Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Infecciones ginecológicas Sitio Quirúrgico

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Infecciones ginecológicas Sitio Quirúrgico
Obstetricia y Ginecología Clínicas - Volumen 37, Número 3 (septiembre 2010) - Copyright © 2010 WB Saunders Company –

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) tienen un efecto significativo en la atención al paciente y los costes médicos. Este artículo se describen los riesgos que llevan a SSI y las medidas preventivas, incluida la profilaxis antimicrobiana, que disminuyen la incidencia de la infección. Este artículo también analiza el diagnóstico y tratamiento de las SSI ginecológico.

Palabras claves

Infecciones del sitio quirúrgico

Infecciones de las heridas

La profilaxis antibiótica

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son las infecciones nosocomiales más frecuentes encontrados durante la hospitalización. Aproximadamente dos tercios de estas infecciones involucran incisiones superficiales, y los restantes implican los tejidos más profundos y los espacios de órganos. SSI tienen un efecto significativo en los costos de atención de salud mediante la prórroga de la hospitalización, lo que requiere medicamentos adicionales, y potencialmente procedimientos adicionales. [1], [2], [3] Este artículo revisa la fisiopatología, factores de riesgo, estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones ginecológicas postoperatorias quirúrgicas.

Fisiopatología y microbiología

SSI se inician en el momento de la cirugía por la flora endógena de la piel o la vagina la contaminación de la herida. Un cuerpo extraño, como la sutura, disminuye el número de organismos necesarios para el desarrollo de la SSI. La mayoría de flora de la piel están compuestos endógenos de aerobios cocos gram-positivos. [4]

El organismo más frecuentemente aislado de SSI de las incisiones abdominales son Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, Enterococcus spp y Escherichia coli. Durante los procedimientos ginecológicos, el potencial de los microorganismos patógenos pueden proceder de la piel o ascender de la vagina y el endocervix a los sitios operativos, que incluyen la incisión abdominal, el tracto genital superior y / o cúpula vaginal. SSI ginecológicos son más propensos a ser infectados por el bacilo gram-negativos, enterococos, estreptococos del grupo B, y anaerobios como consecuencia de las incisiones participación de la vagina y el perineo. [5] [6], abscesos postoperatorios pelvis se asocian comúnmente a los anaerobios. [6], [7] La vaginosis bacteriana altera la flora vaginal para aumentar la concentración de anaerobios en 1000 - 10.000 veces. Este aumento de anaerobios es un factor de riesgo importante en el desarrollo de infección pélvica postoperatoria, especialmente del manguito vaginal cellulitus. [8], [9] En los últimos años, el S aureus resistente a la meticilina (SARM) ha desempeñado un papel más importante de la SSI. [1]

Los factores de riesgo

Los factores de riesgo para ISQ incluyen la diabetes, el tabaquismo, el uso de esteroides sistémicos, la irradiación del sitio quirúrgico, la mala alimentación, la obesidad, la estancia prolongada perioperatorio, y la transfusión de productos sanguíneos. [1], [7], [10] preoperatoria vaginitis debido a la vaginosis bacteriana o Trichomonas vaginalis se asocia con mayor riesgo de posthysterectomy manguito celulitis. [2], [8] Las mujeres deben ser defendidos para la vaginitis y tratados antes de la cirugía para disminuir este riesgo. [9] La infección cervical por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y micoplasmas puede conducir a una infección ascendente durante los procedimientos transcervical. detección preoperatoria para la cervicitis se recomienda en mujeres con riesgo de infecciones de transmisión sexual. factores asociados con ISQ quirúrgica incluyen la duración prolongada de la cirugía, pérdida excesiva de sangre, la hipotermia, la depilación de afeitar, y el uso de drenajes quirúrgicos. [1], [10], [11], [12]

Los pacientes sometidas a histerectomía abdominal son más propensas a experimentar la morbilidad febril que aquellos que se someten a histerectomía vaginal [12].

