Video cámara de un chip Endovision TELECAM ® SL.

Fig. 1.7
Video cámara de tres-CCD-chip Endovision TRICAM ® SL.

Fig. 1.9
Videograbadora.

1.4 Endoscopios

Los endoscopios pueden ser flexibles o rígidos. Los endoscopios de fibra (Fig. 1.8) son raramente utilizados por sus altos costos operativos y fragilidad, y porque no pueden ser se esterilizados en autoclave. Los endoscopios rígidos se encuentran disponibles con diferentes direcciones de vista : 0°, 12° y 30°. Normalmente, el de 30° es usado para diagnóstico (el de 30° es el mejor para su propósito) y el endoscopio de 12° es el utilizado en conjunto con el resectoscopio, de esa manera el asa permanece siempre dentro del campo visual.

Fig. 1.8
Histero-fibroscopio flexible.

1.5 Histeroscopios diagnósticos.

Endoscopios de diferentes diámetros están disponibles en el mercado. Los endoscopios miniatura deben utilizarse generalmente para histeroscopías diagnósticas, pretendiendo con esto una intervención menos invasiva para la paciente. Los Histeroscopios Miniatura usan telescopios de 2 mm que pueden ser introducidos directamente a través del canal cervical (Fig. 1.10a). Una poderosa fuente de luz permite una observación endoscópica cercana y detallada. El propósito del pequeño histeroscopio con un telescopio de 2.9 mm es el de usarse para diagnóstico e histeroscopía operatoria con líquido o insuflación con CO2.. La camisa operatoria de flujo único de 4.3 mm. De diámetro puede también ser usada dentro de la camisa externa de flujo continuo de 5 mm. de diametro (Fig. 1.10b, BETTOCCHI system). El microhisteroscopio-HAMOU de 4 mm.con una camisa de examen de 5 mm. Ofrece una vision y en forma opcional una vision microscópica de contacto después de una coloración supravital de las celulas. (Fig. 1.10c).

Fig. 1.10a
Histeroscopio miniatura, diámetro 2 mm.

Fig. 1.10b
Histeroscopio pequeño, diámetro 2.9 mm.

Fig. 1.10c
Histeroscopio HAMOU , diámetro 4 mm.

1.6 Histeroscopía operatoria.

Este histeroscopio es normalmente utilizado para cirugías menores tales como pólipos endometriales o fibromas pediculados. Algunos autores sugieren el uso de éste en casos de adhesiones intrauterinas y uteros tabicados. En el caso de histeroscopios operatorios, el lumen interno debe tener el tamaño adecuado para permitir el paso de los elementos de cirugía. De hecho, mientras el mismo tipo de telescopios son usados para histeroscopías diagnósticas (2.9 - 4 mm de diámetro), el rango de la envoltura exterior oscila entre 3.5 y 7 mm para permitir el pasaje tanto de los instrumentos quirúrgicos como del líquido de distensión. Los instrumentos quirúrgicos utilizados comunmente son semi-rígidos: tijeras, pinzas de biopsia y varios tipos de catéteres y electrodos de coagulación (Figs. 1.11 - 1.13).

Fig. 1.11
Instrumentos utilizados durante la histeroscopía operatoria, pinzas, tijeras.


Fig. 1.12
Lazo insertado en el histeroscopio operatorio de BETTOCCHI .

Fig. 1.13
Pinza insertada en el histeroscopio operatorio de BETTOCCHI .

1.7 Resectoscopio.

Basado en su equivalente en urología, el resectoscopio ginecológico es una solución hecha a medida y puede ser usada para resecar y remover formaciones patológicas intrauterinas y para ablaciones endometriales. El resectoscopio consiste en un clásico telescopio de 4 mm - preferentemente con un ángulo de 12° de dirección visual para mantener siempre el mirador dentro del campo de visión- un asa eléctrico para realizar cortes pasivos y 2 conductos para realizar continua irrigación y aspiración del líquido de distensión(Fig. 1.14). . Además del asa cortante, otros instrumentos como micro-bisturies o una serie de electrodos coaguladores o vaporizadores de varias formas pueden ser conectados al resectoscopio (Fig. 1.15).
Como previamente se mencionó,la solución de glicina al 1,5% o la solución de sorbitol/manitol es usada para la distención e irrigación de la cavidad uterina. Existen esencialmente dos tipos de resectoscopios que difieren en el diametro externo: 7.3 mm y 8.6 mm. El resectoscopio de 8.6 mm es generalmente usado excepto cuando la cavidad uterina es pequeña entonces el de diámetro mas pequeño es utilizado (Fig. 1.16).

