Gynecologic Surgery and the Management of Hemorrhage
Obstetrics and Gynecology Clinics - Volume 37, Issue 3 (September 2010)La pérdida quirúrgica de sangre de más de 1000 ml o la pérdida de sangre que requiere una transfusión de sangre por lo general define la hemorragia intraoperatoria. [1] hemorragia intraoperatoria se ha reportado en 1% al 2% de los estudios histerectomía.
La pérdida aguda de más del 25% del volumen sanguíneo del paciente o una pérdida que es suficiente para requerir una intervención para salvar la vida del paciente define hemorragia masiva [2]. inestabilidad cardiovascular con hipotensión significativa a menudo resulta de una pérdida del 30% al 40% del volumen sanguíneo del paciente. Más del 40% de pérdida de sangre es potencialmente mortal. hemorragia severa puede conducir a fallo multiorgánico y la muerte a menos que la reanimación se realiza en una hora.
La anemia severa puede afectar a la mortalidad postoperatoria. En un estudio de 300 pacientes que rechazaron la transfusión de sangre por motivos religiosos, se constató que los pacientes con niveles de hemoglobina de
Evaluación preoperatorio
La evaluación preoperatoria de la paciente puede ayudar a la planificación quirúrgica para ayudar a prevenir la hemorragia intraoperatoria o prepararse para el manejo de la hemorragia, si ocurre.
Historial médico
Antecedentes personales o familiares de sangrado prolongado, hemorragia posparto, la necesidad de transfusiones, o anemia persistente debe ser determinada. la enfermedad de Von Willebrand (VWD) se produce en el 2% de las mujeres en la población general, sin embargo, el 17% de las mujeres con menorragia han VWD. Debido a la menorragia es una indicación común para cirugía ginecológica, una historia de la menorragia desde la menarca deben dar lugar a una posterior evaluación de un hematólogo. Si se hace el diagnóstico, la desmopresina (DDAVP) puede utilizarse para reducir la hemorragia intraoperatoria mediante el aumento de la concentración plasmática y la actividad del factor de von Willebrand. Las mujeres con creencias religiosas que se oponen a las transfusiones de sangre alogénica deben ser identificados antes de la cirugía electiva. El aumento de las concentraciones de hemoglobina antes de la cirugía se debe considerar seriamente (ver secciones posteriores).
Medicamentos Historia
Debido a que la coagulación puede ser inhibida por los medicamentos, incluyendo la prescripción, de venta libre, o formulaciones alternativas, el cirujano debe informarse acerca de la utilización de estas sustancias. Los pacientes a menudo no mencionan estos productos.
La aspirina, a menudo usados para la fiebre, dolor de cabeza o dolor se debe suspender
bisulfato de clopidogrel (Plavix), un medicamento oral antiplaquetarios de acción prolongada, provoca una inhibición dosis-dependiente de la agregación plaquetaria 2 horas después de la primera dosis. Con el uso continuado, se tarda unos 5 días después del tratamiento se interrumpe durante el tiempo de sangrado para volver a la normalidad. Un incremento del 1,5% en la frecuencia de casos de hemorragia quirúrgica se informó en un meta-análisis de los hombres y las mujeres que toman aspirina en dosis bajas y se someten a cirugías no cardíacas y procedimientos invasivos. Sin embargo, ni la gravedad de las complicaciones hemorrágicas ni el aumento de la mortalidad perioperatoria en cirugía abdominal. [6]
Los pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares o trombosis que toman aspirina o Plavix para la profilaxis debe ser administrado conjuntamente con un internista. El uso continuado de estos medicamentos depende del riesgo potencial de complicaciones trombóticas que surgen cuando se interrumpe la aspirina frente a los riesgos de hemorragia perioperatoria asociada con el tratamiento continuado. [7] la terapia de aspirina detención durante más de cinco días en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente puede aumentar el riesgo de un síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular. Gestión de la warfarina o la heparina también debe ser coordinada por el médico prescriba.
Los medicamentos alternativos
Alteración de la hemostasia se ha demostrado que más de dos veces más probable para los pacientes que utilizan la herbolaria tradicional china que para los no usuarios. [8] Ajo, Ginkgo biloba y el ginseng también puede afectar la coagulación mediante la inhibición de la agregación plaquetaria [9].
