Enfermedad trofoblástica gestacional II: clasificación y manejo de la neoplasia trofoblástica gestacional
American Journal of Obstetrics and Gynecology
Volume 204, Issue 1, January 2011, Pages 11-18
neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) incluye mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico del sitio placentario y tumor trofoblástico epitelioide. La tasa de curación en el tratamiento de estos tumores es actualmente del 90%. realizar una correcta evaluación y puesta en escena permite la selección de un tratamiento adecuado que maximice las posibilidades de curación y reducir al mínimo la toxicidad. No metastásico (estadio I) y de bajo riesgo de metástasis (estadios II y III, la puntuación <7)>De alto riesgo GTN (estadios II-IV, la puntuación de ≥ 7) requiere poliquimioterapia inicial con o sin radioterapia adyuvante y cirugía para lograr una tasa de supervivencia del 80-90%.
Palabras clave: Quimioterapia; coriocarcinoma, enfermedad trofoblástica gestacional; neoplasia trofoblástica gestacional
neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) incluye mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico del sitio placentario (PSTT), y el tumor trofoblástico epitelioide (ETT). La epidemiología, patología, presentación clínica y el diagnóstico de estos tumores se discutieron en la primera parte de esta revisión. La tasa de curación en el tratamiento de estos tumores es actualmente del 90%. Este éxito es el resultado de la sensibilidad inherente de los tumores trofoblásticos de la quimioterapia, el uso eficaz del marcador tumoral gonadotropina coriónica humana (hCG) para el diagnóstico de la terapia de la enfermedad y la vigilancia, la remisión de los pacientes o la consulta con los médicos que tengan pericia especial en la gestión de estas enfermedades, la identificación de factores pronósticos que predicen la respuesta al tratamiento y mejora la individualización de la terapia, y el uso del tratamiento de modalidad combinada con quimioterapia, la radioterapia y la cirugía en los pacientes de mayor riesgo. PSTT y sus asociados ETT siguen siendo retos terapéuticos, ya que son más resistentes a la quimioterapia con frecuencia y no tienen la relación de hCG mismo marcador que mola invasora y coriocarcinoma.
Cuando el diagnóstico de la RTM es confirmada o presunta, una serie de análisis metastásico y una evaluación de factores de riesgo se lleva a cabo. [1], [2], [3] y [4] Junto con una historia clínica completa y un examen físico, las pruebas de laboratorio siguientes se debe obtener: suero recuento completo de células sanguíneas incluyendo plaquetas, pruebas de coagulación, bioquímica sérica incluyendo los paneles de la función renal y hepática, tipo de sangre y detección de anticuerpos, y cuantitativa el nivel de hCG. Recomendaciones estudios radiológicos incluyen la radiografía de tórax con una tomografía computarizada (TC) de tórax si la radiografía de tórax es negativa, la TC de abdomen y la pelvis, y la tomografía computarizada o una resonancia magnética del cerebro , Si el examen físico y radiografía de tórax son normales en ausencia de síntomas, otros sitios de metástasis son poco frecuentes. La medición de hCG en el líquido cefalorraquídeo puede ser útil en la detección de compromiso cerebral. ecografía pélvica o la resonancia magnética también puede ser útil en la detección de enfermedad extensa uterina para que la histerectomía puede ser de beneficio. curetaje Repita después de la evacuación mola hidatiforme general no se recomienda a menos que haya sangrado uterino excesivo y la evidencia de tejido molar intracavitaria existe en exploración, porque no suele inducir la remisión o la influencia del tratamiento y puede dar lugar a la perforación uterina y hemorragia. [5], [6], [7] y [8]
Estudios radiológicos de la neoplasia trofoblástica gestacional
A, Radiografía de tórax de aspecto clásico de las metástasis pulmonares de neoplasia trofoblástica gestacional (GTN). B, TC de tórax (TC) que muestra metástasis micropulmonary en el GTN. Las metástasis se observan en la TC del tórax en el 30-40% de los pacientes con x de tórax normal rayos. C, TC pélvica de la mujer de 21 años de edad, con hemorragia uterina y la gonadotropina coriónica humana de 140.000 mUI / ml 8 semanas después del parto. Crecimiento del útero contiene tumor necrótico; curetaje mostró coriocarcinoma. D, TC craneal que muestra el tumor del lóbulo frontal izquierdo de la mujer de 35 años con coriocarcinoma gestacional.
