Autor
Togas Tulandi, MD, MHCM
Editores de Sección
Robert Barbieri L, MD
William J. Mann, Jr, MD
Editor Adjunto
Sandy Falk J, MD
Última versión 18.2 revisión de la literatura: mayo de 2010 | En este tema se actualizó por última vez: enero 6, 2010 (Más)
INTRODUCCIÓN - El embarazo cervical es una forma rara de embarazo ectópico en el que los implantes de embarazo en el revestimiento del canal endocervical. Representa menos del 1 por ciento de los embarazos ectópicos [1,2]. La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 9000 partos [3,4]. El embarazo cervical puede ser más común en los embarazos logrados a través de técnicas de reproducción asistida, sino que se produce en un 0,1 por ciento en los embarazos de fertilización in vitro y representa el 3,7 por ciento de gestaciones ectópicas FIV [5].
La causa se desconoce; patología local relacionadas con la cirugía anterior cervical o uterino puede jugar un papel que se concede una aparente asociación con antecedentes de cesárea o legrado [3,4]. Otra teoría es un transporte rápido del óvulo fecundado en el conducto cervical antes de que sea capaz de anidación o debido a un endometrio no receptivo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS - El síntoma más común del embarazo cervical es el sangrado vaginal, que suele ser abundante y [indolora 3,4]. Dolor abdominal bajo o calambres se producen en menos de un tercio de los pacientes, el dolor sin hemorragia es rara. Es importante pensar en la posibilidad de embarazo cervical en pacientes de este tipo desde el diagnóstico precoz es fundamental para evitar las complicaciones y tratamiento exitoso.
EVALUACIÓN - El enfoque general a la evaluación de mujeres embarazadas con sangrado durante el primer trimestre se discute en detalle por separado. (Ver "Descripción de la etiología y la evaluación del sangrado vaginal en las mujeres embarazadas", sección "sangrado del primer trimestre.)
El examen con espéculo, el orificio externo puede ser abierta, mostrando las membranas fetales o tejido del embarazo, que aparecen de color azul o púrpura. Es poco frecuente que una lesión quística en el labio cervical se observa y representa la invasión trofoblástica en el estroma cervical.
Idealmente, si el embarazo se sospecha de cuello uterino, examen bimanual se evita hasta que los estudios de imagen han excluido el diagnóstico (ver "Diagnóstico" más adelante). Si el examen bimanual se lleva a cabo, el conducto cervical no deben ser exploradas ya que esto puede causar una hemorragia. Un hallazgo importante en el examen bimanual del embarazo cervical es un cuello blando que es desproporcionadamente ampliada en comparación con el útero, lo que ha sido llamado "un reloj de arena" en forma de útero [3]. Por comparación, la ampliación del útero sin ampliación significativa del cuello uterino es característico del embarazo intrauterino, si bien el cuello uterino suaviza y se convierte en ligeramente congestionado.
DIAGNÓSTICO - En una mujer con una prueba de embarazo positiva, el diagnóstico clínico del embarazo cervical se basa en los hallazgos en la ecografía transvaginal [3,6-8]. Un diagnóstico correcto es importante para evitar intervenciones que podrían conducir a una hemorragia severa que requieren histerectomía.
criterios ecográficos para el diagnóstico de embarazo cervical compuesto por [8,9]:
* Saco gestacional o la placenta dentro del útero (foto 1)
* Normal del endometrio banda
* Reloj de arena (figura de ocho) en forma de útero con el canal cervical inflado
Los signos adicionales incluyen la visualización de un embrión o feto en el área de intracervical y saco gestacional por debajo del nivel del orificio interno del cuello uterino o de las arterias uterinas. Una impresión ecográfico del embarazo cervical es correcta en el 87,5 por ciento de los casos [3].
La consideración principal diferencial para el embarazo ectópico cervical es un aborto incompleto que es proximal al cuello del útero. Las características típicas que diferencian a un embarazo cervical de un aborto incompleto son:
* La actividad cardíaca se ve a menudo en un embarazo con un embrión cervical visible, pero no en un aborto incompleto [10]
* El saco gestacional de un embarazo cervical tiene contornos regulares, mientras que un aborto incompleto saco a menudo tiene contornos irregulares que pueden cambiar de forma durante la exploración
* El orificio cervical suele ser cerrado en un embarazo cervical, pero está abierto en un aborto incompleto
La resonancia magnética puede ser útil en casos inusuales o complica cuando el diagnóstico es incierto [11].