Evaluación preoperatoria de laboratorio
• Un hematocrito basal (Hct) se debe obtener antes de la cirugía, preferiblemente a tiempo para permitir la corrección de la anemia, si se encuentra. En la población ginecológico, la forma más común de anemia es la anemia por deficiencia de hierro causada por la menorragia o deficiencia en la dieta.
• Determinación del grupo sanguíneo y de detección de anticuerpos debe realizarse en pacientes sometidos a cirugía con la pérdida de sangre se esperaba. Mecanografía y las pruebas cruzadas de
• Las pruebas de rutina de la hemostasia (tiempo de protrombina [PT], tiempo de tromboplastina parcial activado [TTPa], y recuento de plaquetas) no son necesarios a menos que el paciente tiene una diátesis hemorrágica conocida, una enfermedad que se asocia con tendencia a la hemorragia, o ha utilizado medicación que tiene el potencial para causar la anticoagulación. Si se sospecha de VWD, la evaluación por un internista o un hematólogo es útil. Si se detecta VWD, el tratamiento con desmopresina justo antes de la cirugía se puede revertir el defecto de la coagulación.
Tratamiento de la anemia preoperatoria
La terapia de hierro
Si es posible, la anemia por deficiencia de hierro deben ser tratados antes de una cirugía de hierro elemental, desde 150 hasta 200 mg / d. El hierro no debe tomarse con alimentos, porque se une con el hierro de alimentos y disminuye su absorción. Sin embargo, tomar vitamina C, 250 mg, con el hierro aumenta la absorción de hierro. Los efectos secundarios incluyen náuseas, estreñimiento, malestar epigástrico o alrededor del 10% al 20% de los pacientes que toman hierro por vía oral. La concentración de hemoglobina aumenta lentamente, comenzando generalmente después de cerca de
La eritropoyetina recombinante
Aunque no se considera a menudo por los ginecólogos, formas recombinantes de eritropoyetina (Epo) se utilizan comúnmente para aumentar las concentraciones de hemoglobina preoperatoria en cirugía cardíaca neurológicos, ortopédicos, y. Para ser eficaces, las reservas de hierro deben ser adecuados y hierro debe administrarse antes o simultáneamente con Epo. Cuando la pérdida de sangre significativa se prevé en las mujeres que no aceptan productos de la sangre,
Un estudio aleatorio mostró que el uso de EPO, aproximadamente 15.000 U / semana, durante 3 semanas antes de una cirugía mayor la concentración de hemoglobina de
Liberadora de Gonadotropina agonistas de la hormona
Liberadora de gonadotropina agonistas de la hormona (GnRH-as) puede ser usado de forma preoperatoria para detener el sangrado uterino anormal y aumentar las concentraciones de hemoglobina. Las mujeres programados para cirugía por problemas relacionados con los fibromas que presentaron un promedio de hemoglobina de
Donación de sangre autóloga
donación de sangre autóloga tiene un menor riesgo de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o la infección de hepatitis y hemolítica, febriles, o reacciones alérgicas transfusión. Sin embargo, este concepto supone que no hay errores administrativos como resultado de la transfusión inadvertida de la unidad de sangre equivocada. unidades autólogas debe ser elaborado por semana, con la última unidad elaborado dos semanas antes de la cirugía.
Manejo de la hemorragia intraoperatoria
Las intervenciones iniciales
El paso inicial para controlar la hemorragia es el taponamiento. La presión debe aplicarse con los dedos o una esponja un palo para el área de sangrado, lo que permite que el paciente esté estabilizado, mientras que otras medidas se adoptan. Durante la laparotomía, si la presión localizada no controlar el sangrado, almohadillas húmedas laparotomía puede ser bien presionado contra el sitio del sangrado. La presión se debe aplicar de
Durante la cirugía laparoscópica, una pinza atraumática laparoscópica puede ser aplicada en el sitio de la pequeña vaso sangrante. Si la hemorragia se produce gran barco debido a una lesión de trocar, uno o dos 4 ×
Considerando que la hemostasia asegurar es crítica, se debe tener cuidado para evitar la necrosis de los tejidos, lesiones de órganos, trombosis vascular, formación de fístulas, o la disfunción del nervio. [13] Una vez identificada el área de sangrado y se aplica el taponamiento, la identificación del uréter y los grandes vasos pueden ayudar a evitar las lesiones en estas estructuras.
