La vaginosis bacteriana
Autor
Jack Sobel D, MD
INTRODUCCIÓN - La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más común de flujo vaginal en mujeres en edad fértil, suponiendo del 40 al 50 por ciento de los casos [1-3]. En los Estados Unidos, la Nacional de Salud y Nutrición encuesta, que incluyó los resultados de auto-tomadas muestras vaginales de más de 3700 mujeres, que se estima la prevalencia de VB fue de 29 por ciento en la población general de mujeres de entre 14 y 49 años y 50 por ciento en Las mujeres afroamericanas [4]. BV es también común a nivel mundial entre las mujeres en edad reproductiva, con variaciones según la población estudiada.
La ausencia de inflamación es la base del término "vaginosis" y no "vaginitis."
PATOGENIA Y MICROBIOLOGÍA - BV no se debe a un solo organismo. En su lugar, representa un cambio complejo en la flora vaginal se caracteriza por una reducción en la concentración del hidrógeno normalmente dominante-la producción de peróxido de lactobacilos y un aumento en la concentración de otros organismos, especialmente anaerobios. Entre ellos Gardnerella vaginalis, que Mycoplasma hominis, especies de Prevotella, Porphyromonas especies, especies de Bacteroides, especies de Peptostreptococcus anaeróbica, especies Fusobacterium y vagina Atopobium [5,6]. El mecanismo por el cual se produce el desequilibrio florales y el papel de la actividad sexual en la patogénesis de la vaginosis bacteriana no están claras.
lactobacilos producen peróxido de hidrógeno parecen ser importantes en la prevención del crecimiento excesivo de los anaerobios que normalmente está presente en la flora vaginal. Con la pérdida de lactobacilos, se eleva el pH y la proliferación masiva de anaerobios vaginal se produce. Estas bacterias anaerobias producen grandes cantidades de enzimas proteolíticas carboxilasa, que degradan péptidos vaginal en una variedad de aminas que son volátiles, con mal olor, y se asocia con mayor trasudación vaginal y exfoliación de células escamosas epiteliales, lo que resulta en las características clínicas típicas observadas en los pacientes con VB.
El aumento en el pH también facilita la adhesión de G. vaginalis a las células epiteliales exfoliante, creando así la "células clave" que son diagnósticas del trastorno.
La diferencia en la flora vaginal entre las mujeres con y sin BV se puso de manifiesto en un estudio que utilizó una amplia gama de sondas de ADN para determinar la flora vaginal de 27 mujeres con VB y 46 controles [7]. En total, 35 fueron identificados filotipos bacteriana en las mujeres con VB, incluyendo 16 que fueron reconocidos recientemente. Las mujeres con VB tienen una media de 12,6 filotipos (de 9 a 17) por muestra en comparación con 3,3 filotipos (rango de 1 a 6) por ejemplo en las mujeres sin BV. Los organismos de nueva PCR-identificados incluyen bacterias exigentes denominado BV asociados bacteria (BVAB) 1, 2 y 3 en el orden Clostridiales, que parecen ser los indicadores específicos de BV [8].
FACTORES DE RIESGO - Los factores de riesgo para la adquisición de la VB incluyen las parejas sexuales múltiples o nuevas, las duchas vaginales y el tabaquismo [1,2,9-13]. Las duchas vaginales, pero no otras conductas de higiene personal, parece ser casual asociada con la vaginosis [14]. La actividad sexual es un factor de riesgo para la enfermedad; si BV puede ocurrir en mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales vaginales es controvertido [15,16]. Hay una alta incidencia de VB y la concordancia de la flora en las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres, indica que la transmisión sexual es importante en este contexto [17-19]. No está claro, sin embargo, si un tipo de actividad sexual puede ser más importante en la patogénesis de la infección que otras. A modo de ejemplo, el sexo oral-genital puede ser un factor de riesgo más importante que la intromisión del pene en la vagina. (Ver "y la atención obstétrica ginecológica para lesbianas".)
Aunque un cierto grado de susceptibilidad genética a la BV es probable, no hay asociación entre el polimorfismo de genes y BV se ha establecido [20].
CLÍNICA - Aproximadamente 50 a 75 por ciento de las mujeres con VB son [15,21,22 asintomáticos]. Las personas con síntomas se presentan con un desagradable, "pescado con olor" de descarga que es más notable después del coito. La descarga es de color blanquecino, delgada y homogénea.
Disuria y dispareunia son raros, mientras que el prurito, eritema e inflamación suelen estar ausentes. VB puede estar asociada con cervicitis (secreción mucopurulenta endocervical o sangrado fácilmente inducidos), con o sin infección por clamidia o gonococo concomitante [23].
DIAGNÓSTICO - El enfoque general de diagnóstico para las mujeres con flujo vaginal se revisa por separado.
El diagnóstico de VB se basa en los hallazgos clínicos y pruebas de laboratorio; se han establecido criterios que son simples y útiles de oficina, en la práctica [21]. Tres de los cuatro criterios (es decir, los criterios de Amsel) que figuran a continuación son necesarios para el diagnóstico, aunque los tres primeros resultados a veces están presentes en pacientes con esta enfermedad (tabla 1).
* Homogéneo, delgado, secreción de color blanco grisáceo que suavemente capas de las paredes vaginales
* PH vaginal mayor de 4,5
* Prueba positiva olor-amina, definida como la presencia de un olor a pescado cuando el 10 por ciento de hidróxido de potasio (KOH) se agrega a una muestra de secreción vaginal
* Pista células en una solución salina en fresco
La presencia de células clave diagnosticado por microscopistas experimentados es el predictor más fiable de la BV [24]. células clave son las células epiteliales vaginales tachonado de cocobacilos adherente que se aprecian mejor en el borde de la celda (foto 1A-B). En las mujeres con VB, por lo menos 20 por ciento de las células epiteliales sobre mojado montaje debe ser células de la pista. Con la tinción de Gram como el patrón oro, la sensibilidad de los criterios de Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana es superior al 90 por ciento [25]. La especificidad es del 77 por ciento.
Tinción de Gram de las secreciones vaginales [26] es un método fiable para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (foto 2A-B y la tabla 2), pero se realiza la mayor parte en estudios de investigación porque es más incómodo de utilizar en la práctica clínica de los criterios de Amsel [27 - 29]. Si los criterios clínicos se utilizan para definir la infección, la sensibilidad comunicada para las gamas de la tinción de Gram 62 a 100 por ciento [30].
la cultura dentro de la vagina no tiene ningún papel en el diagnóstico porque no hay bacterias que son específicos para la vaginosis bacteriana. Aunque las culturas de G. vaginalis son positivos en casi todas las mujeres con infección sintomática, el organismo se detecta en un máximo de 50 a 60 por ciento de las mujeres sanas asintomáticas, por lo que su sola presencia no es diagnóstica de VB.
sondas de ADN para G. vaginalis son caros y sufren la misma limitación que la cultura, sino proporcionar resultados bastante rápido y puede ser útil para los profesionales de la imposibilidad de cumplir la microscopia. En un estudio, como ejemplo, la combinación de una sonda de ADN positivos (concentración de G. vaginalis ≥ 10 (7) UFC / mL) y el pH vaginal mayor de 4,5 tiene una sensibilidad y especificidad de 95 y 99 por ciento, respectivamente, para diagnóstico de VB, cuando los criterios clínicos se utilizaron como [diagnóstico estándar 31].
tarjetas de diagnóstico (por ejemplo, Femcard, QuickVue, Pip Actividad Testcard) son pruebas de diagnóstico rápido para confirmar la sospecha clínica de VB. Estas tarjetas son particularmente útiles para los profesionales no pueden cumplir de microscopía. Un grupo informó de estas pruebas detectan la presencia de elevados pH vaginal y el aumento de aminas con una sensibilidad y especificidad de 87 y 92 por ciento, respectivamente [32], aunque otros han informado de los valores más bajos [33].
La prueba de Papanicolaou no es fiable para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (49 por ciento de sensibilidad, especificidad 93 por ciento) [34]. No hay información sobre la sensibilidad y la especificidad de los métodos basados en líquidos. Si la citología sugiere BV (es decir, cambio en la flora en su mayoría de lactobacilos predominantemente cocobacilos con o sin células de la pista), las mujeres deben someterse a las pruebas estándar de diagnóstico (examen vaginal, el pH vaginal, prueba del olorcillo-amina, en fresco) y el tratamiento, si apropiado.
pruebas basadas en la PCR se están investigando para el diagnóstico molecular de la VB, basada principalmente en la cuantificación molecular de Gardnerella vaginalis y vagina Atopobium [35]. Estas pruebas son costosas y de dudosa ventaja [36].
