Dennis M. O'Connor, MDicon_mail
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Los cambios colposcópicos están relacionados con los grados variables de luz blanca que son absorbidos y reflejados en el cuello del útero. La interfaz entre la superficie y el estroma vascular subyacente está formado por células con cantidades variables de los núcleos y el citoplasma. Los cambios en la anatomía microscópica de células, así como el crecimiento microvasos relacionados con diferentes ambientes normales y anormales del cuello uterino dictará el color y el aspecto vascular del cuello uterino colposcopia vistos.
Palabras clave
Cuello uterino
Colposcopia
Displasia
Acetoblancas
Punteado
Mosaicismo
Atípicos buques
La colposcopia fue desarrollado por el Dr. Hans Hinselmann como un medio para examinar oculta lesiones cervicales preinvasoras e invasoras. Trabajando en colaboración con la empresa óptica Leitz, su modelo de trabajo final consistió en un sistema de lentes estereoscópicos montados en un soporte móvil con una fuente de luz blanca. Las lentes había aumentos variables de 10 × 20 ×, × 30 × y 40. Un tornillo puede ser utilizado para el ajuste fino de ampliación. Hinselmann intentado varios agentes líquidos para eliminar el moco y actuar como un contraste de luz. Después de tratar de sustancias tales como solución salina, el aceite de cedro, diluida de nitrato de plata, yodo y ácido acético diluido, decidió que los dos últimos fueron óptimos para la visualización de lesiones pequeñas. En la actualidad, el ácido acético es universalmente utilizado como un complemento de la colposcopia. [1], [2]
Como una herramienta para el examen del cuello uterino y la vagina, la colposcopia se basa en la absorción variable y la reflexión de la luz blanca de interfaces de diferentes tejidos. color de la mucosa del tejido depende de la cantidad de hemoglobina visto en la superficie del tejido, lo que da los grados diferentes tejidos de enrojecimiento. El grado de enrojecimiento depende de la distancia entre el sistema vascular subyacente y la superficie, lo que implica indirectamente la cantidad de material celular (estroma y epitelio) entre los buques y de la superficie [3].
¿Cómo funciona ácido acético como agente de contraste? no está claro. Aunque el ácido acético puede mejorar la superficie de reflexión de la luz por el moco disuelve, sino que también puede modificar las proteínas celulares, incluyendo citoqueratinas y proteínas nucleares. [2] la microscopía confocal, antes y después de la aplicación de ácido acético ha demostrado un aumento de la señal nuclear, que implica un incremento de la luz dispersión por el material nuclear. [4] Por último, se cree (pero aún no demostrado) que el ácido acético deshidrata las células, lo que elimina la mayor parte del citoplasma. Después de la deshidratación, la célula se queda con orgánulos, los filamentos del citoesqueleto, y las proteínas nucleares. Los efectos del ácido acético son transitorios. Rehidratación cuando el citoplasma de la célula se produce, cualquier alteración de proteínas vuelve a su estado normal [3]
Porque el ácido acético específicamente modifique citoplasma de las células y las proteínas nucleares, el contraste creado por su aplicación a la mucosa cervical y vaginal depende del número de células epiteliales de la superficie, la cantidad de citoplasma de estas células, y la cantidad de material nuclear en cada celda. Se seguiría que más luz se absorbe y poca luz se reflejará si hubiera pocas células superficiales con núcleos pequeños y grandes cantidades de citoplasma. Los efectos del ácido acético en estas células se requiere reaplicaciones frecuentes para mantener el estado de deshidratación. Lo contrario (más el reflejo de luz) se produciría si la interfaz de la superficie fueron formados por células con numerosos núcleos grandes y pequeñas cantidades de citoplasma. Los efectos del ácido acético que duran más tiempo debido a que estas células tendrían poco líquido citoplasmático para rehidratar.
El cuello uterino normal
Exocérvix y endocérvix
El cuello uterino normal consiste en el exocérvix (exocérvix) presentes en la portio, que está recubierto por células epiteliales escamosas maduras, y el endocervix, revestidos por células columnares. El epitelio escamoso contiene varias capas de células que pueden variar debido a la edad y la relación de las hormonas estrógeno y progesterona. Una mayor cantidad de estrógenos conduce a cornificación de las células escamosas en pseudolayers (células basales, parabasales, intermedias y superficiales). Cerca de la membrana basal, estas células son inmaduras, con una relación de mayor nucleares-a-citoplasmática. En contraste, las células superficiales tienen pequeños núcleos puntiformes y grandes cantidades de glucógeno en el citoplasma. Aunque varían en función del tipo de célula, el importe global de citoplasma y el material nuclear es moderada en el epitelio escamoso bien estrogenizada. Los vasos sanguíneos que irrigan estas células son pequeñas arcadas capilar profunda en el estroma subyacente, con ramificaciones de buques auxiliares que se extienden en aproximadamente un tercio del espesor del epitelio. En concreto, estos buques de suministro del basales inmaduras y células parabasales.
