Infecciones del tracto urinario y bacteriuria asintomática en el embarazo
INTRODUCCIÓN - Infecciones del tracto urinario (ITU) son comunes en mujeres embarazadas. Por convención, la ITU se define como un tracto inferior (cistitis aguda) o en el tracto superior (pielonefritis aguda) infección. Infecciones del tracto urinario (cistitis y pielonefritis aguda) y la bacteriuria asintomática en las mujeres embarazadas se someterán a esta revisión.
Bacteriuria asintomática - La bacteriuria asintomática término se refiere a la presencia de un urocultivo positivo en una persona asintomática.
Epidemiología - bacteriuria ocurre en el 2 al 7 por ciento de los embarazos, sobre todo en las mujeres multíparas, una prevalencia similar como se ve en mujeres no embarazadas. Los microorganismos también son similares en las especies y los factores de virulencia en las mujeres embarazadas y no embarazadas. Así, el mecanismo básico de entrada de bacterias en el tracto urinario es probable que sea el mismo para ambos grupos [1].
Bacteriuria a menudo se desarrolla en el primer mes de embarazo y con frecuencia se asocia con una reducción en la capacidad de concentración, lo que sugiere la implicación del riñón [2]. La relajación del músculo liso y la dilatación ureteral posteriores que acompañan el embarazo tienen pensado para facilitar el ascenso de bacterias desde la vejiga hacia los riñones. Como resultado, la bacteriuria durante el embarazo tiene una mayor propensión a progresar a pielonefritis (hasta un 40 por ciento) que en mujeres no embarazadas [3-5].
Bacteriuria se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal [4,6-9]. A modo de ejemplo, una revisión de más de 50.000 embarazos entre 1959 y 1966 mostró que las mujeres con bacteriuria y / o piuria (sin comentarios sobre la presencia o ausencia de síntomas) en las dos últimas semanas de embarazo tuvieron un mayor índice de mortalidad perinatal de un variedad de causas que las mujeres no infectadas [6]. Los estudios también han demostrado que el tratamiento de la bacteriuria durante el embarazo reduce la incidencia de estas complicaciones [4,10-14] y disminuye el riesgo a largo plazo de las secuelas tras la bacteriuria asintomática [15].
Diagnóstico - El diagnóstico de bacteriuria asintomática debe basarse en la cultivo de una muestra de orina recogida de una manera que minimice la contaminación. Para las mujeres asintomáticas, la bacteriuria se define como dos muestras de orina espontánea consecutivos con el aislamiento de la misma cepa bacteriana en el recuento cuantitativo de ≥ 10 (5) ufc / ml o una sola muestra de orina con un sondaje especies bacterianas aisladas en un recuento cuantitativo de ≥ 10 (2) ufc / mL [16]. En la práctica clínica, sin embargo, sólo una muestra de orina suele ser anulado obtenidos, y el tratamiento generalmente se inicia en las mujeres con ≥ 10 (5) ufc / ml sin obtener una cultura de confirmación repita. cateterismo de rutina para detectar la bacteriuria no está justificada, debido al riesgo de infección.
Adecuadas de manipulación y procesamiento de la muestra es fundamental para evitar falsos resultados positivos. El aislamiento de más de una especie o la presencia de lactobacilos o Propionibacterium puede indicar una muestra contaminada. Aislamiento de tratamiento garantiza lactobacillus si es el único organismo aislado en urocultivos consecutivos, con los recuentos de colonias de alta, aunque la importancia en el embarazo no se conoce.
Múltiples estudios se han realizado para evaluar si tira de pruebas rápidas de detección, como la varilla de nivel, pantalla enzimática, reactivo, o interleucina-8, podría haber una sensibilidad comparable, especificidad y valor predictivo de cultivo de orina para la detección de la bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas [ 17-19]. Estos métodos no se acercan a la cultura de orina en términos de sensibilidad y especificidad y no deben utilizarse [17-19]. Además, las culturas son útiles para orientar la terapia. Esto puede ser particularmente importante durante el embarazo donde se reduce el número de alternativas de tratamiento seguro.
La detección de la bacteriuria asintomática se debe realizar en 12 a 16 semanas de gestación (o la primera visita prenatal, si eso ocurre más tarde) [20]. Nuevos controles no se realizan generalmente en mujeres de bajo riesgo, pero se puede considerar en mujeres con alto riesgo de infección (por ejemplo, la presencia de anomalías del tracto urinario, la hemoglobina S, o trabajo de parto prematuro).
Tratamiento - Estamos de acuerdo con las directrices de 2005 IDSA para el diagnóstico y el tratamiento de la bacteriuria asintomática en adultos, que recomiendan el cribado y el tratamiento de una cultura positiva en el embarazo [16].
beneficios Materno-Fetal - detección precoz y el tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo tiene beneficios maternos y fetales [5,11-13]. Esto se ilustra en una revisión Cochrane de 14 ensayos aleatorios de la bacteriuria asintomática en las mujeres embarazadas que, en comparación de los resultados con la terapia antibiótica con que con el placebo o ningún tratamiento [5]. La terapia con antibióticos fue significativamente más probable que se resuelva la bacteriuria asintomática (odds ratio [OR] 0,25, IC 95% 0,14-0,48), para reducir la incidencia de pielonefritis (OR 0.23, IC 95% 0.13 a .41), y para reducir la tasa de parto prematuro o recién nacidos con bajo peso al nacer (OR 0.66, IC 95%: .49 a 0.89).
seguridad de los medicamentos - Mucha de la información respecto al uso prudente de antibióticos durante el embarazo se obtuvo hace unas décadas, antes que las mujeres embarazadas fueron excluidos de los estudios de drogas debido a la preocupación sobre el riesgo para el feto. Por lo tanto, hay poca información acerca de la seguridad de muchos antibióticos más nuevos en el embarazo.
En general se acepta que las penicilinas y cefalosporinas (FDA en la categoría B) son seguros durante el embarazo. Sin embargo, las drogas con muy rica en proteínas vinculantes, como la ceftriaxona, puede ser inadecuado el día antes del parto debido a la posibilidad de desplazamiento de bilirrubina y kernicterus posteriores.
Nitrofurantoína (FDA en la categoría B) también se considera segura durante el embarazo [21]. Se ha reportado que causa la anemia hemolítica en la madre con deficiencia de G-6PD, lo que también se puede producir en el feto. De acuerdo con el prospecto, el uso de nitrofurantoína está contraindicada a término, el riesgo de anemia hemolítica se estima en 0,0004 por ciento de los cursos [22,23].
