Cáncer de mama en estadio IIIB, en estadio IIIC inoperable, en estadio IV y cáncer de mama recidivante y metastásico

Cáncer de mama en estadio IIIB, en estadio IIIC inoperable, en estadio IV y cáncer de mama recidivante y metastásico

Cáncer de mama en estadio IIIB o IIIC inoperables, o cáncer de mama inflamatorio
Ensayos clínicos en curso
Cáncer de mama en estadio IV, recidivante y metastásico
Cáncer de mama locorregional recidivante
Cáncer de mama en estadio IV y enfermedad metastásica
Ensayos clínicos en curso
Terapia sistémica
Bisfosfonatos
Hormonoterapia
Trastuzumab
Lapatinib
Quimioterapia citotóxica
Bevacizumab
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados notificados de una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Cáncer de mama en estadio IIIB o IIIC inoperables, o cáncer de mama inflamatorio

La terapia multimodal administrada con propósitos curativos es la norma de atención para las pacientes con enfermedad en estadio clínico IIIB. En una serie retrospectiva, aproximadamente 32% de las pacientes con compromiso ganglionar supraclavicular ipsilateral y sin prueba de metástasis a distancia (pN3c) tuvieron una supervivencia sin enfermedad (SSE) prolongada a los 10 años con la terapia de modalidad combinada.[1] Aunque estos resultados no se repitieron en otras series, este resultado indica que tales pacientes deben ser tratadas con la misma intención.

La cirugía inicial suele limitarse a una biopsia para permitir determinar la histología, los índices del receptor de estrógeno (RE) y el receptor de progesterona (RP), y la sobreexpresión del receptor del factor 2 de crecimiento epidérmico humano (HER2/neu). El tratamiento inicial con quimioterapia con base en antraciclina o la terapia con base en taxano es la norma.[2,3] En una serie de 178 pacientes con cáncer de mama inflamatorio, la SSE fue de 28% a los 15 años con un enfoque de modalidad combinada.[2][Grado de comprobación: 3iiiDii] Para las pacientes que responden a la quimioterapia neoadyuvante, la terapia local puede ser una mastectomía total con disección de los ganglios linfáticos axilares, seguida de radioterapia postoperatoria dirigida a la pared torácica y a los ganglios linfáticos regionales. Se puede considerar el tratamiento para preservar la mama para las pacientes con una buena respuesta parcial o completa a la quimioterapia neoadyuvante.[3] La terapia sistémica posterior puede consistir de más quimioterapia. La terapia con hormonas se debe administrar a las pacientes cuyos tumores tienen RE positivos o de estado desconocido. Todas las pacientes se deben considerar aptas para participar en ensayos clínicos que evalúen la manera más apropiada de administrar los diferentes componentes de los regímenes multimodales.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IIIB breast cancer, stage IIIC breast cancer y inflammatory breast cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Cáncer de mama en estadio IV, recidivante y metastásico

A menudo, el cáncer de mama recidivante responde a la terapia a pesar de que el tratamiento rara vez es curativo en este estadio de la enfermedad. Sin embargo, las pacientes con recidivas localizadas en la mama o la pared torácica pueden sobrevivir a largo plazo con el tratamiento apropiado. Antes de tratar el cáncer recidivante o metastásico, se indica realizar otra estadificación para evaluar el grado de la enfermedad. Toda vez que sea posible, se debe obtener la documentación citológica o histológica de la enfermedad recidivante o metastásica. Al seleccionar el tratamiento se debe tomar en cuenta los grados de los RE y RP, así como la positividad del HER2/neu en el momento de la recidiva y, si se conoce, se debe considerar el tratamiento aplicado previamente. El estado de los RE puede cambiar en el momento de la recidiva. En un solo estudio pequeño del Cancer and Leukemia Group B (MDA-MBDT-8081), 36% de los tumores con receptores de estrógeno positivos eran negativos en especímenes aislados de biopsia en el momento de la recidiva.[4] Las pacientes en este estudio no recibieron tratamiento alguno durante el intervalo. Si se desconoce el estado de los RE y RP, entonces el/los sitio(s) de recidiva, el intervalo sin enfermedad, la respuesta al tratamiento previo y el estado menopáusico son útiles para seleccionar la quimioterapia o la terapia con hormonas.[5]

