Cirugía del cáncer de mama

Cirugía del cáncer de mama

Conservador radical frente a tratamiento y el papel de la reconstrucción mamaria

Chris Cox

(Editado por Kwan A., MD, FRCSC)

Diciembre 1996

Estos cuatro ejemplos están tomados de una cirugía del siglo 17 por el trabajo Joannis Scultetus. Derecho Armamentarium Chirurgicum publicado en Ulm, Alemania, en 1655. Se compone de 43 placas de ilustraciones con un texto de acompañamiento. Cada placa contiene múltiples figuras impresas de grabados en madera. Descripción del texto

Perspectivas históricas

• Renacimiento - La amputación de la mama
• Lst mastectomía radical en 1882 - Halstead
  Resultado en la mayoría de la mejora significativa en la supervivencia y el control del cáncer de mama hasta ese momento. Rápida y amplia adopción de siglo 20.
• 23% la mortalidad en pacientes con ganglios negativos morir de una enfermedad sistémica (1907).
• Patey (1932) revolucionó el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama cuando se introdujo la preservación Mastectomía radical modificada Madden y Auchincloss abogado del pectoral mayor y menor
• Varios estudios entre los años 1960 - 80, confirmó la eficacia de la cirugía limitada seguida de radioterapia postoperatoria.
• En 1972, la mastectomía radical compuesto por 48% de todos los cánceres de mama, mientras que en 1981 sólo el 3%.
• Nacional de Cirugía Adyuvante del Seno y del Intestino (NSABP), B-06 del protocolo, demostró las funciones apropiadas de la cirugía de preservación del seno y terapia de radiación.
• Conclusión - lumpectomía y radiación aceptables abordaje quirúrgico para el tratamiento del cáncer de mama en estadio I y II junto con la quimioterapia adyuvante en pacientes con ganglios axilares positivos
• 1991 - sede del NSABP confirmaron los datos falsificados
• 1995 - resultados de la auditoría y actualización de los resultados del estudio a los 12 años de seguimiento hallazgos apoyan original: tumorectomía seguida de irradiación de la mama es una terapia apropiada para las mujeres, ya sea con ganglios axilares negativos o positivos y tumores de mama de 4 cm o menos de diámetro

Resumen:

Los cambios importantes en los últimos 30 años incluyen la terapia multi-modalidad quirúrgica para aumentar las opciones terapéuticas

Radical procedimientos quirúrgicos

Halstead:

• La eliminación de la piel, mama, ganglios linfáticos pectoral mayor y menor, y axilar
• Las hojas de la pared del pecho desnudo con deformidad significativa
• Indicado para lograr márgenes cuando la piel o el músculo pectoral mayor afectada

Patey (mastectomía radical modificada [GRM]):

• Preserva pectoral mayor
• Pectoral menor nivel que permita eliminar tres nodo de acceso
• Para las lesiones que no pueden ser removidos por lumpectomía

Madden y Auchinloss:

• Preserva pectoral mayor y menor
• Nivel 1 y 2 nodos de acceso
• 
  
• La cirugía radical sigue siendo indicado cuando las lesiones grandes arrojaría resultados estéticos insatisfactorios por procedimientos de preservación del seno
• Algunas mujeres todavía solicitud de procedimientos más radicales por muchas razones psicosociales

La incidencia y la mortalidad

• 32% de todos los cánceres femeninos
• Afecta a uno de cada nueve mujeres
• La mortalidad global estática debido a la detección de un porcentaje creciente de la enfermedad temprana
• factor más predictivo de supervivencia de 10 años y 20 es el número absoluto de los ganglios linfáticos afectados
• El examen físico de la axila notoriamente inexacta

Clasificación TNM

Tumoral (T)

T0	No hay evidencia de tumor primario
T es	enfermedad ductal o lobulillar, o de Paget del pezón sin tumor - Carcinoma in situ
T1	Tumor de 2 cm o menos
T2	Tumor> a 2 pero <5 cm
T3	Tumor mayor de 5 cm
T4	Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel
T4a	Extensión a la pared torácica
T4b	Edema (incluyendo peau d'orange), ulceración de la piel de la mama, o nódulos satélites de la piel limita a misma mama
T4c	Ambos T4a y T4b
T4d	Carcinoma inflamatorio - se caracteriza por difundir, induración de la piel musculoso, con el borde erysipiloid, generalmente sin masa palpable subyacente

Los ganglios linfáticos regionales (N)

N0	N de los ganglios linfáticos regionales metasases
N1	Metástasis en 4 o menos ganglios axilares del mismo lado,> ninguno de 3 cm
N2	Metástasis en 4 o más ganglios axilares ipsilaterales y / o cm en cualquier> ganglios axilares de 3, o en los nodos mamaria interna ipsilateral