Fig. 1.14
Resectoscopio de flujo continuo para Electrocirugía - HF de 26 Fr. de diámetro.


Fig. 1.15
Distintos electrodos unipolares utulizados en resectoscopía.

Fig. 1.16
Resectoscopio, diámetro 22 Fr.

1.8 Generador de Alta-Frecuencia Unipolar para Electrocirugía

El resectoscopio es conectado a un generador electroquirúrgico de alta frecuencia unipolar con controles automáticos y una alarma de control (Fig. 1.17). El sistema unipolar implica que los electrones fluyen desde el generador electroquirúrgico hasta el electrodo activo ( ej. asa o electro bisturí). Desde el electrodo la corriente fluye a través del tejido hasta el electrodo neutral y retorna al generador electoquirúrgico. La electro-cirugía unipolar es potencialmente peligrosa porque parte del pasaje de los electrones es desconocida. De aquí que existe riesgo de quemaduras eléctricas a cierta distancia del electrodo activo. De todas formas, el nuevo generador reduce considerablemente el riesgo de lesiones producidas por la electricidad. Además, en estos generadores el poder de corte es regulado automáticamente dependiendo de la resistencia del tejido. La electro-cirugía unipolar puede ser usada para coagulación, sección, y una combinación de coagulación-sección usando un (spray de coagulación). La corriente para coagulación esta caracterizada por períodos intermitentes de actividad eléctrica, causando deshidratación celular y coagulación de proteínas y asegurando la correcta hemostasia. La corriente de corte, no modulada es una corriente continua de electrodos que produce un aumento rápido de la temperatura celular que produce la explosión de las células expuestas. Recomendamos siempre usar corriente no modulada para la coagulación porque el voltaje es más bajo. Esta es menos peligrosa y puede ser igual de efectiva que la corriente modulada. Existen varios tipos de electrodos unipolares, que pueden seleccionarse de acuerdo a su indicación de uso

Fig. 1.17
Generador electroquirúrgico unipolar de alta frecuencia AUTOCON ® 350.

1.9 Electrocirugía Bipolar

Recientemente se han desarrollado electrodos para la utilización de energía bipolares, los cuales son teóricamente mas seguros. Sin embargo, la efectividad de estos electrodos no es comparable con el tradicional resectoscopio. Asi, su uso esta solo indicado en algunos casos específicos como tabiques uterinos o pequeños miomas submucosos o pólipos.

1.10 Cirugía Histeroscópica con Laser

La mayoría de los laser utilizados en histeroscopía son Argon, Neodymium, YAG and KTP laser. Estos laser muestran buenas propiedades de coagulación, pero pobres características de vaporización. os generadores de laser son mucho más costosos que los sistemas electroquirurgicos y no presentan ventajas en la práctica clínica.

1.11 Organización del quirófano

La histeroscopía diagnóstica es considerada un procedimiento de consultorio. Un carro móvil cargando todas las unidades necesarias y el equipamiento de video (Fig. 1.18) puede ser utilizado en la práctica.(Dibujo 1.1). Actualmente, puede ser usado un nuevo conjunto de instrumentos de sección oval y camisa de 5mm y de flujo continuo que permite realizar pequeñas intervenciones durante el procedimiento diagnóstico( polipectomía, adhesiolisis) sin la necesidad de dilatación cervical ni anestesia.. De todas formas, los autores recomiendan realizar, aunque sea mínima la intervención quirúrgica en la sala de operaciones para evitar complicaciones.
La cirugía endoscópica requiere de un sofisticado y claro orden en la sala de operaciones. Conocer los instrumentos quirúrgicos es escencial para optimizar la intervención endoscópica. Una muy buena organización en la sala de operaciones no es solo crucial para el desarrollo de la cirugía sino que también reduce los costos. Debe tener el espacio necesario para acomodar todo el equipamiento. Antes de comenzar la cirugía es necesario chequear los equipos, especialmente el sistema de insuflación, el generador electroquirúrgico y el sistema de videocámara. Generalmente el cirujano es asistido por una sola instrumentadora. Uno de los asistentes o una enfermera entrenada debe controlar los instrumentos durante la cirugía histeroscópica (sistema de irrigación/aspiración y generador electroquirúrgico).Todos los integrantes del equipo quirúrgico (incluido el cirujano) deben estar adecuadamente entrenados y capacitados para resolver todos los problemas técnicos que puedan ocurrir durante la cirugía. El dibujo 1.2 muestra las posiciones del paciente, cirujano, anestesiólogo y el equipamiento.

