Una revisión sobre técnicas y complicaciones.
Dres. Andrew Simm. Darly Mathew.
Obstetrics, Gynaecology And Reproductive Medicine 18:4;94-98. 2008
La operación cesárea tiene siglos de antigüedad, pero solo recientemente se ha tornado lo suficientemente segura como para que sea solicitada por las embarazadas, aún en ausencia de otras indicaciones. Esto ha generado muchos debates en el ámbito profesional. En abril de 2004, el National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) de Reino Unido dio a conocer una guía de procedimientos.
Historia
A diferencia de los primeros años, cuando el útero no se cerraba, la madre y el niño morían y la operación tenía un carácter religioso, actualmente el paciente principal durante el trabajo de parto es el feto y cada vez más la operación cesárea se indica para salvaguardar su salud. Ya en el siglo XIX, el mejoramiento de la técnica disminuyó las muertes materno fetales. Hoy en día, en Inglaterra, el 21% de los partos son por cesárea.
Indicaciones
Las indicaciones principales son la sospecha de compromiso fetal y la “falta de progresión” durante el trabajo de parto.
Clasificación de la urgencia
En Reino Unido, además de clasificar la operación como electiva o de emergencia, el Nacional Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD), autorizado por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) y el Royal College of Anaesthetists (RCA) han catalogado su grado de urgencia, resultando de ello 4 categorías:
1) Riesgo de vida inmediato para la madre o el feto.
2) Compromiso materno o fetal con riesgo de vida no inmediato.
3) Sin compromiso materno o fetal pero con necesidad de acelerar el parto.
4) Parto programado entre la madre y el equipo médico (electivo).
Esta clasificación ha probado ser segura y fue adoptada por los Servicios de Maternidad.
Preparación preparto
Consentimiento informado: es adecuado, pero los informes necesarios (por ej., sobre la posible laceración del feto) no siempre pueden ser dados, dependiendo del grado de urgencia que requiere la operación; es apropiado si la madre ha solicitado la intervención pero no lo es en momentos en los que la vida peligra. La madre debe conocer los fundamentos del procedimiento, para lo cual es muy buena ayuda la educación preparto y las lecturas sobre el tema.
Antecedentes: es necesario identificar los antecedentes médicos y quirúrgicos importantes para poder hacer las interconsultas apropiadas y decidir sobre el tipo de anestesia junto con la participación de la paciente. Contar con los partes quirúrgicos de cesáreas previas puede ayudar con los problemas quirúrgicos que se presenten.
Factores de riesgo de hemorragia (en particular, la placenta previa): deben ser resueltos antes de la cirugía, con la siguientes medidas:
• Normalización de la hemoglobina.
• Evaluar la posible presencia de una placenta previa si ha habido una cesárea anterior.
• Compatibilizar la sangre.
• Presencia de un obstetra y un anestesista con experiencia.
• Salvamento celular si hay equipamiento y personal entrenado.
• Disponibilidad de un balón de Bakri o Rusch.
• Sospecha de placenta accreta.
El balón se coloca en las arterias ilíaca interna o uterina, antes del parto. En el caso de hemorragia posparto, una vez inflado ocluye los vasos sangrantes. Si la hemorragia continúa, se hace la embolización mediante un catéter con balón. Aun si fuera necesaria la histerectomía, pueden reducir la pérdida de sangre, la necesidad de transfusiones y de traslado a UTI. Si el centro asistencial no cuenta con este servicio, es conveniente trasladar a la paciente a otro hospital.
Almacenamiento de sangre: la guía NICE no recomienda la determinación del grupo sanguíneo previo y la reserva de suero de mujeres sanas con embarazos normales que van a ser sometidas a la operación cesárea. Cada servicio decidirá su recomendación de acuerdo a sus posibilidades de obtener sangre durante la emergencia.
Control final: inmediatamente antes de la cirugía, el obstetra confirma la indicación clínica, revisa si hay indicadores de complicaciones quirúrgicas potenciales y confirma que está todo dispuesto para enfrentar las contingencias asistenciales.
Higiene
El hecho que una maternidad esté abierta a muchas personas (médicos, enfermeras, estudiantes, pacientes y familiares) no es excusa para una mala higiene. Los cirujanos y neonatólogos deben cambiar sus ropas y se debe limitar el número de estudiantes y otros observadores.
