Carcinoma ductal in situ

Carcinoma ductal in situ

Introducción
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Opciones de tratamiento para pacientes de CDIS
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Introducción

El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una afección no invasora. El CDIS puede evolucionar hasta convertirse en cáncer invasor, pero los cálculos de probabilidad de que esto ocurra varían ampliamente. Algunas personas incluyen el CDIS en las estadísticas sobre el cáncer de mama. La frecuencia del diagnóstico de CDIS aumentó considerablemente en los Estados Unidos a partir del uso generalizado de la mamografía como método de detección. En 1998, el CDIS representó cerca de 18% de los cánceres de mama recién diagnosticados, tanto invasores como no invasores, en los Estados Unidos.

Muy pocos casos de CDIS se presentan como una masa palpable; 80% se diagnostican solo con una mamografía.[1] El CDIS abarca un grupo heterogéneo de lesiones histopatológicas que se clasifican en varios subtipos, principalmente de acuerdo con su perfil arquitectónico: micropapilar, papilar, sólido, cribiforme y comedón. El CDIS de tipo comedón se compone de células cuya citología parece maligna, con la presencia de núcleos de grado alto, pleomorfismo y abundante necrosis luminal central. El CDIS de tipo comedón parece ser un tumor más dinámico, con una probabilidad más alta de relacionarse con el carcinoma ductal invasor.[2]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Hasta hace poco tiempo, el tratamiento habitual del CDIS era la mastectomía.[1] La justificación para realizar la mastectomía incluía una incidencia de 30% de enfermedad multicéntrica, 40% de prevalencia de tumor residual en la mastectomía después de una escisión amplia sola, y entre 25 y 50% de incidencia de recidiva en la mama después de una cirugía limitada al tumor palpable, correspondiendo 50% de estas recidivas a un carcinoma invasor.[1,3] La tasa combinada de recidiva local y a distancia después de la mastectomía es de 1 a 2%. No se dispone de comparaciones aleatorias entre la mastectomía y la cirugía preservando la mama, más radiación dirigida a la mama.

En vista del éxito de la cirugía para preservar la mama combinada con radiación dirigida a la mama para el carcinoma invasor, este enfoque conservador se extendió a la entidad no invasora. Para determinar si la cirugía para preservar la mama más radioterapia era un enfoque razonable para el tratamiento del CDIS, tanto el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) como la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) llevaron a cabo cada por separado ensayos aleatorizados en los que las mujeres con CDIS localizado y márgenes quirúrgicos negativos después de una biopsia por escisión se agruparon en forma aleatoria para recibir radioterapia dirigida a la mama (50 Gy) o no recibir terapia adicional.[4-7]

De las 818 mujeres inscritas en el ensayo NSABP-B-17, 80% fueron diagnosticadas mediante mamografía y 70% de las lesiones de las pacientes medían 1 cm o menos. En el intervalo actuarial de seguimiento a los 12 años, la tasa general de recidiva tumoral en la mama se redujo de 31,7 a 15,7% cuando se administró radioterapia (P < 0,005). La radioterapia redujo la presentación de cáncer invasor de 16,8 a 7,7% (P = 0,001) y la recidiva del DCIS de 14,6 a 8,0% (P = 0,001).[7][Grado de comprobación: 1iiDii] Se evaluaron nueve características patológicas por su capacidad de predecir la recidiva en la mama, pero se determinó que solo la necrosis de comedón fue un factor pronóstico significativo de recidiva.

De forma similar, de las 1.010 pacientes inscritas en el ensayo EORTC 10853, la mamografía detectó lesiones en 71% de las mujeres. Con una mediana de seguimiento de 10,5 años, la tasa general de recidiva tumoral en la mama se redujo de 26 a 15% (P < 0,001) con una disminución efectiva similar de las tasas de recidiva de enfermedad invasora (13 a 8%, P = 0,065) y no invasora (14 a 7%, P = 0,001).[7][Grado de comprobación: 1iiDii] En este análisis, los parámetros relacionados con un aumento en el riesgo de recidiva en la mama incluyeron una edad de 40 años o menos, enfermedad palpable, CDIS intermedio o pobremente diferenciado, patrón de crecimiento cribiforme o sólido, y márgenes indeterminados. En otras partes, los márgenes de menos de 1 mm se relacionaron con una tasa de recidiva local inaceptable, como con radioterapia.[8] En ambos informes de dichos estudios, el efecto de la radioterapia fue uniforme en todos los factores de riesgo evaluados.

Dado que la tumorectomía mamaria y la radioterapia se aplican por lo general a la mayoría de las pacientes con CDIS, ¿es posible identificar un subgrupo de pacientes con un riesgo tan bajo de recidiva local que permita omitir la radioterapia postoperatoria? Para identificar un grupo tan favorable de pacientes, se formularon y pusieron a prueba retrospectivamente varios sistemas de estadificación patológica, pero no se lograron recomendaciones de consenso.[9-12]

El Van Nuys Prognostic Index, que combina tres factores pronósticos de recidiva local (es decir, tamaño del tumor, ancho del margen y clasificación patológica), se usó para analizar retrospectivamente a 333 pacientes tratadas sea con escisión sola o con escisión y radioterapia.[12] Usando este índice pronóstico, las pacientes con lesiones favorables sometidas a escisión quirúrgica exclusivamente tuvieron una tasa más baja de recidiva (2% con una mediana de seguimiento de 79 meses). Se realizó otro análisis posterior de estos datos para determinar la influencia del ancho del margen sobre el control local.[13] Las pacientes cuyas lesiones extirpadas tenían márgenes de 10 mm o más en cada dirección tuvieron una probabilidad extremadamente baja de padecer recidiva local con la cirugía sola (4% con una mediana de seguimiento de 8 años). Estos análisis son retrospectivos, no controlados y sujetos a un considerable sesgo de selección. En contraste, no se identificó ningún subconjunto de pacientes en el ensayo del NSABP que no se beneficiara de la adición de radioterapia a la tumorectomía mamaria en el tratamiento del CDIS.[2,4,14,15]

