Jennifer R. Niebyl, M.D.
N Engl J Med 2010; 363:1544-1550October 14, 2010
Una mujer de 25 años de edad se presenta con náuseas y vómitos 8 semanas después de su último período menstrual en su primer embarazo. Su proveedor de atención primaria es renuente a dar sus medicamentos. Ha perdido 5 libras (2,3 kg) en 6 semanas. ¿Cómo debería ser tratado?
El problema clínico
Alrededor del 50% de las mujeres tienen náuseas y vómitos en el embarazo temprano, y un 25% adicional tiene náuseas solamente1, 2 El popular término "náuseas matutinas" es un término equivocado, ya que esta condición a menudo persiste en todo el día.2 En alrededor del 35% de las mujeres que tienen esta condición, las náuseas y los vómitos son clínicamente significativos, lo que resulta en el tiempo de trabajo perdido y afectando negativamente a la familia relationships.3, 4 En una pequeña minoría de pacientes, los síntomas de conducir a deshidratación y pérdida de peso que requieren hospitalization.5 La incidencia reportada de la hiperemesis gravídica es de 0,3 a 1,0%; esta condición se caracteriza por vómitos persistentes, pérdida de peso de más de 5%, cetonuria, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia), y la deshidratación (gravedad específica de la orina alta) .5,6
Aunque la causa de las náuseas y los vómitos en el embarazo no es clara, la observación de que los embarazos con una mola hidatiforme completa (no feto) se asocian con náuseas y vómitos clínicamente significativo indica que el estímulo se produce por la placenta, no el feto. La aparición de la náusea es el plazo de 4 semanas después de la última menstruación en la mayoría de los pacientes. El problema normalmente picos en aproximadamente 9 semanas de gestación. Sesenta por ciento de los casos se resuelven al final del primer trimestre, y el 91% resuelve en 20 semanas de gestation.1 náuseas y los vómitos son menos comunes en las mujeres mayores, las mujeres multíparas, y los fumadores, esta observación se ha atribuido a los volúmenes más pequeños la placenta en estas mujeres. En un estudio, el 63% de las mujeres multíparas que habían náuseas y los vómitos también tenía síntomas de una anterior pregnancy.1 Las náuseas y los vómitos se asocian con un menor riesgo de miscarriage.7
El curso clínico de las náuseas y vómitos durante el embarazo se correlaciona estrechamente con el nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG)
Se teoriza que la hCG puede estimular la producción de estrógenos por el ovario, los estrógenos se sabe que aumenta las náuseas y los vómitos. Las mujeres con mellizos o lunares hidatiforme, que tienen niveles más altos de hCG que hacen otras mujeres embarazadas, están en mayor riesgo de sufrir estos síntomas. Otra teoría es que la deficiencia de vitamina B puede contribuir, ya que el uso de multivitaminas que contengan vitamina B reduce la incidencia de náuseas y vómitos. Aunque se ha sugerido que las náuseas y los vómitos pueden ser causados por factores psicológicos, no hay datos convincentes para apoyar esto.Prevenibles por complicaciones raras materna de la hiperemesis gravídica incluyen neuropatías periféricas, debido a la vitamina B6 y B12 y, más grave, encefalopatía de Wernicke, debido a la tiamina (vitamina B1) deficiency.9 Se caracteriza por la tríada de oftalmoplejía, ataxia de la marcha, y la confusión, esta condición puede ocurren después de al menos 3 semanas de vómitos persistentes. Si los pacientes se tratan con glucosa por vía intravenosa sin tiamina, el metabolismo de la glucosa rápidamente consume la disposición B1, lo que provocó la encefalopatía aguda. En una serie de casos con 19 pacientes en los que desarrollaron esta complicación, el 74% tenía alteraciones neurológicas en el seguimiento de up.9 En algunos casos, el diagnóstico se hace solamente en la autopsia.
Los bebés de madres que han perdido peso en el embarazo temprano, en comparación con los bebés de las mujeres cuyo peso aumentó o se mantuvo igual, tienen bajo peso al nacer promedio y menor peso del percentil para la edad gestacional, y son más propensos a ser en menos de la décima percentil de peso al nacer en delivery.10
Estrategias y evidencia
Evaluación
La hiperemesis gravídica deben distinguirse de las otras condiciones que pueden causar vómitos persistentes en el embarazo, incluyendo enfermedades gastrointestinales (por ejemplo, apendicitis, hepatitis, pancreatitis, o enfermedad del tracto biliar) pielonefritis, y trastornos metabólicos como la cetoacidosis diabética, porfiria, enfermedad de Addison. Una aparición de náuseas y vómitos más de 8 semanas después de la última menstruación es rara en pregnancy.1 La presencia de fiebre, dolor abdominal o dolor de cabeza es atípica en las mujeres con hiperemesis y sugiere otra causa. Las pruebas de laboratorio en general, debe incluir la medición de los niveles de cetonas en la orina, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, electrolitos, la amilasa y la tirotropina (así como tiroxina libre [T4] si se suprime la tirotropina).