Metástasis a distancia (M)

M0	Ninguno
M1	Las metástasis a los ganglios mamarios supraclavicular, cervical, o contralateral internos

Puesta en escena

Etapa	T	N	M
0	T es	N0	M0
I	T1	N0	M0
IIa IIb	T0 T1 T2 T2 T3	N1 N1 N0 N1 N0	M0 M0 M0 M0 M0
IIIa IIIb	T3 T1, T2, T3 T4	N1 N2 Cualquier N	M0 M0 M0
IV	Cualquier T	Cualquier N	M1

Opciones de tratamiento quirúrgico por etapa

• Etapa O

  
  
  • Ca ductal in situ:
    • Mastectomía simple
    • vs
    • Escisión local amplia, la radioterapia
  • Ca lobular in situ:
    • Vigilancia sólo
    • 
      
  • De Paget:
    • La mastectomía total vs.modified mastectomía radical (MRM)

• Etapa I y II

  • GRM vs tumorectomía, disección de los ganglios axilares + radioterapia

• Estadio III y IV

  • Individualizado de la cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapia hormonal
  • Papel de la terapia conservadora de la mama no específicamente definidos
  • Pilar es GRM
  • La mayoría mueren por metástasis a distancia

La terapia conservadora

• La resección de volúmenes mínimos del seno enfermo
• Conserva estética y la función
• tendencia internacional que favorezcan la reducción en los procedimientos de radicales
• sección de Patología es esencial para garantizar márgenes claros
• Cirugía seguida de radioterapia en la mama ipsilateral

Indicaciones:

• No hay fijación piel o el músculo
• <4 cm.
• linfáticos axilares clínicamente negativo
• Adecuado volumen de las mamas para la dosis uniforme de la radiación

Resultados:

• Control de la enfermedad a largo plazo y los datos de supervivencia comparables
• Los efectos a largo plazo de la radiación desconocida

Otras medidas quirúrgicas

procedimiento QUART (cuadrantectomía y radioterapia):

• Cuadrantectomía, disección axilar, la radioterapia
• Resecar la piel, fascia cuadrante, pectoral, axila y la disección
• Buen resultado, pero puede resultar en inaceptables estética

Reconstrucción después de la mastectomía

• Los avances en la terapia oncológica y la cirugía del cáncer de ablación han dirigido el énfasis hacia la conservación de tejidos y
• procedimientos de preservación del seno
• La pérdida de la mama puede resultar en la pérdida de la autoestima y la feminidad
• Más mujeres que ahora desean la reconstrucción mamaria inmediata.
• Ayuda a adaptarse a los cambios en la imagen corporal
• Dividido en:
  Inmediata versus tardío
  Autógena vs implante
  
• Las más comunes son las aletas musculocutáneo o implantes
• Pezón y la areola del seno reconstruido y contralateral puede ser modificado para mejorar la simetría

La reconstrucción mamaria

El tiempo y las indicaciones

Inmediato:

• paciente tiene cáncer de visión más optimista de la enfermedad
• No hay evidencia que la reconstrucción mamaria causa el retraso en la detección de cáncer recurrente
• Disminuye el trauma psicológico asociado con mastectomía
• La terapia adyuvante no aumenta las complicaciones de la reconstrucción inmediata.
• Ahorro de costes
• Indicado para la Etapa I y II

Tardía:

• Varios días a años después de la mastectomía
• Por lo general 3-6 meses después de la mastectomía
• Establecer la relación más larga con el cirujano reconstructivo

Los implantes mamarios

• El tipo más común de la reconstrucción mamaria desde el advenimiento de la expansión del tejido
• Inmediatos o diferidos

Ventajas:

• La facilidad del procedimiento
• Rápida recuperación
• 
  

Desventajas:

• Contracción capsular alrededor del material alloplasmic
• Ptosis difícil de lograr
• infección protésica, la inflamación

Los implantes de silicona

• Utilizado desde principios de 1970
• FDA limita el uso en 1992
• ? asociadas a trastornos del tejido conectivo

Ventajas:

• Coherencia parecía tejido normal del seno
• Forma natural
• Menos encapsulación

Desventajas:

• Alto porcentaje de fugas en la explantación
• Múltiples quejas de síntomas vagos

Los implantes de solución salina

• El mayor interés ya que la publicidad negativa alrededor de los implantes de silicona

Ventajas:

• La facilidad del procedimiento
• Rápida recuperación

Desventajas:

