La conducta expectante en la rotura prematura de membranas: es todo acerca de la gestación?
American Journal of Obstetrics and Gynecology
Volume 204, Issue 1, January 2011, Pages 48.e1-48.e8
Presentado en la 30 ª Reunión Anual de la Sociedad de Medicina Materno-Fetal, Chicago, IL, 1-6 feb, 2010.
Nir Melamed MD, MSCA, MD Avi Ben-Haroush, MSCA, MDA José Pardo, MDA Chen Rony, MDA Hadar Eran, MDA y MDA Moshe Hod Yogev Yariv
Objetivo
Hemos tratado de comparar el resultado neonatal en los casos de complicaciones ruptura prematura de membranas (RPM) (es decir, sin evidencia de signos clínicos de infección, desprendimiento de la placenta, o el sufrimiento fetal) con la de los partos prematuros espontáneos (PTDs) y para determinar el efecto de la periodo de latencia.
Diseño del estudio
El grupo de estudio incluyó a mujeres con rotura prematura de membranas a la edad gestacional 280/7-336/7 semanas (n = 488). resultado neonatal se comparó con un grupo control de mujeres con espontánea DPT (n = 1464).
Resultados
Los neonatos en el grupo de rotura prematura de membranas sin complicaciones estaban en mayor riesgo de resultado adverso compuesto (53,7% vs 42,0%, p <0,001), la mortalidad (1,6% vs 0,0%, p <0,001), patología respiratoria (32,8% vs 26,4%; P = 0,006), enterocolitis necrotizante, ictericia, hipoglucemia, hipotermia y policitemia. resultado adverso neonatal fueron mayores en los casos del período de latencia de 7 días, oligohidramnios, feto de sexo masculino, y la nuliparidad.
Conclusión
Consulta sobre la morbilidad relacionada con la prematuridad en los niños expuestos a la rotura prematura de membranas sin complicaciones no se pueden extrapolar a partir de PTDs y deben ser estratificados por la duración del período de latencia y otros factores de riesgo identificados en el estudio actual. Palabras clave: latencia; neonatal; resultado; ruptura prematura de membranas
La ruptura prematura de membranas (RPM) complica el 1-3% de todos los embarazos, [1], [2], [3] y [4] y se asocia con la morbilidad materna y perinatal. [2] y [5] El manejo óptimo de los embarazos complicados por rotura prematura de membranas no está clara. En concreto, la cuestión de la conducta expectante frente a la entrega inmediata, especialmente en casos de rotura prematura de membranas que ocurren en ≥ 30 semanas de gestación, es motivo de controversia. [6], [7], [8], [9], [10] y [11] En los casos de parto prematuro, el resultado perinatal es en gran parte afectada por la edad gestacional al momento del parto. Por esa razón, la práctica común en casos de rotura prematura de membranas sin complicaciones (es decir, sin evidencia de signos clínicos de infección, desprendimiento de la placenta, o el sufrimiento fetal) es la conducta expectante, seguido por la inducción del parto cuando los riesgos de amnionitis supera el riesgo de nacimiento prematuro, por lo general en torno a 32-34 semanas de gestación. Sin embargo, se ha demostrado previamente que una proporción significativa de los embarazos con rotura prematura de membranas sin complicaciones puede implicar corioamnionitis subclínica. [12], [13], [14] y [15] Por lo tanto, teniendo en cuenta el potencial medio ambiente intrauterino desfavorable en el caso de rotura prematura de membranas sin complicaciones , no se sabe si el resultado neonatal en estos embarazos son directamente extrapolables a la de los recién nacidos después de parto pretérmino espontáneo en la edad gestacional similar. Además, es posible que en los casos de manejo expectante de la rotura prematura de membranas sin complicaciones, no es sólo la edad gestacional al parto que deben tenerse en cuenta, sino también la duración del período de latencia a través del cual se expone al feto a un ambiente intrauterino potencialmente desfavorables . Nuestro objetivo fue comparar el resultado neonatal en los casos de rotura prematura de membranas sin complicaciones con la de los partos prematuros espontáneos de bajo riesgo (PTDs) a una edad gestacional equivalente, y para determinar el efecto del período de latencia en el resultado neonatal.