Cáncer de mama locorregional recidivante

Las pacientes con recidiva locorregional de cáncer de mama pueden sobrevivir a largo plazo con el tratamiento apropiado. En un ensayo clínico se indicó que entre 10 y 20% de las pacientes tendrán enfermedad recidivante localizada en la mama entre 1 y 9 años después de la cirugía para preservar la mama más radioterapia.[6] Entre 9 y 25% de estas pacientes tendrán metástasis a distancia o enfermedad local extensa en el momento de la recidiva.[7-9] Se debe considerar que las pacientes con recidiva locorregional reciban más tratamiento local (por ejemplo, mastectomía). En una serie, la tasa actuarial de recaída a los cinco años de las pacientes tratadas por recidiva invasora después de la preservación de la mama y la radioterapia iniciales fue de 52%.[8] En un ensayo aleatorizado de fase III, se observó que se puede lograr el control local de la metástasis cutánea mediante la aplicación de miltefosina tópica; sin embargo, el fármaco no se encuentra disponible en estos momentos en los Estados Unidos.[10][Grado de comprobación: 1iiDiii]

La recidiva local en la pared torácica después de una mastectomía suele ser precursora de una enfermedad diseminada pero, en un subconjunto de pacientes, puede ser el único sitio de recidiva. Para las pacientes que integran este subconjunto, la cirugía o la radioterapia pueden ser curativas.[11,12] Las pacientes con recidiva en la pared torácica de menos de 3 cm, recidiva axilar ganglionar y recidiva ganglionar mamaria interna (no supraclavicular, que tiene una supervivencia más precaria), y un intervalo sin enfermedad mayor de dos años antes de la recidiva, tienen la mejor probabilidad de supervivencia prolongada.[12] En una serie, la tasa de SSE de pacientes en esta situación fue de 25% a los cinco años y de 15% a los 10 años.[13] La tasa de control locorregional fue de 57% a los 10 años. Se debe considerar administrar la terapia sistémica a las pacientes con recidivas locorregionales debido al riesgo alto de metástasis posterior.[14] No hay estudios aleatorizados controlados disponibles para guiar la atención de la paciente en esta situación.

Cáncer de mama en estadio IV y enfermedad metastásica

Enfermedad sistémica

El tratamiento de la enfermedad sistémica tiene fines paliativos. Las metas del tratamiento son mejorar la calidad de vida y prolongarla. Aunque la mediana de supervivencia notificada fue de 18 a 24 meses,[15] algunas pacientes pueden vivir por largo tiempo. Entre las pacientes tratadas con quimioterapia sistémica en sola institución entre 1973 y 1982, se lograron respuestas completas en 263 pacientes (16,6%). De ellas, 49 pacientes, (3,1% del total del grupo) permanecieron en remisión completa durante más de cinco años y 26 pacientes (1,5%) todavía estaban en remisión completa a los 16 años.[16][Grado de comprobación: 3iiDiii]

El tratamiento para el cáncer metastásico de la mama habitualmente incluye terapia con hormonas o quimioterapia, con trastuzumab o sin este. La radioterapia o la cirugía pueden estar indicadas para las pacientes con metástasis sintomáticas limitadas. Se debe considerar que todas las pacientes con cáncer de mama recidivante o metastásico son aptas para participar en ensayos clínicos en curso.

Cirugía

La cirugía puede estar indicada para pacientes seleccionadas. Por ejemplo, las pacientes que necesitan una mastectomía para tratar lesiones fungosas o dolorosas de la mama, metástasis en el parénquima cerebral o metástasis vertebral con compresión de la columna vertebral, metástasis aisladas en los pulmones, fracturas patológicas (o inminentes), o efusiones pleurales o pericárdicas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor; para información sobre efusiones pleurales y pericárdicas, consultar el sumario del PDQ sobre Síndromes cardiopulmonares.)

Radioterapia

La radioterapia tiene una función muy importante en la paliación de la metástasis sintomática localizada. Se indica para las metástasis óseas dolorosas, la metástasis irresecable del sistema nervioso central (por ejemplo, cerebral, meníngea y de la médula espinal), la obstrucción bronquial, y las lesiones fungosas o dolorosas de la mama o la pared torácica. También se debe administrar radioterapia después de la cirugía para descomprimir las metástasis intracraneales o de la médula espinal, y después de la fijación de fracturas patológicas. En algunos ensayos clínicos (como el ensayo ya finalizado del Radiation Therapy Oncology Group [RTOG-9714]), se investiga el plan óptimo de fraccionamiento de la dosis de radiación. El estroncio 89, un radionúclido administrado sistémicamente, se puede usar para paliar las metástasis óseas difusas.[17,18] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Dolor.)