Portación nasal de S aureus y MRSA se ha asociado con un mayor riesgo de ISQ después de ciertas operaciones, específicamente, las cirugías cardiotorácica, neurocirugía, ortopedia y [10]. En estos casos, la aplicación nasal de mupirocina antes de la cirugía se ha demostrado que disminuye el carga microbiana. [4], [13] No hay datos sobre el efecto de S aureus y la descolonización MRSA antes de cirugías ginecológicas.

Prevención

prácticas quirúrgicas que disminuyen las tasas de infección incluyen el uso de preparación de la piel un antiséptico, la profilaxis antimicrobiana (AMP), termorregulación, y siguiendo una técnica estéril. [1] preparación de la piel con clorhexidina, alcohol es preferible a la povidona yodada para la prevención de las SSI. [14 ] Los objetivos de la AMP puedan alcanzar concentraciones inhibitorias en el sitio de la incisión y para mantener un nivel adecuado de agentes antimicrobianos para la duración de la cirugía. Los agentes antimicrobianos se debe administrar por vía intravenosa no más de 1 hora antes de hacer la incisión en la piel. [2], [11], [12], [15], [16] Si la duración del procedimiento excede la duración prevista de los niveles de cantidad adecuada de tejido o 2 vidas medias del antibiótico profiláctico, una dosis adicional del antibiótico debe ser administrado. [1] Para cefazolina, el más comúnmente usado antibióticos profilácticos, repetir la dosis se debe administrar si la duración de la cirugía sea superior a 3 horas. [2] Se recomienda una dosis adicional del antibiótico debe administrarse en caso de que la pérdida de sangre estimada es de más de 1500 ml. [3] En los pacientes con peso superior a 80 kg, la dosis de cefazolina debe ser duplicada a 2 g. Con las actuales prácticas de AMP, la tasa de infecciones postoperatorias se ha reducido en aproximadamente un 50%. [15], [17], [18]

AMP se recomienda para todos los tipos de histerectomías y el aborto inducido. [19], [20], [21] Para una histerectomía, cefazolina es el más utilizado agente de AMP. la administración preoperatoria de la doxiciclina se recomienda para las mujeres que se someten a un aborto quirúrgico inducido. [20], [22], [23] cirugías ginecológicas para los que AMP no se recomienda rutinariamente incluyen histeroscopia diagnóstica o para el operativo, la ablación endometrial, [24] miomectomía abdominal, y la laparoscopia, sin histerectomía [25].

AMP

Las cefalosporinas son los más utilizados agentes AMP. Esta clase de antibióticos es eficaz frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos. Secundaria a la cobertura de los microorganismos más comunes asociados con la ISQ ginecológico, cefazolina es la primera opción para la mayoría de los procedimientos de limpieza contaminados. [11], [12], [15 cefalosporinas] no se activa frente a especies de enterococos.

Si la reacción de hipersensibilidad inmediata a la penicilina o cefalosporinas se reporta en los pacientes, el uso de alternativas de amplio espectro agentes AMP se recomienda. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología se recomienda una combinación de antibióticos no β-lactámicos. Trasplante de clindamicina y gentamicina, clindamicina y ciprofloxacina, clindamicina y aztreonam, metronidazol y gentamicina o metronidazol y ciprofloxacino. [26] En los pacientes con antecedentes conocidos de infección por MRSA o la colonización, la vancomicina, además de que el agente preferido, es el AMP agente de elección. Vancomicina requiere un tiempo de infusión de 1 hora (Tabla 1). [1], [16]

Tabla 1 - Recomendado AMP, para cirugía ginecológica


El uso apropiado de una sola dosis de agente de AMP minimiza el potencial de las nuevas cepas microbianas resistentes. [5], [16] Otra de las preocupaciones rara después de AMP es el desarrollo de sobrecrecimiento gastrointestinal de Clostridium difficile, que puede conducir a la diarrea, enterocolitis pseudomembranosa y megacolon tóxico potencialmente fatal. [2], [10], [27] La administración rutinaria de antibióticos profilácticos con el fin de prevenir la endocarditis no es recomendada para las cirugías ginecológicas. [28]

