Pandemia global de COVID-19: opciones para el manejo de cánceres ginecológicos
Estas son algunas de las consideraciones basadas en el punto de atención para el paciente.
Visitas a clínicas ambulatorias
- Restricción de visitas solo a pacientes nuevos o consultas que son absolutamente necesarias para abordar problemas oncológicos agudos y para aquellos pacientes en tratamiento activo para su enfermedad.
- Limitación del número de médicos y proveedores de atención médica (enfermeras profesionales o enfermeras avanzadas) que participan en la atención ambulatoria para minimizar la exposición a todos los involucrados.
- Consideración de restringir al personal a aquellos que son absolutamente esenciales para el cuidado del paciente. Por lo tanto, la consideración de despedir a los residentes y estudiantes de medicina de sus responsabilidades en el entorno de atención ambulatoria.
- Limitar a los familiares acompañantes a una sola persona, cuando dicha persona se considere absolutamente necesaria, como en situaciones en las que el paciente tiene limitaciones físicas o psicológicas. Además, también se confirma que dicha persona no tiene sospechas de infección por coronavirus o ha estado en contacto con alguien sospechoso de dicha exposición.
- Posponer todas las visitas de seguimiento / vigilancia de rutina o la transición a telemedicina / consulta basada en la web, si los recursos lo permiten, hasta que la crisis se haya estabilizado y se considere seguro regresar a los procedimientos operativos normales. Pacientes para notificar al equipo de atención médica sobre cualquier problema nuevo o preocupante por teléfono o correspondencia electrónica.
- Consideración de consultas basadas en la web para asuntos de interés para permitir un triaging adecuado, más seguro y más rápido.
- Consideración de posponer cualquier tipo de intervención que no sea absolutamente necesaria, como estudios de imágenes de rutina o marcadores séricos, en pacientes asintomáticos y que no tienen evidencia de enfermedad según la evaluación más reciente.
Manejo de la enfermedad
Cáncer de cuello uterino
- Enfermedad preinvasiva: según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP), las personas con pruebas de detección de cáncer cervical de bajo grado pueden posponer las evaluaciones de diagnóstico durante 6 a 12 meses. Las personas con pruebas de detección cervical de alto grado deben tener una evaluación de diagnóstico programada dentro de los 3 meses.
- Cáncer de cuello uterino en etapa temprana: en un entorno donde la cirugía oncológica aún está permitida, se recomienda proceder con la atención estándar. Sin embargo, cuando el acceso a la cirugía es limitado, se pueden considerar estos pasos. Asegurar que la enfermedad se localice mediante estudios de imágenes, como tomografías computarizadas o imágenes PET / CT (si están disponibles), y si es así, considerar los procedimientos de posposición que pueden considerarse de alto riesgo de tiempo operatorio prolongado o potencial intraoperatorio y / o postoperatorio complicaciones, como la traquelectomía radical o la histerectomía radical, durante un período de 6 a 8 semanas o hasta que se resuelva la crisis. En caso de enfermedad microscópica o enfermedad de bajo riesgo (<2 cm, histología de bajo riesgo), se debe considerar la conización o traquelectomía simple ± ganglios linfáticos centinela, si está disponible y es factible. En el contexto de un tumor visible macroscópico,
- Enfermedad localmente avanzada: considere la hipofraccionamiento (aumente la dosis por día y reduzca la cantidad de fracciones) para reducir la cantidad de veces que el paciente tiene que acudir a visitas y tratamientos en el hospital. Según la American Brachytherapy Society, los procedimientos de braquiterapia para pacientes con cáncer de cuello uterino no deben retrasarse en pacientes sin síntomas de COVID-19. Para los pacientes con radioterapia que visitan diariamente, considere cambiar las visitas semanales cara a cara a la telemedicina, a menos que se requiera un examen.
Cáncer endometrial
- Pacientes de bajo riesgo: los pacientes con enfermedad de grado 1 pueden considerarse para un tratamiento conservador con opciones no quirúrgicas, incluida la terapia hormonal sistémica o dispositivos intrauterinos.