El endocérvix está cubierto por una capa única de células columnares. Las células tienen núcleos pequeños y una cantidad moderada de citoplasma en la base de la célula. El buque lazos de abastecimiento del endocérvix se encuentra directamente debajo de las células columnares (Fig. 1). [5], [6]
Fig. Una histología del cuello uterino normal. El exocérvix (A) tiene varias capas epitelio escamoso con vasos superficiales que se extienden hacia la porción basal. Aunque algo de luz es absorbida por la superficie de los tejidos subyacentes después de la aplicación de ácido acético, una cantidad considerable se refleja de nuevo por el material nuclear en las células escamosas, que se traduce en una coloración rosa. El endocérvix (B) tiene una sola capa de células columnares. la luz es absorbida considerablemente más de lo que reflejaba después de la aplicación de ácido acético, dando lugar a una coloración más roja (hematoxilina y eosina, aumento intermedio).
La aplicación de ácido acético para el ecto y endocérvix en una mujer en edad reproductiva tiene un efecto contradictorio. La deshidratación y la alteración de las proteínas nucleares de los resultados de células epiteliales escamosas en cantidades equívoco de absorción de la luz y la reflexión de manera que la coloración de la superficie suele ser de color rosa. La mujer posmenopáusica tiene menos células escamosas que son maduros. En este caso, la luz un poco más se puede reflejar que absorbe de tal manera que el color de la superficie puede ser menos de color rosa y gris más. Además, debido a que hay menos células capilares entre las arcadas y la superficie, estos buques son comúnmente visibles. El endocérvix, con su sola capa de células columnares y material nuclear mínima, ha minimiza los reflejos de luz y de absorción de luz máxima. Por lo tanto, el color de la superficie del endocérvix es de color rosa-rojo. Debido a que las células superficiales escamosas y columnares tienen cantidades relativamente grandes de citoplasma, estos cambios de color requieren reaplicaciones frecuente de ácido acético (Fig. 2).
Fig. 2 Colpophotograph de un cuello uterino normal. 5% de ácido acético se ha aplicado. El exocérvix aparece en relación a la rosa más roja endocérvix. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
La zona de transformación
metaplasia escamosa desarrolla a partir de células de reserva subcolumnar que se desarrollan en la región de la unión escamoso original o nativo que, por diversas razones, emigra a la portio. Estas células de reserva posteriormente se dividen para formar células de metaplasia inmadura que reemplazan a las células cilíndricas en la superficie y en las criptas endocervicales (glándulas). Con el tiempo, estas células de metaplasia convertirse en células maduras escamosas que se funden en el epitelio escamoso original. [7] [8], vistos al microscopio, las células individuales de metaplásico muestran núcleos que son mayores que los presentes en el epitelio escamoso maduro y columnas. Además, estos núcleos son de tamaño uniforme en todo el espesor de la zona metaplásico (Fig. 3). Así, el área de metaplasia refleja la luz relativamente más madura epitelio escamoso estrogenizada y aparece floculante o blanco como la nieve. El grado comparativo de cambio de color varía en función de la evolución del desarrollo de la metaplasia en un punto determinado en el tiempo. Las células adyacentes al epitelio escamoso original tiene mínimas diferencias morfológicas con las células, y su cambio de color es similar. Lo menos que las células maduras metaplásico adyacente a la unión escamoso-recién formado, sin embargo, muestran una coloración blanco prominente junto a la endocérvix roja, dando como resultado una clara ventaja lineal en la cara interna de la zona de transformación (Fig. 4). [3], [8]
Fig. 3 Histología de la zona de transformación. Las células metaplásicas son más uniformes en tamaño y tienen núcleos más grandes que los núcleos de las células maduras del epitelio escamoso. Más luz se refleja que absorbe después de la aplicación de ácido acético, que se traduce en una coloración blanco. células inflamatorias crónicas también están presentes, lo que causa la producción de lazos de vasos capilares que se extienden a la superficie de las células de metaplasia (hematoxilina y eosina, aumento intermedio).