Diagnóstico diferencial - BV generalmente se sospecha debido a los elevados pH vaginal (> 4,5). Otras causas de aumento de pH son la tricomoniasis, vaginitis atrófica y descamativa vaginitis inflamatoria. Estas cuatro entidades se distinguen fácilmente por las características clínicas y la microscopía. Las mujeres con VB no tienen dispareunia o signos de inflamación vaginal, en cambio, las mujeres con vaginitis atrófica, vaginitis inflamatoria descamativa, y la tricomoniasis suelen tener estos signos y síntomas. Tanto la vaginitis atrófica y descamativa vaginitis inflamatoria se asocian con un aumento del número de células parabasales en la microscopía, que no se observa en las mujeres con VB. Un gran número de leucocitos polimorfonucleares en el microscopio son característicos de vaginitis inflamatoria descamativa, la tricomoniasis, vaginitis atrófica y con la infección, pero no BV. La visualización de tricomonas fácilmente hace el diagnóstico de la tricomoniasis en el marco de un pH elevado.
COMPLICACIONES
* Las mujeres embarazadas con VB tienen un mayor riesgo de parto prematuro
* Existe una relación causal entre la BV y la colonización bacteriana del endometrio, endometritis de plasma de las células, la fiebre puerperal, después de la histerectomía vaginal manguito celulitis, y la infección después del aborto [41-43].
* BV es un factor de riesgo para adquirir el VIH y la transmisión [44,45]. (Ver "El VIH y las mujeres".)
* BV es un factor de riesgo para la adquisición del VHS-2, la gonorrea y la infección por clamidia [46,47].
* BV es más común entre las mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), pero no está claro si se trata de un factor de riesgo independiente para esta enfermedad [48-50]. En la serie más grande, el diagnóstico de vaginosis bacteriana basado en la tinción de Gram no mostraron una correlación fuerte e independiente con el desarrollo de la EIP [49], pero la microbiología en los mismos pacientes que señalan un crecimiento fuerte de los microorganismos BV-asociada aumentó el riesgo de EPI (OR 2.03, IC 95 IC 1.16 a 3.53%) [50].
Se ha hipotetizado que el aumento del riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sexual puede deberse a la falta de producción de peróxido de hidrógeno lactobacilos en la flora vaginal de las mujeres con VB; otros factores asociados con la infección BV, como la producción de citocinas locales, también puede jugar un papel.
* Algunos estudios han encontrado que la presencia de G.vaginalis en el cuello uterino, según lo detectado en el frotis de Papanicolaou, se asocia con neoplasia de alto grado escamosas intraepiteliales (HSIL), sin embargo, una relación causal no ha sido probado y otros no han reportado sindical [ 51-53].
TRATAMIENTO DE LAS MUJERES embarazadas - BV se resuelve espontáneamente en hasta un tercio de las embarazadas y la mitad de las mujeres embarazadas [54-57]. El tratamiento está indicado para el alivio de los síntomas en mujeres con infección sintomática y para prevenir la infección postoperatoria en pacientes con infección asintomática antes del aborto o la histerectomía
El tratamiento de la vaginosis bacteriana también puede reducir el riesgo de contraer otras ETS, incluido el VIH [45,58,59]. Por esta razón, ahora algunos expertos apoyan el concepto de tratar a todas las mujeres con VB, independientemente de la presencia, o ausencia de síntomas.
las mujeres embarazadas asintomáticas con partos prematuros anteriores también pueden beneficiarse, pero la detección y tratamiento de estas mujeres es objeto de controversia
Opciones - El metronidazol o clindamicina administrada por vía oral o por vía vaginal se traducirá en una alta tasa de curación clínica (70 a 80 por ciento en cuatro semanas de seguimiento) (tabla 3) [60-63]. Medicación oral es más conveniente, pero están asociadas con una mayor tasa de efectos secundarios sistémicos, que la administración vaginal. El seguimiento es necesario si los síntomas se resuelven [58].
Metronidazol - El metronidazol es el tratamiento más exitoso. La mayoría de los estudios comparativos con múltiples dosis divididas regímenes orales durante una semana lograron tasas de curación clínica temprana a más de 90 por ciento, y las tasas de curación (según los criterios de Amsel) de aproximadamente el 80 por ciento en cuatro semanas [58,61,64-68]. Un ensayo aleatorio mostró que las tasas de curación a corto plazo fueron significativamente más altos en el curso inicial de tratamiento con metronidazol fue de 14 días en vez de 7 días [12]. Sin embargo, las tasas de curación a largo plazo (21 días después de finalizado el tratamiento) fueron similares en ambos regímenes de tratamiento.
El régimen oral recomendada es 500 mg dos veces al día durante siete días [58]. Hay poca evidencia del beneficio resultante de la prolongación de la terapia mayor de siete días [63]. La terapia tópica vaginal con un 0,75 por ciento gel de metronidazol (5 g una vez al día durante cinco días) es tan eficaz como [metronidazol por vía oral 58,65,66,69]. La elección del tratamiento oral versus tópico depende de la preferencia del paciente. La terapia de 2 g dosis única tiene un menor 70] [la eficacia y ya no se recomienda para el tratamiento de la vaginosis bacteriana [58].
Los efectos secundarios del metronidazol incluyen gusto metálico, náusea (en un 10 por ciento de los pacientes), neutropenia transitoria (7,5 por ciento), el efecto de tipo disulfiram con alcohol, la interacción con la warfarina, y neuropatía periférica. La alergia a metronidazol es raro, sino que se manifiesta como erupción cutánea, urticaria, prurito, y raramente, anafilaxia, que puede tratarse con éxito mediante la desensibilización oral [71].
Clindamicina - La eficacia de la clindamicina se ha demostrado en múltiples ensayos clínicos aleatorios, tanto comparativas y controlados con placebo [61,72-75]. El tratamiento tópico vaginal con 2 crema de clindamicina por ciento (5 g de crema contiene 100 mg de clindamicina fosfato) se recomienda como un régimen de siete días, pero puede ser menos eficaz que los regímenes de metronidazol [58], sin embargo, la crema de clindamicina tópica es razonable opción terapéutica.
crema de clindamicina no debe utilizarse junto con los condones de látex, que puede ser debilitado.
regímenes alternativos incluyen clindamicina oral (300 mg dos veces al día durante siete días) u óvulos de clindamicina (100 mg por vía vaginal una vez al día durante tres días) [58,76]. A un día o de solicitud única de clindamicina como bioadhesivo es otra opción (Clindesse). Estos regímenes no se han estudiado ampliamente y pueden tener menor eficacia para erradicar la BV.
clindamicina intravaginal la terapia se ha asociado con una mayor prevalencia de las bacterias anaerobias resistentes a clindamicina en la vagina después del tratamiento (17 por ciento de las bacterias aisladas en comparación con el 53 por ciento antes de los aislados después de la terapia) [77]. Este efecto persistió en la mayoría de las mujeres por lo menos 90 días después del tratamiento clindamicina. Por el contrario, una mayor resistencia a metronidazol no fue observado en mujeres tratadas con esa droga. La investigación adicional es necesaria para determinar las implicaciones clínicas de estos resultados.
La colitis seudomembranosa se ha informado con tanto oral como tópica clindamicina.
Tinidazol - tinidazol es un nitroimidazol de segunda generación. Tiene una vida media más larga que el metronidazol (12 a 14 horas en vez de 6 a 7 horas) y menos efectos secundarios [78]. ensayos clínicos aleatorizados en los Estados Unidos y otros países han demostrado que es al menos tan eficaz como el metronidazol [79-81]. Sugerimos 1 g por vía oral una vez al día durante cinco días, como la eficacia es ligeramente superior y los efectos secundarios son un poco menos frecuente que con el tratamiento durante más corto (tinidazol 2 g por vía oral al día durante dos días) [79].
Menos terapias efectivas - cremas Triple-sulfa, eritromicina, tetraciclina, ampicilina, amoxicilina, gel de ácido acético, azitromicina y duchas vaginales de povidona yodada son significativamente menos eficaz que el metronidazol y clindamicina y no deben utilizarse [12,82-86]. Las tasas de curación con ampicilina y amoxicilina son mediocres.