Debido a que la hCG presenta reacción cruzada con tirotropina y estimula la glándula tiroides, tirotropina es normalmente reprimida en estos pacientes. Esta aparente hipertiroidismo generalmente se resuelve espontáneamente, y el tratamiento con propiltiouracilo no alivia las náuseas y los vómitos. 11 pacientes con hiperparatiroidismo primario rara vez tienen vomiting.12 Los niveles de T4 y TSH en pacientes con hiperémesis pueden ser similares a los de los pacientes con enfermedad de Graves, pero los pacientes con hiperemesis no tienen signos clínicos de enfermedad de Graves o tiroides antibodies.13 Si el nivel de T4 libre es elevada en ausencia de otra evidencia de enfermedad de Graves, esta prueba debe repetirse después, durante la gestación, en torno a las 20 semanas de gestación, ya que el nivel general, se normaliza por entonces en la ausencia de hyperthyroidism.13 ultrasonográfica las pruebas serán realizadas para detectar el embarazo múltiple o un lunar hidatidiforme.
MANEJO
Las mujeres deben ser aconsejadas para evitar la exposición a los olores, los alimentos o suplementos que parecen desencadenar nausea14; desencadenantes comunes incluyen alimentos grasos o picantes y las tabletas de hierro. La experiencia clínica sugiere que el consumo de pequeñas cantidades de alimento varias veces al día y beber líquidos entre las comidas puede ser útil, como puede suave, seco, alto en proteínas foods.15 Tradicionalmente, los pacientes han sido advertidos para controlar las náuseas, manteniendo galletas junto a la cama por la mañana y evitar el estómago vacío. Los datos de ensayos aleatorizados carecen de comparar los diferentes tipos de dietas para el tratamiento de las náuseas y los vómitos en el embarazo. En un estudio cruzado que incluye a 14 mujeres embarazadas con náuseas, comidas predominante en proteínas reduce las náuseas comidas que contienen más de la misma cantidad de calorías de los carbohidratos y la grasa o sin calorías meals.16
Las mujeres que tienen náuseas y vómitos y altas concentraciones de cetonas requieren hidratación intravenosa con multivitaminas, incluyendo tiamina, con el seguimiento de la medición de los niveles de cetonas en la orina y electrolitos. Los antieméticos se deben prescribir en estos pacientes
Terapias Farmacológicas
Aproximadamente el 10% de las mujeres con náuseas y vómitos en el embarazo requieren medicamentos. terapias farmacológicas incluyen la vitamina B6, antihistamínicos, agentes procinéticos, y otros medicamentos.
Los ensayos aleatorios, controlados con placebo han demostrado la eficacia de la vitamina B6 (10 a 25 mg cada 8 horas) en el tratamiento de las náuseas y los vómitos en pregnancy.18, 19 En un ensayo, la "diferencia de las náuseas" puntuación después del tratamiento, como mide en una escala visual analógica de 1 a 10 (con puntuaciones más altas indican síntomas más severos) fue de 4,3 en las mujeres que recibieron tratamiento activo frente a 1,8 para los controles. Además, en el húngaro Programa de Planificación Familiar, un ensayo multivitamínico periconcepcional, 20 mujeres asignadas al azar antes de la concepción de un multivitamínico diario (que contiene vitamina B6, 2.6 mg) fueron significativamente menos propensos que los asignados al azar a placebo para informar náuseas, vómitos y vértigo (3,4% vs 7,4%) o para requerir una visita al médico para las náuseas y vómitos (3,0% vs 6,6%) .20 Sin embargo, en otro estudio prospectivo, no hubo correlación entre los niveles de suero de vitamina B6 y la aparición de la enfermedad de la mañana .21
Una combinación de vitamina B6 y la doxilamina antihistamínico (Bendectin) fue retirado del mercado de los EE.UU. por el fabricante en 1983, debido a las denuncias de teratogenicidad; estas acusaciones fueron mostradas posteriormente se unjustified.22 Esta combinación de drogas sigue siendo disponible en Canadá de manera sostenida formulación de liberación (Diclectin), y su uso se ha asociado con una menor incidencia de hospitalización para las náuseas y los vómitos en el embarazo en observación estudios23, 24 orales de vitamina B6 y doxilamina (SleepTabs Unisom) están disponibles sin receta médica en los Estados Unidos . Esta combinación ha sido estudiado en más de 6000 pacientes y controles, sin evidencia de teratogenicidad, 25 y, en los ensayos aleatorizados, se ha asociado con una reducción del 70% de las náuseas y vomiting.26 Se recomienda por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) como terapia de primera línea para las náuseas y los vómitos en el embarazo. 26
Otros antihistamínicos utilizados para las náuseas y los vómitos en el embarazo se enumeran en la tabla 1table 1Pharmacologic tratamiento de las náuseas y los vómitos en el embarazo .. Ninguno de estos agentes han demostrado ser teratogenic.23, de 27 años
