Consideraciones quirúrgicas para oncólogos ginecológicos durante la pandemia de COVID-19
Sean Dowdy, MD y Amanda Nickles Fader, MD
La pandemia de COVID-19 ha creado desafíos únicos para brindar atención oportuna a nuestros pacientes. Estos desafíos son particularmente angustiantes para los pacientes con diagnóstico de cáncer y para los proveedores que los atienden. En este momento, las circunstancias varían ampliamente según la región y el hospital, según la prevalencia de COVID-19, la combinación de casos, el tipo de hospital y los recursos disponibles. Por esta razón, las pautas de práctica deben ser individualizadas y variarán según la ubicación. Es necesaria una consideración especial para evaluar la idoneidad de las intervenciones de procedimiento, reconociendo los recursos significativos que requieren (es decir, equipo, espacio y personal). El propósito de este documento es resaltar las consideraciones en la práctica quirúrgica de oncología ginecológica que todos los médicos y hospitales deben planificar.
- ¿Cómo se determina la urgencia quirúrgica para los casos de cáncer ginecológico?
- La indicación para cirugía se clasifica como electiva / no urgente, semi-urgente y urgente / emergente.
- La Escala de agudeza de cirugía electiva (ESAS), modificada aquí para procedimientos de oncología ginecológica, puede ayudar a los cirujanos con la clasificación y priorización de procedimientos generales (Tabla 1). La mayoría de las indicaciones de procedimientos de oncología ginecológica entrarán en una categoría de Nivel 3a / b (semi-urgente):
- La clasificación precisa es fundamental para preservar los recursos y proteger al personal y a los pacientes. Del mismo modo que consideramos los riesgos y beneficios de cualquier intervención terapéutica, ahora debemos considerar la exposición potencial de los pacientes y el personal al COVID-19 como un riesgo genuino.
- Si bien las definiciones variarán según la institución, un diagnóstico de cáncer en la mayoría de los casos no representa una indicación urgente / emergente. Sin embargo, el Colegio Americano de Cirujanos (ACS) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han categorizado la mayoría de los casos de cáncer ginecológico como cirugías semi-urgentes (es decir, no electivas), solo superadas por casos de trauma y emergencias quirúrgicas en su importancia. La ACS opina además que si los casos de cáncer se retrasan significativamente, esto podría resultar en un daño significativo para el paciente.
- Las decisiones generales con respecto a proceder con cirugías semi-urgentes y no urgentes deben tomarse localmente en los departamentos del estado de salud y en los sistemas del hospital.
- Cuando la cirugía es una opción, los médicos deben comprometerse con el consentimiento informado y la toma de decisiones compartida con sus pacientes, prestando atención a asesorar a los pacientes sobre los riesgos de retraso quirúrgico versus exposición hospitalaria a COVID-19. Se recomienda la documentación de este asesoramiento en el consentimiento quirúrgico o en la nota de consulta. Los médicos deben informar a los pacientes que las decisiones con respecto a la cirugía del cáncer se basan en el consenso y se determinan en base a 1) recursos locales / proyectados, 2) prevalencia de COVID-19, 3) características del paciente y del tumor y 4) resultados esperados de los retrasos.
- Considere las siguientes pautas para la priorización de procedimientos específicos (Tabla 2):
- Desde la pandemia de COVID-19, la escasez de donación de sangre es evidente en todo el país. Por lo tanto, los cirujanos y los sistemas de atención médica deben considerar la disponibilidad local de productos sanguíneos en sus protocolos de programación de cirugía. Los proveedores de atención médica con buena salud también deberían considerar donar sangre y alentar a otros a que también lo hagan.
- Si un hospital elige suspender temporalmente las indicaciones quirúrgicas no urgentes y semi-urgentes, los oncólogos ginecológicos deben estar preparados para retrasar a la mayoría de los pacientes con un diagnóstico de cáncer. Esto no implica que nuestros pacientes y nuestro trabajo no sean importantes; simplemente reconoce la realidad de que debemos preservar la capacidad de tratar indicaciones verdaderamente urgentes en regiones con recursos relativamente bajos o altas cargas de COVID-19.
- El manejo no quirúrgico de cánceres seleccionados de bajo riesgo puede ser apropiado en algunos casos. En el comunicado del 23 de marzo de 2020, SGO COVID-19: Consideraciones sobre oncología ginecológica durante la pandemia de COVID-19 se encuentran sugerencias sobre el tratamiento no quirúrgico de los tumores malignos ginecológicos cuando las opciones quirúrgicas no están disponibles o están contraindicadas.
- Considere continuar con la cirugía cuando el tratamiento no quirúrgico haya sido optimizado y haya fallado, o cuando retrasar la cirugía puede resultar en hospitalización prolongada, reingreso o mayor morbilidad.
- ¿Cuál es un retraso aceptable para pacientes con diagnóstico de cáncer?