Dibujo 1.2
Posición del paciente, cirujano, anestesiólogo e instrumental en la sala de operaciones.

Dibujo 1.1
Conjunto de instrumentos para la práctica de la histeroscopía diagnóstica.

Fig. 1.18
Carro móvil completamente equipado para la práctica de histeroscopía diagnóstica y quirúrgica.

1.12 Mantenimiento y esterilización del instrumental

Las enfermeras encargadas de limpieza, esterilización y mantenimiento de los instrumentos, deben estar adecuadamente entrenadas y concientizadas de la delicadeza y el costo del instrumental histeroscópico.
Antes de comenzar la cirugía se deben controlar el correcto funcionamiento de la video cámara, fuente de luz, histeroflator y los tubos de CO2, el sistema de irrigación /aspiración y el sistema de alta frecuencia de coagulación monopolar.
Todos los instrumentos quirúrgicos no descartables deben ser cuidadosamente limpiados y esterilizados luego de la cirugía. Los instrumentos deben ser desarmados previamente antes de limpiarlos. Luego de la descontaminación, todas (incluidas las más pequeñas) las partes de los instrumentos deben limpiarse con agua y aire comprimido. Alcohol o jabón líquido especial deben ser utilizados para limpiar las lentes y telescopios. La mayoría de los instrumentos modernos están para ser esterilizados en autoclave a 134°C. Otros sistemas de esterilización están disponibles:

Esterilización química es generalmente realizada por inmersión de los instrumentos y endoscopios en solución de glutaraldehido. Esta solución puede inactivar virus como HIV, HCV y HBV luego de 20 minutos. De todos modos, para asegurar una correcta esterilización, son requeridos unas 10 horas de inmersión. Este procedimiento consume tiempo y también daña los instrumentos. Si se llevan a cabo estudios preoperatorios para detectar posibles pacientes con virus HIV, HBV y HCV, uno puede excluirlos o realizar una lista de operación especial. En estos casos 20 minutos de inmersión en solución de glutaraldehido es un procedimiento seguro.

El sistema de esterilización en autoclave es el sistema más difundido y más barato. Desafortunadamente, las lentes, endoscopios y otros instrumentos contienen parte de plástico que no pueden introducirse en autoclave Para instrumentos y telescopios manufacturados y vendidos como para ser esterilizados en autoclave, ciclos de esterilización de 20 minutos a 121°C o de 7 minutos a 134°C son suficientes.

El sistema de esterilización con gas con óxido de etileno es ideal por la baja temperatura y porque no daña los equipos. Desafortunadamente esta técnica consume tiempo (72 horas después los instrumentos pueden ser re-utilizados), es costosa y se requiere de un centro con un set amplio de instrumentos laparoscópicos. Por eso sólo algunas clínicas usan este sistema de esterilización.

HISTEROSCOPIA

"Resectoscopio Bipolar: El futuro en cirugía Histeroscópica."

Autores: Luca Mencaglia *, Emmanuel Lugo, Cristiana Barbosa
* Florence Center of Ambulatory Surgery, Florence, Italy.

Introducción

El resectoscopio ginecológico, nació semejando los equipos urológicos, es comúnmente usado en la práctica ginecológica para resecar o remover patología dentro de la cavidad uterina y también para realizar ablación endometrial.

El resectoscopio consta de un telescopio (2,9 y 4 mm, preferiblemente con un ángulo de visión de 12° que permite el uso de asas sin entorpecer la visión), un asa eléctrica para realizar corte y 2 equipos para succión irrigación continúa del medio de distensión. En forma similar al asa de corte, se pueden conectar al resectoscopio otros instrumentos como micro tijeras o varias formas de electrodos de coagulación y vaporización de diferentes formas.

