Ablacion laparoscopica del uterosacro (LUNA)
Reviews in Gynecological Practice 2 2002 69-72
La ablación laparoscópica del nervio uterosacro es un procedimiento quirúrgico que está aumentando entre los ginecólogos. La introducción de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas ha hecho este procedimiento posible como opción para las mujeres que sufren de dolor pélvico crónico. El dolor pélvico ocurre en aproximadamente el 5% de las mujeres referidas a un ginecólogo en UK con una alta implicación económica.
LAPAROSCOPIA EN DOLOR PELVICO CRONICO
El dolor pélvico agudo es generalmente un síntoma de enfermedad, el dolor pélvico crónico es la enfermedad en sí. En este contexto, uno puede definir el dolor pélvico crónico como “dolor localizado en la misma pelvis, o bajo abdomen, por debajo del ombligo de al menos de 3-6 meses de duración,cíclico o acíclico y que conlleva un problema funcional”. Las mujeres con dolor pélvico crónico representan un grupo heterogéneo en el que las generalizaciones son difíciles.
Dismenorrea, dispareunia profunda y dolor intermenstrual constituyen el complejo síntomático principal en DPC, lo que conduce a intervenciones quirúrgicas incluyendo la laparoscopia. Como generalmente no se profundiza en el estudio de los síntomas e historia clínica, habitualmente se les oferta una laparoscopia en estados iniciales. Frecuentemente, la causa del dolor no se objetiva en la laparoscopia. La laparoscopia se considera por muchos como el gold standard en el diagnóstico de la patología clínica. En ausencia de patología visible, el dilema es saber cuándo la realización de alguna intervención quirúrgica, como LUNA, alivia el dolor y mejora la calidad de vida en mujeres con dolor pélvico crónico.
El dolor pélvico agudo es generalmente un síntoma de enfermedad, el dolor pélvico crónico es la enfermedad en sí. En este contexto, uno puede definir el dolor pélvico crónico como “dolor localizado en la misma pelvis, o bajo abdomen, por debajo del ombligo de al menos de 3-6 meses de duración,cíclico o acíclico y que conlleva un problema funcional”. Las mujeres con dolor pélvico crónico representan un grupo heterogéneo en el que las generalizaciones son difíciles.
Dismenorrea, dispareunia profunda y dolor intermenstrual constituyen el complejo síntomático principal en DPC, lo que conduce a intervenciones quirúrgicas incluyendo la laparoscopia. Como generalmente no se profundiza en el estudio de los síntomas e historia clínica, habitualmente se les oferta una laparoscopia en estados iniciales. Frecuentemente, la causa del dolor no se objetiva en la laparoscopia. La laparoscopia se considera por muchos como el gold standard en el diagnóstico de la patología clínica. En ausencia de patología visible, el dilema es saber cuándo la realización de alguna intervención quirúrgica, como LUNA, alivia el dolor y mejora la calidad de vida en mujeres con dolor pélvico crónico.
INTERRUPCION DE LAS VIAS DE DOLOR
Originalmente, Doyle utilizo la sección de los ligamentos uterosacros como un procedimiento quirúrgico abierto en mujeres con dolor pélvico crónico. Esta intervención se basaba en la descripción anatómica de la existencia de plexo nervioso y ganglios a nivel del ligamento uterosacro. La base teórica de esta intervención quirúrgica era que la interrupción de los nervios sensitivos aliviaran el dolor. En su artículo original, Doyle logró aliviar el dolor en un 95% en mujeres con dismenorrea primaria, utilizando la vía vaginal o abdominal. Debido al reciente incremento del uso de la laparoscopia como vía de acceso a la pelvis, el trabajo de Doyle se ha vuelto a retomar.
Originalmente, Doyle utilizo la sección de los ligamentos uterosacros como un procedimiento quirúrgico abierto en mujeres con dolor pélvico crónico. Esta intervención se basaba en la descripción anatómica de la existencia de plexo nervioso y ganglios a nivel del ligamento uterosacro. La base teórica de esta intervención quirúrgica era que la interrupción de los nervios sensitivos aliviaran el dolor. En su artículo original, Doyle logró aliviar el dolor en un 95% en mujeres con dismenorrea primaria, utilizando la vía vaginal o abdominal. Debido al reciente incremento del uso de la laparoscopia como vía de acceso a la pelvis, el trabajo de Doyle se ha vuelto a retomar.
