HISTEROSCOPIA

Instrumental y preparación del quirófano

La histeroscopía fue uno de los primeros abordajes para el estudio directo de la cavidad uterina. Sin embargo, es irónico que los avances en la histeroscopía hayan tenido que esperar las innovaciones técnicas en otros campos de la endoscopía, antes que esta técnica sea factible de ser usada en la práctica clínica habitual. En el campo de la histeroscopía, una cantidad de problemas específicos impidieron el avance científico por varias décadas. Tales fueron como, la dificultad para distender la cavidad uterina, la friabilidad de la mucosa uterina, y la frecuente necesidad de dilatación del canal acarreando la necesidad de anestesia.

Desde principios de 1980, la histeroscopía ha abierto un nuevo panorama diagnóstico para la evaluación del canal cervical y de la cavidad uterina, superando los límites de la dilatación seguida de raspado uterino. Unos pocos años mas tarde, fueron realizadas intervenciones transhisteroscópicas que demostraron resultados equivalentes o aún mejores que la cirugía tradicional laparotómica sobre el útero.
Innovaciones técnicas recientes han revolucionado este campo. Hoy es posible realizar un razonable examen de la cavidad uterina en una consulta en consultorio sin el uso de ningún tipo de anestesia ni dilatación del canal cervical. Obviamente, las indicaciones de este examen ha aumentado considerablemente. Todos los casos que teóricamente requieran la visualización directa del canal cervical y de la cavidad uterina son ahora considerados indicaciones de esta técnica. La histeroscopía diagnóstica y quirúrgica son gold standards en la práctica ginecológica. Las intervenciones quirúrgicas histeroscópicas están reconocidas como el último paso importante dado en la práctica ginecológica. Algunas indicaciones, como las malformaciones uterinas, sinequias uterinas, miomas submucosos e intramurales, las cuales estaban formalmente limitadas a la cirugía convencional, son ahora resorte de la cirugía histeroscópica. Asimismo, la histerectomía como terapéutica del sangrado uterino anormal es ampliamente reemplazada por la ablación endometrial transhisteroscópica, con la consiguiente preservación de la integridad del tracto uroginecológico.
En todo procedimiento endoscópico, es muy importante evaluar cuidadosamente la habilidad del cirujano con los instrumentos y dispositivos usados. A través del conocimiento del manejo de los instrumentos, el cirujano puede superar una serie de disfunciones que ocurren frecuentemente durante la histeroscopía, pudiendo obstaculizar tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos.

1.1 Medios de distensión de la cavidad uterina

La correcta distensión de la cavidad uterina es una condición fundamental para una adecuada técnica histeroscópica. Diversos métodos pueden ser usados para distender la cavidad uterina; los métodos para realizar histeroscopía diagnóstica difieren de los utilizados en histeroscopía quirurgica. El uso de la resectoscopía requiere de una serie de medidas de seguridad adicionales. Esta técnica es sólo posible mediante la distensión con un líquido libre de electrolitos para prevenir el esparcimiento de la electricidad.La formas de distensión más comunes están divididas en dos categorías: los gases ( utilizados solamente en histeroscopía diagnóstica) y líquidos, usados ambos en procedimientos diagnósticos como quirúrgicos.
La distensión con Dioxido de Carbono utilizando un insuflador con control automático de la presión fue introducido en la práctica histeroscópica por Lindemann en 1972. Las innovaciones tecnológicas en los últimos años han sido acompañadas de una gran confiabilidad y seguridad, tal es así que actualmente la distensión con Dioxido de Carbono es considerado el método de elección en histeroscopía diagnóstica. El temor inicial de los embolismos producidos por el gas fue definitivamente dispersado cuando Lindemann y Rubin reportaron 90,000 casos de insuflación libre de complicaciones realizadas por 380 autores diferentes. Las dosis requeridas para inducir los primeros signos de intoxicación por CO2 son mas altas que aquellas utilizadas en el procedimiento histeroscópico total, realizado con la aplicación de un criterio de insuflación correcto: ej. Con un sistema de insuflación capaz de mantener la presión en un rango de 100-120 mmHg con un flujo entre 30-60 ml/min ( correspondiente a una presión intrauterina de 40-80 mmHg). Por lo tanto tal es así que el CO2 es considerado el método mas apropiado de distensión. Al tener una correcta visualización intrauterina sin ningún tipo de distorsión, permite una evaluación fina y detallada de la fisiología endometrial : ej. Provee una visión natural de la cavidad uterina que de otra manera no podría ser posible con un medio liquido. Teóricamente es aún posible realizar una cirugía menor con CO2 a pesar de que es preferible un medio líquido en todas las formas de histeroscopías quirúrgicas.
Se requiere de un insuflador electronico para distender la cavidad uterina(Fig 1.1). Las especificaciones técnicas de la unidad con insuflación a gas requieren un flujo entre 30-60 ml/min,una presión de insuflación de 100-120mmHg , y un sistema de control electrónico de medición que asegure una constante presión intrauterina sin exeder el límite de seguridad de 80-100mmHg. Mediante un control constante de la presión intrauterina, las complicaciones relacionadas con el embolismo pueden ser prevenidas.

