Documento de Consenso de los AWG de Iberoamérica
sobre
“Manejo de la anemia en el paciente quirúrgico y/o crítico”
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES FORMULADAS
- Detección y Diagnóstico Diferencial
Recomendación 1C: Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía se debería determinar la presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede.
Recomendación 1C: Para el diagnóstico diferencial de la anemia se debería realizar, al menos, un hemograma completo con reticulocitos, el estudio del status férrico (ferritina y saturación de transferrina), la determinación de marcadores de inflamación (e.g., PCR) e insuficiencia renal (creatinina), y los niveles de vitamina B12 y folatos.
Recomendación 1C: En la anemia ferropénica, si no hay una causa nutricional y/o una causa de sangrado evidente, se debería realizar una valoración gastrointestinal y/o ginecológica para descartar causas de malabsorción o lesiones sangrantes.
Recomendación 1C: Se debe tener en cuenta la posible presencia de deficiencias de hematínicos (hierro, vitamina B12, folatos) sin anemia, ya que la corrección de estas deficiencias es de capital importancia para optimizar los niveles preoperatorios de Hb, especialmente en los pacientes en tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis, y para acelerar la recuperación de la anemia postoperatoria.
- Tratamiento Transfusional
Recomendación 1B: La transfusión de sangre alogénica (TSA) estaría indicada en pacientes normovolémicos quirúrgicos y críticos con anemia aguda o anemia subaguda para la que no existe tratamiento específico. Debe prescribirse con criterios restrictivos, en base al nivel de hemoglobina, las características del paciente y su situación clínica. Se administrará la cantidad mínima indispensable para revertir los síntomas o superar la situación de riesgo.
Recomendación 1C: En pacientes quirúrgicos y/o críticos adultos con hipovolemia debida primordialmente a la pérdida de sangre se recomienda realizar el reemplazo del volumen perdido con una solución balanceada de cristaloides o un coloide adecuado, aunque la calidad de la evidencia es baja.
- Tratamiento Farmacológico: Objetivos
Recomendación 1C: El objetivo del tratamiento farmacológico en el preoperatorio debe ser el de corregir los déficits y normalizar los niveles de Hb, de acuerdo con los criterios establecidos. Sin embargo, en los pacientes que va a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos con un sangrado medio-alto, sería deseable un nivel de Hb de al menos13 g/dL para minimizar el riesgo de transfusión*.
*Especial consideración a los pacientes con IRC que van a ser sometidos a transplante renal.
Recomendación 1C: El objetivo del tratamiento farmacológico de la anemia postoperatoria debe ser el de alcanzar o mantener niveles de Hb que eviten o reduzcan la exposición a TSA, seguido de la corrección de la anemia en el período más corto posible, para facilitar la recuperación funcional del paciente y mejorar su calidad de vida.
- Tratamiento Farmacológico: Hierro
Recomendación 2B: En pacientes programados para cirugía electiva potencialmente sangrante sugerimos la administración preoperatoria de hierro oral para mejorar el nivel de Hb y reducir el porcentaje de pacientes que reciben TSA, siempre que se disponga de tiempo suficiente (al menos un mes) y no existan contraindicaciones.
Recomendación 1C: En pacientes anémicos programados para cirugía mayor potencialmente sangrante, recomendamos la administración preoperatoria de hierro intravenoso en casos de intolerancia o contraindicación para hierro oral, poco tiempo antes de la cirugía, anemia preoperatoria moderada-grave, uso de estimuladores de la eritropoyesis, estado inflamatorio del paciente y/o sangrado perioperatorio estimado moderado.
Recomendación 2B: En pacientes de cirugía mayor con alta probabilidad de desarrollar anemia postoperatoria moderada o grave sugerimos la administración de hierro endovenoso durante el período perioperatorio o postoperatorio inmediato para disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la TSA, y conseguir una más rápida corrección de la anemia. Igualmente se deben tratar los déficits de vitamina B12 y folatos, aún sin anemia.
Recomendación 1B: No recomendamos la administración de hierro oral como tratamiento de la anemia postoperatoria en pacientes sin anemia o ferropenia previas a la intervención.
Recomendación 0: La evidencia disponible no permite hacer recomendaciones sobre el uso de hierro en pacientes críticos, siendo urgente la realización de estudios sobre el uso de hierro oral y parenteral en este colectivo de pacientes.
Recomendación 1C: Dado que la administración de hierro intravenoso siempre da lugar a la presencia de hierro libre, no recomendamos su administración en pacientes con infección activa o con afectación hepática grave.
- Tratamiento Farmacológico: Agentes estimuladores de la eritropoyesis
Recomendación 1A: La administración pre- o periperatoria de eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO) se puede utilizar para reducir la exposición a TSA en los pacientes de cirugía ortopédica programada con Hb entre 10 y 13 g/dL y con un riesgo de sangrado moderado-alto, y como coadyuvante de la donación autóloga en pacientes a los que se les solicita el predepósito de ≥3 unidades, aunque las dosis mínimas necesarias no han sido aun definidas.
Recomendación 2B: La rHuEPO podría utilizarse en el tratamiento de la anemia de pacientes quirurgicos no ortopédicos (e.g., cirugía cardíaca, cáncer de colon), aunque la evidencia disponible es escasa. No obstante, hay que recordar que se trataría de un uso "off-label" de la rHuEPO y que algunos autores han cuestionado su seguridad en estos pacientes a pesar de ser una terapia a corto plazo.
Recomendación 1A: No se recomienda el uso de rHuEPO para el tratamiento de la anemia en pacientes críticos que no tengan una indicación previa para éste fármaco (e.g., insuficiencia renal crónica), con la posible excepción de los pacientes con traumatismos graves.
Recomendación 1B: La utilización de rHuEPO en el tratamiento de la anemia de pacientes quirúrgicos y críticos debe acompañarse de terapia coadyuvante con hierro, preferiblemente por vía intravenosa.