Preparación en la sala de parto
Posición de la paciente
Una inclinación lateral de 15º evita la hipotensión supina y la reducción de la perfusión placentaria. El apoya brazos permite al anestesista tener acceso a las vías intravenosas.
Sonda vesical
Se deja una sonda vesical colocada en condiciones de asepsia. La anestesia regional predispone a la retención urinaria por lo que no es conveniente retirarla inmediatamente después del parto.
Preparación de la piel
La asepsia es vital. La herida debe limpiarse con povidoneiodina o clorhexidina, comenzando en el sitio de la incisión y siguiendo hacia fuera. Se dispone el campo quirúrgico y una bolsa recolectora.
Técnicas
Principios generales
• Asepsia
• Manipulación mínima y suave del tejido
• Buena hemostasia
• Erradicación del espacio muerto
• Evitar el exceso de material de sutura
• Reaproximación de las capas sin estrangular el tejido
Entrada abdominal
Se siguen los procedimientos básicos para exponer el útero entrando a la cavidad abdominal a través de la pared, se abre el peritoneo que cubre el útero sobre el que se realiza una incisión y se extraen el bebé y la placenta. Con el cierre del músculo uterino seguido del cierre de la pared abdominal se logra una hemostasia adecuada.
Se han usado varias incisiones abdominales, siendo las más utilizadas las incisiones verticales (mediana y paramediana) y las incisiones transversales (Pfannenstiel, Maylard, Cherney, Joel-Cohen).
Incisiones verticales
Las desventajas de una incisión vertical son el mayor riesgo de dehiscencia posoperatoria de la herida y el desarrollo de eventración. Estéticamente, la cicatriz es peor que la que dejan otras incisiones.
Mediana subumbilical: es la que permite la entrada más rápida en el abdomen con menos sangrado, por ser una zona poco vascularizada. En caso de necesidad, esta incisión puede ser extendida hacia arriba y ser utilizada para el parto por cesárea con anestesia local .
Paramediana: según se informa, la incisión paramediana es más fuerte que la cicatriz mediana , pero no tiene ninguna ventaja estética y no es rápida, por lo que ha caído en desuso.
Incisiones transversales
Son adecuadas para la mayoría de los partos por cesárea. Tienen ventajas estéticas sobre las otras incisiones y un riesgo quirúrgico mínimo de dehiscencia posoperatoria. Comúnmente requiere más disección abdominal, por lo que la pérdida de sangre puede ser mayor. Es difícil de realizar bajo anestesia local.
Operación de Pfannenstiel: esta operación fue descrita en 1900. Se realiza a unos 2,5-3 cm por encima de la sínfisis pubiana; la incisión de la piel, de unos 15 cm de longitud, se hace transversal baja con una ligera curva hacia arriba, siguiendo el pliegue natural de la piel. Una vez atravesada la piel, se continúa la incisión en el tejido subcutáneo hasta la vaina del recto, en la cual se hace una pequeña incisión hacia uno u otro lado de la línea media. Una vez expuesta la aponeurosis, se incide transversalmente con una tijera curva de Mayo. En la técnica estándar, los bordes superior e inferior se pinzan con una pinza dentada (por ej., Kocher) y se elevan. Bajo tensión continua, se separa la vaina del músculo subyacente mediante disección roma y cortante. Una vez liberadas las aponeurosis superior e inferior y suturados o electrocoagulados los vasos perforantes, se separan los músculos rectos en la línea media mediante disección digital. Si los músculos están adheridos, es necesario disecar con instrumento cortante y ampliar la entrada inicial con tijeras, exponiendo el contenido intraperitoneal.
Cuando la exposición es limitada y se requiere mayor espacio se puede recurrir a varias modificaciones:
Procedimiento de Maylard: los músculos rectos abdominales se seccionan para permitir una acceso más amplio, pero puede provocar mayor daño tisular.
Procedimiento de Cherney: se refleja la vaina del recto inferior, exponiendo la inserción tendinosa de los cuerpos musculares del recto hasta la aponeurosis del pubis. Se corta el músculo lo menos posible y se ligan los extremos distal y proximal. Si es necesario se pueden seccionar una o ambas inserciones musculares.
Joel-Cohen describió una incisión cutánea transversa que luego fue utilizada en las operaciones cesáreas, recomendada por la guía NICE como incisión de primera elección para el abdomen. Esta incisión modificada se hace a unos 3 cm por encima de la sínfisis púbica y no es anciforme; la incisión es superior a la incisión de Pfannenstiel tradicional. Se minimiza la disección cortante.