Fig. 4 Colpophotograph de metaplasia. El acetowhitening lineal en la unión escamoso-cilíndrica típica de metaplasia escamosa (flecha negro). El más grande, las lesiones acetoblancas bien definidos (flechas blancas) son también manifestaciones, aunque menos común, de la metaplasia escamosa inmadura. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
Como es típico en las zonas de destrucción de células de alta y renovación, la zona de transformación muestra las áreas de la inflamación, que a veces son graves y erosivo, pero suelen ser crónicas. La inflamación y el crecimiento de células inmaduras metaplásico genera una afluencia de buques auxiliares que crecen desde el estroma a través del epitelio metaplásico hacia la superficie. Estos lazos buque bien aparecen en el extremo como pequeños puntos punteada uniforme al colposcopista.
Aunque las células metaplásicas tienen menos citoplasma y grandes núcleos de la células maduras adyacentes escamosas y columnares, el cambio global es todavía pequeño tal que reaplicaciones múltiples de ácido acético se requieren para ver el cambio de color blanco en la zona metaplásico. [3], [8]
La zona de transformación anormal
Los cambios anormales en la colposcopia que se producen en la zona de transformación se dividen en dos categorías generales: celular y vascular (angiogénesis). cambios celulares incluyen los cambios de color que se producen sin (leucoplasia) y con (acetoblancas) la aplicación del ácido acético agente de contraste. Los cambios vasculares son los observados con la llegada de asas capilares (punteado), arborización más y coalescencia de estas embarcaciones intraepitelial (mosaicismo), y el crecimiento no uniforme (vasos atípicos) (Cuadro 1). Aunque la mayoría de estos cambios se observan en diferentes grados de lesión intraepitelial escamosa y glandular, también puede ocurrir en condiciones benignas (por ejemplo, el punteado bien visto en las zonas de metaplasia con inflamación) [3].
Cuadro 1
Clasificación de la zona de transformación anormal
Cambios celulares
Leucoplasia
Acetoblancas
Vascular (angiogénesis)
Punteado
Bellas
Secundarios
Mosaicismo
Bellas
Secundarios
Atípicos buques
Acetoblancas cambios
Las lesiones intraepiteliales de bajo grado
Infección persistente por virus del papiloma humano (VPH) con el tiempo los resultados en el crecimiento productivo del virus en un inmaduro (basal o parabasal) de las células epiteliales. Como las células epiteliales maduras, cubierto, y lisis, que liberan sus partículas virales intranucleares que tienen el potencial de infectar otros sitios en la superficie de la mucosa cervicovaginal. [6] Así, las lesiones relacionadas con estas infecciones virales pueden variar en tamaño y forma. No son necesariamente limitadas a la zona de transformación y puede afectar a cualquier sitio en la portio o la vagina. Aunque a menudo planas, estas lesiones pueden ser papilar (como verrugas), lo cual es consistente con la naturaleza viral de la infección.
Las lesiones histológicas clasificados como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 1 contienen células indicativos de infección por virus del papiloma humano. En concreto, después de que el ADN del VPH entra en el núcleo de células basales, la estimulación de la replicación del ADN viral hace que estas células proliferan a un punto por el que ocupan aproximadamente un tercio de la superficie del epitelio inferior. Como el VPH intranuclear readquirir sus capas de proteínas, las señales del ADN viral causa de estas células maduras, lo que resulta en las células superficiales e intermedias con núcleos anormales ampliada. [6] Muchas de estas células tienen claro perinuclear, lo que significa la agregación de los orgánulos citoplasmáticos y filamentos hacia la periferia de la célula (coilocitosis) (Fig. 5). Debido a la proliferación de células basales y de sus núcleos, junto con el aumento del tamaño nuclear en las células superficiales e intermedias, hay un aumento general en la cantidad de material nuclear en comparación con epitelio escamoso no afectados y, en menor grado, menos maduros epitelio metaplásico. La interfaz (frontera) entre el epitelio VPH implicados y el epitelio benigno varía en importancia según el tipo de células. En concreto, la metaplasia inmadura y NIC 1 se diferencian sólo en la presencia de coilocitos, mientras que la frontera entre la NIC 1 y endocérvix normales, este último con su sola capa de células columnares, es más prominente. [6], [9]
Fig. 5 Histología de la NIC 1. Las células escamosas mostrar el resultado de la proliferación de las células cerca de la base del epitelio, las células superficiales muestran claramente núcleos grandes y con globos (de compensación) del citoplasma. El aumento de los resultados de los materiales nucleares en más reflejo de la luz y una coloración más brillante blanco después de la aplicación de ácido acético en comparación con el observado en la metaplasia (hematoxilina y eosina, aumento intermedio).