en 2002, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) criterios definidos para el diagnóstico de la enfermedad postmolar y aprobó una puesta en escena combina anatómica, con modificaciones, la Organización Mundial de la Salud (OMS) los factores de riesgo para el sistema de puntuación GTN.9 Los componentes necesarios para diagnosticar postmolar GTN incluir al menos una de las siguientes: (1) meseta hCG para 4 valores consecutivos de más de 3 semanas (2) aumento de hCG de ≥ 10% para los 3 valores de más de 2 semanas, (3) la persistencia de hCG seis meses después de la evacuación molar; ( 4) el diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma, o (5) la presencia de la enfermedad metastásica. La etapa de la FIGO (Tabla 1) ha sido designada por un número romano seguido de la puntuación de la OMS modificada (Tabla 2) designados por un número arábigo, separados por dos puntos. PSTTs y ETTs se clasifican por separado.
TABLA 1. La estadificación de la neoplasia trofoblástica gestacional
Etapa Descripción
I Enfermedad confinada al útero
II la enfermedad se extiende fuera del útero pero está limitado a las estructuras genitales (anexos, vagina, el ligamento ancho)
III la enfermedad se extiende a los pulmones con o sin implicación del tracto genital
IV enfermedad involucra otras localizaciones metastásicas
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Lurain. Enfermedad trofoblástica gestacional II. Soy J Obstet Gynecol 2011.
TABLA 2. Sistema de puntuación para la neoplasia trofoblástica gestacional
Calificación del factor de riesgo
.
La puntuación total de la paciente se obtiene sumando las puntuaciones individuales para cada factor pronóstico: bajo riesgo <7;>Lurain. Enfermedad trofoblástica gestacional II. Soy J Obstet Gynecol 2011.
El tratamiento se basa en la clasificación en grupos de riesgo definidos por la etapa y de puntuación system.10 Los pacientes con no metastásico (estadio I) y de bajo riesgo de metástasis (estadios II y III, la puntuación <7) style="font-weight: bold;">on quimioterapia de un solo agente, resultado tasas de supervivencia cercana al 100%. Los pacientes clasificados con enfermedad metastásica de alto riesgo (estadio IV y los estadios II-III, la puntuación de ≥ 7) deben ser tratados de una manera más agresiva con la radiación multiagente ± quimioterapia adyuvante o cirugía para lograr tasas de curación del 80-90%. El uso del sistema de estadificación FIGO es esencial para determinar la terapia inicial para pacientes con GTN para asegurar los mejores resultados posibles con la mínima morbilidad.
Tratamiento
enfermedad de bajo riesgo
Los pacientes con no metastásico (estadio I) y de bajo riesgo de metástasis (estadios II y III, la puntuación <7)>utilizada, que en su mayoría no aleatorizado, estudios retrospectivos han producido resultados globales muy similares . La variabilidad en las tasas de remisión primaria refleja las diferencias en las dosis de medicamentos, horarios y vías de administración, así como los criterios de selección de pacientes. En general, la semana por vía intramuscular (IM) o intermitente por vía intravenosa (IV) de infusión de metotrexato y los protocolos de cada dos semanas de una sola dosis de actinomicina D son menos eficaces que uno de los 5 días de metotrexato o actinomicina protocolos D y el ácido folínico metotrexato de 8 días régimen. Además, la edad avanzada del paciente, el aumento de los niveles de hCG, el embarazo antecedente nonmolar, el diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma, la presencia de la enfermedad metastásica, y la mayor puntuación FIGO están asociados con un mayor riesgo de resistencia a la quimioterapia inicial. A pesar de estas diferencias en las tasas de remisión con quimioterapia primaria inicial, casi todos los pacientes se curan con el tiempo más poder para preservar la fertilidad.