Una fenotiazina o metoclopramida se prescribe generalmente si los antihistamínicos no. Proclorperazina (Compazine) también está disponible en forma de tabletas bucales (Bukatel), que se asocia generalmente con menos somnolencia y sedación que la oral tablets.28
Metoclopramida (Reglan) es un agente procinético, un antagonista de la dopamina. Se ha asociado en casos poco frecuentes de discinesia tardía, y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha emitido una advertencia de recuadro negro sobre el uso de esta droga en general. El riesgo del desarrollo de esta complicación aumenta con la duración del tratamiento y la dosis acumulativa total, el tratamiento de más de 12 semanas debe ser evitado. No ha habido otros problemas de seguridad específicos para el embarazo. En un estudio aleatorizado reciente, metoclopramida por vía intravenosa y por vía intravenosa prometazina (Phenergan) tuvo una eficacia similar en el tratamiento de la hiperemesis, pero metoclopramida causa menos somnolencia y dizziness.29 Un estudio de cohorte israelíes participación de 3.458 mujeres que estuvieron expuestas a la metoclopramida en el primer trimestre (en mayoría de los casos de 1 a 2 semanas) no mostraron asociación significativa entre la exposición y el riesgo de malformaciones congénitas, bajo peso al nacer, parto prematuro, o perinatal death.30
Los antagonistas 5-hydroxytryptamine3 de los receptores, tales como el ondansetrón (Zofran), son cada vez más utilizado para la hiperemesis del embarazo, pero la información se limita a informar a su uso en embarazadas mujeres31 un ensayo randomizado comparando el ondansetrón y la prometazina en el embarazo mostró una eficacia similar, pero ondansetrón fue menos sedating.32 En una serie de casos con 169 recién nacidos expuestos al ondansetrón en el primer trimestre, un 3,6% tenían malformaciones mayores, esta tasa no fue significativamente diferente de los tipos de control en dos groups.31
Droperidol (Inapsine) se ha utilizado con eficacia para las náuseas y los vómitos en el embarazo, pero ahora se utilizan con poca frecuencia debido a sus riesgos. Droperidol puede causar una prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG), pruebas e incluso torsades de pointes, una arritmia potencialmente mortal, se han reportado muertes en pacientes que recibieron dosis que fueron inferiores a la dosis estándar de este agente. Como resultado, hay una advertencia de recuadro negro asociadas a su uso en todos los pacientes, y se recomienda que todos los pacientes se someten a pruebas de ECG de 12 derivaciones antes, durante, y 3 horas después de administration.33
La metilprednisolona es una opción en casos refractarios. En un ensayo aleatorio con 40 mujeres, 34 metilprednisolona fue superior a la prometazina para tratar las náuseas y los vómitos en el embarazo. Sin embargo, un ensayo más grande, que participaron 110 mujeres, no mostraron diferencias en la tasa de rehospitalización por las mujeres que recibieron metilprednisolona en comparación con aquellos que recibieron placebo.35 En el ensayo de este último, todos los pacientes recibieron prometazina a una dosis de 25 mg y metoclopramida ( Reglan) a una dosis de 10 mg por vía intravenosa, así como el régimen de los glucocorticoides.
En un meta-análisis de cuatro estudios, el uso de glucocorticoides antes de las 10 semanas de gestación se asoció con un riesgo de labio leporino con o sin paladar hendido que se incrementó en un factor de 3 a 4; dosis más altas se asociaron con mayor riesgo. Por lo tanto, se recomienda que los glucocorticoides se usa sólo después de 10 semanas de gestation.36
Terapias Alternativas y Complementarias
Las terapias alternativas como la acupuntura y el jengibre también se han estudiado para las náuseas y los vómitos en el embarazo, con resultados inconsistentes. En un ensayo aleatorizado que involucró a 33 pacientes con hiperemesis gravídica, la acupuntura reduce los síntomas, en comparación con la acupuntura simulada, de 37 años mientras que un ensayo que comparó la acupuntura tradicional farsa contra en 55 pacientes con hiperemesis gravídica no mostró diferencias en los resultados entre el estudio de dos groups.38
Estudios clínicos aleatorizados de acupresión en la Neiguan punto P6 en la muñeca con el uso de la Mar de Banda o BioBand39, de 40 años han arrojado resultados inconsistentes y se han visto limitados por la falta de pruebas de ciego. En el estudio más grande, de 39 años ningún efecto beneficioso de la acupresión se señaló. En un ensayo aleatorio de la ReliefBand, que emite una corriente eléctrica para estimular el punto de acupuntura P6, 41 pacientes que fueron asignados al azar para el dispositivo activo, en comparación con los asignados a un dispositivo falso, se informó que significativamente menos náuseas y vómitos y fueron más propensos a aumentar de peso (77% vs 54%, con un aumento de peso promedio de 5.5 libras vs 2,9 libras [2,5 kg vs 1,3 kg]), sin embargo, este estudio también se vio limitada por la falta de evaluación a ciegas de los resultados.