Materiales y Métodos Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en un único centro terciario de enero de 1995 hasta diciembre de 2007. El grupo de estudio incluyó a todas las mujeres con diagnóstico de rotura prematura de membranas en edad gestacional de 280/7-336/7 semanas (grupo de rotura prematura de membranas). No se incluyeron casos de rotura prematura de membranas a menos de 28 semanas debido a la controversia con respecto a la conducta expectante frente a la entrega inmediata de este subgrupo es de menor relevancia. El grupo control estuvo integrado por las mujeres que presentan espontánea DPT (SPTD) inmediatamente después de cada uno de los casos de rotura prematura de membranas en el diario de la entrega, pareados por la edad gestacional al parto en una proporción 3:1 (grupo SPTD). Sólo las mujeres de bajo riesgo se incluyeron en los grupos de estudio y control, las mujeres con hipertensión crónica, inducida por el embarazo complicaciones hipertensivas, la diabetes gestacional o preexistente, placenta previa, desprendimiento de placenta, amnionitis, oligohidramnios (sólo para el grupo de control), gestaciones múltiples, restricción del crecimiento intrauterino en la presentación (peso al nacer percentil 10 <), cable de pH <7,0,> 38 ° C), leucocitosis, taquicardia fetal, dolor uterino, líquido amniótico o de mal olor con ninguna otra fuente de infección.
morbilidad respiratoria fue definida como cualquiera de los siguientes: la presencia del síndrome de dificultad respiratoria, taquipnea transitoria del recién nacido displasia, broncopulmonar (DBP), apnea, o la necesidad de soporte ventilatorio. morbilidad infecciosa se define como la presencia de sepsis probada por cultivo, meningitis o neumonía. morbilidad neurológica incluyeron convulsiones, hipotonía, hemorragia intraventricular (de cualquier grado), o leucomalacia periventricular (LPV). resultado compuesto se define como la presencia de cualquiera de los siguientes: las vías respiratorias, la morbilidad infecciosa, neurológica o (como se define más arriba), muerte neonatal, enterocolitis necrotizante (NEC), necesidad de fototerapia; hypoglycemia16, o hypothermia.17
De acuerdo con el protocolo del departamento, todas las mujeres con rotura prematura de membranas sospecha a la edad gestacional <340> 240 / 7 y <340 n =" 1247),"> 340 / 7 semanas, y 48 casos eran embarazos de alto riesgo o complicadas por corioamnionitis clínica). Las características demográficas y obstétricas de las mujeres en el grupo de rotura prematura de membranas y el grupo control (mujeres con SPTD, pareados por la edad gestacional al parto en una proporción de 3:1, n = 1464) se resumen en la Tabla 1. El grupo de rotura prematura de membranas se caracterizó por una menor proporción de mujeres nulíparas y una menor tasa de parto por cesárea.
Los datos presentados como media ± desviación estándar o n (%).
N / A, no es aplicable; rotura prematura de membranas, rotura prematura de membranas; SPTD, el parto prematuro espontáneo.
Melamed. Rotura prematura de membranas y el resultado neonatal. Soy J Obstet Gynecol 2011.