TABLA 3. Quimioterapia para el bajo riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional
La quimioterapia tipo de régimen de remisión primaria,%
1. MTX 0,4 mg / kg (máximo 25 mg) / d IV o IM durante 5 días, repetir cada 14 d 87 a 93
2. MTX 30-50 mg / m 2 IM semanal 49-74
3. MTX 1 mg / kg IM días 1, 3, 5, 7, ácido folínico 0,1 mg / kg IM d 2, 4, 6, 8, repetir cada 15 a 18 d, o cuando sea necesario 74-90
4. MTX 100 mg/m2 IVP, de 200 mg / m 2 en 500 ml D5W más de 12 h, ácido folínico 15 mg IM o PO q 12 h, 4 dosis iniciando 24 h después del inicio del MTX, repetir cada 18 d, o cuando sea necesario 69 -90
5. Ley-D 10-13 mg / kg IV una vez al día durante 5 días, repetir cada 14 d 77 a 94
6. Ley-D 1,25 mg / m 2 IV cada 2 semanas 69 a 90
7. Alternando MTX / regímenes Ley-D 1 y 5 100
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ACT-D, actinomicina D; D5W, dextrosa al 5% en agua; IM, intramuscular; IV, intravenosa, IVP, por vía intravenosa empuje, MTX, metotrexato, PO, por vía oral, una vez al día, todos los días.
Lurain. Enfermedad trofoblástica gestacional II. Soy J Obstet Gynecol 2011.
Metotrexato de 0,4 mg / kg (máximo 25 mg) IM o IV empujar al día durante 5 días cada dos semanas parece ser el protocolo de tratamiento más eficaces. [13], [14] y [15] En 1995, se revisaron cerca de 30 años experiencia en el tratamiento del GTN no metastásico en el Centro de Enfermedades trofoblásticas Brewer para determinar la efectividad del tratamiento, evaluar la toxicidad, y evaluar los factores asociados con resistencia a la quimioterapia. De los 253 pacientes inicialmente tratados con monoterapia de metotrexato de 0,4 mg / kg (máximo 25 mg) IV empujar al día durante 5 días cada 2 semanas, 226 (89,3%) alcanzaron la remisión primaria, 22 (8,7%) fueron colocados en remisión, con la consiguiente como agente único actinomicina D, y sólo 5 (2,0%) requiere la quimioterapia multiagente para la curación o la histerectomía, con todos los 253 pacientes que alcanzan la remisión permanente. toxicidad significativa al metotrexato necesario un cambio a otro agente quimioterápico se produjo en sólo 12 pacientes (4,7%), ausencia de toxicidad mortal ocurrido. La toxicidad más frecuente fue la estomatitis: no había alopecia y náuseas no fue un efecto secundario común. Factores se encuentran asociados con la resistencia a la quimioterapia con metotrexato iniciales fueron: alto nivel de hCG pretratamiento, el embarazo antecedente nonmolar, y el diagnóstico clínico de coriocarcinoma. Los resultados de alrededor del 90% de respuesta completa y 100% de supervivencia confirmó los informes anteriores de nuestro centro y otros que el metotrexato en monoterapia en un curso de pacientes ambulatorios de 5 días cada 2 semanas es un muy eficaz y bien tolerado treatment.15
Un régimen de metotrexato alternativa consiste en dosis ligeramente más alta de metotrexato (1.0-1.5 mg / kg) vía intramuscular cada dos días alternando con ácido folínico (0,1-0,15 mg / kg) IM más de 8 días con un intervalo de al menos 1 semana entre los cursos. Este protocolo ácido folínico metotrexato se informa que se ha reducido la toxicidad (especialmente estomatitis), pero es más costoso e inconveniente, y se asocia con una necesidad más frecuente para un cambio en la quimioterapia para lograr la remisión. [16], [17], [ 18], [19], [20], [21] y [22] La infusión de metotrexato de dosis alta (100 mg / m 2 IV empuje seguido de 200 mg/m2 infusión intravenosa de 12 horas con rescate de ácido folínico), con el intervalo de entre las dosis