VULVA

CANCER DE VULVA

Estadísticas

Estadísticas

Nota: cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de la vulva en los Estados Unidos de América en 2010:[1]

• Casos nuevos: 3.900.
• Defunciones: 920.

El cáncer de la vulva es primordialmente una enfermedad de mujeres en edad avanzada, pero que también ha sido observado en mujeres premenopáusicas. Generalmente es del tipo carcinoma de células escamosas, aunque se presentan otros tipos histológicos. El cáncer de vulva es altamente curable cuando se diagnostica en los estadios iniciales.

La supervivencia depende mucho del estado patológico en que se encuentran los ganglios inguinales. En los pacientes con enfermedad operable sin complicación ganglionar, la tasa de supervivencia general (SG) es de 90%; sin embargo, en pacientes con complicación ganglionar, la tasa de supervivencia general a 5 años es de aproximadamente 50 a 60%.[2] Los factores de riesgo responsables de metástasis ganglionar son estado ganglionar clínico, edad, grado de diferenciación, estadio tumoral, grosor tumoral, profundidad de la invasión estromal y la presencia de invasión del espacio linfático capilar.[2-6] En general, aproximadamente el 30% de las pacientes con enfermedad operable presentan diseminación ganglionar. Un análisis multifactorial sobre los factores de riesgo del cáncer de la vulva de células escamosas demostró que, al considerarlos juntos, el estado ganglionar y el diámetro de la lesión primaria fueron las únicas variables relacionadas con el pronóstico. Las pacientes con ganglios inguinales negativos y lesiones de no más de 2 cm de tamaño presentaron un índice de supervivencia a 5 años de 98%, mientras que aquéllas con lesiones de cualquier tamaño con tres o más ganglios unilaterales o dos o más ganglios bilaterales presentaron un índice de supervivencia a 5 años de 29%. También se identificaron grupos intermedios con resultados de supervivencia intermedios.[2] Estos discriminantes fueron de gran utilidad como criterio de evaluación para la enfermedad en estadio III en el sistema de estadificación de la Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique.

En muchos casos, el desarrollo de cáncer de la vulva está precedido por condiloma o displasias escamosas. Hay pruebas que categorizan por preferencia al virus de papiloma humano (VPH) como un factor causal de los carcinomas del tracto genital. El sitio de complicación más común es el labio mayor (cerca de 50% de los casos). El labio menor representa del 15 al 20% de los casos. Se observa con menor frecuencia la complicación del clítoris y las glándulas de Bartholin.[7]

El modelo de diseminación está influido por la histología. Las lesiones bien diferenciadas se tienden a diseminar a lo largo de la superficie con invasión mínima, mientras que las lesiones anaplásicas tienen una mayor probabilidad de ser profundamente invasoras. La diseminación más allá de la vulva se puede producir en órganos adyacentes como la vagina, uretra y ano, o vía el sistema linfático a los ganglios linfáticos inguinales y femorales y luego a los ganglios pélvicos profundos. La diseminación hematógena no parece ser común.

Clasificación celular del cáncer de la vulva

A continuación se presenta una adaptación de la clasificación histológica de la enfermedad vulvar y de las lesiones precursoras del cáncer de la vulva, desarrollada por la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Vulvar.

Trastornos epiteliales no neoplásicos de la piel y la mucosa

• Liquen escleroso (liquen escleroso y atrófico).
• Hiperplasia de células escamosas (anteriormente llamada distrofia hiperplásica).
• Otras dermatosis.

Clasificación de neoplasia intraepitelial vulvar (VIN)

1. Displasia leve (anteriormente llamada atipia leve).
2. Displasia moderada (anteriormente llamada atipia moderada).
3. Displasia grave (anteriormente llamada atipia grave).
4. Carcinoma in situ.

Enfermedad de Paget de la vulva

• Caracterizada por células pálidas grandes en el epitelio y anexos de la piel.