Sulfonamidas (FDA en la categoría B) se puede usar en el embarazo (a excepción de los últimos días antes del parto), pero trimetoprim (FDA en la categoría C) se debe evitar (especialmente en el primer trimestre), ya que es un antagonista del ácido fólico.
Fosfomicina (FDA en la categoría B) se considera seguro en el embarazo [24].
Las fluoroquinolonas (FDA en la categoría C) y tetraciclinas (FDA en la categoría D) están contraindicados durante el embarazo.
Regímenes - Curso corto (tres días) la terapia con antibióticos suele ser eficaz en la erradicación de la bacteriuria asintomática del embarazo [25,26]. El tratamiento con una dosis única de fosfomicina también ha sido empleado con éxito. En tres ensayos que compararon este medicamento a otras terapias administradas por más tiempo, la erradicación del microorganismo fue comparable (] 77 a 94 por ciento contra 68 a 94 por ciento) [27. Sin embargo, estos ensayos no han tenido el poder suficiente para determinar cuál de los siguientes regímenes antimicrobianos más eficaces [28].
Puesto que la resistencia a los antimicrobianos antibióticos orales pueden ser sustanciales entre los aislados urinarios, las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos se debe realizar un antimicrobiano adecuado y seleccionado en consecuencia.
Se recomienda cualquiera de los siguientes regímenes (si el microorganismo es sensible). Recomendamos regímenes más cortos para minimizar la exposición a los antibióticos para el feto:
* Nitrofurantoína (Macrobid ®) (100 mg por vía oral cada 12 horas durante cinco a siete días)
* La amoxicilina (500 mg por vía oral cada 12 horas durante tres a siete días)
* La amoxicilina-clavulánico (500 mg por vía oral cada 12 horas durante tres a siete días)
* Cefalexina (500 mg por vía oral cada 12 horas durante tres a siete días)
* Fosfomicina (3 g por vía oral en dosis única)
Las sulfonamidas se pueden utilizar en el embarazo, pero la resistencia entre los uropatógenos es elevada y que ofrecen ninguna ventaja sobre los demás agentes mencionados anteriormente. En general, las sulfonamidas deben ser suspendidos en los últimos días antes de la entrega. Las sulfonamidas son fácilmente transferidos a través de la placenta y puede desplazar la bilirrubina del plasma sitios de unión en el recién nacido, con la preocupación teórica de mayor riesgo de kernicterus.
Las fluoroquinolonas se deben evitar durante el embarazo.
De espectro extendido betalactamasas (ESBL)-cepas productoras - Las infecciones causadas por cepas productoras de ESBL están aumentando en número, incluso en ITU no complicada [29,30]. Nitrofurantoína y fosfomicina se activa in vitro frente a estas cepas [30,31]. Por otra parte, en un estudio de casos y controles incluidos 113 pacientes con E. coli BLEE ITU, no opuso resistencia a la fosfomicina se detectó y las tasas de curación clínica fueron elevadas (93 por ciento) [32].
Seguimiento - Una cultura de seguimiento para la prueba de la curación debe obtenerse una semana después de la finalización de la terapia puede tener hasta 30 por ciento de las mujeres no para borrar la bacteriuria asintomática siguientes a corto curso de la terapia [8]. cultivos de orina entonces se debe repetir al mes hasta la finalización del embarazo. Si la cultura de seguimiento es positivo [≥ 10 (5) ufc / mL], a continuación, otro curso de los antibióticos sobre la base de datos de susceptibilidad se debe dar - o de la misma a los antimicrobianos en un curso más largo o un antimicrobiano diferente.
Supresora terapia - terapia supresora puede ser apropiado para las mujeres con bacteriuria que persiste después de dos o más ciclos de tratamiento. Nitrofurantoína (50 a 100 mg por vía oral antes de acostarse) durante la duración del embarazo es una de uso común.
La cistitis aguda - La cistitis es una infección sintomática de la vejiga que puede ocurrir sola o puede complicarse por una infección ascendente y pielonefritis. La cistitis aguda en la mujer embarazada se considera generalmente ser complicado.
Epidemiología - La cistitis aguda ocurre en aproximadamente 1 a 2 por ciento de las mujeres embarazadas [33,34]. No se observó correlación se ha establecido entre la cistitis aguda del embarazo y mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro o la pielonefritis [7], tal vez porque las mujeres embarazadas con síntomas de infección urinaria por lo general reciben tratamiento.
Diagnóstico - Un cultivo de orina se debe realizar en mujeres embarazadas con síntomas de la cistitis aguda. Relativamente bajos recuentos de colonias se han observado para ser sintomática significativa en mujeres no embarazadas, aunque los estudios para definir los umbrales de representación de bacteriuria significativa en las mujeres embarazadas no se han realizado. En las mujeres con cistitis no complicada, el recuento de coliformes colonia en la orina espontánea, precios tan bajos como 10 (2) ufc / ml se han observado para reflejar infección de la vejiga [35]. Sin embargo, la mayoría de los laboratorios clínicos no suelen cuantificar la orina aislados a 10 (2) ufc / ml, por lo que es razonable utilizar un recuento cuantitativo ≥ 10 (3) ufc / ml en una mujer embarazada sintomática como un indicador de infección urinaria sintomática.
El espectro de aislamientos provenientes de mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática y sintomática IU es similar a la de las mujeres no embarazadas. (Ver "La cistitis aguda en la mujer", la sección sobre "Microbiología".)
38ºC)," onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">El tratamiento y el seguimiento - Las mujeres embarazadas con cistitis aguda deben ser tratados con un curso de tres a siete días de antibióticos, siempre y cuando no tengan síntomas sugestivos de pielonefritis (por ejemplo, dolor en el flanco, náuseas / vómitos, fiebre (> 38 º C), y / o sensibilidad en el ángulo costovertebral). Aunque hay datos limitados en mujeres embarazadas, no parece haber ninguna diferencia en el resultado entre los cursos de corto y largo plazo del tratamiento [8,36], y terapia a corto plazo se asocia con reducción de costes y efectos secundarios, un mejor cumplimiento y una menor exposición del feto a las drogas [36].
Una revisión sistemática de la Cochrane Database analizaron los agentes más eficaces para el tratamiento sintomático de las infecciones del tracto urinario (cistitis y pielonefritis) durante el embarazo en términos de tasas de curación, infección recurrente, la incidencia de parto prematuro y la necesidad de un cambio de antibióticos [36 ]. Todos los antibióticos estudiados fueron muy efectivos y las complicaciones son poco frecuentes. No hubo pruebas suficientes para recomendar un plan de tratamiento particular.