La eficacia de la recolonización exógena de lactobacilos con lactobacilos probióticos cápsulas de gelatina vaginal se informó en un [único ensayo pequeño 87]; estos resultados deben ser reproducidos en otros ensayos antes de su uso de esta terapia se considera.
Las parejas sexuales - No es necesario tratar a sus parejas sexuales masculinas de las mujeres afectadas, ya que no hay evidencia de que la respuesta de la mujer a la terapia y el riesgo de recaída son influenciados por el tratamiento de su pareja sexual masculina (s) [58,88]. Sin embargo, estos datos son limitados y grandes ensayos que deben realizarse. Algunos estudios han reportado tasas de reducción de recurrencia cuando sus parejas sexuales masculinas utilizan preservativos de forma rutinaria con el coito o la paciente se mantuvo la abstinencia [12,89-92].
Las mujeres con VB que tienen sexo con mujeres deberían ser alentados a informar a su pareja (s) sobre la necesidad de detección, diagnóstico y tratamiento.
La recaída y la infección recurrente - Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes con respuesta inicial al tratamiento experimentar una recurrencia de los síntomas dentro de los tres meses [64] y más del 50 por ciento sufren una recidiva dentro de los 12 meses [89]. La explicación para este alto índice de recurrencia es poco clara. La reinfección es posible, pero la recurrencia es más probable refleja un fracaso en la erradicación de los organismos ofender o para restablecer la flora normal vaginal protección dominada por lactobacilos.
Le proponemos una recaída sintomática se trata primero con la terapia de inducción prolongado con metronidazol oral o vaginal o clindamicina durante siete días, el CDC sugiere un régimen de tratamiento diferente de la pauta de tratamiento inicial o anterior [58].
La mayoría de las mujeres con un historial de infección recurrente de beneficios de la terapia de supresión para mantener un estado asintomático. Sentimos cualquier paciente con más de tres episodios documentados de BV en los últimos 12 meses se les debe ofrecer un régimen de mantenimiento a largo plazo que consiste en el mantenimiento de gel de metronidazol. regímenes de clindamicina a largo plazo, oral o tópica, no son aconsejables debido a la toxicidad y la falta de eficacia documentada. Por consiguiente, si alguno de los antimicrobianos antes mencionados no, se recetan gel de metronidazol 0,75 por ciento o un agente oral nitroimidazol de 7 a 10 días, seguido de las aplicaciones dos veces por semana durante tres a seis meses. En un ensayo prospectivo multicéntrico de este régimen, VB recurrente se produjo en el 25,5 por ciento de los pacientes en terapia represiva frente a 59,1 por ciento de los que recibieron placebo [93]. Sin embargo, la candidiasis vaginal secundaria era común. Los resultados en las mujeres con VB recurrente puede ser mejorada mediante la adición de ácido bórico vaginal (600 mg al día) a metronidazol o tinidazol prescrito la terapia de inducción para un curso de 21 días, que es seguido por la terapia de supresión metronidazol en gel [94].
Como se mencionó anteriormente, no hay estudio ha demostrado que los tipos reducidos de la recurrencia en las mujeres cuyas parejas fueron tratadas con metronidazol. Sin embargo, algunos estudios han reportado tasas de reducción de recurrencia cuando las parejas sexuales utilizan preservativos de forma rutinaria con el coito o la paciente se mantuvo abstinente [12,89-92]. Por esta razón, algunos expertos sugieren que estas intervenciones de comportamiento para las mujeres con infecciones recurrentes.
recolonización exógena lactobacillus, que tiene 30 días de probiótico Lactobacillus rhamnosus oral GR-1 y Lactobacillus reuteri RC-14, además de siete días de la terapia con metronidazol ha sugerido, aunque hay pocos datos demostrativos de la eficacia de este enfoque [63,95]. Estos resultados deben ser reproducidos en otros ensayos antes del uso de esta terapia se considera.
Sólo un ensayo informó de que el uso de preservativos y combinaciones de metronidazol / nistatina terapia puede reducir la frecuencia de infección recurrente [90].
Dentro de la vagina agentes acidificantes, aunque populares y ampliamente utilizado, no tienen ningún papel en el tratamiento de agudos o crónicos BV, ya que nunca se han demostrado mejorar las tasas de curación. Las duchas vaginales deben ser evitados.
infecciones asintomáticas - Tratamiento de la BV es típicamente asintomática evitarse, ya que los pacientes suelen mejorar de forma espontánea en un período de varios meses y todas las terapias anti-bacteriano es a menudo seguida de la infección sintomática vaginal por hongos. Esta práctica se apoya en un ensayo doble ciego con placebo controlado de 54 mujeres con VB asintomática que fueron asignados aleatoriamente para recibir placebo o intravaginal de metronidazol en gel [56]. No hubo diferencia en la proporción de mujeres en cada grupo que notaron una mejora en el olor o flujo vaginal. Además, 6 de 28 mujeres que recibieron metronidazol desarrolló candidiasis vaginal sintomática en comparación con ningún mujeres que tomaron placebo.
Sin embargo, algunos expertos ahora recomiendan el tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomática porque las mujeres afectadas son más susceptibles a la adquisición de otras ETS (incluyendo el VIH y el aumento de la expresión del virus del herpes simplex).
El tratamiento está indicado en mujeres asintomáticas que están programados para procedimientos ginecológicos determinados (véase más adelante). Tratamiento de la infección asintomática en las mujeres embarazadas es más complejo y se analiza en detalle más adelante (ver "El tratamiento en el embarazo, más abajo).
procedimientos ginecológicos - evidencia que vincula la BV asintomáticos con complicaciones ginecológicas este problema ha causado que revisarse, especialmente con la disponibilidad de la terapia tópica. Es razonable tratar asintomáticos BV antes de la histerectomía y antes de la interrupción del embarazo para prevenir la infección después del procedimiento (manguito de la infección después de la histerectomía, endometritis después de un aborto). reducción reportada en la tasa de complicaciones infecciosas de 10 a 75 por ciento [58,96-102].
Tratamiento en el embarazo
La infección sintomática BV - Todas las mujeres con síntomas de VB deben ser tratados para aliviar los síntomas molestos. El tratamiento oral es eficaz y no se ha asociado con efectos adversos fetales u obstétricas [103-108]. Las opciones terapéuticas incluyen [58]:
* Metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante siete días
* Metronidazol 250 mg por vía oral tres veces al día durante siete días
* Clindamicina 300 mg por vía oral dos veces al día durante siete días
Algunos médicos evitar el uso de metronidazol en el primer trimestre, ya que atraviesa la placenta, y por lo tanto tiene un potencial de teratogenicidad. Sin embargo, el meta-análisis no se ha encontrado ninguna relación entre la exposición metronidazol durante el primer trimestre del embarazo y defectos de nacimiento [109] y los Centros para el Control y la Prevención de no desalentar el uso de metronidazol en el primer trimestre [110]. Una preocupación adicional es que la droga es mutagénico en bacterias y carcinogénico en ratones, pero no hay evidencia de daño en los seres humanos.
Como se mencionó anteriormente, la terapia tópica es tan efectiva como la terapia oral en el tratamiento de mujeres embarazadas con VB. Por el contrario, algunos expertos evitar terapia tópica en mujeres embarazadas, ya que creen que el tratamiento oral es más eficaz contra la infección subclínica por el potencial del tracto genital superior [111-113].
Infección asintomática por BV - Tanto como un tercio de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos han BV [37]. De interés, un meta-análisis ha notificado un aumento del riesgo estadísticamente significativo de parto prematuro en estas mujeres, el odds-ratio agrupado para la prematuridad fue 2,19 (IC del 95%, 1,54-3,12) [114]. El mayor riesgo de parto prematuro atribuible a BV parece estar vinculada a corioamnionitis [38.115]. Otras complicaciones de la vaginosis bacteriana son endometritis después del parto por cesárea (55 frente a 17 por ciento en los controles no infectados) [116] y después del parto vaginal (8 por ciento frente a 1,5 en los controles no infectados), y posiblemente un mayor riesgo de aborto involuntario [114.117].
A pesar de la asociación entre la VB y el parto prematuro, detección y tratamiento de la VB durante el embarazo asintomática es controvertida. La mayoría de los estudios en poblaciones generales obstétrica no han encontrado que el tratamiento de la infección asintomática reduce la incidencia de parto prematuro o la entrega, pero esto no puede aplicarse a las mujeres en alto riesgo de parto prematuro.
población obstétrica general - Dos meta-análisis han evaluado la eficacia de la terapia con antibióticos para la infección asintomática por el BV en la población obstétrica general.