dependen de las tendencias de hCG después del tratamiento, es otro horario modificado la dosis de metotrexato utilizadas para el tratamiento de la RTM de bajo riesgo. Este protocolo de tratamiento también se traduce en más necesidad frecuente de la terapia de segunda línea y es caro. [22], [23], [24] y [25] El metotrexato administrado en dosis única semanal de mensajería instantánea de 30-50 mg / m 2, a pesar de tener las ventajas de comodidad, disminución de costos y menor toxicidad, presenta una baja tasa de respuesta completa de cualquier régimen y no es una terapia apropiada para la enfermedad metastásica o el coriocarcinoma. [26], [27] y [28]
Actinomicina D (10-12 mg / kg / día IV por 5 días cada dos semanas o como una única dosis de 1,25 mg / m 2 IV cada 2 semanas) es una alternativa aceptable al metotrexato. Actinomicina D tiene un perfil de efectos secundarios más tóxicos (náuseas, alopecia) que el metotrexato y produce lesión tisular local si se produce extravasación IV. Por lo tanto, actinomicina D tiene más a menudo se ha utilizado como tratamiento secundario en la presencia de resistencia a metotrexato o como tratamiento primario para los pacientes con alteración hepática o renal o derrames que contraindiquen el uso de metotrexato. [29], [30], [31], [ 32], [33] y [34]
Varios estudios han comparado diferentes metotrexato y actinomicina D pautas para el tratamiento de bajo riesgo, sobre todo GTN no metastásico. Tres ensayos clínicos aleatorizados en comparación semanal de metotrexato de mensajería instantánea para cada dos semanas actinomicina D. [35], [36] y [37] En cada ensayo, las tasas de primaria completa de respuesta fueron significativamente más bajos de metotrexato semanales IM (49-53%) que para actinomicina pulsado D (69-90%). Dos casos de estudio retrospectivo en comparación con metotrexato IM de 5 días con el protocolo de ácido de 8 días folínico metotrexato para el tratamiento de bajo riesgo o GTN postmolar no metastásico. [19] y [38] No hubo diferencia en las tasas de remisión en el estudio de Wong et al19 (76%), mientras que en el estudio de Smith et al.38 las tasas de remisión fueron del 92% para los pacientes con metotrexato en monoterapia frente a 72% en los pacientes tratados con ácido folínico metotrexato. Gleeson et al39 informaron las tasas primarias condonación del 69% y 75% en pacientes con GTN postmolar no metastásico tratados con metotrexato semanal de mensajería instantánea o el ácido folínico, metotrexato, respectivamente. Lertkhachonsuk et al40 asignó aleatoriamente a los pacientes con GTN no metastásico al tratamiento con ácido folínico metotrexato o actinomicina de 5 días. La remisión completa se logró en el 74% de las mujeres en el grupo de metotrexato ácido folínico vs 100% de las mujeres en el brazo de actinomicina D. Kohorn41 actinomicina comparación de 5 días a la actinomicina pulso para el tratamiento de pacientes con GTN postmolar no metastásico. La tasa de remisión primaria fue del 88% en el curso de 5 días vs 78% para el régimen de pulsos. Abrao et al42 un análisis retrospectivo de pacientes con bajo riesgo, sobre todo GTN no metastásico tratados con regímenes de 5 días de metotrexato y actinomicina D o una combinación de los tipos de metotrexato y actinomicina D. La remisión completa no fueron significativamente diferentes en 69%, 61%, y 79 %, respectivamente, sin embargo, la tasa de efectos secundarios adversos fue mucho mayor con la terapia combinada (62%) que con metotrexato en monoterapia (29%) o actinomicina D (19%).