Le proponemos uno de los regímenes de tratamiento empírico siguientes, en espera de cultivo de orina y pruebas de sensibilidad:
* Nitrofurantoína (Macrobid ®) (100 mg por vía oral cada 12 horas durante cinco a siete días)
* La cefpodoxima (100 mg dos veces al día durante tres a siete días)
* La amoxicilina-clavulánico (500 mg por vía oral cada 12 horas durante tres a siete días)
* Fosfomicina (3 g por vía oral en dosis única)
Otros regímenes incluyen TMP-SMX (una doble fuerza [DS] dos veces al día durante tres días en el segundo trimestre (evitar en el primer trimestre o corto plazo) y amoxicilina (para el tratamiento de enterococos; 500 mg dos veces al día cada 12 horas siete días) .
Las fluoroquinolonas se deben evitar durante el embarazo.
Las mujeres embarazadas deben hacerse un urocultivo de seguimiento realizado una o dos semanas después del tratamiento para asegurarse de que la bacteriuria ha sido erradicada.
Infección recurrente - En las mujeres que tienen infección del tracto urinario recurrentes durante el embarazo, se debe considerar la profilaxis antimicrobiana para la duración del embarazo. Es razonable utilizar la profilaxis poscoital si la ITU se considera contenido sexual, que es común. Si la mujer tiene otras condiciones que pueden potenciar el riesgo de complicaciones urinarias durante los episodios de infección urinaria (por ejemplo, la diabetes o el rasgo de células falciformes), la profilaxis se debe considerar después de la primera infección del tracto urinario durante el embarazo. La elección de los antibióticos debe basarse en el perfil de susceptibilidad de las cepas de la cistitis. Idealmente, la profilaxis diaria o después del coito con nitrofurantoína a dosis bajas (50 a 100 mg PO postcoitally o al acostarse) o cefalexina (250 a 500 mg PO postcoitally o al acostarse) puede ser utilizado.
Antes de ITU recurrentes - Una cuestión distinta es el tratamiento de mujeres embarazadas con antecedentes de infecciones urinarias recurrentes antes del embarazo, un problema que suele estar relacionado con las relaciones sexuales y tratados con la profilaxis postcoital. (Ver "Las infecciones recurrentes del tracto urinario en la mujer".)
La eficacia potencial de la profilaxis poscoital para prevenir las ITU durante el embarazo se evaluó en un informe de 33 mujeres con antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, que tuvo 39 embarazos [37]. Las mujeres fueron tratadas con una dosis única después del coito de cualquiera de cefalexina (250 mg) o nitrofurantoína (50 mg). Sólo una infección urinaria se produjo durante el embarazo, lo que fue en agudo contraste con 130 infecciones del tracto urinario durante un período de seguimiento medio de siete meses antes de la profilaxis.
Como resultado, se recomienda la profilaxis poscoital en las mujeres embarazadas que tienen infecciones urinarias recurrentes que parecen ser temporalmente relacionados con las relaciones sexuales. El régimen preferido es una dosis única después del coito de cualquiera de cefalexina (250 mg) o nitrofurantoína (50 mg).
38ºC), and/or costovertebral angle tenderness and may occur in the presence or absence of cystitis symptoms." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">Pielonefritis aguda - La pielonefritis aguda es sugerido por dolor en el flanco, náuseas / vómitos, fiebre (> 38 º C), y / o sensibilidad en el ángulo costovertebral y puede ocurrir en la presencia o ausencia de síntomas de cistitis.
Epidemiología - Aunque la prevalencia de la bacteriuria asintomática en embarazadas es similar a la de las mujeres no embarazadas [8,16], por lo menos 30 a 40 por ciento de las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática no tratada desarrollarán IU sintomática, incluyendo la pielonefritis, durante el embarazo. Este riesgo se reduce en un 70 a 80 por ciento si se erradica la bacteriuria [5,16].
La incidencia de pielonefritis aguda durante el embarazo en el ámbito de la detección prenatal de rutina para la bacteriuria asintomática se examinó en un estudio prospectivo de una población obstétrica general [38]. Durante el período de dos años de estudio, 440 casos de pielonefritis aguda se identificaron en 32.282 mujeres embarazadas (14 por cada 1000 partos). El riesgo parece ser modesto aumento en las mujeres nulíparas. La mayoría de los casos se produjeron en el segundo trimestre (53 por ciento en comparación con 21 y 26 por ciento en el primer trimestre y tercero, respectivamente). Sin embargo, la morbilidad materna y resultados obstétricos no parecen diferir por trimestre; pielonefritis primer trimestre deben ser tratados agresivamente para reducir el riesgo de resultados adversos [39].
En un estudio retrospectivo, la incidencia de pielonefritis aguda en pacientes con embarazo de células falciformes rasgo fue significativamente mayor que en los pacientes del grupo control emparejado (2,4 frente a 0,7 por ciento) [40].
Patogénesis - La predisposición para la pielonefritis durante el embarazo se debe principalmente a cambios anatómicos relacionados con el embarazo en las vías urinarias, como la presión sobre la vejiga desde el útero aumentado de tamaño y un aumento en el tamaño de los uréteres, debido a la relajación del músculo liso. Además, la inmunosupresión del embarazo puede contribuir. Como ejemplo, la mucosa interleuquina-6 niveles y las respuestas de anticuerpos séricos a antígenos de E. coli parece ser menor en mujeres embarazadas [41].
Microbiología - En el estudio prospectivo de la población en general obstétrica ha mencionado anteriormente, E. coli representó aproximadamente el 70 por ciento de los casos [38]. Otros organismos responsables de la infección por Klebsiella o Enterobacter incluidos (3 por ciento), Proteus (2 por ciento), y los organismos gram-positivos, incluyendo Streptococcus del grupo B (10 por ciento).
Las manifestaciones clínicas - La presentación clínica de pielonefritis aguda es similar en las mujeres embarazadas y no embarazadas. Las mujeres embarazadas pueden enfermarse bastante y están en riesgo de complicaciones médicas y obstétricas de la enfermedad.
La frecuencia con que ocurren complicaciones se evaluó en el estudio prospectivo de una población obstétrica general descrito anteriormente [38]. Las complicaciones incluyeron anemia (23 por ciento), bacteriemia (17 por ciento en la minoría de los pacientes que fueron examinados), insuficiencia respiratoria (7 por ciento), y disfunción renal (2 por ciento). El mecanismo de la anemia no se conoce bien, pero hemólisis, tal vez mediada por la endotoxina, puede ser importante [42].