* Un metaanálisis de Cochrane que incluyó 15 ensayos que incluían a 5888 mujeres embarazadas asintomáticas para la vaginosis bacteriana y en el riesgo medio de parto prematuro (una población mixta de las mujeres en bajo y alto riesgo de parto prematuro) [103]. La terapia con antibióticos fue muy eficaz en la erradicación de la infección, pero no reducen significativamente las probabilidades de parto prematuro a menos de 37 semanas (OR 0,91, IC 95%: .78 a 1.06) o el riesgo de ruptura prematura de membranas (OR 0,88, IC del 95% IC 0.61 a 1,28). Sin embargo, el tratamiento iniciado antes de 20 semanas de gestación parece reducir el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas (OR 0.63, IC 95%: 0,48 a 0,84; cinco ensayos, 2387 mujeres).
* A Estados Unidos Servicios Preventivos Task Force (USPSTF) meta-análisis incluyó tres ensayos que incluían a 526 mujeres embarazadas asintomáticas por BV y bajo nivel de riesgo de parto prematuro [118]. El tratamiento antibiótico no tiene efecto significativo en la ejecución antes de las 37 semanas.
Cuando el meta-análisis USPSTF se realizó en ocho ensayos de las mujeres de riesgo medio-4972 con la BV asintomáticos, el tratamiento todavía no se ha traducido en una reducción significativa en el parto prematuro o la ruptura prematura de membranas.
Con base en estos datos, la detección y el tratamiento de todas las mujeres embarazadas con BV asintomáticos para prevenir el parto prematuro y sus consecuencias no se recomienda.
Las mujeres en alto riesgo de parto prematuro - Cuando la revisión se analizaron por separado el subgrupo de mujeres con antecedentes de uno o más partos prematuros antes (es decir, las mujeres con alto riesgo de parto prematuro), la detección y tratamiento de la VB asintomática parecía notablemente reducir la tasa de ruptura prematura de membranas preparto (OR 0,14, IC 95% 0.05-0.38) y bajo peso al nacer (OR 0.31, IC 95% 0.13-0.75; dos ensayos, 114 mujeres), pero la reducción en el riesgo de parto prematuro posteriores no fue estadísticamente significativa (OR 0,83, IC 95% 0.59-1.17; cinco ensayos, 622 mujeres) [103]. La falta de una reducción significativa en el parto prematuro se debe en gran parte a los datos del mayor (n = 1.953) de prueba de detección y tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas, que informó de una ausencia de beneficio en mujeres de riesgo medio y en el subgrupo las mujeres en alto riesgo de parto pretérmino (n = 210) [119].
La USPSTF evaluó también el efecto del tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomática en las mujeres con alto riesgo de parto prematuro [118]. Debido a la heterogeneidad, los resultados no pudieron ser combinados. Tres ensayos presentaron menor cantidad de partos antes de las 37 semanas de gestación con el tratamiento, uno no mostró ningún beneficio, y un ensayo [120] reportaron un aumento en los partos prematuros después del tratamiento con metronidazol. Para la entrega antes de las 34 semanas de gestación, los meta-análisis fue posible y no mostró ningún beneficio significativo del tratamiento.
No es posible definir las características específicas que caracterizan un subgrupo de mujeres con alto riesgo que podrían responder favorablemente a una proyección y protocolo de tratamiento. La definición de estas características es un área activa de investigación. A modo de ejemplo, las mujeres con los polimorfismos de los genes que regulan la producción de citocinas (por ejemplo, tumor de las variantes del factor de necrosis) tienen una mayor respuesta inmune a los estímulos proinflamatorios infecciosas, como la BV [121]. Mejora de la inducción de citoquinas en estas mujeres podría conducir a un parto prematuro o de rotura de membranas. Otros aspectos de la respuesta del huésped (por ejemplo, los bajos niveles de IgA a Gardnerella vaginalis) o los tipos específicos de bacterias asociadas BV que se trate (por ejemplo, las bacterias que producen altos niveles de sialidasa o de la proteasa) también pueden desempeñar un papel en la colocación de algunas mujeres con BV alto riesgo de parto prematuro. (Consulte la sección "Factores de riesgo de parto prematuro y de entrega", sección "infección" y "Factores de riesgo de parto prematuro y de entrega", sección sobre "Los factores genéticos.)
En resumen, puede haber beneficios para la detección y el tratamiento de mujeres embarazadas asintomáticas que tienen antecedentes de un parto prematuro previo, pero no hay datos suficientes para recomendar esto como una práctica de rutina [105,122]. En particular, el equilibrio entre los riesgos y beneficios de este enfoque es claro, dado que en algunos lugares [120.123], tratamiento con metronidazol parece incrementar el riesgo de parto prematuro.
La elección óptima del tiempo de antibióticos, para la iniciación de la terapia, o la duración de uso no están claros. La diagnosis temprana y el tratamiento parecen ser más eficaces en la prevención de nacimientos prematuros de un tratamiento tardío en el segundo trimestre [105114124125]. Por esta razón, los Centros para el Control de Enfermedades indican que si el examen de las mujeres con un parto prematuro previo se lleva a cabo, debe hacerse en la primera visita prenatal y el tratamiento iniciado en ese momento, con la evaluación de seguimiento un mes después de la finalización de la terapia [58].
Las primeras pruebas que demostraron una reducción en el parto prematuro en pacientes de alto riesgo tratado a las mujeres con resultados positivos con metronidazol oral o metronidazol por vía oral y eritromicina (cuadro 4) [111-113]. Estudios posteriores sugirieron que siete días de tratamiento fue más eficaz que los tratamientos de dos días [104] y que la clindamicina oral o crema de clindamicina tópica (por vía vaginal cada día durante tres a siete días) dado al principio del embarazo fueron alternativas eficaces [124-127].
LACTANCIA MATERNA MUJERES - La Academia Americana de Pediatría (AAP) considera que el uso de clindamicina compatibles con la lactancia materna [128]. Sin embargo, la clindamicina tiene el potencial de causar efectos adversos en la flora gastrointestinal en el lactante de manera que el infante debe controlar la diarrea, candidiasis (algodoncillo, dermatitis del pañal) o, en raras ocasiones, sangre en las heces que indica posible colitis asociada a antibióticos [129]. efectos secundarios son menos infantil probable con el uso vaginal de lo oral, ya que sólo un 30 por ciento de una dosis vaginal es absorbida.
La AAP considera el uso de metronidazol por vía oral y tinidazol de preocupación en mujeres en lactancia [128]. No hay datos humanos que apoyan una asociación entre el metronidazol y el cáncer, sin embargo, una asociación con carcinogénesis en roedores se ha demostrado [130]. Los datos de resultados del uso de metronidazol materna no mostró un aumento significativo de eventos adversos en comparación con el uso de otros antimicrobianos, aunque un estudio de cohorte encontró una tendencia no significativa a las heces más sueltas y la colonización por Candida en niños más expuestos al metronidazol. Dado que la dosis infantil relativa de metronidazol es alta (29 por ciento) con la administración materna de la de 2 g de una sola vez la dosis, la AAP recomienda que las madres que reciben esta dosis expresa y desechar la leche durante 24 horas. (Véase "Principios de uso de medicamentos durante la lactancia".)
El uso de metronidazol vaginal no se ha estudiado durante la lactancia. Después de la administración vaginal, los niveles plasmáticos son menos del 2 por ciento de los después de una dosis de 500 mg por vía oral, vaginal para el uso de metronidazol durante la lactancia es poco probable que sea de interés [130].
INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES - Los materiales educativos sobre este tema están disponibles para los pacientes. pacientes (ver "Información al paciente: la vaginosis bacterial".) Le animamos a imprimir o enviar por correo este tema, o se refieren a nuestro público www.uptodate.com sitio / pacientes, lo que incluye este y otros temas.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
* La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más frecuente de vaginitis en las mujeres en edad fértil. (Ver Introducción "arriba.)
* BV representa un cambio complejo en la flora vaginal se caracteriza por una reducción en la concentración del hidrógeno normalmente dominante-la producción de peróxido de lactobacilos y un aumento en la concentración de otros organismos, especialmente anaerobios. (Ver Patogénesis y microbiología "arriba.)
* Aproximadamente el 50 al 75 por ciento de las mujeres con VB son asintomáticas.