Después de la aplicación de ácido acético, el material nuclear aumentó a lo largo de la superficie epitelial refleja la luz comparativamente más de epitelio escamoso y glandular normal y metaplásico. Visto colposcopia, NIC 1 es una nieve de color blanco brillante en comparación con el floculante blanco translúcido o de metaplasia. Al igual que con metaplasia, sin embargo, repetir las aplicaciones de ácido acético puede ser necesaria para mantener este cambio acetoblancas, y en algunos casos, la diferencia en el grado de blancura entre una metaplasia inmadura y CIN 1 puede ser difícil de distinguir. Sin embargo, en contraste con metaplasia, NIC 1 lesiones son múltiples y no necesariamente limitarse a la zona de transformación. A menudo son grandes y geográfica, con fronteras que se desvanecen en las zonas de metaplasia (Fig. 6). [3], [10], [11]
Fig. 6 Colpophotograph de una lesión de bajo grado. El labio posterior del cuello uterino esta muestra una lesión acetoblanca pálido, con las fronteras geográficas. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
Las lesiones intraepiteliales de alto grado
Mientras que las lesiones de bajo grado equivale a la infección por el VPH, las lesiones de alto grado representan modificaciones del ADN viral que resulta de la integración en el ADN de la célula huésped inmaduros. El exceso de producción resultante de oncoproteínas diversos conduce a alteraciones estructurales, la replicación celular descontrolado, y la inmortalidad. Histológicamente, estos anormales (displasia) células basaloides reemplazar las células normales del epitelio superficial. El número de células displásicas que están presentes dictar el grado de anormalidad escamosa. Las lesiones con las células displásicas que ocupan entre un tercio y dos tercios de la superficie del epitelio son coherentes con la NIC 2. Las lesiones se caracteriza por células displásicas que implican más de dos tercios de la superficie del epitelio (eventual sustitución de toda la superficie del epitelio) representan NIC 3. Sin embargo, la membrana basal permanece intacta. [6], [9]
Citológicamente, estas células en cuenta el tamaño y la forma de una célula basal o celular metaplásico inmaduro. Ellos tienden a ser pequeños y redondos u ovales. La diferencia principal está relacionado con el tamaño del núcleo, que se agranda con fronteras irregulares nucleares. Además, los núcleos son hipercromáticos, lo que refleja las alteraciones en la cromatina nuclear. A medida que empeora la displasia, el tamaño de la celda disminuye en relación con el núcleo ampliado de tal manera que (en la NIC 3) la célula se compone de un núcleo oscuro con un pequeño borde del citoplasma (Fig. 7) [12].
Fig. 7 Histología de la NIC 3. Hay una gran cantidad de material nuclear en las células con citoplasma muy poco, que existe en toda la superficie del epitelio. En consecuencia, después de la aplicación de ácido acético, esencialmente toda la luz se refleja y se absorbe poco, dando lugar a una coloración gris pálido (hematoxilina y eosina, aumento de altura).
Cuando se expone al ácido acético, áreas de NIC de alto grado muestran un mínimo de efectos citoplasmática en relación con alteraciones de la cromatina nuclear, lo que refleja el elevado grado nuclear-a-citoplasmática visto en estas células. Así, las zonas de alto grado CIN reflejan cantidades considerablemente mayores de la luz blanca que se absorbe. La cantidad de cambio acetoblancas visto en NIC de alto grado se incrementa durante la presente en las lesiones NIC 1 y es mucho más prominente que el cambio se ve en la metaplasia nondysplastic. Las descripciones de estos cambios de color son de color blanco brillante con ostras gris. Además, estos cambios se producen casi inmediatamente después de la aplicación de ácido acético y requieren menos reaplicaciones para su mantenimiento. Aunque existen diferencias citológicas e histológicas entre CIN 2 y 3, con un número relativamente mayor de las pequeñas células anormales para estos últimos, la disparidad no es suficiente para distinguir los grados de blancura entre los dos. Desde el punto de vista colposcópico, es probable que sea mejor limitar las impresiones sobre anomalías intraepitelial de lesiones intraepiteliales de bajo y de alto grado, que combina (al igual que la nomenclatura del Sistema Bethesda para la citología) NIC 2 y NIC 3. [3], [10], [11]
Debido a la diferencia entre las anormalidades normales y de alto grado es más pronunciada que la interfaz entre las lesiones normales y de bajo grado, la frontera entre una lesión acetoblanca de alto grado y en la mucosa normal es marcadamente distinta. Por lo general, es recto y liso, sin los bordes irregulares o geográfica de las lesiones de bajo grado. Esta frontera es más notable en las zonas en las que la displasia de alto grado termina en la unión escamoso nuevo. La celularidad densa en la lesión displásica de espesor, con deshidratación poco después de la aplicación de ácido acético, tiende a rodar sobre la capa de células única de células columnares adyacentes, dando lugar a bordes elevados o laminados (Fig. 8). Cuando las lesiones de alto grado se encuentra adyacente a las lesiones de bajo grado, la diferencia en la celularidad puede aparecer como una frontera interior o el margen [3].