Se ha estimado que hasta un 20 por ciento de las mujeres con pielonefritis severa desarrollan complicaciones que incluyen el síndrome de shock séptico o sus variantes, como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) [43-45]. La insuficiencia renal aguda asociada con micro abscesos y pielonefritis supurativa se ha descrito en casos aislados, independientes de la sepsis [46].
los resultados del embarazo - Muchos estudios han descrito una relación entre la infección urinaria materna, la bacteriuria asintomática en particular, y los resultados adversos del embarazo (por ejemplo, el nacimiento prematuro, bajo peso al nacer) [5,8,47,48]. Se ha sugerido que la pielonefritis aguda tiene una asociación similar [47,48], pero la fuerza de esta asociación no es conocida por variables de confusión como el nivel socioeconómico y el parto prematuro previo.
En la mayor serie de 440 casos descritos anteriormente, el parto prematuro se produjo en sólo el 5 por ciento de las mujeres con pielonefritis aguda [38], que es similar a la tasa en la población obstétrica general. (Ver "Los factores demográficos en el parto prematuro".)
Tratamiento - Con base en el riesgo mayor de complicaciones en mujeres embarazadas, pielonefritis ha sido tradicionalmente tratados con hospitalización y antibióticos por vía intravenosa hasta que la mujer está afebril durante 24 horas y mejorar los síntomas [49]. Algunos investigadores han cuestionado el valor de la obtención de cultivos de sangre de rutina en mujeres embarazadas con pielonefritis [50]. Aunque no hay pruebas de que la bacteriemia presagia un mal pronóstico o requiere más tratamiento en una mujer embarazada por lo demás sanos con pielonefritis, es razonable para obtener cultivos de sangre en aquellos con signos de sepsis o condiciones médicas subyacentes serias como la diabetes.
antibióticos empíricos - La elección inicial de antibióticos debe guiarse por la microbiología y los datos locales de sensibilidad. lactámicos beta parenteral son los antibióticos de preferencia (tabla 1). Las fluoroquinolonas se deben evitar durante el embarazo.
La eficacia de los betalactámicos se demostró en un ensayo aleatorio de 179 mujeres embarazadas con pielonefritis aguda antes de la semana 24 de gestación: cefazolina intravenosa o intramuscular de ceftriaxona tuvieron una eficacia equivalente a la ampicilina intravenosa más [gentamicina 51].
Sin embargo, sólo el 5 por ciento de las cepas fueron resistentes a cefazolina en este estudio. Las mayores tasas de resistencia a cefalosporinas de primera generación se han observado en otros estudios y peores resultados encontrados con su uso en terapia de la ITU. Como resultado de ello, no recomendamos cefalosporinas de primera generación, como cefazolina, para el tratamiento empírico de la pielonefritis aguda.
Además, los aminoglucósidos (FDA categoría C o D) se han asociado con ototoxicidad fetal tras la exposición prolongada [22], por lo que debe evitarse a menos que la intolerancia o resistencia prohíbe el uso de agentes menos tóxicos.
De espectro extendido betalactamasas (ESBL)-cepas productoras - Carbapenems suelen ser eficaces en el tratamiento de infecciones graves por BLEE [52].
La respuesta al tratamiento y la duración de la terapia - Al igual que con los pacientes no embarazadas con pielonefritis complicadas, las mujeres embarazadas deben tener clara mejora en 24 a 48 horas. Una vez sin fiebre por 48 horas, los pacientes pueden ser cambiados a la terapia oral (guiados por los resultados de susceptibilidad cultura) y dados de alta para completar 10 a 14 días de tratamiento [49]. Principios generales en relación con la seguridad de los antibióticos durante el embarazo son discutidos anteriormente.
Si los síntomas persisten más allá de la fiebre y los primeros 24 a 48 horas de tratamiento, una cultura repetir la orina y las vías urinarias estudios de imagen se debe realizar para descartar una infección persistente y patología del tracto urinario.
Prevención de la recurrencia - pielonefritis recurrente durante el embarazo se produce en 6 a 8 por ciento de las mujeres [51,53,54]. Como resultado, dosis bajas de profilaxis antimicrobiana, como la nitrofurantoína (50 a 100 mg por vía oral antes de acostarse) o cefalexina (250 a 500 mg por vía oral antes de acostarse), y la vigilancia de la infección urinaria periódico se recomiendan para el resto del embarazo [23, 49].
Fracaso de la terapia ambulatoria - La terapia ambulatoria de mujeres embarazadas con pielonefritis se ha intentado en selecta poblaciones (por ejemplo, la ausencia de condiciones médicas subyacentes, anormalidades anatómicas, complicaciones del embarazo, o signos de sepsis). Sin embargo, no se recomienda iniciar el tratamiento de pielonefritis a las mujeres embarazadas en el ámbito ambulatorio.
En dos juicios distintos por el mismo grupo, las mujeres embarazadas fueron asignados aleatoriamente a tratamiento ambulatorio o de hospitalización con los siguientes resultados [55,56].
* En el primer ensayo, 120 mujeres menores de 24 semanas de gestación fueron asignadas al azar para recibir un régimen de consulta externa que consiste en la ceftriaxona (1 g IM diariamente durante dos días), seguido de cefalexina oral (500 mg cuatro veces al día durante 10 días) o una hospitalización régimen que consiste en cefazolina IV al momento del alta seguido por cefalexina oral (500 mg PO cuatro veces al día durante 10 días) [55]. Las respuestas clínicas al tratamiento y resultados de los nacimientos fueron similares para ambos pacientes ambulatorios y hospitalizados. Sin embargo, seis pacientes inicialmente tratados con ceftriaxona fueron admitidos en última instancia al hospital para tratamiento intravenoso. Una mujer desarrolló un shock séptico durante el período de emergencia de observación departamento.
* El segundo estudio en las mujeres más allá de 24 semanas de gestación intentaron determinar si el alta temprana y el tratamiento ambulatorio con cefalexina después de la hospitalización inicial y el tratamiento con ceftriaxona era tan seguro y eficaz como la gestión de hospitalización convencional [56]. Sin embargo, el 51 por ciento de los pacientes o bien no se clasificó para el tratamiento ambulatorio, basándose en criterios de estudio o desarrollaron complicaciones, lo que impedía que el alta temprana del hospital.