Hay esencialmente dos tipos de resectoscopios cuya diferencia es el diámetro: 7,5 mm y 9,2 mm El resectoscopio de 7.5 mm se usa en casos de canal cervical estrecho o cuando hay dificultad en su dilatación, el resectoscopio de 9,2 mm es el recomendado para cirugía mayor.1

Electro cirugía en Histeroscopía

El tejido biológico contiene mas o menos una alta concentración de electrolitos, haciéndolo un medio suficientemente conductivo para ser tratado con electro cirugía. El efecto de la corriente de alta frecuencia es usada para separar (corte) o coagulación del tejido (desecación del tejido). La corriente de alta frecuencia debe ser usada en humanos puesto que la corriente de baja frecuencia puede estimular nervios y células musculares durante el flujo de la corriente debido a procesos electroquímicos (electrolisis). Estos efectos son pequeños con frecuencias por encima de 100 Khz.2

Pueden ser utilizados sistemas de corriente Monopolar o Bipolar:

Resectoscopio Monopolar:
La cirugía convencional Histeroscópica usa un sistema de electro cauterio monopolar en el cual la corriente debe pasar por el cuerpo de la paciente y retornar al electrodo. El medio de distensión usado es Glicina al 1.5% o manitol (liquido de irrigación libre de electrolitos). El resectoscopio monopolar es conectado al generador electro quirúrgico de alta frecuencia, controlado con un sistema acústico de alarma automático. En un sistema monopolar, el generador de electro cirugía hace fluir los electrones desde el electrodo activo (electrodo del asa). Desde éste electrodo la corriente que fluye es transmitida al tejido hasta una placa (electrodo neutral) y retorna al generador. Este sistema es potencialmente peligroso debido a que los electrones fluyen a través del cuerpo, lejos del control visual del cirujano, antes de retornar al generador. Las nuevas generaciones, han disminuido la incidencia de daño eléctrico. En estas generaciones el flujo de la corriente es regulado automáticamente basado en la resistencia del tejido. El asa unipolar puede ser usada con corriente para coagulación, corte y combinación (corte-coagulación). El flujo de corriente para coagulación es caracterizado por un flujo de corriente intermitente en cortos periodos la cual produce deshidratación celular resultando en hemostasia del tejido. La corriente no modulada para corte es un flujo continuo, con alta temperatura intracelular que causa explosión. El flujo no modulado puede también ser usado para coagulación, puede preferirse porque el voltaje es bajo y continuo. 1

Resectoscopio Bipolar:
En la electro cirugía bipolar la corriente que fluye a través de los tejidos es restringida al área entre los dos extremos del asa-electrodo que esta bajo control visual del cirujano. En este caso puede usarse solución salina como medio de distensión porque no hay riesgo de dispersión de la corriente. El generador produce un pico inicial de alto voltaje que establece un gradiente de voltaje situado en un punto medio entre los extremos del electrodo bipolar. Cuando el electrodo del bipolar activado no esta en contacto con el tejido, los electrolitos de la solución en el útero dispersa la corriente. Cuando el asa esta suficientemente cerca del tejido, el arco del pico alto del voltaje entre los electrodos del bipolar convierte la solución salina conductiva en un rayo de vapor no equilibrado o “efecto plasmático” conteniendo energía cargada por partículas de sodio. Una vez generado el “efecto plasmático” puede ser mantenido con bajos voltajes (100-350 RMSV).3 Cuando el asa esta en contacto con el tejido se produce una desintegración del tejido por disociación molecular. Los cambios eléctricos de los iones cargados por el “efecto plasmático” resultan en ruptura de los enlaces carbón - carbón y carbón - nitrógeno. Este impacto de electrones también produce disociación de las moléculas de agua liberando fragmentos de iones de H+ y OH–. Ambos cambios bioquímicos producen ruptura de las membranas celulares lo que se traduce en un visible efecto de corte. Clínicamente esto representa un efecto celular preciso con mínimo daño colateral, pues los iones cargados tienen un efecto de penetración en el tejido de solamente 50 a 100 m - micrón (0.5 - 1 mm) 4,5. El efecto de coagulación es determinado principalmente por la configuración del electrodo y por el sistema usado, como también por la técnica del operador que la usa (tiempo y presión del contacto). 6