Autor
Jack Sobel D, MD
INTRODUCCIÓN - La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más común de flujo vaginal en mujeres en edad fértil, suponiendo del 40 al 50 por ciento de los casos [1-3]. En los Estados Unidos, la Nacional de Salud y Nutrición encuesta, que incluyó los resultados de auto-tomadas muestras vaginales de más de 3700 mujeres, que se estima la prevalencia de VB fue de 29 por ciento en la población general de mujeres de entre 14 y 49 años y 50 por ciento en Las mujeres afroamericanas [4]. BV es también común a nivel mundial entre las mujeres en edad reproductiva, con variaciones según la población estudiada.
La ausencia de inflamación es la base del término "vaginosis" y no "vaginitis."
PATOGENIA Y MICROBIOLOGÍA - BV no se debe a un solo organismo. En su lugar, representa un cambio complejo en la flora vaginal se caracteriza por una reducción en la concentración del hidrógeno normalmente dominante-la producción de peróxido de lactobacilos y un aumento en la concentración de otros organismos, especialmente anaerobios. Entre ellos Gardnerella vaginalis, que Mycoplasma hominis, especies de Prevotella, Porphyromonas especies, especies de Bacteroides, especies de Peptostreptococcus anaeróbica, especies Fusobacterium y vagina Atopobium [5,6]. El mecanismo por el cual se produce el desequilibrio florales y el papel de la actividad sexual en la patogénesis de la vaginosis bacteriana no están claras.
lactobacilos producen peróxido de hidrógeno parecen ser importantes en la prevención del crecimiento excesivo de los anaerobios que normalmente está presente en la flora vaginal. Con la pérdida de lactobacilos, se eleva el pH y la proliferación masiva de anaerobios vaginal se produce. Estas bacterias anaerobias producen grandes cantidades de enzimas proteolíticas carboxilasa, que degradan péptidos vaginal en una variedad de aminas que son volátiles, con mal olor, y se asocia con mayor trasudación vaginal y exfoliación de células escamosas epiteliales, lo que resulta en las características clínicas típicas observadas en los pacientes con VB.
El aumento en el pH también facilita la adhesión de G. vaginalis a las células epiteliales exfoliante, creando así la "células clave" que son diagnósticas del trastorno.
La diferencia en la flora vaginal entre las mujeres con y sin BV se puso de manifiesto en un estudio que utilizó una amplia gama de sondas de ADN para determinar la flora vaginal de 27 mujeres con VB y 46 controles [7]. En total, 35 fueron identificados filotipos bacteriana en las mujeres con VB, incluyendo 16 que fueron reconocidos recientemente. Las mujeres con VB tienen una media de 12,6 filotipos (de 9 a 17) por muestra en comparación con 3,3 filotipos (rango de 1 a 6) por ejemplo en las mujeres sin BV. Los organismos de nueva PCR-identificados incluyen bacterias exigentes denominado BV asociados bacteria (BVAB) 1, 2 y 3 en el orden Clostridiales, que parecen ser los indicadores específicos de BV [8].
FACTORES DE RIESGO - Los factores de riesgo para la adquisición de la VB incluyen las parejas sexuales múltiples o nuevas, las duchas vaginales y el tabaquismo [1,2,9-13]. Las duchas vaginales, pero no otras conductas de higiene personal, parece ser casual asociada con la vaginosis [14]. La actividad sexual es un factor de riesgo para la enfermedad; si BV puede ocurrir en mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales vaginales es controvertido [15,16]. Hay una alta incidencia de VB y la concordancia de la flora en las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres, indica que la transmisión sexual es importante en este contexto [17-19]. No está claro, sin embargo, si un tipo de actividad sexual puede ser más importante en la patogénesis de la infección que otras. A modo de ejemplo, el sexo oral-genital puede ser un factor de riesgo más importante que la intromisión del pene en la vagina. (Ver "y la atención obstétrica ginecológica para lesbianas".)
Aunque un cierto grado de susceptibilidad genética a la BV es probable, no hay asociación entre el polimorfismo de genes y BV se ha establecido [20].
CLÍNICA - Aproximadamente 50 a 75 por ciento de las mujeres con VB son [15,21,22 asintomáticos]. Las personas con síntomas se presentan con un desagradable, "pescado con olor" de descarga que es más notable después del coito. La descarga es de color blanquecino, delgada y homogénea.
Disuria y dispareunia son raros, mientras que el prurito, eritema e inflamación suelen estar ausentes. VB puede estar asociada con cervicitis (secreción mucopurulenta endocervical o sangrado fácilmente inducidos), con o sin infección por clamidia o gonococo concomitante [23].
DIAGNÓSTICO - El enfoque general de diagnóstico para las mujeres con flujo vaginal se revisa por separado.
El diagnóstico de VB se basa en los hallazgos clínicos y pruebas de laboratorio; se han establecido criterios que son simples y útiles de oficina, en la práctica [21]. Tres de los cuatro criterios (es decir, los criterios de Amsel) que figuran a continuación son necesarios para el diagnóstico, aunque los tres primeros resultados a veces están presentes en pacientes con esta enfermedad (tabla 1).
* Homogéneo, delgado, secreción de color blanco grisáceo que suavemente capas de las paredes vaginales
* PH vaginal mayor de 4,5
* Prueba positiva olor-amina, definida como la presencia de un olor a pescado cuando el 10 por ciento de hidróxido de potasio (KOH) se agrega a una muestra de secreción vaginal
* Pista células en una solución salina en fresco
La presencia de células clave diagnosticado por microscopistas experimentados es el predictor más fiable de la BV [24]. células clave son las células epiteliales vaginales tachonado de cocobacilos adherente que se aprecian mejor en el borde de la celda (foto 1A-B). En las mujeres con VB, por lo menos 20 por ciento de las células epiteliales sobre mojado montaje debe ser células de la pista. Con la tinción de Gram como el patrón oro, la sensibilidad de los criterios de Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana es superior al 90 por ciento [25]. La especificidad es del 77 por ciento.
Tinción de Gram de las secreciones vaginales [26] es un método fiable para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (foto 2A-B y la tabla 2), pero se realiza la mayor parte en estudios de investigación porque es más incómodo de utilizar en la práctica clínica de los criterios de Amsel [27 - 29]. Si los criterios clínicos se utilizan para definir la infección, la sensibilidad comunicada para las gamas de la tinción de Gram 62 a 100 por ciento [30].
la cultura dentro de la vagina no tiene ningún papel en el diagnóstico porque no hay bacterias que son específicos para la vaginosis bacteriana. Aunque las culturas de G. vaginalis son positivos en casi todas las mujeres con infección sintomática, el organismo se detecta en un máximo de 50 a 60 por ciento de las mujeres sanas asintomáticas, por lo que su sola presencia no es diagnóstica de VB.
sondas de ADN para G. vaginalis son caros y sufren la misma limitación que la cultura, sino proporcionar resultados bastante rápido y puede ser útil para los profesionales de la imposibilidad de cumplir la microscopia. En un estudio, como ejemplo, la combinación de una sonda de ADN positivos (concentración de G. vaginalis ≥ 10 (7) UFC / mL) y el pH vaginal mayor de 4,5 tiene una sensibilidad y especificidad de 95 y 99 por ciento, respectivamente, para diagnóstico de VB, cuando los criterios clínicos se utilizaron como [diagnóstico estándar 31].
tarjetas de diagnóstico (por ejemplo, Femcard, QuickVue, Pip Actividad Testcard) son pruebas de diagnóstico rápido para confirmar la sospecha clínica de VB. Estas tarjetas son particularmente útiles para los profesionales no pueden cumplir de microscopía. Un grupo informó de estas pruebas detectan la presencia de elevados pH vaginal y el aumento de aminas con una sensibilidad y especificidad de 87 y 92 por ciento, respectivamente [32], aunque otros han informado de los valores más bajos [33].
La prueba de Papanicolaou no es fiable para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (49 por ciento de sensibilidad, especificidad 93 por ciento) [34]. No hay información sobre la sensibilidad y la especificidad de los métodos basados en líquidos. Si la citología sugiere BV (es decir, cambio en la flora en su mayoría de lactobacilos predominantemente cocobacilos con o sin células de la pista), las mujeres deben someterse a las pruebas estándar de diagnóstico (examen vaginal, el pH vaginal, prueba del olorcillo-amina, en fresco) y el tratamiento, si apropiado.
pruebas basadas en la PCR se están investigando para el diagnóstico molecular de la VB, basada principalmente en la cuantificación molecular de Gardnerella vaginalis y vagina Atopobium [35]. Estas pruebas son costosas y de dudosa ventaja [36].