I
INTRODUCCIÓN - Infecciones del tracto urinario (ITU) son comunes en mujeres embarazadas. Por convención, la ITU se define como un tracto inferior (cistitis aguda) o en el tracto superior (pielonefritis aguda) infección. Infecciones del tracto urinario (cistitis y pielonefritis aguda) y la bacteriuria asintomática en las mujeres embarazadas se someterán a esta revisión.
Bacteriuria asintomática - La bacteriuria asintomática término se refiere a la presencia de un urocultivo positivo en una persona asintomática.
Epidemiología - bacteriuria ocurre en el 2 al 7 por ciento de los embarazos, sobre todo en las mujeres multíparas, una prevalencia similar como se ve en mujeres no embarazadas. Los microorganismos también son similares en las especies y los factores de virulencia en las mujeres embarazadas y no embarazadas. Así, el mecanismo básico de entrada de bacterias en el tracto urinario es probable que sea el mismo para ambos grupos [1].
Bacteriuria a menudo se desarrolla en el primer mes de embarazo y con frecuencia se asocia con una reducción en la capacidad de concentración, lo que sugiere la implicación del riñón [2]. La relajación del músculo liso y la dilatación ureteral posteriores que acompañan el embarazo tienen pensado para facilitar el ascenso de bacterias desde la vejiga hacia los riñones. Como resultado, la bacteriuria durante el embarazo tiene una mayor propensión a progresar a pielonefritis (hasta un 40 por ciento) que en mujeres no embarazadas [3-5].
Bacteriuria se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal [4,6-9]. A modo de ejemplo, una revisión de más de 50.000 embarazos entre 1959 y 1966 mostró que las mujeres con bacteriuria y / o piuria (sin comentarios sobre la presencia o ausencia de síntomas) en las dos últimas semanas de embarazo tuvieron un mayor índice de mortalidad perinatal de un variedad de causas que las mujeres no infectadas [6]. Los estudios también han demostrado que el tratamiento de la bacteriuria durante el embarazo reduce la incidencia de estas complicaciones [4,10-14] y disminuye el riesgo a largo plazo de las secuelas tras la bacteriuria asintomática [15].
Diagnóstico - El diagnóstico de bacteriuria asintomática debe basarse en la cultivo de una muestra de orina recogida de una manera que minimice la contaminación. Para las mujeres asintomáticas, la bacteriuria se define como dos muestras de orina espontánea consecutivos con el aislamiento de la misma cepa bacteriana en el recuento cuantitativo de ≥ 10 (5) ufc / ml o una sola muestra de orina con un sondaje especies bacterianas aisladas en un recuento cuantitativo de ≥ 10 (2) ufc / mL [16]. En la práctica clínica, sin embargo, sólo una muestra de orina suele ser anulado obtenidos, y el tratamiento generalmente se inicia en las mujeres con ≥ 10 (5) ufc / ml sin obtener una cultura de confirmación repita. cateterismo de rutina para detectar la bacteriuria no está justificada, debido al riesgo de infección.
Adecuadas de manipulación y procesamiento de la muestra es fundamental para evitar falsos resultados positivos. El aislamiento de más de una especie o la presencia de lactobacilos o Propionibacterium puede indicar una muestra contaminada. Aislamiento de tratamiento garantiza lactobacillus si es el único organismo aislado en urocultivos consecutivos, con los recuentos de colonias de alta, aunque la importancia en el embarazo no se conoce.
Múltiples estudios se han realizado para evaluar si tira de pruebas rápidas de detección, como la varilla de nivel, pantalla enzimática, reactivo, o interleucina-8, podría haber una sensibilidad comparable, especificidad y valor predictivo de cultivo de orina para la detección de la bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas [ 17-19]. Estos métodos no se acercan a la cultura de orina en términos de sensibilidad y especificidad y no deben utilizarse [17-19]. Además, las culturas son útiles para orientar la terapia. Esto puede ser particularmente importante durante el embarazo donde se reduce el número de alternativas de tratamiento seguro.
La detección de la bacteriuria asintomática se debe realizar en 12 a 16 semanas de gestación (o la primera visita prenatal, si eso ocurre más tarde) [20]. Nuevos controles no se realizan generalmente en mujeres de bajo riesgo, pero se puede considerar en mujeres con alto riesgo de infección (por ejemplo, la presencia de anomalías del tracto urinario, la hemoglobina S, o trabajo de parto prematuro).
Tratamiento - Estamos de acuerdo con las directrices de 2005 IDSA para el diagnóstico y el tratamiento de la bacteriuria asintomática en adultos, que recomiendan el cribado y el tratamiento de una cultura positiva en el embarazo [16].
beneficios Materno-Fetal - detección precoz y el tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo tiene beneficios maternos y fetales [5,11-13]. Esto se ilustra en una revisión Cochrane de 14 ensayos aleatorios de la bacteriuria asintomática en las mujeres embarazadas que, en comparación de los resultados con la terapia antibiótica con que con el placebo o ningún tratamiento [5]. La terapia con antibióticos fue significativamente más probable que se resuelva la bacteriuria asintomática (odds ratio [OR] 0,25, IC 95% 0,14-0,48), para reducir la incidencia de pielonefritis (OR 0.23, IC 95% 0.13 a .41), y para reducir la tasa de parto prematuro o recién nacidos con bajo peso al nacer (OR 0.66, IC 95%: .49 a 0.89).
seguridad de los medicamentos - Mucha de la información respecto al uso prudente de antibióticos durante el embarazo se obtuvo hace unas décadas, antes que las mujeres embarazadas fueron excluidos de los estudios de drogas debido a la preocupación sobre el riesgo para el feto. Por lo tanto, hay poca información acerca de la seguridad de muchos antibióticos más nuevos en el embarazo.
En general se acepta que las penicilinas y cefalosporinas (FDA en la categoría B) son seguros durante el embarazo. Sin embargo, las drogas con muy rica en proteínas vinculantes, como la ceftriaxona, puede ser inadecuado el día antes del parto debido a la posibilidad de desplazamiento de bilirrubina y kernicterus posteriores.
Nitrofurantoína (FDA en la categoría B) también se considera segura durante el embarazo [21]. Se ha reportado que causa la anemia hemolítica en la madre con deficiencia de G-6PD, lo que también se puede producir en el feto. De acuerdo con el prospecto, el uso de nitrofurantoína está contraindicada a término, el riesgo de anemia hemolítica se estima en 0,0004 por ciento de los cursos [22,23].