- Pacientes de alto riesgo: los pacientes con enfermedad de mayor riesgo (grado 2 o 3 o histología de alto riesgo) deben considerarse para histerectomía simple y salpingooforectomía bilateral sola ± ganglios linfáticos centinela, si están disponibles y factibles, y / o manejo postoperatorio basado en factores de riesgo uterino. El riesgo de cirugía laparoscópica con respecto al neumoperitoneo en el contexto de COVID-19 debe sopesarse frente al riesgo de laparotomía.
- Enfermedad avanzada: los pacientes con enfermedad avanzada deben considerarse para una biopsia de tejido para confirmar el diagnóstico y continuar con la terapia sistémica.
Cáncer de ovarios
- En la sospecha de enfermedad temprana, la consideración de múltiples factores, como la edad y los antecedentes familiares de cáncer de mama / ovario, examen físico y evaluación radiológica exhaustiva con ultrasonido pélvico con Doppler color, resonancia magnética y / o marcadores séricos, como CA125 y HE4, evaluar el riesgo de malignidad en la masa anexial.
- En pacientes con enfermedad en estadio avanzado, se debe considerar una biopsia de tejido para confirmar el diagnóstico de la enfermedad y continuar con la quimioterapia neoadyuvante hasta que se resuelva la crisis y considerar la cirugía en un momento posterior.
- En pacientes que ya comenzaron la quimioterapia neoadyuvante, se debe considerar extender el plan de tratamiento a seis ciclos, en lugar de tres, antes de considerar la cirugía citorreductora de intervalo. Sin embargo, la decisión en este contexto depende en gran medida de la disponibilidad de recursos y el acceso a la sala de operaciones para la institución respectiva, reconociendo que los ciclos adicionales de quimioterapia pueden agotar la reserva de médula ósea y conducir a una mayor susceptibilidad a la infección.
- En pacientes que hayan completado quimioterapia adyuvante basada en platino por adelantado, no se considerará ningún tratamiento adicional. La terapia de mantenimiento puede requerir visitas repetidas para la evaluación de toxicidad, lo que puede suponer una carga adicional para los pacientes, las familias y los equipos de atención médica con el riesgo de exposición adicional a la infección.
- Para los pacientes que viajan largas distancias para recibir tratamiento, considere la posibilidad de coordinar con los oncólogos locales para administrar la terapia, a fin de evitar viajar, particularmente por vía aérea, y aumentar aún más el riesgo de exposición e infección. Ofrecer una evaluación distante de toxicidad a través de las telecomunicaciones.
- Para los pacientes que han progresado en el tratamiento actual para la enfermedad recurrente, las decisiones sobre el inicio de quimioterapia adicional deben basarse en el juicio clínico y el potencial de beneficio en función de la respuesta esperada de los agentes disponibles posteriores.
Planificación de tratamiento
- Pacientes locales: consideración de someterse a estudios de imágenes y pruebas de laboratorio indicadas y aceptar que el médico se comunique con ellos por teléfono para analizar el manejo más allá del punto de evaluación.
- Pacientes distantes: consideración de someterse a estudios de imágenes y pruebas de laboratorio indicadas localmente en sus ciudades de origen y enviar discos con imágenes electrónicamente o por correo para que el médico discuta el plan de manejo.
- Pacientes internacionales: consideración para posponer visitas de pacientes internacionales hasta nueva notificación de las autoridades sanitarias mundiales.
Ensayos clínicos
- La detección, la evaluación, el consentimiento y la acumulación de un ensayo clínico generalmente se asocian con múltiples visitas a proveedores de atención médica y numerosas interacciones entre pacientes, médicos y coordinadores de investigación.
- Debería haber una limitación en el número de ensayos que permanecen abiertos a la acumulación de nuevos pacientes. Los ensayos que permanecen abiertos a la acumulación de nuevos pacientes deben ser aquellos con intención curativa o aquellos en los que existe una oportunidad para prolongar o salvar la vida sobre las opciones de atención estándar actuales o cuando no hay una opción de atención estándar.