un índice de líquido amniótico <50 mm en la admisión, las mujeres con oligohidramnios fueron excluidos del grupo de control. Ver en el artículo resultado neonatal La tasa de resultados neonatales adversos fue mayor en los casos de rotura prematura de membranas sin complicaciones en comparación con los casos de SPTD (Figura 1). En concreto, los recién nacidos en el grupo de rotura prematura de membranas se caracterizaron por una mayor tasa de mortalidad neonatal, fueron más propensos a ser admitidos a la unidad de cuidados intensivos neonatales, y demostró una mayor tasa de morbilidad respiratoria, la morbilidad neurológica, y otras complicaciones relacionadas con la prematuridad, incluyendo NEC, ictericia que requiere fototerapia, hipoglucemia, hipotermia y policitemia (Tabla 2). La tasa de morbilidad infecciosa fue similar en la rotura prematura de membranas y los grupos SPTD (Tabla 2). Se utilizó el análisis de regresión logística para controlar los posibles factores de confusión como la edad materna, paridad, edad gestacional al momento del parto, el sexo del feto y peso al nacer. Sin complicaciones rotura prematura de membranas se asoció con mayor riesgo de resultado neonatal compuesto (OR, 1,7; 95% intervalo de confianza [IC], 1.4-2.2) y la morbilidad respiratoria (OR 1,4, IC 95%, 1.1-1.7) en comparación con SPTD. A continuación, utiliza el mismo análisis para aislar a la asociación de rotura prematura de membranas con el resultado neonatal adverso de los posibles efectos adversos de un período de latencia prolongada mediante la evaluación de la asociación de rotura prematura de membranas con un periodo de latencia de menos de 2 días (que representa el efecto aislado de la rotura prematura de membranas) contra el fondo de SPTD en la misma semana de gestación. Incluso en ausencia de un período de latencia significativa (es decir, menos de 2 días) rotura prematura de membranas se asoció independientemente con un mayor riesgo de resultados adversos neonatales (OR 1,4, IC 95%, 1,1-1,9).
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El efecto del período de latencia en el resultado neonatal compuesto
Efecto del período de latencia prolongado (> 7 días; círculos) en el resultado neonatal en casos de rotura prematura de membranas. Los datos reflejan la tasa de resultado neonatal compuesto, estratificado según la duración del período de latencia (≤ 7 [cuadrados] y los días> 7) y la edad gestacional. Tasa de resultado adverso neonatal en trabajo de parto prematuro (APP) (triángulos) se presenta el grupo de comparación.
Melamed. Rotura prematura de membranas y el resultado neonatal. Soy J Obstet Gynecol 2011.
Efecto del período de latencia prolongado (> 7 días; barras oscuras) en recién nacidos neurológicas, respiratorias, infecciosas y la morbilidad en los casos de ruptura prematura de membranas. Los datos se estratifican por período de latencia (≤ 7 [barras de luz] y> 7 días) y la edad gestacional al momento del parto. * P <0,05.> 7 días), y con el sexo masculino del feto (Tabla 3). Nuliparidad y un estado positivo de EGB compañía fueron los factores de riesgo adicionales para el compuesto resultado adverso neonatal. La edad materna, el modo de peso al nacer, de la entrega, y la administración de betametasona no estaban relacionados con resultado adverso en este selecto grupo de casos con rotura prematura de membranas sin complicaciones (Tabla 3).
Madurez vs latencia
Teniendo en cuenta la conclusión de que la latencia prolongada (en cada edad gestacional al momento del parto) se asocia con mayor riesgo de resultados adversos neonatales, el efecto global del período de latencia en el resultado neonatal en mujeres que presentan rotura prematura de membranas se puede considerar como una combinación de los efectos beneficiosos efectos (es decir, la madurez fetal más avanzada) y los efectos negativos (como se describió anteriormente, las Figuras 2 y 3). Así, se preguntó si, a una edad gestacional determinada, los efectos negativos de la prolongada latencia en los casos de manejo expectante de la RPM pueden ser mayores que los efectos beneficiosos de la más avanzada madurez fetal.
A tal efecto, para cada subgrupo de mujeres que presentaban rotura prematura de membranas a la misma edad gestacional (28, 29, 30, 31, 32 o 33 semanas), se analizó el efecto global de la duración del período de latencia en el resultado neonatal ( Figura 4). Se identificó una clara tendencia de disminución de la tasa de resultados adversos neonatales con aumento de la duración del período de latencia, independientemente de la edad gestacional al momento de presentación con rotura prematura de membranas. Por lo tanto, parece que para las mujeres con rotura prematura de membranas sin complicaciones a la edad gestacional 28-33 semanas, el efecto global de la conducta expectante es beneficioso, a pesar de los posibles efectos negativos asociados a la latencia prolongada.