Los ensayos aleatorios, doble ciego han prestado apoyo a un beneficio de jengibre en el tratamiento de las náuseas y los vómitos en pregnancy.42 En cuatro ensayos aleatorios con un total de 675 participantes, el jengibre en cápsulas (sin sabor) fue superior al placebo ,43-45 y en dos estudios clínicos, la eficacia de jengibre fue similar a la de la vitamina efectos adversos B6.42 de jengibre (reflujo y acidez) no fueron graves. En un estudio de cohorte observacional de 187 pacientes, el jengibre, en comparación con otros agentes teratogénicos, no se asoció con efectos secundarios clínicamente significativo o un mayor riesgo de un embarazo adversos outcome.45 jengibre se considera que no es un medicamento sino un suplemento alimenticio , y por lo tanto, no está regulado por la FDA. Se puede no estar disponible en farmacias de los hospitales.
Gestión de los casos refractarios
Los pacientes con náuseas y vómitos que no se controlan con tratamientos ambulatorios requieren hidratación intravenosa y suplementos nutricionales. tubo de alimentación enteral puede ser eficaz, aunque algunos pacientes siguen teniendo persistentes emesis.46 la nutrición parenteral total se asocia con un riesgo sustancial de la línea arterial (25%) 47; esteatohepatitis también puede ocurrir con el uso de la emulsión de lípidos durante el embarazo. 5% of body weight) who have had no response to antiemetic regimens and whose condition cannot be managed with enteral feedings.12,26">Dados estos riesgos, la nutrición parenteral total debe reservarse para los pacientes con pérdida de peso clínicamente significativa (> 5% del peso corporal) que no han tenido respuesta a los regímenes antieméticos y cuya condición no se puede manejar con enteral feedings.12, 26
Las áreas de incertidumbre
La causa o causas de las náuseas y los vómitos en el embarazo siguen siendo poco claras. El mecanismo de acción de la vitamina B6 es desconocido. Pocos grandes ensayos han identificado la terapia óptima para las náuseas y los vómitos en el embarazo, y se carece de datos para identificar los factores predictivos de respuesta a las terapias. Los niveles de vitamina B6 no predicen la respuesta al tratamiento con vitamina B6.21
Directrices de las Sociedades Profesionales
El ACOG ha publicado un algoritmo para el tratamiento de las náuseas y los vómitos en el embarazo (Figura 2), 26 y las recomendaciones contenidas en este artículo son concordantes con estas directrices. La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá ha publicado similares guidelines.48, de 49 años
Conclusiones y Recomendaciones
La mujer descrita en la viñeta tiene náuseas y vómitos en el primer trimestre del embarazo, y ella está perdiendo peso, lo que la terapia farmacológica está garantizado. También es importante tener en cuenta otras causas de las náuseas y los vómitos en el embarazo temprano, tales como dolores de cabeza o trastornos gastrointestinales. Los niveles de nitrógeno ureico en sangre, creatinina aminotransferasa, alanina, aspartato aminotransferasa, electrolitos, y amilasa deben ser evaluados. El asesoramiento dietético (tales como comidas pequeñas frecuentes) pueden ser útiles. Teniendo en cuenta los datos de los ensayos aleatorios sugieren que la vitamina B6 y doxilamina son beneficiosos, yo recomendaría esta combinación (vitamina B6 [piridoxina], 10 a 25 mg cada 8 horas, y doxilamina, 25 mg al acostarse y 12,5 mg cada una por la mañana y por la tarde ). Si este tratamiento no es efectivo, una fenotiacina, metoclopramida, ondansetrón o puede ser juzgado en la sucesión. La metilprednisolona se debe reservar para casos refractarios después de 10 semanas de gestación. soluciones alternativas, como el jengibre y la acupuntura pueden ser juzgados en cualquier momento.
Las mujeres embarazadas con deshidratación debe recibir reemplazo de líquidos por vía intravenosa con multivitaminas, especialmente tiamina. Si, después de 12 horas de terapia intravenosa, el vómito continúa, la hospitalización puede ser requerida. Enteral48 o nutrición parenteral debe reservarse para pacientes en los que la pérdida de peso continúa a pesar farmacológico therapies.26