Otras histologías

• Carcinoma de células basales.
• Carcinoma verrugoso.
• Sarcoma.
• Histiocitosis X.
• Melanoma maligno.
• nformación sobre los estadios del cáncer de la vulva

  Definiciones de TNM
  Agrupación por estadios del AJCC
  

  Nota: el American Joint Committee on Cancer publicó recientemente una nueva edición del AJCC Cancer Staging Manual que incluye revisiones de la estadificación de esta enfermedad. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, responsable de las actualizaciones de este sumario, está revisando la nueva estadificación para determinar los cambios que se necesitan realizar en el sumario. Además de actualizar esta sección sobre Información de los estadios, se puede necesitar hacer cambios adicionales en otras partes de este sumario para asegurar que está al día. Los cambios se realizarán lo más pronto que sea posible.

  El diagnóstico del cáncer de la vulva se realiza por medio de una biopsia, que a menudo se puede hacer en forma ambulatoria. El examen se lleva a cabo bajo anestesia. Para clasificar a la paciente en estadios, se utilizan los siguientes métodos, dependiendo de la necesidad: cistoscopia, proctoscopia, examen de radiografía de los pulmones y urografía intravenosa. Las sospechas de complicación de la vejiga o el recto se deberán confirmar por medio de una biopsia.

  Los estadios se definen según la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC).[1] Las definiciones de la categoría T se corresponden con los estadios aceptados por FIGO y ambos sistemas se incluyen para fines de comparación. La base del sistema de estadificación es más quirúrgica que clínica. El sistema de estadificación de FIGO de 1988 provee una discriminación de supervivencia mucho mejor entre estadios que el sistema de clasificación clínico de FIGO de 1970.[2]

  Definiciones de TNM

  Categorías TNM/Estadios FIGO

  Tumor primario (T)

• TX. No se puede evaluar el tumor primario.
• T0. No hay pruebas de tumor primario.
• Tis/0. Carcinoma in situ (carcinoma preinvasor).
• T1/l. El tumor se limita a la vulva o la vulva y el perineo, 2 cm o menos en su mayor dimensión.
  • T1a/lA. El tumor se limita a la vulva o la vulva y el perineo, 2 cm o menos en su mayor dimensión y con invasión estromal no mayor de 1mm.
  • T1b/lB. El tumor se limita a la vulva o la vulva y el perineo, 2 cm o menos en su mayor dimensión y con invasión estromal mayor de 1mm.
• T2/ll. El tumor se limita a la vulva o la vulva y el perineo, 2 cm en su mayor dimensión.
• T3/lll. El tumor es de cualquier tamaño, con diseminación contigua hasta la uretra inferior o a la vagina o el ano.
• T4/lVA. El invade cualquiera de los siguientes sitios: parte superior de la uretra, mucosa de la vejiga, mucosa rectal, o se fija al hueso púbico.

  [Nota: la profundidad de la invasión se define como la medida del tumor que va desde la unión estromal-epitelial de la papila dermal cercana más superficial hasta el punto más profundo de la invasión.]

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX. No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
• N0. No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.
• N1/lll. Hay metástasis en el ganglio linfático regional unilateral.
• N2/lVA. Hay metástasis en el ganglio linfático regional bilateral.

Se debe realizar cualquier esfuerzo para determinar el lugar y la lateralidad de la metástasis de los ganglios linfáticos. Sin embargo, si el diagnóstico final es "metástasis del ganglio linfático regional NOS" entonces el paciente debe ser clasificado en estadio N1.

Metástasis a distancia (M)

• MX. No se puede evaluar la metástasis a distancia.
• M0. No hay metástasis a distancia.
• M1/IVB. Hay metástasis a distancia (incluso metástasis en el ganglio linfático pélvico).