Sulfonamidas (FDA en la categoría B) se puede usar en el embarazo (a excepción de los últimos días antes del parto), pero trimetoprim (FDA en la categoría C) se debe evitar (especialmente en el primer trimestre), ya que es un antagonista del ácido fólico.
Fosfomicina (FDA en la categoría B) se considera seguro en el embarazo [24].
Las fluoroquinolonas (FDA en la categoría C) y tetraciclinas (FDA en la categoría D) están contraindicados durante el embarazo.
Regímenes - Curso corto (tres días) la terapia con antibióticos suele ser eficaz en la erradicación de la bacteriuria asintomática del embarazo [25,26]. El tratamiento con una dosis única de fosfomicina también ha sido empleado con éxito. En tres ensayos que compararon este medicamento a otras terapias administradas por más tiempo, la erradicación del microorganismo fue comparable (] 77 a 94 por ciento contra 68 a 94 por ciento) [27. Sin embargo, estos ensayos no han tenido el poder suficiente para determinar cuál de los siguientes regímenes antimicrobianos más eficaces [28].
Puesto que la resistencia a los antimicrobianos antibióticos orales pueden ser sustanciales entre los aislados urinarios, las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos se debe realizar un antimicrobiano adecuado y seleccionado en consecuencia.
Se recomienda cualquiera de los siguientes regímenes (si el microorganismo es sensible). Recomendamos regímenes más cortos para minimizar la exposición a los antibióticos para el feto:
* Nitrofurantoína (Macrobid ®) (100 mg por vía oral cada 12 horas durante cinco a siete días)
* La amoxicilina (500 mg por vía oral cada 12 horas durante tres a siete días)
* La amoxicilina-clavulánico (500 mg por vía oral cada 12 horas durante tres a siete días)
* Cefalexina (500 mg por vía oral cada 12 horas durante tres a siete días)
* Fosfomicina (3 g por vía oral en dosis única)
Las sulfonamidas se pueden utilizar en el embarazo, pero la resistencia entre los uropatógenos es elevada y que ofrecen ninguna ventaja sobre los demás agentes mencionados anteriormente. En general, las sulfonamidas deben ser suspendidos en los últimos días antes de la entrega. Las sulfonamidas son fácilmente transferidos a través de la placenta y puede desplazar la bilirrubina del plasma sitios de unión en el recién nacido, con la preocupación teórica de mayor riesgo de kernicterus.
Las fluoroquinolonas se deben evitar durante el embarazo.
De espectro extendido betalactamasas (ESBL)-cepas productoras - Las infecciones causadas por cepas productoras de ESBL están aumentando en número, incluso en ITU no complicada [29,30]. Nitrofurantoína y fosfomicina se activa in vitro frente a estas cepas [30,31]. Por otra parte, en un estudio de casos y controles incluidos 113 pacientes con E. coli BLEE ITU, no opuso resistencia a la fosfomicina se detectó y las tasas de curación clínica fueron elevadas (93 por ciento) [32].
Seguimiento - Una cultura de seguimiento para la prueba de la curación debe obtenerse una semana después de la finalización de la terapia puede tener hasta 30 por ciento de las mujeres no para borrar la bacteriuria asintomática siguientes a corto curso de la terapia [8]. cultivos de orina entonces se debe repetir al mes hasta la finalización del embarazo. Si la cultura de seguimiento es positivo [≥ 10 (5) ufc / mL], a continuación, otro curso de los antibióticos sobre la base de datos de susceptibilidad se debe dar - o de la misma a los antimicrobianos en un curso más largo o un antimicrobiano diferente.
Supresora terapia - terapia supresora puede ser apropiado para las mujeres con bacteriuria que persiste después de dos o más ciclos de tratamiento. Nitrofurantoína (50 a 100 mg por vía oral antes de acostarse) durante la duración del embarazo es una de uso común.
La cistitis aguda - La cistitis es una infección sintomática de la vejiga que puede ocurrir sola o puede complicarse por una infección ascendente y pielonefritis. La cistitis aguda en la mujer embarazada se considera generalmente ser complicado.
Epidemiología - La cistitis aguda ocurre en aproximadamente 1 a 2 por ciento de las mujeres embarazadas [33,34]. No se observó correlación se ha establecido entre la cistitis aguda del embarazo y mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro o la pielonefritis [7], tal vez porque las mujeres embarazadas con síntomas de infección urinaria por lo general reciben tratamiento.
Diagnóstico - Un cultivo de orina se debe realizar en mujeres embarazadas con síntomas de la cistitis aguda. Relativamente bajos recuentos de colonias se han observado para ser sintomática significativa en mujeres no embarazadas, aunque los estudios para definir los umbrales de representación de bacteriuria significativa en las mujeres embarazadas no se han realizado. En las mujeres con cistitis no complicada, el recuento de coliformes colonia en la orina espontánea, precios tan bajos como 10 (2) ufc / ml se han observado para reflejar infección de la vejiga [35]. Sin embargo, la mayoría de los laboratorios clínicos no suelen cuantificar la orina aislados a 10 (2) ufc / ml, por lo que es razonable utilizar un recuento cuantitativo ≥ 10 (3) ufc / ml en una mujer embarazada sintomática como un indicador de infección urinaria sintomática.
El espectro de aislamientos provenientes de mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática y sintomática IU es similar a la de las mujeres no embarazadas. (Ver "La cistitis aguda en la mujer", la sección sobre "Microbiología".)
38ºC)," onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">El tratamiento y el seguimiento - Las mujeres embarazadas con cistitis aguda deben ser tratados con un curso de tres a siete días de antibióticos, siempre y cuando no tengan síntomas sugestivos de pielonefritis (por ejemplo, dolor en el flanco, náuseas / vómitos, fiebre (> 38 º C), y / o sensibilidad en el ángulo costovertebral). Aunque hay datos limitados en mujeres embarazadas, no parece haber ninguna diferencia en el resultado entre los cursos de corto y largo plazo del tratamiento [8,36], y terapia a corto plazo se asocia con reducción de costes y efectos secundarios, un mejor cumplimiento y una menor exposición del feto a las drogas [36].
Una revisión sistemática de la Cochrane Database analizaron los agentes más eficaces para el tratamiento sintomático de las infecciones del tracto urinario (cistitis y pielonefritis) durante el embarazo en términos de tasas de curación, infección recurrente, la incidencia de parto prematuro y la necesidad de un cambio de antibióticos [36 ]. Todos los antibióticos estudiados fueron muy efectivos y las complicaciones son poco frecuentes. No hubo pruebas suficientes para recomendar un plan de tratamiento particular.