El equipo de anestesia debe ser informado de la posibilidad de pérdida significativa de sangre. estado hemodinámico del paciente debe ser inmediatamente evaluada por el anestesiólogo y el cirujano comunicados a, y el diálogo debe continuar hasta que la situación está bajo control. El reemplazo de fluidos para la hemorragia se debe dar en el líquido cristaloide relación entre la pérdida de sangre de 3:1. de seguimiento y de la ordenación de los productos de reemplazo de sangre se debe considerar si está indicado. El cirujano, el anestesiólogo y el equipo de quirófano debe discutir y coordinar los pasos a seguir. Un momento de calma y tiempo para la organización permite un pensamiento más claro y evita las acciones basadas en el pánico y el miedo, que no es probable que sean productivos y puede, de hecho, hacer daño. A menudo, la aplicación continuada de la presión a la espera de un cirujano vascular o general puede ser el mejor curso de acción. intentos de imprudente a la obtención de control vascular puede empeorar la lesión, especialmente en las grandes venas retroperitoneales.
La necesidad de asistencia deben ser discutidos, incluyendo otro anestesiólogo para ayudar con la colocación de vías venosas centrales y arteriales, apoyo de enfermería adicional, ayuda adicional para el transporte de laboratorio y los productos sanguíneos y, en su caso, un cirujano adicionales con experiencia en cirugía vascular.
Si el banco de sangre no tiene una muestra de sangre actual, una muestra debe ser enviado para ser escrito a máquina y pruebas cruzadas. Hematócrito, recuento de plaquetas, el nivel de PT y el TTPa se debe comprobar. (Vea la sección en la transfusión de sangre). La comunicación frecuente entre los miembros del equipo de quirófano y banco de sangre sobre el estado del paciente y la necesidad de productos sanguíneos debe continuar hasta que la hemostasia es cierto.
Intraoperatoria de sangre de salvamento con Protectores de la célula
protectores de la célula se han utilizado ampliamente en ortopedia, cardíacos, neurológicos y cirugías y deben ser considerados para su uso durante la cirugía ginecológica cuando el sangrado se anticipe o se produce. La sangre de dispositivos de aspiración del campo operatorio, se mezcla con solución salina heparinizada, y almacena la sangre en un frasco. Si el paciente requiere reinfusión de sangre, la sangre almacenada se lava con solución salina, se filtra, se centrifuga para un hematócrito de aproximadamente el 50%, y dado de nuevo al paciente en el quirófano. [14] Cuando la hemorragia rápida se encuentra, el protector de la célula puede proporcionar el equivalente de 12 unidades de sangre almacenada por hora. A pesar de la supervivencia posterior a la transfusión de los glóbulos rojos es excelente, protector de las células sanguíneas-carece de plaquetas funcionales, glóbulos blancos, y factores de la coagulación. El uso del protector de células evita los riesgos de infección y reacción a la transfusión. Además, la sangre de células-ahorrador puede ser aceptado por algunas mujeres que no aceptan la transfusión por motivos religiosos.
Identificar el origen del sangrado
Sangrado del sitio de inserción por vía intravenosa y todos los sitios posibles dispositiva indica coagulación intravascular diseminada, y debe tratarse médicamente. Los siguientes son los sitios más comunes de pérdida de sangre importante en la pelvis (cefálico a caudal): vena cava inferior, las venas presacra, vasos ováricos, común y los vasos ilíacos externos, internos vasos ilíacos, parametrial y varices paracervical, y los pilares de la vejiga y posterior de la vejiga. Las estructuras vasculares del tracto reproductivo están confinados dentro de los tejidos que separan a los espacios-el avascular paravesical, espacios pararrectal, vesicovaginal y rectovaginal. Desarrollo de un espacio adecuado a menudo permite el control de la hemorragia sitios al mismo tiempo evitar los traumatismos a importantes estructuras de la pelvis [13].