Agrupación por estadios del AJCC

Estadio 0

• Tis, N0, M0

Estadio I

• T1, N0, M0

Estadio IA

• T1a, N0, M0

Estadio IB

• T1b, N0, M0

Estadio II

• T2, N0, M0

Estadio III

• T1, N1, M0
• T2, N1, M0
• T3, N0, M0
• T3, N1, M0

Estadio IVA

• T1, N2, M0
• T2, N2, M0
• T3, N2, M0
• T4, cualquier N, M0

Estadio IVB

• Cualquier T, cualquier N, M1

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento estándar para el cáncer de la vulva consiste en cirugía o, para la mayoría de los pacientes con enfermedad en estadios III o IV, cirugía complementada con radioterapia de haz externo.[1-3] Las estrategias más recientes integran las posibles ventajas terapéuticas de la cirugía, quimioterapia y radioterapia y adaptan el tratamiento según el grado clínico y patológico de la enfermedad. Debido a las consecuencias psicosexuales y la morbilidad significativa relacionadas con la vulvectomía radical estándar, hay una tendencia definitiva hacia la conservación vulvar y el manejo individualizado de las pacientes con cáncer vulvar temprano. Puesto que las neoplasias invasoras y preinvasoras de la vulva pueden ser inducidas por VPH y el efecto carcinogénico puede estar generalizado en el epitelio vulvar, es obligatorio realizar un seguimiento concienzudo de las pacientes para que sea posible detectar tempranamente los tumores recidivantes o segundos. Debido a que hay pocas pacientes con enfermedad tan avanzada, y con frecuencia se trata de ancianas, se ha generado mínima información sobre las respuestas y por lo tanto no hay una quimioterapia estándar para pacientes con enfermedad en estadio. Los médicos deberán considerar incluir a pacientes que están en estadio III o IV en ensayos clínicos que evalúan los siguientes procedimientos complementarios a la cirugía estándar: uso de sensibilizadores de radiación, ensayos clínicos en fase II con quimioterapia y estudios de modalidades combinadas. El Grupo de Oncología Ginecológica está investigando la factibilidad de usar quimioterapia preoperatoria más radioterapia como neoadyuvantes a la cirugía para cáncer de vulva avanzado.

Cáncer de la vulva en estadio 0

Una vulvectomía simple da como resultado una tasa de supervivencia a 5 años de prácticamente 100%; sin embargo, se indica rara vez. Otros procedimientos quirúrgicos, más limitados, producen resultados equivalentes y menos deformidad. El tratamiento de elección dependerá de lo extenso de la enfermedad.

La neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) que ocupa áreas no pilosas, puede ser considerada una enfermedad epitelial; sin embargo, VIN que ocupa sitios pilosos generalmente complica los aparatos pilosebáceos y exige una destrucción más profunda o escisión.[1] Cualquiera que sea el procedimiento usado, un número significativo de pacientes desarrolla recidiva, siendo los sitios más comunes la piel perianal, el área presacral y el espacio clitorídeo.[2] El uso de fluorouracilo tópico no es un tratamiento confiable como primera opción.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Escisión local amplia o terapia con haz de láser local o una combinación de las dos.
2. Vulvectomía de piel con o sin injerto.
3. Uso de crema de fluorouracilo al 5% (tasa de respuesta del 50–60%).[3]

Cáncer de la vulva en estadio I

La vulvectomía radical se relacionó con tasas de supervivencia a 5 años de más de 90%. La elección de tratamiento depende de varios factores relacionados con el tumor y la paciente.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Se indica una escisión amplia de (5–10 mm) en el caso de lesiones microinvasoras (<1 href="http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/vulva/HealthProfessional/page6#Reference6.1">1] Las candidatas para este procedimiento deberán tener lesiones de 2 cm o menos de diámetro con 5 mm o menos de invasión, no deberán tener invasión del espacio linfático capilar y además ganglios clínicamente no afectados.[2] Una revisión de la literatura indica que la tasa de recidiva local es de 7,2% después de escisión radical local, en comparación con 6,3% después de una vulvectomía radical.[3]
2. Vulvectomía radical con linfadenectomía inguinal y femoral bilateral. La morbilidad de esta operación puede ser reducida usando incisiones inguinales separadas y linfadenectomía unilateral o superficial para lesiones tempranas selectas.[4] Además, la definición de vulvectomía radical está siendo extendida con el entendimiento que el efecto de cirugía radical está limitado por el margen más estrecho de resección, en lugar del logro de ablación total del órgano.[5] Un estudio sugirió el margen de claridad del tumor como el mejor indicador de recidiva local. Todas las recidivas tuvieron márgenes quirúrgicos libres de menos de 8 mm.[6]