Los pacientes clasificados como de bajo riesgo metastásico GTN (FIGO etapas II y III, la puntuación <7)>(Tabla 3). El metotrexato semanalmente o cada dos semanas actinomicina D protocolos de una sola dosis que se utilizan actualmente para la enfermedad metastásica postmolar no debe usarse para el tratamiento de la enfermedad metastásica. La experiencia combinada de tres centros especializados en la enfermedad trofoblástica en los Estados Unidos con metotrexato en monoterapia o tratamiento actinomicina D de la RTM metastásicos de bajo riesgo, dado excelentes resultados. la remisión primaria se alcanzó en 48-67% de los pacientes con el régimen de quimioterapia de primera como agente único. De 14.1% de los pacientes necesitan quimioterapia de fármacos múltiples después de la quimioterapia no secuencial de un solo agente con o sin cirugía para lograr la remisión, pero al final todos los pacientes fueron curados. Los factores de riesgo para resistencia a los medicamentos para la quimioterapia inicial en monoterapia en este grupo de pacientes con GTN metastásica de bajo riesgo fueron el nivel de hCG pretratamiento> 100.000 mUI / ml de edad, de 35 años, la puntuación de FIGO> 4, y grandes metástasis vaginal [43]. , [44] y [45]
Sin importar el protocolo de tratamiento utilizado, la quimioterapia se continúa hasta que los valores de hCG han vuelto a la normalidad y por lo menos un curso ha sido administrada después de que el nivel normal de hCG en primer lugar. La quimioterapia se cambia a una alternativa como agente único, si las mesetas nivel de hCG encima de lo normal durante el tratamiento o si la toxicidad se opone a una dosis adecuada o la frecuencia del tratamiento. Si hay una elevación significativa del nivel de hCG, el desarrollo de metástasis, o la resistencia a la quimioterapia secuencial de un solo agente, poliquimioterapia debe ser iniciado. Histerectomía de bajo riesgo GTN se puede realizar como tratamiento adyuvante coincidente con el inicio de la quimioterapia para reducir la duración del tratamiento, si preservación de la fertilidad no se desea. La histerectomía también puede ser necesario para erradicar la fiebre persistente, resistente a la quimioterapia en el útero o para poner remedio a la hemorragia uterina producida por el tumor. La histerectomía es el tratamiento de elección para PSTT y ETT.
El año pasado, hemos actualizado nuestros resultados del tratamiento de bajo riesgo GTN (FIGO fase I y fase II-III; puntuación <7)>De 1979 a 2006, se trataron 359 pacientes con GTN de bajo riesgo. La tasa de respuesta completa a la inicial de la droga de un solo agente de quimioterapia fue del 79%: 78% (276/352) de metotrexato y el 86% (6 / 7) para actinomicina D, con un 92% de los pacientes presentó una respuesta completa a la secuencia de un solo agente de quimioterapia. El 8% restante de los pacientes se colocaron todos en remisión con el uso de la poliquimioterapia y / o cirugía. La resistencia al agente quimioterapéutico inicial se asoció con la presencia de enfermedad metastásica, el diagnóstico clínico de coriocarcinoma, y el aumento de la FIGO score.46
En resumen, las tasas de curación para GTN metastásico no metastásico y de bajo riesgo debe acercarse al 100% con el uso de metotrexato en monoterapia inicial o quimioterapia actinomicina D. Aproximadamente el 20% de los pacientes de bajo riesgo se desarrollan resistencia a los agentes quimioterapéuticos inicial, pero más del 90% se curan con el uso de la quimioterapia secuencial de un solo agente. Con el tiempo, aproximadamente el 10% de los pacientes requieren quimioterapia combinada con o sin cirugía para lograr la remisión.
enfermedad metastásica de alto riesgo
Los pacientes con alto riesgo metastático GTN (estadio FIGO IV y los estadios II-III puntuación de ≥ 7) deben ser tratados inicialmente con quimioterapia combinada con o sin cirugía o la radioterapia adyuvante therapy.12 Con el tiempo, el régimen de quimioterapia de fármacos múltiples de elección de alto riesgo la enfermedad ha cambiado. A lo largo de los años 1970 y 1980, el metotrexato, actinomicina D y ciclofosfamida o clorambucilo (CMA), el tratamiento de elección de primera línea, dando las tasas de curación de 63 a 71% .47 En la década de 1980, el régimen de combinación de ciclofosfamida, hidroxiurea, actinomicina D, metotrexato con ácido folínico, vincristina y doxorrubicina (CHAMOCA) se informó que una mejor tasa de remisión primaria del 82% en 48, sin embargo, en un ensayo aleatorio de CHAMOCA vs MAC, tanto la tasa de remisión primaria (65% vs 73% ) y la tasa de curación final (70% vs 95%) eran inferiores a CHAMOCA, en comparación con el MAC, y CHAMOCA era más toxic.49 En la década de 1980, etopósido se descubrió que era un agente muy eficaz para el tratamiento de la RTM, y la adición de etopósido a la quimioterapia multiagente en el régimen de etopósido, metotrexato de alta dosis con ácido folínico, actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO) dio lugar a la remisión mejorado y las tasas de supervivencia (tabla 4) .50
TABLA 4. Quimioterapia para el alto riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional
Día de dosificación de fármacos
1
Etopósido
Actinomicina D
MTX
100 mg / m 2 IV durante 30 minutos
PIV 0,5 mg
100 mg/m2 IVP, de 200 mg / m 2 en 500 ml D5W más de 12 h
2
Etopósido
Actinomicina D
Ácido folínico
100 mg / m 2 IV durante 30 minutos
PIV 0,5 mg
15 mg IM o PO cada 12 h, 4 dosis a partir de 24 h después del inicio del MTX
8
Ciclofosfamida
Vincristina
600 mg / m 2 IV
1,0 mg / m 2 PIV
Completo tamaño de la tabla
IM, intramuscular; IV, intravenosa, IVP, por vía intravenosa empuje, MTX, metotrexato.