• Tendencia a la plenitud y la ondulación en la mitad superior del implante
• Más difícil sentir
• Menos del contorno

Los implantes deben ser evitados en

• Historia de enfermedad autoinmune
• Repetida contracción capsular
• Poco tejido para una cobertura adecuada de las prótesis
• Los pacientes que han tenido la irradiación de la pared torácica

La reconstrucción autógena

• El mayor interés desde la controversia de implantes mamarios
• Puede ser inmediata o retardada
• Más del contorno natural del pecho y una mejor simetría
• Un creciente número de colgajos desde la introducción del colgajo miocutáneo de dorsal en 1977.
• técnica microquirúrgica han ampliado las opciones operativas

Indicaciones específicas:

• Radioterapia
• Enfermedad autoinmune
• contracción capsular recurrente
• infección periprotésica
• Requieran la cobertura de los tejidos

TRAM (trans-abdominal miocutáneo) aletas

• Pueden dar mejores resultados en general
• Mejor manera de hacerlo en el momento de la cirugía del cáncer de mama para reducir el tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre
• Libre o previstos
• La hospitalización de 3-5 días
• Doppler para trazar suministro de sangre
• La abdominoplastia a menudo se benefician cosméticos adicionales
• Posibles limitaciones funcionales de defecto de la pared abdominal
• problema actual es que con colgajo TRAM es el mejor:
  
  • solo colgajo TRAM, pediculado
    
  • Bipediculado colgajo TRAM
    
  • Micro TRAM libre vasculares
    

-TRAM, pedículo único

• Por arriba sobre la base de la arteria y la vena gástrica superior y perforantes periumbilical.
• Hacia abajo sobre la base de la arteria y la vena gástrica inferior
• Máximo del 60% del tejido pueden ser transferidos a la lactancia
• pérdida parcial del colgajo en el 10% que conduce a la necrosis grasa
• 
  

Bipediculado TRANVÍA

• Ventajas:
  
  • Mejora del abastecimiento de sangre
    
  • Menos complicaciones
    
• Desventajas:
  
  • Adominal debilidad de la pared de tomar los músculos transverso del abdomen
    
  • Ya la operación con la pérdida de sangre más
    

TRAM libre

• Sangre superior a colgajo TRAM pediculado de flujo
• Útil en pacientes de gran pecho que no deseo la reducción en el tamaño de la mama contralateral
• Paciente importante selección
• Habilidad en microcirugía esenciales
• Todo el colgajo se puede utilizar para alcanzar el volumen deseado de mama
• Menos disección de la pared abdominal

Colgajo de dorsal ancho miocutáneo

• Buena elección en los que no son candidatos para colgajo TRAM
• Ventajas:
  
  • Mínima pérdida de sangre
    
  • Muy baja tasa de complicaciones
    
• Desventajas:
  
  • Insuficiente a granel
    
  • Por lo general se basa en los implantes para aumentar el volumen
    

Glútea Flaps

• Ahora es posible con técnicas de microcirugía de hoy
• Suministrados por las arterias glúteas superior e inferior
• Ventajas:
  • Poco funcional pérdida
    
  • Es útil cuando baja tejido abdominal disponible
    
  • Levantamiento de glúteos
    
• Desventajas:
  • Donantes deformidad sitio
  • parte superior del músculo sólo ha pedículo vascular corto
  • Las complicaciones aumentaron con el tiempo operatorio
  • Ciática

los tejidos blandos de libre ilíaca colgajo Peri

• Modificación del colgajo de cresta ilíaca
• Sobre la base de la arteria circunfleja ilíaca profunda y la vena
• Ventajas:
  • Adecuado volumen
  • Los grandes buques para el reimplante
  • Largo pedículo
  • el tiempo de recuperación a corto
  • Alta satisfacción de los pacientes
  • Aún es posible después de la reconstrucción con colgajo TRAM o
  • abdominoplastia
• Desventaja
  • Los resultados a largo plazo no se conoce

Vertical y horizontal transversal aletas cara lateral del muslo

• Sobre la base de la arteria circunfleja lateral y la vena
• Movilizar tensor de la fascia lata del músculo y la grasa
• Experimental
• Significativa cicatriz sobre el trocánter mayor y la deformidad del contorno residual.

Areola-pezón reconstrucción compleja

• Última etapa en la reconstrucción
• Por lo general, esperar cerca de tres meses
• Muchos métodos descritos
• Por lo general, la piel tomadas de la pared abdominal
• Por ejemplo:

• colgajo invertido estrellas y el tejido tatuajes para reconstruir la areola
• Confíe en núcleo central subcutánea o pedículo subcutáneo