- Desde una perspectiva psicológica, no se aceptan retrasos.
- Desde una perspectiva oncológica, los retrasos de hasta 3 a 8 semanas pueden ser razonables para casos seleccionados de cáncer si los riesgos de exposición a COVID-19 se consideran lo suficientemente altos como para limitar la programación de indicaciones urgentes. Considere la derivación a colegas regionales, si es factible y seguro, para continuar el tratamiento quirúrgico de pacientes semi-urgentes.
- Si bien los datos son bastante limitados y están sujetos a confusión considerable, las investigaciones existentes brindan cierta tranquilidad a los pacientes y proveedores.
- Si los casos semi-urgentes ya no están permitidos en la institución de un proveedor, los pacientes que solicitan citas deben evaluarse cuidadosamente para identificar a los pacientes que tienen condiciones inminentes que justifican una intervención expedita.
- En particular, es vital reconocer que los pacientes con afecciones cancerosas avanzadas o de alto grado que se retrasan significativamente pueden desarrollar síntomas empeorados o progresión de la enfermedad y convertirse en casos urgentes. Por lo tanto, cuando sea posible, un proveedor debe reevaluar a los pacientes a intervalos no mayores de 2 a 4 semanas.
- Finalmente, es crítico comenzar a priorizar a los pacientes que ahora tienen más que ganar de una operación una vez que se restablecen los servicios completos. Los proveedores deben considerar priorizar a las mujeres con tumores que probablemente sean altamente curables, incluido el cáncer aparente de etapa temprana, bajo y alto grado.
- ¿En qué poblaciones de pacientes deben proceder los cirujanos con precaución?
- Siempre que sea posible, evite operar pacientes conocidos con COVID-19 positivos o aquellos con síntomas similares a los de la gripe y estado desconocido de COVID-19, a menos que el caso sea emergente / urgente.
- Los pacientes que tienen más de 65 años o aquellos que están inmunocomprometidos o con comorbilidades como diabetes no controlada, enfermedad cardiovascular o enfermedad pulmonar crónica pueden tener un mayor riesgo de enfermedad grave por COVID-19. La cirugía debe considerarse en estas poblaciones solo cuando un retraso significativo resultaría en un mayor riesgo de daño para el paciente o amenaza para la vida.
- Según un informe reciente de JAMA Oncology, los pacientes con cáncer que se someten a hospitalización o quimioterapia / radioterapia pueden tener un mayor riesgo de infección por COVID-19. En particular, la mayoría de los pacientes infectados en este estudio tenían cáncer de pulmón y no había pacientes con cáncer ginecológico.
- ¿Qué otras estrategias pueden emplear los cirujanos de oncología ginecológica para protegerse y proteger a sus pacientes?
- No existe una intervención más importante que el distanciamiento social, tanto dentro como fuera del lugar de trabajo, para disminuir el impacto de COVID-19 en la salud de nuestro país. Cuando no esté involucrado en tareas clínicas o institucionales esenciales en el sitio, considere trabajar desde casa.
- Optimice los encuentros virtuales de pacientes a través de telesalud, incluidas las consultas quirúrgicas de pacientes nuevos seleccionados.
- Haga un examen universal de los pacientes antes de las visitas clínicas y la cirugía para detectar síntomas conocidos de COVID-19.
- Cuando haya recursos disponibles, considere la prueba preoperatoria COVID-19 de todos los pacientes sometidos a cirugía. En el futuro, las pruebas serológicas pueden mejorar nuestra capacidad para detectar la exposición reciente o identificar a los que se han recuperado.
- Use equipo de protección personal (PPE) según las recomendaciones de la sociedad institucional / profesional.
- Para mantener la huella hospitalaria más pequeña posible y reducir la sobreutilización de los riesgos de exposición al PPE y COVID-19, busque el alta el mismo día de las descargas quirúrgicas siempre que sea posible.
Referencias
- org / covid-19 / clínica-orientación / triaje
- gov / files / document / 31820-cms-adult-elective-surgery-and-procedure-examples.pdf
- org / covid-19 / orientación-clínica / caso electivo / ginecología
- Shalowitz DI y col. Implicaciones de supervivencia del tiempo hasta el tratamiento quirúrgico de los cánceres de endometrio. Am J Obstet Gynecol 2017; 216 (3): 268 e1-68 e18.
- Pergialiotis V y col. El impacto de los intervalos de espera en los resultados de supervivencia de los pacientes con cáncer de endometrio: una revisión sistemática de la literatura. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 246: 1-6.
- Vergote y col. Quimioterapia neoadyuvante o cirugía primaria en cáncer de ovario en estadio IIIC o IV. N Engl J Med 2010; 363 (10): 943-53.
- Yu J, y col. Transmisión del SARS-CoV-2 en pacientes con cáncer en un hospital de atención terciaria en Wuhan, China. JAMA Oncol.2020; doi: 10.1001 / jamaoncol.2020.0980.