Repita el ciclo de los días 15, 16 y 22 (cada 2 semanas).
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En los últimos 15 años, varios grupos han confirmado la eficacia del régimen EMA-CO como tratamiento primario de alto riesgo GTN, que informan tasas de respuesta completa de 71 a 78% y las tasas de supervivencia a largo plazo de 85-94%. [51 ], [52], [53], [54], [55], [56], [57] y [58] En nuestra serie dos informado, las tasas de respuesta completa fue del 71% y 67%, y la supervivencia global tasas fueron del 91% y 93%, respectivamente. [55] y [56] Los únicos pacientes que habían muerto FIGO enfermedad en estadio IV con puntuaciones> 12. No se registraron muertes relacionadas con el tratamiento o toxicidad mortal ocurrido. Neutropenia que requiere un retraso de 1 semana de tratamiento, anemia dependientes de transfusión de sangre, y los grados 3-4 sin neutropenia trombocitopenia se asoció con sólo el 14%, 5,8% y 1,9% de los ciclos de tratamiento, respectivamente. La EMA-CO protocolo, o alguna variante de ella, es actualmente el tratamiento inicial de elección para GTN metastásica de alto riesgo debido a la baja toxicidad que permite la adhesión a las pautas de tratamiento, las altas tasas de respuesta completa y la supervivencia global resultante de alta. La quimioterapia para la enfermedad de alto riesgo se mantiene durante al menos 2-3 cursos normales después de la primera hCG.12
Cuando el centro de metástasis del sistema nervioso son la irradiación de la actualidad, todo el cerebro (3000 cGy en fracciones de 200 cGy), o la extirpación quirúrgica con irradiación estereotáctica en pacientes seleccionados, generalmente se administra simultáneamente con el inicio de la quimioterapia sistémica. Durante la radioterapia, la dosis de infusión de metotrexato en el protocolo de EMA-CO es mayor a 1 g / m 2 y 30 mg de ácido folínico se administra cada 12 horas durante 3 días, comenzando 32 horas después de la infusión comienza. Una alternativa a la irradiación del cerebro es el uso de la vía intratecal, así como altas dosis de metotrexato IV. Las tasas de curación con metástasis cerebrales son un 50-80%, dependiendo de los síntomas del paciente, así como el número, tamaño y localización de las lesiones cerebrales. [59], [60], [61], [62] y [63]
procedimientos adyuvante quirúrgica, la resección especialmente la histerectomía y la pulmonar para la enfermedad resistente a la quimioterapia, así como los procedimientos para controlar la hemorragia, son componentes importantes en la gestión de la RTM de alto riesgo. Aproximadamente la mitad de los pacientes de alto riesgo se requiere algún tipo de procedimiento quirúrgico en el curso del tratamiento para curar el efecto. [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70] , [71], [72], [73], [74] y [75] En una serie de 50 pacientes con GTN de alto riesgo tratados con EMA-CO como terapia primaria o secundaria en el Centro de cerveza desde 1986 hasta 2005, 24 (48%) fueron sometidos a 28 procedimientos quirúrgicos adyuvante, y 21 (87,5%) fueron curados. Quince (88%) de 17 pacientes que se sometieron a histerectomía, 4 (80%) de los 5 pacientes que había focos de resistencia de coriocarcinoma en el pulmón resecado; los 4 pacientes que habían sutura del útero, la embolización de la arteria uterina, la resección del intestino delgado, y salpingectomía para el sangrado y el paciente que había una resección en cuña de coriocarcinoma uterino resistentes survived.70