Diagnóstico diferencial - BV generalmente se sospecha debido a los elevados pH vaginal (> 4,5). Otras causas de aumento de pH son la tricomoniasis, vaginitis atrófica y descamativa vaginitis inflamatoria. Estas cuatro entidades se distinguen fácilmente por las características clínicas y la microscopía. Las mujeres con VB no tienen dispareunia o signos de inflamación vaginal, en cambio, las mujeres con vaginitis atrófica, vaginitis inflamatoria descamativa, y la tricomoniasis suelen tener estos signos y síntomas. Tanto la vaginitis atrófica y descamativa vaginitis inflamatoria se asocian con un aumento del número de células parabasales en la microscopía, que no se observa en las mujeres con VB. Un gran número de leucocitos polimorfonucleares en el microscopio son característicos de vaginitis inflamatoria descamativa, la tricomoniasis, vaginitis atrófica y con la infección, pero no BV. La visualización de tricomonas fácilmente hace el diagnóstico de la tricomoniasis en el marco de un pH elevado.
COMPLICACIONES
* Las mujeres embarazadas con VB tienen un mayor riesgo de parto prematuro
* Existe una relación causal entre la BV y la colonización bacteriana del endometrio, endometritis de plasma de las células, la fiebre puerperal, después de la histerectomía vaginal manguito celulitis, y la infección después del aborto [41-43].
* BV es un factor de riesgo para adquirir el VIH y la transmisión [44,45]. (Ver "El VIH y las mujeres".)
* BV es un factor de riesgo para la adquisición del VHS-2, la gonorrea y la infección por clamidia [46,47].
* BV es más común entre las mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), pero no está claro si se trata de un factor de riesgo independiente para esta enfermedad [48-50]. En la serie más grande, el diagnóstico de vaginosis bacteriana basado en la tinción de Gram no mostraron una correlación fuerte e independiente con el desarrollo de la EIP [49], pero la microbiología en los mismos pacientes que señalan un crecimiento fuerte de los microorganismos BV-asociada aumentó el riesgo de EPI (OR 2.03, IC 95 IC 1.16 a 3.53%) [50].
Se ha hipotetizado que el aumento del riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sexual puede deberse a la falta de producción de peróxido de hidrógeno lactobacilos en la flora vaginal de las mujeres con VB; otros factores asociados con la infección BV, como la producción de citocinas locales, también puede jugar un papel.
* Algunos estudios han encontrado que la presencia de G.vaginalis en el cuello uterino, según lo detectado en el frotis de Papanicolaou, se asocia con neoplasia de alto grado escamosas intraepiteliales (HSIL), sin embargo, una relación causal no ha sido probado y otros no han reportado sindical [ 51-53].
TRATAMIENTO DE LAS MUJERES embarazadas - BV se resuelve espontáneamente en hasta un tercio de las embarazadas y la mitad de las mujeres embarazadas [54-57]. El tratamiento está indicado para el alivio de los síntomas en mujeres con infección sintomática y para prevenir la infección postoperatoria en pacientes con infección asintomática antes del aborto o la histerectomía
El tratamiento de la vaginosis bacteriana también puede reducir el riesgo de contraer otras ETS, incluido el VIH [45,58,59]. Por esta razón, ahora algunos expertos apoyan el concepto de tratar a todas las mujeres con VB, independientemente de la presencia, o ausencia de síntomas.
las mujeres embarazadas asintomáticas con partos prematuros anteriores también pueden beneficiarse, pero la detección y tratamiento de estas mujeres es objeto de controversia
Opciones - El metronidazol o clindamicina administrada por vía oral o por vía vaginal se traducirá en una alta tasa de curación clínica (70 a 80 por ciento en cuatro semanas de seguimiento) (tabla 3) [60-63]. Medicación oral es más conveniente, pero están asociadas con una mayor tasa de efectos secundarios sistémicos, que la administración vaginal. El seguimiento es necesario si los síntomas se resuelven [58].
Metronidazol - El metronidazol es el tratamiento más exitoso. La mayoría de los estudios comparativos con múltiples dosis divididas regímenes orales durante una semana lograron tasas de curación clínica temprana a más de 90 por ciento, y las tasas de curación (según los criterios de Amsel) de aproximadamente el 80 por ciento en cuatro semanas [58,61,64-68]. Un ensayo aleatorio mostró que las tasas de curación a corto plazo fueron significativamente más altos en el curso inicial de tratamiento con metronidazol fue de 14 días en vez de 7 días [12]. Sin embargo, las tasas de curación a largo plazo (21 días después de finalizado el tratamiento) fueron similares en ambos regímenes de tratamiento.
El régimen oral recomendada es 500 mg dos veces al día durante siete días [58]. Hay poca evidencia del beneficio resultante de la prolongación de la terapia mayor de siete días [63]. La terapia tópica vaginal con un 0,75 por ciento gel de metronidazol (5 g una vez al día durante cinco días) es tan eficaz como [metronidazol por vía oral 58,65,66,69]. La elección del tratamiento oral versus tópico depende de la preferencia del paciente. La terapia de 2 g dosis única tiene un menor 70] [la eficacia y ya no se recomienda para el tratamiento de la vaginosis bacteriana [58].
Los efectos secundarios del metronidazol incluyen gusto metálico, náusea (en un 10 por ciento de los pacientes), neutropenia transitoria (7,5 por ciento), el efecto de tipo disulfiram con alcohol, la interacción con la warfarina, y neuropatía periférica. La alergia a metronidazol es raro, sino que se manifiesta como erupción cutánea, urticaria, prurito, y raramente, anafilaxia, que puede tratarse con éxito mediante la desensibilización oral [71].
Clindamicina - La eficacia de la clindamicina se ha demostrado en múltiples ensayos clínicos aleatorios, tanto comparativas y controlados con placebo [61,72-75]. El tratamiento tópico vaginal con 2 crema de clindamicina por ciento (5 g de crema contiene 100 mg de clindamicina fosfato) se recomienda como un régimen de siete días, pero puede ser menos eficaz que los regímenes de metronidazol [58], sin embargo, la crema de clindamicina tópica es razonable opción terapéutica.
crema de clindamicina no debe utilizarse junto con los condones de látex, que puede ser debilitado.
regímenes alternativos incluyen clindamicina oral (300 mg dos veces al día durante siete días) u óvulos de clindamicina (100 mg por vía vaginal una vez al día durante tres días) [58,76]. A un día o de solicitud única de clindamicina como bioadhesivo es otra opción (Clindesse). Estos regímenes no se han estudiado ampliamente y pueden tener menor eficacia para erradicar la BV.
clindamicina intravaginal la terapia se ha asociado con una mayor prevalencia de las bacterias anaerobias resistentes a clindamicina en la vagina después del tratamiento (17 por ciento de las bacterias aisladas en comparación con el 53 por ciento antes de los aislados después de la terapia) [77]. Este efecto persistió en la mayoría de las mujeres por lo menos 90 días después del tratamiento clindamicina. Por el contrario, una mayor resistencia a metronidazol no fue observado en mujeres tratadas con esa droga. La investigación adicional es necesaria para determinar las implicaciones clínicas de estos resultados.
La colitis seudomembranosa se ha informado con tanto oral como tópica clindamicina.
Tinidazol - tinidazol es un nitroimidazol de segunda generación. Tiene una vida media más larga que el metronidazol (12 a 14 horas en vez de 6 a 7 horas) y menos efectos secundarios [78]. ensayos clínicos aleatorizados en los Estados Unidos y otros países han demostrado que es al menos tan eficaz como el metronidazol [79-81]. Sugerimos 1 g por vía oral una vez al día durante cinco días, como la eficacia es ligeramente superior y los efectos secundarios son un poco menos frecuente que con el tratamiento durante más corto (tinidazol 2 g por vía oral al día durante dos días) [79].
Menos terapias efectivas - cremas Triple-sulfa, eritromicina, tetraciclina, ampicilina, amoxicilina, gel de ácido acético, azitromicina y duchas vaginales de povidona yodada son significativamente menos eficaz que el metronidazol y clindamicina y no deben utilizarse [12,82-86]. Las tasas de curación con ampicilina y amoxicilina son mediocres.