   En un ensayo aleatorizado del Gynecologic Oncology Group (GOG), la radioterapia dirigida a la ingle para pacientes con enfermedad clínica N0, condujo a una supervivencia inferior secundaria a una tasa de fracaso inguinal comparada con disección inguinal y radioterapia adyuvante para ganglios inguinales positivos.[7] Desafortunadamente, debido a que el protocolo no fue muy bien diseñado con respecto a la dosis adecuada en la profundidad de los ganglios inguinales, la interrogante de si la radioterapia ganglionar electiva tiene un mejor resultado que la disección inguinal no fue satisfactoriamente contestada. Un estudio retrospectivo con un número similar de pacientes y un diseño superior de radioterapia contradice los datos del GOG y no reporta ninguna ventaja significativa de supervivencia de la disección inguinal sobre la radioterapia dirigida a la ingle.[8] Por lo tanto, la radioterapia dirigida a la ingle para pacientes con enfermedad clínica N0; es una alternativa a la disección inguinal para mujeres que rehúsan o que no se consideran clínicamente aptas para someterse a disecciones inguinales.

3. Para aquellas pocas pacientes incapaces de tolerar una vulvectomía radical o que no son consideradas candidatas aptas para cirugía debido al sitio o al grado de la enfermedad, la administración de radioterapia radical puede dar lugar a una supervivencia a largo plazo.[8-11]
4. Cáncer de la vulva en estadio II

   
   

   Vulvectomía radical y disección ganglionar bilateral inguinal y femoral, tomando cuidado especial para asegurar márgenes libres de tumor, es la terapia estándar y se relacionó con tasas de supervivencia a 5 años de 80 a 90%, dependiendo del tamaño del tumor primario. La definición de vulvectomía radical se está ampliando con el conocimiento de que el efecto de la cirugía radical está limitado por el margen más cercano de resección, en lugar del logro de la ablación total del órgano.[1]

   Opciones de tratamiento estándar:

5. Vulvectomía radical modificada con disección de los ganglios bilaterales inguinales y femorales. Las líneas de resección quirúrgica deben despejar el tumor 10 mm.[2] La morbilidad de esta operación se puede reducir usando incisiones inguinales separadas y linfadenectomía unilateral o superficial para lesiones tempranas selectas.[3] La radioterapia local adyuvante se puede indicar para márgenes quirúrgicos de menos de 8 mm, invasión del espacio capilar-linfático y espesor de más de 5 mm, en particular si la paciente también tiene ganglios positivos.[1,4]

   En una ensayo aleatorizado reciente llevado a cabo por el Gynecologic Oncology Group (GOG), la radioterapia dirigida a la ingle para pacientes con enfermedad clínica N0; condujo a una supervivencia inferior secundaria a una tasa aumentada de fracaso inguinal comparada con disección inguinal y radioterapia adyuvante para ganglios inguinales positivos.[5] Desafortunadamente, debido a que el protocolo no fue muy bien diseñado con respecto a la dosis adecuada en la profundidad de los ganglios inguinales, la interrogante de si la radioterapia ganglionar electiva tiene un mejor resultado que la disección inguinal no fue satisfactoriamente contestada por. Un ensayo retrospectivo con un número similar de pacientes y un diseño superior de radioterapia contradice los datos del GOG y no reporta ninguna ventaja significativa de supervivencia de disección inguinal frente a la radioterapia inguinal.[6] Por lo tanto, la radioterapia inguinal para pacientes con enfermedad clínica N0, es una alternativa a la disección inguinal para las mujeres que se rehúsan o que no se consideran clínicamente aptas para someterse a disecciones inguinales.