Fig. 1.1
El HAMOU Microhysteroflator ® es un insuflador electrónico para permitir una presión intrauterina constante y controlada, previniendo de esta manera las posibles complicaciones relacionadas con el embolismo.

Medio líquido de particulas de alto peso molecular (Hyskon ® ). Hyskon ®es una solución de dextran de alto peso molecular al 32% (70,000 Da). Es instilado usando jeringas de 50 ml a 100 ml que son generalmente suficientes para distender la cavidad. Las ventajas del dextran son que es poco miscible con la sangre, transmite la luz bien y es fácil de eliminar. Al mismo tiempo su alta viscosidad dificulta la instilación del líquido y requiere de una pronta y cuidadosa limpieza de los instrumentos en agua caliente para prevenir la cristalización. Los trabajos a cerca del tema también reportan ejemplos de alergias al dextran, incluyendo severas reacciones produciendo shock anafiláctico e incluso la muerte.
Líquidos de bajo peso molecular. Además del líquido de bajo peso molecular, debemos hacer una distinción entre las soluciones electrolíticas y no electrolíticas. Las Soluciones Electrolíticas - incluyendo 5% y 10% dextrosa, 4% y 6% dextran y soluciones fisiológicas o salinas - pueden ser usadas para distender la cavidad uterina en casos en donde la electricidad no se aplica. Estas son generalmente usadas en las histeroscopías diagnósticas. Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) están indicadas en histeroscopías resectoscópicas puesto que tienen un bajo nivel de toxicidad, no conducen la electricidad, y permiten una buena visión endoscópica. Las ventajas son que tienen un extenso provecho, bajo costo operativo y una reabsorción fisiológica por el peritoneo. Las desventajas son el bajo peso molecular del líquido que hacen que sea bastante miscible con la sangre y requieren de una constante perfusión de líquido para mantener la cavidad distendida. Las complicaciones asociadas con la absorción de las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas usadas en cirugías histeroscópicas son la hipervolemia con hiponatremia o el síndrome de intravasación (ver capítulo 13, Complicaciones).
Cuando se usa cualquiera de los líquidos de bajo peso molecular, se requiere de un continuo flujo de irrigación para lograr una buena distensión en la cavidad uterina y una óptima visión endoscópica. Los parámetros básicos a controlar son los valores del flujo de perfusión - que tienen que ser lo suficientemente altos para asegurar una rápida irrigación de la cavidad- y una presión de efusión que asegure una adecuada distensión de la cavidad uterina. Si la presión es muy alta existe el riesgo de una significante intravasación con la distención líquida.
Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) se presentan generalmente en bolsas de 3 a 5 litros que pueden ser conectadas al resectoscopio para lograr un bombeo como en las bombas de irigación urológicas de alto flujo. Los conectores en "Y", son óptimos porque pueden manejar dos bolsas de líquido de irrigación al mismo tiempo o frecuencia establecida.