Rubin se definen criterios histológicos para el embarazo cervical, pero un diagnóstico histológico no es clínicamente práctica ya que requiere una histerectomía. criterios de Rubin consisten en: apego de la placenta en el cuello uterino, las glándulas cervicales presentes frente a la zona de implantación, localización placentaria por debajo de inserción buque uterina o por debajo de las reflexiones anteriores y posteriores del peritoneo visceral del útero, y ningún elemento del feto en el cuerpo uterino [12].
Diagnóstico diferencial - El aborto cervical término se ha utilizado para describir un embarazo intrauterino abortar que queda atrapada en el conducto cervical debido a la resistencia del orificio cervical externo. Un embarazo intrauterino en el proceso de abortar puede simular un embarazo cervical si los productos de la concepción no haber pasado a través del orificio cervical externo. Este diagnóstico es probable si el ultrasonido revela algunos productos de la concepción / coágulo de sangre en la cavidad uterina, la cavidad uterina se amplía en comparación con el cuello del útero, el orificio cervical interno está abierto, o el saco gestacional es aplanada y no tiene o tiene un borde ecogénico mínima y no contiene o [un embrión muerto 6-8]. Por otra parte, un aborto cervical no deben mostrar ningún signo de invasión trofoblástica del estroma cervical o la actividad cardiaca, la presencia de flujo de la sangre intracervical peritrophoblastic por el color / pulsos de ultrasonido Doppler o actividad cardiaca sugiere un embarazo cervical verdad. El embarazo cervical del cuello uterino y no que el aborto también es sugerido por un signo negativo deslizamiento del saco: no hay movimiento de la bolsa intracervical cuando el transductor vaginal se usa para aplicar una suave presión sobre el cuello del útero.
Si el diagnóstico es incierto, repetir la ecografía al día siguiente para ver si la bolsa se ha movido (sugestivas de un aborto cervical) o la realización de la resonancia magnética puede ayudar a clarificar el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial también incluye una cesárea o un embarazo cicatriz histerotomía, que debe ser considerada si el saco gestacional está en la parte anterior segmento uterino inferior y la cavidad uterina y del canal endocervical están vacíos [13,14].
TRATAMIENTO - Tratamos a las mujeres hemodinámicamente estables con el embarazo cervical médicamente con metotrexato multidosis (MTX) el tratamiento con intraamniótica y / o inyección de cloruro de potasio intrafetal locales (KCL) (por ejemplo, la inyección intracardíaca de alrededor de 5 mEq de cloruro de potasio) cuando la actividad cardíaca fetal está presente [15]. Este tratamiento resulta en la ablación de la gestación ectópica y permite la preservación del útero en al menos el 80 por ciento de los casos [3]. Diagnóstico y tratamiento temprano en el embarazo son importantes ya que la mayoría de los casos de hemorragia severa y necesidad de la histerectomía se han producido en los embarazos en los trimestres primero y segundo tarde temprano.
El tratamiento médico - se han propuesto criterios para seleccionar los pacientes que tienen más probabilidades de tener un resultado exitoso del tratamiento médico del embarazo ectópico tubario, y los que deben someterse a un enfoque quirúrgico primario. (Ver "El metotrexato tratamiento del embarazo ectópico tubario e intersticiales", sección "Los candidatos para recibir tratamiento médico».)
Por el contrario, no existen criterios de selección de candidatos adecuados para el tratamiento médico del embarazo cervical, otros de garantizar que el paciente está hemodinámicamente estable. Una de las razones de esta diferencia es que la experiencia con el embarazo cervical es demasiado limitada para permitir cualquier conclusión firme acerca de los criterios óptimos para tratamiento médico. A modo de ejemplo, la presencia de la actividad cardíaca fetal (presente en un 60 por ciento de los embarazos cervical en contraste con 10 por ciento de los embarazos ectópicos) es un factor de mal pronóstico para el éxito de la terapia médica del embarazo tubárico, pero si esto también es válido para el embarazo cervical es no se conoce. Otro factor es que al sopesar los riesgos y beneficios de la terapia médica y quirúrgica, existe una mayor tolerancia para las complicaciones de la terapia médica del embarazo cervical en comparación con el embarazo en las trompas ya que la alternativa, la terapia quirúrgica, conlleva un riesgo significativo de hemorragia cuando el embarazo es de cuello uterino .