ABLACION LAPAROSCOPICA DEL NERVIO UTEROSACRO
Antes de la laparoscopia quirúrgica, debe realizarse una visualización de la pelvis y una identificación de las estructuras pélvicas y de posibles patologías. Una clara identificación de uterosacros es condición imprescindible. La hoja posterior del ligamento ancho debe ser visualizada buscando el curso de los uréteres que en raras ocasiones pueden estar muy cercanos a los uterosacros. Debe tenerse cuidado con las venas pélvicas, que a menudo descansan lateralmente a los uterosacros; si se lesionan accidentalmente, pueden causar problemas de sangrado. Los ligamentos uterosacros se identifican manipulando el útero hacia la derecha y hacia la izquierda, entonces se realiza la ablación con láser, cirugía monopolar o endocoagulación, dependiendo de la preferencia del cirujano. La ablación se iniciará tan cerca como sea posible de la cara posterior del cerviz y se continuará un mínimo de 1cm a cada lado. El propósito del procedimiento es destruir las fibras nerviosas sensitivas y los ganglios secundarios que salen del útero a través del ligamento uterosacro.
La conducta correcta para el LUNA laparoscópico requiere el uso de uno o dos puertos adicionales al umbilical, uno para la electrocirugía y otro para manipular las estructuras pélvicas.
Antes de la laparoscopia quirúrgica, debe realizarse una visualización de la pelvis y una identificación de las estructuras pélvicas y de posibles patologías. Una clara identificación de uterosacros es condición imprescindible. La hoja posterior del ligamento ancho debe ser visualizada buscando el curso de los uréteres que en raras ocasiones pueden estar muy cercanos a los uterosacros. Debe tenerse cuidado con las venas pélvicas, que a menudo descansan lateralmente a los uterosacros; si se lesionan accidentalmente, pueden causar problemas de sangrado. Los ligamentos uterosacros se identifican manipulando el útero hacia la derecha y hacia la izquierda, entonces se realiza la ablación con láser, cirugía monopolar o endocoagulación, dependiendo de la preferencia del cirujano. La ablación se iniciará tan cerca como sea posible de la cara posterior del cerviz y se continuará un mínimo de 1cm a cada lado. El propósito del procedimiento es destruir las fibras nerviosas sensitivas y los ganglios secundarios que salen del útero a través del ligamento uterosacro.
La conducta correcta para el LUNA laparoscópico requiere el uso de uno o dos puertos adicionales al umbilical, uno para la electrocirugía y otro para manipular las estructuras pélvicas.
¿ES EL LUNA EFECTIVO?
Para determinar la efectividad de LUNA se realizó una revisión sistemática en varias bases de datos electrónicas. Esta revisión tuvo en cuenta solo algunos estudios randomizados. El resultado de esta revisión reveló que en mujeres sin patología visible en la laparoscopia, el LUNA presentaba ventaja, mejorando la sintomatología dolorosa, comparado con la no realización de intervención quirúrgica.
En un estudio randomizado ,en mujeres con endometriosis se mostró resolución o mejoría del dolor durante 6 meses de seguimiento en 62% de mujeres. Este estudio comparó la ablación laparoscópica LUNA versus no tratamiento. De esas mujeres, el 90% refirió alivio de su sintomatología al año de seguimiento. De todas formas, en este estudio, la efectividad de LUNA no puede ser establecida ya que siempre se realizó acompañada de la ablación de las lesiones endometriosicas existentes. Basándose en esta revisión, no hay evidencia suficiente para aconsejar la realización del LUNA.
Para determinar la efectividad de LUNA se realizó una revisión sistemática en varias bases de datos electrónicas. Esta revisión tuvo en cuenta solo algunos estudios randomizados. El resultado de esta revisión reveló que en mujeres sin patología visible en la laparoscopia, el LUNA presentaba ventaja, mejorando la sintomatología dolorosa, comparado con la no realización de intervención quirúrgica.