Fig. 8 histológico interfaz entre NIC de alto grado (CIN) y endocérvix normal. El fuerte contraste entre el CIN multicelulares con su material nuclear abundante y la capa nuclear de las células adyacentes columna resulta en un borde elevado y laminados (flecha) después de la deshidratación del citoplasma de la aplicación de ácido acético (hematoxilina y eosina, aumento de altura).
Otras características particulares de las lesiones colposcópicas de alto grado incluyen su ubicación de alta en la zona de transformación en la unión escamoso-cilíndrica nuevo. Estas lesiones tienden a ser plana y suave en comparación con lesiones de bajo grado, que a menudo son planteadas y papilar (Fig. 9). La Tabla 1 resume los cambios acetoblancas en colposcópico lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado. [3], [11]
Fig. 9 Colpophotograph de una lesión de alto grado. Una lesión distinta de alta calidad se ve con bordes rectos y una "adheridas" apariencia. La lesión aparece rápidamente y se desvanece poco a poco después de la aplicación de 3-5% de ácido acético. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
Tabla 1 - Cambios en las lesiones acetoblancas colposcópico de bajo y alto grado
Característica lesión de bajo grado lesiones de alto grado
Color blanco nieve con un blanco brillante Blanco brillante a opaco (ostras) gris
tamaño de la lesión y la forma relativamente grandes y geográfica; planteadas y papilar relativamente pequeña, lisa y plana
Ubicación A lo largo del exocérvix En la zona de transformación superior en o cerca de la unión escamoso nuevo
Intervalo de tiempo para cambiar el color, número de reaplicaciones lenta a los cambios; requiere reaplicaciones numerosas para mantener diferenciales de color rápido cambio, requiere reaplicaciones pocos para mantener la diferencia de color
Con borde irregular, relativamente recto indistinta, subir o laminados; prominentes
Leucoplasia
La leucoplasia es definida como áreas en las superficies mucosas que aparecen en blanco en el examen inicial con o sin amplificación. Ninguna solicitud de cualquier agente de contraste es necesario para generar este cambio. La leucoplasia se ha descrito en varios lugares, incluyendo la boca y la lengua. Esto implica una interfaz de superficie que refleja la mayor parte de la luz dirigida hacia el área. La condición que se asocia invariablemente con leucoplasia es la producción de cantidades anormales de la queratina, un material de protección suelen estar presentes en la superficie de la piel. Hiperqueratosis se define como la producción excesiva de queratina, lo que lleva a una capa superficial que espese. Paraqueratosis indica retenido núcleos en la queratina, que suele ser acelular. Debido a que el cuello uterino y la vagina son tejidos de las mucosas, la queratina no es común. Por lo tanto, cualquier queratina observó histológicamente en el cuello uterino se considera hiperqueratosis. Razones para la producción de queratina anormal en el cuello uterino incluyen CIN y la irritación y el cambio reactivos como el que se observa con prolapso (Fig. 10). Dependiendo de la cantidad de la actual superficie de la queratina, el cuello del útero pueden tener una superficie brillante o un cambio significativo blanca cuando se expone a la luz (Fig. 11). Debido a que la queratina es una barrera, la aplicación de ácido acético no modifica este aspecto. Es lamentable que el grado de blancura con hiper-paraqueratosis y sólo refleja la cantidad de queratina presente y no la condición de las células por debajo. La única manera de documentar si una anormalidad está presente con la producción de queratina anormal es realizar una biopsia. [6], [13]
Fig. Histología de la NIC 10 con hiperqueratosis y paraqueratosis. Una espesa capa de queratina de color rosa-rojo (entre paréntesis) se superpone a una displasia de alto grado. La presencia de núcleos en esta capa es indicativo de paraqueratosis (hematoxilina y eosina, aumento de altura).
