RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Técnicas para la cesárea
Las cesáreas se realizan como procedimientos electivos o de urgencia y el número de intervenciones está en aumento. Las principales complicaciones son daño a los órganos, complicaciones con la anestesia, hemorragia, infección y tromboembolismo. Las técnicas utilizadas varían considerablemente. Las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios sugiere que las técnicas basadas en Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach) tienen ventajas a corto plazo por encima de los métodos Pfannenstiel (11 ensayos) y la tradicional línea media inferior (dos ensayos). Se reduce la pérdida de sangre, el tiempo de operación, el tiempo desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé, el uso de calmantes, el tiempo para la ingesta oral y la función intestinal o la movilización y la fiebre.
El uso de los métodos basados en Joel-Cohen podría obtener resultados a corto plazo mejorados y ahorros para los sistemas de salud pero se necesitan datos sólidos sobre las medidas de resultado a largo plazo (dolor, fertilidad, morbilidad por adherencia de la placenta y rotura del útero) después de diferentes técnicas (que incluyen capas de sutura dobles en comparación con el cierre uterino de una sola capa).
Además de las variaciones en los aspectos individuales de la operación como se detalla más arriba, se han descrito varias técnicas de cesárea completas. En esta revisión se evaluarán las comparaciones de dichas técnicas completas. Las técnicas descritas incluyen las siguientes.
1. La cesárea Pfannenstiel
Se utiliza una incisión abdominal Pfannenstiel. La piel y la vaina subrrectal se abren de forma transversal con una disección filosa. La vaina rectal se diseca libre de los músculos recto-abdominales subyacentes. El peritoneo se abre de forma longitudinal con una disección filosa. El útero se abre con una histerotomía del segmento inferior transversal. La incisión uterina se cierra con dos capas de suturas continuas. Ambas capas peritoneales se cierran con suturas continuas. La fascia se cierra con suturas continuas o interrumpidas. La piel se cierra con una sutura intracutánea interrumpida o continua.
2. La cesárea tipo Pelosi (Capeless 2002; Wood 1999) Se utiliza una incisión abdominal Pfannenstiel. Para dividir los tejidos subcutáneos y la fascia de forma transversal se utiliza el electrocauterio. Los músculos rectales se separan con una disección sin corte para brindar espacio a ambos dedos índices, que liberan el fascial de forma vertical y transversal. El peritoneo se abre con una disección del dedo sin corte y todas las capas de la pared abdominal se estiran manualmente hasta la extensión de la incisión cutánea. La vejiga no se refleja hacia abajo. Se realiza una pequeña incisión del segmento inferior transversal a través del miometrio y se extiende lateralmente, con una curva hacia arriba, con una disección del dedo sin corte
o una tijera. El bebé es extraído mediante presión externa sobre el fundus, se administra oxitocina y se retira la placenta después de la separación espontánea. Se masajea el útero. Se cierra la incisión del miometrio con una sutura de bloqueo continua sin catgut crómico de una sola capa. No se realiza sutura en ninguna capa del peritoneo. La fascia se cierra con una sutura absorbible sintética continua. Si la capa subcutánea es gruesa, se utilizan suturas absorbibles 3-0 interrumpidas para eliminar el espacio muerto. La piel se cierra con grapas.
3. La técnica Joel-Cohen
Ésta técnica se diferencia de la técnica descripta más arriba en varios aspectos. Se utiliza la incisión abdominal "Joel-Cohen". Ésta es una incisión transversal derecha únicamente a través de la piel, a 3 cm por debajo del nivel de las espinas ilíacas superiores anteriores (más elevada que la incisión Pfannenstiel). Los tejidos subcutáneos se abren únicamente en el centro a 3 cm. Se realiza una incisión a la fascia de forma transversal en la línea media y luego se extiende lateralmente con una disección del dedo sin corte (Joel-Cohen 1977; Wallin 1999). La disección del dedo se utiliza para separar los músculos rectales de forma vertical y abrir el peritoneo. Todas las capas de la pared abdominal se estiran manualmente para extender la incisión de la piel. La vejiga se refleja hacia abajo. Se realiza una incisión al miometrio de forma transversal en la línea media pero sin cortar el saco amniótico, luego se abre y se extiende lateralmente con la disección del dedo. Las suturas interrumpidas se utilizan para el cierre del miometrio. Los estudios retrospectivos han sugerido que estos métodos reducen el tiempo de operación, la pérdida de sangre y la estancia hospitalaria postoperatoria (Song 2006). Se han descrito varias modificaciones de la técnica Joel-Cohen (Franchi 1998; Ferrari 2001; Stark 1995; Wallin 1999).
1. La técnica Misgav-Ladach (Holmgren 1999) Ésta es una modificación de la técnica Joel-Cohen, desarrollada por Stark y colegas (Stark 1995). La incisión abdominal Joel-Cohen se utiliza (ver más arriba), excepto para la fascia que se abre con un movimiento de empuje ciego de la punta de la tijera levemente abierta. El útero se abre como con el método Joel-Cohen (más arriba). La placenta se retira manualmente. El útero se extrae del cuerpo. La incisión del miometrio se cierra con una sutura continua de bloqueo de una sola capa. Las capas peritoneales no se suturan. La fascia se sutura con una sutura continua. La piel se cierra con dos o tres suturas de colchonero. Entre estas suturas, los bordes de la piel se acercan con las pinzas de Allis, que se dejan en el lugar durante cinco minutos mientras se retiran los pliegues. Las ventajas informadas incluyen tiempo de operación menor (Darj 1999; Franchi 1998; Mathai 2002; Wallin 1999), menos uso de material de sutura (Bjorklund 2000), menos pérdida de sangre intraoperatoria (Bjorklund 2000; Darj 1999; Wallin 1999) menos dolor postoperatorio (Darj 1999; Mathai 2002) menos infección de la herida (Franchi 1998), y menores adherencias en la repetición de la cirugía (Stark 1995). Una comparación retrospectiva descubrió que la clásica incisión Joel-Cohen estaba asociada con una menor acumulación de sangre postoperatoria en la pared abdominal, el saco de Douglas y el segmento uterino inferior que la incisión modificada, pero las diferencias eran pequeñas (Malvasi 2007).
2. La cesárea extraperitoneal
Históricamente el enfoque extraperitoneal se utilizaba para casos sépticos en un intento por limitar la expansión de sepsis previo a la llegada de antibióticos efectivos (Haesslein 1980). Hoy en día su uso es poco usual.