Después de incidir la piel, se abren el tejido subcutáneo y la vaina del recto a pocos centímetros de la línea media. La incisión de la vaina del recto puede extenderse hacia los lados mediante una disección digital roma o empujando suave y lateralmente con la punta de la tijera abierta, profundamente hasta el tejido subcutáneo. Los músculos rectos se separan mediante tracción digital. Si fuera necesario hacer una entrada transversal con rapidez extrema, la vaina del recto puede incidirse en la línea media y cortar rápidamente la vaina y el tejido subcutáneo por disección digital roma. Stark utilizó esta incisión para el parto por cesárea, junto con el cierre simple en un solo plano del útero exteriorizado, sin cierre del peritoneo.
Ventajas de las técnicas quirúrgicas para la entrada abdominal
• Menor duración del tiempo quirúrgico
• Menor uso de material de sutura
• Menor pérdida de sangre intraoperatoria
• Menos dolor posoperatorio
• Menos infección de la herida
Cicatrices: Puede usarse una cicatriz anterior siempre que haya cicatrizado satisfactoriamente. Las cicatrices retraídas o hipertróficas deben ser extirpadas.
Incisión uterina
La incisión de la piel no indica el tipo de incisión uterina utilizada.
Incisión de Kerr: se emplea la incisión transversal uterina del segmento inferior porque causa menos hemorragia y se asocia con menos incidencia de ruptura en los embarazos futuros. Para abrir el útero se utiliza otro bisturí, aunque no es necesario. Antes de la incisión, se debe tratar de corregir la dextro rotación del útero con la ayuda del asistente quirúrgico para estabilizar, en lo posible, la posición del feto.
Se abre el pliegue uterovesical del peritoneo y se empuja con suavidad el centro de la vejiga hacia abajo. Si hubo una cirugía previa, suele requerirse la disección cortante. Se hace una incisión curvilínea en el centro del segmento inferior, unos 2-3 cm por debajo del borde superior del reflejo peritoneal. Este es un reparo útil, en particular para las incisiones del segundo estadio. Aquí, la cabeza del feto está bien abajo en la pelvis, distendiendo la vagina, la cual luego es confundida con el segmento inferior. Se extiende la incisión en forma roma usando los dedos, donde el segmento inferior está bien delimitado, porque esto reduce la hemorragia. Las membranas se exponen sin ser seccionadas. En los casos de malapresentación, ésto facilita la manipulación; una vez que el líquido amniótico ha salido, el útero puede contraerse alrededor del feto y hacer más difícil el parto.
Incisión uterina clásica: se usa en raras ocasiones. Requiere una incisión vertical en el segmento superior del útero. La indicación más común es cuando el segmento superior del útero no puede ser identificado con claridad, como sucede con la prematuridad extrema (suele confundirse con malapresentación). Otras indicaciones incluyen la posición transversa con espalda inferior, en particular si hay ruptura de membranas, lo que hace traumática la manipulación. La presencia de un fibroma cervical grande o un tumor fetal grande (por ej., un teratoma cervical) puede también requerir una incisión clásica. La incisión es vascular y acarrea mayor riesgo de ruptura uterina en los embarazos posteriores.
Incisión de Lee: es una incisión vertical en el segmento inferior que no puede ser usada en la prematuridad, pues el segmento inferior no es identificable.
Parto del feto
Los procesos implicados en el parto vaginal son igualmente importantes en el parto por cesárea. La flexión de la cabeza en presentación cefálica y la rotación de la posición occipitotransversa reducen el riesgo de extensiones uterinas. Los fórceps pueden ayudar al parto si la cabeza es grande; también se considera que la ventosa tipo Kiwi es un instrumento apropiado. Para la presentación de nalgas se utilizan las mismas maniobras que para el parto vaginal, teniendo la precaución de evitar presionar sobre los tejidos blandos y hacer tracciones indebidas. Para la posición transversa se puede hacer la versión podálica externa o interna; no se puede poner demasiado énfasis en la importancia de mantener intactas las membranas mientras sea posible.