Fig. 11 Colpophotograph de la hiperqueratosis. Este cuello uterino muestra brillante placas elevadas de hiperqueratosis y paraqueratosis, incluso antes de la aplicación de ácido acético. biopsias múltiples no encontró ninguna evidencia de displasia. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
Vascular (angiogénesis) cambios en las lesiones intraepiteliales
Punteado
Por su naturaleza, la NIC en la zona de transformación representa un área de la replicación celular y de alta rotación, que invariablemente conduce a la producción de factores angiogénicos que generan una afluencia de numerosos buques de enlace en la superficie del epitelio. [14], [15] Estas asas capilares se ven en la final por el colposcopista como puntos punteada. En presencia de displasia, la producción continua de estos factores conduce a un mayor crecimiento vascular y la intrusión en la superficie del epitelio. Los lazos se hacen más grandes, lo que conduce a un aumento en el tamaño de los puntos. En algunos casos, los lazos van más allá del epitelio superficial, y los puntos punteada parecen "flotar" sobre la superficie (fig. 12). Continuación resultados de crecimiento vascular en asas capilares de diferentes tamaños, que se representa por puntos superficie irregular de tamaño. [3], [6], [13]
Fig. 12 Histología de punteado. (A) asas capilares prominentes (flechas) se extiende a la superficie de un NIC de alto grado. Estos lazos pueden ser tan visible (B) que en ocasiones puede parecer que flotan sobre la superficie (hematoxilina y eosina, aumento de altura).
La distancia entre las asas capilares (distancia intracapilares) aumenta a medida que aumenta la cantidad de la proliferación celular. Por lo tanto, cuanto mayor sea el grado de CIN, mayor es la distancia entre las asas capilares. Este patrón se produce por dos razones. Aunque las células displásicas se propagan desde la membrana basal a la superficie del epitelio superficial, sino que también se multiplican a lo largo del pseudolayers diferentes (crecimiento lateral). Esta proliferación empuja las asas capilares y además aumenta la distancia intracapilares entre cada ciclo. Además, como el general de la celda número aumenta alrededor de cada bucle, que tienden a comprimir los bucles más pequeños. Al final, el colposcopista sólo reconoce los más grandes, que se convierten en espaciados irregularmente. [13], [16]
El patrón vascular de punteado es subcategorías como fino u ordinario, dependiendo del tamaño de los puntos punteada y el espaciamiento entre los puntos. punteado fino, presente en metaplasias reactiva y NIC de bajo grado, se caracteriza por pequeños puntos de tamaño uniforme con una disminución, la distancia siempre espaciados intracapilares. punteado grueso, que aparece en NIC de alto grado, se caracteriza por los grandes puntos de tamaño irregular que puede aparecer por encima de la superficie epitelial. La distancia intracapilares se incrementa y el espacio no es uniforme (Fig. 13) [3].
Fig. 13 Colpophotograph de punteado. punteado del curso que se ve en este cuello uterino con NIC de alto grado. Los reflejos de luz sugieren que los vasos se levantan sobre la superficie del epitelio acetoblancas. cambios del mosaico se puede ver en la periferia de esta lesión. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
Mosaicismo
Continúa la producción de factores angiogénicos en la presencia de la persistencia de los resultados de producción de células en crecimiento vascular mayor. En concreto, las asas capilares comienzan a ramifican y se unen, lo que produce un crecimiento de los vasos laterales que rodea y aísla las células superficiales en nidos individuales. Histológicamente, el patrón general se asemeja a un mosaico, con el material celular que representan los cuadros de individuales y de los vasos que simboliza el mortero circundante (Fig. 14). Mosaicismo es una progresión natural de punteado, y es común ver a las pruebas de puntos punteada adyacentes o dentro de un área de mosaicismo. [6], [13]
Fig. 14 Histología de mosaicismo. Islas de la NIC de alto grado (estrella) están separados por vasos laterales que se unen (flechas) (hematoxilina y eosina, aumento intermedio).
El continuo crecimiento vascular en los resultados de mosaicismo en cambios similares a los punteado grueso visto en NIC de alto grado. Mostrar los cuadros de formas irregulares y de diferentes tamaños. El calibre del vaso también fluctúa. Al igual que con punteado, estos cambios se clasifican como fino u ordinario. mosaicismo Bellas, que suele presentarse en metaplasias reactiva y NIC de bajo grado, se caracteriza por pequeños azulejos, de forma regular con los vasos circundantes de tamaño uniforme. mosaicismo grueso, que suele presentarse en NIC de alto grado, se caracteriza por las grandes baldosas que varían en tamaño y forma;. los vasos que rodean también son uniformes en tamaño (Fig. 15) [3]
Fig. 15 Colpophotograph de mosaicismo. vasos de gran calibre, algunos con amplia intercapilar y central punteado "umbilicadas" son características de NIC de alto grado. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
Los cambios vasculares visto en el punteado y el mosaico son también modulados por la aplicación de ácido acético. Después de las células se deshidratan, residuo de material nuclear alterado provoca la compresión de asas capilares más pequeños, y es posible perder el menor grado de punteado o mosaico en el NIC de alto grado. Debido a esta compresión transitoria, colposcopistas muchos examinar el cuello uterino después de una aplicación inicial de solución salina en busca de sutiles cambios angiogénicos, a continuación, examinar de nuevo después de la aplicación de ácido acético para ver si estos cambios se pierden en la presencia de una transformación acetoblancas. En algunos sistemas tradicionales de puntuación, esta pérdida transitoria de la multa de los patrones de crecimiento vascular se considera más importante que la persistencia de estos cambios después del ácido acético se aplica [17]. Tabla 2 se resumen los cambios vasculares visto en las lesiones colposcópicas de bajo y de alto grado.