Efecto conjunto de la duración del período de latencia en el resultado neonatal en los casos de manejo expectante de la rotura prematura de membranas
Efecto global del período de latencia en el resultado neonatal refleja la combinación de efectos beneficiosos (vencimientos, es decir, más avanzado del feto) y los efectos negativos asociados a la latencia prolongada (véase el texto y las figuras 2 y 3). análisis se realizó por separado para cada subgrupo de mujeres con rotura prematura de membranas en la misma edad gestacional (28 semanas [plazas abiertas], 29 semanas [diamantes], 30 semanas [círculos abiertos], 31 semanas [X], de 32 semanas [cuadrados sólidos], y 33 semanas [círculos sólidos]). Para efectos de comparación, la tasa compuesta de resultado neonatal adverso para las mujeres en el parto prematuro espontáneo (SPTD) grupo en cada semana de gestación se presenta en el lado izquierdo de la gráfica. * P <0,05.> 7 días), oligohidramnios, el sexo masculino del feto, nuliparidad, y un estado de portador de EGB se asocian con mayor riesgo de resultados adversos neonatales en casos de rotura prematura de membranas sin complicaciones, independientemente de la edad gestacional. En tercer lugar, para las mujeres con rotura prematura de membranas sin complicaciones a la edad gestacional 28-33 semanas, en beneficio de la madurez fetal más avanzados relacionados con la conducta expectante parece compensar el efecto potencial de daño de un período de latencia prolongado.
Hemos sido capaces de identificar sólo un estudio que compara el resultado neonatal en los casos de rotura prematura de membranas con la de los recién nacidos después SPTD. Newman et al20 compararon el resultado neonatal en los casos de rotura prematura de membranas en edad gestacional de 23-27 semanas con el de la DPT con membranas intactas a la edad gestacional similar. Encontraron que la tasa de corioamnionitis y el resultado neonatal adverso a ser mayor en el grupo de rotura prematura de membranas. Sin embargo, este estudio está limitado por referirse únicamente a un número reducido de parámetros de resultado neonatal (índice de Apgar, corioamnionitis, y la mortalidad), así como por la falta de información sobre el período de latencia en el grupo de rotura prematura de membranas. Además, a diferencia de nuestro estudio, los autores no limitar el estudio a los casos de rotura prematura de membranas sin complicaciones, por lo que las diferencias en el resultado perinatal puede ser el resultado de múltiples factores que no sea el ambiente intrauterino (es decir, desprendimiento placentario, infección ovular, y prolapso del cordón).
La razón de la tasa más alta de los resultados neonatales adversos en los casos de rotura prematura de membranas sin complicaciones no está claro. Una posible explicación es la presencia de corioamnionitis subclínica, que se ha demostrado que complican hasta un 25-40% de los casos de rotura prematura de membranas. [13], [14] y [15] Estudios recientes han demostrado que el medio ambiente indolente inflamatorios y la presencia de la de diversas citoquinas proinflamatorias y mediadores en los casos de corioamnionitis subclínica puede estar asociada a corto y largo plazo el resultado neonatal adverso, incluyendo lesiones neurológicas (LPV y hemorragia intraventricular), [21], [22], [23], [24] y [25] lesión pulmonar (DBP), [21], [23], [26], [27], [28], [29], [30] y [31] NEC, 25 y la morbilidad infecciosa. [25 ] y [32] Los resultados en el estudio actual de una mayor tasa de displasia broncopulmonar, LPV, y NEC en el grupo de rotura prematura de membranas, y la asociación de un estado de portador de EGB con resultado adverso neonatal en el grupo de rotura prematura de membranas proporcionar algún apoyo a esta hipótesis.
Tenemos también la hipótesis de que si se trata de las diferencias en el ambiente intrauterino que son responsables de los resultados menos favorables en los casos de rotura prematura de membranas sin complicaciones, la duración a través del cual el feto está expuesto a este ambiente (es decir, el período de latencia) afectará el resultado neonatal. De hecho, hemos encontrado que en los casos de rotura prematura de membranas sin complicaciones, un periodo de latencia prolongado, para cada edad gestacional al momento del parto, es un factor de riesgo independiente para el resultado adverso neonatal (Figuras 2 y 3). A título de ejemplo, en un caso de rotura prematura de membranas a las 28 semanas que culmina en la entrega a las 32 semanas, el resultado neonatal parece ser menos favorable que en el caso de rotura prematura de membranas a las 31 semanas que también da lugar a la entrega a las 32 semanas de gestación. Otra posible explicación para esta observación es la mayor probabilidad de infección intraamniótica subclínica como la duración del período de latencia aumenta.