El espacio está delimitado por pararrectal la arteria ilíaca interna lateral y medial del uréter y se pueden alcanzar mediante una incisión del peritoneo pélvico (y preferiblemente el ligamento redondo) lateral a los vasos ilíacos. La separación de los vasos y el uréter y posterior disección y una ligeramente medial expone el uréter proximal de la pelvis, los vasos ilíacos internos, y el recto. El espacio paravesical está limitada por los vasos ilíacos externos lateral y la arteria hipogástrica borrado (ligamento umbilical medio) en sentido medial, y la disección de este espacio exponen las partes laterales de la vejiga, vagina y recto.
Las paredes de las venas principales son delicadas, así que se debe tener cuidado durante la disección para evitar el sangrado de lesiones y enérgico. Pequeños afluentes de la vena ilíaca común, vena cava inferior, lateral de la pelvis, o de las venas puede presacra arrancamiento durante la disección roma, con hemorragia resultante de gran volumen.
Control de la hemorragia
Electrocirugía, de sutura o grapas quirúrgicas se pueden utilizar para controlar el sangrado de pequeños vasos. Los buques deben ser aislados, y las estructuras vitales identificados antes de la ligadura se realiza para evitar lesiones accidentales. sutura de
El tipo más difícil de controlar el sangrado, hemorragia venosa, refleja el alto volumen de sangre que fluye por las venas frágiles e irregulares. Una suave presión con una esponja palos a cada lado de la lesión venosa es el método más útil para controlar y minimizar la pérdida de sangre. Por lo general, es mejor para evitar la compactación de presión, que puede aumentar el riesgo de estasis venosa y la pelvis o la trombosis venosa distal. La colocación de hemoclips menudo controla el sangrado. Sin embargo, la solicitud de hemoclips a una vinculación defecto agujero de una manera que reduce el calibre de la luz puede conducir a la trombosis.
Un cirujano vascular debe ser llamado para reparar la aorta, la vena cava, y comunes y de los vasos ilíacos externos, que perfundir las extremidades. Por lo general, estas embarcaciones son reparadas mediante la compresión del buque por encima y por debajo de la herida con grapas de sutura vascular y el defecto con un 4-0 ejecuta a la sutura monofilamento 6-0 con una aguja cardiovascular. En una pelvis irradiada, la extensa circulación colateral arterial periférica en la pelvis permite la ligadura de los vasos ilíacos internos [13].
El plexo venoso sobre el área presacra puede ser un área especialmente difícil para controlar el sangrado. Aunque los clips de presión, electrocirugía, o suturas pueden trabajar, al presionar una chincheta de acero estéril directamente en el hueso en el sitio de sangrado puede ser más eficaz.
Ligadura de la arteria ilíaca interna
Si los intentos iniciales para lograr la hemostasia no tienen éxito, el siguiente paso es disminuir el flujo sanguíneo pélvico. Bilaterales ligadura de la arteria ilíaca disminuye la velocidad del flujo sanguíneo a la pelvis a la mitad y disminuye la presión de pulso de la vascularización en un 85%. Por lo tanto, la ligadura reduce la presión arterial para formar un sistema de baja presión que se presta mejor a la formación de coágulos.
Si es necesario, la ligadura ilíaca interna se lleva a cabo inicialmente la apertura del espacio retroperitoneal lateral y paralelo a la uréteres y la retracción del peritoneo y el uréter en sentido medial. La arteria ilíaca interna se diseca hasta que la rama posterior se identifica. Una pinza en ángulo recto se coloca distal a la rama posterior, teniendo cuidado de no lesionar la vena ilíaca a continuación. Dos ligaduras se colocan alrededor del vaso iliaca interna en este punto para asegurarla. La arteria ilíaca externa debe palpar para confirmar que su suministro de sangre no ha estado en peligro. El procedimiento se debe repetir en el lado opuesto. [15] La ligadura de la arteria ilíaca interna sólo debe ser realizada por cirujanos con experiencia con este procedimiento.
Hemostático tópico agentes
Agentes tópicos hemostáticos son eficaces para el control de la difusa, de bajo volumen sitios sangrado venoso. No hay estudios controlados que comparen agentes hemostáticos tópicos entre sí o con medios alternativos para controlar la hemorragia.