Equipo

El nuevo elemento de trabajo desarrollado por Karl Storz System, el Autocon II 400 (Figura 1), es para uso en laparoscopia, resectoscopía y cirugía abierta. Esta equipado con cuatro diferentes conectores HF o puntos de salida: monopolar, bipolar, multifunción y neutro. El operador puede asignar un conectores con los siguientes parámetros: modo corte, modo coagulación, o tipo de activación corte y coagulación. Cada modo es caracterizado por un tipo diferente de generación de energía como, frecuencia, pico de voltaje, modulación, etc. Están disponibles un total de 9 modos monopolar y 8 modos bipolares. Cada conector específico es solamente disponible para una parte de esos modos. El operador puede también asignar los siguientes parámetros a un modo: poder limitado de corte, efecto de corte, poder limitado de coagulación o efecto de coagulación.

Usando el sistema bipolar, en modo Time-C-Cut para Salina o en modo Coagulación para Salina, la forma del voltaje HF es sinusoidal no modulado, con una frecuencia de 350 kHz (at RL=500ohms) +/- 10%, el “crest factor” es 1.4, la resistencia es de 50 ohms, el pico de voltaje HF máximo es 190 Vp, el numero de poder/efecto es 8, el máximo poder de salida es 370 W+/- 20% y el parámetro promedio para uso es en el punto de efecto 4 para corte y punto de efecto 4 para coagulación. El promedio de aplicación de poder - HF es aproximadamente 130 Watts por resección. Este es un punto importante pues los picos de voltaje con mucho mas bajos comparados con el sistema monopolar.

Figura 1 . Autocom II 400

Los componentes del bipolar (Figuras 2,3) son compatibles con los resectoscopios (ópticas y equipos) ya existentes. El equipo diseñado por Karl Storz es totalmente aislado, la corriente fluye directamente en el extremo distal del electrodo, previniendo que el flujo de corriente se trasmita al equipo y garantizando así un alto nivel de seguridad.

Karl Storz tiene disponibles una variedad de asas de corte (GP, GPV, GD, GDV) in 24 Fr., pero se han desarrollado otras asas bipolares para resección en ginecología y urología.

Figura 2 (izquierda). Elementos del resectoscopio bipolar.

Figure 3 (derecha). La vía directa de retorno de la corriente dentro del electrodo previene el flujo de la corriente al equipo.

Reportes Clínicos

En 2000, Loffer FD 7 , reportó una experiencia preliminar en ginecología mostrando la efectividad en resección de miomas submucosos, usando en 15 pacientes un resectoscopio bipolar Versa Point, con electrodo para vaporizar y utilizando solución salina como medio de distensión. Golan et al 8 en 2001 revoluciono los principios de la Histeroscopía operatoria, usando energía eléctrica bipolar (Versa Point) en solución salina, en 116 mujeres con patología uterina, llegando a proponer que esta nueva técnica potencialmente remplazaría la resección monopolar. Posteriormente muchos estudios han demostrado beneficios en urología. Recientemente Singh H et al 9 reporto la utilidad del sistema bipolar en la resección transuretral de próstata (TURP) con menos disuria postoperatoria. Wendt-Nordahl 10 et delinearon en 2004 las ventajas del sistema bipolar (Vista System) en TURP con el teórico beneficio de poder suprimir el riesgo del Síndrome TUR.

Nuestra preliminar experiencia en ginecología consiste en 57 pacientes (Tabla 1) tratadas con el resectoscopio bipolar de Karl Storz 26 Fr y la unidad de alta frecuencia Autocon II 400 utilizado con parámetros seleccionados uniformes de 180 (en efecto 4) para corte y 120 (en efecto 4) para coagulación. Las asas de resección son completamente asiladas y acopladas para el equipo de resectoscopio y son reutilizables. Se utilizó solución salina (NaCl 0,9%) como medio de distensión sin complicaciones.