Así pues, parece que la actitud expectante en los casos de rotura prematura de membranas se asocia con dos efectos opuestos sobre los resultados neonatales un efecto beneficioso derivado de la maduración del feto más avanzados realizados, y un efecto negativo que puede estar relacionado con la exposición prolongada del feto a una desfavorable intrauterina medio ambiente (como se describe en el párrafo anterior). Para determinar si, a una edad gestacional determinada, los efectos negativos de la conducta expectante son mayores que sus efectos beneficiosos, se compararon los resultados de los casos de rotura prematura de membranas que se produjeron en la misma semana de gestación y fueron seguidos por períodos de latencia de diferente duración (Figura 4). Nuestros resultados sugieren que para las mujeres con rotura prematura de membranas a la edad gestacional 28-33 semanas, en ausencia de complicaciones relacionadas con rotura prematura de membranas (es decir, corioamnionitis, desprendimiento de la placenta, y el prolapso del cordón umbilical), el efecto global de la conducta expectante es beneficioso. Por ejemplo, cuando dos casos de rotura prematura de membranas a las 28 semanas de gestación son manejadas de manera expectante, el caso de que los resultados en la entrega a las 30 semanas de gestación parece estar asociado con el resultado neonatal menos favorable en comparación con el caso de que los resultados en la entrega a las 32 semanas de gestación, a pesar de que el recién nacido en este último caso podrían haber estado expuestos a un ambiente intrauterino desfavorable por un período de tiempo más largo. Por lo tanto, se puede deducir que estos resultados no proporcionan soporte para la práctica de entrega inmediata en casos de rotura prematura de membranas en edad gestacional de 28-33 semanas. Sin embargo, debido a nuestra población de estudio selectiva y el diseño retrospectivo, los resultados no se pueden utilizar para determinar el tratamiento óptimo para las mujeres que presentan rotura prematura de membranas en estas semanas de gestación.
La razón de la asociación de oligohidramnios con resultados neonatales adversos en los casos de rotura prematura de membranas sin complicaciones no está del todo claro. Es posible que el oligohidramnios, así como un estado de portador de EGB, que son factores de riesgo bien conocido para la infección intraamniótica en los casos de rotura prematura de membranas, también aumentan el riesgo de corioamnionitis subclínica. [33], [34] y [35] La asociación del sexo del feto masculino con resultado adverso neonatal en el grupo de rotura prematura de membranas puede explicarse por la observación hecha en estudios previos que el género masculino del feto es un factor de riesgo independiente para el resultado neonatal adverso en los casos de DPT en general.36
En conclusión, hemos encontrado que la tasa de resultados neonatales adversos es mayor en los casos de rotura prematura de membranas a la edad gestacional 28-33 semanas en comparación con los casos de SPTD a la misma edad gestacional, incluso en ausencia de complicaciones relacionadas con rotura prematura de membranas, y que el resultado es incluso menos favorable en los casos de latencia prolongada, oligohidramnios, el sexo del feto masculino, nuliparidad, y un estado de portador de EGB. Por lo tanto, en la prestación de consulta para los pacientes con rotura prematura de membranas, la información sobre los resultados previstos neonatal no pueden extrapolarse directamente a partir de estudios de la DPT. En cambio, la información sobre el pronóstico debe basarse en datos obtenidos de los casos de rotura prematura de membranas, y debe ser más estratificado por la duración del período de latencia, así como los factores de riesgo para resultados adversos identificados en el estudio actual. Además se necesitan estudios prospectivos para validar nuestras observaciones y definir las razones de los resultados neonatales menos favorables en los casos de rotura prematura de membranas.