Los sistemas utilizados para controlar la presión y el flujo son los siguientes:

Sistema de caída por gravedad (Fig. 1.2a). Elevando la bolsa a una altura adecuada (entre 90 - 100 cm por sobre la posición del paciente, es suficiente para lograr una presión de aprox. 70 mmHg) se produce una corriente descendiente del flujo a causa de la fuerza de gravedad. La irrigación es lograda conectando el tubo al resectoscopio y el flujo de salida a un recipiente de recolección. Esta salida puede también ser conectada a una bomba de succión, aunque, en algunos casos, puede presentar dificultad para mantener un buen balance entre la entrada de líquido y la presión de succión.

Fig. 1.2a
Sistema de caída por gravedad (bolsa plástica de líquido).

Manguito de presión (Fig. 1.2b). Este invento, similar al esfingomanómetro, consiste en inflar alrededor de la bolsa, produciendo presión en la misma. Un asistente tiene que mantener la presión a apróximadamente 80 mmHg así se logra la presión de salida que fluye hasta que la bolsa es gradualmente vaciada. La irrigación es generalmente lograda de la misma manera que la descrita para el Sistema de Caída de Gravedad.

Fig. 1.2b
El manguito de presión es un simple dispositivo para aumentar el flujo de salida del líquido para incrementar la distensión media. No existe control para la presión intrauterina.

Bombeo Electrónico de Aspiración e Irrigación (Fig. 1.3). En las cirugías histeroscópicas el control automático de la aspiración e irrigación son muy importantes, para mantener un claro campo de visión, y una constante dilatación de la cavidad uterina. Como alternativa para predeterminar el flujo medio, la presión de succión e irrigación, hay otras versiones disponibles con sistemas que permiten un automático monitoreo y control del volumen predeterminado de la diferencia entre el flujo de entrada y de salida del liquido de irrigación por. Los siguientes valores son los habitualmente usados: flujo promedio de aproximadamente 200 mmHg, presión de flujo de salida de 75 mmHg y presión dfe succión de 0.25 bar. El HAMOU Endomat ® puede ser usado tanto para histeroscopía como para laparoscopía con simplemente cambiar el set de irrigación.

Fig. 1.3
El HAMOU Endomat ® es una bomba de irrigación controlada automáticamente.

1.2 Fuente de Luz.

Como la histeroscopía es siempre realizada bajo una visión endoscópica por video, las características técnicas de la fuente de luz tienen un importante impacto en la calidad de la imagen. Por lo tanto, la alta calidad de las fuentes de luz requieren de Xenon, puesto que ofrecen los mejores resultados(Fig. 1.5). En general, 175 W de potencia son suficientes para intervenciones de rutina. Para intervenciones especiales o cuando son usados telescopios miniatura, 300W de potencia es lo recomendado. Cuanto más potente es la fuente de luz utilizada, mayor es el calor que produce con un consiguiente aumento de la temperatura. La luz es transmitida a través de cables que contiene fibra de vidrio o cristal líquido con diámetros que oscilan entre 3.5 a 4.5 mm y largos entre 180 a 350 cm (Fig. 1.4). Usualmente, los cables de luz con un diámetro de 5 mm y una longitud de 180 cm son los utilizados en histeroscopía.

Fig. 1.4
Cables para la transmisión de luz desde la fuente a la óptica.


Fig. 1.5
Cuando es utilizado un telescopio miniatura con una fuente de luz de 300 W es recomendado (XENON 300) ya que provee una extremada intensidad de luz para un máximo de aprovechamiento.

1.3 Endocámara

En la histeroscopía moderna, una endocámara debe ser siempre utilizada, y los cirujanos deberán estar entrenados para trabajar con video-histeroscopías en una posición confortable mientras miran la pantalla de video. Existen varios tipos de cámaras de video disponibles (Fig. 1.6). Los criterios técnicos a utilizar para elegir una buena cámara de video son: la resolución expresada por el número de líneas en pixeles, sensibilidad por unidades de lux, y alta calidad de video de salida de las imágenes. Finalmente, una alta proporción señal en relación al ruido es la que indica los cambios en la calidad de imagen en situaciones extremas, como hemorragias y otras tantas situaciones que involucran pérdida de la intensidad lumínica. Recientemente, se encuentran disponibles cámaras con 3 CCD-chips que proveen una alta resolución y una proximidad real con los colores naturales al reproducirlos (Fig. 1.7). Sistemas de grabadoras e impresoras también se encuentran disponibles en el mercado (Fig. 1.9).