- Para los pacientes que ya están en un ensayo en investigación, debe continuarse el tratamiento del ensayo. Sin embargo, se debe considerar la implementación de una evaluación de toxicidad por video. Además, si es posible, suministro de medicamentos del estudio por correo.
- En el caso de que un paciente de prueba resulte positivo para COVID-19, es imperativo que dicho paciente sea retirado del estudio y el manejo de dicho paciente siga las recomendaciones de manejo según la institución involucrada.
- Se debe alentar a todo el personal de investigación a quedarse en casa y considerar reducir el número de coordinadores de investigación físicamente presentes en el hospital para abordar el seguimiento de los pacientes que se encuentran actualmente en ensayos clínicos.
Actividades académicas
- En un esfuerzo por continuar con el mejor estándar de atención para nuestros pacientes, debemos esforzarnos por mantener una comunicación activa y transparente en lo que respecta al manejo y los resultados del paciente. Deberíamos considerar la implementación de actividades académicas, como una junta tumoral o una conferencia multidisciplinaria, a través de sistemas basados en la web.
- Se debe buscar teleconferencias para aprender y explorar opciones para mejorar el enfoque de la atención y se debe alentar el flujo de comunicación con otras instituciones.
Manejo de cuidados paliativos y de apoyo
- Es imperativo que durante este tiempo de crisis, las mujeres diagnosticadas con cánceres ginecológicos comprendan que las necesidades relacionadas con la calidad de vida, los objetivos de finalización de la vida del paciente, la planificación anticipada de la atención, el manejo del dolor y los síntomas y el apoyo de los cuidadores siguen siendo una prioridad de equipo de salud
- La colaboración multidisciplinaria debe implementarse para proporcionar una 'respuesta rápida' para asegurar que la atención de apoyo y la atención de hospicio se establezcan lo más rápido posible, ya sea en una instalación o en el hogar, para proporcionar al paciente la atención más integral y al mismo tiempo aliviar volumen hospitalario para que las camas puedan asignarse a pacientes que necesitan atención médica aguda, ya sea relacionada o no con la enfermedad por coronavirus.
- Consideración de consultas por video para todas las visitas ambulatorias y la mayoría de las visitas hospitalarias para minimizar la exposición bidireccional a la infección por coronavirus tanto del paciente como del equipo de atención médica.
- La participación familiar es de suma importancia para los pacientes que requieren atención de apoyo y cuidados paliativos. Con este fin, se alienta a los centros a implementar estrategias para educar a los miembros de la familia sobre cómo proporcionar la mayoría o todos los servicios relacionados con el control de los síntomas y el manejo de las necesidades físicas del paciente mientras está en casa.
Equipo de apoyo y aliento
A medida que la noticia del coronavirus (COVID-19) se extiende por todo el mundo, existe un temor creciente entre nuestra población; Esto también está afectando a los proveedores de atención médica que no solo están preocupados por su propio bienestar y seguridad, sino también por el de sus familias. En tiempos de dificultad, debemos asegurarnos de que quienes estén en contacto directo con los pacientes reciban los recursos para expresar sus inquietudes y abordar los problemas que pueden estar limitando su capacidad de brindar la mejor atención a sus pacientes. Debemos apoyarnos y alentarnos mutuamente mientras luchamos contra esta grave pandemia.
En conclusión, debemos resaltar que las opiniones y sugerencias que se brindan aquí son las del Equipo Editorial colectivo del International Journal of Gynecological Cancer y no tienen la intención de ser autorizadas o como un nuevo estándar de atención. Deben tenerse en cuenta al enfrentar esta crisis de salud masiva y ciertamente no deben reemplazar las estrategias establecidas por las autoridades locales o regionales que mejor se adapten a la crisis específica de cualquier hospital o centro de salud. Alentamos los esfuerzos continuos para promover el distanciamiento social, la higiene adecuada y el cumplimiento absoluto de las recomendaciones de agencias como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( www.cdc.gov ) y la Organización Mundial de la Salud