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IV breast cancer y recurrent breast cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Terapia sistémica

Bisfosfonatos

Se debe considerar el uso de bisfosfonatos para reducir la morbilidad esquelética en pacientes con metástasis ósea.[19] Los resultados de ensayos aleatorizados de pamidronato y clodronato para pacientes con enfermedad metastásica ósea mostraron una disminución de la morbilidad esquelética.[20-22][Grado de comprobación: 1iC] El zolendronato fue por lo menos tan eficaz como el pamidronato.[23] (Para mayor información sobre los bisfosfonatos, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor.)

Hormonoterapia

La terapia con hormonas se debe considerar generalmente como tratamiento inicial para una paciente posmenopáusica con enfermedad metastásica o recién diagnosticada, o si el tumor es RE-positivo, RP-positivo, o se desconoce el estado de los RE o los RP. La terapia con hormonas está especialmente indicada si la enfermedad de la paciente afecta solo los huesos y el tejido blando, y la paciente no recibió terapia adyuvante antiestrogénica o estuvo más de un año sin recibir esta terapia. Si bien el tamoxifeno se ha administrado en este entorno durante muchos años, varios ensayos aleatorizados indican tasas de respuesta superiores o equivalentes, y supervivencia sin avance de la enfermedad SSA con inhibidores de la aromatasa en comparación con el tamoxifeno.[24-26][Grado de comprobación: 1iiDiii] En un metaanálisis que incluyó ensayos aleatorizados con pacientes que recibían un inhibidor de la aromatasa como primera o segunda terapia con hormonas para la enfermedad metastásica, aquellas que se asignaron de forma aleatoria para recibir medicamentos de tercera generación (anastrozol, letrozol, exemestano o vorozol) vivieron más tiempo (coeficiente de riesgo inmediato [CRI] de defunción = 0,87; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,82–0,93) que quienes recibieron la terapia estándar (tamoxifeno o un fármaco progestacional).[27][Grado de comprobación: 1iA]

En varios ensayos aleatorizados, pero sin fuerza suficiente, se trató de determinar si la terapia de combinación con hormonas (agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante [HLHL] + tamoxifeno) es superior a cualquiera de los dos enfoque solos para las mujeres premenopáusicas. Los resultados fueron incongruentes.[28-30] El estudio mejor diseñado comparó la buserelina (una agonista HLHL) con el tamoxifeno y la combinación de ambos en 161 mujeres premenopáusicas con tumores con receptores hormonales positivos.[31] Las pacientes que recibieron buserelina y tamoxifeno tuvieron una mediana de supervivencia significativamente mejor de 3,7 años, en comparación con aquellas que recibieron tamoxifeno o buserelina y que sobrevivieron 2,9 y 2,5 años, respectivamente (P = 0,1).[31][Grado de comprobación: 1iiA] Muy pocas mujeres en este ensayo recibieron tamoxifeno adyuvante, lo cual hace difícil evaluar si estos resultados se pueden aplicar a mujeres que recayeron después de recibir tamoxifeno adyuvante.

Las mujeres cuyos tumores son RE positivos o de estado desconocido, solo con metástasis óseas o de tejido blando y que recibieron un antiestrógeno durante el último año, deben recibir terapia con hormonas de segunda línea. Algunos ejemplos de terapia con hormonas de segunda línea que se utilizan para las mujeres posmenopáusicas son los inhibidores selectivos de la aromatasa, como anastrozol, el letrozol o exemestano, acetato de megestrol, estrógenos y andrógenos [32-40] y el regulador hacia abajo del RE, fulvestrant.[41,42] En comparación con el acetato de megestrol, los tres inhibidores de la aromatasa actualmente disponibles administrados en ensayos aleatorizados demostraron por lo menos la misma eficacia y se toleran mejor.[32-38,43] En un metaanálisis que incluyó ensayos aleatorizados con pacientes que estaban recibiendo un inhibidor de la aromatasa ya sea como primera o segunda terapia con hormonas para la enfermedad metastásica, aquellas asignadas de forma aleatorizada para recibir un medicamento de tercera generación (por ejemplo, anastrozol, letrozol, exemestano o vorozol) vivieron más tiempo (CRI para la muerte = 0,87; IC 95%, 0,82–0,93) que quienes recibieron la terapia estándar (tamoxifeno o un fármaco progestacional).[27][Grado de comprobación: 1iA] En dos ensayos aleatorizados en el que participaron 400 y 451 pacientes, respectivamente, y cuya enfermedad evolucionó después de recibir tamoxifeno, se demostró que el fulvestrant rindió resultados similares al anastrozol en términos de su efecto en la supervivencia sin evolución.[44,45] Todavía se desconoce la secuencia apropiada de estas terapias.[43,46]