La eficacia de la recolonización exógena de lactobacilos con lactobacilos probióticos cápsulas de gelatina vaginal se informó en un [único ensayo pequeño 87]; estos resultados deben ser reproducidos en otros ensayos antes de su uso de esta terapia se considera.
Las parejas sexuales - No es necesario tratar a sus parejas sexuales masculinas de las mujeres afectadas, ya que no hay evidencia de que la respuesta de la mujer a la terapia y el riesgo de recaída son influenciados por el tratamiento de su pareja sexual masculina (s) [58,88]. Sin embargo, estos datos son limitados y grandes ensayos que deben realizarse. Algunos estudios han reportado tasas de reducción de recurrencia cuando sus parejas sexuales masculinas utilizan preservativos de forma rutinaria con el coito o la paciente se mantuvo la abstinencia [12,89-92].
Las mujeres con VB que tienen sexo con mujeres deberían ser alentados a informar a su pareja (s) sobre la necesidad de detección, diagnóstico y tratamiento.
La recaída y la infección recurrente - Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes con respuesta inicial al tratamiento experimentar una recurrencia de los síntomas dentro de los tres meses [64] y más del 50 por ciento sufren una recidiva dentro de los 12 meses [89]. La explicación para este alto índice de recurrencia es poco clara. La reinfección es posible, pero la recurrencia es más probable refleja un fracaso en la erradicación de los organismos ofender o para restablecer la flora normal vaginal protección dominada por lactobacilos.
Le proponemos una recaída sintomática se trata primero con la terapia de inducción prolongado con metronidazol oral o vaginal o clindamicina durante siete días, el CDC sugiere un régimen de tratamiento diferente de la pauta de tratamiento inicial o anterior [58].
La mayoría de las mujeres con un historial de infección recurrente de beneficios de la terapia de supresión para mantener un estado asintomático. Sentimos cualquier paciente con más de tres episodios documentados de BV en los últimos 12 meses se les debe ofrecer un régimen de mantenimiento a largo plazo que consiste en el mantenimiento de gel de metronidazol. regímenes de clindamicina a largo plazo, oral o tópica, no son aconsejables debido a la toxicidad y la falta de eficacia documentada. Por consiguiente, si alguno de los antimicrobianos antes mencionados no, se recetan gel de metronidazol 0,75 por ciento o un agente oral nitroimidazol de 7 a 10 días, seguido de las aplicaciones dos veces por semana durante tres a seis meses. En un ensayo prospectivo multicéntrico de este régimen, VB recurrente se produjo en el 25,5 por ciento de los pacientes en terapia represiva frente a 59,1 por ciento de los que recibieron placebo [93]. Sin embargo, la candidiasis vaginal secundaria era común. Los resultados en las mujeres con VB recurrente puede ser mejorada mediante la adición de ácido bórico vaginal (600 mg al día) a metronidazol o tinidazol prescrito la terapia de inducción para un curso de 21 días, que es seguido por la terapia de supresión metronidazol en gel [94].
Como se mencionó anteriormente, no hay estudio ha demostrado que los tipos reducidos de la recurrencia en las mujeres cuyas parejas fueron tratadas con metronidazol. Sin embargo, algunos estudios han reportado tasas de reducción de recurrencia cuando las parejas sexuales utilizan preservativos de forma rutinaria con el coito o la paciente se mantuvo abstinente [12,89-92]. Por esta razón, algunos expertos sugieren que estas intervenciones de comportamiento para las mujeres con infecciones recurrentes.
recolonización exógena lactobacillus, que tiene 30 días de probiótico Lactobacillus rhamnosus oral GR-1 y Lactobacillus reuteri RC-14, además de siete días de la terapia con metronidazol ha sugerido, aunque hay pocos datos demostrativos de la eficacia de este enfoque [63,95]. Estos resultados deben ser reproducidos en otros ensayos antes del uso de esta terapia se considera.
Sólo un ensayo informó de que el uso de preservativos y combinaciones de metronidazol / nistatina terapia puede reducir la frecuencia de infección recurrente [90].
Dentro de la vagina agentes acidificantes, aunque populares y ampliamente utilizado, no tienen ningún papel en el tratamiento de agudos o crónicos BV, ya que nunca se han demostrado mejorar las tasas de curación. Las duchas vaginales deben ser evitados.
infecciones asintomáticas - Tratamiento de la BV es típicamente asintomática evitarse, ya que los pacientes suelen mejorar de forma espontánea en un período de varios meses y todas las terapias anti-bacteriano es a menudo seguida de la infección sintomática vaginal por hongos. Esta práctica se apoya en un ensayo doble ciego con placebo controlado de 54 mujeres con VB asintomática que fueron asignados aleatoriamente para recibir placebo o intravaginal de metronidazol en gel [56]. No hubo diferencia en la proporción de mujeres en cada grupo que notaron una mejora en el olor o flujo vaginal. Además, 6 de 28 mujeres que recibieron metronidazol desarrolló candidiasis vaginal sintomática en comparación con ningún mujeres que tomaron placebo.
Sin embargo, algunos expertos ahora recomiendan el tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomática porque las mujeres afectadas son más susceptibles a la adquisición de otras ETS (incluyendo el VIH y el aumento de la expresión del virus del herpes simplex).
El tratamiento está indicado en mujeres asintomáticas que están programados para procedimientos ginecológicos determinados (véase más adelante). Tratamiento de la infección asintomática en las mujeres embarazadas es más complejo y se analiza en detalle más adelante (ver "El tratamiento en el embarazo, más abajo).
procedimientos ginecológicos - evidencia que vincula la BV asintomáticos con complicaciones ginecológicas este problema ha causado que revisarse, especialmente con la disponibilidad de la terapia tópica. Es razonable tratar asintomáticos BV antes de la histerectomía y antes de la interrupción del embarazo para prevenir la infección después del procedimiento (manguito de la infección después de la histerectomía, endometritis después de un aborto). reducción reportada en la tasa de complicaciones infecciosas de 10 a 75 por ciento [58,96-102].
Tratamiento en el embarazo
La infección sintomática BV - Todas las mujeres con síntomas de VB deben ser tratados para aliviar los síntomas molestos. El tratamiento oral es eficaz y no se ha asociado con efectos adversos fetales u obstétricas [103-108]. Las opciones terapéuticas incluyen [58]:
* Metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante siete días
* Metronidazol 250 mg por vía oral tres veces al día durante siete días
* Clindamicina 300 mg por vía oral dos veces al día durante siete días
Algunos médicos evitar el uso de metronidazol en el primer trimestre, ya que atraviesa la placenta, y por lo tanto tiene un potencial de teratogenicidad. Sin embargo, el meta-análisis no se ha encontrado ninguna relación entre la exposición metronidazol durante el primer trimestre del embarazo y defectos de nacimiento [109] y los Centros para el Control y la Prevención de no desalentar el uso de metronidazol en el primer trimestre [110]. Una preocupación adicional es que la droga es mutagénico en bacterias y carcinogénico en ratones, pero no hay evidencia de daño en los seres humanos.
Como se mencionó anteriormente, la terapia tópica es tan efectiva como la terapia oral en el tratamiento de mujeres embarazadas con VB. Por el contrario, algunos expertos evitar terapia tópica en mujeres embarazadas, ya que creen que el tratamiento oral es más eficaz contra la infección subclínica por el potencial del tracto genital superior [111-113].
Infección asintomática por BV - Tanto como un tercio de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos han BV [37]. De interés, un meta-análisis ha notificado un aumento del riesgo estadísticamente significativo de parto prematuro en estas mujeres, el odds-ratio agrupado para la prematuridad fue 2,19 (IC del 95%, 1,54-3,12) [114]. El mayor riesgo de parto prematuro atribuible a BV parece estar vinculada a corioamnionitis [38.115]. Otras complicaciones de la vaginosis bacteriana son endometritis después del parto por cesárea (55 frente a 17 por ciento en los controles no infectados) [116] y después del parto vaginal (8 por ciento frente a 1,5 en los controles no infectados), y posiblemente un mayor riesgo de aborto involuntario [114.117].
A pesar de la asociación entre la VB y el parto prematuro, detección y tratamiento de la VB durante el embarazo asintomática es controvertida. La mayoría de los estudios en poblaciones generales obstétrica no han encontrado que el tratamiento de la infección asintomática reduce la incidencia de parto prematuro o la entrega, pero esto no puede aplicarse a las mujeres en alto riesgo de parto prematuro.
población obstétrica general - Dos meta-análisis han evaluado la eficacia de la terapia con antibióticos para la infección asintomática por el BV en la población obstétrica general.