6. Para aquellas pocas pacientes incapaces de tolerar una vulvectomía radical o que no son consideradas idóneas para recibir cirugía debido al sitio o al grado en que se encuentra la enfermedad, la administración de radioterapia radical puede dar lugar a una supervivencia larga.[6-9]
7. Cáncer de la vulva en estadio III

   
   

   La terapia estándar para este estadio consiste en vulvectomía radical con linfadenectomía inguinal y femoral. La definición de vulvectomía radical está siendo ampliada con el conocimiento que el efecto de la cirugía radical está limitada por el margen más cercano de resección, en lugar del logro de la ablación total del órgano.[1] El compromiso ganglionar es un determinante clave en la supervivencia. Las pacientes con complicación ganglionar unilateral presentan una tasa de supervivencia a 5 años de 70% con una disminución hasta 30% para aquéllas con tres o más ganglios unilaterales afectados.[2]

   En un ensayo aleatorizado llevado a cabo por el Grupo de Oncología Ginecológica, se observó que las pacientes con dos o más ganglios de la ingle patológicamente positivos tenían una supervivencia significativamente mayor con radioterapia inguinal y pélvica que con disección ganglionar pélvica. Las pacientes en ambas categorías del ensayo fueron sometidas a una vulvectomía radical y disecciones ganglionares bilaterales inguinales y femorales. Los modelos de fracaso han mostrado una disminución significativa en fracasos inguinales con radioterapia pélvica e inguinal comparada con la disección ganglionar pélvica.[3]

   Opciones de tratamiento estándar:

8. Vulvectomía radical modificada con disección ganglionar inguinal y femoral. Se debe realizar radioterapia pélvica e inguinal si los ganglios inguinales son positivos.
9. Vulvectomía radical con disección ganglionar inguinal y femoral seguido de radioterapia a la vulva en las pacientes con lesiones extensas primarias y márgenes estrechos. También se puede indicar radioterapia adyuvante localizada en dosis de 45 a 50 Gy cuando hay invasión del espacio capilar-linfático y espesor de más de 5 mm, en particular si hay compromiso ganglionar.[1] Se debe administrar radioterapia pélvica e inguinal si hay dos o más ganglios inguinales afectados.[3]
10. En ciertos casos, se puede emplear radioterapia preoperatoria para mejorar el estado de las pacientes antes de la operación e inclusive para reducir el grado de cirugía necesario.[4,5] Se ha indicado una dosis de radiación de hasta 55 Gy simultáneamente con 5-fluorouracilo (5-FU).[1]
11. Para aquellas pacientes incapaces de tolerar una vulvectomía radical o para aquéllas no consideradas candidatas aptas para recibir cirugía debido al sitio o el grado en que se encuentra la enfermedad, la administración de radioterapia radical puede dar lugar a una supervivencia larga.[6,7] En los casos en que se está probado la radioterapia para tratamiento primario definitivo del cáncer de la vulva, algunos prefieren agregar 5-FU simultáneo o 5-FU y cisplatino.[1,8-11] Cuatro ensayos de fase II de 5-FU simultáneo, con o sin cisplatino, con radiación dieron como resultado tasas de respuesta completa de 53 a 89% para la enfermedad primaria no resecable o para la que exigiría cirugía de exenteración.[8-11] Con una mediana de seguimiento de 37 meses, dos series informan de tasas brutas de supervivencia sin enfermedad de 47 a 84%.[9,10] Las complicaciones por radiación de fibrosis tardía, atrofia, telangiectasia y necrosis se minimizan si el tamaño de la fracción de radiación es menor o igual a 1,8 Gy y no se usan dosis totales excesivas.[1,8-11] Se deberán usar dosis de al menos 54 Gy, pero menores de 65 Gy.
12. 
    
13. 
    