Fig. 1.6
Video cámara de un chip Endovision TELECAM ® SL.

Fig. 1.7
Video cámara de tres-CCD-chip Endovision TRICAM ® SL.

Fig. 1.9
Videograbadora.

1.4 Endoscopios

Los endoscopios pueden ser flexibles o rígidos. Los endoscopios de fibra (Fig. 1.8) son raramente utilizados por sus altos costos operativos y fragilidad, y porque no pueden ser se esterilizados en autoclave. Los endoscopios rígidos se encuentran disponibles con diferentes direcciones de vista : 0°, 12° y 30°. Normalmente, el de 30° es usado para diagnóstico (el de 30° es el mejor para su propósito) y el endoscopio de 12° es el utilizado en conjunto con el resectoscopio, de esa manera el asa permanece siempre dentro del campo visual.

Fig. 1.8
Histero-fibroscopio flexible.

1.5 Histeroscopios diagnósticos.

Endoscopios de diferentes diámetros están disponibles en el mercado. Los endoscopios miniatura deben utilizarse generalmente para histeroscopías diagnósticas, pretendiendo con esto una intervención menos invasiva para la paciente. Los Histeroscopios Miniatura usan telescopios de 2 mm que pueden ser introducidos directamente a través del canal cervical (Fig. 1.10a). Una poderosa fuente de luz permite una observación endoscópica cercana y detallada. El propósito del pequeño histeroscopio con un telescopio de 2.9 mm es el de usarse para diagnóstico e histeroscopía operatoria con líquido o insuflación con CO2.. La camisa operatoria de flujo único de 4.3 mm. De diámetro puede también ser usada dentro de la camisa externa de flujo continuo de 5 mm. de diametro (Fig. 1.10b, BETTOCCHI system). El microhisteroscopio-HAMOU de 4 mm.con una camisa de examen de 5 mm. Ofrece una vision y en forma opcional una vision microscópica de contacto después de una coloración supravital de las celulas. (Fig. 1.10c).

Fig. 1.10a
Histeroscopio miniatura, diámetro 2 mm.

Fig. 1.10b
Histeroscopio pequeño, diámetro 2.9 mm.

Fig. 1.10c
Histeroscopio HAMOU , diámetro 4 mm.

1.6 Histeroscopía operatoria.

Este histeroscopio es normalmente utilizado para cirugías menores tales como pólipos endometriales o fibromas pediculados. Algunos autores sugieren el uso de éste en casos de adhesiones intrauterinas y uteros tabicados. En el caso de histeroscopios operatorios, el lumen interno debe tener el tamaño adecuado para permitir el paso de los elementos de cirugía. De hecho, mientras el mismo tipo de telescopios son usados para histeroscopías diagnósticas (2.9 - 4 mm de diámetro), el rango de la envoltura exterior oscila entre 3.5 y 7 mm para permitir el pasaje tanto de los instrumentos quirúrgicos como del líquido de distensión. Los instrumentos quirúrgicos utilizados comunmente son semi-rígidos: tijeras, pinzas de biopsia y varios tipos de catéteres y electrodos de coagulación (Figs. 1.11 - 1.13).

Fig. 1.11
Instrumentos utilizados durante la histeroscopía operatoria, pinzas, tijeras.


Fig. 1.12
Lazo insertado en el histeroscopio operatorio de BETTOCCHI .

Fig. 1.13
Pinza insertada en el histeroscopio operatorio de BETTOCCHI .