Indicación	N°	> 4cm
Miomas G0	9	1
Miomas G1	15	7
Miomas G2	10	2
Ablación Endometrial	12
Pólipos	8	2
Septo Uterino	3	2
Total	57

cm = centímetros

Tabla 1. Resección Bipolar en 57 pacientes

El poder de corte y coagulación aparece sensiblemente mejor en comparación con la resección con monopolar. Especialmente el primer corte en caso de tejido fibromatoso no representó ningún problema gracias al “efecto plasmático”. Además la visión durante la resección no fue obstaculizada por la presencia de burbujas de aire. Nosotros incluimos en nuestra serie casos complejos para evaluar las características técnicas de los instrumentos, incluyendo un importante número de úteros miomatosis, que en algunos casos fueron mayores a 4 cm. de tamaño y clase G1 y G2 (localización parcial o totalmente intramural). Los resultados en términos de tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, remoción completa de la patología, fueron mejores en comparación con la resección monopolar tradicional. (Fig. 4,5,6,7).920-420

Figura 4. Resección de un pólipo con un resectoscopio bipolar.

Figura 5. Metro plastia de un útero septado con resectoscopio bipolar.

Figura 6. Ablación endometrial con un resectoscopio bipolar.

Figura 7. “Roller ball” Bipolar

Conclusión

En nuestra experiencia y también en el análisis de los estudios publicados, aparece muy claro que el resectoscopio bipolar presenta muchas ventajas en comparación con la monopolar.

El flujo de corriente a través del tejido es restringido al área entre los dos electrodos del asa que esta bajo visión directa del cirujano. La corriente puede ser regulada en todos los tiempos y ser lo mas baja posible: optimizar el flujo de corriente para tratamiento mínimamente invasivo. El “efecto plasmático” de la corriente bipolar proporciona mejor corte y coagulación. En la técnica monopolar la corriente pasa a través de muchos tejidos por fuera del control visual del cirujano antes de retornar al generador. 5,11 El riesgo de injurias térmicas a órganos o tejidos distantes, por contacto directo de los instrumentos, imperfección de aislamiento o difusión de la corriente eléctrica, es reducida en la técnica bipolar. 12,13 Tiene menor riesgo de interferencia con otros equipos electrónicos (ECG, pace makers y otros) conectados simultáneamente al paciente. 5,14 Además se reduce la estimulación de nervios periféricos incluyendo el nervio obturado, porque no fluye la corriente a través del cuerpo de la paciente.

Medio de distensión:
De acuerdo a . Kolmer et al 15 y Koshiba et al 16 la incidencia de síndrome de sobre hidratación en ginecología y síndrome TUR en urología varia considerablemente en la literatura desde rangos de 0.18% a 10.9%. Mebust et al 17 reporto en 3885 paciente una incidencia de 2% de síndrome TUR. Kudela et al 18 en 1996, reportó el riesgo de intoxicación hídrica durante el procedimiento de Histeroscopía monopolar y delineo la necesidad de medidas de seguridad que incluyen: selección de un medio adecuado (hipotónico, soluciones libres de electrolitos como: Glicina o manitol), control del tiempo quirúrgico, respeto por correctas indicaciones y procedimientos y especialmente continuo control del balance del medio de distensión. Estes et al 19 in 2003 mostraron el daño de los medios de distensión libres de electrolitos, hipotónicos y su potencialidad de ser absorbidos en grandes volúmenes causando hiponatremia e hipervolemia.

Algo serio para pensar en la resección monopolar tradicional en urología y ginecología es la absorción de líquidos con hiponatremia, hipervolemia y toxicidad por glicina. Este síndrome es muy peligroso porque el paciente puede conseguir neurotoxicidad, coma y muerte en algunos casos. Muchas de las morbilidades del síndrome de súper hidratación son relacionados con el uso de líquidos de irrigación hipotónicos sin electrolitos. Por esta razón se requiere una estrecha y continuar monitorización peri operatoria del balance del medio de distensión por una enfermera y un frecuente chequeo de laboratorio.