Cuadro 2 - Cambios angiogénicos asociados con lesiones colposcópicas de bajo y de alto grado
Característica lesión de bajo grado de lesión de alto grado
El ácido acético cambio persistencia de punteado fino / Pérdida mosaicismo de punteado fino / mosaicismPersistence de punteado grueso / mosaicismo
Predominantemente punteado fino (de tamaño uniforme, puntos relativamente pequeño limita a la superficie del epitelio, de manera uniforme estrecha distancia intracapilares) predominantemente gruesos (puntos de tamaño variable puede flotar sobre la superficie del epitelio, la distancia intracapilares variable es mayor en general)
Mosaicismo predominantemente finas (pequeñas baldosas de tamaño uniforme acotados por pequeñas embarcaciones de tamaño uniforme) punteado fino es a menudo presentan predominantemente gruesos (variable baldosas de gran tamaño acotado por los buques ampliada que son de calibre no uniforme) punteado grueso está a menudo presente
Carcinoma
La presencia de carcinoma escamoso o glandular se caracteriza histológicamente por la ruptura de la barrera de la membrana basal y la infiltración de los tejidos subyacentes del estroma de las células epiteliales malignos. Dependiendo del grado de diferenciación, la proliferación de estas células puede ser pronunciada y extensa. El crecimiento es desigual y puede dar lugar a contornos de la superficie irregular. la producción continua de los resultados de los factores angiogénicos en una afluencia de más barcos para sostener el crecimiento y la expansión del cáncer. Sin embargo, otras áreas, dependiendo de su localización, pueden superar y perder su suministro de sangre. Cuando esto sucede, se produce la necrosis. necrosis generalizada, sobre todo cerca de la superficie, puede dar lugar a la erosión y la alteración vascular, este último lleva a una hemorragia (fig. 16). [6], [18]
Fig. 16 Histología del carcinoma invasor. La superficie es una mezcla de células escamosas malignas, necrosis de la superficie, y la hemorragia. Debido a esto, cualquier luz reflejada tiene una coloración amarillo-rojo (hematoxilina y eosina, ampliación baja).
Extensión de la malignidad más allá de la membrana basal crea una reacción en el estroma circundante conocida como desmoplasia. Además de la afluencia de células inflamatorias, las células del estroma fibromuscular se sustituyen por los fibroblastos y el colágeno, resultando en un efecto general fibroso denso. [6] Paradójicamente, esta fibrosis puede dar lugar a una disminución de coordinación adyacentes en la vascularización, y puede ser mínimo sangrado en un sitio de la biopsia.
Cuando un cáncer oculto pequeños se examina colposcopia después de la aplicación de ácido acético, el aspecto varía dependiendo del tamaño del tumor. Las lesiones suelen ser grandes y, a menudo cubren múltiples cuadrantes. El color varía de color gris ostra, lo que podría indicar una lesión microinvasor en un NIC de alto grado, a (hemorragia indica) de color amarillo (que indica la presencia de necrosis), y al rojo. La topografía de la superficie se levanta a menudo e irregular (simulando una vista aérea de una cadena de montañas), cerebroid (brainlike) o deprimido (lo que indica la presencia de erosión o ulceración) (Fig. 17) [6].