Laceraciones con el bisturí: su incidencia es del 0,7 al 1,9%; deben evitarse mediante el uso cuidadoso del instrumento. Son más frecuentes en presencia de ruptura de membranas u oligohidramnios. El segmento inferior puede ser muy delgado, en particular en el trabajo de parto avanzado.
Pinzamiento tardío del cordón: cada vez hay más interés en postergar el pinzamiento del cordón para reducir el riesgo de anemia neonatal, pero aun falta más evidencia. Evitar elevar el bebé por arriba de la mesa de operaciones (porque favorece el retorno de la sangre del cordón a la placenta) hasta que el cordón sea pinzado; exprimir la sangre del cordón en el sentido del bebé y aplicar una segunda pinza.
Parto de la placenta
Para reducir la pérdida de sangre, se inyectan 5 UI de oxitocina intravenosa, en forma lenta. En vez de realizar la extracción manual de la placenta se debe hacer una tracción controlada del cordón, para reducir el riesgo de endometritis. El fórceps de Green-Armitage permite controlar la hemorragia profusa de los bordes uterinos. No se debería ejercer demasiada fuerza ya que durante la cesárea puede producirse la inversión del útero. Mediante la exploración digital se controla si se ha expulsado totalmente la placenta de la cavidad uterina. No hisopar la cavidad en forma agresiva porque puede causar la disrupción de la decidua. Es difícil proteger al tejido placentario retenido luego de la operación cesárea. Antes de cerrar el útero, el lecho placentario debe estar seco.
Cierre
Incisión uterina: en general, el útero se cierra en dos capas usando una sutura sintética absorbible. Existe cierta evidencia de que el cierre en un solo plano es igualmente efectivo sin morbilidad adicional, con la ventaja de acortar el tiempo operatorio y disminuir el uso de material de sutura. Una parte del estudio CAESAR comparó al azar los cierres en uno o dos planos. NICE recomienda el cierre simple solo en el contexto de dicho estudio. Es posible que algo de decidua quede incluida en la herida. La guía de NICE recomienda que el útero permanezca intraperitoneal durante el cierre, aunque puede ser exteriorizado si se producen extensiones de los ángulos; esto permite una mejor visualización de la extensión del trauma, la cual puede llegar hasta el ligamento ancho. La incisión clásica requiere el cierre en tres planos debido a su grosor y vascularidad. Inicialmente, se hacen suturas continuas interrumpidas seguidas del cierre del miometrio. El tercer plano cierra el miometrio restante y la serosa antes de ajustar las suturas continuas.
Peritoneo: la evidencia indica que no es necesario el cierre del peritoneo ya que a las 48-72 horas se produce la reparación espontánea del mismo. La falta de cierre permite:
• Acortar el tiempo quirúrgico
• Menor morbilidad febril posoperatoria
• Menos dolor
El cierre del peritoneo puede aumentar el riesgo de formación de adherencias. Se recomienda asegurar el control de la hemostasia en los bordes peritoneales. Si existen dudas, se debe proceder al cierre. No se han evaluado los efectos a largo plazo.
Cierre de la vaina del recto y de la aponeurosis subcutánea: la vaina del recto se cierra con una sutura sintética, que puede ser absorbible o no absorbible. La aponeurosis subcutánea no necesita cerrarse a menos que haya más de 2 cm de tejido. Luego debe ser aproximada usando puntos interrumpidos flojos para cerrar el espacio muerto. El uso de drenaje depende de la preferencia del operador (NICE no recomienda el uso sistemático de drenajes superficiales). El drenaje debe quitarse luego de 24 horas, cuando ya el líquido tiene aspecto seroso.
Cierre de la piel: no existe buena evidencia de que una forma de cierre sea mejor que la otra, más bien depende de la preferencia del cirujano o la paciente. Las grampas tienen la ventaja de ser más rápidas de colocar pero son menos estéticas.
Dificultades intraoperatorias y complicaciones de la operación cesárea
Dificultades
• Poca exposición debido al tamaño inadecuado de la incisión: la incisión debe tener aproximadamente 15 cm.
• Adherencias provenientes de cirugías previas, en particular por detrás de la vejiga: es importante la disección cortante.
• Distorsión de la anatomía en el segundo estadio, como resultado de una entrada inadvertida en el cuello o la vagina: el aspecto superior del reflejo peritoneal vesicouterino es un reparo anatómico útil porque la incisión uterina debe hacerse 2-3 cm por debajo de él.