En un estudio randomizado ,en mujeres con endometriosis se mostró resolución o mejoría del dolor durante 6 meses de seguimiento en 62% de mujeres. Este estudio comparó la ablación laparoscópica LUNA versus no tratamiento. De esas mujeres, el 90% refirió alivio de su sintomatología al año de seguimiento. De todas formas, en este estudio, la efectividad de LUNA no puede ser establecida ya que siempre se realizó acompañada de la ablación de las lesiones endometriosicas existentes. Basándose en esta revisión, no hay evidencia suficiente para aconsejar la realización del LUNA.
PRACTICA ACTUAL DE LUNA
Se realizó un cuestionario a 457 ginecólogos en activo en UK, miembros de la Sociedad Británica de Endoscopia Ginecológica, que reveló que el 76% de los ginecólogos de UK utilizaban este procedimiento por el DPC. El 14% utilizaban el procedimiento para dispareunia/dismenorrea. Curiosamente el 81% de los ginecólogos que utilizaban LUNA estaban dispuestos a participar en un estudio clínico. Parece claro que LUNA se ha introducido en la práctica clínica sin una evidencia clara de su eficacia, por lo que la opinión sobre su utilización aún no tiene bases bien establecidas.
Se realizó un cuestionario a 457 ginecólogos en activo en UK, miembros de la Sociedad Británica de Endoscopia Ginecológica, que reveló que el 76% de los ginecólogos de UK utilizaban este procedimiento por el DPC. El 14% utilizaban el procedimiento para dispareunia/dismenorrea. Curiosamente el 81% de los ginecólogos que utilizaban LUNA estaban dispuestos a participar en un estudio clínico. Parece claro que LUNA se ha introducido en la práctica clínica sin una evidencia clara de su eficacia, por lo que la opinión sobre su utilización aún no tiene bases bien establecidas.
ESTUDIO CLÍNICO LUNA
Actualmente se está llevando a cabo un estudio multicentro, prospectivo y randomizado acerca de la eficacia de LUNA. Las pacientes escogidas consienten formar parte del estudio donde en la laparoscopia diagnóstica, de manera randomizada se les ralizaba LUNA o nada. El seguimiento a corto o largo plazo se realiza por cuestionario. El dolor, la calidad de vida y la función sexual son los puntos principales para establecer la eficacia de LUNA. Todas las pacientes que acuden al ginecólogo con historia de dolor pélvico crónico de al menos 6 meses son invitadas a formar parte del estudio. El criterio de dolor pélvico crónico es dolor intermitente o crónico, cólico o fijo, incluyendo la dismenorrea, dispareunia y dolor intermenstrual que persiste durante al menos 6 meses. Durante la laparoscopia, las mujeres sin patología visible, endometriosis mínima ( American fertility <>
CONCLUSIONActualmente se está llevando a cabo un estudio multicentro, prospectivo y randomizado acerca de la eficacia de LUNA. Las pacientes escogidas consienten formar parte del estudio donde en la laparoscopia diagnóstica, de manera randomizada se les ralizaba LUNA o nada. El seguimiento a corto o largo plazo se realiza por cuestionario. El dolor, la calidad de vida y la función sexual son los puntos principales para establecer la eficacia de LUNA. Todas las pacientes que acuden al ginecólogo con historia de dolor pélvico crónico de al menos 6 meses son invitadas a formar parte del estudio. El criterio de dolor pélvico crónico es dolor intermitente o crónico, cólico o fijo, incluyendo la dismenorrea, dispareunia y dolor intermenstrual que persiste durante al menos 6 meses. Durante la laparoscopia, las mujeres sin patología visible, endometriosis mínima ( American fertility <>
LUNA es una intervención quirúrgica que puede tener beneficio potencial en el tratamiento de mujeres con dolor pélvico crónico. Es un procedimiento relativamente simple, con poca morbilidad. Parece que se ha utilizado ampliamente a pesar de la falta de evidencia de su efectividad