Fig. 17 Colpophotograph de cáncer oculto. Esta lesión se caracteriza por un epitelio acetoblancas se extiende hasta el conducto cervical. Hay una leve coloración naranja de la necrosis (flecha). La ulceración se ve en la cara inferior izquierda del orificio cervical. La línea acetoblancas que caracteriza a la unión escamoso-cilíndrica está ausente ayudando a identificar esto como una úlcera. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
Debido a que el carcinoma se muestra un acelerado crecimiento celular sobre la que se observa en la neoplasia intraepitelial, la producción de factores angiogénicos tumor es mayor para permitir el crecimiento y el desarrollo continuo neovascular. Para continuar con la expansión del tumor continuó, los buques de nueva creación perder sus patrones consistentes de ramificación y ahora están dispuestos al azar (Fig. 18). El término utilizado para describir este aspecto no uniforme es vasos atípicos. vasos atípicos son subcategorías en función de su aspecto general y se agrupan con otros elementos que tienen características similares, por ejemplo, "glifos" (pictogramas) y "noodlelike", "similares a raíces," y "pelo-pin" los buques. Otra característica común es la capacidad de poder anormal. Dado que los buques normales se dividen, su calibre disminuye progresivamente de tamaño. vasos atípicos, paradójicamente, puede aumentar de tamaño a medida que se separan (Fig. 19). [6], [13]
Fig. 18 Histología de los vasos atípicos. Las células malignas escamosas (A) están rodeados de vasos dispuestos al azar, sin dirección uniforme o de sucursales (flechas). (B) los espacios vasculares dilatados (estrellas) se separan las islas pequeñas de cáncer escamoso invasor (hematoxilina y eosina, aumento intermedio).
Fig. 19 Colpophotograph de vasos atípicos. Una escalera "de fideos-como el" buque se ve en esta área de cáncer cervical invasivo. El buque no es grande, pero se inicia y se detiene abruptamente sin ramas. (Cortesía de A. Waxman, MD, MPH, Albuquerque, NM)
Aunque la palabra "atipia" o "atípica" tiene connotaciones diferentes en función de su uso, el término, cuando se aplica colposcopia, es muy específico. Hay que tener cuidado al comentar sobre los cambios vasculares, si inusuales patrones angiogénicos se ve que no implican necesariamente tumor maligno, y luego otros descriptores deben ser utilizados. El término atípico se debe evitar a menos que haya una impresión colposcópica de carcinoma.
Resumen
Este debate representa una explicación un tanto simplista de cómo los cambios topográficos visto colposcopia se puede explicar por los cambios a nivel celular. A pesar de estas explicaciones pueden tener cierta credibilidad, hay mucho que no entendemos sobre las interacciones entre el VPH y células escamosas inmaduras en el tracto genital inferior. Un análisis reciente de las imágenes cervigrama que han documentado resultados de la biopsia y los datos de VPH parece sugerir que las lesiones con el VPH tipo 16 ADN son más fácilmente identificados. [19]
También está claro que, si bien acetoblancas y cambios angiogénicos pueden variar entre las lesiones intraepiteliales de bajo grado, lesiones intraepiteliales de alto grado y carcinoma, hay una considerable superposición. Análisis de las lesiones con un crecimiento neovascular que muestra aumento de la distancia intracapilares y vasos atípicos demuestra que, aunque estas características son más frecuentes en las lesiones intraepiteliales de alto grado y carcinoma, pueden estar presentes en las lesiones de bajo grado y benignos. [16] Además, muchos de estas características, como diferentes grados de blancura y los cambios en el calibre del vaso, representan observaciones subjetivas. Debido a esto, la reproducibilidad de las impresiones colposcópico no es lo ideal, tal como se documenta mediante la revisión de imágenes e impresiones cervigrama colposcópico por expertos colposcópico. [20], [21] Con la esperanza de mejorar la especificidad del total de impresiones de colposcopia, diversos sistemas de clasificación han sido desarrollados con diferentes características colposcópicas. Es lamentable que estos también son decepcionantes. [22], [23] Sin embargo, todavía parece que hay un mayor grado de acuerdo en la presencia de las anormalidades de alto grado. [24] Al final, los mejores resultados parecen ocurrir cuando hay más muestras de la biopsia se toman [25].
Así pues, parece que los cambios en las células superficiales del cuello del útero, sobre todo en la zona de transformación, ya sea fisiológica o patológica, puede dar lugar a alteraciones en la absorción de la luz y la reflexión. La capacidad de ver diferentes intensidades en la pigmentación de la hemoglobina y el crecimiento de nuevos vasos sugiere la presencia de alteraciones de la superficie. Estas características, sin embargo, no son tan exigentes como uno quisiera. Documentación de la enfermedad sólo se puede lograr mediante una biopsia del tejido y el examen histológico. El viejo adagio "si es blanco, tomar un bocado" puede ser más razonable que se pensaba originalmente. Si alguna anormalidad está presente, la biopsia es el curso de acción más prudente. Por otra parte, como corolario, cuando se le presenta un paciente con carcinoma de cuello uterino abierto, se recomienda que la masa tumoral se evaluó colposcopia. Aunque el examen no será contribuir a la biopsia finalmente, la oportunidad de evaluar las características colposcópicas no se ve comúnmente se considera demasiado bueno para ignorarlo.