La experiencia con el uso de MTX para el tratamiento del embarazo cervical se limita a los informes de casos y series pequeñas [3,6,16-23]. Varias terapias médicas se han utilizado (simple o sistémica MTX multidosis, inyección local intrasac de MTX o cloruro de potasio, o combinaciones de estas terapias) y fueron eficaces en el 80 al 90 por ciento de los casos. No hubo complicaciones que no sean los esperados efectos secundarios de la terapia con MTX.
Intramuscular multidosis MTX solo suele ser adecuada para el tratamiento de embarazos cervicales muy temprano, sin actividad cardiaca fetal. Damos MTX por vía intramuscular, en lugar de por vía intravenosa, intramuscular como el enfoque es más conveniente y no hay datos que indican que una ruta es superior al otro. El protocolo de MTX multidosis de drogas es la misma que se utiliza en pacientes con embarazo ectópico tubario y se describe por separado. (Ver "El metotrexato tratamiento del embarazo ectópico tubario e intersticiales".)
Por el contrario, las gestaciones más avanzadas, donde la actividad cardíaca fetal es actualmente requieren tratamiento combinado con ambos multidosis intramuscular MTX y intraamniótica y / o la inyección de intrafetal primera ley de Kirchhoff para causar muerte fetal del sistema, facilitando así la reabsorción del embarazo, que puede tomar algunos meses [24-26 ]. Realizamos la inyección intrasac en la sala de operaciones porque hay un riesgo de hemorragia cuando se derrumba el saco. Una aguja de calibre 20-22 transvaginal se avanza en el saco gestacional y el tórax del feto bajo visualización directa del ultrasonido con un accesorio de guía de la aguja. Cuando la punta de la aguja está en el embrión, primera ley de Kirchhoff (1 a 5 mL de 20 por ciento de la solución del KCL) se inyecta hasta que haya una interrupción de la actividad cardíaca.
Sangrado vaginal abundante cuando el embarazo es involución puede requerir embolización intraarterial para controlar la hemorragia. (Embolización Consulte la arteria uterina "a continuación.) Si esto no tiene éxito, la dilatación y evacuación es el siguiente paso, la histerectomía es el último recurso. (Terapia Consulte "quirúrgica" a continuación.)
El tratamiento quirúrgico - El tratamiento tradicional de embarazo cervical ha sido la dilatación y curetaje, con la histerectomía si hay hemorragia incontrolada. Sin embargo, consideramos que para evitar la histerectomía es deseable, ya que se opone más fértil y es una operación importante.
Dilatación y evacuación es una opción quirúrgica conservadora. La complicación principal es una alta incidencia de hemorragia grave, que puede reducirse con medidas como la ligadura de preoperatorio transvaginal de las ramas cervicales de las arterias uterinas, cerclaje Shirodkar, la embolización angiográfica arteria uterina, o la inyección de vasopresina intracervical. Esta última se da mediante la inyección de 20 a 30 mL de la vasopresina (0,5 U / mL) solución con una aguja de 1,5 pulgadas de calibre 21 circunferencialmente profundamente en el estroma cervical denso. transvaginal ligadura de las ramas cervicovaginales de la arteria uterina se puede realizar, también. Esto se hace mediante una desviación del cuello uterino a un lado y colocando una sutura a las 3 y las 9 horas en la cara lateral del cuello uterino. La sutura se coloca justo debajo de la alta bóveda vaginal lateral, similar a las suturas colocado para la hemostasia durante la conización con bisturí frío. Usamos 2-0 poliglactina (Vicryl) [3,9]. Sin embargo, nuestra preferencia es preoperatorio embolización angiográfica arteria uterina (ver "La embolización de las arterias uterinas, más abajo).
Si el sangrado postoperatorio zona de implantación se produce, con frecuencia puede ser controlada mediante la colocación de un tamaño de 26 sonda de Foley con un balón de 30 ml en el cuello uterino dilatado, con la punta se extiende a la cavidad uterina. agua estéril (tanto como 95 ml) se utiliza para inflar el globo y el taponamiento de los vasos sangrantes 24 a 48 horas. Un bolso de cadena de sutura puede colocarse alrededor del orificio cervical externo y empatado después se infla el globo para evitar la expulsión. Después de 24 a 48 horas, el globo se desinfla poco a poco durante un período de horas o días y se retira, pero se puede inflar en cualquier momento si toma sangrado hacia arriba o se repite. El catéter permite el drenaje del útero constante.