Las mujeres premenopáusicas se deben someter a una ooforectomía (quirúrgica, con radioterapia de haz externo o con un agonista de la HLHL).[47] Las pacientes con metástasis pulmonares linfangíticas, compromiso importante del hígado o compromiso del sistema nervioso central no deben recibir terapia con hormonas como modalidad única. Las pacientes con compromiso estructural de los huesos que soportan peso se deben considerar aptas para una intervención quirúrgica o radiación, además de la terapia sistémica. Las pacientes con compromiso del cuerpo vertebral se deben evaluar por una compresión vertebral inminente, como cuando no haya síntomas neurológicos. El aumento de dolores óseos y el aumento de la fosfatasa alcalina durante las primeras semanas de terapia con hormonas no significa necesariamente una evolución de la enfermedad.[48] Las pacientes con enfermedad ósea extensa corren el riesgo de padecer de hipercalcemia sintomática temprana en las primeras etapas del ciclo de la terapia con hormonas.[48] El fracaso temprano de la terapia con hormonas (por ejemplo, < 6 meses) indica que la quimioterapia citotóxica debe ser la próxima modalidad empleada.

Trastuzumab

Aproximadamente 25% de las pacientes de cáncer de mama tienen tumores que sobreexpresan el HER2/neu.[49] El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une con el receptor del HER2/neu.[49] En las pacientes que recibieron previamente quimioterapia citotóxica y cuyos tumores sobreexpresan el HER2/neu, la administración de trastuzumab como fármaco único dio como resultado una tasa de respuesta de 21%.[50][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En un ensayo prospectivo aleatorizado en pacientes con enfermedad metastásica para recibir quimioterapia sola (doxorrubicina y ciclofosfamida o paclitaxel) o la misma quimioterapia acompañada de trastuzumab. Las pacientes tratadas con quimioterapia más trastuzumab tuvieron una supervivencia general (SG) más ventajosa que las que recibieron quimioterapia sola (25,1 frente a 20,3 meses, P = 0,05).[51][Grado de comprobación: 1iiA] Cuando se combina con doxorrubicina, el trastuzumab se relaciona con una toxicidad cardíaca significativa.[52] Por lo tanto, las pacientes de cáncer metastásico de mama y sobreexpresión considerable del HER2/neu son aptas para el tratamiento con la combinación de trastuzumab y paclitaxel o para participar en estudios clínicos de trastuzumab combinado con taxanos y otros fármacos quimioterapéuticos.[53] En un estudio aleatorizado de pacientes de cáncer de mama metastásico tratadas con trastuzumab, paclitaxel y carboplatino, las pacientes toleraron bien la combinación y demoraron más en exhibir un avance de la enfermedad con el agregado de carboplatino al trastuzumab y paclitaxel.[54][Grado de comprobación: 1iDiii]

Lapatinib

El lapatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa del HER2/neu y el receptor del factor de crecimiento epidérmico que se administra en forma oral. Se observó que el lapatinib fue activo en combinación con la capecitabina en pacientes de cáncer de mama metastásico positivo al HER2 y que evolucionó después del tratamiento con trastuzumab. En un ensayo aleatorizado no enmascarado (GSK-EGF100151), se comparó la combinación de capecitabina y lapatinib en 324 pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica que evolucionó luego de la administración de terapias que incluyeron antraciclinas, taxanos y trastuzumab.[55] En el momento del primer análisis interino planificado del ensayo, se encontró una diferencia sumamente significativa que favoreció al grupo bajo combinación con respecto al criterio de valoración primario de estudio y el tiempo hasta la evolución (mediana de tiempo hasta la evolución 8,4 frente a 4,4 meses; CRI = 0,49; IC 95%, 0,34–0,71; P < 0,001). No hubo diferencia en la SG (CRI = 0,92; IC 95%, 0,58–1,46; P = 0,72).[55][Grado de comprobación: 1iiA] Fue más probable que las pacientes bajo terapia combinada presentaran diarrea, exantemas y dispepsia. No se dispone de datos sobre la calidad de vida o el tratamiento después de la evolución. (Para mayor información sobre la diarrea consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales.)