• Gelfoam / trombina (Pfizer, Inc., Nueva York, NY, EE.UU.), una matriz de gelatina absorbible, se pueden cortar en cualquier forma para facilitar la aplicación. Gelfoam es rígida cuando está seca, pero cuando se aplica a la trombina Gelfoam se vuelve más flexible y puede ser pasado a través de trócares laparoscópicos. La trombina hace que el parche Gelfoam hemostático, la presión se debe aplicar el parche durante varios minutos, y luego el parche se deja en su lugar. Estos artículos están generalmente disponibles en la mayoría de las salas de operaciones y son probablemente los agentes más rentables para la hemostasia.
• Surgicel (Ethicon, New Brunswick, NJ, EE.UU.), hecho de celulosa oxidada regenerada, se puede aplicar en seco, directamente al área de sangrado. Además, es flexible y Surgicel puede enrollar y se pasa fácilmente a través de trócares laparoscópicos. El uso excesivo de Surgicel puede causar infección, fibrosis o adherencias.
• FloSeal (Baxter, Deerfield, IL, EE.UU.) es un agente hemostático que pueden utilizarse en situaciones en las que rezuma difusa está presente. La solución se obtiene del plasma humano y constituido por la mezcla de gelatina y trombina. La solución, entonces puede aplicarse directamente a los sitios sangrantes.
• Tisseel (Baxter, Deerfield, IL, EE.UU.) también puede usarse cuando la hemorragia difusa está presente. Este producto es una mezcla de trombina y fibrinógeno humano altamente concentrado y puede ser directamente rociada sobre sitios de sangrado.
Pélvico de embalaje
Si las demás medidas no controlar el sangrado en la pelvis, un paquete de presión se puede dejar en la pelvis durante
Para mantener la presión constante, una bolsa de 1000 ml de líquido intravenoso se adjunta al paquete con tubos quirúrgicos y colgado del extremo de la cama. Un drenaje Jackson-Pratt también se coloca en la pelvis de manera que sangrado puede ser controlado. Un catéter vesical permanente evita la obstrucción al flujo por el paquete de la producción de orina y permite hacer un seguimiento. Después de
sangrado significativo intraperitoneal o retroperitoneal puede conducir a una mayor presión intra-abdominal y síndrome compartimental abdominal. El aumento de la presión intra-abdominal puede ser transmitida a la cavidad pleural, provocando una disminución de la distensibilidad pulmonar e hipoxemia y una disminución del retorno venoso. disminución de la perfusión de los órganos intra-abdominales pueden causar la insuficiencia renal y la oliguria [17].
trajes del mástil, que incrementan la presión intra-abdominal, no están indicados para controlar el sangrado intra-abdominal en curso.
Sangrado postoperatorio
La movilización de los líquidos después de la cirugía puede conducir a una caída en el nivel de hemoglobina sin ningún tipo de sangrado en curso. Después de una histerectomía, sangrado vaginal en curso es a menudo el primer signo de sangrado. Taquicardia, hipotensión, distensión, oliguria, confusión, sudoración y aumento del dolor abdominal puede ser señal de todos los hemorragia intra-abdominal después de la cirugía. Si el sangrado es mínimo, la observación de las concentraciones de hemoglobina de serie y la transfusión puede ser considerado, pero la necesidad de transfusión repetida debe provocar una respuesta más agresiva.
presión de una cuidadosa monitorización de la presión arterial, la diuresis y la venosa central puede ayudar en el diagnóstico de sangrado en curso. Si la condición del paciente se deteriora en la ausencia de sangrado obvio, entonces hemorragia retroperitoneal debe ser considerada. Si el paciente está estable, una tomografía computarizada puede ser útil para evaluar la cantidad de sangre en el espacio retroperitoneal o libre en el abdomen. Pequeños hematomas retroperitoneales puede taponamiento y que posteriormente se reabsorbe. Los pacientes con shock y circunferencia abdominal debe ser cada vez mayor quirúrgica reexplored inmediatamente.
Embolización
La embolización se puede usar para ocluir los vasos que irrigan la pelvis. El procedimiento puede tardar hasta dos horas y se puede considerar en mujeres con sangrado arterial activo, pero que de otro modo hemodinámicamente estable. La embolización preoperatoria se ha utilizado para procedimientos en los que se cree el riesgo de hemorragia a ser alta.