Las medidas adicionales que se pueden emplear en las mujeres que continúan sangrando incluyen la colocación de suturas hemostáticas localmente en el cuello uterino, la embolización angiográfica, la ligadura bilateral de la arteria iliaca interna, y la ligadura bilateral de la arteria uterina. Extirpación histeroscópica con un resectoscopio También se ha comunicado para tener éxito en un caso [27]. (Ver "Descripción de la hemorragia posparto".)
La histerectomía es una opción para las mujeres que han completado sus familias o han patología uterina adicionales y no quieren asumir el riesgo de hemorragia, que puede ocurrir en el curso de la cirugía conservadora o tratamiento médico.
embolización de la arteria uterina - La embolización de arterias uterinas antes de la evacuación del embarazo cervical puede ser un método eficaz para la prevención de la hemorragia [3,23,28,29]. En una serie pequeña, este planteamiento ha tenido éxito en evitar la histerectomía o la laparotomía en 16/16 casos. En comparación, una revisión de la literatura del 71 por ciento informó de 41 casos tratados sin preparación preoperatoria como resultado de una hemorragia masiva, siete casos terminaron en histerectomía y cinco casos fueron tratados con ligadura bilateral de la arteria ilíaca interna o uterina [3]. embolización de arterias uterinas también se puede realizar para controlar la hemorragia que ocurre después de la operación o en combinación con la terapia médica. (Ver "La radiología intervencionista en el manejo de los trastornos ginecológicos".)
Gelfoam proporciona obstrucción temporal (de dos a seis semanas) de los vasos sanguíneos que alimentan [6,19] y permite el desarrollo del flujo sanguíneo colateral [30]. Debido a que el flujo colateral comienza a desarrollarse en pocas horas del procedimiento, la evacuación quirúrgica debe realizarse antes después de la embolización de cosechar todas las ventajas del procedimiento. El intervalo óptimo entre la embolización de la arteria uterina y la evacuación quirúrgica no ha sido establecida, los intervalos de varias horas a 24 horas se han descrito.
No ha habido informes de un efecto isquémico relacionada con el procedimiento en el útero, sin embargo, el reflujo de material embólico a la división posterior de la arteria hipogástrica puede causar claudicación de la parte inferior del abdomen y las nalgas, que suele ser transitoria [3,30].
Aunque la embolización de arterias uterinas es una técnica prometedora para reducir la morbilidad en las mujeres con embarazo cervical, se necesita más investigación antes de que este enfoque puede ser recomendado de rutina.
Resultado del embarazo en gestaciones posteriores - Una revisión de 37 gestaciones dos meses hasta varios años después de un embarazo cervical reportó lo siguiente: 21 mujeres dieron a luz a término (incluyendo un par de gemelos a las 38 semanas), cuatro a luz prematuramente (a los 25, 28, 32 , y 36 semanas de gestación), tres abortos espontáneos de 8 a 9 semanas de gestación, dos se sometieron a la interrupción del embarazo electivos, dos tuvieron embarazos ectópicos, una había una repetición del embarazo cervical (el embarazo concebido por fecundación in vitro), y cuatro tenían embarazos en curso en el momento del informe [3]. Tres mujeres tenían un cerclaje de McDonald puesto a causa de sospecha de insuficiencia cervical,
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
* El tratamiento más eficaz del embarazo cervical es aún poco claro. Publicaciones sobre este tema se limitan a los informes de casos con un número pequeño de casos. La gestión se describen a continuación se basa en estas publicaciones y nuestra propia experiencia el tratamiento de embarazos ectópicos ectópicos y cervicales.
* Se sugiere que la terapia médica y no quirúrgica del embarazo cervical (Grado 2C). Nosotros administramos multidosis, metotrexato sistémico por vía intramuscular. Si la actividad cardíaca fetal está presente, que también se inyecta cloruro de potasio en el saco gestacional / embrión.
* En pacientes que están hemodinámicamente inestables o elegir la terapia quirúrgica, embolización preoperatoria sugerimos uterino arterial seguida de dilatación y evacuación (Grado 2C). Si la embolización arterial uterina preoperatoria no está disponible, le sugerimos que la ligadura de la rama descendente de la arteria uterina antes de la dilatación y evacuación y la colocación de un catéter con balón de taponamiento del lugar del implante después de la evacuación (Grado 2C). (Por encima de la terapia Consulte "quirúrgica".)