Un estudio doble ciego, aleatorizado en fase III comparó paclitaxel y lapatinib para terapia de primera línea en pacientes con cáncer de mama metastásico.[56] No hubo beneficio alguno para las pacientes con cáncer de mama metastásico HER2/neu. Se evaluaron especímenes de forma retroactiva a fin de determinar el estado HER2/neu. Cuando se usa con pacientes positivas al HER2/neu, el tratamiento con paclitaxel y lapatinib mostró mejoría en cuanto al tiempo de evolución, supervivencia sin complicaciones, tasa de respuesta y una tasa de beneficio clínico; la SG no aumentó. Los efectos tóxicos, específicamente alopecia, diarrea y erupción cutánea fueron mayores en el grupo de lapatinib positivo al HER2/neu. Una serie de reacciones adversas fueron bajas y se presentaron en ambos grupos.[56][Grado de comprobación: 1iDiii]

Quimioterapia citotóxica

Las pacientes cuyos tumores evolucionan mientras reciben terapia con hormonas son aptas para la quimioterapia citotóxica. Las pacientes con tumores con receptores hormonales negativos y aquellas con metástasis viscerales también son aptas para recibir fármacos citotóxicos.[57]

Fármacos individuales que demostraron ser activos para el cáncer de mama metastásico:

• Antraciclinas.
  • Doxorrubicina.
  • Epirrubicina.
  • Doxorrubicina liposomal.[58-61]
  • Mitoxantrona.
• Taxanos.
  • Paclitaxel.[62,63]
  • Docetaxel.
  • Nanopartícula de paclitaxel fijada por albúmina (ABI-007 o Abraxane).[64,65]
• Alquilantes.
  • Ciclofosfamida.
• Fluoropirimidinas.
  • Capecitabina.[66-68]
  • 5-FU.
• Antimetabolitos.
  • Metotrexato.
• Alcaloides de vinca.
  • Vinorelbina.[69]
  • Vinblastina.
  • Vincristina.
• Platino.
  • Carboplatino.
  • Cisplatino.
• Otros.
  • Gemcitabina.[70]
  • Mitomicina C.

Los regímenes combinados que exhibieron actividad en el cáncer de mama metastásico son los siguientes:

• CA: ciclofosfamida y doxorrubicina.[71]
• Docetaxel y doxorrubicina.[72]
• CAF: ciclofosfamida, doxorrubicina, 5-fluorouracilo.[73]
• CMF: ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracilo.[74]
• Doxorrubicina y paclitaxel.[75,76]
• Docetaxel y capecitabina.[77]
• Vinorelbina y epirrubicina.[78]
• Capecitabina e ixabepilona.[79]

No resulta claro si la quimioterapia de fármaco único o la quimioterapia de combinación son preferibles para el tratamiento de primera línea. En un estudio cooperativo del Eastern Cooperative Oncology Intergroup (E-1193), se asignó de forma aleatorizada a las pacientes para recibir paclitaxel y doxorrubicina administrados en forma combinada o consecutiva.[80] Aunque tanto la tasa de respuesta como el tiempo transcurrido hasta la evolución fueron mejores en el caso de la combinación, la supervivencia fue igual en ambos grupos.[80][Grado de comprobación: 1iiA][81,82] La tasa de evolución de la enfermedad, la presencia o ausencia de afecciones médicas comórbidas y la preferencia del médico o de la paciente influirán en la selección de la terapia para cada paciente en particular. En estos momentos, no hay datos que apoyen la superioridad de ningún régimen en particular. Se puede utilizar fármacos únicos o combinaciones en sucesión para las pacientes que recaen. No se observó que las combinaciones de quimioterapia y terapia con hormonas tengan una ventaja para prolongar la SG frente al uso consecutivo de estos fármacos.[15,83] En un análisis sistemático de 17 ensayos aleatorizados, se halló que la adición de dos o más medicamentos quimioterapéuticos a un régimen de quimioterapia con la intención de intensificar el tratamiento mejoró la respuesta tumoral pero no afectó la SG.[84][Grado de comprobación: 1iiA]