* Un metaanálisis de Cochrane que incluyó 15 ensayos que incluían a 5888 mujeres embarazadas asintomáticas para la vaginosis bacteriana y en el riesgo medio de parto prematuro (una población mixta de las mujeres en bajo y alto riesgo de parto prematuro) [103]. La terapia con antibióticos fue muy eficaz en la erradicación de la infección, pero no reducen significativamente las probabilidades de parto prematuro a menos de 37 semanas (OR 0,91, IC 95%: .78 a 1.06) o el riesgo de ruptura prematura de membranas (OR 0,88, IC del 95% IC 0.61 a 1,28). Sin embargo, el tratamiento iniciado antes de 20 semanas de gestación parece reducir el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas (OR 0.63, IC 95%: 0,48 a 0,84; cinco ensayos, 2387 mujeres).
* A Estados Unidos Servicios Preventivos Task Force (USPSTF) meta-análisis incluyó tres ensayos que incluían a 526 mujeres embarazadas asintomáticas por BV y bajo nivel de riesgo de parto prematuro [118]. El tratamiento antibiótico no tiene efecto significativo en la ejecución antes de las 37 semanas.
Cuando el meta-análisis USPSTF se realizó en ocho ensayos de las mujeres de riesgo medio-4972 con la BV asintomáticos, el tratamiento todavía no se ha traducido en una reducción significativa en el parto prematuro o la ruptura prematura de membranas.
Con base en estos datos, la detección y el tratamiento de todas las mujeres embarazadas con BV asintomáticos para prevenir el parto prematuro y sus consecuencias no se recomienda.
Las mujeres en alto riesgo de parto prematuro - Cuando la revisión se analizaron por separado el subgrupo de mujeres con antecedentes de uno o más partos prematuros antes (es decir, las mujeres con alto riesgo de parto prematuro), la detección y tratamiento de la VB asintomática parecía notablemente reducir la tasa de ruptura prematura de membranas preparto (OR 0,14, IC 95% 0.05-0.38) y bajo peso al nacer (OR 0.31, IC 95% 0.13-0.75; dos ensayos, 114 mujeres), pero la reducción en el riesgo de parto prematuro posteriores no fue estadísticamente significativa (OR 0,83, IC 95% 0.59-1.17; cinco ensayos, 622 mujeres) [103]. La falta de una reducción significativa en el parto prematuro se debe en gran parte a los datos del mayor (n = 1.953) de prueba de detección y tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas, que informó de una ausencia de beneficio en mujeres de riesgo medio y en el subgrupo las mujeres en alto riesgo de parto pretérmino (n = 210) [119].
La USPSTF evaluó también el efecto del tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomática en las mujeres con alto riesgo de parto prematuro [118]. Debido a la heterogeneidad, los resultados no pudieron ser combinados. Tres ensayos presentaron menor cantidad de partos antes de las 37 semanas de gestación con el tratamiento, uno no mostró ningún beneficio, y un ensayo [120] reportaron un aumento en los partos prematuros después del tratamiento con metronidazol. Para la entrega antes de las 34 semanas de gestación, los meta-análisis fue posible y no mostró ningún beneficio significativo del tratamiento.
No es posible definir las características específicas que caracterizan un subgrupo de mujeres con alto riesgo que podrían responder favorablemente a una proyección y protocolo de tratamiento. La definición de estas características es un área activa de investigación. A modo de ejemplo, las mujeres con los polimorfismos de los genes que regulan la producción de citocinas (por ejemplo, tumor de las variantes del factor de necrosis) tienen una mayor respuesta inmune a los estímulos proinflamatorios infecciosas, como la BV [121]. Mejora de la inducción de citoquinas en estas mujeres podría conducir a un parto prematuro o de rotura de membranas. Otros aspectos de la respuesta del huésped (por ejemplo, los bajos niveles de IgA a Gardnerella vaginalis) o los tipos específicos de bacterias asociadas BV que se trate (por ejemplo, las bacterias que producen altos niveles de sialidasa o de la proteasa) también pueden desempeñar un papel en la colocación de algunas mujeres con BV alto riesgo de parto prematuro. (Consulte la sección "Factores de riesgo de parto prematuro y de entrega", sección "infección" y "Factores de riesgo de parto prematuro y de entrega", sección sobre "Los factores genéticos.)
En resumen, puede haber beneficios para la detección y el tratamiento de mujeres embarazadas asintomáticas que tienen antecedentes de un parto prematuro previo, pero no hay datos suficientes para recomendar esto como una práctica de rutina [105,122]. En particular, el equilibrio entre los riesgos y beneficios de este enfoque es claro, dado que en algunos lugares [120.123], tratamiento con metronidazol parece incrementar el riesgo de parto prematuro.
La elección óptima del tiempo de antibióticos, para la iniciación de la terapia, o la duración de uso no están claros. La diagnosis temprana y el tratamiento parecen ser más eficaces en la prevención de nacimientos prematuros de un tratamiento tardío en el segundo trimestre [105114124125]. Por esta razón, los Centros para el Control de Enfermedades indican que si el examen de las mujeres con un parto prematuro previo se lleva a cabo, debe hacerse en la primera visita prenatal y el tratamiento iniciado en ese momento, con la evaluación de seguimiento un mes después de la finalización de la terapia [58].
Las primeras pruebas que demostraron una reducción en el parto prematuro en pacientes de alto riesgo tratado a las mujeres con resultados positivos con metronidazol oral o metronidazol por vía oral y eritromicina (cuadro 4) [111-113]. Estudios posteriores sugirieron que siete días de tratamiento fue más eficaz que los tratamientos de dos días [104] y que la clindamicina oral o crema de clindamicina tópica (por vía vaginal cada día durante tres a siete días) dado al principio del embarazo fueron alternativas eficaces [124-127].
LACTANCIA MATERNA MUJERES - La Academia Americana de Pediatría (AAP) considera que el uso de clindamicina compatibles con la lactancia materna [128]. Sin embargo, la clindamicina tiene el potencial de causar efectos adversos en la flora gastrointestinal en el lactante de manera que el infante debe controlar la diarrea, candidiasis (algodoncillo, dermatitis del pañal) o, en raras ocasiones, sangre en las heces que indica posible colitis asociada a antibióticos [129]. efectos secundarios son menos infantil probable con el uso vaginal de lo oral, ya que sólo un 30 por ciento de una dosis vaginal es absorbida.
La AAP considera el uso de metronidazol por vía oral y tinidazol de preocupación en mujeres en lactancia [128]. No hay datos humanos que apoyan una asociación entre el metronidazol y el cáncer, sin embargo, una asociación con carcinogénesis en roedores se ha demostrado [130]. Los datos de resultados del uso de metronidazol materna no mostró un aumento significativo de eventos adversos en comparación con el uso de otros antimicrobianos, aunque un estudio de cohorte encontró una tendencia no significativa a las heces más sueltas y la colonización por Candida en niños más expuestos al metronidazol. Dado que la dosis infantil relativa de metronidazol es alta (29 por ciento) con la administración materna de la de 2 g de una sola vez la dosis, la AAP recomienda que las madres que reciben esta dosis expresa y desechar la leche durante 24 horas. (Véase "Principios de uso de medicamentos durante la lactancia".)
El uso de metronidazol vaginal no se ha estudiado durante la lactancia. Después de la administración vaginal, los niveles plasmáticos son menos del 2 por ciento de los después de una dosis de 500 mg por vía oral, vaginal para el uso de metronidazol durante la lactancia es poco probable que sea de interés [130].
INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES - Los materiales educativos sobre este tema están disponibles para los pacientes. pacientes (ver "Información al paciente: la vaginosis bacterial".) Le animamos a imprimir o enviar por correo este tema, o se refieren a nuestro público www.uptodate.com sitio / pacientes, lo que incluye este y otros temas.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
* La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más frecuente de vaginitis en las mujeres en edad fértil. (Ver Introducción "arriba.)
* BV representa un cambio complejo en la flora vaginal se caracteriza por una reducción en la concentración del hidrógeno normalmente dominante-la producción de peróxido de lactobacilos y un aumento en la concentración de otros organismos, especialmente anaerobios. (Ver Patogénesis y microbiología "arriba.)
* Aproximadamente el 50 al 75 por ciento de las mujeres con VB son asintomáticas.