Tipos y localizaciones de las SSI

Incisional celulitis se presenta con eritema, calor de la incisión, hinchazón y / o dolor localizado. No se asocia con una acumulación de líquido y no requiere drenaje. Los microorganismos más frecuentes incluyen la S aureus, estafilococos coagulasa-negativos, y los estreptococos. incisional celulitis sin absceso con frecuencia responde a la terapia oral a los antimicrobianos solo. [15] dentro de la vagina después de la histerectomía manguito celulitis se caracteriza por induración, eritema y edema de la banda. [7] [17] En ausencia de un absceso de cúpula del manguito de la celulitis también se pueden tratar con terapia oral (tabla 2).

Cuadro 2 - Recomendado terapias antibiótico oral para el tratamiento ambulatorio de la celulitis herida
Infecciones de piel y tejidos blandos sugerida terapias antimicrobianas
Piel Celulitis, baja sospecha de MRSA Cefalexina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día
Dicloxacilina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día
Ciprofloxacino, 500 mg PO BID
Piel Celulitis, preocupación por MRSA trimetoprim-sulfametoxazol, la oferta de po DS
Doxiciclina, 100 mg PO BID
Clindamicina, 300 mg PO TID
Cúpula vaginal Celulitis amoxicilina / ácido clavulánico, 875/125 mg dos veces al po
Ciprofloxacino, 500 mg PO BID; con metronidazol, 500 mg PO BID
Trimetoprim-sulfametoxazol, PO BID DS con metronidazol, 500 mg PO BID

Abreviatura: DS, doble fuerza.


SSI se clasifican como incisional superficial, incisional profunda y de órganos de / espacio y han sido definidos por el sistema NNIS CDC. [29] Una superficiales SSI quirúrgicas o infección de la herida se produce dentro de los 30 días de la cirugía y sólo afecta a la piel o tejido subcutáneo. Al menos uno de los siguientes hallazgos deben estar presentes: drenaje purulento, aislamiento cultura de un organismo de la incisión, o síntomas de dolor, sensibilidad, eritema, edema, calor o de la incisión. Profundo incisional SSI se produce dentro de los 30 días siguientes a la cirugía y afecta a tejidos blandos profundos, como la fascia y capas musculares. 38°C), localized pain, or tenderness; or an abscess or other" onmouseover="this.style.backgroundColor='#ebeff9'" onmouseout="this.style.backgroundColor='#fff'">Uno de los siguientes hallazgos es necesaria para el diagnóstico: drenaje purulento; una dehiscencia espontánea de una incisión profunda, la incisión se abre debido a los signos de fiebre (temperatura, a 38 ° C), dolor localizado o sensibilidad, o un absceso o de otro tipo evidencia de infección profunda se encuentra. Un órgano / espacio SSI (incluye la celulitis de la zona quirúrgica, por ejemplo, cúpula vaginal celulitis y absceso pélvico, incluyendo absceso de cúpula o absceso tubo-ovárico [TOA]) se produce dentro de los 30 días de la cirugía, y la infección implica cualquier parte de la anatomía otros que la incisión que fue manipulado durante la cirugía. Al menos uno de los siguientes es necesaria: drenaje purulento de un drenaje colocado dentro del órgano / espacio, el aislamiento cultural de un organismo del órgano / espacio, un absceso u otras infecciones encuentra dentro del órgano / espacio, o el diagnóstico se hace por la cirujano. [1]

La forma más grave de SSI es la fascitis necrotizante. Esta infección se presenta con dolor desproporcionado en relación con el examen físico, un drenaje de agua de fregar delgada, la piel y ampollas posible. La fascitis necrotizante es causada a menudo por una infección polimicrobiana y puede conducir a la rápida destrucción y necrosis de los tejidos circundantes, lo que se traduce en la sepsis y el órgano de extremo daño. Esta infección peligrosa para la vida requiere de inmediato desbridamiento local amplia del tejido afectado después del inicio de antibióticos de amplio espectro parenteral [15].