Le proponemos uno de los regímenes de tratamiento empírico siguientes, en espera de cultivo de orina y pruebas de sensibilidad:
* Nitrofurantoína (Macrobid ®) (100 mg por vía oral cada 12 horas durante cinco a siete días)
* La cefpodoxima (100 mg dos veces al día durante tres a siete días)
* La amoxicilina-clavulánico (500 mg por vía oral cada 12 horas durante tres a siete días)
* Fosfomicina (3 g por vía oral en dosis única)
Otros regímenes incluyen TMP-SMX (una doble fuerza [DS] dos veces al día durante tres días en el segundo trimestre (evitar en el primer trimestre o corto plazo) y amoxicilina (para el tratamiento de enterococos; 500 mg dos veces al día cada 12 horas siete días) .
Las fluoroquinolonas se deben evitar durante el embarazo.
Las mujeres embarazadas deben hacerse un urocultivo de seguimiento realizado una o dos semanas después del tratamiento para asegurarse de que la bacteriuria ha sido erradicada.
Infección recurrente - En las mujeres que tienen infección del tracto urinario recurrentes durante el embarazo, se debe considerar la profilaxis antimicrobiana para la duración del embarazo. Es razonable utilizar la profilaxis poscoital si la ITU se considera contenido sexual, que es común. Si la mujer tiene otras condiciones que pueden potenciar el riesgo de complicaciones urinarias durante los episodios de infección urinaria (por ejemplo, la diabetes o el rasgo de células falciformes), la profilaxis se debe considerar después de la primera infección del tracto urinario durante el embarazo. La elección de los antibióticos debe basarse en el perfil de susceptibilidad de las cepas de la cistitis. Idealmente, la profilaxis diaria o después del coito con nitrofurantoína a dosis bajas (50 a 100 mg PO postcoitally o al acostarse) o cefalexina (250 a 500 mg PO postcoitally o al acostarse) puede ser utilizado.
Antes de ITU recurrentes - Una cuestión distinta es el tratamiento de mujeres embarazadas con antecedentes de infecciones urinarias recurrentes antes del embarazo, un problema que suele estar relacionado con las relaciones sexuales y tratados con la profilaxis postcoital. (Ver "Las infecciones recurrentes del tracto urinario en la mujer".)
La eficacia potencial de la profilaxis poscoital para prevenir las ITU durante el embarazo se evaluó en un informe de 33 mujeres con antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, que tuvo 39 embarazos [37]. Las mujeres fueron tratadas con una dosis única después del coito de cualquiera de cefalexina (250 mg) o nitrofurantoína (50 mg). Sólo una infección urinaria se produjo durante el embarazo, lo que fue en agudo contraste con 130 infecciones del tracto urinario durante un período de seguimiento medio de siete meses antes de la profilaxis.
Como resultado, se recomienda la profilaxis poscoital en las mujeres embarazadas que tienen infecciones urinarias recurrentes que parecen ser temporalmente relacionados con las relaciones sexuales. El régimen preferido es una dosis única después del coito de cualquiera de cefalexina (250 mg) o nitrofurantoína (50 mg).
38ºC), and/or costovertebral angle tenderness and may occur in the presence or absence of cystitis symptoms." onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">Pielonefritis aguda - La pielonefritis aguda es sugerido por dolor en el flanco, náuseas / vómitos, fiebre (> 38 º C), y / o sensibilidad en el ángulo costovertebral y puede ocurrir en la presencia o ausencia de síntomas de cistitis.
Epidemiología - Aunque la prevalencia de la bacteriuria asintomática en embarazadas es similar a la de las mujeres no embarazadas [8,16], por lo menos 30 a 40 por ciento de las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática no tratada desarrollarán IU sintomática, incluyendo la pielonefritis, durante el embarazo. Este riesgo se reduce en un 70 a 80 por ciento si se erradica la bacteriuria [5,16].
La incidencia de pielonefritis aguda durante el embarazo en el ámbito de la detección prenatal de rutina para la bacteriuria asintomática se examinó en un estudio prospectivo de una población obstétrica general [38]. Durante el período de dos años de estudio, 440 casos de pielonefritis aguda se identificaron en 32.282 mujeres embarazadas (14 por cada 1000 partos). El riesgo parece ser modesto aumento en las mujeres nulíparas. La mayoría de los casos se produjeron en el segundo trimestre (53 por ciento en comparación con 21 y 26 por ciento en el primer trimestre y tercero, respectivamente). Sin embargo, la morbilidad materna y resultados obstétricos no parecen diferir por trimestre; pielonefritis primer trimestre deben ser tratados agresivamente para reducir el riesgo de resultados adversos [39].
En un estudio retrospectivo, la incidencia de pielonefritis aguda en pacientes con embarazo de células falciformes rasgo fue significativamente mayor que en los pacientes del grupo control emparejado (2,4 frente a 0,7 por ciento) [40].
Patogénesis - La predisposición para la pielonefritis durante el embarazo se debe principalmente a cambios anatómicos relacionados con el embarazo en las vías urinarias, como la presión sobre la vejiga desde el útero aumentado de tamaño y un aumento en el tamaño de los uréteres, debido a la relajación del músculo liso. Además, la inmunosupresión del embarazo puede contribuir. Como ejemplo, la mucosa interleuquina-6 niveles y las respuestas de anticuerpos séricos a antígenos de E. coli parece ser menor en mujeres embarazadas [41].
Microbiología - En el estudio prospectivo de la población en general obstétrica ha mencionado anteriormente, E. coli representó aproximadamente el 70 por ciento de los casos [38]. Otros organismos responsables de la infección por Klebsiella o Enterobacter incluidos (3 por ciento), Proteus (2 por ciento), y los organismos gram-positivos, incluyendo Streptococcus del grupo B (10 por ciento).
Las manifestaciones clínicas - La presentación clínica de pielonefritis aguda es similar en las mujeres embarazadas y no embarazadas. Las mujeres embarazadas pueden enfermarse bastante y están en riesgo de complicaciones médicas y obstétricas de la enfermedad.
La frecuencia con que ocurren complicaciones se evaluó en el estudio prospectivo de una población obstétrica general descrito anteriormente [38]. Las complicaciones incluyeron anemia (23 por ciento), bacteriemia (17 por ciento en la minoría de los pacientes que fueron examinados), insuficiencia respiratoria (7 por ciento), y disfunción renal (2 por ciento). El mecanismo de la anemia no se conoce bien, pero hemólisis, tal vez mediada por la endotoxina, puede ser importante [42].