14. 
    Cáncer de la vulva en estadio IV
    
    
    En un ensayo aleatorizado llevado a cabo por el Gynecologic Oncology Group (GOG) los pacientes con dos o más ganglios de la ingle patológicamente positivos tuvieron una supervivencia significativamente mayor con radioterapia pélvica que con disección ganglionar pélvica.[1] Las pacientes en ambas categorías del ensayos fueron sometidas a una vulvectomía radical y disecciones ganglionares bilaterales profundas y superficiales en la ingle. Los modelos de fracaso han mostrado una disminución significativa en fracasos inguinales con radioterapia pélvica e inguinal comparada con la disección ganglionar pélvica.
    
    Opciones de tratamiento estándar:
    
    Vulvectomía radical y exenteración pélvica.
    Cirugía seguida de radioterapia a la vulva para lesiones resecadas grandes con márgenes estrechos. También se puede indicar radioterapia adyuvante localizada en dosis de 45 a 50 Gy cuando hay invasión del espacio capilar-linfático y espesor de más de 5 mm, en particular si hay complicación ganglionar.[2] Se deberá administrar radioterapia pélvica e inguinal si dos o más ganglios inguinales están afectados.[1]
    Radioterapia a las lesiones primarias grandes para mejorar el estado de la paciente antes de la cirugía seguida de cirugía radical.[3,4] Se ha indicado una dosis de radiación de hasta 55 Gy con 5-fluorouracilo (5-FU) simultáneo.[2]
    Para aquellas pacientes incapaces de tolerar una vulvectomía radical o que no son consideradas candidatas apropiadas para recibir cirugía debido al sitio o el grado de la enfermedad, la administración de radioterapia radical puede dar lugar a una supervivencia larga.[5,6] En los casos en que se ha probado la radioterapia para tratamiento primario definitivo del cáncer de la vulva, algunos prefieren agregar 5-FU-5 simultáneo, o 5-FU y cisplatino.[2,7-10] El GOG está investigando la factibilidad de quimioterapia preoperatoria más radioterapia administrada como un neoadyuvante a la cirugía para cáncer de la vulva avanzado.[11] Cuatro ensayos de fase II de 5-FU simultáneos, con o sin cisplatino, con radioterapia resultaron en tasas de respuestas completas de 53 a 89% para enfermedad no resecable primaria o para quienes necesitarían cirugía más amplia.[7-10] Con una mediana de seguimiento de 37 meses, dos series informan de tasas brutas de supervivencia sin enfermedad de 47 a 84%.[7-10] Las complicaciones de la radiación de fibrosis tardía, atrofia, telangiectasia y necrosis se minimizan si el tamaño de la fracción de radiación es menor o igual a 1,8 Gy, y no se usan dosis totales excesivas.[2,7-10] Se debe administrar dosis de un mínimo de 54 Gy, pero menos de 65 Gy.
    Cáncer de la vulva recidivante

    
    

    Se deberá realizar un seguimiento cuidadoso de las pacientes para detectar recidiva lo antes posible. Tanto el tratamiento como el resultado dependen del sitio y grado de la recidiva.[1] Escisión radical de la recidiva localizada proporciona una tasa aproximada de supervivencia a 5 años de 56% cuando los ganglios regionales no están afectados.[2] Se emplea radioterapia paliativa en algunas pacientes. La radioterapia con o sin 5-FU puede tener un efecto curativo en algunas pacientes con una recidiva local pequeña.[3-5] Cuando se presenta una recidiva local más de dos años después del tratamiento primario, un tratamiento que combina radioterapia y cirugía pueden dar lugar a una tasa de supervivencia a 5 años de más de 50%.[6,7]

    Opciones de tratamiento estándar:

    
    Escisión local amplia con o sin radiación en aquellas pacientes con recidiva local.
    Vulvectomía radical y exenteración pélvica.
    Radiación sincrónica y quimioterapia citotóxica con o sin cirugía.[4]
    No hay una quimioterapia estándar ni otro tratamiento sistémico que sea eficaz para atender a las pacientes con enfermedad metastásica. Dichas pacientes deberán ser consideradas candidatas para ensayos clínicos.
    
    Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
    
    Ensayos clínicos.