Diagnóstico

La complicación más común después de la histerectomía es la infección pélvica. [17] Los pacientes con ISQ menudo se presentan con dolor y sensibilidad en el sitio de la operación y la fiebre. fiebre postoperatoria después de la cirugía ginecológica no es infrecuente en las primeras 24 horas. Los pacientes con temperatura superior a 38,4 ° C (101 ° F) en las primeras 24 horas o superior a 38 ° C (100,4 ° F) en 2 ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia con exclusión de las primeras 24 horas postoperatorias deben ser evaluados para la infección. En la exploración, la piel eritema, la induración subcutánea, y / o drenaje espontáneo de líquido seroso o purulento anotada. El examen pélvico puede revelar la extraordinaria cúpula vaginal, paravaginales o sensibilidad de los órganos pélvicos. En caso de absceso de cúpula vaginal, una masa puede palparse en el ápice de la vagina. Las pruebas de laboratorio para evaluar la infección de la herida debe incluir un conteo sanguíneo completo. Leucocitosis de más de 13.000 células / mm 3, con o sin bandemia y el aumento de porcentaje de neutrófilos polimorfonucleares puede apoyar el diagnóstico de la infección. Gram y cultivo de la incisión o abscesos de drenaje puede ser muy valiosa en la dirección de la terapia antimicrobiana. [15] La bacteriemia es rara [7], [30], por lo tanto, cultivos de sangre no es necesario obtenidos en la presencia de un diagnóstico diferencial morbilidad febril postoperatoria a menos que el paciente parece séptico [30].

Imágenes

Cuando órgano / espacio de SSI se sospecha, evaluación radiológica con tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o la ecografía se puede utilizar para localizar el área de la infección. [15] La ecografía es el método más económico para la identificación de un TOA y es bien tolerado por los pacientes. La sensibilidad y especificidad de la ecografía en la identificación de abscesos intraabdominales postoperatorios es de 81% y 91%, respectivamente. El aspecto clásico de un TOA en la ecografía es una homogénea, la masa quística, de paredes finas contiguas. [31] hallazgos en la TC incluyen una característica de la TOA multilocular, gruesa, uniforme, aumentando la pared del absceso con densidades de líquidos. [32] La aparición de TOA en la RM es similar a la TC, lo que demuestra las masas de paredes gruesas con septos internos múltiples, sombreado y de recolección de gases. La sensibilidad y especificidad de la RM para el diagnóstico de TOA son 95% y 89%, respectivamente. [33], [34] La aparición de un absceso pélvico postoperatorio es similar a la de un TOA, sean o no los anejos están involucrados.
Tratamiento

No todos los pacientes con infección incisional superficial requieren hospitalización. Los pacientes con una celulitis leve herida, sin evidencia de una infección de un portal o fascitis necrotizante pueden ser tratados como pacientes ambulatorios con tratamiento oral. La mayoría de ISQ incisional profunda va a requerir hospitalización y la terapia parenteral. El médico debe utilizar su juicio clínico para determinar si un paciente puede ser manejado de manera ambulatoria al iniciar el tratamiento para la infección de la herida. La entrada debe ser considerado en caso de fiebre con temperatura mayor que 101F, la evidencia de peritonitis, abscesos intra-abdominales o pélvicas, incapacidad para tolerar los antibióticos orales, hipotensión u otros indicadores físicos o de laboratorio de sepsis. En los pacientes que requieren ingreso hospitalario, la terapia parenteral debe iniciarse (Tabla 3).