1.7 Resectoscopio.

Basado en su equivalente en urología, el resectoscopio ginecológico es una solución hecha a medida y puede ser usada para resecar y remover formaciones patológicas intrauterinas y para ablaciones endometriales. El resectoscopio consiste en un clásico telescopio de 4 mm - preferentemente con un ángulo de 12° de dirección visual para mantener siempre el mirador dentro del campo de visión- un asa eléctrico para realizar cortes pasivos y 2 conductos para realizar continua irrigación y aspiración del líquido de distensión(Fig. 1.14). . Además del asa cortante, otros instrumentos como micro-bisturies o una serie de electrodos coaguladores o vaporizadores de varias formas pueden ser conectados al resectoscopio (Fig. 1.15).
Como previamente se mencionó,la solución de glicina al 1,5% o la solución de sorbitol/manitol es usada para la distención e irrigación de la cavidad uterina. Existen esencialmente dos tipos de resectoscopios que difieren en el diametro externo: 7.3 mm y 8.6 mm. El resectoscopio de 8.6 mm es generalmente usado excepto cuando la cavidad uterina es pequeña entonces el de diámetro mas pequeño es utilizado (Fig. 1.16).

Fig. 1.14
Resectoscopio de flujo continuo para Electrocirugía - HF de 26 Fr. de diámetro.


Fig. 1.15
Distintos electrodos unipolares utulizados en resectoscopía.

Fig. 1.16
Resectoscopio, diámetro 22 Fr.

1.8 Generador de Alta-Frecuencia Unipolar para Electrocirugía

El resectoscopio es conectado a un generador electroquirúrgico de alta frecuencia unipolar con controles automáticos y una alarma de control (Fig. 1.17). El sistema unipolar implica que los electrones fluyen desde el generador electroquirúrgico hasta el electrodo activo ( ej. asa o electro bisturí). Desde el electrodo la corriente fluye a través del tejido hasta el electrodo neutral y retorna al generador electoquirúrgico. La electro-cirugía unipolar es potencialmente peligrosa porque parte del pasaje de los electrones es desconocida. De aquí que existe riesgo de quemaduras eléctricas a cierta distancia del electrodo activo. De todas formas, el nuevo generador reduce considerablemente el riesgo de lesiones producidas por la electricidad. Además, en estos generadores el poder de corte es regulado automáticamente dependiendo de la resistencia del tejido. La electro-cirugía unipolar puede ser usada para coagulación, sección, y una combinación de coagulación-sección usando un (spray de coagulación). La corriente para coagulación esta caracterizada por períodos intermitentes de actividad eléctrica, causando deshidratación celular y coagulación de proteínas y asegurando la correcta hemostasia. La corriente de corte, no modulada es una corriente continua de electrodos que produce un aumento rápido de la temperatura celular que produce la explosión de las células expuestas. Recomendamos siempre usar corriente no modulada para la coagulación porque el voltaje es más bajo. Esta es menos peligrosa y puede ser igual de efectiva que la corriente modulada. Existen varios tipos de electrodos unipolares, que pueden seleccionarse de acuerdo a su indicación de uso

Fig. 1.17
Generador electroquirúrgico unipolar de alta frecuencia AUTOCON ® 350.

1.9 Electrocirugía Bipolar

Recientemente se han desarrollado electrodos para la utilización de energía bipolares, los cuales son teóricamente mas seguros. Sin embargo, la efectividad de estos electrodos no es comparable con el tradicional resectoscopio. Asi, su uso esta solo indicado en algunos casos específicos como tabiques uterinos o pequeños miomas submucosos o pólipos.

1.10 Cirugía Histeroscópica con Laser

La mayoría de los laser utilizados en histeroscopía son Argon, Neodymium, YAG and KTP laser. Estos laser muestran buenas propiedades de coagulación, pero pobres características de vaporización. os generadores de laser son mucho más costosos que los sistemas electroquirurgicos y no presentan ventajas en la práctica clínica.