Se ha estimado que hasta un 20 por ciento de las mujeres con pielonefritis severa desarrollan complicaciones que incluyen el síndrome de shock séptico o sus variantes, como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) [43-45]. La insuficiencia renal aguda asociada con micro abscesos y pielonefritis supurativa se ha descrito en casos aislados, independientes de la sepsis [46].
los resultados del embarazo - Muchos estudios han descrito una relación entre la infección urinaria materna, la bacteriuria asintomática en particular, y los resultados adversos del embarazo (por ejemplo, el nacimiento prematuro, bajo peso al nacer) [5,8,47,48]. Se ha sugerido que la pielonefritis aguda tiene una asociación similar [47,48], pero la fuerza de esta asociación no es conocida por variables de confusión como el nivel socioeconómico y el parto prematuro previo.
En la mayor serie de 440 casos descritos anteriormente, el parto prematuro se produjo en sólo el 5 por ciento de las mujeres con pielonefritis aguda [38], que es similar a la tasa en la población obstétrica general. (Ver "Los factores demográficos en el parto prematuro".)
Tratamiento - Con base en el riesgo mayor de complicaciones en mujeres embarazadas, pielonefritis ha sido tradicionalmente tratados con hospitalización y antibióticos por vía intravenosa hasta que la mujer está afebril durante 24 horas y mejorar los síntomas [49]. Algunos investigadores han cuestionado el valor de la obtención de cultivos de sangre de rutina en mujeres embarazadas con pielonefritis [50]. Aunque no hay pruebas de que la bacteriemia presagia un mal pronóstico o requiere más tratamiento en una mujer embarazada por lo demás sanos con pielonefritis, es razonable para obtener cultivos de sangre en aquellos con signos de sepsis o condiciones médicas subyacentes serias como la diabetes.
antibióticos empíricos - La elección inicial de antibióticos debe guiarse por la microbiología y los datos locales de sensibilidad. lactámicos beta parenteral son los antibióticos de preferencia (tabla 1). Las fluoroquinolonas se deben evitar durante el embarazo.
La eficacia de los betalactámicos se demostró en un ensayo aleatorio de 179 mujeres embarazadas con pielonefritis aguda antes de la semana 24 de gestación: cefazolina intravenosa o intramuscular de ceftriaxona tuvieron una eficacia equivalente a la ampicilina intravenosa más [gentamicina 51].
Sin embargo, sólo el 5 por ciento de las cepas fueron resistentes a cefazolina en este estudio. Las mayores tasas de resistencia a cefalosporinas de primera generación se han observado en otros estudios y peores resultados encontrados con su uso en terapia de la ITU. Como resultado de ello, no recomendamos cefalosporinas de primera generación, como cefazolina, para el tratamiento empírico de la pielonefritis aguda.
Además, los aminoglucósidos (FDA categoría C o D) se han asociado con ototoxicidad fetal tras la exposición prolongada [22], por lo que debe evitarse a menos que la intolerancia o resistencia prohíbe el uso de agentes menos tóxicos.
De espectro extendido betalactamasas (ESBL)-cepas productoras - Carbapenems suelen ser eficaces en el tratamiento de infecciones graves por BLEE [52].
La respuesta al tratamiento y la duración de la terapia - Al igual que con los pacientes no embarazadas con pielonefritis complicadas, las mujeres embarazadas deben tener clara mejora en 24 a 48 horas. Una vez sin fiebre por 48 horas, los pacientes pueden ser cambiados a la terapia oral (guiados por los resultados de susceptibilidad cultura) y dados de alta para completar 10 a 14 días de tratamiento [49]. Principios generales en relación con la seguridad de los antibióticos durante el embarazo son discutidos anteriormente.
Si los síntomas persisten más allá de la fiebre y los primeros 24 a 48 horas de tratamiento, una cultura repetir la orina y las vías urinarias estudios de imagen se debe realizar para descartar una infección persistente y patología del tracto urinario.
Prevención de la recurrencia - pielonefritis recurrente durante el embarazo se produce en 6 a 8 por ciento de las mujeres [51,53,54]. Como resultado, dosis bajas de profilaxis antimicrobiana, como la nitrofurantoína (50 a 100 mg por vía oral antes de acostarse) o cefalexina (250 a 500 mg por vía oral antes de acostarse), y la vigilancia de la infección urinaria periódico se recomiendan para el resto del embarazo [23, 49].
Fracaso de la terapia ambulatoria - La terapia ambulatoria de mujeres embarazadas con pielonefritis se ha intentado en selecta poblaciones (por ejemplo, la ausencia de condiciones médicas subyacentes, anormalidades anatómicas, complicaciones del embarazo, o signos de sepsis). Sin embargo, no se recomienda iniciar el tratamiento de pielonefritis a las mujeres embarazadas en el ámbito ambulatorio.
En dos juicios distintos por el mismo grupo, las mujeres embarazadas fueron asignados aleatoriamente a tratamiento ambulatorio o de hospitalización con los siguientes resultados [55,56].
* En el primer ensayo, 120 mujeres menores de 24 semanas de gestación fueron asignadas al azar para recibir un régimen de consulta externa que consiste en la ceftriaxona (1 g IM diariamente durante dos días), seguido de cefalexina oral (500 mg cuatro veces al día durante 10 días) o una hospitalización régimen que consiste en cefazolina IV al momento del alta seguido por cefalexina oral (500 mg PO cuatro veces al día durante 10 días) [55]. Las respuestas clínicas al tratamiento y resultados de los nacimientos fueron similares para ambos pacientes ambulatorios y hospitalizados. Sin embargo, seis pacientes inicialmente tratados con ceftriaxona fueron admitidos en última instancia al hospital para tratamiento intravenoso. Una mujer desarrolló un shock séptico durante el período de emergencia de observación departamento.
* El segundo estudio en las mujeres más allá de 24 semanas de gestación intentaron determinar si el alta temprana y el tratamiento ambulatorio con cefalexina después de la hospitalización inicial y el tratamiento con ceftriaxona era tan seguro y eficaz como la gestión de hospitalización convencional [56]. Sin embargo, el 51 por ciento de los pacientes o bien no se clasificó para el tratamiento ambulatorio, basándose en criterios de estudio o desarrollaron complicaciones, lo que impedía que el alta temprana del hospital.
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