Varios grupos estudiaron la duración óptima del tratamiento para pacientes con enfermedad que responde o se mantiene estable. Con respecto a aquellas pacientes de las que se obtiene una respuesta completa a la terapia inicial, en dos ensayos clínicos aleatorizados se observó una SSE prolongada debida a un tratamiento inmediato con un régimen quimioterapéutico diferente, en comparación con la observación con tratamiento en caso de recidiva.[85,86][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, en ninguno de estos dos estudios se observó una mejora de la SG de las pacientes que recibieron tratamiento inmediato y, en uno de estos estudios,[86] la supervivencia fue de hecho peor en el grupo que recibió tratamiento inmediato. De manera similar, no se notó ninguna diferencia en la supervivencia cuando las pacientes que mostraron una respuesta parcial o enfermedad estable después de la terapia inicial se asignaron de forma aleatorizada para recibir una quimioterapia diferente o ser mantenidas en observación,[87] o para recibir un régimen quimioterapéutico diferente administrado en dosis más altas en comparación con dosis más bajas.[88][Grado de comprobación: 1iiA] Estos cuatro estudios indican que la administración de diferentes regímenes de combinación de quimioterapia adicional inmediatamente después de una mejor respuesta de la paciente a un régimen de quimioterapia de inducción no mejora la SG. En vista de la ausencia de un abordaje estándar, las pacientes que necesitan un régimen de segunda línea son buenas candidatas para participar en ensayos clínicos.

Se debe tomar en cuenta el potencial de cardiotoxicidad inducida por la doxorrubicina en la selección del régimen quimioterapéutico para cada paciente individual. Los factores reconocidos de riesgo de toxicidad cardíaca incluyen edad avanzada, radioterapia previa dirigida a la pared torácica, exposición previa a la antraciclina, hipertensión, diabetes y enfermedad cardíaca subyacente. En estudios controlados, se observó que el fármaco cardioprotector dexrazoxano disminuye el riesgo de toxicidad cardíaca inducida por la doxorrubicina. El uso de este fármaco permitió que las pacientes recibieran mayores dosis acumuladas de bicina y que las pacientes con factores de riesgo cardíaco recibieran doxorrubicina.[89-92] El dexrazoxano tiene un efecto protector similar en pacientes que reciben epirrubicina.[93] También se pueden reducir los riesgos de toxicidad cardíaca al administrar la doxorrubicina en forma de infusión intravenosa continua.[94]

Los estudios que compararon la quimioterapia de dosis altas con apoyo de células madre con la quimioterapia convencional para pacientes con enfermedad metastásica no indican ningún beneficio para la SG ni la supervivencia sin recaída para las pacientes que reciben dosis altas de quimioterapia con apoyo de células madre.[95,96][Grados de comprobación: 1iiA] A falta de datos que indiquen un beneficio de la quimioterapia de dosis altas con apoyo de células madre, este régimen terapéutico permanece en la esfera de evaluación clínica.[97,98]

Bevacizumab

El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra todas las isoformas del factor A de crecimiento endotelial vascular. Su papel en el tratamiento del cáncer de mama metastásico permanece polémico. El ECOG 2100, un estudio abierto aleatorizado en fase III, demostró que la adición del bevacizumab al paclitaxel prolongaba de forma significativa la mediana de la SSA comparada con el paclitaxel solo como terapia inicial para pacientes con cáncer de mama metastásico (11,8 meses contra 5,9 meses; CRI = 0,60; P <0,001).[99][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, la adición del bevacizumab no mejoró la tasa de SG (26,7 meses contra 25,2 meses, P = 0,16). De forma importante, las pacientes tratadas en el grupo que contenía el bevacizumab tuvieron tasas significativamente más altas de hipertensión grave, proteinuria, isquemia cerebrovascular e infección.

El ensayo AVADO aleatoriamente asignó 736 pacientes a docetaxel en adición a placebo o a bevacizumab, a una dosis de 7,5 mg/kg o 15 mg/kg cada 3 semanas como tratamiento inicial para pacientes con cáncer de mama metastásico. La combinación de bevacizumab a 15 mg/kg, pero no a 7,5 mg/kg. con docetaxel mejoró de forma modesta la mediana de la SSA comparada con placebo (10,1 meses contra 8,1 meses) pero no mejoró la SG (30,2 meses contra 31,9 meses; P = 0,85). [100][Level of Evidence: 1iiA] De nuevo, se observó más toxicidad en los grupos con bevacizumab con tasas significativamente más altas de sangrado e hipertensión cuando fueron comparadas con las de los grupos placebo.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IIIB breast cancer, stage IIIC breast cancer, stage IV breast cancer, recurrent breast cancer y metastatic cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.