Cuadro 3 - Recomendado terapias antibiótico parenteral de infecciones de la herida y la pelvis
Infecciones de piel y tejidos blandos sugerida terapias antimicrobianas
Superficial SSI (Infección de la herida) cefazolina, 1-2 g IV q 6h
Ceftriaxona, 1-2 g IV q 24h
La cefoxitina, 2 g IV q 6h
Ampicilina / sulbactam, 3 g IV q 6h
Piperacilina / tazobactam, 3,375 g IV q 6h
Profundo / Órgano SSI (celulitis Cuff, absceso de cúpula TOA, y / o absceso pélvico clindamicina), 900 mg IV q 8h y gentamicina, 5 mg / kg IV q 24 horas o 1.5-2 mg / kg IV q 8h
La ceftriaxona, 2 g IV q 24 horas, y clindamicina, 900 mg IV q 8h
La ampicilina, 2 g IV q 4h y gentamicina, 5 mg / kg iv o 24 q 1.5-2 mg / kg IV q 8h, y metronidazol, 500 mg IV q 8h o clindamicina, 900 mg IV q 8h
Ciprofloxacino, 400 mg IV q 12h, y metronidazol, 500 mg IV q 8h
Piperacilina / tazobactam, 3.375 g IV q 6h
Doripenem, 500 mg IV q 8h
En los casos de infección por MRSA, añadir vancomicina, 20 mg / kg IV q 12h

Abreviatura: IV, por vía intravenosa.


La terapia antimicrobiana debe dirigirse a los patógenos microbianos comunes asociados con la infección ginecológica postoperatorio. Para la celulitis incisional, la terapia antibiótica debe cubrir cocos gram-positivos. En caso de infección en la herida localizada, incisión y drenaje se indica. En las regiones donde el MRSA es común o una preocupación, selección de antibióticos debe reflejar esto. Dentro de la vagina manguito terapia de la celulitis debe ser de amplio espectro, que abarca cocos grampositivos, anaerobios y gram-negativas enterics (véase el cuadro 2 y cuadro 3).

Los pacientes que requieren ingreso deben recibir antibióticos por vía parenteral. En caso de infecciones profundas de espacio quirúrgicas o de órganos y, de amplio espectro, terapia antibiótica debe iniciarse (véase el cuadro 3). antibióticos por vía parenteral se debe continuar hasta que el paciente está afebril y clínicamente bien por lo menos 24 a 48 horas. Si los pacientes no demuestran una mejora sistémica y si no hay resolución de la fiebre en las 48 horas, se recomienda considerar la repetición de la imagen para determinar si un absceso y / o cambiar los antimicrobianos. la fiebre de drogas debe ser considerado en el pozo de apariencia, los pacientes estables con fiebre persistente, con o sin eosinofilia. [15] tromboflebitis séptica pélvica es rara. Se trata de un diagnóstico de exclusión y se debe considerar en el postoperatorio los pacientes febriles que no responden a los antibióticos de amplio espectro, a falta de un absceso o un hematoma. El tratamiento puede incluir la prosecución de los antibióticos y la adición de la heparina intravenosa [7].

Tratamiento quirúrgico

abscesos superficiales incisionales se abrió y se deja drenaje. La fascia debe ser investigado para descartar la dehiscencia. El tejido necrosado dentro de la incisión debe realizarse un desbridamiento. Después de desbridamiento, la curación de heridas se puede facilitar con el embalaje, la herida de vacío, o el cierre secundario después de regranulación adecuada. En presencia del incisional profunda y órgano / espacio de las infecciones, el desbridamiento y drenaje de vez en cuando es necesario. Dentro de la vagina manguito los abscesos se puede acceder mediante la apertura de la cúpula vaginal y en la exploración sin rodeos para romper adherencias y permitir pus y hematomas al drenaje. Pélvica y abscesos abdominales se puede acceder ya sea mediante intervención quirúrgica o radiológicamente con la asistencia de TC o una aguja guiada por ultrasonido o catéter [15].