• Extensiones de la incisión uterina, usualmente en los ángulos: la flexión cefálica ayuda a evitarlas. También puede ser útil usar la mano izquierda (cuando el cirujano está a la derecha del paciente) para ir por debajo de la cabeza fetal para elevarla. Esto evita el problema de accionar la muñeca como un pivote elongando el segmento inferior si se usa la mano derecha.
• Parto de cabeza elevada: puede ayudar el fórceps de Wringley
• Parto de cabeza en segundo estadio: la cabeza puede estar relativamente impactada en la pelvis; es muy efectivo que un asistente empuje la cabeza desde abajo hacia arriba ayudando al parto sin traumatismo.
• Imposibilidad de extraer el bebé del útero, particularmente asociado con las características del trabajo de parto y la ruptura de membranas: puede ayudar la administración de un tocolítico (por ej., terbutalina), para relajar el útero. En ocasiones, la incisión uterina puede requerir extensión. Es necesaria la vigilancia posparto de la hemorragia posterior al uso del tocolítico.
• Acceso con una placenta previa anterior: es útil evaluar el sitio de la placenta y la posibilidad de una placenta accreta mediante una ecografía preoperatoria. Lo mejor es empujar la placenta hacia un costado para exponer las membranas, pero a veces es necesario incidir la placenta.
Complicaciones
Hemorragia: puede estar relacionada con la atonía o el trauma. Muchos servicios de obstetricia utilizan una infusión de oxitocina luego del parto por cesárea para reducir la incidencia de atonía. Controlar si se ha producido la extensión de los ángulos del útero o un hematoma en el ligamento ancho. El útero puede ser liberado de la cavidad peritoneal para ayudar a la exposición.
Tónicos uterinos: ergometrina, carboprost, misoprostol. El taponamiento con balón (por ej. De Bakri) funciona principalmente comprimiendo el lecho de la placenta y debe aplicarse junto con un tónico uterino.
Procedimientos quirúrgicos que ayudan a controlar la hemorragia:
• Sutura compresiva del útero de B-Lynch
• Ligadura de la arteria y la vena uterinas
• Ligadura de la arteria ilíaca interna
• Histerectomía
Puede ser de utilidad la radiología intervencionista pero es difícil que haya personal entrenado en el momento de la emergencia. Es muy importante estar en comunicación con el transfusionista.
Lesión de la vejiga: su incidencia es de 0,1% pero aumenta si ha habido una operación cesárea previa. Se repara con suturas de ácido poliglicólico. Su integridad se prueba instilando una fórmula con leche o azul de metileno. Se dejará una sonda de Foley durante 7 a 10 días. Las secuelas son raras. El urólogo debe descartar la lesión del trígono.
Lesión del uréter: su incidencia es de 0,03%. Se produce por la extensión de los ángulos de la incisión uterina causando hemorragia grave. Se requiere la participación del urólogo.
Complicaciones posoperatorias
Hemorragia: suele producirse en el posoperatorio precoz por atonía. Requiere transfusión, evacuación de los coágulos del útero y el cuello y la administración de uterotónicos. La hemorragia tardía se asocia con endometritis y requiere antibióticos de amplio espectro. La posibilidad de retención de tejido placentario es muy baja por lo que deberá evitarse la exploración uterina en presencia de una cicatriz. La evaluación ecográfica del útero no es de gran ayuda al comienzo del puerperio pues puede confundirse un coágulo con tejido placentario retenido.
Infecciones: incidencia ≤ 10%. Hay mucha evidencia de que una sola dosis de antibióticos en el momento de la cirugía reduce la incidencia de endometritis e infecciones de la herida y urinarias. NICE recomienda una cefalosporina de primera generación o ampicilina.
Tromboembolismo venoso: la profilaxis posquirúrgica es importante. Se usan medias elásticas y heparina de bajo peso molecular. La duración de la profilaxis depende de los factores de riesgo y la dosis, del peso de la paciente.
Referencias
Cox C, Grady K, Howell C. Managing obstetric emergencies and trauma. In: The MOET course manual, 2nd edn. London: RCOG Press, 2007.
Hema KR, Johanson RB. Techniques of performing Caesarean section. Bailliere’s Clin Obstetr Gynaecol 2001; 15: 17–47.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 13: Caesarean section. London: NICE, 2004. www.nice.org.uk/CG013quickrefguide