El sistema de resección bipolar, permite hacer la resección usando solución salina. El uso de solución salina como medio de distensión de la cavidad uterina, es la principal ventaja de esta técnica pues evita el uso de soluciones hipotónicas sin electrolitos que pueden causar sobre hidratación durante el procedimiento quirúrgico. La solución salina es fácilmente metabolizada, no es toxica y puede ser usada en grandes cantidades, además de ser menos costosa que las soluciones hipotónicas libre de electrolitos. Singh et al 9 en un estudio controlado randomizado comparando TURP bipolar con monopolar reportó diferencias significantes en las concentraciones séricas de sodio postoperatorio. En la TURP bipolar el cambio en sodio sérico fue -1.2 mEq/L (una concentración no diferente a la prequirúrgica), sin embargo en el grupo monopolar el promedio disminuyó hasta 4.6 mEq/L. En tres pacientes la concentración de Na fue >125 mEq/L a riesgo de síndrome TUR. Sin embargo el balance del medio de distensión usando solución salina debe hacerse bajo control. Starkman and Santucci 20 revisaron retrospectivamente 43 casos de TURP, 18 pacientes consecutivas tratadas con monopolar y 25 con bipolar. Estos investigadores encontraron un inesperado caso de hiponatremia y edema pulmonar en una TURP con bipolar. Patel et al. también expresan problemas potenciales con hipervolemia e hiponatremia. Ellos sugieren que esto puede ser producido porque la solución salina difunde a la vejiga durante el tiempo de la cirugía. En nuestra experiencia no encontramos casos de síndrome de intoxicación hídrica.

Alteraciones en los tejidos:
En la resección tradicional monopolar la resistencia eléctrica del tejido aumenta su temperatura tan alto como 400°C consiguiendo la desecación con daño tisular penetrativo colateral significativo. 6 La corriente de alta frecuencia generada por el instrumento bipolar tiende a mantenerse superficial; Luciano et al 4,5 reportó un 0.5 - 1 mm grado de penetración comparado con el 3- 5 mm visto en el sistema monopolar, además un mejor control del corte y menores posibilidades de lesiones accidentales. Esta técnica mantiene la corriente entre el electrodo activo y el adyacente electrodo de retorno. El “efecto plasmático” del asa previene el efecto pegajoso en él. En estos casos el daño del tejido es minimizado y el rango de temperatura del tejido va desde 40°C a 70°C . Análisis de tejido involuntariamente carbonizado han sido reportados con mejor interpretación histológica. Mejoras en la visibilidad e identificación de topografía quirúrgica durante este procedimiento fue reportado varias veces.

Menos sangrado durante la resección:
La corriente generada por el Karl Storz Autocon II 40 para la resección produce mejor coagulación durante el procedimiento reduciendo el sangrado. Además la capacidad de coagulación por si misma es extremadamente mas potente en el sistema bipolar en comparación con el monopolar. Esto disminuye el tiempo quirúrgico consumido en re-coagular y contribuye a cerrar la vascularización capilar superficial reduciendo la intravasación.

Mejor visibilidad:
Menos burbujas y menos sangrado durante la resección producen una mejor visión durante la cirugía reduciendo duración y mejorando resultados.

Costos reducidos:.
Es compatible con los resectoscopios (ópticas y equipos) monopolar Karl Storz ya existentes. Las asas son reutilizables y tienen una duración y costos comparables con los tradicionales monopolares.

Los actuales estudios realizados en ginecología y urología con el sistema bipolar demuestran su versatilidad y la posibilidad de reemplazar rápidamente al ahora “Viejo” sistema monopolar. El sistema bipolar es técnicamente superior, costo efectivo y seguro en comparación con el sistema monopolar. Si nosotros tenemos también en cuenta los aspectos medico-legales este será menos peligroso que mantener el “Viejo” sistema, especialmente en caso de complicaciones. En los hallazgos preliminares la morbilidad disminuye usando el sistema bipolar con solución salina eso sin considerar otros factores que envuelven posibles complicaciones como duración de la cirugía y destreza del cirujano. Esas variables pueden ser incluidas en nuestras futuras investigaciones. Hay que tener en cuenta que la disminución teórica del riesgo de sobre hidratación dado por el sistema bipolar no hace que se suspenda la estrecha vigilancia peri operatoria monitorizando el balance del medio de distensión y los análisis de laboratorio.

Surge la necesidad de un gran estudio clínico randomizado examinando costos-beneficios y seguimiento a largo plazo, sin embargo se visualiza claramente que esta tecnología reemplazará en un futuro cercano la convencional cirugía Histeroscópica con electro cirugía monopolar.