1.11 Organización del quirófano

La histeroscopía diagnóstica es considerada un procedimiento de consultorio. Un carro móvil cargando todas las unidades necesarias y el equipamiento de video (Fig. 1.18) puede ser utilizado en la práctica.(Dibujo 1.1). Actualmente, puede ser usado un nuevo conjunto de instrumentos de sección oval y camisa de 5mm y de flujo continuo que permite realizar pequeñas intervenciones durante el procedimiento diagnóstico( polipectomía, adhesiolisis) sin la necesidad de dilatación cervical ni anestesia.. De todas formas, los autores recomiendan realizar, aunque sea mínima la intervención quirúrgica en la sala de operaciones para evitar complicaciones.
La cirugía endoscópica requiere de un sofisticado y claro orden en la sala de operaciones. Conocer los instrumentos quirúrgicos es escencial para optimizar la intervención endoscópica. Una muy buena organización en la sala de operaciones no es solo crucial para el desarrollo de la cirugía sino que también reduce los costos. Debe tener el espacio necesario para acomodar todo el equipamiento. Antes de comenzar la cirugía es necesario chequear los equipos, especialmente el sistema de insuflación, el generador electroquirúrgico y el sistema de videocámara. Generalmente el cirujano es asistido por una sola instrumentadora. Uno de los asistentes o una enfermera entrenada debe controlar los instrumentos durante la cirugía histeroscópica (sistema de irrigación/aspiración y generador electroquirúrgico).Todos los integrantes del equipo quirúrgico (incluido el cirujano) deben estar adecuadamente entrenados y capacitados para resolver todos los problemas técnicos que puedan ocurrir durante la cirugía. El dibujo 1.2 muestra las posiciones del paciente, cirujano, anestesiólogo y el equipamiento.

Dibujo 1.2
Posición del paciente, cirujano, anestesiólogo e instrumental en la sala de operaciones.

Dibujo 1.1
Conjunto de instrumentos para la práctica de la histeroscopía diagnóstica.

Fig. 1.18
Carro móvil completamente equipado para la práctica de histeroscopía diagnóstica y quirúrgica.

1.12 Mantenimiento y esterilización del instrumental

Las enfermeras encargadas de limpieza, esterilización y mantenimiento de los instrumentos, deben estar adecuadamente entrenadas y concientizadas de la delicadeza y el costo del instrumental histeroscópico.
Antes de comenzar la cirugía se deben controlar el correcto funcionamiento de la video cámara, fuente de luz, histeroflator y los tubos de CO2, el sistema de irrigación /aspiración y el sistema de alta frecuencia de coagulación monopolar.
Todos los instrumentos quirúrgicos no descartables deben ser cuidadosamente limpiados y esterilizados luego de la cirugía. Los instrumentos deben ser desarmados previamente antes de limpiarlos. Luego de la descontaminación, todas (incluidas las más pequeñas) las partes de los instrumentos deben limpiarse con agua y aire comprimido. Alcohol o jabón líquido especial deben ser utilizados para limpiar las lentes y telescopios. La mayoría de los instrumentos modernos están para ser esterilizados en autoclave a 134°C. Otros sistemas de esterilización están disponibles:

Esterilización química es generalmente realizada por inmersión de los instrumentos y endoscopios en solución de glutaraldehido. Esta solución puede inactivar virus como HIV, HCV y HBV luego de 20 minutos. De todos modos, para asegurar una correcta esterilización, son requeridos unas 10 horas de inmersión. Este procedimiento consume tiempo y también daña los instrumentos. Si se llevan a cabo estudios preoperatorios para detectar posibles pacientes con virus HIV, HBV y HCV, uno puede excluirlos o realizar una lista de operación especial. En estos casos 20 minutos de inmersión en solución de glutaraldehido es un procedimiento seguro.

El sistema de esterilización en autoclave es el sistema más difundido y más barato. Desafortunadamente, las lentes, endoscopios y otros instrumentos contienen parte de plástico que no pueden introducirse en autoclave Para instrumentos y telescopios manufacturados y vendidos como para ser esterilizados en autoclave, ciclos de esterilización de 20 minutos a 121°C o de 7 minutos a 134°C son suficientes.

El sistema de esterilización con gas con óxido de etileno es ideal por la baja temperatura y porque no daña los equipos. Desafortunadamente esta técnica consume tiempo (72 horas después los instrumentos pueden ser re-utilizados), es costosa y se requiere de un centro con un set amplio de instrumentos laparoscópicos. Por eso sólo algunas clínicas usan este sistema de esterilización.