Para determinar si el tamoxifeno contribuye a la eficacia de la terapia local en el tratamiento del CDIS, el NSABP realizó un ensayo doble ciego (NSABP-B-24) con 1.804 mujeres.[16] Las pacientes se asignaron de forma aleatorizada a ser sometidas a tumorectomía mamaria, radioterapia (50 Gy) y placebo, o a tumorectomía mamaria, radioterapia y tamoxifeno (20 mg/día durante cinco años).[16] Se presentaron márgenes quirúrgicos positivos o desconocidos en 23% de las pacientes. Aproximadamente 80% de las lesiones midieron 1 cm o menos y más de 80% se detectaron por mamografía. Los episodios de cáncer de mama se definieron como presencia de nueva enfermedad ipsilateral, enfermedad contralateral o metástasis. Las mujeres del grupo al que se administró tamoxifeno tuvieron menos episodios de cáncer de mama a los cinco años que aquellas que recibieron el placebo (8,2 frente a 13,4%, P = 0,009).[16][Grado de comprobación: 1iDii] Con el tamoxifeno, el cáncer ipsilateral infiltrante de mama se redujo de 4,2 a 2,1% a los cinco años (P = 0,03). El tamoxifeno también redujo la incidencia anual de neoplasias contralaterales de mama (invasoras y no invasoras) de 0,8 a 0,4% al año (P = 0,01). El beneficio del tamoxifeno se extendió a las pacientes con márgenes positivos o inciertos.[17] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ en inglés sobre Prevención del cáncer de mama.)

Opciones de tratamiento para pacientes de CDIS

1. Cirugía preservando la mama y radioterapia, con tamoxifeno o sin este.
2. Mastectomía total, con tamoxifeno o sin este.
3. Cirugía preservando la mama, sin radioterapia. Un ensayo clínico nacional grande del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG 9804) cuyo fin era comparar la cirugía para preservar la mama y el tamoxifeno, con radioterapia o sin ella, se cerró debido a una inscripción deficiente; los resultados están pendientes.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés ductal breast carcinoma in situ. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Fonseca R, Hartmann LC, Petersen IA, et al.: Ductal carcinoma in situ of the breast. Ann Intern Med 127 (11): 1013-22, 1997. [PUBMED Abstract]
   
   
2. Fisher ER, Dignam J, Tan-Chiu E, et al.: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) eight-year update of Protocol B-17: intraductal carcinoma. Cancer 86 (3): 429-38, 1999. [PUBMED Abstract]
   
   
3. Lagios MD, Westdahl PR, Margolin FR, et al.: Duct carcinoma in situ. Relationship of extent of noninvasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases, and short-term treatment failures. Cancer 50 (7): 1309-14, 1982. [PUBMED Abstract]
   
   
4. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 16 (2): 441-52, 1998. [PUBMED Abstract]
   
   
5. Fisher B, Land S, Mamounas E, et al.: Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the national surgical adjuvant breast and bowel project experience. Semin Oncol 28 (4): 400-18, 2001. [PUBMED Abstract]
   
   
6. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al.: Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet 355 (9203): 528-33, 2000. [PUBMED Abstract]
   
   
7. Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, et al.: Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 24 (21): 3381-7, 2006. [PUBMED Abstract]
   
   
8. Chan KC, Knox WF, Sinha G, et al.: Extent of excision margin width required in breast conserving surgery for ductal carcinoma in situ. Cancer 91 (1): 9-16, 2001. [PUBMED Abstract]
   
   
9. Page DL, Lagios MD: Pathologic analysis of the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) B-17 Trial. Unanswered questions remaining unanswered considering current concepts of ductal carcinoma in situ. Cancer 75 (6): 1219-22; discussion 1223-7, 1995. [PUBMED Abstract]
   
   
10. Fisher ER, Costantino J, Fisher B, et al.: Response - blunting the counterpoint. Cancer 75(6): 1223-1227, 1995.
    
    
11. Holland R, Peterse JL, Millis RR, et al.: Ductal carcinoma in situ: a proposal for a new classification. Semin Diagn Pathol 11 (3): 167-80, 1994. [PUBMED Abstract]
    
    
12. Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al.: A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 77 (11): 2267-74, 1996. [PUBMED Abstract]
    
    
13. Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al.: The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 340 (19): 1455-61, 1999. [PUBMED Abstract]
    
    
14. Goodwin A, Parker S, Ghersi D, et al.: Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast--a systematic review of the randomised trials. Breast 18 (3): 143-9, 2009. [PUBMED Abstract]
    
    
15. Goodwin A, Parker S, Ghersi D, et al.: Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Cochrane Database Syst Rev (3): CD000563, 2009. [PUBMED Abstract]
    
    
16. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 353 (9169): 1993-2000, 1999. [PUBMED Abstract]
    
    
17. Houghton J, George WD, Cuzick J, et al.: Radiotherapy and tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma in situ of the breast in the UK, Australia, and New Zealand: randomised controlled trial. Lancet 362 (9378): 95-102, 2003. [PUBMED Abstract]