A pesar del uso de la terapia multimodal primaria en alto riesgo GTN, aproximadamente el 30% de los pacientes tendrán una respuesta incompleta a la quimioterapia de primera línea o recaída de remission.76 JR Lurain y B. Nejad, la quimioterapia secundaria de alto riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional , Gynecol Oncol 97 (2005), pp 618-623. Resumen | Artículo | PDF (109 K) | Expediente Ver en Scopus | Citado por en Scopus (27) [76], [77], [78] y [79] La mayoría de estos pacientes tienen múltiples metástasis a otros sitios de la pulmonar y la vagina, y muchos se han sometido a quimioterapia inadecuada. quimioterapia de rescate con regímenes de medicamentos que emplean etopósido y un agente de platino combina a menudo con la extirpación quirúrgica del tumor persistente resultará en la curación de la mayoría de estos pacientes de alto riesgo. El régimen EMA-EP, en sustitución de etopósido y cisplatino, la ciclofosfamida y vincristina en el protocolo de EMA-CO, es considerado el tratamiento más adecuado para los pacientes que han respondido a EMA-CO estancamiento, pero tienen bajos niveles de hCG o que han desarrollado re-elevación de los niveles de hCG después de una respuesta completa a EMA-CO. [80] y [81] En los pacientes que tienen claramente desarrollado resistencia a metotrexato que contiene los protocolos, las combinaciones de medicamentos que contienen platino con etopósido y bleomicina, ifosfamida, o paclitaxel se han encontrado para ser eficaz . [12], [76] y [82]
En 2005, se informó sobre 26 pacientes con GTN de alto riesgo persistente o recidivante que recibieron quimioterapia de rescate secundaria basada en platino en el Centro de Brewer. La supervivencia global fue del 61,5% (16/26). De los 16 pacientes que no tratamiento primario con metotrexato / quimioterapia actinomicina D basado sin etopósido, 10 (63%) tuvieron respuestas clínicas a la bleomicina, etopósido y cisplatino, etopósido, ifosfamida y cisplatino y la ifosfamida, carboplatino y etopósido , y 10 (63%) se curaron. De los 10 pacientes que no tratamiento primario con EMA-CO, 9 (90%) tuvieron respuestas clínicas a EMA-EP o bleomicina, etopósido, cisplatino, pero sólo el 6 (60%), posteriormente logró una duración remission.76
En resumen, las tasas de curación para GTN de alto riesgo del 80-90% son alcanzables con la terapia multimodal con quimioterapia intensiva de EMA-CO, junto con la radioterapia adyuvante de la cirugía o cuando esté indicado. Aproximadamente el 30% de los pacientes de alto riesgo no responden al tratamiento de primera línea o recaída de la remisión. terapia de rescate con el platino que contienen combinaciones de fármacos, a menudo junto con la resección quirúrgica de los sitios de tumor persistente, dará lugar a la curación de la mayoría de estos pacientes de alto riesgo con enfermedad resistente. Incluso los pacientes con metástasis en el cerebro, el hígado y el tracto gastrointestinal tienen ahora un 75%, 73% y 50% la tasa de supervivencia, respectively.46
PSTTs y ETTs
Histerectomía con disección de ganglios linfáticos es el tratamiento recomendado para PSTT y ETT, debido a la resistencia relativa de estos tumores a la quimioterapia y su propensión a la diseminación linfática. La quimioterapia se debe utilizar en pacientes con enfermedad metastásica y en pacientes con enfermedad no metastásica que tienen factores pronósticos adversos, tales como el intervalo desde el embarazo conocido última> diagnóstico de dos años, la invasión miometrial profunda, necrosis tumoral, y el recuento mitótico> 06.10 de alta potencia campos. Aunque el régimen de quimioterapia óptima para PSTT y ETT queda por definir, la impresión clínica actual es que un régimen que contiene platino, tales como EMA-EP o paclitaxel / cisplatino-paclitaxel / doblete etopósido, es el tratamiento de elección. La tasa de supervivencia es de aproximadamente 100% para la enfermedad metastásica y 50-60% para la enfermedad metastásica. [83], [84] y [85]
Las razones para el fracaso del tratamiento