Endoinjertos
Los pacientes con hemorragia postoperatoria causada por una lesión en la vena cava o común o venas ilíacas externas pueden ser tratadas con éxito con los injertos con stents que se insertan por un especialista endovascular bajo la guía radiológica.
Transfusiones
Directrices para las transfusiones de glóbulos rojos y reposición de volumen en los adultos se basan en la estimación de la pérdida de sangre. [18] se refiere a los pacientes acerca de la infección (VIH o hepatitis) deben ser discutidos a la luz de la incidencia disminuyó notablemente notificados actualmente por la mayoría de los bancos de sangre: el VIH , 1 unidad de infectados por cada 2 millones de unidades transfundidas, hepatitis B, 1 unidad por cada 200.000 unidades transfundidas, y la hepatitis C, 1 unidad por cada 2 millones de unidades transfundidas.
La pérdida de sangre a menos de 750 mL
Estos pacientes no requieren transfusión a menos que tengan preexistentes anemia o son incapaces de compensar a causa de una enfermedad severa cardíaca o respiratoria.
La pérdida de sangre de
transfusión de glóbulos rojos suele ser innecesaria a menos que el paciente tiene anemia preexistente, la pérdida continua de sangre, o reserva cardiovascular reducida.
La pérdida de sangre de
Estos pacientes requieren una rápida reposición de volumen con cristaloides o coloides sintéticos y probablemente transfusión de glóbulos rojos.
La pérdida de sangre de más de 2000 ml
Estos pacientes requieren reposición de volumen rápido, incluyendo la transfusión de glóbulos rojos.
Cada unidad de concentrado de eritrocitos contiene aproximadamente 200 ml de glóbulos rojos. En un adulto sin nuevas hemorragias, 1 unidad de sangre aumenta el hematócrito en un 3% en los puntos 4% y la hemoglobina de
el equilibrio ácido-base y el calcio del plasma y los niveles de potasio deben ser revisadas periódicamente, especialmente en pacientes con enfermedad hepática o renal. La acidosis no se desarrolla normalmente si la perfusión tisular se mantiene. Citrato, utilizada para anticoagular la sangre almacenada, se une al calcio y puede causar una disminución en los niveles de calcio plasmático. El nivel de potasio plasmático aumenta en la sangre almacenada, pero incluso una transfusión de importantes por lo general no da lugar a un aumento en el nivel de potasio en el plasma, excepto en pacientes con insuficiencia renal.
Evitar la coagulopatía
Una presión arterial sistólica inferior a
No hay directrices universalmente aceptadas para la terapia de componentes sanguíneos. El reemplazo de los glóbulos rojos, plaquetas, plasma y crioprecipitado o fibrinógeno es la mejor opción de acuerdo a las necesidades del paciente. [21] La terapia de componentes se utiliza cuando hay evidencia clínica de coagulopatía, sangrado difuso microvascular, o resultados anormales en pruebas de laboratorio. tratamiento de componentes sanguíneos debe ser considerada cuando un paciente presenta un sangrado microvascular, un hematócrito inferior al 24%, PT o un TTPa más de 1,5 veces el normal, un recuento de plaquetas inferior a 50.000 / mL, o una concentración de fibrinógeno menos de
Algunos investigadores sugieren que la administración empírica de los productos sanguíneos [22]:
• Lleve a cabo la expansión de volumen de cabecera antes de reemplazar la sangre o componentes sanguíneos.
• Por cada U 8 de hematíes transfundidas, dar 2 U de plasma fresco congelado.
• Si hay más de 10 U de glóbulos rojos se sustituyen, da 10 U de plaquetas, de preferencia al final del procedimiento. Con TTPa prolongado, dan plasma fresco congelado.
• Si el fibrinógeno es baja, dar 2 U de crioprecipitado. Una de las opciones cuando se enfrentan a una hemorragia masiva es dar crioprecipitado inicialmente.
A menudo, la participación temprana de un hematólogo es de ayuda cuando se tratan pacientes con hemorragia masiva o una coagulopatía.