Recientemente hemos revisado nuestra experiencia en el tratamiento de pacientes con GTN cuya atención se trasladó al Centro de cerveza después de fracasar el tratamiento en otro lugar para determinar las causas de fracaso del tratamiento y comparar los resultados de tratar a estos pacientes desde 1979 hasta 2006 con las reportadas entre 1962 y 1978. Las razones más comunes para el éxito del tratamiento RTM antes de la transferencia al Centro de cerveza fueron: (1) el uso de la quimioterapia como agente único en pacientes con enfermedad de alto riesgo, y (2) el uso inadecuado de IM semanales de quimioterapia con metotrexato para el tratamiento de pacientes con cáncer la enfermedad, la FIGO puntuaciones ≥ 7, y / o coriocarcinoma nonpostmolar. El tratamiento exitoso GTN secundaria en este grupo de pacientes mejoró de 59% durante 1962 al 1978 a 93% durante 1979 y 2006, aparentemente como resultado de más médicos con experiencia administrando un tratamiento de quimioterapia más eficaz protocols.86 Solicitud de asesoramiento de o referencia para tratamiento para los médicos con experiencia en el manejo de la enfermedad trofoblástica gestacional se recomienda para un paciente que no la terapia de un solo fármaco para la enfermedad de bajo riesgo y para cualquier paciente con alto riesgo disease.87
Seguimiento después del tratamiento para GTN
Después de hCG de regresión a la normalidad y la finalización de la quimioterapia, los niveles séricos de hCG cuantitativa debe ser obtenida en intervalos de 1 mes por 12 meses. El riesgo de recaída es de aproximadamente 3% en el primer año después de completar la terapia, pero es muy bajo después de eso. Los exámenes físicos se realizan a intervalos de 6-12 meses; otras pruebas como radiografías o tomografías son raramente indicada. La anticoncepción se debe mantener durante el tratamiento y durante 1 año después de la finalización de la quimioterapia, de preferencia el uso de anticonceptivos orales. Debido al riesgo de un 1-2% de un segundo caso de enfermedad trofoblástica gestacional en embarazos posteriores, ultrasonido pélvico se recomienda en el primer trimestre de un embarazo posterior para confirmar un embarazo normal, los productos de la anticoncepción o placentas de embarazos en el futuro debe ser cuidadosamente examinada histopatológicamente, y un nivel sérico de hCG cuantitativo se determinó 6 semanas después de cualquier embarazo.
El tratamiento exitoso de la RTM con quimioterapia se ha traducido en un gran número de mujeres que mantienen su capacidad de reproducción a pesar de la exposición a fármacos que tienen una toxicidad ovárica y potencial teratogénico. La mayoría de las mujeres reanudar la función ovárica normal después de la quimioterapia y no presentan aumento de la infertilidad. Muchos embarazos exitosos han sido reportados, sin un aumento de abortos, mortinatos, anomalías congénitas, prematuridad, o las complicaciones obstétricas. No hay evidencia de reactivación de la enfermedad a causa de embarazos posteriores, aunque los pacientes que han tenido un episodio de enfermedad trofoblástica se encuentran en mayor riesgo para el desarrollo de un segundo episodio en un embarazo posterior, sin relación con la quimioterapia si habían recibido anteriormente. Los pacientes se aconseja retrasar la concepción de un año después del cese de la quimioterapia para permitir la interrupción de hCG de seguimiento y que permita la eliminación de los óvulos maduros que puedan haber sido dañados por la exposición a los fármacos citotóxicos. [88], [89] y [90 ]
Debido a que muchos medicamentos contra el cáncer son conocidos carcinógenos, existe la preocupación de que la quimioterapia que se usa para inducir la remisión a largo plazo o cura de un cáncer puede inducir tumores secundarios. Hasta hace poco, no hubo reportes de aumento de la susceptibilidad al desarrollo de otros tumores malignos después de la quimioterapia con éxito para GTN, probablemente debido a la exposición relativamente breve de estos pacientes a los horarios intermitentes de metotrexato y actinomicina D y el uso poco frecuente de los agentes alquilantes. Después de la introducción de etopósido que contienen combinaciones de fármacos para el tratamiento del GTN en la década de 1980, un aumento del riesgo de tumores malignos secundarios, incluyendo leucemia mieloide aguda, cáncer de colon, melanoma y cáncer de mama, se identified.91
